TUMEURS DE LA RÉGION SOURCILIÉRE

RÉGMER, Étude sur les kystes dermoïdes de la queue du sourcil. Thèse de Paris, 1869. — Lamps, Essai sur les kystes dermoïdes du sourcil. Thèse de Paris, 1874. — Larger, Bull, de la Soc. de chir., 1886, p. 313. Discussion. — Le Lan. Des kystes dermoïdes de la queue du sourcil. Thèse de Montpellier, 1889.

Presque toutes les variétés de tumeurs des parties molles ont été observées à la région sourcilière. ?sous mentionnerons les angiomes, les lipomes, les /Ibromes. qui prennent naissance dans le tissu cellulaire sous-cutané, sans oublier les méningocèles et les encéphalocèles venues de l'intérieur du crâne. La connaissance de ces différentes tumeurs a de l'importance surtout pour le diagnostic différentiel, mais il n'y a pas lieu de les décrire isolément, parce qu'elles ne présentent pas de caractères propres à cette région.

Il existe une autre catégorie de tumeurs qu'on y rencontre spécialement; nous voulons parler des kystes et parmi ces derniers, nous décrirons avec quelques détails les kystes dermo'ïdes. Les kystes que l'on rencontre au sourcil sont les kystes hydatiques qu'il suffit de mentionner, les kystes sébacés et les kystes dermoïdes ou branchiaux.

1' KYSTES SÉBACÉS

Les kystes sébacés ne sont pas rares et se développent indifféremment vers la tète ou la queue du sourcil ; ce sont des tumeurs ayant depuis le volume dune lentille jusqu'à celui d'une noisette, arrondies ou ovalaires, élastiques sous le

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doigt et même fluctuantes, lorsque leur volume permet une exploration suCtisante. Leur caractère principal est de faire plus ou moins corps avec la face profonde du derme, dont elles ne peuvent être isolées par le pincement de la peau, et de présenter en un point la trace de l'orifice de la glande qui a été l'origine de la tumeur. Cependant les kystes sébacés très anciens et volumineux deviennent souvent mobiles et en apparence indépendants de la peau qui les recouvre, et la trace de l'orifice glandulaire disparaît quelquefois. Ces tumeurs sont toujours mobiles sur les parties sous-jacentes et n'ont avec le périoste que des rapports de voisinage.

Elles apparaissent à une époque quelconque de la vie et ne sont pas' congénitales. Elles s'accroissent plus ou moins rapidement et parfois, sans cause appréciable, s'enflamment, deviennent douloureuses,' rougissent et suppurent.

Elles ne doivent pas être confondues avec les kystes dermoïdes décrits plus loin. La distinction des deux espèces de kystes est aujourd'hui nettement établie, mais pendant longtemps ils ont été confondus, et les auteurs du Compendiiim de chrimrgie les ont englobés dans une même description.

Lorsque les kystes sébacés prennent un volume gênant, lorsqu'ils deviennent douloureux, ils doivent être enlevés par dissection. L'incision, parallèle au sourcil, met à nu la poche dont il importe d'isoler complètement les parois, sans pénétrer, s'il est possible, dans sa cavité. Si le kyste est ouvert, au cours de l'opération, il faut s'assurer, après l'avoir extrait, qu'il n'en reste aucun fragment au fond de la plaie. Même en agissant avec ces précautions, il arrive quelquefois que la récidive se produit.

Les kystes pierreux et calcaires décrits par Sichel père et fils {Annales d'oculistique, 1867, t. LVII, p. 211) paraissent n'être que des kystes sébacés dont le contenu a subi la transformation calcaire. Ils sont comparables aux concrétions de même nature que l'on observe dans les parois du scrotum.

Ces kystes que les auteurs du mémoire cité sont disposés à croire congénitaux, caractère qui les rapprocherait des kystes dermoïdes, se présentent sous la forme de petites tumeurs ayant de quelques millimètres à 1 centimètre 1/2 de diamètre, d'une dureté pierreuse, de forme irrégulièrement ovalaire ou quadrangulaire et généralement aplatie. On les observe surtout au niveau du tiers externe du sourcil ; elles jouissent d'une certaine mobilité par rapport à la peau et sont plus ou moins adhérentes par leur face profonde. Dans quelques cas elles empiètent sur la paupière supérieure, ainsi que l'a observé Rizet.

L'analyse chimique du contenu de ces kystes, faite par Lecomte, a montré qu'ils renferment surtout du carbonate de chaux et de magnésie.

Ces kystes ne peuvent guère être confondus qu'avec des corps étrangers enkystés, comme cela s'est vu, dans le tissu cellulaire sous-cutané. Ils n'entraînent pas d'inconvénients sérieux, mais l'ablation en est souvent réclamée par les patients. Elle se fait par dissection et nécessite, d'après J. et A. Sichel, une incision un peu longue à cause des adhérences que l'on rencontre à la face profonde du kyste.

