AUROSE:s et amblyopies

HÉMÉRALOPIE — NYCTALOPIE

Hkméralopie. — Ce trouble fonctionnel, désigné sous le nom de cécité nocturne, consiste dans un affaiblissement considérable de la vision dès que l'éclairage cesse d'être très intense. Les individus qui en sont atteints deviennent incapables de distinguer les objets et même de se conduire lorsque le jour baisse, ou lorsqu'ils sont dans une chambre peu éclairée.

On a attribué Théméralopie à un état de torpeur de la rétine, qui ne pourrait plus être impressionnée que par des excitations vives. Les expériences de Reymond semblent plutôt devoir faire admettre un défaut d'adaptation de la sensibilité rétinienne aux différentes intensités des excitations lumineuses. Il a vu, en effet, l'acuité visuelle des héméralopes tomber brusquement après s'être maintenue intacte dans des conditions d'éclairage où elle était égale à celle d'un œil normal.

Il faut distinguer Ihéméralopie essentielle de l'héméralopie symptomatique, qui accompagne la rétinite pigmentaire (voy. p. 259). L'héméralopie essentielle s'observe de préférence au printemps et souvent à l'état épidémique, chez les soldats, les prisonniers, les marins. Elle reconnaît pour causes, dans ces cas, les mauvaises conditions d'hygiène et d'alimentation, le surmenage. Elle coïncide parfois chez les marins avec le scorbut, et dans la Russie méridionale on la voit se développer à l'époque des jeûnes du carême.

L'exposition prolongée à une lumière vive en est aussi la cause occasionnelle. Parinaud a signalé l'influence de l'ictère sur l'apparition de l'héméralopie et Charpentier celle des maladies hépatiques qui ne s'accompagnent pas d'ictère. Billot l'a vue coïncider avec le développement des plaques nacrées du xérosis conjonctival.

L'impossibilité de distinguer les objets et même de se diriger dès que le jour baisse, caractérise l'héméralopie. Les mêmes troubles se produisent dans une pièce mal éclairée. Le matin, au petit jour, malgré l'éclairage encore imparfait, la vision, dit-on, serait au contraire bonne.

Il existe chez Théméralope un peu de dilatation pupillaire, une légère paresse de l'accommodation, et l'ophtalmoscope montre parfois un certain degré d'hyperémie de la papille.

Le champ visuel est normal comme étendue, mais on y constate souvent de petits scotomes vers les régions centrales. 11 y a en même temps un certain degré de dyschromatopsie centrale qui porte principalement sur le bleu.

L'héméralopie essentielle apparaît en général brusquement, surtout lorsqu'elle est épidémique. On a cru à tort, en raison de la périodicité des accidents, que l'héméralopie se rattachait à l'intoxication paludique.

L'affection peut durer plusieurs semaines et même plusieurs mois.

Le pronostic, cependant, n'en est pas grave, car elle disparaît rapidement lorsqu'on supprime les causes qui lui ont donné naissance. Elle récidive, il est vrai, facilement par le retour de ces mêmes causes. L'héméralopie liée à la rétinite pigmentaire comporte, au' contraire, un pronostic grave. Le pronostic de l'héméralopie des affections hépatiques est également sérieux.

lASClIROMATOPSIE. DALTONISME, 017

Lo tirdtemont (\q riiônirralopio osscnliollc consiste tout d'abord à modifier les coiidilions hyo-iéniques mauvaises (|iu Tout produite. Il exige aussi l'adminislralion des reconsliluanls (([uinquina, ferrugineux). Le séjour prolongé dans une pièce obscure (Irailemenl par les cabuiels ténébreux) a clé conseillé par Neller. Lorsipie les palienls circulent au grand jour, ils doivent porter des lunettes à verres fumés et bombés. Lorsque, par l'emploi de ces moyens, la guérison larde à se faire, on peut y ajouter les injections sous-cutanées de sulfate de strychnine à la tempe.

