OPHTALMIE SYMPATHIQUE

NcEL, art. Ophtalmie sympathique du Dlcl. encyd. dea se. méd., 2° série, t. XVI, p. 1. — GossELiN et Longuet, Dict. de méd. et de rhir. pral., t. XXIV, p. 581. — Paxas, Leçons sur les maladies inllaminatoires des membranes internes de l'œil, p. 78. Paris, 1878. — A. Louvet, Palhogénie et formes clini(iues de l'ophtalmie sympathique. Thèse de Paris, 1888-1889. — H. Jeulin, Etude sur les corps étrangers intra-oculaires et sur l'ophtalmie sympathique consécutive. Thèse de Paris, 1895-1894.

Par ophtalmie sympathique, il faut entendre l'inflammation d'un œil jusque-là sain, sous l'influence de son congénère, le plus habituellement traumatisé (Panas).

De tout temps on a constaté que certaines inflammations oculaires, notamment rirido-cyclite, peuvent après être restées localisées à un œil éclater tout à coup sur l'œil opposé et y déterminer les lésions les plus graves. Mackenzie le premier, en 181 i, décrivit ces cas sous le nom d'iritis ou d'ophtalmie sympathiques. Wardrop les étudia peu après et en indiqua le traitement. Depuis cette époque la question de l'ophtalmie sympathique a exercé la sagacité des oculistes et des chirurgiens et de nombreuses théories se sont produites pour expliquer la transmission des accidents d'un œil à l'autre.

Il est forcément arrivé que des accidents tout à fait indépendants de ceux qui avaient atteint le premier œil ont été mis à tort sur le compte de la sympathie. C'est ainsi qu'on a considéré le glaucome, l'atrophie simple de la papille, le décollement de la choroïde, la cataracte, la kératite et la conjonctivite même, comme des manifestations sympathiques alors qu'elles résultaient de causes accidentelles ou d'une prédisposition générale antérieure.

L'ophtalmie sympathique vraie se manifeste presque exclusivement par une irido-cyclite plastique ou séreuse. Les lésions du fond de l'œil ne sont pas la règle (Panas), bien que la papillo-rétinite s'observe dans un certain nombre de cas.

Étiologie et pathogénie. — L'adulte et le vieillard sont surtout exposés à l'ophtalmie sympathique, rare chez les enfants. L'existence d'une irido-cyclite sur un des yeux est la condition habituelle du développement de l'affection, principalement lorsque l'inflammation entretient des douleurs ciliaires prolongées. Toutes les blessures de l'iris et du corps ciliaire, toutes les plaies septiques, mais surtout le séjour des corps étrangers dans la région ciliaire, exposent à l'ophtalmie sympathique. Les éclats de capsule, les paillettes de fer, les grains de plomb atteignent, en effet, parfois cette région et s'y fixent. Le cristallin déplacé, détermine lui-même, souvent une irido-choroïdite, et cet accident, jadis fréquemment observé après l'abaissement de la cataracte, entraînait parfois non seulement la perte de l'œil opéré, mais celle de l'œil opposé.

On voit des corps étrangers, enkystés depuis longtemps dans l'œil, déterminer tout à coup des phénomènes douloureux et des accidents dans l'autre œil. Ces accidents peuvent se produire après dix, vingt ou trente ans. De vieux moignons irrités par une cause accidentelle, par le contact d'un œil artificiel ou par

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l'existence de masses calcaires à leur intérieur, deviennent ainsi la cause d'ophtalmies sympathiques.

Dans quelques cas même, c'est à la suite d'une opération pratiquée sur la région cilaire d'un des deux yeux que les accidents ont éclaté. Les enclavements de l'iris dans une cicatrice sont, à cet égard, particulièrement à redouter.

Le mécanisme par lequel se transmet l'inflammation d'un œil à l'autre a beaucoup préoccupé les chirurgiens. .Le terme de sympathie constate le fait de la transmission sans rien expliquer, mais aussi sans rien préjuger, et à cause de cela peut-être mérite d'être conservé. On a d'abord pensé que l'inflammation se transmettait par les vaisseaux. Cette théorie, émise par Mackenzie, par Himly, reprise par 0. Becker, est difficilement acceptable.