2° KYSTES DERMOÏDES

Les kystes dermoïdes de la région sourcilière ont été longtemps confondus avec les kystes sébacés ou loupes dont nous venons de parler. Les travaux

TUMEURS DE LA REGION SOURCILIKllE. 347

modernes pernietlenl de se rendre bien compte de leur mode de formation el expliquent les deux caractères qui les distinguent : la congénitalilé et la structure parliculière de leurs parois. Lawrence les a décrits en 1858 {London med. iutz.. l. XXI, p. 471). Garron du Villards et Tavignot, et plus tard Gaillard (de Poitiers) (Union médicale, 1856, p. 5012), ont pidjlié des mémoires sur cette variété de kystes, qui a été, en 1859, l'objet d'une discussion à la Société de chirurgie. Aux kystes dermoïdes se rattachent les kystes à contenu huileux dont A. Le Denki, en 1879, A. Démons, Berger, Gunier, ont rapporté des exemples à la Société de chirurgie et dont nous avons nous-mème observé un cas.

A. Broca et Vassaux [Arch. d^opJital., 1885, p. 518) ont bien étudié l'anatomie pathologique de ces kystes.

Pathogénie. — Pour se rendre bien compte du mode de formation des kystes dermoïdes du sourcil, il faut se rappeler que chez l'embryon le développement de Texlrémilé supérieure se fait par des bourgeons ou arcs branchiaux séparés primitivement par des fentes dites branchiales. Ges fentes disparaissent par fusion de leurs bords. La fente branchiale supérieure est limitée par la vertèbre céphalique antérieure qui doit former le front et le premier arc branchial destiné à la formation des mâchoires. Son extrémité postérieure répond à la partie externe de l'orbite. Or, qu'en ce point, par suite d'un trouble dans l'évolution des bourgeons qui limitent la fente, la soudure se fasse superficiellement avant que la soudure profonde soit opérée, il pourra y avoir inclusion d'une partie de la peau, comme l'a établi Verneuil et après lui Remak. G'est cette portion incluse de la peau qui devient l'origine de la formation du kyste dans lequel on retrouve toutes les productions du derme et de ses dépendances.

La théorie de l'inclusion est aujourd'hui admise par la majorité des chirurgiens et a été affirmée par Lannelongue dans son Traité des kystes congénitaux. Gependant Larger [Bulletins de la Soc. de chir., t. XII, p. 515, 1886, et t. XIII, p. 400) s'est élevé contre elle. Il considère les kystes de la queue du sourcil comme de simples kystes sébacés dont un traumatisme a provoqué le développement au moment ou à une époque rapprochée de la naissance.

Anatomie pathologique. — Le siège habituel de ces kystes est la partie externe du sourcil. Exceptionnellement on les voit siéger à l'angle interne et supérieur de l'orbite, au niveau de la racine du nez. Quant à leur plus grande fréquence du côté gauche, admise par les auteurs du Compendium, elle n'est pas prouvée. Le volume de ces tumeurs varie de celui d'un noyau de cerise à celui d'une pomme d'api. Ghauvel, cité par Gharvot, en a observé un du volume d'un œuf, chez un Arabe. La paroi du kyste a la structure du derme, avec ses dépendances, l'épiderme formant la face interne directement en contact avec le contenu. Des poils fins, plus ou moins nombreux, généralement de couleur blanchâtre, sont implantés dans ce derme, isolément ou par touffes; ces poils sont courts, ils ont seulement quelques millimètres de longueur et se détachent successivement pour se mélanger au magma blanc-grisâtre ou jaunâtre qui remplit la pociie. Ge magma est formé de cellules épidermiques provenant de la face interne de la paroi et de petites granulations nageant dans une graisse demi-liquide.

Verneuil el Glado ont décrit dans le contenu de ces kystes des microbes

[B. DELENS]

pathogènes qu'ils onl pu cultiver et inoculer {Séance de VAcad. des sciences, du 17 déc. 1888).

Dans l'observation de Le Dentu (kyste dermoïdc congénital de la racine du nez), la poche avait des parois très minces et le contenu était constitué par un liquide jaune-citron clair, ayant l'apparence d'huile d'olives figée. Des poils nombreux et des grumeaux de matière grasse étaient mélangés à ce liquide.

Dans le fait communiqué par A. Démons à la Société de chirurgie, la ponction avait retiré un liquide jaune semblable à de l'huile d'olives et qui se figea bientôt. L'examen microscopique de la paroi pratiqué par Coyne ne fit décou-

FiG. 162. — Kyste à contenu huileux. Coupe de la paroi du kyste. (A. Broca et Vassaux.) a, épiderme composé d'une couche muqueuse et cornée. — b, papilles vasculaires. — c, chorion. — d, follicule sébacé avec un poil lanugineux. — ee, lobules de glandes sébacées avec la coupe d'un poil entre les deux. — /", section d'un poil. — g, glande sudoripare. — h, pannicule adipeux. — i, cellules géantes dans la cavité du kyste. — k, amas de ces mêmes cellules dans le tissu adipeux. — l, vésicules adipeuses entourées de nombreux noyaux. — v, vaisseaux.

vrir ni épithélium, ni papilles, mais des poils rudimentaires implantés obliquement et des traces de glandes sébacées.

