INFLAMMATIONS DE LA SCLEROTIQUE

ÊPISCLÉRITE — SCLÉRITE

11 est incontestable, comme l'a établi Gayet [Dict. encijcL des sciences méd., article Sclérotique), que la sclérotique est susceptible de s'enflammer, malgré

[E DELEKS'i

l'opinion conti-airc de Velpeau. Mais, le plus souvent, lorsque rinflammalion n'a pas pris naissance dans la choroïde, elle se localise dans le lissu cellulaire épiscléral plutôt que dans la sclérotique elle-même.

Étiologie. — L'épisclérile s'observe à peu près exclusivement chez l'adulte et semble plus fréquente chez la femme que chez l'homme. La seule cause reconnue de cette inflammation est la diathèse rhumatismale. L'action du froid, également signalée, rentre dans cette étiologie.

La syphilis se manifeste aussi par la production de gommes dans le tissu cellulaire épiscléral.

Symptômes . — L'épisclérite apparaît en un point un peu éloigné du limbe de la cornée, généralement en dehors vers l'insertion du muscle droit externe, sous la forme d'une tache d'un rouge sombre. On reconnaît au niveau de cette tache un lacis de vaisseaux volumineux qui appartiennent à la conjonctive et sont mobiles avec elle. Au-dessous de ce réseau, il en existe un autre situé dans le tissu cellulaire épiscléral. L'injection vasculaire y est beaucoup plus serrée, ce qui donne à la tache une teinte violacée, lie de vin et quelquefois comme ecchymotique. En même temps le tissu cellulaire épiscléral est le siège d'une infdtration circonscrite. La conjonctive est soulevée par une sorte de

large papule ou saillie boutonneuse dont le centre est jaunâtre.

Plusieurs saillies analogues peuvent se développer simultanément ou successivement. Cependant il est ordinaire de n'en observer qu'une seule à la fois, mais avec des poussées successives. De même, un seul œil est habituellement atteint.

Les troubles fonctionnels sont très peu accusés. A peine y a-t-il un peu de douleur à la pression ou dans les mouvements de l'œil. La photophobie n'existe pas à moins de complication ; le larmoiement est très peu marqué. Mais il arrive assez souvent que la partie voisine du limbe cornéen s'infdtre et se sclérose ultérieurement. L'opacité persiste et la cornée semble avoir été envahie par un prolongement de la sclérotique limité par un arc de cercle à petit rayon.

On observe quelquefois plusieurs échancrures de ce genre sur la cornée des sujets qui ont eu des poussées d'épisclérite successives.

La marche de l'épisclérite est essentiellement chronique. L'évolution d'une des larges papules qui la constituent dure au moins six semaines et se prolonge parfois plusieurs mois. De nouvelles éruptions et des rechutes se produisant, la maladie peut durer une année.

-^ Malgré cette longue durée, l'épisclérite disparaît souvent complètement, sans laisser de traces. Cependant, outre la sclérose localisée du limbe cornéen, on voit aussi une tache ardoisée persistante, et quelquefois un staphylome sclérotical marquer li place d'une épisclérite disparue.

FiG. 67. — Sclérite et opacités consécutives de la cornée.

MALADIES DE L'IRIS. lô'j

Diagnostic. L\''i)isrlcrile no sera pas coni'ondue aMNî une ecchymose cii'conscrile du tissu cellulaire sous-conjonclival. Elle peut plus aisément être prise pour une conjonctivite plilycténulaire. Dans ([uelques cas. en etïet, cetti' dernière aiVection se liadiiil par une jtaituie Noluniineuse ollVant une assez i^rande analoi^ic avec l'iulilliiilion de lépiscléiilt». .Mais la conjonctivite phlyclénulaii'C sacconipagne d'une injection de la conjonctive sous lorme d'un faisceau triangulaire: les phénomènes réactionnels sont plus accentués que dans Tépisclérite: enfin, elle se développe surtout chez les enfants lymphatiques. L'absence dulcéralitui ditférencie aussi le bouton épiscléral de la phlyctène conjonctivale.

Il est plus difficile de distinguer répisclérite dune tumeur gommcuse du tissu cellulaire sous-conjonctival. Toutefois la tumeur gorameuse est plus saillante, plus volumineuse, plus jaune à son centre, et l'injection vasculaire qui raccompagne présente une teinte moins violacée. Un nodus tuberculeux ou lépreux peut aussi simuler Tépisclérite.

Traitement. — Dans presque tous les cas dépisclérite, il y a lieu de prescrire à l'intérieur le salicylate de soude ou de lithine. Les injections de nitrate de pilocarpine sont recommandées par de \yecker. Comme adjuvant, on a donné la tisane de salsepareille.

Rarement, on aura besoin de recourir aux scarifications et au massage de l'œil (Pagenstecher). Mais on obtient souvent de bons effets de petites cautérisations ignées faites avec le galvano-cautère au niveau de la tache épisclérale. Darier a employé avec succès la lanoline hydrargyrique dans le traitement de répisclérite et Snellen a conseillé l'injection sous-conjonctivale de quelques gouttes d'une solution de sublimé à 1 pour oOOO.