On a surtout invoqué la transmission par le système nerveux. Le nerf optique et les nerfs ciliaires ont été tour à tour incriminés. Contre la transmission par le chiasma on a pu objecter, il est vrai, que le nerf optique était presque toujours atrophié sur l'œil primitivement atteint; Pagenstecher l'a même trouvé rompu. Ce ne sont pas là des conditions très favorables à la transmission. En outre, les lésions sur l'œil secondairement atteint débutent rarement par le nerf optique et la rétine, bien que de Graefe ait, dans quelques cas, constaté ce mode de début. On ne peut nier cependant que les altérations du nerf optique transmises aux centres nerveux ne puissent, par une marche descendante, être réfléchies sur l'œil opposé.

C'est, en effet, à l'action réflexe par l'intermédiaire des nerfs ciliaires qu'on a attribué, à une époque encore récente, le développement de l'ophtalmie sympathique. Se fondant sur les expériences analogues de Magendie, de Cl. Bernard, on admettait que l'irritation partie des nerfs ciliaires de l'œil primitivement atteint, se réfléchissait par les centres nerveux sur les nerfs ciliaires du côté opposé. Cette théorie paraissait d'autant plus admissible que H. Mûller avait constaté la conservation d'un certain nombre de nerfs ciliaires sur l'œil sympathisant.

Knies s'est efforcé d'établir que la propagation d'un œil à l'autre se fait par les espaces lymphatiques de la gaine intra-vaginale du nerf optique en passant par le chiasma, et les expériences de Deutschmann sur les animaux ont apporté leur appui à ce mode de propagation. Les germes partis d'un œil suivraient la gaine du nerf optique et le chiasma pour parvenir à l'autre œil. Ces germes sont des microcoques, suivant Snellen, Leber et Deutschmann. Sattler suppose même que ce sont des cocci de nature spéciale, non encore déterminée.

Le nom d'ophtalmie migratrice devrait donc, si cette théorie était confirmée, être substitué à celui d'ophtalmie sympathique. C'est sous ce titre, en effet, que Deutschmann a publié son travail {Ueher die Ophtalmia migratoria. Leipzig, 1889, p. 145). Mais la théorie migratrice de Deutschmann, après avoir été généralement acceptée, pendant plusieurs années, est aujourd'hui fortement ébranlée et l'on tend à revenir aux théories anciennes. Panas regarde comme nécessaire au développement de l'ophtalmie sympathique : 1" l'action réflexe de l'œil sympathisant sur l'œil sympathisé, par les nerfs optico-ciliaires, mettant ce dernier en état de réceptivité morbide : 2° une infection préalable de l'œil .sympathisé auquel les germes sont apportés par la circulation générale.

Symptômes. — L'ophtalmie sympathique se produit sous deux formes principales, l'irido-choroïdite séreuse et l'irido-choroïdite plastique. Cette dernière

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est boaucoup plus grave. On a aussi admis une l'orme nerveuse (névrose sympathique) plus rare et moins dangereuse (Ed. Meyer).

Le début a lieu par les troubles fonctionnels de l'œil sympathisé, plusieurs semaines, plusieurs mois et souvent plusieurs années après la manifestation des accidents primitifs sur Tocil sympathisant. Ces troubles consistent en névralgies ciliaires accompagnées de sensibilité de tout l'appareil oculaire. II y a du larmoiement, delà pholophobie. Les patients accusent la sensation de phosphènes, d'éclairs; raccommodation est souvent paralysée. Il y a un certain degré d'amblyopie et le champ visuel est rétréci.

En même temps, apparaît de l'injection périkératique, et, si la transparence des milieux le permet, on observe à l'ophtalmoscope un trouble nuageux de la papille. Ce signe n'a pas encore été très fréquemment rencontré. Bien constaté, il viendrait à l'appui de la théorie migratrice soutenue par Deutschmann. Dans deux ou trois cas exceptionnels, de Gracie a trouvé les signes d'une chorio-rétinite.

Lorsque l'affection revêt la forme de l'irido-choroïdite séreuse, on voit apparaître les troubles de l'humeur aqueuse signalés dans la description de cette maladie. Cette forme est, de l'aveu de tous les auteurs, beaucoup moins grave qiie la forme plastique qu'elle précède quelquefois. C'est la période de lymphangite (Deutschmann). Dans la forme plastique, l'iris apparaît, tendu, décoloré, quelquefois bosselé. Il adhère, par la plus grande partie de sa face postérieure, à la cristalloïde. La chambre antérieure est diminuée de profondeur; la pupille est obstruée par des dépôts qui cachent le trouble du corps vitré. Le cristallin s'opacifie quelquefois.

