PARALYSIE DU MUSCLE ORDICULAIRE

La paralysie du muscle orbiculaire ou lagopJitahrtie parahj tique est produite par les altérations périphériques du nerf facial. Dans l'hémiplégie faciale de cause centrale, la branche supérieure du nerf échappe habituellement en partie à la paralysie et les fonctions du muscle orbiculaire sont suffisamment conservées pour que le rapprochement des bords palpébraux s'effectue.

La paralysie de cause périphérique est, au contraire, complète. Elle se traduit par l'impossibiHté du rapprochement volontaire des paupières; le malade ne peut plus exécuter le mouvement de clignement. Le muscle releveur de la paupière supérieure, animé par la troisième paire, conservant, au contraire, toute son action, la paupière supérieure se trouve entraînée en haut et le globe oculaire largement découvert paraît et est réellement un peu plus saillant qu'à l'état normal.

La paupière inférieure non soutenue par la contraction du seul muscle contenu dans son épaisseur tend à se renverser par son propre poids. Il en résulte un certain degré d'ectropion et de l'épiphora par éversion du point lacrymal inférieur.

Pendant le jour, le patient, en abaissant de temps en temps avec la main la paupière supérieure, arrive encore à maintenir un certain degré de lubréfaction du globe de l'œil ; mais pendant la nuit celui-ci se trouve d'une façon constante, malgré la tendance qu'il a à se convulser en haut, exposé au contact de l'air. De là résulte une kérato-conjonctivite habituelle, souvent suivie d'ulcérations plus ou moins graves.

Aussi le chirurgien est-il obligé, dans ces cas, d'intervenir, pour remédier par une opération aux troubles fonctionnels sérieux qu'entraîne la paralysie complète de l'orbiculaire, lorsque les moyens habituellement employés pour guérir la paralysie faciale ont échoué.

C'est Walther qui, en 1826, a le premier eu l'idée de pratiquer un avivement et une suture des bords palpébraux, au niveau de la commissure externe pour diminuer l'étendue de la fente palpébrale. Cette opération a été désignée sous le nom de tarsorrhaphie. L'expression plus récente de cantorrhaphie est préférable.

Mais, cette opération ne donnant pas toujours des résultats suffisants. Panas a proposé de pratiquer la tarsorrhaphie partielle et médiane qui lui a donné de bons résultats.

5° CHUTE DE LA ^PAUPIÈRE {BLÉPHAROPTOSE, PTOSIS)

La chute de la paupière supérieure, souvent désignée sous le nom de blépharoptose ou plus simplement de ptosis, consiste dans l'impossibilité du relèvement volontaire de celle-ci. Elle est incomplète, lorsque la paupière peut être encore suffisamment soulevée pour que son bord inférieur affleure le bord supérieur de

la pupilli': complète, lorsque la pupille est recouverte. Dans ce dernier cas. la vision se trouve entravée.

JoLANOLOU, Du ptosis. Tlièsc de Paris, 1875. — Del.vrociie, De la blépharoplose. Thèse de Paris, 1875. — Beal'vois, Dii plosis. Thèse de Paris, 188.)-188i. — Mitry, Étude sur le ptosis congénilal. Thèse de Paris, 1885-1880. — Panas, Dun nouveau procédé opéraloire applicable au plosis congénital et au plosis paralytique. Archives d'ophtalmologie, t. XL p. I, 1880. — Tkrpandros, Étude critique sur les opérations chirurgicales du ptosis paralytique. Thèse de Paris, 1885-1886. — IIoueix de la Brousse. Du ptosis. Étude séméiologique. Thèse de Paris, 1887-1888. — Darier, L'opération du jilosis. Avchices iVoplUalinologie. 1888, t. VIO, p. 555. — Pertat, Du ptosis, son traitement chirurgical, particulièrement par le i)rocédé de M. le professeur Panas. Thèse de Paris, 1892-1895. ^

Pathogénie. — La blépharoplose n'est, en réalité, qu'un symptôme qui se rencontre dans un grand nombre d'états difïerents.

