CATARACTE SPONTANÉE

CinuAY, Des causes anatomiques de la cataracte spontanée. Thèse de Paris, 1875. - De Lapersonxe. Étude clinique sur la maturation artificielle de la cataracte. Thèse de Paris, 1882-1885.

Étiologie. — Considérée au point de vue étiologique le plus général, la cataracte est traumatique ou spontanée. Cette dernière se subdivise en congénitale ou acquise, suivant l'époque où elle se manifeste.

Nous ne parlerons ici que des causes de la cataracte spontanée ou acquise.

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L'influence du sexe sur le développement de la cataraele a généralement été regardée comme à peu près nulle. Cependant les slatisli({ues de de ^^'eckel•, publiées par Esmérian, notent une prédominance marquée chez la femme, s'élevant à plus de 20 pour 100 pour la cataracte i^pnntanée.

Uàgeesl la cause qui agit le plus manifestement. Plus de la moitié des cataractes s'observent dans la période de 50 à 70 ans et surtout de 60 à 70 ans. Si au delà la proportion diminue, cela tient au petit nombre d'individus qui dépassent 70 ans.

Uhérédité joue certainement un rôle dans le développement de la cataracte, mais nous manquons sur ce point de documents précis.

Les professions ont aussi une influence évidente. Depuis long-temps on a signalé la plus grande fréquence de la cataracte chez les individus exposés par leur travail à un feu ardent ou à un grand soleil. C'est ainsi que les forgerons, les souffleurs verriers, les cuisiniers, les cultivateurs, et parmi eux surtout les vignerons (de Wecker), fournissent à la cataracte un contingent considérable. Ces professions paraissent agir surtout par la déperdition d'eau qu'entraîne une transpiration abondante.

Le développement de la cataracte se lie aussi à celui d'un certain nombre d'a/fections oculaires, et peut-être même à quelques états particuliers de la réfraction. C'est ainsi que de Wecker est porté à croire que l'hypermétropie y prédispose et Schœn a insisté sur l'influence des efforts exagérés d'accommodation. D'autre part, les myopes d'un fort degré sont exposés à une forme particulière de cataracte sénile. Depuis longtemps on a signalé l'influence manifeste des irido-choroïdites, des choroïdites atrophiques, de la rétinite pigmentaire, du décollement rétinien et du glaucome (voy. sur ce sujet les thèses de Dubarry, Paris, 1869 et de Chiray, id. 1875).

L'influence des maladies générales et de Certaines intoxications a surtout été mise en évidence par les travaux modernes.

La coïncidence du diabète sucré et de la cataracte est depuis longtemps notée (Lécorché, Cataracte diabétique, Arch. gén. de méd., b'' série, t. XVII et XVIII). Sur 55 diabétiques, accusant des troubles de la vision, Galezowski a trouvé 22 fois des opacités cristalliniennes. Toutefois, la cataracte diabétique ne présente rien de spécial dans ses altérations ; c'est une cataracte molle, débutant par les couches corticales les plus antérieures (0. Becker) et sa fréquence a été exagérée.

La cataracte s'observe aussi dans le diabète phosphatique. Teissier {Du diabète pJiosphatique, thèse de Paris, 1876) dit qu'elle s'y rencontre dans la proportion de 5 sur 20.

L'atJiérome et la sclérose des artères se lient intimement au développement de la cataracte. Ils se manifestent souvent par la production du cercle sénile coïncidant avec la cataracte. Michel a noté particulièrement l'existence de la sclérose dans les carotides et la prédominance de la lésion du côté où la cataracte a débuté et où elle est le plus avancée. Les lésions vasculaires existent dans d'autres cas sur l'aorte ou à l'orifice des gros vaisseaux.

C'est à des altérations de même ordre, sans doute, qu'il faut rapporter la production delà cataracte dans les cas de néphrites clironiques. Deutschmann a cru pouvoir donner à cette variété de cataracte le nom de néphrétique.

Parmi les intoxications qui produisent l'opacité du cristallin, nous signalerons seulement Vergotisme, dont Ig. Mayer a rapporté des exemples. Dans

des expériences connues, Bouchard et Cdiarrin {Soc. de biologie., 1880) ont montré qu'en a«lministranl la naphtaline à des animaux on détermine la production de la cataracte, et Panas (Arcliive^ d'ophtalmologie, 1887, p. III) les a rc]>ro(luites pour étudier le développement de cette cataracte et en établir lanatomie i)atholog"ique.

