II. — LÉSIONS TRAUMATIQUES

Plaies. — Par sa situation, la glande lacrymale échappe aux contusions directes; mais elle peut être atteinte par les corps étrangers qui pénètrent dans l'orbite et en particulier par les projectiles de guerre. Larrey {Chir. clinique. I, p. 596) a vu une moitié de balle logée dans la glande qu'il fut obligé d'enlever avec le projectile. De Graefe a observé un cas de hernie de la glande à travers une plaie de la paupière supérieure. Panas a rapporté un cas semblable [Leçons sur les affecLions de l' appareil lacrymal, p. 8). Dans ces deux faits, la réduction fut facile à obtenir et la plaie suturée guérit rapidement.

Les blessures de la glande orbitaire donnent rarement lieu, comme les plaies correspondantes de la parotide, à des fistules, mais la lésion des conduits excréteurs produit des fistules palpébrales qui seront étudiées plus loin.

La principale indication pour le traitement des plaies intéressant la glande lacrymale consiste donc dans la réunion primitive.

Variot, Contribution à l'étude de la dacryo-adénite aiguë. Thèse de Paris, 1875. — Marula, Considérations sur l'extirpation de la glande lacrymale. Thèse de Paris, 1876. — A. Terson, L'ablation des glandes lacrymales palpébi'ales. Thèse de Paris, 1892-1895.

L'inflammation de la glande lacrymale ou dacryo-adénite est aiguë ou chronique.

1° DACRYO-ADÉNITE AIGUË

L'inflammation aiguë de la glande lacrymale est une affection rare. Il est probable même que dans un certain nombre de cas on a décrit comme dacryo-adénite aiguë l'inflammation du périoste des parties voisines de l'orbite.

Il faut distinguer l'inflammation de la portion orbitaire de la glande, et celle de la portion palpébrale qui peuA^ent exister isolément, mais qui souvent aussi se développent simultanément.

MALADIES DE LA GLAiNDE LACRYMALE. 451

a. Dacryo-adénite orbitaire airjuë. — Au traumatisme et à l'action du froid, causes habituellement invoquées pour expliquer la dacryo-adénite aiguë, d'assez nombreuses observations ont montré qu'il Tant ajouter la blennorragie et les oreillons. On l'a vue survenir aussi après la rougeole.

La dacryo-adénile se manifeste par la douleur localisée au-dessous de l'apophyse orbilaire externe, par la rougeur et la tuméfaction de la moitié externe de la paupière supérieure et de la commissure. La paupière se soulève difficilement, bien que le toucher n'y fasse pas percevoir la tumeur que l'on sent lorsqu'il s'agit de l'inflammation isolée de la portion palpébrale de la glande. Mais immédiatement au-dessous de l'apophyse orbitaire externe, dans le sillon orbilo-palpébral, l'extrémité du doigt peut, dans certains cas, sentir une tuméfaction dure et limitée, qui n'est autre chose que la glande enflammée.

Le globe oculaire subit un certain degré de propulsion en avant et en dedans la conjonctive est atteinte de chémosis, surtout dans sa moitié externe. La sécrétion des larmes est, dit-on, supprimée, mais on a signalé pourtant la sensation de brûlure qu'elles déterminent en s'écoulant sur la peau des paupières. Le ganglion pré-auriculaire a été trouvé tuméfié dans quelques observations.

Les phénomènes généraux sont souvent très marqués: il y a de l'anorexie, de la fièvre, de l'insomnie; on a même observé du délire.

La suppuration se produit le plus habituellement. Elle s'annonce par des douleurs lancinantes, des battements au niveau de la glande et l'exagération de la sensibilité de la région. En écartant, lorsque cela est possible, la 'paupière supérieure, on voit le pus soulever le cul-de-sac conjonctival. Il se fait jour spontanément par cette voie, ou bien, l'abcès s'ouvre dans le sillon orbito-palpébral et s'accompagne d'une gangrène partielle de la paupière supérieure.

Dans presque tous les cas, "après l'ouverture de l'abcès, le stylet introduit par l'orifice fistuleux a constaté la dénudation de l'os. Le diagnostic est donc difficile à établir entre la dacryo-adénite aiguë et la périostite de la fossette lacrymale. L'intensité des phénomènes généraux dans certaines observations données comme exemples de dacryo-adénite aiguë doit faire pencher plutôt vers l'idée d'une affection ostéo-périostique primitive.

