ACCIDENTS DE L'OPÉRATION PAR EXTRACTION

Les accidents de l'opération par extraction sont assez nombreux. Nous les indiquerons rapidement, et nous dirons quelques mots de certaines complications post-opératoires fréquentes après l'extraction à lambeau sans iridectomic que nous avons surtout en vue dans ce paragraphe.

Pendant le premier temps (ponction et section de la cornée), l'accident le plus fréquent est la blessure de l'iris. Elle se produit presque toujours par suite des faibles dimensions de la chambre antérieure. Les instillations d'ésérine avant l'opération ont l'inconvénient de diminuer considérablement la quantité d'humeur aqueuse et de gêner beaucoup ce temps de l'opération. Aussi y avons-nous

renoncé. Lorsque le tranchant du couteau atteint Tiris, la section doit néanmoins être continuée sans hésitation. Parfois Tiris se trouve régulièrement sectionné jusque près de son insertion, c[ l'on se trouve avoir fait une iridectomic qui n'entrait i)as dans le plan primitif de l'opération. Si la section est irrégulière, on la régularise ensuite.

Dans tous les cas, une fois que la pointe du couteau a pénétré dans la chambre antérieure, celui-ci ne doit jamais être retiré de la |)laie, sauf le cas où, comme il arrive, le chirurgien s'aperçoit après la ponction qu'il a dirigé le tranchant en sens inverse de la section qu'il se propose de faire. Si cet accident se produit, il faut retirer immédiatement le couteau, faire un pansement compressif et remettre l'opération à un autre jour.

L'ouverture de la capsule pendant ce temps de l'opération ne constitue pas un accident. Jarjavay la pratiquait autrefois, de propos délibéré; elle a été de nouveau conseillée par Galezowski et A. Trousseau (F. Tennant. L'opération de la cataracte simplifiée. Thèse de Paris, 1894-1895).

Au deuxième temps, constitué par l'introduction du kystitome, on est exposé à blesser l'iris et à voir du sang se répandre dans la chambre antérieure; la blessure de l'iris et l'hémorragie n'ont généralement pas de suites graves. Le crochet du kystitome peut aussi, lorsque la cataracte est dure, produire une subluxation du cristallin et la déchirure de la zonule. Cet accident est plus redoutable parce qu'il expose à une issue du corps vitré. Aussi, doit-on user de ménagements très grands dans l'action du kystitome et n'inciser la cristalloïde que superficiellement, tout en l'ouvrant aussi largement que possible.

La sortie du cristallin, aa troisième temps de l'extraction sans iridectomie, comporte d'assez nombreuses difficultés et quelques accidents auxquels il faut savoir parer. La résistance de l'iris et le défaut de dilatation du sphincter se présentent fréquemment. S'ils ne peuvent être surmontés en exerçant des pressions modérées sur la partie inférieure de la cornée, il ne faut pas hésiter à pratiquer l'iridectomie.

Lorsque le cristallin a franchi par son bord supérieur le sphincter irien, il peut arriver que son dégagement complet ne s'effectue pas. L'insuffisance des dimensions de la plaie de la cornée est le plus souvent la cause de cet arrêt, et il est parfois nécessaire de l'agrandir en incisant les angles de la section avec de petits ciseaux. Pour aider à la sortie du cristallin, on a encore la ressource de harponner la partie déjà dégagée avec un crochet, mais on s'expose à contusionner l'iris, si la difficulté provient des dimensions trop faibles de la plaie de la cornée.

La luxation du cristallin dans le corps vitré et Vissiie du corps vitré sont les deux accidents les plus redoutables de ce troisième temps de l'opération. Si la luxation du cristallin se produit, il faut sans hésitation faire l'iridectomie et introduire une large curette plate en arrière du cristallin, jusque dans le corps vitré. On ramène ainsi rapidement le cristallin au dehors et on établit sur l'œil un pansement compressif.

