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trristi(ines du luJtcrcule (Inlliculc^ liilicrculciix ri (■clliilcs géantes) comme on le Vdil (laii- 1111 cas de Terpon {Archives cV ophtalmologie, 1890, X, p. 7).

L'apparition du pus à la surface de l'iris el dans la clianiljie aiilérieure constitue \a forme sitjrpui-ative i\(^ \"\ni'\^. Gcst la terminaison haliiliulli' de Firitis parencliymateuse, et elle se rencontre aussi dans les formes plastique et séreuse. La collection de pus dans la chambre antérieure porte le nom d'hypopyon. L'épanchement de sang, ou hypohéma, est un accident rare, considéré comme particulier à Tiritis de cause goutteuse, mais qui ne justifie pas la création d'une forme hémorragique de l'iritis admise par quelques ophtalmologistes.

Symptomatologie . — L'inflammation de l'iris se manifeste par des signes objectifs et par des troubles fonctionnels.

Les signes objectifs sont : l'injection périkérali([ii('. les cliangements de couleur de l'iris, les modifications survenues dans le contenu de la chambre antérieure et dans la forme de la pupille.

Aux troubles fonctionnels se rattachent la douleui\ la photophobie et les troubles de la vision.

Les phénomènes généraux sont exceptionnels.

Signes objectifs. — L'existence de l'injection périkératique est intimement liée au développement de l'iritis. Elle constitue le premier signe qui attire l'attention. Cette injection est très légère au début et a quelquefois besoin d'être attentivement recherchée, dans l'iritis séreuse.

Elle n'atteint un haut degré que dans les formes plastique et parenchymateuse.

Non seulement rinjection périkératique forme alors autour du limbe cornéen un cercle de teinte violacée très apparent, mais il s'y joint une injection des vaisseaux conjonctivaux et même du chémosis.

Les changements d'aspect et de couleur de l'iris se manifestent dès le début. Tout d'abord l'iris prend une teinte terne, due. suivant Schirmer, à la chute de l'épithélium de sa face antérieure. Le trouble de l'humeur aqueuse explique mieux encore cet aspect, car on sait que l'épithélium est loin de former une couche continue à la face antérieure de l'iris. Les modifications qui surviennent dans la couleur de l'iris doivent être étudiées avec attention et en comparant toujours l'iris sain à l'iris malade. A la couleur propre de l'iris s'ajoute, par le fait de rinflammation. une teinte jaunâtre, de telle sorte que l'iris bleu devient verdàtre et l'iris brun prend une coloration rouillée ou cuivrée. La coloration cuivrée a souvent été considérée comme la caractéristique de l'iritis syphilitique. En réalité, elle se rencontre dans les autres variétés et n'est pas pathognomonique. Le contenu de la chambre antérieure présente des troubles variables. Dans la forme séreuse, la tension est augmentée, la chambre antérieure paraît plus profonde, le trouble de l'humeur aqueuse est général. A l'éclairage oblique, on distingue de petits flocons en suspension dans le liquide, et il s'y joint souvent l'altération de la membrane de Descemet dont nous avons parlé à propos de la kératite profonde. Dans la forme plastique, il y a des traces d'exsudats sur la face

FiG. 70. — Iritis. — Injection périkératique. — Rétrécissement et déformation de la pupille.

[£ DELENS.'i

MALADIES DE L'IHIS.

antérieure de Tiris ou dans le champ pupillaire, et à la partie inlérieure de la chambre antérieure s'accumulent des débris d'exsudats qu'englobe une substance tibrineuse. C'est seulement dans la forme pnrencinjmaleuse que s'observe Mujljopyon ou épanchement de pus dans la chambre antérieure. Les globules de pus, bien que mélangés le plus ordinairement à un exsudât fibrineux, s'accumulent parle fait de la pesanteur à la partie intérieure de la chambre antérieure et forment là un croissant jaunâtre à concavité supérieure tout à fait caractéristique. La situation de ce croissant n'est pas cependant complètement fixe. Il occupe parfois les parties latérales quand le malade est resté couché sur le côté. Lorsque la fluidité du pus est très prononcée, un mouvement brusque du globe de l'œil suffit pour faire disparaître momentanément l'hypopyon et troubler tout le contenu de la chambre antérieure.