Le traitement consiste dans l'emploi de la glace en applications continues sur la région et dans celui des antiphlogistiques locaux. Deux ou trois sangsues peuvent être appliquées au début. L'iodure de potassium a été quelquefois utile. L'opium et la morphine servent à modérer l'intensité des douleurs. Lorsque la suppuration devient évidente, il faut, à l'aide d'un bistouri étroit, donner issue au pus et panser antiseptiquement. L'incision hâtive a même beaucoup plus d'avantages que d'inconvénients et procure aux malades un véritable soulagement .

b. Dacryo-adénite palpébrale aiguë. — • Mackenzie a décrit l'inflammation aiguë de la portion palpébrale de la glande lacrymale. Nous avons eu l'occasion d'observer plusieurs exemples bien nets de cette inflammation, en particulier chez un homme de quarante-cinq ans, et le diagnostic de cette affection est plus facile à établir que celui de la dacryo-adénite orbitaire.

Le traumatisme et surtout la présence d'un corps étranger dans le cul-de-sac conjonctival sont les causes assignées à la maladie. Dans le fait de Mackenzie, il s'agissait d'une soie de porc. Dans les cas que nous avons observés, l'affection semblait s'être développée spontanément.

La dacryo-adénite palpébrale se manifeste, au début, par une rougeur sombre

[E. DEtENS.}

avec gonflement de la moitié externe de la paupière supérieure. Celle-ci est sensible au toucher et le doigt perçoit une tuméfaction limitée, aplatie, ovalaire, siégeant dans l'épaisseur de la paupière vers la commissure externe et sur laquelle il est facile de faire glisser la peau. Nous avons constaté que le tissu cellulaire de la paupière conserve une souplesse et une laxité qui n'existent pas dans les cas d'orgelet de cette région.

En soulevant la paupière supérieure dans sa moitié externe, manœuvre assez difficile en raison de la douleur qu'elle provoque, on constate la rougeur et le boursouflement du cul-de-sac de la conjonctive. Il existe en môme temps un chémosis plus ou moins généralisé de la conjonctive bulbaire. Dans un de nos cas, ce chémosis avait une coloration jaunâtre avec quelques taches rouges. La sécrétion des larmes nous a paru plutôt diminuée qu'augmentée. La douleur était notable sans être très vive.

La dacryo-adénite palpébrale aiguë se termine généralement par suppuration et l'évacuation du pus est suivie d'un soulagement marqué. Lorsqu'on peut examiner le cul-de-sac conjonctival, la pression permet de faire sortir une gouttelette de pus fdamenteux qui indique exactement le point où la suppuration s'est fait jour.

La durée de l'affection ne paraît pas excéder une semaine, et l'intensité des phénomènes généraux est bien moins grande que lorsqu'il s'agit d'une dacryoadénite orbitaire.

Le diagnostic n'offre 'pas de difficultés si l'on songe à la possibilité d'une inflammation circonscrite à cette partie de la glande lacrymale. Dans l'orgelet, comme nous l'avons dit, le tissu cellulaire sous-cutané n'est pas libre et la tuméfaction moins circonscrite, plus superficielle, se rapproche davantage du bord libre de la paupière.

Le traitement consiste en lotions antiseptiques tièdes, fréquemment renouvelées. Pendant la nuit, si l'on ne veut pas recourir au cataplasme de fécule, on applique sur les paupières une couche de coton hydrophile imprégné d'une solution boriquée, et on le recouvre d'un morceau de taffetas imperméable ou de protective maintenu par une bande, de manière à exercer une légère compression. Rarement on aura l'occasion de donner issue au pus à l'aide du bistouri et il n'y a pas d'inconvénient à attendre l'ouverture spontanée du petit abcès par lequel se termine ordinairement la dacryo-adénite palpébrale.

2» DACRYO-ADÉNITE CHRONIQUE

L'inflammation chronique de la glande lacrymale porte à la fois sur la portion orbitaire et sur la portion palpébrale. Elle a été observée simultanément des deux côtés par plusieurs observateurs, Horner, Korn et Châlons.

Qu'elle soit unilatérale ou bilatérale, elle semble être rarement primitive; elle se développe à la suite d'ophtalmies prolongées, surtout de l'ophtalmie scrofuleuse et aussi après l'iritis (de Wecker). De Graefe l'a vue causée dans trois cas par l'occlusion chirurgicale des paupières. Enfin, dans l'observation de Châlons, elle reconnaissait pour cause la syphilis. Il en était de même dans une observation de Sichel (thèse de Variot).

Des observations de tuberculisàtion de la glande lacrymale ont été publiées par Abadie, Gonella, de Lapersonne. Elles ne sont pas à l'abri d'objections.