Les kystes dermoïdes sont sous-jacents à la peau et aux muscles de la région. Ils affectent des connexions plus ou moins intimes avec le périoste. L'os est souvent déprimé à ce niveau, et tout autour de la dépression il s'est formé, comme dans le céphalématome, un bourrelet périostique ou osseux. On a vu la dépression osseuse assez profonde pour admettre l'extrémité du doigt et, dans un cas, se prolongeant obliquement en dehors sous forme d'une cavité de 1 à 2 centimètres, sans communication avec le sinus frontal. Il faut reconnaître toutefois que ces dispositions sont exceptionnelles et que souvent la dépression osseuse est peu ou pas sensible.

Symptomatologie. — Bien que les kystes dermoïdes existent au moment de la naissance, il est rare que, en raison de leur faible volume, à cette époque, ils attirent l'attention. C'est, le plus ordinairement, vers l'âge de sept ou huit ans, lorsqu'ils commencent à former une saillie apparente, que le chirurgien est consulté; mais presque toujours, en questionnant bien les parents, on arrive à acquérir la certitude que dès les premiers temps ils avaient remarqué quelque chose d'anormal dans la région.

La tumeur, de volume variable, celui d'une noisette en moyenne, occupe la queue du sourcil, est arrondie ou ovalaire, parfois légèrement bosselée. Elle soulève la peau, qui est lisse, unie, sans changement de coloration à ce niveau.

TLIMEURS DE LA RKCION SOUnciLIKlîi;. r.i'.t

sans IraciMTorificc o]>lilcré, inol)ilo sur ht liiiniMir. Cclh^-ci prrsonlo uik^ cei-laiiu^ rénilenco ou même tle la lluclualion, cjuand elle csl un peu volumineuse. Elle ne se déplace pas librement sur le plan osseux sous-jacenl, sans pouiianl être inlimemenl unie à l'os, saut' dans les cas rares où il y a une véritable loge osseuse enclavant le kvsle. S'il existe des iri'éi>ularilés j)ériosli(pi(>s ou osseuses au pourtour, le doii.;t les perçoit ù travers la peau.

L'augmentation de volume de la tumeur est très lente. A un certain moment celle-ci cesse ordinairement de s'accroître. Très exceptionnellement elle atteint le volume d'une pomme d'api ou d'un œuf. Ordinairement elle ne dépasse pas celui d'une petite noix et bien des patients conservent des kystes de ce volume jusqu'à la fin de leur existence. Mais il arrive aussi que la tumeur, sans cause appréciable, devient douloureuse, rougit et s'enflamme. La suppuration se produit alors et, si la poche s'ouvre spontanément, il en résulte une fistule persistante, ou bien l'ouverture se ferme et la tumeur se reproduit comme auparavant.

On voit encore quelquefois le kyste se développer du côté de la cavité orbitaire et repousser le globe de l'œil en bas. Il se produit alors de la diplopie, consé quence du strabisme mécanique.

Diagnostic. — Nous avons dit précédemment quels sont les caractères des /.7/.S/C8 si'baccs de la région, mobiles sur le périoste, attenant plus ou moins à la face profonde de la peau, et, quand ils sont très peu volumineux, faisant corps avec le derme.

Les lipomes ont une forme généralement plus lobulée, sont complètement mobiles sur le plan osseux, mais le diagnostic présente souvent des difficultés sérieuses.

Les fibromes, les kystes pierreux se reconnaissent surtout à leur consistance.

Les kystes hydatiques, vu leur rareté et les caractères communs qu'ils possèdent, risquent fort d'être confondus avec les kystes dermoïdes. Cependant leur développement est plus rapide et ils apparaissent à un âge quelconque sans être précédés par une tumeur de moindre volume.

Les abcès ossiftuents sont, comme certains kystes dermoïdes, entourés à leur base d'un bourrelet ostéo-périostique, mais ils se forment plus rapidement et leur évolution s'accompagne de douleurs que la pression exagère.

Il y aurait danger véritable à confondre une méningocèîe avec un kyste dermo'ide. Les deux affections sont congénitales, mais le développement de la méningocèîe est plus précoce; et, au début, du moins, la pression réduit le volume de la poche en faisant refluer le liquide céphalo-rachidien dans le crâne et en déterminant quelques phénomènes cérébraux. Plus tard, lorsque la communication avec l'intérieur du crâne est oblitérée ou très étroite, ces phénomènes ne se produisent plus et le diagnostic devient très embarrassant pour les tumeurs situées au niveau de la tête du sourcil et de la racine du nez.

Le pronostic des kystes dermoïdes n'est pas grave. La difformité souvent très apparente qu'ils déterminent oblige seule à les enlever. Abandonnés à eux-mêmes, sauf dans les cas où ils s'enflamment spontanément, ils ne causent jamais d'accidents.

Traitement. — Le seul traitement à employer est la dissection de la tumeur et l'ablation.

