EXTRACTION A LAMBEAU

Ainsi que nous l'avons dit, à Daviel appartient Ihonneur d'avoir le premier pratiqué l'extraction à grand lambeau. Richter et Béer ont après lui perfectionné le procédé compliqué dont il se servait pour la section de la cornée. Richter a, en outre, introduit dans la pratique le grand couteau triangulaire avec lequel la

FiCr. 110. — Kéralotomie inférieure. — Sccliou de la coruce.

section de la cornée s'eireclue d'une manière réi^idière. Ces chirnrgiens faisaient presque toujours la kéralotomie inféHeure, c'est-à-dire qu'ils laHlaient le lambeau cornéen aux dépens de la moitié inférieure (le la <^ornée. Celle section est en elVel d'une exécution plus facile que la hératotomie supérieure, à la- ({uelle on a de préférence recours aujourd'hui. C'était là une considération importante à une époque où l'on n'avait ni le chloroforme ni la coca'ine.

Le chirurgien opérait le malade assis devant lui, les paupières simplement écartées par les doigts d'un aide. Il devait, en outre, manier l'instrument de la main gauche lorsqu'il opérait le côté droit. Mais le principal reproche qu'on peut adresser à la kératolomie inférieure, c'est qu'après l'opération la plaie est moins bien protégée qu'après la kératotomie supérieure. Pour cette dernière, la paupière supérieure fournit une protection naturelle qui a des avantages incontestables, et les difficultés plus grandes d'exécution qu'elle présente sont compensées par l'emploi du blépharostat et par l'habitude générale aujourd'hui d'opérer les malades couchés et non assis, ce c|ui

permet au chirurgien de faire toujours la section de la cornée de la main droite.

Nous décrirons d'abord la kératotomie supérieure à grand lambeau, telle cfu'elle est pratiquée maintenant par la plupart des chirurgiens. Xous indiquerons ensuite les modifications qu'elle a subies et qui ont eu généralement pour but de réduire les 'dimensions du lambeau cornéen. Ce sont les procédés à petit lambeau, dont le nombre est devenu considérable.

a. Extraction à grand lambeau.

— Le lambeau cornéen tel que le taillait Daviel comprenait un peu plus que la moitié de la circonférence de la cornée. Pour faire la kératotomie inférieure, il commençait la section au-dessus du diamètre transverse de cette membrane. On ne donne plus aujourd'hui des dimensions aussi considérables à la section, et même pour les

TRAITÉ DE CHIRURGIE, '2* édit. — I\'. ' *

• [E. DELENS}

FiG. 111. — Kératotomie inférieure. — Sortie du cristallin.

cataractes les plus volumineuses, on ne dépasse pas les extrémités du diamètre Iransverse. Dans la majorité des cas, la ponction et la contre-ponction de la cornée se font à 1 millimèlre au-dessus des exlrémités de ce diamètre lorsqu'on pratique la kéralotomie supérieure que nous allons décrire.

Les instruments nécessaires pour cette opération sont : un blépharostat; une pince fixatrice; un couteau de de Graefequi remplace avantageusement le grand couteau de Richter ou de Béer; un kystitome et une curette étroite en argent, montés sur un même manche; une large curette en écaille. Bien que l'iridectomie ne fasse pas partie de l'extraction à grand lambeau, comme elle peut cependant devenir nécessaire au cours de celle-ci, il faut toujours avoir sous la main les pinces à iris et les pinces-ciseaux de de Wecker pour la pratiquer s'il y a lieu. Ces instruments nous sont déjà connus.

Il est bon également d'avoir en réserve un petit crochet courbe et une curette plate en argent, pour parer à toutes les éventualités qui peuvent se présenter au

FiG. 112. — Double cureUe plate en argent.

moment de la sortie du cristallin. On tiendra prête également une seringue de Panas ou l'instrument de de Wecker pour pratiquer, s'il y a lieu, le lavage de la chambre antérieure.

Les instruments ayant été immergés dans l'eau bouillante, sont placés dans une

cuvette remplie de solution boriquée et

tenus à la portée du chirurgien.

L'opéré est couché. Un grand lavage

des culs-de-sac de la conjonctive, avec FiG. 113. - Petit crochet courbe. i^^ solution de subliiîié à 1 pour 2000, est

pratiqué immédiatement avant l'opéi'ation. L'œil est cocaïnisé ensuite jusqu'à ce qu'on constate l'insensibilité complète de la cornée.