Les signes par lesquels se révèle la dacryoadénile chronique sonL sauf les phénomènes généraux, à peu près ceux de la dacryoadénile aiguë. Toutefois la rougeur de la paupière est moins vive, le chémosis moins marqué. On sent dans l'épaisseur de la paupière la portion palpébrale de la glande indurée, et au fond du cul-de-sac conjonclival on constate Texistence d'une tuméfaction. Panas a signalé la tendance qua la portion orbilaire de la glande lacrymale, lorsqu'elle augmente de volume, à se porter dabord en avant. On s'explique ainsi qu'il soit possible d'en reconnaître la partie la plus antérieure au fond du cul-de-sac conjonctival ou du sillon orbito-palpébral. Le développement de cette même portion a aussi pour effet de déplacer le globe oculaire en bas et en dedans ; il en résulte un strabisme mécanique plus ou moins marqué et quelquefois un peu de diplopie, à moins que la paupière supérieure tuméfiée ne masque l'orifice pupillaire.

Les phénomènes douloureux sont peu accentués dans la dacryoadénite chronique. On signale surtout une sensation de plénitude dans l'orbite.

Les moditicalions de la sécrétion lacrymale sont mal connues. Il paraît y avoir parfois In-persécrétion.

La marche de l'alTection est lente: elle dure souvent plusieurs mois. La terminaison se fait par induration et souvent aussi par le passage à l'état aigu. Il y a alors formation d'un abcès et évacuation du pus comme dans la dacryoadénite aiguë primitive.

Les phénomènes inflammatoires, bien que peu accusés, empêcheront généralement de confondre la dacryoadénite chronique avec une tumeur de la glande: toutefois, dans quelques cas, le diagnostic est très difficile.

Le traitement consiste dans l'emploi des iodures, de l'arsenic, à l'intérieur. Si l'on soupçonne la syphilis, le traitement spécifique devra être immédiatement prescrit. Il y a peu à attendre de l'effet résolutif des pommades iodurées. mais on peut essayer le massage de la glande '<le Wecker).

Les plaies de la glande lacr^Tnale. comme nous l'avons déjà dit. ne sont pas habituellement suivies de fistules persistantes. Xous n'avons donc à étudier que les fistules des conduits de la glande.

Ces fistules sont cutanées ou conjonctivales suivant que l'orifice existe à la peau ou dans le cul-de-sae de la conjonctive. Elles sont simples ou compliquées de la dilatation ampuUaire de la portion du conduit située au-dessus de l'orifice fistuleux.

Les causes qui produisent ces fistules sont les divers traumatismes et les ulcérations des paupières. Parmi les traumatismes. il faut surtout compter les opérations intéressant la région voisine de la commissure externe. Ai-lt a observé une fistule qui avait succédé à l'ulcération d'un lupus palpébral. L'n abcès peut aussi en être la cause.

La fistule cutanée se présente sous l'aspect d'un petit orifice situé à la partie externe de la paupière supérieure, au voisinage et au-dessus de la commissure. Cet orifice occupe le sommet d'une induration calleuse ou bien siège dans un repli rougeàtre et parfois excorié de la peau. Il peut admettre un crin et laisse écouler d'une manière intermittente une gouttelette d'un liquide transparent.

TR-VITÉ DE CHIRURGIE; i' édit. — IV. . 28

[E. DELENSl

alcalin, salin, en tout semblable aux larmes pour l'aspect. Quelquefois cependant le liquide est troublé par le mélange d'un peu de muco-pus. L'écoulement de ce liquide devient plus abondant par le temps froid, lorsque le sujet s'expose au vent, et surtout lorsqu'il pleure.

La fistule conjonctivale s'ouvrant dans le cul-de-sac de la conjonctive ne peut être soupçonnée que lorsqu'il existe en même temps une dilatation ampullaire du conduit faisant saillie sous la peau de la paupière. C'est ce qui avait lieu dans le cas de Jarjavay [Mémoires de la Soc. de chir., 1835, III, p. 501).

Cette variété de kyste par rétention a reçu autrefois le nom de dacryops. Le dacryops forme une tumeur à la partie externe de la paupière supérieure. Cette tumeur est molle et se vide sous la pression du doigt. Le dacryops peut exister comme complication d'une fistule cutanée (dacryops fistuleitx).

On explique de la manière suivante la formation du dacryops. La fistule cutanée ou conjonctivale a une tendance marquée à se cicatriser; mais cette tendance ne peut amener la guérison que si l'orifice normal du conduit dans le cul-de-sac conjonctival est resté perméable. S'il est oblitéré, les larmes sécrétées s'accumulent dans le conduit et le dilatent. Le dacryops est alors constitué et atteint dans des cas exceptionnels le volume d'une petite amande. Souvent aussi il se développe une poussée d'inflammation aboutissant à la formation d'un abcès et à la réouverture de la fistule.