L'incision, parallèle au sourcil et dépassant les limites du kyste, met celui-cf

[E. DELENSJ

à nu. La dissection des adhérences profondes peut être faite avec des ciseaux mousses. On évitera autant que possible d'ouvrir la poche pour être plus certain de l'enlever complètement. On ne doit pas craindre de dénuder l'os dans les points où le kyste est en contact avec lui et il nous semble difficile, à moins de prolongements dans une cavité osseuse anfractueuse, que le chirurgien soit amené à laisser une partie des parois du kyste adhérente à l'os pour la détruire ensuite par la cautérisation, comme cela a été conseillé.

Le kyste enlevé, les lèvres de la plaie sont réunies par des points de suture et saupoudrées d'iodoforrae ou de salol. Si l'on a observé rigoureusement les règles de l'antisepsie, on peut se dispenser de laisser un drain dans un des angles de la plaie et obtenir la réunion immédiate superficielle et profonde.

Michel, Krankheiten der Lider. Handbuch der Augen/ieilkunde von Alfred Graefe u. Theod. Saemisch, Bd. IV, p. 569. Leipzig, 1876. — Panas. Art. Paupières du Dict. de méd. et de chir. prat., t. XXVI, p. '245. Paris, 1878. — De Wecker et Landolt, Traité complet d'ophtalmologie, t. I, Paris, 1880. — E. Charvot, Art. Paupières du Dict. encycl. des se. méd., 2" série, t. XXI, p.. 668. Paris, 1885. — Traités généraux d'ABADiE, Galezowski, Ed. Meyer, Fuchs. Panas, Nimier et Despagnet, Truc et Valude.

ANOMALIES CONGÉNITALES

Les vices de conformation congénitaux, d'ailleurs assez rares, des paupières sont le résultat d'arrêts ou de troubles dans le développement pendant la vie embryonnaire. S'ils n'avaient qu'un intérêt tératologique, il suffirait de les énumérer et de définir exactement la signification des noms bizarres sous lesquels ils sont désignés dans les traités d'ophtalmologie. Mais comme l'existence de ces vices de conformation, en raison des troubles fonctionnels qu'ils entraînent, oblige presque toujours à intervenir pour y remédier par une opération, nous en donnerons une description sommaire et nous renvoyons pour le traitement au chapitre où nous décrivons celui des diflbrmités acquises, qui leur est applicable.

Au moment de la naissance, on a constaté chez l'enfant les anomahes suivantes :

1" La division des paupières suivant leur hauteur {coloboma palpébral);

2° L'absence ou l'insuffisance des paupières {ablépharie et lagophtalmie);

o" L'adhérence des paupières par leurs bords {ankijloblépharon) et 1 etroitesse de la fente palpébrale {blépharo-phimosis);

A" L'adhérence plus ou moins étendue au globe de l'œil (symblép/iaron):

0° L'existence de replis anormaux au niveau de l'angle interne ou de l'angle externe (épicanthus) .

ANOMALIES CONGENITALES. 551

1° COLOBOMA PALPllTirtAL

Celle anomalie consiste en une éclianciMire ou feule (|ui divise la jiaupière dans loule son épaisseur comme le l'ail le bec-de-lièvre pour la lèvre supérieure. L'échancrure a la forme d'un Iriangle plus ou moins surbaissé donl la base répond au bord Ii])re. Les côtés, généralement épais, sont formés soit par la peau, soit l)ar la conjonclive, el dépourvus de cils, sauf de rares exceptions (observalions de Von Ammon et de FI. Cunier). Le sommet du triangle est mousse et arrondi.

Le coloboma a très rarement été rencontré à la paupière inférieure; il siège ordinairement h la paupière supérieure et occupe l'union du tiers interne et du tiers moyen de son bord libre. Mais sur une môme paupière on a rencontré deux colobomas circonscrivant une languette médiane, et l'on a vu le coloboma exister simultanément sur la paupière supérieure et sur l'inférieure ou symétrique- ''^^^^P^ ment sur les deux paupières supérieures.

Fréquemment des brides établissant des adhérences entre les paupières et le globe de l'œil compliquent le coloboma. Il coexiste aussi avec des pro- F'<:- 163. - Coloboma des deux paupières supé-

'■ rieures. (D après Manz.) — Une languette de peau

ductions dermoïdes. se détache de la partie supérieure de chaque

De nombreuses théories ont été émi- ^*^"^«^ ^' '''' ^''"'^'•"'" '"' '« '"'"'''■ ses pour expliquer la formation du coloboma. On a, à l'origine, admis un arrêt de développement dans la soudure des bourgeons maxillaires et du bourgeon fronto-nasal. Très fréquemment, en effet, le coloboma coexiste avec d'autres vices de conformation par arrêt de développement. C'est à cette théorie que se ralliait Panas (art. Paupières. Dict. de méd. et de chir. prat., t. XXVI, p. 554). Mais Van Duyse, qui a publié un important mémoire sur cette question (Ann. d'ocul., 188î2), et a l'éuni 24 cas de coloboma, conclut que cette anomalie est due à une adhérence pathologique intra-utérine circonscrite entre l'amnios d'une part et le tégument externe qui recouvre chez l'embryon la vésicule oculaire. Le dermoïde épibulbaire qui presque toujours accompagne le coloboma est la trace de celle adhérence. Panas {Traité des maladies des yeux, II, p. 187) a adopté ces conclusions.