Physiologie et anatomie pathologiques. — Le cristallin étant dépourvu de vaisseaux et isolé dans sa capsule, sa nutrition ne peut s'ed'ectuer que par endosmose aux dépens des liquides qui le baignent. On admet généralement que ces phénomènes se passent surtout au niveau de son équateur et du canal de Petit. Le corps vitré ne paraît pas, malgré la large surface par laquelle il est en contact avec la face postérieure du cristallin, contribuer beaucoup à sa nutrition. Parmi les membranes de l'œil, c'est la choroïde qui joue le rôle le plus important dans la sécrétion des liquides qui alimentent le cristallin. Les expériences de Panas {Archives crophtalmoL, 1887, p. 97, Études sur la nutrition de Vœil) tendent, il est vrai, à déposséder de ce rôle la choroïde pour le transférer à la rétine.

Les phénomènes d'exosmose du cristallin se passent surtout du côté de la chambre antérieure, et la composition de l'humeur aqueuse influe beaucoup sur leur activité.

On admet que les cellules épithéliales qui doublent la face interne de la cristalloïde antérieure président à l'accroissement des fibres du cristallin. A mesure que ces dernières vieillissent, elles sont refoulées vers le centre ; elles perdent de leur eau, deviennent plus réfringentes et plus brunes. Ainsi se trouve constitué, avec les progrès de l'âge, le noyau du cristallin. Il résulte de la condensation des fibres cristalliniennes les plus anciennes.

Les modifications pathologiques qui aboutissent à la formation de la cataracte sont des altérations régressives, et elles sont surtout le résultat des modifications survenues dans les membranes sécrétantes de l'œil et dans la composition des humeurs.

On peut les ranger sous deux chefs principaux : 1" les troubles circulatoires généraux; 2" les modifications de la composition chimique du sang. Sans doute aussi il faut y ajouter certaines modifications purement locales du cristallin.

Aux troubles circulatoires généraux se rattachent l'athérome et la sclérose des vaisseaux, les affections de l'iris et de la choroïde, l'irido-choroïdite, le glaucome, les choroïdites atrophiantes, la rétinite pigmentaire et le décollement de la rétine dont nous avons signalé l'influence à propos de l'étiologie.

Les modifications de la composition chimique du sang et des humeurs produisent la cataracte diabétique, celle que l'on observe dans l'ergotinisme et dans les expériences sur les animaux auxquels on administre la naphtaline.

Quelle que soit la cause qui donne naissance à la cataracte, la soustraction d'une partie de l'eau qui imbibe la fibre cristallinienne paraît être le premier phénomène de l'opacification. Les expériences célèbres de Kunde {Zeitschrift fur wissenschaftliche Zoologie, 1857, t. VIII) ont montré qu'il suffit de soustraire, chez les grenouilles, une certaine quantité d'eau à la masse du sang pour produire la cataracte. Il obtenait la condensation delà masse sanguine en soumettant les grenouilles au refroidissement ou en leur injectant des solutions de chlorure de sodium. En restituant ensuite au sang la quantité d'eau soustraite, il voyait généralement le cristallin recouvrer sa transparence. On s'explique ainsi, pour l'homme, l'influence des professions qui occasionnent une déperdition abondante

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184 MALADIES DU CRISTALLIX.

d'eau par la transpiration. Il est remarquable, cependant, que la formation de la cataracte n'ait pas été signalée parmi les lésions du choléra, dans lequel la soustraction de Feau à la masse sanguine atteint, comme on sait, un haut degré. Landsberg dit avoir réussi, par des injections sous-cutanées de pilocarpine, à déterminer chez les animaux la formation de la cataracte.

Deutschmann a étudié l'influence des modifications de l'humeur aqueuse sur la transparence du cristallin. En injectant des solutions salines dans la chambre antérieure, il a vu les couches antérieures du cristallin s'opacifier. Pour cjue le même résultat se produisît, il a dû injecter une solution contenant 2 pour 100 de sucre. La modification de la composition de l'humeur aqueuse dans le diabète n'atteint évidemment jamais ce chiffre. Dans tous les cas, Deutschmann a vérifié par des pesées que le cristallin opacifié avait perdu une partie de son eau.

Lorsqu'on a cherché à pénétrer par le microscope les altérations subies par le cristallin cataracte, on a constaté qu'il se fait entre le noyau et les masses corticales une sorte de séparation, donnantlieu à la formation de vacuoles. 0. Becker attribue la formation de ces espaces à la dessiccation et au retrait du noyau et admet que le liquide remplissant ces espaces provient des fibres cristalliniennes périnucléaires. Pour Deutschmann, ce liquide est fourni, au contraire, par le noyau lui-même.

Les fibres du cristallin deviennent irrégulières ; leur contenu présente un aspect granuleux; bientôt les fibres se rompent et les fines granulations qui s'en échappent forment une sorte d'émulsion qui remplit les espaces entre les fibres, ou les vacuoles voisines du noyau. Ces altérations commencent sous la couche épithéliale qui double la cristalloïde antérieure.