L'issue d'une certaine quantité du corps vitré après l'extraction de la cataracte se produit dans quelc[ues cas, soit parce c[ue, dans le dégagement du cristallin, la zone de Zinn s'est rompue, soit parce que dans les manœuvres avec la curette pour le nettoyage de la pupille, la cristalloïde postérieure s'est trouvée déchirée. Lorsque la quantité d'humeur vitrée écoulée n'est pas trop considérable, cet accident n'a généralement pas de gravité. Il oblige seulement

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à exercer avec le bandeau une compression plus l'orle pour prévenir les hémorragies inlra-oculaires ou le décollement de la rétine. La quantité d'humeur qui peut, sans suites fâcheuses, être évacuée dans ces cas, représente parfois un quart et même un tiers de la masse totale du corps vitré.

Parmi les accidents post-opératoires qu'on observe après l'extraction à lambeau de la cataracte, nous en indiquerons deux : Vabsence de cicatrisation primitive de la plaie cornéenne et V enclavement de Firis.

La non-réunion immédiate des lèvres de la plaie de la cornée a pour résultat d'empêcher la reconstitution de la chambre antérieure. L"iris reste accolé derrière la cornée et Toeil se trouve exposé aux conséquences d'une infection secondaire et des inflammations du tractus uvéal. Cependant, comme le plus souvent Tabsence de la chambre antérieure résulte de la non-cicatrisation de la plaie de la cornée en un point circonscrit, on voit, au bout de peu de jours, la cicatrisation se compléter sans qu'il en résulte d'inconvénient sérieux. Dans ces cas, il faut faire des lavages minutieux avec une solution antiseptique, au moment du renouvellement des pansements, instiller l'atropine et continuer l'application du bandeau compressif. C'est pour favoriser la réunion immédiate de la plaie cornéenne que l'on a proposé la suture des lèvres de l'incision à l'aide de fils de soie d'une extrême finesse. Malgré les cas heureux publiés jusqu'à ce jour, il n'est pas encore possible de porter un jugement sur cette pratique qui n'a été adoptée que par un petit nombre d'oculistes et notamment par Kalt. (Voyez L. Bernard. De la suture de la cornée dans Vextraction de la cataracte. Thèse de Paris, 1894-1895.)

L'enclavement de l'iris dans la plaie est un accident plus sérieux. Il se produit presque toujours dans les vingt-quatre heures qui suivent l'opération, quelquefois au bout de quarante-huit heures, rarement d'une manière plus tardive.

Si l'enclavement est très circonscrit, on peut se borner à faire des instillations d'ésérine, avec l'espoir de le voir se réduire de lui-même. Mais il en est rarement ainsi. La réduction avec la spatule en écaille ne procure qu'exceptionnellement une réduction persistante.

Le plus souvent d'ailleurs, l'enclavement est total et occupe toute l'étendue de la section de la cornée. Dans ces cas, le mieux est d'en pratiquer l'excision avec les ciseaux et la pince à iridectomie. La destruction de l'iris enclavé avec le galvano-cautère donne aussi de bons résultats. L'abandon dans la plaie du prolapsus irien a été conseillé par quelques chirurgiens. Mais il entraîne une inflammation prolongée de l'iris qui retentit parfois sur la choro'ide, et une déformation plus considérable de la pupille que celle fournie par l'excision ou la destruction par le galvano-cautère.

L'enclavement de l'iris est un accident fâcheux et le principal argument qu'on puisse invoquer contre l'extraction à lambeau sans iridectomie. Le professeur Panas, dans la statistique qu'il a publiée, ne le signalait que dans 5 pour 100 des cas. Mais il s'est montré dans une proportion beaucoup plus élevée dans la pratique d'autres opérateurs.

¥ AspmATiox. — L'idée d'évacuer par aspiration ou succion les masses ramollies du cristallin cataracte est très ancienne et n'a jamais été complètement abandonnée. Elle a été reprise, dans ces dernières années surtout, par Coppez. Redard a fait fabriquer un instrument spécial qui permet de l'efTecluer méthodiquement.

LESIONS VITALES ET ORGAMOUES DU CRISTALLIN.

L"a<piration ne s'applicpii' pas aux i-alaracles complètemenl liipiides qu'une simple incision snftil à évacuer, mais aux cataractes molles sans noyau des jeunes sujets et, d'après Coppez, principalement, aux cataractes traumatiques récentes chez les sujets âgés de moins de quarante ans. L'aspiration peut être

précédée d'une large discision, mais elle peut aussi être faite d'emblée alors même qu'il existe des phénomènes inllammatoires.

