ANOMALIES DE LA RÉFRACTION STATIOUE

Dans le cas d'insulTisance des muscles droits internes, il peut être nécessaire de faire porter des verres prismatiques à base interne combinés avec les verres concaves. Dans certains cas môme, on est conduit à pratiquer une ténolomie restreinte des droits externes ou un avancement capsulaire des droits internes pour s'opposer au strabisme externe qui tend à se produire.

Lorsqu'on constate l'existence dun(> myopie progressive, il faut surtout s'attacher à traiter les complications constatées du côté des membranes profondes et iulerdire tout travail. La correction de la myopie progressive par l'usage des verres concaves est purenn'ul imlliative et de peu d'etTet.

Traite ment chiriayical de l<i iJti/ojiie. — Dos tentatives mulliiiliées ont été faites dans ces dernières années pour améliorer par une opération chirurgicale, l'extraction du cristallin, la situation vraiment déplorable dans laquelle se trouvent les myopes de plus de 16 dioptries.

L'idée de cette extrarlion se trouve consignée dès J786 dans le traité de l'abbé Desmonceaux, qui prétend lavoir souvent vu pratiquer par Wenzel. Cependant les ouvrages de Wenzel n'en font aucune mention (Panas. Archives d'ophtalmologie, 1897, p. 65).

Fukala, de Vienne, est le premier oculiste qui ait réalisé, en 1880. l'opération indiquée cent ans auparavant par l'abbé Desmonceaux.

Vacher (d'Orléans), en 1891, fit connaître à la Société française d'ophtalmologie le résultat de 7 opérations pratiquées par lui et, en 189'2. Bouchart rapporta dans sa thèse 19 cas de tentatives de ce genre faites en France. Depuis, les faits se sont beaucoup multipliés et les résultats, sans avoir été toujours bons, sont cependant assez encourageants pour qu'on soit aujourd'hui autorisé dans les cas de myopie extrême à proposer l'extraction du cristallin.

Voici, d'après Panas [loco citato). quelles en sont les indications :

L'intervention opératoire est justifiée dans les cas de myopie supérieure à 16 dioptries, lorsque lacuité visuelle est .suffisante.

Pour un même degré élevé de myopie, l'opération est d'autant plus indiquée que l'individu est jeune. D'ordinaire on fait précéder l'extraction du cristallin d'une ou plusieurs discisions destinées à rendre opaque la lentille. L'extraction est ensuite pratiquée avec ou sans iridectomie.

Dans un cas. chez un homme de trente ans et pour une myopie de '26 dioptries de l'œil gauche, nous avons extrait le cristallin, sans discision préalable, et le résultat a été très satisfaisant- Sur le même sujet, notre collègue Villemin fît. de la même manière, l'extraction du cristallin de l'œil droit myope de '22 dioptries, sans aucun accident. Après une extraction d'une membranule à droite, les deux pupilles sont transparentes, régulières, et la vision très améliorée.

Un fait remarquable, sur lequel a insisté Éperon [Archives d'ophtalmologie, 1895, p. 750), c'est que l'extraction du cristallin dansées conditions enlève souvent aux opérés plus de 20 dioptries de réfraction alors que la valeur réfringente moyenne du cristallin est seulement de 1 i à 15 dioptries. C'est ainsi qu'un œil myope de 22 dioptries a pu devenir hypermétrope de 1,25 dioptrie (Panas). D'après les calculs de Tscherning et Éperon, un œil myope de 50 dioptries ne garderait que 5 dioptries de myopie.

On a avancé que l'extraction du cristallin arrêtait la marche progressive de la myopie et des lésions choroïdiennes et mettait à l'abri du décollement rétinien. Il est encore prématuré de se prononcer sur ce point.

[E DELENS.^i

c. — ASTIGMATISME

On donne ce nom à un défaut de courl)urc des milieux réfringents de l'œil, d'où résulte la formation de deux ou plusieurs foyers pour les faisceaux lumineux, de telle sorte que les images restent toujours confuses.

L'astigmatisme a été constaté pour la première fois par Young sur lui-même (1800) et étudié par Brewster (1817), par Airy (1827). La théorie en a été donnée par Sturm en 1815; mais c'est seulement depuis l'invention de l'ophtalmomèlre par Helmholtz et surtout l'important mémoire de Donders (1802) qu'il esl bien connu.

Dans la majorité des cas, l'astigmatisme est dû à un défaut de courbure de la cornée; quelquefois il dépend de modifications dans la forme ou la situation du cristallin.

