DES OPÉRATIONS OUI SE PRATIQUENT SUR LES PAUPIÈRES

lorsque les Icgumcnls des parlies voisines sont eux-mêmes transformés en tissu cicatriciel et ne peuvent iournir les éléments de la réparation.

1° METUODE PAR GREFFE CUTANEE

Le Fokt. Dulletin de la Soc. de chir., 1872, I, p. .59. — De Wecker, De la greffe dermique en chirurgie oculaire. Ann. d'oculist., 1872, LXVIII, p. 62. — G. Martin, De la durée de la vitalité des tissus, etc. Thèse de Paris, 1875. — Wolke, A new melhod of performing plastic opérations. Brilish med. Journal, 1875, t. II, p. 5G0. — Amorin, De la restauration des paupières par la greffe cutanée. Thèse de Paris, 1889-1890.

En 1869, Léon Le Fort a imaginé cette méthode qu'il fit connaître en 1872. Elle est désignée à tort sous le nom de méthode de Wolfe (de Glascow), car ce chirurgien ne l'a appliquée qu'en 1875. Elle a été décrite par Bolliet dans sa thèse inaugurale (Paris, 1882). Dès 1881, Ch. Monod, dans un rapport à la Société de chirurgie, l'avait étudiée d'une manière très complète.

Le Fort emprunte le lambeau qu'il veut greffer à la face antérieure du bras ; il le taille plus grand que la perte de substance à combler et le rogne sur place. Il a soin d'enlever complètement le tissu cellulo-graisseux qui double sa face cruentée et attache une grande importance à ce dernier détail. Pour maintenir le lambeau en place, il met peu ou pas de sutures, mais il pratique la réunion des bords palpébraux pour assurer l'immobilité des paupières. Le pansement consiste à recouvrir le lambeau d'une feuille de baudruche ou de protective et à exercer une légère compression. 11 est laissé en place cinq à six jours.

De Wecker a employé la greffe cutanée en mosaïque à la restauration des paupières (De la greffe dermique en chirurgie oculaire. Annales cVoculistique, 1872, LXVlll, p. 72). Il juxtapose de petits carrés de peau de 1/2 centimètre à 1 centimètre de côté, empruntés à la région de l'avant-bras du patient ou d'une autre personne. Il dit même avoir réussi à greffer de la peau prise sur un cadavre peu d'heures après le décès.

Sichel et Ed. Meyer ont obtenu des succès par la greffe en mosaïque, à laquelle Léon Le Fort préfère la greffe à lambeau unique.

Gillet de Grandmont a reconstitué les paupières détruites chez une petite fille à l'aide de lambeaux empruntés à la peau du ventre d'une grenouille {^oc. de médecine pratique , 17 juillet 1890).

La greffe épidermique de Reverdin peut servir à obtenir une cicatrisation plus rapide dans les points où la greffe cutanée a échoué par mortification partielle du lambeau.

La greffe dermo-épidermique par la méthode de Thiersch pourrait aussi être tentée dans des cas analogues.

Panas a employé la méthode hétéroplastique {Bulletin de VAcad. de médecine, 1891, et Traité des mal. des yeux, II, p. 174) et décrit les précautions à prendre pour en assurer le succès. Mais il a constaté que les lambeaux transplantés subissent à la longue une résorption moléculaire profonde qui les réduit au simple chorion et à la couche épidermique. Ce sont des modifications semblables à celles que G. Garré [Beitrdge z. klin. Chir. IV) a trouvées, en faisant l'examen histologique des greffes dermo-épidermiques par la méthode de Ollier-Thiersch.

Nous avons employé nous-même, avec des résultats variables, la transplantation de lambeaux cutanés pour la réparation des paupières. Les lambeaux pris

lE. DELENS.2

à la face interne du bras et soigneusement débarrassés à leur face profonde de toute trace de tissu cellulo-adipeux, conservent généralement leur vitalité ; mais nous avons observé leur résorption ultérieure, comme l'indique Panas. Dans un cas cependant où, pour un double ectropion, les deux paupières avaient été complètement reconstituées, le résultat, au bout d'une année, était très satisfaisanl- Les conditions de succès de ces greffes ne sont pas encore suffisamment connues. Les chirurgiens s'appliquent à ne greffer les lambeaux cutanés que sur des surfaces récemment avivées et aussi aseptiques que possible. On peut néanmoins voir réussir, dans des conditions opposées, la greffe de lambeaux cutanés très étendus sur des surfaces suppurantes et en plein bourgeonnement. Nous pouvons citer à l'appui de cette assertion le fait suivant : nous avons pu greffer à la base du cou, dans un cas de vaste brûlure du tronc, deux lambeaux de peau, l'un de 12 centimètres sur 10, l'autre de 10 centimètres sur 8. Tous deux ont parfaitement vécu.

Warlomont, DicA. encycl. des se. niéd., 2° série, t. I, p. 48. — Lannelongue (A.), Nouveau Dict. de méd. et de chir. prat., t. XX, p. 11. — Panas, Leçons sur les affections de l'appareil lacrymal. Paris, 1877. — Abadie, Traité des maladies des yeux, 2'= édition, 1884, t. I. — jMeyer (Ed.), Traité pratique des maladies des yeux. 5"= édit., 1887. — Galezowski, Traité des maladies des yeux. — De Wecker, Traité complet d'ophtalmologie, 1889, t. IV. — Traités de FucHS, Panas, Nimier et Despagnet, Truc et Valude.