L'épanchement de sang ou hypohéma de la chambre antérieure se présente exceptionnellement dans l'iritis, et est regardé comme caractéristique de l'iritis d'origine goutteuse. Le sang est souvent coagulé, de couleur rouge foncé. Il affecte rarement la forme en croissant régulier de l'épanchement purulent, bien qu'il tende à se porter aussi vers les parties déclives du limbe cornéen.

La pupille et l'iris subissent des modifications d'aspect à peu près constantes dans l'iritis. Dans la forme séreuse, il y a simple étroitesse de l'orifice par suite de la contracture du sphincter. La petite circonférence de l'iris devient irrégulière dans la forme plastique, et des adhérences ne tardent pas à s'établir entre la face postérieure de ce bord et la face antérieure de la cristalloïde. Le bord est dentelé, et l'éclairage oblique montre que le pigment s'en est détaché par places. On voit en même temps des débris de pigment ou des exsudats dans le champ pupillaire lui-même. Ces exsudats sont parfois assez considérables pour obstruer complètement la pupille et amener une occlusion dont les conséquences sont des plus graves. Le plus habituellement, il n'y a que des synéchies postérieures partielles qui permettent encore le passage de l'humeur aqueuse de la chambre antérieure dans la chambre postérieure. Dans les cas où l'adhérence de la petite circonférence est totale, la circulation de l'humeur aqueuse se trouve

entravée comme dans l'occlusion pupillaire, et nous verrons plus loin les conséquences graves de cette disposition.

La simple hyperémie et Viritis séreicse entraînent dans la contractilité de liris des modifications qui se traduisent par la lenteur de ses contractions. La pupille ne réagit plus que difficilement sous l'action de la lumière; l'action de l'atropine est moins efficace qu'à l'ordinaire et se fait attendre plus longtemps. Dès que des synéchies se sont formées, la dilatation produite par l'atropine donne à la pupille une forme irrégulière;, elle prend les apparences les plus bizarres, rappelant quelquefois celles d'un trèfle ou d'un cœur de carte à jouer. Lorsque les synéchies sont totales, il ne se produit aucune dilatation par l'instillation de l'atropine.

FiG. 71.

Déformations de la pupille par suite de synéchies postérieures.

LÉSIO.Na IMLAM.MATOIIŒS HE LIRIS. 165

La forme parencitymateuse do lirilis ïfc Iraduil par le gonllenient du lissu irien el par la lendance à la suppuration. Elle se complique parfois aussi de la production de petites saillies néoplasiques décrites sous les noms de végrétalions, condv lomes, gommes ou granulomes. Leur volume varie dé celui dun grain de millet à celui dune lentille: elles sont souvent multiples. Plus fréquentes peutêtre à la partie supéro-interne de liris. elles peuvent envahir le tiers ou la moitié de sa trame. La couleur, blanc jaunâtre au centre, est rougeàtre à la base où existe un développement vasculaire évident.

Ces néoplasies ont été longtemps considérées comme dépendant exclusivement de la syphilis. Il est prouvé aujourd'hui quelles peuvent se développer en dehors de cette diathèse et qu'elles sont quelquefois de nature tuberculeuse. Les gommes syphilitiques de Tiris semblent appartenir à la période tertiaire de la syphilis, tandis que liritis syphilitique non gommeuse se développe pendant la période secondaire. Elles sont susceptibles de se résoudre sous l'influence du traitement antisyphilitique.

Les yommes tuberculeuses de liris. signalées par Gradenigo en 1868, sont rares. En 1878, Samelsohn a démontré leur nature, par des inoculations à des lapins. Panas pense que si la tuberculose se présente souvent sous forme de granulations grises confluentes dans le segment postérieur de l'œil, elle existe généralement sous une forme plus discrète et à l'état de tubercule unique dans le segment antérieur et sur l'iris.

