PHLEGMON DE L'ŒIL - PANOPHTALW ITE

La panophtalmite ou phlegmon oculaire est l'inflammation suppuralive des membranes et des milieux de l'œil aboutissant le plus ordinairement à la perforation et à l'atrophie de ce dernier. La suppuration, dans ces cas, se limite plus particulièrement à la choroïde; aussi a-t-on quelquefois décrit le phlegmon de l'œil comme une choroïdite parenchymateuse et suppurative; mais la rapide

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cxlcnsion de la suppurai ion (;l riuivahisscmenL du corps vil ré el des autres milieux euipècheni de localiser les lésions à une seule nieinl)ran(; el doivent faire préférer la première de ces deux expressions.

La cause délerminanle de la panophtalmitc est la pénétration de germes infectieux dans les milieux de l'œil. La nalure de ces germes varie, ainsi que leur mode de pénétrai ion. Tantôt ils sont directement introduits dans l'œil à la faveur d'une plaie ou d'une solution de continuité quelconque; tantôt ils y parviennent apportés par la circulation lorsqu'il y a déjà infection générale de l'économie.

Les plaies accidentelles, en particulier celles de la région ciliaire, celles surtout que complique un corps étranger, les brûlures, servent de porte d'entrée à l'infection de l'œil. Les ulcérations de la cornée, toutes les lésions qui détruisent les couches superficielles de cette membrane, peuvent être suivies d'une migration microbienne dans l'intérieur de l'œil. Cette complication est fréquente à la suite des ophtalmies diphtéritique, varioleuse, érysipélateuse.

On l'observait communément autrefois, comme complication de l'opération de la cataracte, de l'excision des staphylomes, lorsqu'on ne prenait aucune précaution antiseptique. Les instruments malpropres ou les sécrétions altérées de la conjonctive introduisaient dans l'œil les germes d'infection.

Les maladies générales qui se compliquent le plus souvent de phlegmon de l'œil sont la fièvre typhoïde, les états septicémiques puerpéraux, la méningite. On le voit survenir aussi dans le cours de la variole, de l'érysipèle, sans lésion préalable de la cornée. Nous l'avons observé à la suite d'un cas de pneumonie infectieuse. On le signale comme se produisant dans le cours de la méningite cérébro-spinale; sa gravité serait alors moins grande.

C'est par la couche chorio-capillaire de la choroïde que paraissent débuter les lésions (Schweigger). Cette membrane est doublée, ou triplée d'épaisseur, infiltrée de pus. Il existe du pus en nappe entre elle et la rétine. Quelquefois, la rétine est soulevée par un amas gélatineux (Poucet). On rencontre aussi des traces d'hémorragies, de véritables caillots que Knapp considère comme résultant d'infarctus. Le corps vitré est infiltré de pus, quelquefois transformé en un véritable abcès. La sclérotique résiste longtemps à l'action destructive de la suppuration; lorsqu'elle se perfore, la perforation a lieu, ordinairement, au voisinage de l'insertion du muscle droit supérieur où elle est plus mince.

Symptômes. — Au début, un reflet verdâtre de la pupille annonce les changements déjà opérés dans le corps vitré. L'injection périkératique, le chémosis ne tardent pas à se montrer. L'œil est dur. La chambre antérieure se trouble, l'iris est propulsé en avant, la pupille dilatée. Bientôt les paupières, la supérieure surtout, se gonflent, deviennent rouges ; le tissu cellulaire rétro-oculaire participe à l'inilammation, et il en résulte une légère propulsion du globe et une difficulté notable de ses mouvements.

La cornée ne tarde pas à s'opacifier ; elle s'infiltre de pus ; un hypopyon apparaît dans la chambre antérieure, et c'est généralement à travers la cornée perforée que se fait l'évacuation du contenu de l'œil.

Les troubles fonctionnels sont, au début, du larmoiement, de la photophobie, un trouble profond de la vision. Les douleurs se montrent rapidement, d'abord localisées dans l'œil; elles sont très vives, pulsatives, souvent atroces; elles ont été comparées à celles du panaris.

Bientôt elles s'irradient dans la moitié correspondante de la tête, à la région

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sus-orbitaire, à la lempe, à la mâchoire supérieure, dans toutes les parties innervées par les branches du trijumeau. Le malade accuse parfois des sensations lumineuses sous forme de flammes, d'éclairs. Vers la fin, la vision est tout à fait abolie.