NvcTALOPiE. — Contrairement à ce qui se produit pour Théméralopie, la nyctalopic est caractérisée par l'abaissement de la faculté visuelle pendant le jour, et son amélioration pendant la nuit, ou avec un éclairage peu intense.

Ce trouble fonctionnel a été observé chez les voyageurs qui ont eu à parcourir par un grand soleil de vastes étendues de neige, et chez les individus qui ont observé des éclipses de soleil à travers des verres insuffisamment préservateurs. On a signalé aussi la nyclalopie chez les mineurs qui passent brusquement de l'obscurité de la mine au grand jour.

La nyctalopie dépend d'une hyperesthésie rétituenne, produite par une excitation trop intense ou trop prolongée. Elle s'accompagne de myosis et de crainte de la lumière. En raison de ce dernier caractère, elle peut être considérée comme une variété de photophobie.

De ^Yeckcr rapproche de la nyctalopie V asthénopie rétinienne qu'on observe chez les hystériques, les névropathes et qui leur rend tout travail impossible.

Le traitement de la nyctalopie consiste à maintenir les sujets pendant quelque temps dans une chambre obscure et à les habituer progressivement au retour de la lumière. On leur fait ensuite porter des verres fumés ou des verres jaunes pour les préserver de l'éclat du grand jour.

DYSCHROMATOPSIE — DALTONISME

Les troubles dans la perception des couleurs portent le nom générique de ilyschromatopsie. Ce mot sert aussi à désigner spécialement la difficulté que certains yeux ont à reconnaître les nua'^nces. Dans le daltonisme, il y a cécité véritable pour certaines couleurs, la vision des autres couleurs restant intacte. Enfin, dans VacJiromatopsie, aucune couleur n'est perçue : les sensations fournies'par la rétine se réduisent à la perception du blanc et du noir et des teintes intermédiaires. L'achromatopsie est d'ailleurs extrêmement rare. La dyschromatopsie et le daltonisme sont au contraire assez fréquents.

Il faut distinguer, dans la perception des couleurs, la perception centrale et la perception périphérique. Nous avons dit que le champ visuel pour les couleurs est fréquemment atteint dans les affections de la rétine et du nerf optique.

Le dalto)iisme, bien décrit par le physicien Dalton, qui était atteint de cette infirmité, est presque toujours congénital et héréditaire. Il est plus fréquent chez l'homme (o,5 sur 100) que chez la femme (moins de 1 sur 100) et se ren-

[E DELENS.']

518 AMAUROSES ET AMBLYOPIES.

contre souvent chez plusieurs mcnibres d'une même famille. II se transmet par les femmes, qui en sont cependant le plus souvent exemptes.

On a cité des cas de daltonisme acquis à la suite de blessures de la tête (Wilson, Tyndall), de commotions de l'œil, de fatigue exagérée de la vue(Favre). Il est alors généralement temporaire.

La dyschromatopsie et l'achromatopsie congénitales sont souvent ignorées par les sujets qui en sont atteints, jusqu'au jour où une circonstance fortuite vient les avertir de leur infirmité.

La dyschromatopsie est assez fréquente, mais n'entraîne que peu d'inconvénients. L'achromatopsie partielle porte surtout sur Le rouge et le vert. Elle est très rare pour le bleu. Nous avons dit que l'achromatopsie totale était absolument exceptionnelle.

L'intensité de l'éclairage influe beaucoup sur la distinction des couleurs. Les individus atteints seulement de dyschromatopsie arrivent, avec un bon éclairage et de l'attention, à distinguer des couleurs qu'ils confondent dans les conditions opposées. Les personnes mêmes dont le sens chromatique est intact, ne peuvent plus distinguer les nuances à la chute du jour. C'est une expérience que chacun a pu faire.

- D'une manière générale, les daltoniens ne perçoivent pas iine couleur, ni la couleur complémentaire. Dalton voyait le rouge-sang de la couleur du vert foncé des bouteilles, et le vert, au jour, lui semblait peu difïérent du rouge. Le jaune et l'orangé avaient, au contraire, pour lui la même valeur que pour tout le monde.