La rétraction cicatricielle des dépôts plastiques qui se font au niveau du corps ciliaire a pour effet le tiraillement de l'iris à sa périphérie. Sous l'influence de cette traction, on a vu le corps ciliaire se détacher de la sclérotique. Le décollement de la rétine est aussi un accident ultime de cette forme grave.

La tension oculaire est quelquefois momentanément augmentée dans le cours de l'ophtalmie sympathique, mais elle finit toujours par diminuer, et l'atrophie du globe est la terminaison habituelle de la maladie.

L'existence d'une lésion ancienne, ou d'un simple moignon de l'autre œil, alors même que celui-ci ne donne pas lieu à des douleurs ou à des signes d'irritation actuelle, devra toujours mettre en garde, lorsque apparaissent des douleurs et des troubles fonctionnels de l'œil resté sain jusque-là. Ces troubles, cependant, sont loin d'aboutir fatalement aux graves lésions qui viennent d'être décrites. Ils justifient l'admission d'une forme nerveuse et peu grave de l'ophtalmie sympathique. La forme séreuse o-u lymphangitique est beaucoup moins grave que la forme plastique, mais il ne faut pas oublier qu'elle la précède quelquefois.

Traitement. — Au début, lorsque les troubles fonctionnels ne font qu'apparaître et que le diagnostic n'est pas encore fixé d'une manière certaine, on peut chercher à les combattre par des applications de compresses chaudes, incessamment renouvelées, et par les instillations d'atropine. En même temps on prescrit les frictions mercurielles.

Les injections sous-conjonctivales de la solution de sublimé, à la dose de deux à dix gouttes, préconisées par Abadie et Darier, trouvent dans ce cas une de leurs applications les plus justifiées.

Abadie avait injecté d'abord, dans les milieux mêmes de l'œil blessé, deux

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gouttes d'une solution de subliim'- ;'i I poiii- KJOO et à I |)Our -MiO, et aiTèté ainsi dans l'autre œil le dévcloppemenl d'une ophtalmie sympallufpje. Dans un cas même, il réussit à rétablir la vision en injectant dans le seul œil qui restât, une g-outte de solution de sublimé à 1 pour 1000. Actuellemfnt, on donne la préférence aux injections sous-conjonctivales.

Si les accidents ont eu pour point de départ une plaif de IV/'il. les lèvres de celle-ci seront cautérisées au galvano-cautère, avec l'espoir d'y détruire le foyer principal des germes infectieux.

L'iridectomie de l'œil s\iii[)alliis('-. loisque l'iiido-choroïdite est déclarée, a été proposée comme pouvant enrayer la marche de l'affection. Mais elle a plus souvent aggravé celle-ci. Elle ne pourrait être employée que dans les cas où tous les phénomènes inflammatoires auraient disparu depuis plusieurs mois, laissant après eux des .synéchies iriennes. et pour empèeher le retour de nouveaux accidents.

Depuis Wardrop, on sait que le moyen le plus sûr d'arrêter les progrès de l'ophtalmie sympathique est de .sacrifier l'œil primitivement atteint. Cette pratique a été empruntée par lui aux vétérinaires qui, depuis longtemps, détruisent par la chaux l'œil atrophié des chevaux pour empêcher la perte de l'autre œil.

Dès que l'on constate sur l'œil sympathisé les signes dune irido-choro'idite, surtout s'il s'agit de la forme plastique, il ne faut pas hésiter à énucléer l'œil opposé antérieurement atteint. Cette énucléation doit être faite le plus tôt possible. Dans les cas où elle n'arrête pas les accidents, c'est, généralement, parce qu'on est intervenu trop tard.

Vémicléation doit être faite par la méthode de Bonnet. On aura soin de pratiquer la section du nerf optique le plus près possible du fond de l'orbite et de la faire suivre d'irrigations antiseptiques prolongées. On laissera en même temps à demeure une certaine quantité de poudre d'iodoforme dans la plaie, pour assurer sur place la destruction des germes infectieux.

On a voulu substituer à l'énucléation du globe d'autres opérations, telles que l'exentération et les sections nerveuses. Snellen a proposé la section des nerfs ciliaires, de Wecker y a joint l'excision du tissu cicatriciel, lorsqu'il existe une trace du traumatisme sur l'œil sympathisant.

Vénervation fh Vœil (section du nerf optique et des nerfs ciliaires) a été proposée et faite sur les animaux par Boucheron. Scholer et Galezowski l'ont pratiquée sur l'homme.

Ces opérations, d'une exécution plus laborieuse que rémicléation. donnent des résultats moins certains.