Les tubercules de l'iris ont été observés surtout chez des enfants. Non susceptibles de résolution, ils ont une tendance envahissante et arrivent à perforer la cornée. Si. au début, ils ressemblent à la gomme syphilitique et sont difficilement distingués d'elle, ils ont une évolution diflerente et ne tardent pas à présenter une apparence qui impose le diagnostic. Presque toujours, d'ailleurs, il existe en même temps des signes de tuberculisation d'autres organes. On a cité pourtant des exemples de tuberculisation primitive de l'iris (Parinaud, Terson).

Troubles subjectifs. — La douleur est un phénomène à peu près constant, mais extrêmement variable dans l'iritis. Presque nulle dans quelques cas. au début du moins, elle acquiert dans d'autres une intensité extraordinaire. Cette douleur, d'une manière générale, est plus marquée le soir et pendant la nuit que dans la journée. Elle a son siège dans le globe oculaire et s'y traduit par une sensation de tension que les mouvements et surtout la pression exaspèrent. Mais elle siège aussi dans les branches du trijumeau, spécialement dans la région sus-orbitaire et dans la région temporale. La branche sous-orbitaire est plus rarement alTectée, mais il est fréquent de voir des malades atteints d'iritis accuser une douleur dans toute la moitié du crâne correspondant à l'œil malade.

De même que la douleur, la photophobie est variable dans liritis: elle est moins marquée dans cette affection que dans la kératite. Lorsqu'elle existe, elle s'accompagne d'écoulement des larmes et de blépharospasme.

Les troubles de la vision sont constants dans l'iritis. mais assez variables. Moins accentués dans liritis séreuse, ils se montrent surtout dans les formes plastique et parench\'mateuse et résultent de la présence d'exsudats dans le champ pupillaire. L'obstruction de la pupille est parfois assez considéralde pour entraîner l'abolition de la vision.

Les phénomènes généraux manquent dans la plupart des cas d'iritis. Cepen-

[£ DELEXSI

danl on observe quelquefois des phénomènes gastriques, des vomissements, et même une réaction lébrilc. L'intensité des douleurs nocturnes, en empêchant le sommeil, apporte toujours un certain trouble dans l'état général.

Marche. — Durée. — L"irilis s'observe le plus souvent à l'état aigu; mais alors même qu'elle est aiguë, elle n'évolue guère en moins de deux à quatre semaines. Souvent elle a une marche lente et insidieuse, et elle tend à passer à l'état chronique. Après avoir atteint un seul œil, on la voit assez fréffuemment se porl'M' sur l'autre œil. Ce fait n'a rien de surprenant lorsque l'iritis est le résultat d'un état diathésique. Lorsqu'il s'agit d'une irilis par infection locale, l'envahissement de l'autre œil a été attribué à la migration des germes pathogènes par le nerf optique et le chiasma (Knies, Archiv. f. Augenheilk., t. IX, p. î).

Le passage de l'iritis à l'état chronique est un fait fréquent, mais la chronicité est le plus souvent constituée par une série de rechutes séparées par des intervalles de calme, et l'inflammation tend alors à se localiser au cercle ciliaire {cycHte) et à gagner la choro'ide (irido-cltorrj'idite).

Terminaison. — La résolution est la terminaison habituelle de la forme séreuse et de la forme plastique traitées dès le début. Les formes parenchymateuse et suppurative ont moins souvent une terminaison favorable. La formation d'adhérences et l'atrophie de l'iris en sont dans bien des cas la conséquence.

Les adhérences de l'iris à la cristallo'ide antérieure {synécines postérieures) s'établissent rapidement dans la forme plastique et dans la forme parenchymateuse.

Les synéchies partielles ont presque toujours pour résultat, lorsqu'elles sont devenues définitives, de provoquer des rechutes.