L'usage du collyre à l'atropine ne serait indiqué que s'il y avait quelque complication du côté du corps ciliaire ou de l'iris.

Chacvel et XiMiER. art. Iris du Dict. encyel. des se. méd., 4^ série, t. XVL p. 451. — Abadie, art. Iris du Dict. de méd. et de chiv. prat., t. XIX, p. 405. — De Wecker, Erkrankungen des Uvealtractus und des Glaskorpers. Handbuch der Augenheilkunde von Alf. Graefe, und Theod. Saemisch, Bd IV, p. 483. Leipzig, 1876. ~ Paxas. Traité des maladies des yeux, 1894, t. I, p. 507.

ANOMALIES CONGÉNITALES DE L'IRIS

Les principales anomalies congénitales de l'iris que nous indiquerons sommairement sont : l-^ la persistance de la membrane pupillaire; ^l"^ l'absence de

lE. DELENS}

FiG. 68.

Persistance de la membrane pupillaire. (Panas.)

rii'is [iridérémie); 5" la fissure (coloboma) ; -4" le déplacement de la pupille {rorectopie); 5° rexislcnce de pupilles multiples (polycorie).

1° La persistance de la rnemhraiie pupillaire est très rarement complète, mais on voit de temps en temps, surtout chez les jeunes sujets, des filaments ou

cordons très minces qui s'insèrent par leurs extrémités vers la grande circonférence de l'iris et passent au-devant de la pupille. Quelquefois ils adhèrent par leur milieu à une plaque de pigment ou à une cataracte capsulaire polaire antérieure. Ces fdaments extensibles sont des restes de la membrane. Ils gênent ordinairement peu ou pas la vision.

2" h'absence de Viris coïncide avec la microphtalmie et d'autres vices de conformation du globe de l'œil. Guthrie a vu cette anomalie transmise héréditairement pendant quatre générations. L'absence de l'iris donne lieu à un éblouissement gênant.

On a observé l'absence partielle, plus rarement que l'absence totale de l'iris. De Wecker cite un cas dans lequel l'iris n'était représenté que par un mince croissant derrière la partie inférieure du limbe de la cornée.

5" La fissure de l'iris ou coloboma coïncide avec une anomalie semblable de la partie postérieure de la choroïde et souvent avec d'autres vices de conformation

(microphtalmie, cataracte congénitale, coloboma des paupières, bec-de-lièvre).

La fissure peut exister sur les deux yeux et peut-être plus fréquemment à gauche qu'à droite quand elle est unilatérale.

Elle est généralement située à la partie inférieure et un peu en dedans. Elle peut même occuper complètement la partie interne de l'iris comme nous l'avons vu sur une jeune femme à la consultation de l'hôpital Lariboisière. Tantôt elle se présente sous la forme d'une simple encoche du bord pupillaire, tantôt sous la forme d'une large perte de substance donnant à la pupille l'apparence d'un trou de serrure.

La vision n'est pas toujours aussi troublée qu'on pourrait croire par l'existence du coloboma de l'iris. Cependant, lorsque en même temps il existe du nystagmus, il y a un fort degré d'amblyopie.

4° Le déplacement de la pupille, ou corectopie, entraîne presque toujours une modification dans la forme de celle-ci. Au lieu d'être circulaire et très légèrement excentrique en haut et en dedans, comme à l'état normal, l'orifice pupillaire se rapproche de la grande circonférence de l'iris et devient ovale, ou prend la forme d'une raquette.

5" La polycorie consiste dans l'existence de deux ou plusieurs orifices pupil-

FiG. 69 — Coloboma incomplet de l'iris.

laire^ï. Le second orifice pupillaire est quelquei'ois 1res voisin de rorifice principal, dont il n'est séparé qne par une mince languette. Parfois aussi il s'en éloigne et se rapproche de la grande circonférence de liris. On ne signale pas de trouble notable de la vision résultant de la présence d'une pupille surnuméraire: il n'y a pas de polyopie monoculaire dans ces cas.

Nous mentionnerons seulement, sans y insister, les taches pigmentaires très fréquentes de l'iris, el la coloration dilïérente des deux iris, plus rarement observée {hété)'Och)'0)nù').

Elles ont été décrites dans le chapitre des lésions traumatiques du globe de l'œil, auquel nous renvoyons pour tout ce qui les concerne.

L'inflammation de l'iris ou iritis n'a été décrite comme maladie distincte qu'au commencement de ce siècle par Schmidt. Depuis cette époque, elle a été admise par tous les ophtalmologistes, qui en ont souvent multiplié sans nécessité les variétés.