Si l'opération porte sur l'œil droit, le chirurgien se place en arrière de la tête de l'opéré. S'il s'agit de l'œil gauche, il se place à la gauche, de manière à pouvoir dans les deux cas se servir du couteau de la main droite.

Premier temps. — Les , paupières sont écartées par le blépharostat. Un repli de la conjonctive est saisi entre les mors de la pince fixatrice, au niveau de la partie inférieure du limbe de la cornée, pour assurer l'immobilité du globe de l'œil. Le chirurgien prend alors le couteau de de Graefc, le tranchant tourné en haut, et fait la ponction de la cornée à 1 millimètre environ au-dessus de l'extrémité externe du diamètre transverse, à la jonction de la cornée et de la sclérotique. La pointe est dirigée parallèlement à l'iris et horizontalement; elle doit être maintenue dans cette direction dès qu'elle a pénétré dans la chambre antérieure, et exécuter la contre-ponction de la cornée, en un point symétrique au point d'entrée. Dès que la pointe est dégagée on opère, par des mouvements de scie imprimés au tranchant, la section du lambeau, en suivant autant que possible la courbe du limbe cornéen. Pour faire cette section régulière, il faut, au début, abaisser fortement le manche du couteau vers la région malaire de l'opéré, de manière à sectionner d'abord la cornée avec la portion du tranchant

LÉSIONS VITALES i'T ORGANIQUES DU CRISTALLIN.

qui avoisine la pointe. Le dégagement de la lame est ensuite effeclué directement en haut. Un exercice prolongé et une grande habitude sont nécessaires pour donner à la section une l'orme parfaitement régulière. Quelques défectuosités dans la section ne paraissent pas, fort heureusement, influer beaucoup sur le résultat. Ce qui est plus important, c'est de ne pas terminer trop brusquement la section de la cornée, car on s'exposerait

FiG. lli. — Ponction et contre-ponction avec le couteau de de Graefe.

FiG. 115. — Introduction du kvstitomc.

à la rupture de la zone de Zinn et à l'issue du corps vitré, accident redoutable au début de l'opération.

Deuxième temps. — L'humeur aqueuse s'écoule en totalité au moment où la section du lambeau vient de s'achever, et quelquefois l'iris tend à s'engager dans la plaie. Le globe de l'œil doit être maintenu immobile avec la pince fixatrice en évitant toute pression, et l'opéré doit porter le regard en bas. Le chirurgien glisse alors l'extrémité du kystitome dans la plaie, la pointe du crochet dirigée de telle sorte que ni l'iris, ni la cornée ne puissent être blessés. Dès que l'instrument a atteint la partie inférieure de la pupille, en suivant la face postérieure de la cornée, la pointe est tournée vers le cristallin. Une très faible pression suffit pour ouvrir la cristalloïde et il faut éviter d'enfoncer la pointe du kystitome dans le noyau même du cristallin, de peur de produire une subluxation de celui-ci. La déchirure de la cristalloïde est agrandie en ramenant l'instrument jusqu'au bord supérieur de la pupille, et ce dernier est alors dégagé de la plaie en prenant les mêmes précautions qu'au moment de son introduction.

La déchirure de la capsule doit être aussi large que possible. On a recommandé de lui donner la forme d'un V, ce qui est difficile à réaliser; mais, après l'incision verticale qui ouvre la capsule, on peut, du moins, porter la pointe du kystitome à droite et à gauche, à plusieurs reprises, pour diviser les lèvres de celle-ci.

A ce moment, si les masses corticales sont peu consistantes, on voit déjà le cristallin tendre à sortir de la capsule et faire effort sur la portion de l'iris engagée dans la plaie. Aussi toute pression intempestive sur le globe de l'œil doit-elle être soigneusement évitée.

Troisième temps. — L'expulsion du cristallin, qui constitue le troisième temps de l'extraction, est obtenue de la manière suivante : L'opéré est invité à regarder en bas; la pince fixatrice maintient l'œil immobile, sans exercer de pression sur lui. Le chirurgien appuie alors avec le dos de la curette en écaille sur la partie inférieure de la cornée, de manière à y produire une dépression. Cette dépression a pour effet de faire basculer le cristallin et de porter en avant son bord supé-

[B. DELENS/]

lieur. Dès que ce mouvement est exécuté, la curette pressant toujours sur la cornée est ramenée en haut, chassant en quelque sorte devant elle le cristallin à travers la plaie.