Les adhérences totales ont des conséquences plus funestes encore. Lorsque toute la petite circonférence de l'iris adhère à la cristallo'ide antérieure, l'humeur aqueuse s'accumule derrière l'iris et le repousse en avant. Il prend une forme convexe à la périphérie, et déprimée en entonnoir ou ombiliquée au centre. En même temps, sa teinte s'altère, il se décolore par suite de l'atrophie de son tissu : certains points cèdent plus que d'autres à la poussée de l'humeur aqueuse; il en résulte des bosselures. Dans cet état, qui a reçu le nom de staphylome îivéal, l'aspect de l'iris a été comparé, par Panas, à celui d'une tomate.

L'iris atrophié subit parfois une sorte de dégénérescence que de Wecker a appelée dégénérescence cystoïde, et qui aboutit à la formation de kystes à sa surface. Ces kystes, résultat d'une inclusion de l'humeur aqueuse, peuvent, à la longue, devenir pédicules.

Complications. — Les complications de l'iritis s'observent du côté du cercle ciliaire et de la choro'ide. L'irido-choro'ïdite, qui en est la conséquence, est une affection grave. A l'état aigu, et lorsqu'elle revêt la forme suppurative. elle entraîne la panophtalmite et la perte du globe de l'œil. Quand elle prend une marche plus lento et qu'elle ne suppure pas, elle aboutit le plus souvent à des altérations du corps vitré, à des décollements rétiniens, et finalement à la phtisie de l'œil. Parfois aussi, il se développe des phénomènes de glaucome.

Diagnostic. — Au début, Kiritis peut être facilement méconnue. L'injection périkératique. qui est un des signes les plus propres à faire soupçonner l'inflammation de l'iris, est quelquefois très peu marquée dans les premiers moments.

Plus souvent elle existe, mais elle est masquée par une injection conjonctivale vive. Dans ces cas, on peut confondre Tiritis avec une conjonctivite calarrhale.

L'attention doit être toujours portée sur la contractilité de l'iris, lorsque les autres signes font défaut. La lenteur des mouvements de la pupille révélera souvent Tinflammation au début; de même la dilatation incomplète ou très lente de la pupille par l'atropine. On ne doit pas oublier, dans les cas douteux, de faire l'examen à l'éclairage oblique qui permettra de reconnaître un trouble de riiumeur aqueuse non perceptible à l'inspection directe.

Le diagnostic de la variété d'iritis peut rarement être fait d'après les seuls signes objectifs. L'iritis syphilitique, en particulier, n'a pas de signes pathognomoniques. M le déplacement de la pupille en haut et en dedans (Béer), ni la teinte cuivrée de l'iris, ni même la formation de condylomes ne suffisent, en l'absence d'autres signes d'infection, pour affirmer l'existence de l'iritis syphilitique.

L'apparition à la surface de l'iris de masses arrondies, jaunes vers leur centre, ayant l'apparence de gommes, a cependant une grande valeur, mais au début les gommes tuberculeuses ne diffèrent pas pour l'aspect des gommes syphilitiques.

Pronostic. — D'une manière générale, le pronostic de l'iritis est sérieux. Dans bien des cas. il doit être considéré comme grave. La gravité du pronostic dépend surtout de l'existence des adhérences. Elle est par conséquent moindre dans l'iritis séreuse. Dans la forme parenchymateuse, le pronostic acquiert son summum de gravité. Cependant, on voit parfois des gommes volumineuses, ayant envahi la moitié de la masse de l'iris, céder au traitement anti.-yphilitique et disparaître par résolution.

Nous avons déjà dit que les adhérences même partielles de l'iris exposaient aux rechutes et au développement d'une irido-choroïdite avec toutes ses conséquences.

Traitement. — La première indication dans le traitement de l'iritis. en généra], est d'éviter la formation des synéchies en dilatant la pupille au moyen d'instillations du collyre à l'atropine à 1 pour 100. Les instillations sont répétées trois ou quatre fois par vingt-quatre heures, dans les premiers jours. Deux instillations suffiront ensuite, mais on en prolongera l'usage jusqu'à disparition complète de l'injection périkératique.

Si l'iris résiste à l'instillation du collyre à l'atropine, c'est que des s^Tiéchies se sont déjà formées. Cependant les synéchies récentes finissent par s'allonger et cèdent même complètement avec le temps. Une ponction de la chambre antérieure, dans ces cas. aide beaucoup à l'action mydriatique de l'atropine.