Le diagnostic de la dyschromatopsie et de l'achromatopsie partielle ou daltonisme se fait, comme nous l'avons déjà indiqué, par plusieurs méthodes. La vision centrale pour les couleurs peut être déterminée en faisant examiner des tableaux portant des carrés diversement colorés, trier des pains à cacheter, ou assembler des écheveaux de laines de différentes nuances {Méthode d'Holmgren). On fait usage aussi des chromoptomètres imaginés par Parinaud, Charpentier, Ghibret.

Il ne suffît pas de constater qu'un individu ne reconnaît pas toutes les couleurs pour le déclarer atteint de daltonisme. Il faut rechercher si la dyschromatopsie est congénitale ou acquise.

Certaines dyschromatopsies se rattachent à des états pathologiques. La dyschromatopsie est très fréquente au début des atrophies du nerf optique; dans l'amblyopie hystérique. Dans ces divers états, toutefois, la vision centrale des couleurs est moins atteinte que la vision périphérique ; dans l'amblyopie alcoolique, c'est, au contraire, la dyschromatopsie centrale qu'on observe. Il faut donc faire une étude attentive des limites du champ visuel de chaque couleur dans ces cas. L'ingestion de la santonine altère aussi temporairement la perception de la couleur jaune et du violet, et dans certains ictères, on observe un trouble dans la perception des couleurs résultant de la teinte jaune répandue sur tous les objets.

Lorsqu'on examine le sens chromatique pour l'admission dans les administrations où la distinction des couleurs est indispensable (compagnies de chemin de fer, marine) en raison de l'usage des signaux colorés, il faut avoir le soin de répéter à plusieurs reprises les examens en faisant varier les conditions de l'éclairage.

Le daltonisme n'entraîne pas de conséquences graves, mais il interdit cer-

AMHLYOPIES PROPREMENT DITES. 519

laines professions à ceux ([ui en sont alleinls. Onelqnes peintres eependant arrivent, avec nn eertain degré de daltonisme, à reeonnaître par riiabilude les couleurs dont ils doivent l'aire usage.

Il ne paraît pas, malgré les essais qui ont été tentés dans ce sens, qu'on puisse améliorei'. par les exercices répétés, la perception des couleurs chez ceux qui sont altiMuls de i-elte l'orme d'amblyopie congénitale. Mais on peut remédier aux inconvénients (ju'eile entraîne })ar l'emploi de verres colorés, qui permettent la distinction de certaines couleurs. Delbœut", Spring et Javal ont monlré le parti qu'on peut tirer, dans ce but, des couleurs de fuchsine.

AMBLYOPIES PROPREMENT DITES

Dans l'étude générale des amblyopies, il faut distinguer les amblyopies congénitales et les amblyopies acquises. Parmi ces dernières, il en est qui se rattachent à une lésion du système nerveux central, et d'autres qui sont sous la dépendance d'une intoxication ou d'une altération du sang. Quelques-unes enfin échappent à l'analyse et sont d'origine inconnue. Nous dirons quelques mots de chacune de ces amblyopies.

a. Amblyopie congéxitale. — Certains sujets naissent avec une vision très imparfaite de l'un des yeux. Du moins il y a tout lieu de croire que leur infirmité date de la naissance, bien qu'elle se révèle parfois assez tardivement et par le fait d'une circonstance fortuite.

Cette amblyopie se rencontre surtout chez les strabiques. Il est rare que l'œil dévié dans le strabisme fonctionnel ait une acuité égale à celle de l'œil non strabique, et quelquefois l'acuité est réduite au point de ne pouvoir être mesurée.

On a expliqué par l'existence de cette amblyopie l'absence de diplopie dans le strabisme fonctionnel. De Graefe, il est vrai, a émis l'idée que l'œil strabique arrivait par l'habitude à neutraliser l'image perçue.