Le soulèvement de la paupière, à l'état normal, suppose l'intégrité de deux lacteurs : dune part, celle du muscle releveur et du nerf c[ui l'anime: d'autre part, celle de la paupière dont les dimensions, le poids ne doivent pas être un obstacle à l'action du releveur.

La paralysie du muscle releveur est la principale cause de la blépharoptose, mais nous n'avons pas en vue ici les faits de paralysie de la ti^oisième paire dans lesquels la chute de la paupière s'accompagne de strabisme externe et de dilatalion de la pupille. Cette paralysie sera étudiée plus tard, ainsi que la paralysie isolée du rameau destiné au muscle releveur.

En dehors des cas où l'innervation lui fait défaut, l'action du muscle peut se trouver entravée par le peu de développement de son corps charnu. C'est sans doute là l'explication d'un certain nombre de faits de blépharoptose congénitale. Le muscle peut, en outre, avoir contracté des adhérences ou subi une atrophie à la suite d'une suppuration de voisinage. Enfin, un traumatisme a quelcjnefois détruit le muscle ou sectionné son aponévrose d'insertion. Gosselin a cité un cas où une cheville de bois ayant pénétré dans l'orbite, au-dessus de l'œil, il en résulta une chute permanente de la paupière. On peut, dans ce fait, tout aussi bien admettre une lésion du muscle, du nerf qui l'innerve, ou du tendon par lequel il agit sur la paupière.

Les obstacles au relèvement provenant de la paupière elle-même dépendent de l'état de la peau, du tissu cellulaire sous-cutané, et aussi du muscle orbiculaire antagoniste du releveur.

La peau de la paupière est quelquefois, sans aucune cause appréciable, anormalement lâche et ample : elle forme alors une sorte de tablier qui retombe en formant un pli horizontal sur le bord libre. D"autres fois elle est plus dense, comme éléphantiasique. Enfin, à la suite d'inflammations répétées et prolongées comme celles que détermine l'ophtalmie granuleuse, le tissu cellulaire perd sa souplesse, la paupière reste épaissie, plus ou moins rigide.

On observe encore Tinfiltration de graisse dans le tissu cellulaire, et Sichel a décrit un ptosis lipomateux [Annales d'oculistique, t. XII, p. 189, 1844), dont nous avons eu l'occasion d'observer plusieurs exemples.

Dans certains cas de ptosis, on a admis sans preuves suffisantes que laclion prédominante des faisceaux les plus internes de l'orbiculaire faisait obstacle à celle du releveur et déterminait le ptosis.

Causes. — La blépharoptose est quelquefois congénitale et même héréditaire, comme dans l'observation souvent citée d'Alessi. Lorsqu'elle est acquise, elle

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résulte soit cFun traumatisme, soit d'un des étals que nous venons d'énumérer. Chez les vieillards, le relâchement de la peau s'ajoutant à rafTaiblissemenl musculaire est porté quelc|uefois assez loin pour donner lieu à un ptosis véritable. Toutes les inflammations palpébrales chroniques sont une cause de ptosis et doiA'ent être recherchées dans les antécédents du malade.

Lorsque ni la congénitalité, ni le traumatisme, ni le relâchement ou l'épaississement de la peau ne peuvent être invoqués, c'est dans une lésion du système nerveux que devra être recherchée la cause. La paralysie de la troisième paire, limitée au seul rameau qui anime le releveur, se rencontre assez fréquemment. C'est à la syphilis et à l'ataxie locomotrice que le plus grand nombre de ces paralysies limitées doivent être rapportées. Elles se rattachent quelquefois au rhumatisme, à la paralysie générale ou encore à Thystérie. Enfin il ne faut pas oublier qu'une lésion centrale peut se traduire par ce symptôme, et Landôuzy a signalé dans un intéressant mémoire la blépharoptose cérébrale. On trouvera bien étudié, dans la thèse de Houeix de la Brousse {Du ptosis, étude séméioîogiqiie. Paris, 1888), le ptosis de cause corticale.

Horner a aussi décrit {Klin. Monatsblàtter f. Augenheilkunde, 1869, p. 190) un ptosis avec rétrécissement pupillaire et turgescence des capillaires qu'il rapporte à une paralysie de la portion cervicale du grand sympathicjue.