Étiologie. — L'iritis s'observe rarement dans l'enfance et dans la vieillesse. C'est une maladie de l'adulte; elle se montre surtout à partir de vingt ans, et a son maximum de fréquence de trente à quarante ans. Le sexe ne paraît pas avoir une influence sur son développement, bien qu'on ait signalé la ménopause comme cause d'iritis chez la femme. Cette afTection nous a paru, au contraire, se présenter plus fréquemment chez l'homme.

Les tmumatismes n'ont qu'une très faible part dans le développement de l'iritis. On sait aujourd'hui que l'iridectomie aseptique non seulement ne provoque pas l'inflammation, mais exerce une action antiphlogistique. ha. contusion de l'iris serait plutôt une cause d'inflammation : mais, sauf dans l'extraction de la cataracte par la méthode de Daviel, elle agit rarement sur l'iris seul. Les co)'ps étrangers venus du dehors et les masses cristalliniennes dissociées dans l'opération de la cataracte par discision peuvent incontestablement provoquer l'inflammation de l'iris. Mais la cause la plus fréquente, sans contredit, est Y infection par des germes pathogènes.

Ces germes viennent tantôt du dehors et pénètrent à la faveur d'une plaie ou d'une ulcération de la cornée, tantôt, et plus souvent, ils ont infecté préalablement tout l'organisme, et l'iritis qui en résulte n'est que la manifestation d'une diathèse préexistante. Le diabète, Valburni)iurie, la fièvre typhoïde et la variole sont au nombre des causes de l'iritis.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2^ édit. — IV. 11

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Les diathèses qui donnent le })lus souvent naissance à Tiritis sont la .s//^>A///.s, le rhumatisme et la goutte. La tuberculose la produit aussi, mais plus rarement. C'est à la période des accidents secondaires qu'apparaît l'iritis sijpldlltique^ on la voit même quelquefois à une époque très rapprochée de l'accident primitif. Dans tous les cas, elle est contemporaine des lésions culanées et muqueuses. La syphilis congénitale peut, dit-on, se manifester sur l'iris, mais le fait est certainement exceptionnel.

De la diathèse rhumatismale, ou mieux arthritique, relèvent presque tous les cas d'iritis spontanée qui n'appartiennent pas à la syphilis. C'est, en général, en dehors de l'époque des manifestations articulaires aiguës du rhumatisme, et spécialement dans la forme chronique, chez les individus atteints d'hydarthroses ou d'arthrite sèche que se montre l'inflammation irienne, L'iritis goutteuse, décrite par quelques auteurs, se confond avec l'iritis rhumatismale.

C'est encore d'une variété de rhumatisme que relève l'iritis blennorragique. Depuis longtemps, en effet, on a observé des cas d'iritis chez les individus qui ont eu des manifestations articulaires de la blennorragie. Despagnet a même signalé l'existence de l'iritis blennorragique sans arthrite.

Anatomie pathologique. — Divisions. — L'inflammation de l'iris se traduit par des lésions variables et plus ou moins profondes de cette membrane.

Au degré le plus léger, il y a simple hyperémie de l'iris, comme on l'observe dans certaines kératites, dans les ulcères de la cornée, dans les inflammations de la choroïde.

Souvent l'iritis se traduit par l'hypersécrétion de l'humeur aqueuse et le trouble du contenu de la chambre antérieure. C'est là Viritis séreuse, que A. Schmidt et Arlt ont considérée comme la manifestation de la scrofule, et que les travaux de Knies ont démontré être une lymphangite antérieure de l'œil avec infiltration cellulaire de l'iris. Les espaces lymphatiques péricornéens sont le siège primitif des altérations qui retentissent sur la face antérieure de l'iris et sur la membrane de Descemet.

La formation d'exsudats et d'adhérences de la face postérieure de l'iris avec la cristalloïde constitue Viritis plastique. Dans Viritis parenchymateuse, l'infiltration cellulaire est plus marc^uée; le tissu irien est épaissi, et il s'y fait une prolifération cellulaire en même temps qu'une diapédèse active. C'est à cette forme que se rattache la production des gommes, des végétations et des condylomes de l'iris.

Les gommes syphilitiques de l'iris sont formées par des amas de noyaux qui constituent une petite tumeur du volume d'un grain de millet à celui d'une lentille. Autour de la petite tumeur, le tissu irien est gonflé, et les vaisseaux sanguins prennent un développement exagéré; mais le reste de l'iris est souvent indemne. Les noyaux subissent, lorsque la résolution ne se fait pas, la dégénérescence graisseuse ou caséeuse et s'éliminent en laissant une perte de substance de l'iris.

Les gommes tuberculeuses de l'iris présentent de très grandes analogies pour l'apparence avec les gommes syphilitic|ues et, au dire de quelques histologistes, elles seraient composées des mêmes éléments. La recherche du bacille tuberculeux permettrait donc seule 'de les difl^érencier. Schweigger {Soc. de méd. de Berlin, 23 oct. 1889) dit l'avoir deux fois trouvé dans des lambeaux obtenus par l'iridectomie. D'autre part, le néoplasme présente quelquefois les éléments carac-