En même temps on observe des phénomènes généraux, mais ceux-ci dépendent souvent de la maladie principale, dont le phlegmon de l'œil n'est qu'une complication. Néanmoins, la sécheresse de la langue, l'élévation de la température, les frissons, le délire môme, peuvent être le résultat du développement du phlegmon oculaire.

La terminaison par perforation de l'enveloppe oculaire est la règle. C'est presque toujours la cornée qui s'ulcère et livre passage au pus, rarement la sclérotique. Cette perforation se produit parfois au bout de quelques jours; plus souvent elle demande une à deux semaines. Elle est suivie d'une détente remarquable et d'une cessation complète des douleurs. Dans quelques cas, cependant, on voit la perforation se fermer momentanément et les douleurs reparaître.

A partir du moment où s'est faite la perforation, après l'évacuation du corps vitré infdtré de pus et quelquefois du cristallin opaque, on voit l'œil s'atrophier. Plus tard, il ne constitue plus qu'un moignon irrégulier, du volume d'une noisette, absolument impropre à toute perception lumineuse, mais gardant encore ses mouvements par suite de la conservation des insertions musculaires. Chez les sujets encore jeunes, l'atrophie de l'œil est accompagnée d'un arrêt de développement et d'un rétrécissement ultérieur de la cavité orbitaire.

Diagnostic. — Le phlegmon de l'œil peut être confondu avec le phlegmon de l'orbite ou la phlébite de la veine ophtalmique. Ce qui domine, dans ces deux dernières affections, c'est l'exophtalmie, souvent très prononcée. Le phlegmon de l'œil ne s'accompagne, au contraire, que d'une protrusion médiocre du globe, dont les mouvements sont, en outre, beaucoup moins gênés que dans le phlegmon orbitaire. On reconnaît aussi, facilement, que les milieux de l'œil ont conservé leur transparence, malgré la vivacité des phénomènes inflammatoires développés du côté de la conjonctive et des paupières.

L'ophtalmie purulente ne sera pas confondue avec le phlegmon de l'œil qui la complique parfois. L'abondance de la sécrétion purulente distingue, dès le début, la première de ces deux affections, et la perforation de la cornée qui en est le résultat trop fréquent n'entraîne pas l'évacuation de tout le contenu de l'œil et l'atrophie consécutive, lorsque la panophtalmite n'est pas venue s'ajouter à la conjonctivite purulente.

Pronostic. — La gravité du pronostic du phlegmon oculaire résulte de la description qui vient d'en être faite. La terminaison naturelle de cette affection est la perte de l'organe et le traitement n'a que bien rarement une influence favorable sur son évolution. La propagation du phlegmon oculaire au tissu rétroorbitaire, le développement d'une phlébite de la veine ophtalmique et d'une méningite, ajoutent encore à la gravité du pronostic, ces complications pouvant entraîner la mort du malade.

Traitement. — Les applications permanentes de glace sur les paupières, les scarifications de la conjonctive, les lavages antiseptiques, les onctions d'onguent mercuriel belladone au pourtour de l'orbite, modèrent au début la violence de l'inflammation extérieure, sans avoir d'action certaine sur la marche de la maladie.

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On doit peu compter sur rci'ficacilé du calomel donné à l'intérieur, pour amener rapidement la salivation. On donnera la prélcrence aux injections sousconjonctivalcs d'un sel liydi-arf2;-yrique larg-ement pratiquées. On peut injecter, dans CCS cas, une demi-seringue de Pravaz d'une solution de cyanure à 1 pour 2000.

On cherchera en môme temps à diminuer la violence des douleurs par des injeclions de moiphine, et l'on donnera le sulfate de ([uinine à haute dose contre rinfection générale.

Dès que le pus apparaîtra dans la chambre antérieure, on fera une ponction de la cornée, et s'il y a des signes de suppuration du corps vitré, un large débridcment de la sclérotique.

Cette intervention évitera rarement, d'ailleurs, l'énucléation ultérieure du globe de l'œil. Mieux vaut alors la pratiquer immédiatement. Avec les grands lavages antiseptiques et l'emploi de l'iodoiormc, on n'a plus à craindre la propagation du phlegmon au tissu cellulaire de l'orbite. Dès que l'œil est totalement envahi par la suppuration, il faut donc ne pas hésiter à l'enlever par la méthode de Bonnet. On évite ainsi au patient des douleurs prolongées et l'on abrège beaucoup la durée de la maladie. L'exentération du globe oculaire a aussi été pratiquée dans le même but, mais n'a pas d'avantages sur l'énucléation.