Symptômes. — Qu'elle soit complète ou incomplète, la chute de la paupière supérieure donne toujours cjuelque chose d'étrange à la physionomie. Le patient. malgré les efforts énergiques de son muscle frontal, n'arrive pas toujours à soulever suffisamment la paupière pour cjue les rayons lumineux puissent traverser la pupille. Les efforts qu'il fait se traduisent par le plissement de la peau du front, et les rides de cette région deviennent permanentes quand l'affection est ancienne.

Lorsqu'un seul côté est atteint, le plus habituellement le malade finit par renoncer à se servir de son oeil ; mais, lorsque le ptosis est double, il est obligé pour se conduire de renverser fortement la tête en arrière, ce qui donne à sa démarche une allure caractéristique et c'est seulement dans cette attitude qu'il peut voir à quelque distance devant lui. Encore dans les cas de ptosis complet n'y arrive-t-il pas et se trouve-t-il presque réduit à la cécité. Cette cécité disparaît, bien entendu, dès qu'avec la main il soulève la paupière.

Diagnostic. — Le diagnostic du ptosis en lui-même n'offre généralement pas de difficulté. On ne confondra pas avec lui l'immobilité et l'infiltration de la paupière supérieure dans le cas de phlegmon, ou l'infiltration œdémateuse qui succède à la contusion accompagnée d'ecchymose. La coloration et la tuméfaction des tissus empêchent l'erreur. Il suffira d'un examen un peu attentif pour reconnaître les cicatrices ou les adhérences anormales qui maintiennent la paupière supérieure abaissée.

Si le symptôme est facile à percevoir, il est parfois moins aisé d'en reconnaître la cause. En dehors de la paralysie de la 5*= paire (ptosis, strabisme externe et dilatation de la pupille), la cause du ptosis a besoin d'être soigneusement recherchée parmi les affections générales et locales que nous avons mentionnées.

Traitement. — Il ne doit être question ici que du traitement du ptosis

essentiel, congénital ou acquis. Le traitement du ptosis symptomalique d'une paralysie de la ô"^^ paire sera iudii[ué dans l'clude de cette paralysie.

Le ti-aitemenl de la blépharoplose est palliatif ou ciimtif. Le traitement palliatif consisie dans l'emploi de la pince à ptosis, sorte de serre-fine spéciale (|ui maintient pincé un pli de la paupière supérieure et remplace avantageusement la petite baguette d'ivoire que conseillait Mackenzie. Constantin Paul a eu l'idée de fixer cette pince à une monture de lunettes pour en rendre le port plus facile.

C'est encore à titre de traitement palliatif que les auteurs du Compenclium ont p,„ ^^. ^-^^^^ ^^^^.^ conseillé dans le ptosis complet de prati- <[uer un coloboma artificiel de la partie médiane de la paupière, de manière à former une sorte de fenêtre au-devant de la pupille. Cette opération ne paraît pas d'ailleurs avoir été jamais pratiquée.

Dans les opérations curatives proposées pour remédier au ptosis, on s'est contenté d'abord d'exciser une partie plus ou moins considérable de la peau de la paupière pour raccourcir celle-ci. On a cherché ensuite à affaiblir l'action du muscle orbiculaire. Enfin, plus récemment, on a eu l'idée de substituer les contractions du muscle frontal à celles du releveur, en créant des adhérences artificielles entre le premier de ces muscles et la paupière supérieure.

L'excision d'un repli transversal de la peau et la suture des lèvres de la plaie elliptique ainsi déterminée, suffisent dans les cas où il y a laxité anormale du derme ou surcharge lipomateuse de la paupière. Nous l'avons employée avec un bon résultat, dans plusieurs cas se rapportant à cette dernière variété et nous ne comprenons pas bien le reproche adressé par presque tous les auteurs à ce procédé fort simple, d'agir trop ou trop peu. Mais il n'est applicable évidemment qu'à un petit nombre de cas. On ne doit pas craindre d'exciser un repli très large.