Panas a exi^M'imenlé celle int'llidilc. mais sans en ohlenir les lo'illants résultats annoncés par le chirurgien belge.

Si l'on se sert de l'instrument de Redard, on l'ait d'abord une ponction à la

[lériphérie de la cornée avec nm- pique triangulaire dont la pointe doit pénétrer

FiG. 12u. — Appareil de Redard pour l'aspiration de la calaracte molle.

dans la cristallo'ïde antérieure, très obliquement. Par l'ouverture de la cornée on introduit dans le cristallin l'extrémité de la curette creuse en évitant de se rapprocher trop de la face postérieure de l'iris. L'aspiration se fait avec la bouche par l'intermédiaire du tube de caoutchouc muni d'un embout en ébonite.

c. — Cataractes secondaires.

Après l'opération de la cataracte, des opacités se forment souvent dans le champ pupillaire. Ce sont ces opacités qu'on désigne sous le nom de cataractes secondaires. Elles sont dues à l'opacifîcation de débris des masses corticales encore transparentes au moment de l'extraction ou aux altérations des cellules épithéliales qui doublent la cristallo'ïde antérieure (cataractes copsulaires secondaires). Parfois aussi, lorsqu'il y a eu complication d'iritis, la pupille est obstruée par des dépôts plastiques qui rentrent dans la catégorie des fausses cataractes. La rétraction et l'organisation de ces dépôts produisent souvent une oblitération complète de la pupille et s'accompagnent d'altérations graves des membranes profondes.

Les cataractes secondaires d'origine corticale ou capsulaire se présentent sous la forme de tractus irréguliers, blanchâtres ou grisâtres, dans le champ pupillaire. Elles adhèrent souvent par une de leurs extrémités aux bords de la pupille ou à la face postérieure de l'iris. L'éclairage oblique et l'emploi de l'ophtalmoscope permettent de préciser les moindres détails de ces opacités qui troublent profondément la vision lorsqu'elles sont centrales.

Les cataractes secondaires doivent être traitées par la discision lorsqu'elles sont peu considérables, et par V extraction si elles sont plus étendues. Aux cataractes fausses, constituées par des dépôts plastiques ayant amené l'occlusion de la pupille, on oppose Viridotomie.

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Ces opérations ne doivent être pratiqiu^es que lorsque toule réaction inflammatoire de l'œil a complètement disparu, et généralement plusieurs mois après l'opération qui leur a donné naissance.

La discisionsQ pratique, comme le faisait Bowmann, avec deux aiguilles (pi'on fait pénétrer dans la chambre antérieure à travers deux points péripliéiiqucs opposés de la cornée. L'une des aiguilles fixe la fausse membrane, tandis que l'autre cherche à la dilacérer. La discision de Bowmann convient surtout aux cas de cataracte secondaire peu considérable formant une simple toile d'araignée dans le champ pupillaire.

Agnew a proposé de dilacérer la fausse membrane à l'aide de deux crochets

FiG. 121. — Discision de la cataracte avec les deux aiguilles. (Bowmann.)

FiG. 12-2. — Excision cjiiadrangulaire de l'iris.

mousses introduits par deux ouvertures de la cornée, pratiquées avec un couteau étroit de de Graefe.

L'extraction doit être préférée toutes les fois qu'il s'agit de cataractes secondaires présentant la forme de membranules épaisses. L'incision de la cornée est faite avec un couteau triangulaire à la partie supérieure, et la membranule est extraite à l'aide de la pince spéciale de Liebreich ou de Panas. Si elle adhère à l'iris, il faut prendre de grandes précautions pour ne pas arracher celui-ci, et au besoin opérer préalablement la section des adhérences avec la pince-ciseaux de de Wecker.

h'iridotomie s'applique aux cas d'obstruction ou d'oblitération de la pupille par des dépôts plastiques. Nous en avons déjà décrit le manuel opératoire. Dans certains cas, au lieu d'une simple incision, il convient de pratiquer une excision triangulaire ou cfuadrangulaire comme le montre la figure l^^. Krûger avait même imaginé un emporte-pièce pour effectuer plus régulièrement la perte de substance du tissu irien.