La fissure palpébrale a pour résultat de laisser exposée au contact de l'air une partie plus ou moins étendue de la surface oculaire. Aussi doit-on essayer d'y remédier par une opération dont l'avivement des bords et la suture constituent les temps principaux.

2° ABLÈPHARIE ET LAGOPHTALMIE

L'absence complète des paupières ou ablépharie vraie est extrêmement rare et n'a été rencontrée que sur des fœtus monstrueux. Mais on a vu les paupières n'être représentées, comme dans un fait de Seiler, que par un bourrelet cutané de 5 millimètres entourant un globe oculaire saillant. A un degré moindre, ce vice de conformation pourrait être envisagé comme un coloboma très prononcé, portant sur les deux paupières.

[E. DELENS]

Lorsque, au conlrairc, les deux paupières, bien qucMégulièrcmeul eouformées, sont insuiTisaules pour recouvrir le globe oculaire, la supérieure surtout étanl d'une brièvelé anormale dans ses dimensions verticales, on donne à ce vice de conformation le nom de lagoplttaliiiie.

Il nous paraît peu rationnel de conserver l'expression d'ablépharie pour les cas où les paupières ne se sont pas développées par suite de l'absence ou de malformations profondes du globe oculaire. Dans ces cas, tel que celui d'Hocquart {Archives cï ophtalmologie, mai 1881) et celui de Zehender et de Wecker, la peau de la région passait au-devant des vestiges de l'œil sans présenter de fente palpébrale. Ces faits ont quelquefois été décrits sous le nom de crypiophiahme qui leur convient mieux.

L'ablépharie, lorsque le globe oculaire existe, ne doit pas être abandonnée à elle-même, et l'on ne peut y remédier que par une autoplastie véritable. Pour certains cas de lagophtalmie dans lesquels il y a seulement exagération dans les dimensions de l'ouverture palpébrale, il suffit de diminuer la longueur de la fente par la petite opération connue sous le nom de tarsorrhaphie ou mieux de canthorrlmphie .

5° ANKYLOBLÉPHARON ET BLÉPHARO-PHIMOSIS

'L'ankylohlépharon consiste dans la soudure partielle ou totale des bords palpébraux. Toutefois la soudure totale ne s'observe guère que dans les cas où le globe oculaire lui-même ne s'est pas développé complètement et il reste toujours une petite ouverture libre vers le grand angle. Il est incontestable que ce vice de conformation, quoique rare, a été observé au moment de la naissance, mais quelques auteurs pensent qu'il ne doit pas être rangé parmi les anomalies de développement. Autrement dit, il n'est pas démontré que la fusion des paupières constatée chez le nouveau-né résulte de la persistance de la soudure qui les réunit au début de la vie intra-utérine. Il se peut qu'elle soit produite par une inflammation développée chez le fœtus et par des adhérences secondaires.

Ce qui rend cette opinion probable, c'est que dans les cas observés on trouve presque toujours signalée l'existence d'une membrane d'aspect muqueux interposée entre les paupières dont les bords libres peuvent, comme dans un fait de Wenzel et dans un autre de Rognetta, être distants de plusieurs millimètres. Arlt (Société d'ophtalmologie de Heidelberg, session de 1881) a rapporté l'observation d'un enfant de c[uinze mois chez lequel existait cette disposition et il n'hésite pas à l'attribuer à une conjonctivite croupale survenue à VèigQ de huit mois.

L'ankyloblépharon partiel est moins rare que Fankyloblépharon total, mais il peut avoir la même origine, bien qu'on l'observe quelquefois à la naissance, comme Saint-Yves le signalait déjà en 1722. Dans les cas auxquels il fait allusion, il y avait entre les deux paupières des adhérences qui, de l'angle externe, s'étendaient seulement à la partie moyenne de la fente palpébrale ou un peu au delà.

Le blépharo -phimosis congénital résulte des faibles dimensions transversales de la fente palpébrale, dont la commissure externe est trop rapprochée du grand angle de l'œil. Certaines races, comme la race japonaise, présentent normalement cette disposition. Dans les autres races, le blépharo-phimosis est quelque-

ANOMALIES CONGÉNITALES

lois congénital, mais le plus souvent il est acquis et se développe à la suite trinflammalions oculo-palpébrales répétées. On remédie au blépharo-phimosis congénital ou acquis par lopération qui porte le nom de canthoplastie.

4" SYMDLÉPHAROX

Ce nom sert à désigner Tadhérence anormale des paupières au globe de lœil. Autant il est fréquent comme ditïormité acquise à la suite des traumatismes, des brûlures, de l'ophtalmie purulente ou de l'ophtalmie granuleuse, autant il est rare comme vice de conformation congénital. Beaucoup d'auteurs même ne le mentionnent pas parmi les anomalies qui s'observent au moment de la naissance.