L'opération de Bowmann qui y ajoute la résection du bord supérieur du cartilage tarse et fait la suture avec l'intention de produire une sorte d'avancement de l'expansion tendineuse du muscle releveur, n'est guère employée. Il en est de même de l'opération de de Graefe qui excise un faisceau du muscle orbiculaire, à travers une incision de la peau et fait ensuite la suture, pensant atlaiblir ainsi l'antagoniste du muscle releveur.

Ces opérations ne peuvent donner de résultat satisfaisant lorsqu'il s'agit d'une blépharoptose complète.

De bons résultats ont, au contraire, été obtenus par les opérateurs qui ont cherché à rattacher le muscle frontal à la paupière supérieure.

Hunt (de Manchester) paraît être le premier [Gaz. méd., 1858, p. 52) qui ait eu cette idée, mais l'opération imparfaite qu'il avait conseillée était tombée dans l'oubli lorsque Dransart (de Somain), en 1880, fit connaître celle qu'il a imaginée. Il pratique une incision de la peau parallèle au bord supérieur du cartilage tarse, et traverse le bord supérieur de celui-ci avec une aiguille armée d'un fil de catgut qu'il fait cheminer sous le muscle orbiculaire jusqu'au niveau du muscle sourciller; là, le fil ressort à la peau et est fixé par un nœud. Trois fils sont ainsi placés et créent une traînée cicatricielle qui persiste après leur résorption, établissant un lien entre le muscle frontal et la paupière.

Pagenstecher, en 1881, a décrit une opération analogue; il introduit, sans

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disseclion cl en la faisant cheminer sous la peau une aiguille armée d'un fil qui pénètre un peu au-dessus du bord libre de la paupière et ressort au-dessus du sourcil. Le nœud du fil est resserré chaque jour et la peau se trouve peu à peu sectionnée.

De Wecker a combiné l'excision d'un faisceau de l'orbiculaire conseillée par de Graefe à l'opération de Pagenstecher.

Panas, en 1886 [Archives d'ophtalmologie, p. l), et dans son Traité des maladies des yeux, II, p. 140, a décrit une opération réalisant l'inosculation directe de la paupière avec le muscle orbito-frontal. Les figures ci-jointes (fîg. 166 et 167) montrent les principaux détails de cette opération. Le lambeau cutané de la paupière doublé des fd^res du muscle orbiculaire ayant été soigneu-

FiG. 166. — Opération du professeur Panas. Tracé des incisions et passage des fils.

FiG. 167. — Aspect des parties après assujettissement des sutures.

sèment disséqué jusqu'à sa base est engagé sous le pont cutané qui aboutit à l'incision pratiquée au niveau du sourcil et suturé par son sommet à la lèvre supérieure de cette incision.

Cette opération nous a donné des résultats satisfaisants, notamment dans un cas où nous l'avons exécutée pour remédier à un ptosis congénital chez une petite fdle de dix ans. L'enclavement de la languette cutanée dans la plaie ne paraît pas avoir d'inconvénient, et l'épaississement de la partie supérieure de la paupière résultant de la superposition de deux épaisseurs de peau tend à disparaître avec le temps.

Gillet de Grandmont (Bulletin de la Société française cï ophtalmologie, 1891, p. 80) a fait connaître une opération destinée à remédier au ptosis congénital, qu'il désigne sous le nom de résection tarso-musciilaire. Elle se pratique, après avoir saisi la paupière dans une pince de Snellen, en incisant la peau parallèlement au rebord de la paupière. Le muscle orbiculaire est réséqué, ainsi que le cartilage tarse. Ce dernier doit être excisé sur une hauteur correspondant à celle dont on se propose de raccourcir la paupière. On suture, après cette

excision avec du calgul numéro 00 le bord inférieur du cartilage larse, au lambeau supérieur ou orbito-palpébral, sans toucher à la peau.

Les suites de l'opération sont, d'après Gillet de Grandmont, très simples et le résultat très satisfaisant.

Nous étudierons sous ce titre : 1° les contusions et ecchymoses; 2° l'emphysème; 0° les plaies; 4° les brûlures.

l' CONTUSIONS ET ECCHYMOSES DES PAUPIÈRES

La laxité du tissu cellulaire sous-cutané et sous-musculaire des paupières est éminemment favorable à la diffusion du sang épanché, d'où la fréquence des ecchymoses qu'on y constate. D'autre part, l'absence de plan résistant au-dessous des paupières fait qu'elles échappent presque toujours à une contusion violente, ou que, du moins, lorsque celle-ci vient à se produire, le globe oculaire se trouve lui-même gravement atteint et que la lésion palpébrale disparaît devant l'importance de la lésion oculaire.

