HERPÈS

ZONA OPHTALMIQUE

Hybord (Albert), Du zona ophtalmique et des lésions oculaires qui s'y rattachent. Thèse de Paris, 1872. — Pacton (Marc), Du zona ophtalmique. Thèse de Paris, 1878. — Guérin (Jean), Du zona ophtalmique. Thèse de Paris, 1883-1884.

L'éruption de vésicules herpétiques s'observe quelquefois aux paupières, comme aux lèvres, accompagnant un mouvement fébrile passager. Cet herpès simple n'offre rien de particulier dans sa marche ni dans son développement et ne laisse pas de traces. Les vésicules se montrent surtout à la paupière supérieure.

LÉSIONS \"[TALKS ET IXFLAMMATmIRES DES PAUPIÈRES. 575

près des commissures ou du bord libre (Horner. Panas) ou vers la partie moyenne

(de ^^'ecker). Leur apparition s'accompagne d'un peu de cuisson el de gonflement et elles se dessèchent après trois ou quatre jours.

Le zoN-x. OPHTALMIQUE, bicu éludié par Hutcliiuson (Ophtalmie Hoîi-pital Reports, \. p. 101). par Albert Hybord {Du Zona opldalm. et des lésions oculaires qui s'y rattachent. Thèse de Paris. 187:2. n" "lo"}). est aujourd'hui bien connu. Il doit être considéré comme une névrite des^branches du trijumeau, dépendant dans certains cas d'une altération du ganglion de Casser.

Il est caractérisé cl iniquement par des douleurs névralgiques suivant le trajet d'une ou de plusieurs des branches du trijumeau, par une éruption de vésicules dherjies distribuées sur le trajet de ces branches et par des altérations concomitantes du côté du globe oculaire.

Le plus habituellement le zona a pour siège la branche ophtalmique du trijumeau et parmi les rameaux de cette branche, il atïecte particulièrement le rameau nasal ou les rameaux sus-orbitaires. plus rarement le rameau lacrymal. Il n'atlêiut qu'exceptionnellement la branche maxillaire supérieure (rameau sous-orbitaire). On a cité quelques cas dans lesquels tous les rameaux d'un côté étaient atteints, et même des faits de zona occupant simultanément les deux côtés de la face. Quand, ce qui est la règle, le zona n'existe que d'un seul côté, l'éruption s'arrête toujours exactement à la ligne médiane.

Étiologie. — Le sexe masculin est p»lus souvent atteint que le sexe féminin. La proportion indiquée par A. Hybord est de 65 pour 1(hi et celle donnée par Laqueur est presque identique. Comme pour les autres espèces de zona, l'âge avancé est une cause prédisposante. Entm. les statistiques établissent la plus grande fréquence de cette atïection. en Angleterre d'abord, puis en Allemagne. En France, le zona ophtalmique paraît moins fréquent et moins grave.

Les causes occasionnelles du zona sont le refroidissement, les traumatismes, les tumeurs orbitaires et peut-être aussi certaines intoxications, comme celles qui résultent de l'absorption de l'arsenic ou de l'oxyde de carbone.

Xieden a rapporté une curieuse observation dans laquelle une contusion indirecte du ganglion cervical supérieur du grand s\"mpathique fut suivie du développement du zona sur le trajet des rameaux sus-orbitaires.

Panas a vu le zona ophtalmique coexister avec une sciatique.

Symptômes. — L'éruption herpétique est habituellement précédée de douleurs sur le trajet des nerfs, accompagnée de malaise et même de nausées et de quelques frissons. Parfois les douleurs névralgiques précèdent pendant des semaines et des mois l'apparition des vésicules et très rarement elles font défaut.

Sur le trajet du rameau ou des rameaux atteints de névrite, on voit des plaques rouges apparaître à la peau, par poussées successives et ces plaques présentent bientôt des vésicules d'herpès plus ou moins abondantes. Ces plaques, lorsque le rameau nasal est atteint, ne dépassent pas la ligne médiane. En même temps la conjonctive oculaire est le siège de picotements et de tous les signes d'une hypérémie pouvant aller jusqu'au développement dune conjonctivite catarrhale. L'h}"pérémie de la muqueuse nasale et l'enchifrènement ont été notés par Saemisch dans le zona du rameau nasal. Horner signale aussi la diminution de la tension du globe oculaire, qui peut s'abaisser jusqu'à moitié.