Qu'il consiste en brides s'étendant de la face interne d'une paupière à la conjonctive oculaire [symblépharon partiel), ou en une fusion complète des deux feuillets de la conjonctive palpébrale et bulbaire avec disparition du cul-de-sac {symblépliaron total), ce vice de (■(:infûrmation ne paraît avoir été observé à l'état congénital que comme complication de Tanlivloblépliaron.

5' ÉPICAXTIIi'S

L'épicanthus est formé par un repli semi-lunaire de la peau au-devant de l'une ou l'autre commissure des paupières. C'est une anomalie rare dans ses degrés élevés, mais qu'une observation attentive peut faire retrouver très atténuée chez un certain nombre de sujets.

L'épicanthus a été décrit en iS:28 par Schoen .IlanJbucIi der patli. Anatomie des menschlichen Anges, p. 60) et plus tard par Aon Ammon (1851). Sichel l'a de nouveau étudié dans un mémoire important [Aiinales d'oculistique, t. XXVI et XXIX).

Dans l'immense majorité des cas le repli cutané de l'épicanthus est situé audevant de la commissure interne des paupières. On a cité cependant deux faits dans lesquels un repli analogue existait au niveau de la commissure externe.

Épicanthus interne. — La duplicature de la peau forme un croissant vertical à concavité externe se continuant en haut et en bas avec la peau des paupières, en dedans aA"ec la peau de la racine du nez. L'une des faces du repli regarde en avant et un peu en dehors : l'autre, tournée en arrière, recouvre la commissure interne et la caroncule. Le bord falciforme libre s'avance, dans quelques cas. assez loin pour passer au-devant du limbe de la cornée et gêner la vision convergente.

L'épicanthus est habituellement double et symétrique: parfois plus prononcé d'un côté que de l'autre. Il coïncide avec un élargissement apparent ou réel de la racine du nez et donne à la physionomie un aspect étrange rappelant la physionomie de la race monoole. Il coexiste souvent avec d'autres difformités, le

FiG. 164. — Epicantliu

TR.A.ITÉ DE CHIRURGIE, i'- édit.

[E. DELEXS-'i

ptosis, le strabisme, la microphtalmie ou les affeclions des voies lacrymales. Se basant sur la fréquence de ces dernières, de Wecker pense même que l'épican- Ihus dépend dun vice de conformation des os de Torbite et en particulier de ceux qui concourent à la formation du rebord orbitaire interne.

L'épicanthus se transmet par hérédité dans certaines familles. S"il n'est pas très prononcé, il n'entraîne pas de troubles fonctionnels; mais quand le repli a une largeur considérable, les sécrétions qui s'accumulent en arrière de lui, audevant du grand angle de l'œil, sont une cause d'irritation pour la région.

Le diagnostic de cette difformité n'est pas difficile. Elle ne doit pas être confondue avec les brides cicatricielles C[ui se forment quelquefois dans la région, à la suite des brûlures et qui n'ont ni la souplesse ni l'aspect de la peau normale. C'est avec raison que les auteurs du Compendium rejettent l'existence d'un épicanthus temporaire qui aurait été observé par Desmarres: il ne pouvait s'agir que d'un gonflement inflammatoire de la peau de la région. Mais Panas et de Wecker supposent, non sans vraisemblance, qu'un certain nombre de faits donnés comme exemples d'épicanthus congénitaux, chez des adultes atteints d'ozène avec afl'aissement de la racine du nez. n'étaient que des cas d'épicanthus acquis.

\j épicanthus externe a été observé une première fois par Sichel, et dans un autre cas par Chevillon [Annales crocidistique, t. XXIX, p. 285). Il était constitué par un repli cutané de 1 centimètre de hauteur recouvrant la commissure externe et disparaissant par la traction. Ce repli avait la forme du repli de l'épicanthus interne et, dans les deux observations, existait au niveau de chacune des commissures palpébrales externes.

Cette symétrie dans la disposition de la difformité nous paraît inconcihable avec les doutes émis par de Wecker qui signale l'analogie de ces replis avec des cicatrices de brûlures.

Traitement. — On indique dans la plupart des articles relatifs à l'épicanthus interne la tendance que la difformité très marquée chez l'enfant aurait à disparaître avec les progrès de l'âge, par suite du développement des os de la racine du nez. A moins de difformité excessive ou de troubles fonctionnels, il n'y a donc pas lieu de se hâter d'y remédier par une opération.

Von Ammon ayant remarqué que pour faire disparaître le repli cutané, il suffit de pincer sur la ligne médiane et transversalement la peau de la racine du nez, a conçu le premier l'opération qui convient au traitement de l'épicanthus. Elle a reçu le nom de rhinorrhaphie. Le repli cutané vertical formé par les doigts à la racine du nez est excisé avec des ciseaux courbes ou avec le bistouri et les côtés de la plaie rhomboïdale ainsi obtenue sont réunis par la suture.

De Wecker rend l'opération encore plus facile en passant, au préalable, à la base du repli, des aiguilles courbes munies de fds de soie, a^ant de faire l'excision. Le rapprochement des bords de la plaie s'effectue ainsi plus rapidement et plus exactement.