A un degré plus avancé, on ne voit plus que des débris de fibres cristalliniennes nageant dans une émulsion de fines granulations graisseuses. Des cristaux de phosphate et de carbonate calcaires sont mélangés au liquide et l'on y observe souvent aussi des cristaux de cholestérine. Ces cristaux de cholestérine, lorsqu'ils prennent un grand développement, donnent à la masse l'aspect brillant et chatoyant qui les fait reconnaître dans les autres liquides de l'économie. Dans certains cas, le phosphate et le carbonate de chaux forment des amas assez considérables et visibles à l'œil nu. C'est ce qui explique la dénomination de pierreuses données à certaines cataractes. On a même décrit des cataractes osseuses. Elles sont mises en doute par Virchow et H. Miiller. Pourtant, Alt et Panas en ont rapporté des exemples dans lesquels l'examen microscopique a démontré la présence d'ostéoblastes nombreux. Mais ces cataractes ne se rencontrent que sur des yeux complètement désorganisés.

Dans la cataracte sénile, que l'on a le plus habituellement l'occasion d'observer, toutes ces altérations sont limitées aux couches corticales. Le noyau reste isolé au milieu d'elles, présentant seulement tous les signes de la sclérose. Il est d'un jaune plus ou moins foncé, quelquefois brun et d'une consistance d'autant plus grande que l'âge du patient est plus avancé.

Les cellules qui doublent la cristalloïde antérieure subissent des altérations régressives analogues à celles que nous venons de signaler dans les fibres des couches corticales. Mais la capsule elle-même reste toujours transparente. Ce fait, proclamé par Malgaigne, ne paraît pas souffrir d'exceptions. Toutes les opacités apparentes de la capsule sont en réalité constituées par les altérations des cellules épithéliales qui la doublent. Ces opacités sont fréquemment accompagnées d'infiltration calcaire ; elles peuvent prendre une assez grande extension ;

LÉSIONS VITALES ET ORCANIOLES DU CIUSTALLIN. 185

elles oui alors un aspecl crayeux particulier el lendenl à produire le plissement de la capsule qui alleinl un haut dei^ré dans certaines iornies de cataracte.

Variétés. — Les variétés de cataracte sont très nombreuses, mais elles ont été élablies surtout d'après des dillerences d'aspect qui n'ont qu'une importance secondaire. En réalité, la consistance de la cataracte, la présence ou l'absence d'un noyau sont les seuls caractères qui aient une valeur véritable pour les cataractes lenticulaires. Le noyau du cristallin ne commence, comme on sait, à se constituer ([u'après vingt-cinq ans et ne se sclérose complètement que dans la vieillesse. Les cataractes des vieillards sont donc seules pourvues d'un noyau dur. La consistance des couches corticales opacifiées varie beaucoup, mais jamais elle n'atteint celle du noyau de la cataracte sénile. Elle peut d'ailleurs être très faible et arriver même à une liquéfaction complète.

Les trois types de cataracte lenticulaire qui méritent d'être décrits à part sont :

1" La cataracte dure, variété rare observée seulement chez les vieillards;

^-^ La cataracte molle, observée surtout dans la jeunesse ;

0° La catracte demi-dure ou mixte encore appelée demi-^nolle, qui est le type habituel de la cataracte sénile.

Cataracte dure. ■ — Celte variété ne s'observe qu'exceptionnellement et après cinquante ans. Elle est avant tout constituée par la sclérose du noyau du cristallin et la condensation des couches corticales. Son volume est moindre que celui du cristallin normal. Elle a une coloration foncée, jaune brunâtre, quelquefois verdâtre ou même noire. L'aspect en est beaucoup plus homogène que celui de la cataracte demi-dure dans laquelle les couches corticales sont irrégulièrement envahies.

La marche de la cataracte dure est très lente. La cataracte noire constitue une variété tout à fait exceptionnelle. De Graefe, dans un cas, a reconnu que la coloration noire dépendait de l'infiltration de la matière colorante du sang. Dans d'autres cas, on a admis qu'il y avait infiltration de pigment, mais Fanatomie pathologique de cette cataracte appelle de nouvelles recherches.

Cataracte molle. — Elle ne se forme que chez les sujets jeunes ajors que le noyau n'existe pas ou est du moins peu consistant. Les couches corticales sont les premières envahies, et généralement l'opacification débute par les couches antérieures. Le volume du cristallin est augmenté. Lorsque la cataracte est complète, elle a une coloration blanc grisâtre ou jaunâtre et presque toujours un aspect irrégulier. Certaines parties présentent des reflets brillants, nacrés, d'autres sont finement grenues. C'est d'après ces ditïérences d'aspect que l'on a admis les variétés nombreuses de cataractes étoilées, striées, barrées, à trois branches-, déhiscentes, pointillées.