L'usage répété des instillations d'atropine détermine parfois quelques phénomènes d'intoxication, notamment de la sécheresse de la gorge. Exceptionnellement et surtout chez les enfants, on a noté des phénomènes plus graves, du délire et des hallucinations. On a signalé aussi la production d'éruptions scarlatiniformes (Zehender).

Pour éviter autant que possible l'intoxication, on devra faire comprimer le sac lacr^-mal avec le doigt, au moment de l'instillation, et engager le patient à des expuitions fréquentes.

Les instillations répétées du collyre à l'atropine produisent parfois une conjonctivite folliculaire assez rebelle, attribuable peut-être aux micro-organismes

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qui se développent dans les solutions d'atropine. L'addition d'une petite quantité d'acide borique ou d'eau de laurier-cerise peut remédier à cet inconvénient.

Ces accidents sont rarement assez sérieux pour obliger à renoncer au traitement par l'atropine. Si cependant on était forcé de l'abandonner, on aurait recours à la solution de suli'ate de duboisine à I pour 200.

Toutes les formes d'iritis commandent l'usage des mydriatiques, car il faut, avant tout, prévenir la formation des synéchies, mais l'indication est plus expresse dans la forme parenchymateuse. Les instillations devront être répétées quatre à cinq fois dans les vingt-quatre heures. Dans la forme séreuse au contraire, on se contentera de deux instillations, la tendance aux synéchies étant moins prononcée et l'augmentation de tension pouvant faire craindre des acci dents glaucomateux.

Dans la forme syphilitique de l'iritis, qu'il y ait ou non des gommes ou des condylomes, on prescrira un traitement antisyphilitique et, de préférence, les frictions hydrargyriques ou les injections sous-cutanées de bichlorure ou de cyanure de mercure. Panas préfère à celles-ci les injections de biiodure dissous dans l'huile stérihsée. Même dans les cas où la syphilis n'est pas démontrée, on se trouve souvent bien d'instituer un traitement mercuriel.

L'iritis rhumatismale exige l'administration du salicylate de soude ou du sulfate de quinine.

Le sulfate de quinine est prescrit avec avantage dans la forme suppurative.

Contre les douleurs péri-orbitaires très vives qui accompagnent souvent l'iritis, l'application de quelques sangsues à la tempe, du côté malade, est un moyen efficace. L'antipyrine à la dose de 2 grammes en quatre prises réussit également bien à calmer la douleur. Pour procurer le sommeil dans les cas d'insomnie, le choral et le bromure devront être prescrits de préférence aux préparations opiacées.

Dans la forme chronique de l'iritis habituellement entretenue par l'existence d'adhérences, la question de l'iridectomie se pose presque toujours à un moment ou à l'autre. Elle ne doit être pratiquée, en règle générale, que dans l'intervalle des poussées inflammatoires. Contre cette forme, d'ailleurs, surtout si elle se complique de choroïdite, le traitement mercuriel donne souvent des succès.

Il nous reste à dire un mot du traitement chirurgical de l'iritis tuberculeuse. L'énucléation de l'œil a été conseillée pour prévenir l'infection générale, lorsque la tuberculose de l'iris est primitive. Cette opération est indiquée si la vision est perdue et s'il existe des douleurs vives. Dans le cas contraire, on devra tenter plutôt l'ablation du tubercule par l'iridectomie. L'opération, il est vrai, présente des difficultés, mais elle paraît avoir été suivie de guérison dans quelques cas (de Wecker, Terson).

On a observé, à la surface de l'iris ou dans son épaisseur, des tumeurs kystiques et des tumeurs solides. Parmi ces dernières, les unes sont de nature bénigne; les autres appartiennent à la catégorie des tumeurs mahgnes.