HYDROPHTALMIE

La distension régulière des enveloppes du globe oculaire par augmentation du volume de ses milieux constitue Vhydrophtahnie. Les cas où l'œil prend un volume assez considérable pour causer une difformité très choquante et être difficilement recouvert par les paupières, sont désignés par l'expression de buphtalmie (œil de bœuf).

L'hydrophtalmie est parfois congénitale et résulte d'une irido-choroïdité intra-utérine. Elle ne se développe que chez les sujets jeunes et les enfants. Elle est spontanée ou traumatique. L'hydrophtalmie spontanée, d'après Abadie, doit être considérée comme de nature glaucomateuse; c'est le glaucome des enfants. Lorsqu'elle succède à une plaie scléro-cornéenne ayant produit un enclavement de l'iris, elle résulte de l'hypersécrétion des liquides intra-oculaires sous l'influence du tiraillement de la cicatrice irienne. La sclérotique chez les enfants peut, en effet, se laisser distendre régulièrement, d'où le volume exagéré de l'œil. Chez l'adulte et le vieillard, la sclérotique résiste et les lésions consécutives sont différentes.

L'hydrophtalmie se manifeste par l'augmentationdes dimensions de la cornée. La chambre antérieure devient plus profonde ; l'iris n'est pas modifié tout d'abord dans sa couleur, mais la pupille, un peu dilatée, réagit lentement sous l'action de la lumière. En même temps l'amincissement de la sclérotique au pourtour de la cornée donne à cette membrane une coloration bleuâtre qui s'accentue progressivement jusqu'à la teinte noirâtre. La cornée deA'ient alors nuageuse; l'iris tiraillé à sa périphérie se décolore ; la pupille se dilate et reste immobile. A mesure que les lésions s'accentuent et que le volume de l'œil augmente, il se produit des troubles plus profonds; le cristallin est souvent opacifié ou luxé

[E DELENS"]

MALADIES AFFECTANT LE (iLOBE OCULAIRE TOUT ENTIER.

par suite de la rupture de la zoue de Zinn distendue. Il se fait des décollements de la rétine; le corps vitré se trouble: des hémorragies iutra-oculaires se produisent,

La tension oculaire est augmentée, comme on peut le constater par le toucher. L'œil se meut plus dilïicilement; les paupières ne le recouvrent plus cpravec peine. La paupière inférieure étant repoussée eu avant et en ]>as, la déviation des points lacrymaux amène du larmoiement.

La vision est altérée dès le début. De rallongement antéro-postérieur de l'œil résulte de la myopie souvent compliquée d'astigmatisme. Plus tard, le trouble de la cornée, la diminution de la sensibilité rétinienne, déterminent une

FiG. im.

- llydrophtalmic avec ectasic portant sur le segment postérieur.

FiG. 151. — Ilydrophtalmie avec ectasie portant sur le searment antérieur.

amblyopie marquée. Enfin, si la rétine se décolle, si le cristallin se déplace et s'opacifie, la vision est à peu près abolie.

Malgré les dimensions considérables que prend le globe de l'œil, dans l'hydrophtalmie, l'amincissement de la sclérotique n'enti^aîne pas la rupture, et, à partir d'un certain moment, l'œil cesse de s'accroître en volume.

Dans l'hydrophtalmie spontanée, tous ces phénomènes s'accomplissent lentement, progressivement et sans douleurs. Dans l'hydrophtalmie succédant à un traumatisme, il est assez fréquent d'observer des douleurs et de voir la tension oculaire augmenter brusquement. Ce sont de véritables attaques glaucomateuses qui se produisent. On observe aussi, dans ces cas, un retentissement sympathique sur l'œii opposé.

Le diagnostic de l'hydrophtalmie doit être fait avec l'exophtalmie et le kératoglobe ou cornée globuleuse.

Dans l'hydrophtalmie, il y a augmentation réelle du volume de l'œil, et lorsqu'on fait diriger l'œil fortement en dedans, on apprécie bien à travers la fente palpébrale l'accroissement des dimensions antéro- postérieures. Dans l'exophlalmie, l'augmentation des diamètres n'est qu'apparente, et le plan tangent au sommet de la cornée est reporté en avant; il n'y a pas non plus cette coloration bleuâtre de la sclérotique qui caractérise l'hydrophtalmie.