Le défaut d'usage d'un des yeux suffirait, suivant certains auteurs, à déterminer l'amblyopie [amblyopie ex anopsia). C'est ainsi que, chez les enfants atteints de cataracte congénitale, l'œil présente souvent une amblyopie plus ou moins marquée qui persiste après l'opération de la cataracte. On a dit aussi que, chez les enfant strabiques, l'amblyopie de l'œil dévié résultait du défaut d'usage. Cette cause toutefois n'agirait que survies sujets jeunes, car les individus qui deviennent strabiques à un certain âge, ne perdent généralement rien de l'acuité de leur œil dévié. De même, lorsque après avoir maintenu pendant plus d'un an les paupières suturées, on vient à les désunir, on ne remarque pas de diminution de la sensibilité rétinienne.

Il semble que l'amblyopie congénitale se rattache le plus souvent à une cause cérébrale. Ce serait alors la manifestation d'une tare nerveuse et le fait que cette forme damblyopie est assez souvent héréditaire donne une grande vraisemblance à cette opinion.

Dans l'amblyopie congénitale, la vision centrale est plus atteinte que la vision périphérique. L'acuité est de 1/5 ou au-dessous, alors que la vision périphérique paraît presque intacte. Le sens chromatique est généralement conservé.

[E. DELENS.}

-,20 AMAl ROSES ET AMlîLYOPIES.

Rien dans Tapparcnce de l'œil ne décèle IVunhlyopie el rophlahnoscope ne l'ail découvrir ancunc lésion. Abadie cependant a cru remarcpier (j\ie les libres nerveuses sont plus abondantes dans la moitié externe de la papille des yeux atteints d'amblyopie congénitale, et il a émis l'idée que ces libres en noml^re anormal, en passant au-devant de la macula, deviendraient un obstacle à la vision centrale.

On voit généralement Tamblyopie congénitale se compliquer d'un vice marqué de la réfraction. La myopie et l'astigmatisme sont fréquents. L'hypermétropie s'observe surtout dans les cas d'amblyopie accompagnant le sti-abisme interne.

Aucun traitement ne réussit à améliorer l'amblyopie congénitale, sauf peutêtre celle qui coïncide avec le strabisme et qui paraît quelquefois diminuer lorsque l'opération a rétabli l'harmonie des axes visuels.

h. Amblyopies acquises. — Amblyopies de cause cérébrale. — Les lésions cérébrales en foyer produiraient, d'après certains auteurs, une hémiopie latérale homonyme. C'est du moins l'opinion soutenue en 1860 par A. de Graefe, et que Schoen a défendue de nouveau.

Nous avons déjà dit que Charcot admet que les lésions de la partie postérieure de la capsule interne ou du pied de la couronne rayonnante ne déterminent qu'une amblyopie croisée.

Uamblyopie hystérique, assez fréquente, se rapproche par ses caractères de l'amblyopie cérébrale croisée.

D'après Charcot, elle est généralement unilatérale comme l'amblyopie résultant de lésions en foyer et elle siège du côté correspondant à l'hémianesthésie cutanée.

Elle procède par accès, souvent précédés d'une aura. Il y a un rétrécissement du champ visuel pour le blanc et pour les couleurs. Il est régulièrement concentrique et porte d'abord sur le bleu et le violet. La vision du vert et du roug<' persiste pendant très longtemps. Par là l'amblyopie hystérique se distingue nettement de l'amblyopie alcoolic|ue dans laquelle l'ordre de disparition de la perception des couleurs est précisément inverse. En dehors de l'hystérie spontanée ou traumatique, Déjerine et Tuiland n'ont rencontré que dans la syringomyélie cet ordre de disparition des couleurs.

L'absence de lésions du fond de l'œil et la constatation des autres signes de l'hystérie facilitent le diagnostic de l'amblyopie hystérique.

Les amblyopies réflexes s'observent lorsque l'une des branches du trijumeau a été lésée ou se trouve soumise à une cause permanente d'irritation. Nous aurons l'occasion de citer et de discuter les cas dans lesquels une cicatrice cutanée, comprimant le nerf frontal, a déterminé une amaurose de l'œil correspondant.