Normalement, la cornée est un ellipsoïde de révolution à trois axes inégaux : mais elle réalise rarement ce type d'une manière parfaite; elle présente presque toujours des irrégularités et ses difïérents méridiens ont des réfringences inégales. Le méridien dont la courbure est généralement plus forte est le méridien vertical, et celui dont la courbure est plus faible est le méridien horizontal. C'est cet état qu'on désigne sous le nom d'astigmatisme conforme à la règle.

L'astigmatisme est dit régulier lorsque les deux méridiens dont la courbure diffère sont réciproquement perpendiculaires l'un à l'autre, quelle que soit d'ailleurs leur direction. Les expressions astigmatisme conforme à la règle et astigmatisme régulier ne sont donc pas synonymes.

Dans l'astigmatisme irrégulier, les courbures diffèrent non seulement d'un méi idien à l'autre, mais elles présentent des inégalités sur le trajet d'un]mème méridien ,

L'astigmatisme irrégulier est d'origine pathologique : il est le résultat d'inflammations de la cornée, de taies, de traumatismes de cette membrane.

Tandis que l'astigmatisme cornéen régulier peut être corrigé par l'emploi des verres cylindriques, l'astigmatisme irrégulier n'est pas susceptible de correction par ces verres.

L'astigmatisme est parfois dû à des déplacements ou à des déformations du cristallin. Tscherning a signalé la fréquence d'un léger degré d'obliquité dans l'axe du cristallin, d'où résulte l'astigmatisme. Souvent aussi des contractions irrégulières du muscle ciliaire modifient les courbures du cristallin et produisent l'astigmatisme. On admet que ces déformations de la courbure du cristallin oui surtout pour effet de compenser les défauts de courbure de la cornée et de neutraliser l'astigmatisme produit par celle-ci. En paralysant par l'atropine le muscle ciliaire, on met, en effet, chez un certain nombre de sujets, en évidence un astigmatisme qu'ils corrigent habituellement par l'action de ce muscle.

C'est de l'astigmatisme cornéen seul qu'il sera question dans ce qui va suivre»

L'existence de deux méridiens principaux de courbure inégale a pour conséquence la formation de deux foyers dans l'œil. Si nous supposons que les rayons lumineux réfractés par l'un de ces méridiens vont réunir leurs images sur la rétine, les rayons réfractés par l'autre iront se réunir en deçà ou au delà de la rétine. Ce second méridien ne sera donc pas adapté : de là la formation d'images confuses.

On démontre par une figure géométrique qu'un point lumineux se peint sur la

ANOMALIES DE LA REFKACTION STATIOUE.

rétine par un point suivant le méridien adapté et par une ligne suivant le méridien non adapté. On démontre aussi qu'une ligne, qui peut être considérée comme une série de points, n'est vue nettement que loi'squeUe est peiyendkulaire au ménilien adapté.

On peut se rendre complr de <e lait en regardant à travers un verre cylindrique une croix formée, sur le papier, par une série de points. Si Taxe du i-vlindre est placé verticalement, l'œil est rendu astigmate avec prédominance de la courbure suivant le méridien horizontal. On constate que dans ces conditions les points déformés de la branche horizontale de la croix se confondent et donnent l'impression d'une ligne noire. ditTuse seulement à ses extrémités. La branche verticale est vue trouble, mais chacun des points, déformé, allongé transversalement, reste isolé et ne se fusionne pas avec ceux qui sont placés audessus et au-dessous.

La déformation des images par le verre cylindrique dans cette expérience fait comprendre que 1 on puisse corriger l'astigmatisme régulier par l'emploi rationnel des verres cylindriques. Ces verres sont obtenus par la section d'un cylindre creux ou plein suivant un plan parallèle à l'un de ses diamètres principaux. Ils sont concaves ou convexes.

Les rayons qui traversent le verre cylindrique suivant un plan parallèle à Taxe ne subissent pas de déviation. Ceux qui le traversent suivant un plan perpendiculaire à l'axe sont réfractés . „ comme ils le sont par une lentille sphérique. Ces verres sont neutres suivant leur axe et sphériques dans le sens perpendiculaire à leur axe.

Placés devant l'œil, ils peuvent donc agir en modifiant la marche des rayons lumineux dans une direction déterminée, et rester sans action sur leur marche dans la direction perpendiculaire à la première.

L'astigmatisme régulier, le seul que puissent corriger les verres cylindriques. est simple ou composé.