A la suite des coups portés sur la région, ce qu'on observe presque toujours, c'est la formation d'une ecchymose. Dans des cas plus rares, il y a collection sanguine ou hématome.

Les ecchymoses palpébrales se développent soit dans le tissu cellulaire souscutané, soit dans le tissu cellulaire sous-conjonctival. Cette différence dans le siège de l'épanchement sanguin est capitale. Les ecchymoses sous-cutanées apparaissent immédiatement après la contusion ou peu d'heures après elle; elles sont primitives. Les ecchymoses sous-conjonctivales sont tardives ou secondaires. Elles se montrent un ou plusieurs jours après le traumatisme qui leur donne naissance, et celui-ci est presque toujours une fracture de l'étage antérieur de la base du crâne. On voit par là qu'il existe une ligne de démarcation profonde entre ces deux sortes d'ecchymoses.

Les eccliymoses sous-cutanées sont souvent le résultat de coups de poing reçus sur la région. Toutefois la contusion de laquelle résulte l'épanchement de sang nous paraît porter habituellement, dans ce cas, bien plus au pourtour de l'orbite que sur le tissu môme des paupières ; ce qui le prouve, c'est que le globe oculaire n'éprouve généralement aucun trouble fonctionnel, malgré l'intensité de la force déployée. Quoi qu'il en soit, le sang provenant de la rupture des petits vaisseaux sous-cutanés s'infiltre rapidement sous la peau des deux paupières. D'après Clément Lucas, l'infiltration se ferait invariablement de l'angle externe vers la partie moyenne des paupières [Gity's Hospital Reports, 1874, t. XIX, p. 425).

L'ecchymose est très rarement immédiate; le plus souvent elle ne se développe que dans les heures qui suivent la contusion et envahit rapidement les deux paupières en augmentant d'étendue pendant dix ou douze heures. La

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teinte ecchvmolique est primilivement violette, ardoisée ou même noire si répanchement sanguin est considérable. Dans les jours qui suivent, la teinte devient bleue, puis verte, jaune verdâtre et finalement jaune; après quoi elle , s'atténue et disparaît au bout d'un temps qui varie de quinze jours à trois semaines. Chez les vieillards, la durée de la résorption du sang épanché peut être plus considérable.

Dans bien des cas, l'ecchymose se produit sans s'accompagner de tuméfaction notable. Mais souvent aussi, à l'infiltration sanguine se joint un œdème susceptible de prendre de grandes proportions. On voit alors les paupières, énormément gonflées, la supérieure surtout, de couleur violacée, former deux bourrelets juxtaposés qui ne permettent plus leur écartement et dissimulent complètement le globe oculaire. Cette tuméfaction s'accompagne de douleur, et les patients en sont très efîrayés. Presque toujours, cependant, on constate que le globe de l'œil est sain et la vision conservée.

Ces phénomènes ne sont jamais si marqués que lorsque le sang s'est collecté dans l'épaisseur de la paupière de manière à former un hématome. Cet accident est fréquent en Angleterre, chez les boxeurs de profession. L'habitude est, paraît-il, d'évacuer d'un coup de lancette le sang épanché, pour permettre au boxeur de continuer la lutte. Néanmoins lorsque cette évacuation n'est pas effectuée, la résorption des épanchements sanguins se fait sans difficulté et il est rare de voir le sang s'enkyster.

Une céphalalgie plus ou moins marquée accompagne les contusions violentes des paupières; il s'y joint parfois quelques troubles gastriques. Mais les simples ecchymoses ne déterminent aucun trouble dans la santé générale.