Si l'incision est suffisante et régulière, la sortie du cristallin est facile. Mais souvent l'iris oppose une résistance marquée à la sortie; le bord supérieur du cristallin ne se dégage pas du sphincter et reste coifl'é par la partie supérieure de l'iris. II faut alors faire pratiquer par un aide une contre-pression avec une curette au-dessus et en arrière de l'incision, de manière à faire bailler les lèvres

de celle-ci, pendant que l'on continue à presser sur la cornée avec la curette. Il est rare que cette manœuvre ne réussisse pas à faire sortir le cristallin.

La résistance de l'iris s'observe surtout lorsqu'on a fait avant l'opération des instillations d'ésérine, et nous les proscrivons aujourd'hui complète - FiG. 116. — Sortie du cristallin. ment. Elle peut aussi reconnaître

pour cause une rigidité particulière du tissu irien qui s'observe quelquefois. Souvent encore la difficulté éprouvée à faire sortir le cristallin dépend de l'insuffisance des dimensions de la section de la cornée qu'on doit alors agrandir en incisant les angles avec de fins ciseaux. Si, après avoir renouvelé avec précautions les pressions exercées à l'aide de la curette sur la cornée et sur la sclérotique, le cristallin ne surmonte pas la résistance de l'iris, il faut alors pratiquer l'iridectomie. En insistant davantage, on s'exposerait à produire la rupture de la zone de Zinn et l'écoulement du corps vitré, ou une luxation du cristallin.

Lorsque la cataracte a franchi l'iris, elle n'éprouve en général aucun obstacle de la part des bords de la plaie. Quelquefois cependant elle est arrêtée un instant et ne se dégage pas complètement. C'est alors qu'on peut se servir du petit crochet de de Graefe enfoncé dans le noyau, pour achever l'extraction. Mais il est rare qu'on ait besoin de recourir à ce moyen.

Après l'issue du cristallin, il reste presque toujours dans la chambre antérieure des débris de masses corticales. Par quelques pressions exercées avec la curette sur la cornée, on les rassemble et on cherche à les diriger vers la plaie. Si cette manœuvre est insuffisante, on introduit alors dans la chambre antérieure la curette étroite en argent, pour les ramener au dehors. Cette introduction faite avec ménagement peut être répétée sans inconvénients jusqu'à ce que la pupille soit parfaitement noire.

L'iris est alors réduit avec la spatule, s'il tend encore à faire hernie dans la plaie, et le resserrement de la pupille est favorisé par de douces frictions exercées sur l'œil à travers les paupières. Si l'iris ne rentrait pas complètement après quelques minutes, il faudrait en pratiquer l'excision.

Le lavage de la chambre antérieure par une solution de sublimé ou d'acide borique est conseillé par quelques chirurgiens pour assurer l'antisepsie parfaite. Il se pratique à l'aide de la seringue de Panas ou de l'instrument de de Wecker. Ce lavage nous semble utile pour expulser les débris des masses corticales qui ont échappé à l'action de la curette bien plus que pour assurer l'antisepsie de la chambre antérieure.

Nous nous abstenons d'insliller résérino après roi)éralion, parce (jne celle pratiiiue nous a paru favoriser renclavcment.

Les paupières étant rapprochées, le pansement sec est appliqué. Il consiste en six ou huit doubles de gaze au salol découpés en rondelles. Par-dessus on applique plusieurs tlisques de colon hydrophile et aseptique, de la grandeur tlune pièce de 5 francs. L'œil non opéré est protégé par un i)ansenient analogue. Le tout est maintenu par les jels oblicpies d'une bande de tissu léger de 5 à t) mètres, assujettis par des épingles de manière à ne pouvoir glisser. Le degré lie ciuupression à exei'cer est impossible à préciser. Sauf dans le cas d'issue du corps vilré au moment de lopéralion, une compression très modérée suffit.

L'opéré, recontluil à son lit, doit rester couché sur le dos et dans une immobilité aussi complète que possible. Il ne prendra dans la journée que quelques potages et évitera tout mouvement de mastication. Ces précautions devront être continuées jusqu'au moment où le pansement sera levé pour la première fois.

Dans les heures qui suivent l'opération, le patient éprouve toujours quelques douleurs dans l'ceil; mais ces douleurs sont modérées et disparaissent dans la soirée ou dans le courant delà nuit suivante. Si elles sont très vives, elles indi- (juenl qu'il s'est produit quelque complication et presque toujours un enclavement de l'iris. Cet enclavement néanmoins survient parfois sans déterminer de douleur notable.