Les troubles fonctionnels déterminés par la présence d'une fistule ne sont pas très marqués. La douleur est généralement insignifiante; il n'y a qu'une simple sensation de cuisson résultant de l'irritation de la peau au voisinage de l'orifice. Mais, à certains moments, l'écoulement plus abondant de liquide devient gênant et il y a lieu de chercher à oblitérer la fistule.

Traitement. — Les cautérisations avec le nitrate d'argent, une aiguille rougie au feu, le galvano-cautère, les injections irritantes ne peuvent rien pour oblitérer définitivement la fistule d'un conduit de la glande lorsque l'orifice conjonctival de ce conduit n'est plus perméable. Mais si, à l'imitation de Rognetta, Jarjavay, Bowmann, on transforme d'abord la fistule cutanée en fistule conjonctivale, il est facile alors d'obtenir l'oblitération définitive de l'orifice fistuleux. Il faut donc copier le procédé employé par de Guise pour le traitement des fistules salivaires. Dans le cas d'un échec seulement, on serait autorisé à extirper la glande lacrymale à l'exemple de de Graefe {Arch. fur Ophthalm., 1871, A, 1, p. 279).

lY. — TUMEURS DE LA GLANDE LACRYMALE

S.iuTEREAu, Étude sur les tumeurs de la glande lacrymale. Thèse de Paris, 1870.

Des tumeurs liquides et des tumeurs solides se développent aux dépens de la glande lacrymale. Les premières sont désignées sous le nom de kystes. Ce sont elles que nous étudierons d'abord.

Les kystes de la glande lacrymale se divisent en kystes de la portion palpébrale et kystes de la 'portion orbitaire.

MALADIES DE LA GLANDE LACRY>LVLE. 435

a. Kystes de la portion pai.pébiîvle. — Ils ont été autrefois désignés sous le nom de dacryops. Ceux qui se compliquent de l'existence d'une fistule ont déjà été étudiés. Il reste à décrire les kystes non fistuleux.

Les causes qui leur sont assignées généralement sont les contusions, les plaies, les brûlures suivies de cicatrices vicieuses capables d'amener l'oblitération d'un des canaliculcs de la glande. De Wecker a observé un kyste développé chez un individu qui avait subi antérieurement rénucléation de lœil. Dans quelques cas cependant, on ne retrouve rien de semblable dans les antécédents du sujet. Il en était ainsi chez une femme que nous avons eu l'occasion d'observer.

Ces kystes sont dailleurs très rares. De Wecker dit n'en avoir personnellement observé que deux faits.

On a d'abord admis que ces kystes reconnaissent pour cause l'accumulation du liquide lacrymal dans le tissu cellulaire voisin des conduits excréteurs de la glande. Telle était l'opinion soutenue par Schmidt (1805) et par Béer. Puis, on a pensé que la poche kystique est formée par les parois mêmes d'un canalicule distendu après oblitération de son orifice. Cependant de Graefe avait observé un cas dans lequel cet orifice persistait et permettait de vider par pression le contenu du kyste. Une observation de Dubrueil {Gaz. des hôpitaux, 1870) a établi la possibilité de l'origine canaliculaire de ces kystes. Legros, ayant pratiqué l'examen microscopique, trouva en effet une couche d'épithélium cylindrique à la face interne de la paroi du kyste. C'est à l'idée d'une origine canaliculaire que Panas se ralliait, dans ses Leçons sur les affections de Vappareil lacrymal, tout en reconnaissant que les faits manquent pour l'établir définitivement. La présence de nombreuses glandules accessoires, au voisinage des conduits principaux, permet de penser que, pour ces kystes comme pour les kystes de la grenouillelte sublinguale, l'origine glandulaire et acineuse doit être la plus fréquente.

La nature du liquide contenu rend assez vraisemblable cette supposition. Dans le seul cas où ce liquide ait été analysé (observ. de Broca), 0. Beveil trouva qu'il renfermait beaucoup plus d'albumine (près de 5 pour 100) et beaucoup moins de chlorure de sodium que les larmes normales.

L'existence de kystes hydatiques dans la glande lacr^Tuale n'est pas démontrée.