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L'évolution des vésicules s'accomplil en deux ou trois jours. D'abord transparentes, elles ne tardent pas à devenir louches, puis jMirulentes et bientôt elles se dessèchent, laissant à leur place des croûtes brunûtrcs. Lorsque ces croûtes se détachent, on voit au-dessous d'elles une cicatrice arrondie, déprimée, d'un rouge sombre. Cette cicatrice est indélébile; avec le temps, elle devient blanche et ombiliquée, mais elle reste comme un stigmate irrécusable de la maladie. Dans quelques cas, la cicatrice, d'après Emmert; deviendrait kéloïdique.

L'éruption des plaques et des vésicules qui les recouvrent se faisant par poussées successives, malgré l'évolution relativement rapide de ces dernières, la durée de la maladie varie de deux à trois semaines.

Complications. — Ce sont surtout les complications qui font l'intérêt et la gravité du zona ophtalmique. Ces complications se montrent du côté de la peau, dans le territoire innervé par la branche atteinte ou du côté de l'appareil oculaire.

Les co niplico lions du côté de Ja peau consistent en anesthésies ou en névralgies tenaces observées surtout chez les vieillards. On a noté aussi une élévation locale de la température pouvant atteindre de i à 2 degrés. Ces phénomènes persistent parfois pendant des semaines et des mois, et les douleurs névralgiques ont quelquefois une intensité extrême.

Les complications oculaires doivent surtout préoccuper le chirurgien. On les observe dans près de la moitié des cas. Hutchinson avait même pensé qu'elles se produisent fatalement lorsque le rameau nasal est atteint. On sait en effet que les nerfs ciliaires proviennent en partie d'un fdet qui émane du rameau nasal et se rend au ganglion ophtalmique. Mais A. Hybord a montré que si ces complications sont la règle dans ce cas, il y a cependant des exceptions. Si, dit-il, « l'iris et la cornée souffrent rarement quand l'éruption ne siège pas sur le territoire des branches du nerf nasal, ils souffrent habituellement quand tout le côté du nez est envahi ».

Les complications oculaires se montrent- sur la conjonctive, sur la cornée et sur Viris. Sur la conjonctive, on voit se développer des vésicules herpétiques, mais cette complication n'offre que peu de gravité.

La cornée présente soit des ulcérations succédant à l'éruption de phlyctènes, soit une infiltration plus ou moins étendue. Les ulcérations, d'après Michel, se montreraient surtout dans le quart supéro-interne de la cornée. L'iritis, avec ou sans lésion de la cornée, est ordinairement une iritis plastique avec tendance à la formation de synéchies postérieures. L'inflammation se propage quelquefois à la choroïde; des corps flottants se montrent dans le corps vitré et l'œil peut devenir phtisique. L'atrophie du nerf optique est encore au nombre des complications qui ont été observées. L'asthénopie accommodative se montre aussi parfois.

Du côté des annexes de l'œil, il faut signaler les paralysies musculaires atteignant les muscles innervés par la o'^ paire crânienne.

Enfin, comme complications exceptionnelles, on a cité Vophtahnie syinpathique se développant du côté opposé.

Diagnostic. — Le siège, la disposition des vésicules et leur apparence propre rendent habituellement le diagnostic facile. Dans quelques cas cependant, un œdème considérable, la formation d'escarres pourraient en imposer pour une pustule maligne, comme l'a vu le docteur Sottas {France médicale, 50 avril 1889).

Le pronostic du zona oplilalmique esl donc toujours sérieux en raison des complications possibles. Hybord a établi iiuil devenait grave en proportion directe de l'âge du sujet atteint. Disons cepcndanl qu'en France, du moins, un certain nombre de cas de zona ophtalmique se terminent sans donner lieu à ces

comi)lications.

Le traitement, durant la période d'éruption, consiste à saupoudrer les parties atteintes avec une poudre absorbante, poudre de riz, poudre d'oxyde de zinc ou de sous-nitrate de bismuth et à protéger les surfaces en les recouvrant d'une feuille d'ouate maintenue par une bande. Les douleurs névralgiques sont calmées par des injections hypodermiques de chlorhydrate de morphine. Contre les névralgies persistantes, on a conseillé l'emploi des courants continus faibles et, dans les cas invétérés, le chirurgien sera quelquefois amené à pratic[uer la section ou mieux encore l'élongation des fdets nerveux sur lesquels siège la névralgie.

Chacune des complications énumérées plus haut exige en outre un traitement approj^rié.