Ecchymoses sous-conjonctivales . — Beaucoup moins apparentes que les ecchymoses sous-cutanées, les ecchymoses tardives qui apparaissent sous la conjonctive palpébrale ont cependant une signification plus grave. Elles se montrent, en effet, dans les cas de fracture de l'étage antérieur de la base du crâne et des parois orbitaires. On les voit apparaître à la face interne de la paupière inférieure, dans les jours qui suivent le traumatisme. Elles s'y montrent sous la forme d'une tache ecchymotique d'un rouge vif et ne s'accompagnent pas de gonflement notable de la paupière. En même temps, on voit du sang infiltré dans le tissu cellulaire sous-conjonctival qui recouvre le globe oculaire au voisinage du cul-de-sac inférieur de la conjonctive.

D'après le travail de Clément Lucas, déjà cité, les ecchymoses sous-conjonctivales ne seraient pas, comme on l'a admis jusqu'ici, la preuve presque certaine d'une fracture de la base du crâne, car on les rencontrerait à la suite des contusions violentes du thorax et de l'abdomen. Cette étiologie appelle de nouvelles recherches.

Diagnostic. — Le diagnostic des contusions des paupières s'impose lorsqu'elles s'accompagnent d'ecchymose et de gonflement. Ce que le chirurgien doit chercher à déterminer quand il constate l'existence d'une ecchymose sous-cutanée des paupières, c'est la cause qui l'a produite, car l'ecchymose accompagne non seulement la contusion des paupières, mais les fractures du pourtour de l'orbite et notamment celles des os du nez qu'il importe de reconnaître. Il faut aussi se préoccuper, dès les premiers instants, d'établir s'il existe ou non des complications du côté du globe oculaire.

Une question que le chirurgien ne doit pas perdre de vue, c'est qu'il peut

être appelé à donner son avis sur les conditions dans lesquelles l'accident s'est produit, les contusions de cette région étant particulièrement fréquentes dans les rixes. On a dit que les contusions résultant d'un coup de poing siégeaient habituellement du côté gauche, parce que ce côté est particulièrement menacé par le poing de l'adversaire, quand celui-ci n'est pas gaucher. Il peut sans doute, par le fait du siège à gauche, y avoir présomption que la contusion résulte d'un coup de poing; mais, dans une lutte, tant de conditions font varier la situation réciproque des combattants, que la question ne saurait être tranchée en se basant sur cette seule circonstance.

Dans le diagnostic de la cause des ecchymoses palpébrales, il importe de ne pas oublier que certaines ecchymoses des paupières sont spontanées. Non seulement, dans le cours des affections scorbutiques et de la maladie de Werlhof, on voit se développer des ecchymoses aux paupières, mais on en a observé chez des sujets en apparence sains (Chavanne et Desmarres). Elles semblent se rattacher à des altérations vasculaires analogues à celles qui déterminent l'hémorragie cérébrale et ont, par ce fait, une certaine valeur pronostique.

Pronostic. — Les contusions des paupières n'ont généralement pas de gravité. L'ecchymose sous-cutanée est plus etïrayante que dangereuse et se termine par résolution dans Timmense majorité des cas.

La possibilité de lésions concomitantes, que l'œdème du premier moment ne permet pas toujours de distinguer, doit seule engager le chirurgien à réserver le pronostic, dans certains cas.

Les ecchymoses sous-conjonctivales ont, au contraire, une signification grave sur laquelle nous avons suffisamment insisté.

Traitement. — Il se réduit à peu de chose. Les applications froides ou astringentes sont généralement usitées, mais n'ont qu'une influence médiocre sur la marche ultérieure des accidents. Il faut éviter d'employer des solutions alcooliques, même faibles, toujours irritantes pour la conjonctive oculaire.

Il suffira, dans presque tous les cas, de laver la région avec une solution d'acide borique à 5 pour 100 et d'appliquer un bandage compressif sur les paupières. Quelques doubles de tarlatane trempée dans la solution boriquée et recouverts d'une couche d'ouate hydrophile constituent un bon pansement. 11 doit être renouvelé au moins deux fois dans les vingt-quatre heures.

Lorsqu'il existe une collection sanguine évidente, le mieux est de se contenter encore de la simple compression. Si le volume considérable de la collection amenait à en faire l'évacuation avec l'instrument tranchant, il faudrait alors s'entourer de toutes les précautions antiseptiques.