L'existence de douleurs vives accusées par l'opéré est la seule raison qui puisse obliger à enlever le pansement au bout de vingt-quatre heures. Dans le • as contraire, ce premier pansement ne doit être fait qu'au bout de quarantehuit heures au plus tôt et il peut être reculé sans inconvénient jusqu'au troisième ou au quatrième jour. A ce moment, la réunion de la plaie cornéenne est assurée. Lorsque la chambre antérieure s'est reproduite, il y a avantage à instiller quelques gouttes d'atropine pour dilater la pupille et prévenir les adhérences aux débris de la capsule. Cette instillation néanmoins ne doit pas être faite avant le quatrième ou le cinquième jour, et, si l'on a quelque raison de craindre des accidents glaucomateux, il faut s'en abstenir.

L'iridectomie a été combinée avec l'extraction à grand lambeau et érigée en méthode par Jacobson ; mais le lambeau cornéen était taillé par lui dans la moitié inférieure de la cornée, et laissait une pupille artificielle non dissimulée par la paupière. Les quelques avantages résultant de cette manière d'opérer n'étaient pas suffisants pour qu'elle soit restée dans la pratique.

Vextmction du cristallin dans sa capsule aurait le grand avantage de donner une pupille absolument nette et de prévenir la formation des cataractes secondaires. Mais les dangers de ce mode d'extraction, qui expose à une issue plus ou moins abondante du corps vitré, l'ont empêché de se généraliser. Richter et Béer en avaient déjà eu l'idée et Sperino y a eu recours. A. Pagenstecher et de Wecker ont également cherché à régulariser l'opération. De AVecker faisait la kératotomie inférieure et le lambeau comprenait exactement la moitié inférieure de la cornée. Il excisait ensuite l'iris et introduisait une large curette «lerrière le cristallin, qui était ramené dans sa capsule à travers la plaie cornéenne. Les dangers de ce procédé ne permettent pas de le conseiller.

b. Extraclion à petit lambeau. — L'idée de réduire les dimensions du lambeau cornéen est venue à la plupart des chirurgiens qui ont cherché à combiner les avantages de la méthode d'extraction de Daviel avec ceux du procédé

[E DELErfS.}

de de Graefe. Même pour l'extraction des cataractes les plus volumineuses, on ne donne jamais aujourd'hui au lambeau cornéen les dimensions que lui assignait Daviel.

Dans les procédés imaginés pour réduire les dimensions du lambeau, on s'éloigne de plus en plus du diamètre horizontal de la cornée, ou bien ou diminue la hauteur du lambeau en rapprochant la partie moyenne de la section du centre de la cornée. Nous citerons seulement les procédés aujourd'hui abandonnés de Weber, de Jœger, de Liebreich et de Lebrun, et nous mentionnerons pour sa singularité celui de Kùchler, qui faisait une incision suivant exactement le diamètre horizontal de la cornée, réduisant ainsi à zéro la hau-

FiG. 117. — Procédé Fie. 118. — Procédé de Lebrun. Fig. 119. — Procédé

de Liebreich. de Ktichlur.

teur du lambeau. On comprend les inconvénients d'une semblable section pour le rétablissement de la vision.

De Wecker, dans son procédé à petit lambeau, adopte comme hauteur du lambeau le tiers supérieur du diamètre de la cornée. Le professeur Panas donne comme étendue à son incision les deux cinquièmes de la circonférence de la cornée. En réalité, il est bien difficile d'assigner des dimensions rigoureuses au lambeau et à l'incision qu'une longue expérience peut seule apprendre à pratiquer ni trop grands ni trop petits. Aujourd'hui, avec les précautions antiseptiques rigoureusement observées, la réunion des lèvres de la plaie cornéenne se trouvant mieux assurée, il y a moins d'inconvénients à donner à l'incision des dimensions un peu plus considérables. L'extraction et le nettoyage de la pupille en sont beaucoup facilités.

Sous le nom de procédé d'extraction combinée à petit lambeau, de Wecker décrit un procédé qui ajoute l'iridectomie à la section du petit lambeau cornéen dont nous avons donné les dimensions indiquées par l'auteur. Il réserve ce procédé aux cas où l'on prévoit des difficultés par suite de l'indocilité de l'opéré, aux cas de cataractes n'ayant pas atteint leur maturité, pour faciliter le nettoyage de la pupille, et à ceux où la tension inlra-oculaire est exagérée.