Le développement de la cataracte molle est ordinairement rapide. Elle devient parfois complète en un espace de temps très court, en quelques semaines.

La cataracte molle se rencontre surtout chez les diabétiques. C'est aussi une des formes de la cataracte congénitale que nous étudierons plus loin. Enfin, on l'observe dans l'opacification traumatique du cristallin, mais généralement avec des altérations concomitantes de la capsule.

La cataracte dite choroïdienne qui se forme consécutivement aux altérations des membranes profondes de l'œil, appartient aussi à la variété des cataractes molles.

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Lorsque la calaraclc molle existe depuis longtemps, les altérations régressives des fibres cristalliniennes se complèlenl, et la consistance de la cataracte devient tout à fait li(jiàile. La capsule cristallinienne ne renferme plus alors qu'une émulsion homogène, un liquide blanc bleuâtre ou jaunâtre ressemblant à du lait ou à du pus. On a quelquefois désigné cette forme, qui n'est qu'un degré ultime de la cataracte molle, sous le nom de cataracte kystiqve ou purulente.

A un degré de régression plus avancé encore, la capsule du cristallin se rétracte et s'altère. On a alors la cataracte Inrrséolée, et si le contenu a disparu en grande partie, il ne reste plus que la capsule doublée d'opacités irrégulières {cataracte siliqueiise).

Cataracte demi-dure. — Cette variété est la plus fréquente; c'est le type habituel de la cataracte sénile. Elle est formée par le noyau cristallinien dur, sclérosé (c'est pour cela qu'elle ne se rencontre que chez le vieillard), et par l'opacification des couches corticales. Les couches corticales périnucléaires les plus voisines du noyau sont celles par lesquelles commence habituellement l'opacification. De là, elle s'étend aux couches plus antérieures et la cataracte finit par être complète, mais au bout d'un temps souvent très long.

Les couches corticales opaques ont une consistance molle et un aspect irrégulier ; leur coloration est, comme dans la variété précédente, blanc grisâtre ou blanc jaunâtre. On y retrouve les dispositions les plus variées; la plus commune est la disposition radiée. Les parties opaques circonscrites par les rayons interrompus ont généralement un aspect nacré, tendineux, surtout lorsqu'on les examine à l'éclairage oblique après avoir dilaté la pupille par l'atropine. Le même moyen d'exploration permet d'apercevoir à travers les couches corticales le noyau c-ristallinien, qui présente un aspect jaune ambré, ayant la couleur de la pierre à fusil, et une structure plus régulière.

Lorscjue la cataracte est extraite, le noyau se distingue par sa consistance ferme qui lui permet de résister sous le doigt, par sa coloration jaune et quelquefois brune; mais on constate qu'il a gardé en partie sa transparence. Il est sclérosé, et non opaque.

Les couches corticales, au contraire, s'écrasent facilement sous le doigt; elles ont une coloration blanc jaunâtre et l'on n'y retrouve pas les aspects variés cju'elles présentaient avant l'extraction.

Les cataractes séniles très anciennes éprouvent souvent un ramollissement des couches corticales les plus périphériciues qui les transforme en un liquide émulsif. Elles perdent alors les apparences que nous venons d'indiquer. Les couches antérieures ramollies prennent un aspect plus uniforme et le noyau sclérosé tend à gagner, par son poids, les parties déclives de la capsule. Il peut même finir par flotter dans le liquide c[ui l'entoure. On a donné à cette forme de cataracte le nom de cataracte morgagnienne, parce cju'on supposait autrefois, entre la cristalloïde antérieure et les couches corticales, l'existence, à l'état normal, d'un liquide (humeur de Morgagni) analogue à celui que forment les •couches corticales ramollies.

Dans d'autres cas, on voit se produire une infiltration de phosphates et de carbonates calcaires qui donne à la cataracte l'aspect et la consistance pierreux. De là le nom de cataracte pierreuse donné à cette variété rare. La cataracte osseuse ne se rencontre, ainsi que nous l'avons vu, que sur des yeux complètement désorganisés.

LKSIONS VITALES HT ORr.AMOUES DU CRISTALLIN. 187

Symptoniatologie . — Le développemcMit do la cataracte donne lieu, chez le siijcl t[iii en l'-l alleint, à un ensemble de troubles fonctionnels et de phénomènes svd)jectil's. Dès le début même, l'opacification du cristallin se i-évèle au chirurgien lorscjuil la recherche par les moyens appropriés.