On voit quelquefois aussi une névralgie dentaire., entretenue par une cane, s'accompagner d'amblyopie de l'œil du côté malade ou même des deux yeux.

Enfin, on a cité des cas d'amblyopies déterminées par des affections utérines et par la présence de vers intestinaux.

Nous A'errons, à propos des traumatismes de la région sourcilière et péri-orbitaire, que les amauroses qui leur sont imputées peuvent s'expliquer par l'existence de fractures irradiées jusqu^'au sommet de l'orbite et par des lésions du nerf optique dans le canal osseux. Dans les cas où ces lésions n'existent pas, l'am-

AMDI.VdPIES proprement dites. 521

blyopie peut èlie aUiilnice quolqueloi-s à un t'tnt hystt'rique révélé par le Iraumalisme.

Amblyopies par intoxication. — Nous rangeons sous ce litre les amblyopies (|ui se rencontrent dans le saturnisme, ralcoolisme. le nicotinisme que Ion a si IVéquemment l'occasion d'observer, et les amblyopies plus rares qui résultent de l'action irénéralement accidentelle de certains poisons tels que l'opium, l'atropine, la quinine.

Uaiitblijopie soturnine est depuis longtemps signalée. Dans certains cas, en elïet. où l'intoxication saturnine est démontrée, on observe des troubles visuels, sans que lophtalmoscope constate aucune lésion. A côté de ces faits d'amblyopie sans lésion, il y en a d'autres dans lesquels l'amblyopie n'est que le symptôme d'une névrite optique. Hutcbinson, Stricker ont étudié ces faits. Il ne faut pas oublier enfin que l'existence de l'albuminurie et de l'urémie suffit à expliquer les troubles visuels chez un certain nombre de saturnins.

Ainblyopie alcoolique et nicotinique . — En raison de sa fréquence, l'amblyopie alcoolique mérite une description à part, mais elle ne peut être séparée de l'amblyopie nicotinique. la double intoxication par Talcool et le tabac existant presque toujours simultanément, et les symptômes ayant d'ailleui*s une grande analogie.

L'amblyopie alcoolique s'observe à peu près exclusivemeat chez lliûmme dans la période de trente à soixante ans. L'abus des alcools de mauvaise qualité, l'usage d'un tabac riche en nicotine, et surtout l'habitude de chiquer en sont les causes déterminantes habituelles. Comme causes prédisposantes, on y peut joindre le surmenage et le refroidissement ( Panas ).

L'amblyopie ne s'observe qu'après un long abus de l'alcool et du tabac, et se manifeste progressivement. Il faut, le plus souvent, plusieui-s mois pour que les indi%'idus qui en sont atteints se décident à consulter. Dans quelques cas. tout à fait exceptionnels, on a constaté une forme suraiguë -e montrant après des excès alcooliques.

Le premier symptôme par lequel se manifeste l'amblyopie alcoolique est l'abaissement progressif de l'acuité visuelle. II y a un scotome centraL mais la vision périphérique est intacte, de telle sorte que les malades, devenus incapables de se livrer à leurs travaux habituel-, continuent à pouvoir se cunJuire et circuler sans difficultés.

L'acuité visuelle diminue progressivement : elle tombe à 1 i et arrive à n'être plus que 115 et 1/20. mais la cécité complète ne se produit pas. La dyschromotopsie est caractéristique. Le vert, le rouge, le jaune sont difficilement distingués au début et bientôt ne sont plus reconnus. La perception du bleu persiste la dernière. Pour constater cette dyschromatopsie centrale, il suftit de présenter au malade un disque coloré de petites dimensions que l'on fait mouvoir, sur l'arc du périmètre, de la périphérie vers le point de fixation. Panas signale que, dans cette expérience, la sensibilité pour la couleur blanche est également trè-^ diminuée.

