TROUBLES DE LA RÉFRACTION DVNAMIOL'E

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FiG. lui. — Schéma de Donders.

)'. »•, Courbe de la réfraction statique. — -p. p, Courbe de la réfraction dynamique.

La vision dislinete des petits objets exige que le punctum proximum soit à "lu centimètres environ. Pour lœil emmétrope et dans la jeunesse, l'amplitude de l'accommodation est telle que la vision peut toujours se faire à celte distance, sans épuiser toute l'accommodation disponible et par conséquent sans fatigue. Il suffit de se reporter au schéma de Donders pour s'en convaincre. Mais, vers quarante-cinq ans, l'œil emmétrope ne dispose plus que de 5 dioptries l/'2et ne peut plus ramener son punctum proximum à ;25 centimètres.

sans recourir à l'usage des verres.

La diminution du pouvoir accommodateur ne résulte pas d'un alTaiblissement du muscle ciliaire. ou du moins ralïaiblissement ne suffit pas pour expliquer à lui seul la presbytie. C'est à la diminution de l'élasticité propre du cristallin que doit être rapportée la presbytie. Avec les progrès de l'âge, cet organe se sclérose et ne prend plus une convexité suffisante, sous l'influence des contractions du muscle ciliaire.

La presbytie consiste dans l'impossibilité de voir nettement les petits objets, la vision à distance restant

intacte. Elle s'annonce par des troubles et une fatigue dans le travail de près dont les patients ne s'expliquent pas tout d'abord bien la cause. Ces troubles sont ceux de Yasthénopie accommodative dont nous avons déjà parlé. Ils se produisent d'ailleurs d'une façon très variable, suivant l'état de la réfraction statique de l'œil et aussi suivant les professions. Les individus qui n'ont pas à exercer leur vision sur des objets rapprochés s'aperçoivent plus tardivement des etïets de la presbytie.

L'emmétrope commence à éprouver les premières atteintes de la presbytie vers 45 ans. L'h}"permétrope les ressent plus tôt suivant le degré de son hypermétropie. Les sujets myopes de '2 ou 5 D. ne deviennent presbytes que tardivement, et ceux qui ont une myopie de 0 D. ayant leur punctum remotum à 16 cent., ne sont jamais presbytes. Le presbyte et l'hypermétrope ont cela de commun que tous deux sont gênés pour la vision de près. Mais le presbyte voit encore nettement les objets situés à l'infini, et sa vision est troublée pour cette distance par l'interposition du verre convexe le plus faible. La vision à distance de l'hypermétrope est bonne, s'il a encore une amplitude d'accommodation suffisante, mais elle]n"est pas troublée, ou elle est améliorée par l'interposition d'un verre convexe.

Le traitement de la presbytie consiste dans l'usage des verres convexes pour la vision de près. Ces verres sont déterminés par tâtonnement, et les presbytes doivent être prévenus que le numéro en devra être régulièrement augmenté avec les progrès de l'âge. A quarante-cinq ans, une demi-dioptrie convexe suffira pour un œil emmétrope: à cinquante ans, il faudra 1 dioptrie. L'augmentation est approximativement de 1/2 dioptrie tous les cinq ans. Il faut cependant toujours chercher par tâtonnement le numéro des verres avant d'en prescrire l'usage.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2'= édit. — IV. 2'2

[£ DELEltSI

i58 TROUBLES DE LA REFRACTION DYNAMIOUE.

b. — PARALYSIE DE L'ACCOMMODATION

A propos de la rnydriase, il a déjà élc question de la paralysie du muscle ciliaire qui l'accompagne le plus habiluellemenl. Cependant la paralysie de l'accommodation peut exister seule. Par la perte de son pouvoir accommodateur, l'œil se trouve réduit à sa seule réfraction statique. S'il était antérieurement emmétrope, il reste accommodé pour la vision à distance ; s'il était hypermétrope, il n'est plus accommodé pour aucune distance. L'œil myope a l'avantage de conserver son remolum à une distance limitée, et si la myopie atteint \ dioptries, ce remotum se trouvant à 25 centimètres, la vision des objets rapprochés est encore possible en dehors de toute intervention de l'accommodation.

Les causes de la paralysie de l'accommodation sont générales ou locales. La syphilis, le rhumatisme et la diphtérie sont les trois causes générales que l'on rencontre le plus ordinairement. La syphilis et le rhumatisme agissent souvent sur un seul œil. La diphtérie porte son action sur les deux yeux et presque toujours en même temps sur l'un des muscles extrinsèques de l'œil et sur le voile du palais. L'atropine et la duboisine sont des paralysants énergiques de l'accommodation.

Au nombre des causes locales, on peut encore citer les traumatismes et, les tumeurs qui agissent sur la région ciliaire.

La paralysie de l'accommodation s'accompagne presque toujours de dilatation avec immobilité de la pupille. Lorsque ce signe fait défaut, comme cela se voit dans les paralysies syphilitiques et rhumatismales où les mouvements de l'iris sont conservés, les troubles fonctionnels révèlent seuls la paralysie. Le défaut de vision nette pour les objets rapprochés est le phénomène le plus saillant lorsque la paralysie atteint un œil emmétrope ou hypermétrope. Il s'y joint aussi quelquefois de la micropsie.

Pour bien apprécier la paralysie de l'accommodation, on devra, si un seul œil est atteint, examiner l'autre œil comme terme de comparaison. Dans le cas contraire, on recherchera objectivement quelle est la réfraction statique, et l'on se reportera au schéma de Donders pour évaluer la perte du pouvoir accommodateur correspondant à l'âge du sujet examiné.

Le traitement est celui de la cause qui l'a produite. On traitera la syphilis et le rhumatisme par les médications appropriées, si leur influence est reconnue. Pour les paralysies diphtéritiques, on aura recours au traitement reconstituant.

Lorsque l'action des mydriatiques a déterminé la paralysie, on prescrit des instillations répétées d'un collyre à l'ésérine.

Si la paralysie résiste à ces moyens, on peut avoir recours aux courants continus.

c. — SPASME DE V ACCOMMODATION

Le spasme du muscle ciliaire produit une augmentation de la convexité du cristallin. Il en résulte une augmentation de la réfringence de l'œil.

Par le fait du spasme de l'accommodation, l'œil emmétrope se trouve dans les conditions de l'œil myope : il ne réunit plus sur sa rétine les rayons venant de l'infini. L'œil hypermétrope lui-même peut présenter une myopie temporaire. Pour l'œil déjà atteint de myopie Statique, le degré de cette myopie se trouve accru.

Le spasme de l'accommodation se rencontre surtout chez les jeunes gens qui