TrMIU'RS DK I/IRI?. [m

Kystes de l'iris. — Ils rormenl à la surlace do l'iris une saillie arrondie, circonscrile par une paroi blanehàlre ou transparente, quelquefois cloisonnée à l'intérieur. Leur contenu est semblal)le à l'humeur acjueuse. Parfois cependant, on l'a trouvé épais ou mélangé île granulations graisseuses et pignientaires. La face interne du kyste est tapissée par une couche mince de cellules épithéliales dépourvues de pigment.

Les kystes de l'iris sont presque toujours, sinon toujours, consécutifs à un traumatisme, et de Wecker les considère avec raison comme résultant d'une dilatation cystoïile du (issu même île l'iris. L'iris, par le fait du traumatisme, subit un plissement, une éraillure: des cxsudats se forment ensuite et emprisonnent une petite quantité d'humeur aqueuse.

Au début, on observe généralement des phénomènes réactionnels plus ou moins ^^-^^

intenses, qui s'apaisent ensuite. Puis la

tumeur augmente de volume et peut em- Fig. 72. — Kysie de riris.

piéter sur le champ pupillaire. Lorsqu'elle comprime l'angle irido-cornéen. on voit souvent survenir des phénomènes glaucomateux.

L'ablation de ces kystes peut être tentée, mais elle olî're de grandes difficultés, car elle doit être complète si l'on ne veut pas voir survenir de récidives.

Xous mentionnons seulement les cysticerques parmi les tumeurs kystiques de l'iris; on en connaît quelques exemples.

Tumeurs perlées. — De Rothmund a décrit sous le nom d'épidermoïdomes. les tumeurs cjue ^lonoyer, ]\Iasse ont appelées tumeurs perlées et dont ce dernier chirurgien a bien démontré la nature.

Ces tumeurs sont le résultat de la gretïe accidentelle à la surface de l'iris de cellules épidermiques, provenant du derme et introduites dans la chambre antérieure par une plaie de la cornée. L'n traumatisme de l'œil, en effet, précède toujours leur développement. Masse a pu en provoquer la formation dans ses expériences sur les animaux.

Elles forment à la surface de l'iris de petites masses arrondies de couleur jaunâtre ou grisâtre. Elles sont formées par des cellules épidermiques, disposées en couches concentriques, mélangées de graisse ou de cholestérine. Lorscju'il existe une cavité kystique dans leur épaisseur, c'est qu'une glandule s'est trouvée comprise dans la greffe et est devenue le siège d'un petit kyste. Dans quelques cas même, on y trouve un poil qui n'est qu'un cil transplanté à la surface de l'iris. Ce fait observé autrefois avait été désigné sous le nom de trichiasis iridis.

L'ablation de ces tumeurs peut être tentée. L'extirpation complète est nécessaire et d'une exécution moins difficile que pour les kystes, parce qu'il existe souvent une sorte de pédicule de la tumeur.

N.Evi. — Gr-vxulomes. — Outre les taches pigmentées de la surface de l'iris, on observe parfois de petites tumeurs d'apparence verruqueuse qui ont été considérées comme des nœvi. Elles restent souvent stationnaires et il faut alors

[E DELENS-l

n'y pas loucher, crantant que Knapp les croit susceptibles de se transformer en mélano-sai'comes.

Certaines tumeurs de Tiris ont l'apparence et la constitution des (jronuloiites. Elles résultent du bourgeonnement du tissu irien à la suite d'un enclavement dans une perforation ou de l'excision d'un staphylome de la cornée. Elles ne doivent pas être considérées comme de véritables tumeurs.

Mais, dans d'autres cas, sans traumatisme, on voit des saillies végétantes se former à la surface de l'iris, provoquer des phénomènes inflammatoires, amener l'opacité de la cornée et finalement la phtisie du globe de l'œil. Ces granulomes, qui se développent surtout chez les enfants vers l'âge de di.K ans, peuvent être considérés, d'après de Wecker, aussi bien comme une manifestation de la tuberculose que de la syphilis. L'examen histologique ne peut trancher la question, mais de Wecker est porté à considérer plutôt ces granulomes comme une manifestation de la syphilis héréditaire.

Le traitement spécifique doit donc toujours être essayé dans ces cas.