Symptômes. — Ces kystes font saillie du côté du cul-de-sac conjonctival, au niveau ou un peu au-dessus de la commissure externe des paupières qu'ils soulèvent plus ou moins suivant leur volume. Ce volume varie depuis celui d'un petit pois ou d'un noyau de cerise à celui d'une amande ou même d'un œuf de pigeon (obs. de Broca). La tumeur mise à découvert par le renversement de la paupière supérieure ou l'écartement de la commissure se présente sous l'aspect d'une poche à parois minces, de couleur bleuâtre ou rosée, transparente. Cette poche est souvent régulièrement ovoïde, quelquefois multilobée, comme dans l'observation de de Wecker et dans le cas que nous avons observé nous-même. Elle est dépressible et l'on peut parfois la réduire notablement de A'olume par la pression.

Sa présence n'entraîne habituellement que de minimes troubles fonctionnels, un peu de gêne, quelques picotements. Le kyste est susceptible de varier notablement dans son volume suivant le moment où on l'observe. Il s'accroît sous l'influence de toutes les causes qui produisent une augmentation de la sécrétion lacrymale.

[B. DELEyS.2

Larrey, Laugier, Richelot, Ph. Wallher ont vu ces kystes compliqués de la présence de concrétions ou dacryoHthes plus ou moins nombreuses et susceptibles de se reproduire après avoir été éliminées.

Le siège précis et les apparences caractéristiques de la tumeur ne permettent guère de confondre ces kystes avec une autre alïection. Tout au plus y a-t-il lieu, dans quelques cas, de songer à une origine hydatique.

Le pronostic n'est pas grave.

Traitement. — L'excision large de la poche kystique est le véritable traitement de ces kystes. Suivie ou non de cautérisation au nitrate d'argent, elle suffit pour procurer la guérison. La dissection complète de la poche, si elle est possible, est encore plus sûre. Mais la simple ponction est manifestement insuffisante, et la ponction suivie d'injection iodée, comme l'a faite Broca, pourrait irriter trop vivement la conjonctive. Le séton filiforme avec un fil de soie, employé par de Graefe, expose aussi, sans avantages notables, à des complications inflammatoires.

b. Kystes de la portion orbitaire. — Il existe un certain nombre d'observations de kystes en connexion avec la portion orbitaire de la glande lacrymale, mais leur origine véritable, comme leur nature exacte, restent entourées d'obscurité. L'opinion la plus ancienne, celle de A. Schmidt et de Weller, veut que ces kystes soient le résultat de la rupture d'un des acini de la glande et qu'ils prennent naissance dans la glande elle-même. Mais, pour les auteurs du Compendiiim et pour Desmarres, ce ne sont que des kystes simples nés dans le tissu cellulaire voisin et, en réalité, indépendants de la glande.

Panas considère le fait de A. Schmidt comme peu concluant et celui de A. Bérard, dans lequel l'os était altéré au point où le kyste y adhérait, comme un de ces faits de périostite albumineuse décrits depuis par Ollier.

Il n'est pas suffisamment établi, d'autre part, que les kystes hydatiques dont les observations ont été publiées par Fehre et Wharton Jones fussent développés dans la glande lacrymale plutôt que dans le voisinage.

Tout ce qu'on peut dire, c'est que les kystes simples de la glande doivent évoluer lentement et proéminer vers le cul-de-sac de la conjonctive plutôt que dans le sillon orbito-palpébral ; que leur consistance est plus ou moins fluctuante et qu'ils dévient, comme les autres tumeurs de la glande, le globe oculaire en bas et en dedans.

Les kystes hydatiques, au contraire, se feraient remarquer par un développement rapide et par des phénomènes de compression inquiétants, du côté de l'œil.

Le diagnostic précis de la nature du kyste exige l'examen microscopique, tant de la paroi qui le constitue que du liquide qu'il renferme. La ponction, si le kyste a un certain volume, servira à établir le diagnostic, et c'est à l'extirpation de la poche qu'il faudra ensuite avoir recours.

Il n'est pas douteux que la glaiide lacrymale puisse être atteinte de tumeurs; mais un certain nombre de tumeurs primitivement développées dans le tissu cellulaire de l'orbite, au voisinage de la fossette lacrymale, ont certainement été

prises pour des tumeurs nées dans la glande elle-même. Même après l'ablation du néoplasme, il est souvent impossible d'en déterminer le lieu d'origine. Nous décrirons : a. les tumeurs bénignes; 6. les tumeurs malignes.

a. Tumeurs bénignes. — Elles dillerent, surtout par la marcbe, des tumeurs malignes, ci l'iustologie n'est pas encore parvenue à établir des variétés bien nettes entre elles.