L'apparition de la cataracte ne s'accompagne pas de douleurs, mais les troubles de la vision sont constants. Celle-ci devient confuse; l'acuité diminue; le patient a la sensation d'un brouillard enveloppant les objets, ou d'une gaze tendue au-devant de lui. La flamme dune lumière lui paraît agrandie, déformée, irrégulière, entourée d'un halo. Il constate dans son champ visuel l'existence de taches opac[ues dont il peut quelquefois préciser la forme et qui occupent toujours la même place, ditïérant en cela des mouches volantes signalées dans les alTections des membranes profondes ou du corps vitré.

La diminution de l'acuité visuelle, si la cataracte occupe les deux yeux, arrive à être assez considérable pour que le cataracte ne puisse plus se conduire, surtout au grand jour. Dans une demi-obscurité, au contraire, la vision est souvent meilleure, ce qui tient à ce que la pupille se dilatant, les rayons lumineux peuvent encore parvenir à la rétine par les portions périphériques non opacifiées du cristallin.

On a signalé l'attitude spéciale du cataracte marchant la tète basse, le sourcil contracté, se faisant avec la main une sorte d'abat-jour pour diminuer l'intensité de la lumière et on l'a opposée à celle de l'amaurotique qui s'avance la tête renversée et regarde le ciel. Cette différence dans l'allure est vraie dans bon nombre de cas. mais on en avait autrefois beaucoup exagéré la valeur, pour le diagnostic.

Outre la diminution de l'acuité visuelle, on a indicpé au début de la cataracte quelques troubles spéciaux. Les changements dans la consistance du cristallin produisent parfois une myopie momentanée qui peut donner au patient des illusions sur une amélioration possible de sa vision lorsque déjà il avait éprouvé les inconvénients de la presbytie. Souvent aussi les sujets intelligents signalent la déformation des objets résultant d'un certain degré d'astigmatisme irrégulier dû aux déformations du cristallin. Enfin on a noté, mais exceptionnellement, la diplopie ou la polyopie monoculaire qu'expliquent les changements survenus dans la réfringence des différentes parties de la lentille.

Quels que soient les troubles fonctionnels observés, dans la cataracte même complète, mais exempte de complications, il n'y a jamais abolition de la sensibilité rétinienne.

Les signes fonctionnels que nous venons d'énumérer seraient toutefois insuffisants pour permettre de reconnaître la cataracte si l'on n'y joignait l'emploi de l'examen direct, de l'éclairage oblique et de l'ophtalmoscope. Ces deux derniers moyens d'exploration permettent de constater dès le début les plus minimes opacités du cristallin.

En examinant à la lumière directe, en face d'une fenêtre, un œil atteint de cataracte, l'opacité du cristallin ne se révèle nettement que si elle est déjà assez avancée. On peut cependant reconnaître ainsi les cataractes molles ou liquides à leur teinte grise ou blanche. Si la pupille a été au préalable dilatée par l'atropine, le diagnostic devient plus facile. Mais, chez le vieillard dont la pupille est naturellement étroite et dont le cristallin présente normalement une teinte grisâtre par suite d'un commencement de sclérose, il est souvent impossible de se prononcer sur l'existence d'une cataracte au début.

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Avec Véclairage oblique, au contraire, lorsque la pupille a été dilalée, les moindres alléralions dans la transparence du cristallin se traduisent par des traînées et des opacités grisâtres ou blanchâtres qui ne laissent pas de doute. On reconnaît ainsi non seulement l'existence des opacités, mais leur situation, leur forme, l'état du noyau, tous détails importants, comme nous le dirons au chapitre du diagnostic.

L'emploi de ï ophtalmoscope permet aussi de découvrir les moindres altérations du cristallin, lorsque la cataracte est au début. Si elle est avancée ou presque complète, son usage est bien inférieur à celui de l'éclairage oblique. On peut employer l'ophtalmoscope à miroir concave avec un éclairage faible: mieux vaut se servir du miroir plan. En projetant le faisceau lumineux sur la pupille, comme pour l'examen du fond de l'œil, on voit alors se détacher en noir sur le fond rougeâtre les opacités les plus FiG. 86. — Cataracte faiblcs qui sc présentaient à l'éclairage oblique avec une ropiitaimoscope "*^ " coulcur grise ou blanche. On constate ainsi l'existence des stries radiées les plus minimes débutant vers l'équateur du cristallin, ou des opacités étoilées les plus légères qui se développent dans les couches corticales voisines du pôle antérieur.

Avant que l'éclairage oblique et l'ophtalmoscope fussent usités, on recherchait avec soin les trois images de Purkinje et Sanson. Cette recherche a perdu depuis longtemps son importance pour le diagnostic de la cataracte.