Sarcomes. — Les tumeurs malignes de l'iris sont représentées à peu près exclusivement par le sarcome ou le raélano-so/rcome, dont Knapp, Hirschberg ont rapporté des observations. Mais on ne peut pas toujours déterminer exactement si les sarcomes ont pris naissance dans l'iris ou dans le corps ciliaire. En présence d'une tumeur non mélanique née de l'iris, présentant les apparences du sarcome, on doit toujours songer à la possibilité d'une gomme syphilitique et le diagnostic différentiel n'étant, le plus souvent, pas possible par les signes objectifs et les anamnestiques, il faut prescrire le traitement antisyphilitique.

Les tubercules de la lèpre se développent quelquefois sur l'iris et ont été décrits par Bell et Hansen. On n'a guère occasion de les observer en France, mais la coexistence des lésions de la lèpre en d'autres points du corps permettrait de faire le diagnostic.

On a observé dans l'adénie et dans la leucémie splénique des lymphomes de l'iris.

Nous rappelons enfin les tubercules et les gommes de l'iris dont il a été question à propos de Tiritis.

Les troubles fonctionnels que peut présenter l'iris consistent soit dans la prédominance d'action des fibres radiées ou des fibres annulaires de ce muscle entraînant des changements de dimensions de la pupille (dilatation ou rétrécissement), soit dans des contractions alternatives et spasmodiques de ces deux ordres de fibres, soit enfin, dans un état de flaccidité du diaphragme permettant des mouvements anormaux de totalité.

Nous décrirons :

1" La dilatation pupillaire ou mydriase;

2° Le rétrécissement pupillaire ou rayosis:,

5° Les contractions spasmodiques {Jiippus) ;

4" Le tremblement de l'iris (iridodonésis) .

A l'état normal, les mouvements de l'iris sont soumis à l'influence de deux sources nerveuses : la 5° paire qui tient sous sa dépendance la contraction des fibres annulaires ou du sphincter ; le g-rand sympathique qui préside à celle des fibres radiées ou dilalalrices.

Dans les conditions ordinaires, l'action de ces deux ordres de fibres se balance et les dimensions de la pupille oscillent entre des limites de moyenne étendue.

L'irritation de la o*^ paire sous l'action de la lumière produit un rétrécissement de la pupille; mais, pour que ce rétrécissement soit porté à son maximum, il faut qu'il s'y joigne une paralysie du grand sympathique.

Inversemenl la paralysie de la 5^ paire ne produit pas à elle seule une dilatation aussi complète que celle qui résulte de l'irritation du grand sympathique.

A l'état normal, les deux iris ont des mouvements synergiques; les deux pupilles se contractent ou se ddatent en même temps. De là la nécessité, pour étudier les mouvements de l'iris d'un œil malade, de couvrir l'œil sain pour le soustraire à l'action de la lumière et des autres causes qu'on fait agir sur l'œil en expérience.

MVDRIASE

La dilatation de la pupille avec immobilité de l'iris ou mydriase, résulte de la paralysie du sphincter irien, de l'irritation des fibres radiées ou de l'action combinée de ces deux causes.

Les paralysies de la o'^ paire sous la dépendance de la syphilis, du rhumatisme ou d'une cause centrale (encéphalite, méningite, hémorragie ou ramollissement cérébral), donnent lieu à une mydriase généralement de moyenne intensité. Il en est de même lorsque la mydriase est due à une action réflexe telle que celle qui résulte de la présence d'une dent malade.

L'irritation du grand sympathique qui accompagne les émotions vives, la frayeur, certains états nerveux comme l'hystérie, la paralysie générale, l'ataxie locomotrice, ou encore la présence de vers intestinaux dans le tube digestif produisent aussi la mydriase.

Dans l'amaurose absolue, dans le glaucome, dans certaines contusions du globe de l'œil, où l'innervation se trouve complètement suspendue, la mydriase atteint un degré plus élevé.

Elle a son maximum lorsqu'elle résulte de l'action de l'atropine ou des alcaloïdes similaires.