L'astigmatisme est dit simple lorsqu'un seul des méridiens a son foyer en deçà ou au delà de la rétine, le méridien perpendiculaire ayant son foyer sur la rétine. On a ainsi la combinaison de deux foyers : l'un correspondant au méridien emmétrope: l'autre au méridien anormal myope ou hypermétrope.

L'astigmatisme est composé lorsqu'aucun des méridiens n'est emmétrope et que, par conséquent, aucun des foyers ne se fait sur la rétine, tous les deux étant en deçà ou au delà, c'est-à-dire hypermétropes ou myopes, bien qu'à des degrés différents.

Enfin l'astigmatisme est mi.cte lorsqu'aucun des méridiens n'étant adapté, l'un est myope et l'autre hypermétrope.

L'astigmatisme régulier porte habituellement sur les deux yeux, mais il est rarement de valeur égale sur chacun d'eux.

On a signalé les relations qui existent entre l'astigmatisme et la myopie.

FiG. i.ï:

Production arUficielle de l'astiamatisme.

B. apparence que prend pour un œil normal la croix A. vue à travers un verre convexe cylindrique de 10 dioptries à axe

vertical.

[E. DELEKS.'i

^Martin (de Bordeaux) a même cru pouvoir élal)lir une relation entre le sièt>e du staphylome postérieur et Finclinaison des méridiens principaux de l'astig-matisme. Mais Chauvel {Archives cV ophtalmologie, 1888, p. 195), se basant sur des statistiques considérables, a montré que ce rapport ne se vérifie que tout à fait exceptionnellement. Il a seulement reconnu que Taslig-matisme, déjà fréquent dans les myopies faibles, existe plus souvent encore dans les degrés élevés de myopie.

Diagnostic et traitement. — Plusieurs méthodes sont applicables à la recherche de rastigmatisme et à la détermination de son degré.

Méthodes objectives. — L'emploi de l'ophtalmoscope (procédé de Vimage droite ou de Yimage renversée), l'étude des ombres fournies par le miroir {kératoscopie ou skiascopie), permettent de reconnaître l'astigmatisme objectivement). Comme pour la myopie et l'hypermétropie, la kératoscopie mérite d'être employée de préférence aux autres méthodes dans la pratique courante.

Il existe aussi des instruments spéciaux à l'aide desquels on peut déterminer objectivement l'astigmatisme. Ces instruments sont les divers astigmornètres et Vophtalrao mètre de Javal et Schiôtz. Nous décrirons sommairement les astigmornètres les plus usités. La description de l'ophtalmomètre de Javal et Schiôtz, instrument d'une grande précision, ne saurait trouver place ici.

L'emploi des divers astigmomètres est basé sur ce fait que si l'on projette sur la surface de la cornée l'image d'une figure géométrique simple, un carré, un cercle, celle-ci est réfléchie sans déformation par une cornée normale. La cornée d'un œil astigmate donne au contraire une image déformée et l'étude de la déformation permet de reconnaître quels sont les méridiens défectueux.

Placido a proposé un instrument fort simple, essentiellement composé d'un disque de carton ou de zinc, sorte de cible supportée par un manche et percée à son centre d'une ouverture circulaire d'un centimètre de dia-

mm

FiG. 138. — Kératoscope de Placido.

FiG. 159. — Kératoscope enregistreur de de Weclter et Masselon.

mètre. Sur ce disque sont tracés des cercles concentriques alternativement blancs et noirs (fig. 158).

Le sujet à examiner, tournant le dos à une fenêtre bien éclairée, regarde le centre du disque. L'observateur est en face de lui et voit l'image des cer-

ANOMALIES DE LA REFRACTIUX STATIOLE.

des du disque rélléchie par la cornée. Si la cornée nesl pas astigmate, l'image réfléchie donne des cercles parfaits ; si lun des méridiens est astigmate, au lieu de cercles on a des ellipses, des ovales, et la déformation est d'autant plus marquée que la dillérence entre la courbure des méridiens de la cornée est plus grande.

De W'ecker et Masselon ont fait construire un instrument dans lequel les cercles concentriques sont remplacés par limage d'un carré se détachant en blanc sur un fond noir. Suivant l'état d'astigmatisme de la cornée, l'image réfléchie est un rectangle plus ou moins allongé ou un losange. A l'aide d'un mécanisme particulier, on ramène cette image à celle d'un carré parfait, et il suffit ensuite de lire derrière l'écran l'indication de la direction des deux méridiens principaux de la cornée et du degré du vice de réfraction.