Marche. — La marche de la cataracte est très variable et généralement en rapport avec le degré de consistance des parties opacifiées. C'est ainsi que chez les enfants le développement de la cataracte, toujours molle, est parfois très rapide et ne demande que quelques semaines. Chez les individus ayant dépassé la ciiiquantaine, l'évolution de la cataracte, mixte ou demi-molle, forme la plus fréquente, présente une durée beaucoup plus longue et il s'écoule toujours un certain nombre de mois avant qu'elle soit complète. Enfin les cataractes séniles dures mettent plusieurs années à se former.

La cataracte spontanée et en particulier la cataracte sénile tend à envahir les deux yeux, mais elle les atteint successivement et est presque toujours plus avancée d'un côté que de l'autre.

Dans certains cas, les patients affirment que le début de la cataracte a été subit. Cette affirmation ne doit pas en imposer au chirurgien, et l'erreur des sujets provient de ce qu'ils se sont aperçus par hasard, en fermant l'œil sain, de l'existence d'une cataracte formée déjà depuis un certain temps.

Complications. — L'influence du diabète, de l'albuminurie et de quelques intoxications sur le développement de la cataracte a été signalée à propos de l'étiologie. Il faut toujours se préoccuper de rechercher s'il n'existe pas, chez les individus atteints de cataracte, quelque complication de ce genre. L'examen des bronches et du cœur doit aussi être pratiqué, car l'état de ces organes a une influence marquée sur les suites de l'opération, à cause des secousses fâcheuses que déterminent les quintes de toux.

Les complications locales sont celles sur lesquelles nous devons surtout appeler l'attention.

L'état des voies lacrymales est très important à reconnaître avant toute inter-

vention. La conj()ncli\il(\ la dacryoryslile, les inflammations mômes de la piluilaire doivent être préalablement traitées et guéries, sous peine de voir des accidents sepliqucs compromettre l'opération la mieux exécutée.

Les comi)lications oculaires n'ont pas une moindre importance et seront attentivement recherchées. Les plus fréquentes screnconti-ent du côté de la choroïde, de la rétine et du nerf optique.

Les états pathologiques de la choroïde qui coexistent assez souvent encore avec la cataracte se traduisent le plus habituellement par des adhérences de l'iris à la cristalloïde, la diminution des dimensions de la chambre antérieure, l'augmentation de consistance' du globe de l'œil. Un état franchement glaucomateux se révèle presque toujours par la teinte verdâtrc que prend le cristallin opacifié.

L'existence antérieure d'une myopie forte, la perception d'images lumineuses, de flammes, d'arcs-en-ciel pendant le développement de la cataracte doivent faire craindre les lésions choroïdiennes de la myopie progressive.

L'atrophie de la rétine et du nerf optique se traduisent par la diminution de la sensibilité rétinienne à la lumière et par l'abolition des phosphènes.

On signale aussi l'abolition de la perception des couleurs dans ces cas. Nous indiquons, au chapitre Diagnostic, les moyens à employer pour constater ces troubles fonctionnels, de même que les lacunes qui peuvent exister dans le champ visuel par le fait d'un décollement rétinien étendu.

Il est rare, en effet, qu'au moment où ces complications du côté des membranes profondes de l'œil sont recherchées, la cataracte ne soit pas assez avancée pour empêcher tout examen ophtalmoscopique.

Diagnostic. — Pour établir le diagnostic complet de la cataracte, il est nécessaire de la distinguer des autres affections qui la simulent; de déterminer l'espèce et la variété à laquelle elle appartient et son degré de consistance; de reconnaître les complications, s'il en existe.

Les atïections qui peuvent être confondues avec la cataracte sont englobées sous le nom de fausses cataractes et se réduisent, en somme, aux dépôts plastiques qui obstruent la pupille. Avec l'éclairage oblique, le diagnostic n'ofl"re aucune difficulté. Il arrive quelquefois chez les vieillards que la pupille examinée à l'éclairage direct et même à l'éclairage oblique présente, à cause de la sclérose très marquée du noyau cristallinien, une coloration ambrée ou des reflets grisâtres qui peuvent, au premier abord, faire croire à l'existence d'une cataracte. Mais, dans ce cas, après dilatation de la pupille, l'emploi de l'ophtalmoscope lève tous les doutes en permettant d'éclairer complètement le fond de l'œil.

Le diagnostic de l'espèce à laquelle appartient la cataracte est ordinairement facile avec l'éclairage oblique. Les opacités capsulaires se reconnaissent à leursituation tout à fait superficielle, à leur couleur d'un blanc mat, à leur position plus ou moins rapprochée du centre de la pupille. Il suffit de se reporter a la description que nous avons donnée des variétés de la cataracte capsulaire: nous n'insisterons pas.