La rhinorrhaphie n'est applicable qu'aux cas d'épicanthus interne double et symétrique. Si un seul côté est affecté de la difformité, le repli anormal est. comme l'a fait de Graefe, excisé à sa base et les bords de la plaie sont réunis. Arlt a également pratiqué l'excision du repli en ayant soin de transformer par la suture en une plaie horizontale la plaie verticale qui résulte de l'excision. De Wecker dit s'être bien trouvé de l'emploi de cette modification.

Pour le Iraitement de l'épicantlius externe, Sichel a proposé de faire l'excision d'un repli de la peau de la tempe au voisinage de la racine des cheveux, de manière à dissimuler la cicatrice.

Nous décrirons comme troubles fonctionnels des paupières : 4° Le spasme du muscle orbiculaire ou blépharospastne; 2" La paralysie du même muscle ou lagophtal mie paralytique-, o" La chute de la paupière supérieure ou hlépliaroptose.

1" BLÉPHAROSPASME

Spiral, De la contracture de Torbiculaire qui peut survenir à la suite de la fissure palpébrale. Thèse de Paris, 1873. — Giraud, Du blépbarospasme et de son traitement. Thèse de Lyon, 1888-1889.

Chez certaines personnes, les mouvements de clignement des paupières se répètent avec une fréquence inaccoutumée. Le clignement se produit surtout chez les sujets jeunes et anémiques, sous l'influence d'une fatigue, et Meyer attribue aux efforts d'accommodation le clignotement des jeunes enfants qui commencent à fréquenter l'école. D'après Martin (de Bordeaux), l'astigmatisme serait aussi une cause fréquente de cette variété de blépbarospasme.

On observe encore quelquefois des contractions fîbrillaires de l'une ou l'autre paupière, survenant chez certains sujets sans cause appréciable ou sous l'influence d'une émotion. Mais ces contractions cloniques ne constituent pas le spasme des paupières que nous étudions.

Le blépharospasme proprement dit consiste en contractions toniques plus ou moins violentes de l'orbiculaire.

La contraction tonique ou contracture de l'orbiculaire détermine l'occlusion prolongée des paupières et exerce sur le globe oculaire une compression capable, suivant de Graefe, de produire des phénomènes glaucomateux. En même temps, comme il survient sous l'influence de cette contracture un certain degré d'entropion, les cils en contact avec la surface de la cornée peuvent amener des altérations de cette membrane.

Les dangers de la contracture de l'orbiculaire seraient certainement encore plus grands, si le sommeil n'amenait une détente dans la compression du globe oculaire.

Le blépharospasme est symptomatique ou essentiel.

Le blépharospasme symptomatique, désigné assez improprement sous le nom de photophobie, est une complication très fréquente des inflammations superficielles de la cornée et de celles de l'iris. La contracture de l'orbiculaire s'exagère dès que l'on cherche à écarter les paupières pour découvrir l'œil, et l'appréhension, chez les enfants surtout, exaspérant les contractions, bien plus que

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raclion de la lumière sur les membranes profondes de Toeil, tout examen devient impossible. Abadie admet que, dans ces cas, l'action de la lumière se fait sentir non pas sur le nerf de sensibilité spéciale, mais sur les fdets de la cinquième paire qui animent la cornée et l'iris après avoir traversé le ganglion ophtalmique. Au contraire, les filets de cette même paire qui se rendent à la conjonctive et émanent directement de la branche nasale, sans avoir traversé le ganglion, ne paraissent pas susceptibles d'être impressionnés dans les mêmes conditions, car on constate tous les jours que les inflammations de la conjonctive sont généralement exemptes de photophobie.

Le blépharospasme est parfois symptomatique de la présence d'un corps étranger de la conjonctive, ou d'une fissure palpébrale (Spiral, De la contracture de Vorbiculaire qui peut survenir à la suite de la fissure palpébrale. Thèse de Paris, 1875).

C'est du blépharospasme essentiel qu'il doit surtout être question ici. Dans cette affection rare et rebelle, l'œil et ses annexes sont sains; on ne constate ni inflammation oculaire, ni corps étranger. Sans cause appréciable, les paupières se ferment par la contraction involontaire du muscle orbiculaire et l'occlusion violente persiste pendant une durée qui varie de quelques secondes à une minute, déterminant une cécité passagère qui, dans certaines circonstances, peut avoir les plus graves inconvénients. On a remarqué que la crainte ramenait le retour de ces accès dont la fréquence est très variable mais qui peuvent se renouveler un grand nombre de fois dans les vingt-quatre heures.

On sait aujourd'hui que ces contractions sont des phénomènes réflexes dont l'origine doit presque toujours être cherchée dans le territoire du nerf trijumeau. Ce sont des faits qui rentrent dans ceux que Trousseau, dans des leçons restées célèbres, a étudiés sous le nom de névralgie épileptiforme.