En dehors des cas très nombreux où une affection inflammatoire des paupières s'accompagne d'œdème, il existe des cas où l'œdème est persistant et se rattache à une affection locale ou générale. Ce sont les faits de ce genre dont nous voulons parler ici.

Les causes les plus habituelles de l'œdème palpébral non inflammatoire sont les affections osseuses, les tumeurs de l'orbite et surtout la thrombose de la veine ophtalmique. Lorsque l'œdème sous-cutané est très prononcé, il s'accompagne d'une infdtration du tissu cellulaire sous-conjonctival constituant l'état que l'on désigne sous le nom de chémosis séreux.

L'œdème palpébral bilatéral est souvent un des premiers signes de l'albuminurie et l'examen des urines doit toujours être praticjué lorsqu'on le constate.

On a signalé aussi l'œdème palpébral précurseur de la trichinose.

On voit enfin chez quelques personnes âgées, ou chez des sujets jeunes et Ivmphatiques, l'œdème d'une ou des deux paupières persister sans qu'on puisse le rattacher à aucun des états que nous venons de mentionner.

La paupière inférieure présente généralement un œdème plus prononcé le matin, au moment du lever. Il s'atténue dans la journée.

Le diagnostic de l'œdème lui-même est facile : l'emphysème ne sera pas confondu avec l'œdème, dont le distinguent la sonorité et la crépitation caractéristiques. Le lymphangiome, l'éléphantiasis des paupières en différent par une consistance beaucoup plus considérable.

Le traitement de l'œdème des paupières est. avant tout, celui de la cause qui le détermine. Lorsque cette cause échappe, on peut sans inconvénient chercher à réduire l'œdème par une compression exercée sur la région, au moyen d'une bande de flanelle et d'un tampon d'ouate.

Les ponctions multiples faites avec la pointe d'une lancette ne sont indiquées que dans les cas d'œdème aigu et considérable. L'excision d'un pli cutané ne conviendrait que dans les œdèmes chroniques avec laxité anormale des tégu ments entraînant un prolapsus gênant de la paupière supérieure.

[E. DELENS-i

"i^ MALADIKS l)i:s PAL l'IKlŒS.

2' Inflammations des paupières.

èrysipèll:

Dans la majorilé des cas, lérysipèle des paupières est le résultat de lextension d'un érysipèle de la face. Quelquefois cependant, il apparaît prinaiiivement aux paupières, autour d'une plaie, d'une excoriation qui a servi de porte d'entrée au streptocoque qui lui est propre. Enfin, né sur la muqueuse des fosses nasales, il gagne parfois les voies lacrymales et apparaît au grand angle de l'œil, au niveau des points lacrymaux.

Les phénomènes généraux habituels marquent le début de l'érvsipèle des paupières et précèdent même leur apparition. La peau des paupières devient œdémateuse, chaude, d"un rouge sombre et luisant: elle forme un double bourrelet qui permet difficilement d'apercevoir le globe oculaire et la conjonctive. Une sécrétion muco-purulenle provenant de cette dernière s'accumule entre les bourrelets qui limitent la fente palpébrale. Sur la face cutanée, l'épiderme est parfois, mais non toujours, soulevé par une sérosité albumineuse, à réaction alcaline {érysipèle vésiculeux, phhjrténoïde).

Les lésions anatomiques consistent essentiellement dans raccumulation de nombreux leucocytes dans le tissu cellulaire sous-cutané. Les amas de leucocytes se font surtout autour des glandes sébacées ou sudoripares et des bulbes pileux.

La terminaison ordinaire est la résolution. Mais, souvent aussi, les amas de leucocytes déterminent la formation d'abcès multiples ou de sphacèles étendus de la peau (érysipèle phlegmoneiix, gangreneux).

Parmi les complications de l'érysipèle des paupières, deux sont particulièrement graves : le phlegmon orbitaire et la phlébite des veines ophtalmiques. Ces deux complications se manifestent par de l'exophtalmie et par le chémosis de la conjonctive. L'inflammation localisée au tissu cellulaire et à la capsule de Tenon offre moins de gravité. On a vu cependant l'inflammation se propager aux méninges le long de la gaine du nerf optique, ou encore ce nerf être atteint de névrite se terminant par atrophie de la papille.

La phlébite des veines ophtalmiques, par sa facile propagation au sinus caverneux et aux autres sinus de la dure-mère, et par la pyohémie qui en est souvent la suite, met plus immédiatement en danger la vie des malades.

Le phlegmon simple des paupières et la conjonctivite purulente sont les deux affections avec lesquelles on peut le plus facilement confondre l'érysipèle des paupières.