Il y a lieu d'abord d'admettre l'existence d'une lujpertropliie simple de la glande lacrymale qui, sans rentrer à proprement parler dans le groupe des tumeurs, en présente cependant les principaux caractères cliniques. On voit en elïet. après une succession de poussées inflammatoires, la glande augmenter de volume, devenir dure, lobulée. Cette hypertrophie s'observe surtout chez les sujets jeunes et met des années à se développer. La glande reste indolente, mais, par l'accroissement de son volume, elle soulève la paupière supérieure et refoule le globe de l'œil. Fréquemment elle s'accompagne de ptosis. Fait bizarre, l'hypertrophie de la glande ne détermine pas habituellement de trouble notable dans la sécrétion des larmes.

L'hypertrophie simple se distingue des kystes ayant le même siège par une consistance plus grande et des tumeurs malignes par sa marche beaucoup plus lente, mais elle a la dureté de ces dernières, et au début le diagnostic peut être embarrassant.

Il est infiniment probable que l'examen microscopique permettrait de reconnaître dans le tissu hypertrophié de la glande des altérations très analogues à celles qui dans la glande mammaire constituent les adénomes.

C'est, en effet, sous le nom d'adénomes, de fibro-adénomes qu'ont été désignées la majorité des tumeurs bénignes de la glande lacr^Tuale (Schirmer, Otto Becker). Mais Berlin pense que la plupart des faits observés doivent être considérés comme des cylindromes.

Busclî a observé un cas dans lequel le microscope a fait reconnaître tous les caractères de Venchondrome. L'observation de Richet, publiée dans la thèse de Sautereau (1870), est un exemple d' adéno-myxome, et, depuis, le même chirurgien a observé un cas d'adéno-sarcome (1886).

Le seul énoncé de ces diverses variétés de tumeurs montre que la division en tumeurs bénignes et tumeurs malignes n'a rien d'absolu.

Une observation publiée par de Britto, dansles ArcJtives d'ophtah)wlogie, 1888, p. 547, a fait reconnaître l'existence d'un fîbro-adénome.

Si l'on met de côté le fait de Busch, on voit que la majorité des tumeurs bénignes rentre dans la classe des adénomes. C'est à cette conclusion qu'est arrivé Panas en analysant 15 observations de ces tumeurs (Leçons sur les affections de l'appareil lacrymal, p. oi).

Le sexe ne paraît pas avoir d'influence sur le développement de ces tumeurs. Bien qu'on les ait observées à l'état congénital (Gluge et FI. Cunier) et dans la \-ieillesse, elles paraissent plus fréquentes dans la jeunesse (vingt-six ans, en moyenne), f n traumatisme antérieur a été quelquefois invoqué comme cause.

Le volume de ces tumeurs est très variable. Dans l'observation de de Britto, la tumeur qui paraissait s'être développée dans la portion palpébrale de la glande, avait le diamètre de la base de l'orbite. Elle avait refoulé en arrière et en bas le globe de l'œil sans produire cependant de diplopie : elle était inégale et bosselée à sa surface et de consistance variable suivant les points.

[17. DELENS.-i

Lorsque la liimoiir a pris naissance aux dépens de la portion orbilaire, elle détermine habituellement de Texophtalmie avec strabisme inféro-externe. On a noté aussi que la vision a été souvent compromise par le fait de la compression ou par une fonte antérieure de l'œil.

La durée de l'affection est plus longue que pour les kystes. La consistance de la tumeur est généralement, mais non toujours, moindre que dans le cas de tumeur maligne. Lorsque la production a pris un certain développement, c'est surtout l'absence d'envahissement des régions voisines qui permet d'en affirmer la bénignité.

L'extirpation de la tumeur et de la totalité de la glande est indiquée dans tous les cas. Elle est généralement suivie de succès; mais elle laisse fréquemment après elle un ptosis de la paupière auquel il faut remédier plus tard. Dans le cas d'hypertrophie simple de la glande, on devrait toutefois essayer l'emploi de l'iodure de potassium et le traitement mercuriel.

b. Tumeurs malignes. — L'épithéliome et le carcinome ont été observés soit primitivement, soit secondairement dans la glande lacrymale.

Dans une observation relatée par Mackenzie, la nature cancéreuse de la tumeur développée dans la région de la glande lacrymale ne peut être mise en doute, d'autres tumeurs semblables s'étant montrées en différents points du corps. Knapp {Klin. Monatsblàtter f. Aiigenheilkunde, 1865, p. 578) a rapporté une observation d'hypertrophie de la glande avec dégénérescence carcinomateuse. Otto Becker a donné aussi la relation d'un fait dans lequel l'examen microscopique permit d'établir la nature cancéreuse du mal.