Les cataractes lenticulaires sont celles qu'on a le plus souvent l'occasion d'observer et nous allons indiquer à quels caractères on en reconnaît les diiïerentes variétés.

La cataracte dure, observée seulement chez le vieillard, est peu volumineuse,

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d'une couleur ambrée, comparée à celle de la pierre à fusil. L'éclairage oblicpie permet de constater un intervalle entre le bord de l'iris appliqué sur la crislalloïde antérieure et l'opacité périnucléaire. C'est cet espace encore transparent, constitué par les couches corticales les plus antérieures non opacifiées, qui a été considéré comme l'ombre portée par l'iris sur le cristallin, à une époque oùl'on n'admettait pas le contact direct du bord de l'iris avec la capsule.

La cataracte molle, cataracte des jeunes sujets, se distingue par son volume considérable. Il n'y a pas d'intervalle entre le bord de la pupille et les parties opaques; quelquefois même la face antérieure de l'iris est bombée et les mouvements de la pupille sont paresseux. La couleur de la cataracte molle est gris blanchâtre, avec un reflet souvent bleuâtre. Sa masse n'est pas homogène; l'éclairage oblique y montre des stries, des granulations plus opaques et plus brillantes en certains points, mais n'y fait pas découvrir de noyau au centre. Plus la consistance de la cataracte diminue, plus son aspect devient homogène. La cataracte liquide a une teinte d'un blanc laiteux ou jaunâtre, et l'éclairage oblique n'y décèle que de très fines granulations constituant un liquide émulsif.

La cataracte mixte ou demi-molle est celle qu'on a de beaucoup le plus souvent l'occasion d'observer chez les gens âgés. Elle diffère de la cataracte des jeunes sujets par l'existence d'un noyau sclérosé. On constate en général assez facilement, par l'éclairage oblique, l'existence de ce noyau au milieu des masses corticales opaques. Il se révèle par sa couleur ambrée et son aspect plus homogène.

Les masses corticales antérieures que l'éclairage oblique permet de bien étudier présentent des stries ordinairement rayonnées et triangulaires, d'aspect gris bleuâtre ou nacré. Entre ces stries existent de petits points et de petites plaques grisâtres irrégulièrement distribués. D'une manière générale on peut dire que plus les stries rayonnées sont larges et volumineuses, moins la consistance des couches corticales est considérable. L'existence de stries étroites indique une cohérence parfois assez grande des couches corticales avec le noyau .

Dans les cataractes ayant dépassé la maturité, les stries ont disparu; l'aspect de la cataracte est seulement granuleux, presque amorphe, par suite du ramollissement des couches périphériques. Mais l'éclairage oblique permet de reconnaître alors le noyau qui, entraîné par son propre poids, occupe une position déclive. Cet état caractérise la cataracte dite morgagnienne.

L'existence d'un pointillé opaque dans les parties les plus antérieures se rencontre aussi dans les cataractes très anciennes et ramollies. Les petites taches réponderit à des opacités siégeant dans la couche épithéliale adhérente à la cristalloïde antérieure.

Si le diagnostic de la consistance de la cataracte a une grande importance, parce que de lui dépend le choix du procédé opératoire, le diagnostic des complications est non moins important. L'existence de ces complications commande, en effet, quelquefois de s'abstenir de toute intervention.

Le diabète et l'albuminurie ne sont considérés aujourd'hui comme des contreindications à l'opération que lorsque l'état général est fortement atteint. Néanmoins, il faut toujours avoir soin de rechercher le sucre et l'albumine dans 1 urine des individus atteints de cataracte et ne pratiquer l'opération qu'après les avoir soumis à un traitement approprié. L'association du diabète et de l'albuminurie doit toujours faire craindre des complications post-opératoires.

LESIONS MTALES ET ORGANIOUliS DU CRISTALLIN. l'Jl

(L. Galamy. Du Iraitemcnt de la ralaracte duihélique. Thèse de Paris, 1889-1890.)

Il imporle surloul de reconnaîlre s'il n'existe pas d'afl'eclion concoiiiitanle des voies laeryinales ou de la muqueuse pituilaire, car on sait aujourd'hui (jue le catarrhe et les suppurations existant de ce côté sont une source d'infection seplique et expliquent les suppurations si fréquentes autrefois après l'extraction de la cataracte.