Le pjronostic de l'érysipèle des paupières n'est réellement grave que lorsqu'il survient des complications. 11 faut redouter les destructions gangreneuses étendues de la peau qui déterminent la formation d'un ectropion. Enfin, on a signalé des récidives laissant à leur suite un état éléphantiasique des paupières.

Le traitement local de l'érysipèle palpébral doit se borner à des lavages antiseptiques destinés à entraîner les sécrétions de la conjonctive et à des onctions avec la vaseline. On se trouvera bien aussi de l'emploi de la réfrigération à l'aide de compresses imbibées d'eau glacée et appliquées en permanence. Mais ce mode de traitement exige une surveillance incessante. Si des abcès se forment, on doit les ouvrir avant qu'ils aient causé un décollement étendu de la peau.

l'in.hOMOX. — AfJlLX

Li' phlcgnioii (1rs paupiôros se tk'Mcloppe eonséculivement aux contusions de la ix'gion [HM'ioibilaiie, aux plaies, aux brûlures. On le voit aussi dans le cours de rérysipèle. de la variole et consécutivement à la scarlatine et à la fièvre typhoïde. Le phlegmon des paupières se termine le plus habituellement par la formation d'abcès.

La paupière, ordinairement la supérieure, est vile envahie dans toute son étendue; elle devient rouge, chaude, douloureuse et se tuméfie au point d'atteindre souvent le volume d'un demi-œuf de poule. Au début, on distingue généralement, au milieu des tissus, une induration plus ou moins étendue, et la suppuration se fait rapidement.

Les deux paupières accolées par leur bord libre ne peuvent que très dificilement être écartées; derrière elles, le globe oculaire est sain: la conjonctive est seulement un peu injectée et œdémateuse.

Lorsque la suppuration est collectée, la fluctuation est sentie superficiellement. Si le chirurgien n'intervient pas pour donner issue au pus, la peau s'amincit en un point, s'ulcère et le pus s'écoule; mais, en même temps, il se fait une destruction plus ou moins étendue des téguments et il en peut résulter une cicatrice ditTorme. L'ouverture de la collection par le cul-de-sac conjonctival doit être considérée comme tout à fait exceptionnelle.

Le diagnostic est généralement facile. Le phlegmon simple des paupières est cependant quelquefois confondu avec l'érysipèle ou avec la tuméfaction qui accompagne l'ophtalmie purulente.

Le phlegmon orbitaire s'en distingue par l'exophtalmie. l'immobilité du globe de l'œil, la résistance plus grande des tissus à la pression du doigt, les douleurs plus vives.

La dacryocystite phlegmoneuse s'accompagne parfois d'une tuméfaction telle des tissus qu'elle peut en imposer pour un phlegmon des paupières limité au grand angle de l'œil. Mais, en dehors de l'existence antérieure des signes d'une dacryocystite chronique (éphiphora, reflux d'un liquide blanchâtre par les points lacrymaux), le chirurgien évitera l'erreur en tenant compte surtout du siège de la tuméfaction au-devant du sac lacrymal. On voit d'ailleurs, parfois, des suppurations se faire, à ce niveau, sans que les voies lacrymales paraissent intéressées. C'est à ces suppurations ou abcès de l'angle interne que les anciens oculistes donnaient le nom d'anchilops.

Le traitement du phlegmon suppuré des paupières consiste dans l'incision aussi hâtive que possible faite parallèlement au bord libre et dans une situation déclive. Un petit drain placé dans la plaie empêchera la réunion des lèvres et assurera l'écoulement du pus. Lorsque la suppuration sera terminée, l'application d'un bandeau compressif hâtera le dégorgement des tissus et favorisera la résolution de l'induration qui tend parfois à se perpétuer.

Les abcès froids des paupières sont des abcès ossifluents, ayant pour origine une ostéite ou une carie des os voisins, l'os malaire le plus souvent. Ils doivent être ouverts et pansés antiseptiquement. ^Malgré le traitement, ils laissent après eux des cicatrices adhérentes, déprimées, d'un etYet très désagréable et souvent de véritables ectropions.

lE DELENS'i

Les colloclions signalées par Panas, au niveau du icboi-d Diijilaiic inréricur à la suite de contusions anciennes, sont évidemment le résultat de la tiansformation de collections sanguines enkystées, comme le prouve l'aspect jaunûtre, ou brunâtre, la consistance fdante et le mélange de pailleltes de clioleslérine constatés par lui, au moment de leur évacuation.