On compte au moins trois observations de tumeurs de la glande lacrymale appartenant à cette variété rare de cancer désignée sous le nom de chloroma, en raison de sa couleur verdâtre que Ch. Robin attribue à une altération de l'hématosine. Les observations appartiennent à Mackenzie, Allan Burns et J.-H. Balfour. Cette variété de cancer a une grande tendance à envahir l'orbite et les méninges et entraîne rapidement la mort par généralisation.

Une observation de Pamard {Annales cVoculis tique, XXIX, p. 27) montre que la glande lacrymale peut, au moins secondairement, être envahie par le cancer mélanique.

La symptomatologie des tumeurs malignes ne diffère pas notablement de celle des tumeurs bénignes, mais la marche en est beaucoup plus rapide et elles ont une tendance à envahir les parties voisines que ne présentent pas ces dernières.

La difficulté du diagnostic à une certaine période est donc bien plus de reconnaître que la tumeur est réellement développée dans la glande que d'en déterminer la nature. A part les tumeurs de la portion palpébrale dont l'exploration est facile même au début, toutes les tumeurs de la portion orbitaire peuvent être confondues avec les autres tumeurs de l'orbite. D'après Mackenzie, les tumeurs dites cancéreuses de la glande lacrymale auraient pour caractères de se montrer aussi bien chez les enfants que chez les adultes, d'affecter rarement les ganglions lymphatiques, de ne pas s'ulcérer et de ne pas récidiver après extirpation. Il faut convenir que ces caractères négatifs, s'ils sont exacts, ne sont pas de nature à faciliter le diagnostic.

Les auteurs du Compendiion ont cherché à indiquer la marche générale des

lumcurs malignes do la glande lacrymale m divisant en quatre périodes les signes observés. La première période est signalée par de l'épiphora et une sensalion de chaleur sans tumeur appréciable. La seconde, par l'apparition d'une lumeur dure et bosselée, avec quelques troubles de la vision et de la (lij)lopie. A la troisième période apparaît l'exophtalmie. Enfin, dans la qua- Irième, la vision se perd, l'œil se perlbre et la tumeur pousse des prolongements dans les régions voisines, écarte les parois de l'orbite et peut même, perforant la voûle, envahir le cerveau et déterminer des accidents mortels.

A ces signes, il faut ajouter le chémosis plus ou moins précoce, la rougeur et l'état variqueux des paupières et un ptosis qui manque rarement.

L'épiphora ne paraît pas être constant au début, car dans quelques cas on a signalé une diminulion de la sécrétion lacrymale toujours difficile à constater.

Nous le répétons d'ailleurs, tous ces signes se rapportent aussi bien aux tumeurs malignes de l'orbite, en général, qu'à celles de la portion orbitaire de la glande lacrymale en particulier.

Le traitement des tumeurs malignes de la glande orbitaire consiste dans l'extirpation. On décrit trois procédés d'extirpation, celui de Textor, celui de Velpeau et celui d'Halpin.

Dans le procédé de Textor, l'incision est faite au niveau du sillon orbilopalpébral supérieur. Par la dissection des couches successives on arrive jusqu'à la tumeur qui est isolée, attirée au dehors avec une érigne et séparée de ses adhérences au périoste orbitaire. Si l'incision unique est insuffisante eu égard au volume de la tumeur; on en fait tomber une seconde perpendiculaire à la première et pratiquée en haut, pour éviter d'intéresser le bord libre de la paupière.

Dans le procédé de Velpeau, la commissure externe est d'abord largement divisée, et en renversant la paupière supérieure en haut on met à nu la tumeur. L'incision du cul-de-sac conjonctival est ordinairement nécessaire pour permettre la dissection complète du néoplasme. La suture de la plaie commissurale doit être faite avec soin, dès que l'ablation est effectuée.

Le procédé d'Halpin a pour but de dissimuler la cicatrice de l'incision au milieu de la région du sourcil. Il consiste à attirer fortement en bas la paupière supérieure de manière à abaisser la queue du sourcil au-dessous de l'apophyse orbitaire externe. La peau ainsi maintenue est alors incisée parallèlement à l'arcade orbitaire et au-dessous d'elle, et la tumeur isolée est excisée après ligature de son pédicule. Une suture réunit ensuite les lèvres de l'incision cutanée et la cicatrice se trouve plus tard cachée au milieu des poils du sourcil, qu'on a eu soin de raser au moment de l'opération.

Il ne nous semble pas que l'un de ces procédés mérite d'être conseillé à l'exclusion des autres. Le chirurgien se décidera pour celui qui paraîtra lui donner la voie la plus large.