Les causes du développement du blépharospasme varient. Saemisch l'a vu survenir à la suite d'une blessure des téguments du front par éclat d'obus ; de Graefe, consécutivement à une contusion violente de l'œil; Donders l'a observé comme manifestation d'une ophtalmie sympathique, le blépharospasme s'étant montré du côté opposé à la lésion oculaire. Enfin Buzzard a rapporté un cas [British Med. Journal, mai 1878) dans lequel une affection de l'oreille a paru être la cause du blépharospasme, la compression du tragus faisant cesser les contractions. Plus souvent on a vu une carie dentaire en être la cause et tous les accidents disparaître après l'avulsion de la dent.

Souvent aussi une simple névralgie du trijumeau a été constatée et de Graefe a montré qu'il fallait rechercher avec soin les points d'émergence des différentes branches de cette paire nerveuse et que la compression exercée sur ces points faisait cesser le spasme. Les points principaux sont le point sus-orbitaire, le point sous-orbitaire, le point malaire, le point dentaire inférieur. Dans d'autres cas c'est en pressant au point d'émergence du nerf facial, au niveau du trou stylo-mastoïdien, sur les parties latérales du cou, au niveau du ganglion cervical supérieur, ou encore sur les apophyses épineuses des vertèbres cervicales que l'on arrive à suspendre le spasme.

Lorsqu'on ne peut localiser le point de départ des accidents, il y a lieu de rechercher les. signes caractéristiques de l'hystérie qui paraît être quelquefois en cause.

Le pronostic du blépharospasme est donc habituellement sérieux.

Traitement. — Lorsque le blépharospasme n'est pas causé par une afTcction inllannnaloirc de l'œil ou par la présence d'un corps étranger de la conjonctive, il (K)il être combattu par les moyens que l'on oppose d'ordinaire aux névralgies rebelles. Le bromure de potassium, le sulfate de quinine, l'antipyrine, les injections morphinées, l'électrisation par les courants continus, la cautérisation ignée sont ceux auxquels il convient de recourir d'abord.

L'électrisation se pratique en appliquant le pôle positif sur le muscle contracture et le pôle négatif sur la nuque. Les séances sont de trois à cinq minutes, avec quelques interruptions.

Dans les cas où la compression en un point nettement localisé fait cesser les phénomènes spasmodiques, on peut essayer de la compression permanente exercée à l'aide d'une petite pelote maintenue par un bandage à ressort.

La cautérisation ignée se fait avec le thermo-cautère ou le galvano-cautère. Au lieu de cautérisations punctiformes multipliées, on peut, à l'exemple de Cusco, tracer avec la pointe de l'instrument une cautérisation linéaire parallèle au bord des paupières et distante de 1/2 centimètre, mais comprenant toute l'épaisseur de la peau.

Le massage forcé du muscle orbiculaire a été préconisé par Abadie. Il consiste, après avoir enduit de vaseline la peau des paupières, à faire avec les pouces des frictions divergentes aussi énergiques que possible, de manière à distendre les fibres du muscle. Les séances durent de sept à dix minutes. Le traitement doit être prolongé pendant plusieurs semaines. Il a réussi deux fois entre les mains d' Abadie.

La dilatation forcée du muscle orbiculaire a été également proposée. Les analogies qui existent entre le spasme de l'orbiculaire et celui du sphincter anal dans la fissure à l'anus rendent très acceptable cette méthode. On peut faire la dilatation forcée à l'aide d'écarteurs à main après avoir instillé une solution de cocaïne. Il ne faut pas craindre d'exercer des tractions énergiques, dussent-elles déterminer un peu de déchirure de la peau au niveau de la commissure externe.

La section de cette commissure par l'instrument tranchant remplit les mêmes indications que la dilatation forcée. La peau est incisée au bistouri à partir d^e l'angle externe sur une longueur de 15 à 18 millimètres; avec des ciseaux mousses dont une branche est placée dans le cul-de-sac de la conjonctive, on complète la section de toutes les parties molles. On laisse ensuite la cicatrisation s'effectuer librement. Cette section a donné de bons résultats dans le blépharospasme qui accompagne les kératites chez les enfants scrofuleux. Elle mérite d'être essayée dans le traitement du blépharospasme essentiel.

C'est aux sections et aux élongations nerveuses que les chirurgiens se sont de préférence adressés dans ces dernières années, et ils ont dû quelques beaux succès à l'une et à l'autre de ces opérations.

Nélaton, de Graefe, de Wecker, Tillaux, ont pratiqué la névrotomie des nerfs sus-orbitaires pour des blépharospasmes douloureux. L'opération est simple, exempte de dangers; les effets immédiats sont généralement satisfaisants; mais on observe quelquefois des récidives. Pour cette raison on devra toujours faire la résection du nerf sur une certaine longueur.

L'élongation nerveuse a été préconisée surtout par Panas, en 1881, dans les Archives crophtalmologie. Il a dû un succès à cette méthode et il la considère comme supérieure à la névrotomie.

Il est bien entendu que le chirurgien ne doit recourir à ces opérations qu'après

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une déterminalion précise des effets de la compression sur les branches nerveuses qui émergent au pourtour de la base de l'orbite. Le traitement général ne doit pas être négligé.