L'atropine a une action locale sur l'iris, comme le prouve chaque jour l'efl'et de l'instillation du collyre à l'atropine. Cette action résulte également du passage de l'alcaloïde dans la circulation générale, ainsi qu'on l'observe dans les empoisonnements par la belladone et les solanées. Dans ce dernier cas, l'action se manifeste toujours des deux côtés à la fois.

La mydriase se reconnaît par Tinspection directe de l'œil au grand jour ou avec un éclairage artificiel suffisamment intense. La pupille n'est pas seulement dilatée, mais l'iris ne réagit plus comme à l'état normal sous l'influence de l'action d'une lumière vive. Lorsque la dilatation est très prononcée, la pupille prend, en outre, une teinte légèrement grisâtre.

La mydriase donne lieu à un éblouisseraent résultant de la plus grande quantité de lumière qui arrive sur la rétine. Lorsque à la mydriase s'ajoute la para-

[E. DELENSJ

lysie de raccommodation, les troubles de la vue sont plus marqués et la vision des objets rapprochés devient tout à fait indistincte.

L'atropine produit à la fois la dilatation pupillaire et la paralysie de l'accommodation, et le trouble fonctionnel qui en résulte persiste, comme on sait, pendant plusieurs jours.

A l'état normal, la dilatation de la pupille coïncide avec le relâchement de l'accommodation pour la vision à grande distance et le myosis avec l'augmentation de courbure du cristallin nécessaire à la vision des objets rapprochés. Mais, dans certains états pathologiques, il y a dissociation entre les mouvements pupillaires produits par l'action de la lumière et ceux qui accompagnent l'accommodation. Argyll Robertson a insisté sur ce fait que, dans Tataxie par exemple, la pupille ne réagit plus sous l'influence de la lumière, mais qu'elle subit encore les changements de dimensions en rapport avec la vision des objets rapprochés ou situés à l'infini. Ce signe, malheureusement, n'est ni constant, ni pathognomonique dans le tabès.

Le pronostic de la mydriase est extrêmement variable et dépend avant tout de la cause qui l'a produite.

Le traitement doit être institué d'après le diagnostic de la cause. Les instillations, dans l'œil, du collyre à l'ésérine ou à la pilocarpine sont un moyen d'obtenir un rétrécissement de l'orifice pupillaire, mais ne peuvent avoir d'action que sur certains phénomènes accessoires tels que l'éblouissement produit par la mydriase.

MYOSIS

Le rétrécissement de la pupille prend le nom de myosis lorsqu'il se produit en dehors de l'action physiologique de la lumière ou de l'adaptation de l'œil pour la vision de près. Il résulte d'un trouble de l'innervation de l'iris, et ne doit pas être confondu avec l'étroitesse de la pupille due à des adhérences à la cristalloïde antérieure (synéchies postérieures de l'iris).

Le rétrécissement pupillaire est souvent porté assez loin dans le myosis pour que Torifice présente à peine les dimensions d'une tête d'épingle. Malgré cela, le myosis ne détermine pas par lui-même de trouble marqué de la vision. Les images rétiniennes sont un peu moins éclairées, mais le champ visuel est à peine modifié.

Les causes du myosis, comme celles de la mydriase, résident dans les troubles de l'innervation survenus du côté de la o^ paire et du grand sympathique. L'irritation de la 5'= paire le produit tout aussi bien que la paralysie du grand sympathique. Il y a donc lieu d'admettre un myosis spasmodique et un myosis paralytique.

La paralysie du grand sympathique résulte de la compression produite sur ce cordon nerveux par des tumeurs à la région cervicale, ou de la blessure de la moelle. On l'observe aussi au début des lésions du tabès.

L'inùtation de la 5*^ paire crânienne, qui amène la contracture du sphincter irien, résulte quelquefois, par action réflexe, de la présence d'un corps étranger sur la cornée ou dans le cul-de-sac de la conjonctive. L'obligation de fixer des objets de très petites dimensions, très rapprochés et fortement éclairés, amène aussi par le même mécanisme, chez les bijoutiers, les horlogers et les graveurs, un myosis spasmodique.