Les complications du côté des membranes profondes devront être surtout recherchées avec soin. Dans certains cas, le diagnostic précis sera impossible, car les patients ne consultent le plus souvent qu'à un moment où la cataracte est assez avancée pour empêcher tout examen ophtalmoscopique du fond de l'œil. Néanmoins l'aspect jaune verdâtre du cristallin, la consistance augmentée du globe de l'œil, la diminution de la chambre antérieure, l'existence de synéchies iriennes, indiqueront un état glaucomateux ou des inflammations antérieures de la choroïde. Une myopie d'un degré élevé, la perception par le patient de flammes irisées, au début de la cataracte, feront craindre des lésions de la choroïde ou un décollement de la rétine.

L'examen de la sensibilité rétinienne ou de l'acuité visuelle chez les cataractes nous renseigne heureusement d'une manière suffisante, dans la pratique, sur l'existence de ces complications. A moins de complication sérieuse, en effet, la sensibilité rétinienne persiste, même dans le cas de cataracte complète. Le patient peut toujours distinguer l'ombre de la lumière, reconnaître la flamme d'une bougie à distance, et quelquefois percevoir encore la forme extérieure des objets.

Voici comment on s'assure que la sensibilité rétinienne est conservée chez un sujet atteint de cataracte. A une distance de 4 ou 5 mètres, l'œil sain étant couvert, l'œil cataracte doit reconnaître les déplacements d'une bougie et percevoir d'une manière précise le moment où Ion cache la flamme avec la main, et celui où on la fait réapparaître. On peut aussi employer la flamme d'un bec de gaz qu'on baisse progressivement, jusqu'à ce qu'elle cesse d'être perçue. On apprécie de cette manière, avec une approximation très suffisante, le degré d'acuité conservée.

De Graefe a proposé de l'évaluer par des chiffres, en disant que, lorsque la flamme d'une bougie, qui devrait être perçue à 5 mètres, n'est perçue qu'à une distance de 2 mètres, l'acuité est de 2/5.

Pour compléter cet examen, il reste à se rendre compte de l'état du champ visuel en promenant circulairement devant l'œil cataracte une bougie allumée à une distance moindre de 1 mètre. Si "la flamme, l'œil cataracte conservant une direction fixe, cesse d'être perçue dans certaines positions, principalement en haut, il y a présomption de l'existence d'un décollement rétinien.

Ce moyen d'exploration est préférable à la recherche des phosphènes, aujourd'hui généralement abandonnée.

Pronostic. — La cataracte spontanée est une affection qui ne guérit pas sans opération, et nous verrons plus loin que les divers essais de traitement médical qui ont été faits pour en provoquer la disparition n'ont jusqu'ici donné aucun résultat satisfaisant. Le pronostic de cette affection est par conséquent sérieux et intimement lié au perfectionnement des méthodes et procédés opératoires. A toutes les époques, les ocuHstes ont publié des statistiques pour établir la supériorité de tel ou tel procédé particulier. Mais, pour des raisons faciles à com-

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prendre, ces documenls ne peuvent guère être utilisés pour établir d'une manière certaine la proportion des succès après l'opération de la cataracte spontanée. Dans certaines statistiques, cette proportion dépasserait 95 pour 100. Il est loin d'en être ainsi dans la réalité. L'application des règles de la méthode antiseptique à la chirurgie oculaire permet sans doute d'écarter toute crainte de suppuration à la suite des opérations pratiquées sur l'œil, mais l'absence de la suppuration, si fréquente autrefois, du moins dans les hôpitaux, ne suffit pas j^our assurer le rétablissement de la vision.

Le pronostic de la cataracte ne doit pas seulement être envisagé au point de vue du résultat opératoire. Le chirurgien est souvent sollicité d'émettre un avis sur la durée probable de l'affection avant qu'elle arrive à une maturité complète. Il est malheureusement très difficile de répondre sur ce point. Certaines cataractes, chez les gens âgés, marchent avec une extrême lenteur et ne se complètent jamais. Lorsque l'ophtalmoscope, après dilatation de la pupille, ne révèle que quelques opacités sous forme de stries dans la région de l'équateur, il est souvent préférable de ne pas avertir le patient qu'il est atteint de cataracte, car on voit ces opacités, qui ne gênent guère la fonction, rester quelquefois indéfiniment stationnaires.

D'une manière générale, la cataracte marche d'autant plus lentement qu'elle est plus consistante. Chez les sujets jeunes, elle évolue toujours rapidement, en raison de sa mollesse habituelle. Chez les sujets âgés, nous avons indiqué les caractères qui permettent de reconnaître le peu de consistance des couches corticales; ils sont en rapport avec une évolution relativement rapide. Chez eux cependant, la'cataracte met toujours plusieurs mois et souvent plusieurs années avant de se compléter.

Une marche très rapide de la cataracte doit faire craindre l'existence d'altérations du fond de l'œil.

Comparée à la cataracte traumatique, la cataracte spontanée est d'un pronostic relativement favorable.