L'ablation de la glande lacrymale n'a pas été faite seulement dans les cas de tumeur; elle a été exécutée aussi pour remédier à un épiphora incurable. P. Bernard a le premier proposé cette extirpation en 1843. J. Lawrence, en Angleterre, et Abadie, en France, ont cherché à la remettre en honneur. Le procédé d'Halpin est celui qui, dans ce cas, mérite la préférence.

De Wecker, d'autre part, dit avoir souvent exécuté avec succès l'ablation de

[£. DELENS]

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la seule portion palpébrale de la glande pour remédier à l'épiphora. L'ablation de la portion palpébrale peut s'exécuter sans difficultés par le cul-de-sac conjonctival et sans intéresser la peau. De Wecker considère cette petite opération comme beaucoup plus sûre dans ses résultats que celle proposée par Szolkaski, qui avait eu l'idée de déterminer l'atrophie de la glande par la ligature en masse de ses conduits excréteurs (voy. A. Terson, Les glandes lacrymales conjonclivales et orbito-paljjéhrales. — L'ablation des glandes lacrymales palpébraies, thèse de Paris, 1892-1895).

La caroncule lacrymale est constituée par un amas de glandes folliculaires au milieu desquelles on trouve quelques poils très ténus. La saillie de la caroncule résulte surtout de la présence d'un petit coussinet graisseux situé audessous d'elle.

La caroncule lacrymale est quelquefois atteinte isolément d'inflammation; elle est aussi le siège de tumeurs.

a. Inflammation de la caroncule. — On les a décrites autrefois sous le nom (ïencanthis, dénomination vague qui a servi aussi à désigner les tumeurs de cette région.

L'inflammation aiguë est très rare. De Wecker dit en avoir observé un seul cas qui se termina par un abcès.

L'inflammation chronique ou engorgement de la caroncule se présente plus souvent et a été décrite sous le nom d'encan this bénin. La présence de corps étrangers est sans doute la cause de l'inflammation dans un certain nombre de cas. FI. Cunier a publié une observation (Annales d'oculist., VII, p. 9) dans laquelle il s'agissait d'une paillette de fer.

Les infarctus des glandes caronculaires ont reçu le nom d'encanthis calculeuse. Enfin l'hypertrophie des poils a été quelquefois observée [Trichosis caronculse) .

b. Tumeurs de la caroncule. — Les unes sont bénignes et les autres malignes. Parmi les premières il faut surtout citer les polypes, qui semblent avoir une

prédilection marquée pour cette région de la conjonctive. Ces polypes seraient susceptibles de prendre parfois un grand développement, si tant est qu'il faille rapporter à cette catégorie de tumeurs les exemples cités par les auteurs du Compendium. On a vu, en effet, des tumeurs du volume d'une orange et même du poing, et du poids de 750 grammes, se développer dans cette région et pendre sur la joue. Mais il n'est pas suffisamment démontré qu'elles eussent pour point de départ la caroncule.

Sichel père a décrit et figuré (Iconogr. ophtalmol., p. 590) une tumeur sanguine circonscrite de la caroncule qu'il a intitulée encanthis fongueuse. Scarpa parle de lipomes et les auteurs du Compendium y admettent des kystes. L'existence de ces différentes variétés de tumeurs n'est pas établie par des obser-

MALADIES DES POINTS ET CONDUITS LACRYMAUX. 4il

valions suffisamment précises. Mais Schiess-Gemuseus {Klin. MonatsbL, 1877, p. 15Ô) a publié une observation intéressante de devrnoYde de la caroncule.

On connaît plusieurs observations (Wnlénornes de la caroncule (Testelin. Pruden, Fontan, Schirmer). ^'ossius a publié un cas de hjmphangiome caverneux. Bock a donné l'examen histologique d'une tumeur du volume d'un pois qu'il considère comme un fibro-lipome.

L'épithélioma représente la variété la [ilus rréciuenle des tumeurs malignes de la caroncule.

Pfliiger a puljlié un cas de luélano-sarcome du pli semi-lunaire dont l'extirpation fut suivie de récidive.

Despag'uet [Recueil d'ûpldo.lmol.. 1888) a observé deux tumeurs malignes de la caroncule: la première peut être considérée comme un épithélioma kystique et la seconde comme un sarcome.

Le traitement des tumeurs bénignes ou malignes est l'ablation faite avec le bistouri ou le galvano-cautère. Pour les tumeurs malignes, elle devra être [U'atiquée de bonne heure et aussi largement que possible.

MALADIES DES POLXTS ET COXDUITS LACRYMAUX