Mt'tho'.h: subjertir.:. — Le plus habituellement on détermine l'astigmatisme par la méthode subjective et par voie de tâtonnement à l'aide des verres cylindriques de la boîte d'essai.

Il faut, au préalable, avoir corrigé par les verres appropriés la myopie ou l'hypermétropie du sujet, comme nous l'avons indiqué précédemment. Au tableau portant l'échelle typographique, on substitue un tableau représentant une sorte de rose des vents ou mieux un cadran horaire dont les difl'érents rayons ont une largeur déterminée. Si, à la distance de 5 mètres, tous les rayons sont vus avec la même netteté et parfaitement noirs. l'œil n'est pas astigmate. Si le sujet déclare voir nettes les lignes d'une direction déterminée, et troubles ou grises les autres lignes, il faut lui faire préciser avec exactitude la direction des unes et des autres.

Cette indication est. il faut le reconnaître, souvent difficile à obtenir d'une manière exacte.

même de la part des sujets les plus intelligents, ce qui paraît

dépendre de contractions irrégulières du muscle ciliaire qui modifient parfois. au cours de l'examen, l'état d'astigmatisme. Si les lignes verticales sont ^Ties nettes et les lignes horizontales grises, on en conclut que le méridien non adapté est le méridien vertical. Dans la monture d'essai et au-devant du verre sphérique qui corrige déjà, s'il y a lieu, la myopie ou l'hypermétropie, on place alors un verre cylindrique convexe ou concave faible. L'axe de ce verre cylindrique doit être placé de telle sorte qu'il soit perpendiculaire au méridien non adapté, c'est-à-dire horizontal, dans le cas que nous supposons. Lelïet correcteur d'un verre cylindrique ne s'exerce, en elTet. que dans le sens perpendiculaire à son axe. Or. d'après ce que nous avons dit plus haut, si les lignes verticales sont ATies nettement, c'est que le méridien horizontal est seul adapté: il

FiG. l'30. — Cadran horaire pour la déterminatioD de rasligmalisme. (Parinaud.)

[E. DELENSl

n'a donc pas besoin dclre corrigé, cL Taxe du verre cylindri(iue lui doit ôlre parallèle.

Le plus souvent, le méridien défectueux est vertical ou horizontal, mais sa direction est parfois oblique. Il faut donc donner au verre cylindrique des inclinaisons différentes et chercher par tâtonnement quelle est celle qui procure la meilleure correction. Pour cela, la monture des lunettes d'essai porte un cercle mobile qui permet de faire varier la direction de l'axe du cylindre, et une série de divisions de 0 à 180 degrés qui donne l'inclinaison de cet axe.

En général, sur les montures d'essai, la graduation en degrés est tracée de telle sorte qu'elle progresse, pour le sujet examiné, de gauche à droite et de bas en haut, c'est-à-dire dans le sens du mouvement des aiguilles d'une montre. Le 0 se trouve ainsi, pour l'œil gauche, du côté de la tempe, et, pour l'œil droit, du côté du nez. Mais comme, malgré les efforts tentés par la Société française d'ophtalmologie, aucune formule générale pour la notation de l'astigmatisme n'a pu encore être adoptée, pour éviter toute erreur dans l'inclinaison des axes, il est utile de figurer par un schéma, sur l'ordonnance destinée à l'opticien, la situation qu'ils doivent avoir pour chaque œil.

On inscrit d'abord le nombre de degrés exprimant l'inclinaison de l'axe, puis le numéro du verre cylindrique concave ou convexe, et l'on fait suivre cette indication de celle du numéro du verre sphérique. On formulera par exemple :

OG. 30» + 2 cyl. + 1,50 sphér.

pour exprimer que l'œil gauche doit être muni d'un verre cylindrique de 2 dioptries convexes, incliné de 50 degrés et superposé à un verre sphérique convexe de 1 dioptrie 1/2.

Nous avons dit que le choix du verre cylindrique convexe ou concave, aussi bien que le numéro, était déterminé par le tâtonnement. C'est, en effet, par des essais successifs que l'on trouve le verre correcteur, et l'on ne s'arrête que lorsque le sujet déclare voir avec une égale netteté les lignes du cadran dans toutes les directions. Cette détermination, dans la pratique, ne laisse pas que d'être assez laborieuse.

Lorsqu'on se trouve en présence d'un cas d'astigmatisme irrégulier, la correction devient impossible. Le seul moyen d'améliorer la vue, dans ce cas, est d'essayer l'emploi de la fente sténopéique, mais la diminution d'éclairage qui en résulte ôte à ce moyen une partie de son efficacité.