Avant de décrire les maladies des voies lacrymales, il est utile de dire quelques mots de la sécrétion et de la composition des larmes.

La glande lacrymale est représentée par une portion principale ou orhitaire et une portion accessoire ou jjalpébrale moins nettement limitée que la première. Ces deux portions sont complètement séparées l'une de l'autre, mais leurs canaux excréteurs s'accolent et se confondent.

On admet que la portion orbitaire sécrète les larmes destinées à l'entretien de l'humectation de la conjonctive et de la cornée. La portion palpébrale serait destinée à la sécrétion des pleurs et ne sécréterait que d'une manière tout à fait intermittente sous l'influence des émotions vives. Toutefois cette distinction des deux, sécrétions ne nous paraît pas absolument établie. Ce qu'il importe de retenir, c'est que la suppression de la sécrétion lacrymale n'empêche pas habituellement la lubrifaction du globe de l'œil. Après l'ablation de la glande lacrymale, la sécrétion des glandules de la conjonctive peut suffire à entretenir l'humidité de cette membrane.

L'excitation de la muqueuse pituitaire produit l'hypersécrétion des larmes. Cette sécrétion des larmes est sous la dépendance du nerf lacrymal et l'excitation des extrémités terminales d'une des branches du trijumeau suffît pour provoquer par action réflexe une sécrétion exagérée de la glande lacrymale.

L'excitation du grand sympathique amène le même résultat.

La sécrétion exagérée des larmes constitue Vépiphora, signe commun à un

certain nombre de maladies. Mais récoulemenl pathologique des larmes n'indique pas nécessairemenl une sécrétion plus abondante. Dans toutes les afTections qui s'opposent à leur libre passage dans les fosses nasales, par le sac lacrymal et le canal nasal, on voit les larmes s'écouler sur la joue, bien qu'elles ne soient pas toujours sécrétées en plus grande abondance.

Dans la plupart des inflammations de la cornée et de la conjonctive, il v a. au contraire, hypersécrétion des larmes. Certains ulcères de la cornée, les kératites des scrofuleux. donnent en particulier lieu à une sécrétion extrêmement abondante des larmes qui s'écoulent en flot lorsqu'on écarte les paupières.

La diminution de la sécrétion est exceptionnelle, ou du moins, rarement appréciable, parce qu'elle n'empêche pas une lubrifaction suffisante de la conjonctive. On a décrit cependant une xéroplitalmie lo.crymoh' caractérisée par le peu d'abondance ou par l'absence complète de la sécrétion de la glande lacrymale. Mais on connaît mal les conditions dans lesquelles se produit cette diminution, car elle a été donnée aussi bien comme signe de l'atrophie de la glande que de son hypertrophie.

Les larmes ont une réaction légèrement alcaline. L'exagération de cette alcalinité aurait pour eflet. suivant Galezowski. de les rendre irritantes pour la conjonctive et les téguments des paupières. Quelle qu'en soit la raison, il est certain que dans beaucoup d'atTections qui s'accompagnent de la sécrétion exagérée des larmes, celles-ci produisent en s'écoulant sur la peau des régions voisines une sensation de brûlure et une irritation qui peut aller jusqu'à la production d'ulcérations.

Arlt a fait connaître une analyse de Lerch portant sur les larmes recueillies par une fistule de la glande et par conséquent non mélangées avec les produits de sécrétion de la conjonctive. La composition était la suiA'ante :

Eau 9S-2.0

Chlorure de sodium lô.O

Albumine 5,0

Matières salines indéterminées 0.-2

Les modifications de la composition des larmes dans les différentes atïections oculaires ne sont pas encore connues. On signale seulement la coloration jaunâtre que la sécrétion prend dans certains cas d'ictère. Dans le scorbut, elles peuvent se teinter en rose, par suite du mélange d'une petite quantité de sang provenant d'excoriations de la conjonctive. C'est cette coloration, sans doute, qui a donné lieu à l'opinion populaire qui veut que certaines maladies s'accompagnent de la production de larmes de sang.

Dans quelques cas. les larmes, comme la plupart des autres liquides de l'économie, donnent lieu à la production de calculs. Ces calculs sont formés par des sels calcaires, mais comme ces sels sont en quantité extrêmement faible dans les larmes à l'état normal, on comprend la rareté de ces calculs. Les analyses déjà anciennes de Fourcroy et Vauquelin avaient montré qu'ils étaient formés presque exclusivement de phosphates de chaux et que la présence de carbonates y était exceptionnelle. Cependant Bouchardat a rencontré dans des calculs des conduits lacrymaux la proportion de 48 pour 100 de carbonate de chaux alors que les phosphates n'y figuraient que pour 9 pour 100. Les principales observations relatives à ces calculs sont celles de Meade, de ^^*alther et de Laugier et Richelot. auxquelles il faut ajouter l'observation plus récente de Williams {Arch. f. Augen. u. Ohrenheilk.. I, p. 78).

[B. DELENS.J

m MALADIES DES VOIES LACRYMALES.