L'examen ophtalmoscopique du fond de l'œil montre la papille congestionnée et les veines rétiniennes augmentées de volume. Toute la surface de la papille ne présente pas, néanmoins, l'apparence hypérémique et l'on a noté une décoloration de la moitié temporale, indice d un commencement d'atrophie qui ne se complète que dans des cas tout à fait exceptionnels.

TRAITÉ DE CniRURGIE, '2' édit. — IV. 21

[£. DELEXS.:

522 AMAUROSES ET AMBLYOPIE .

Samelsolin et d'autres observalcurs après lui ont pu, en effet, examiner histologiquement les nerfs optiques d'individus ayant succombé après avoir présenté, durant leur vie, tous les signes de l'amblyopie alcoolique. Les lésions reconnues par eux ont consisté en une atrophie des faisceaux centraux des nerfs et l(>s lésions portaient surtout sur le stroma conjonctif.

Le diagnostic de l'amblyopie alcoolique, outre les signes que nous venons d'indiquer, se fait en tenant compte des autres signes généraux, qui dénotent les habitudes invétérées d'alcoolisme et de nicotinisme chez les individus qui se plaignent de troubles de la vue. L'odeur spéciale de l'haleine, l'injection de la face, le tremblement des mains, les cauchemars et les hallucinations, les troubles gastriques au réveil constituent un ensemble bien connu qui dénonce les habitudes alcooliques.

Dans l'état actuel de nos connaissances, la distinction de l'amblyopie alcoohque et de l'amblyopie nicotinique n'est pas encore possible. On les confond dans la pratique.

Le pronostic est relativement favorable, en ce sens que si l'on obtient la cessation des causes d'intoxication, la vision s'améliore assez rapidement.

Le traitement général est celui qui a le plus d'importance pour la guérison de l'amblyopie alcoolique. Il faut obtenir par tous les moyens possibles que les malades renoncent à leurs habitudes. On les soumet, en même temps, à un régime tonique auquel on peut joindre l'hydrothérapie. On a vanté les bons effets de la solution d'iodure de potassium à la dose de 2 à 5 grammes par jour, et on a même prescrit les frictions mercurielles. Cette thérapeutique nous paraît peu justifiée, du moins en ce qui concerne les frictions. L'emploi du bromure de potassium à l'intérieur et l'administration des préparations opiacées sont, au contraire, très rationnels. C'est à ces médicaments qu'on devra surtout avoir recours. Les injections sous-cutanées, à la tempe, d'une solution de sulfate de strychnine et l'usage des courants continus ont été également conseillés.

L'amblyopie résultant de l'action de Vopium s'accompagne du rétrécissement de la pupille et du spasme du muscle ciliaire. Celle qui se lie à l'intoxication par la belladone ou par l'atropine présente les phénomènes inverses : la mydriase et la paralysie de l'accommodation.

L'intoxication par les sels de quinine mérite une attention particulière parce qu'elle a été, dans quelques cas, suivie de l'atrophie de la papille (Knapp).

L'amblyopie quinique ne se produit que lorsqu'on administre de fortes doses de sulfate de quinine généralement supérieures à 1 gr. 50. Elle s'accompagne du rétrécissement des vaisseaux rétiniens et de la pâleur de la papille. En même temps, l'acuité visuelle est très diminuée et le champ visuel fort rétréci.

Le salicylate de soude à doses élevées est susceptible de produire des accidents analogues.

Amblyopies par altération du sang. — Dans cette classe d'amblyopies, nous rangeons celles qui se rattachent aux maladies générales graves, au diabète et aussi aux hémorragies abondantes. Sauf dans ce dernier cas, l'affaiblissement de la vision peut être considéré comme résultant d'une intoxication.

L'amblyopie, dans le diabète, s'observe sans que le fond de l'œil présente aucune des altérations qui caractérisent la rétinite diabétique dont nous avons parlé et dont les hémorragies le 'long des vaisseaux sont le signe distinctif.

Elle se manifeste par une dyschromatopsic centrale, comme l'amblyopie