CHAPITRE IV CALCULS DE L'URÈTHRE

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CALCULS DE L'URÈTIIRE. /GÔ

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Les calculs de l'urèthre sont de deux sortes : quelques-uns — espèce rare — sont <c autochtones » et développés sur place dans le canal; les autres sont « migrateurs », descendus des reins ou venus de la vessie. Les menus calculs d'origine rénale sont assez l'éguliers, tantôt aplatis et ronds comme une lentille, tantôt allongés et fusiformes comme un noyau d'olive. « Quelques-uns, nous dit ^'oillemier, sont gris et ont une surface chagrinée ; la plupart sont d'un rouge brique avec une surface très lisse. » Les déliris de pierre d'origine vésicale sont, au contraire, généralement irréguliers, accidentés d'aspérités et de saillies, résultat habituel d'une fragmentation opératoire : leur enclavement urethral tend d'ailleurs à devenir un accident rare, depuis nos évacuations totales de la litholapaxie.

Un calcul s'engageant et s'enclavant dans le canal peut arrêter brusquement le jet urinaire, jouant ainsi le rôle de ces boules mobiles faisant soupape dans nos injecteurs. Chez l'enfant, cette obstruction soudaine n'est souvent annoncée par aucun symptôme prémonitoire. — « C'est le contraire chez l'adulte, dit Voillemier; ordinairement, le malade a souffert des reins; il a rendu à plusieurs reprises de petits graviers; il raconte qu'étant en train d'uriner, il a senti quelque chose entrer dans son canal, et que les urines ne sont plus sorties ([u'avec peine, ou se sont arrêtées brusquement; souvent il n'accuse d'autre douleur que celle qui résulte de la rétention d'urine. » Un noyau calculeux ne dépassant pas 5 à 6 millimètres, et dépourvu de pointes, pourra ti^averser un urèthi^e sain, au prix de quelques déchirures superficielles. Mais un calcul volumineux, aux rugosités oflensives, enfoncera ses angles dans la paroi, s'y « ancrera » et y deviendra un centre de dépôts lithiques. Rarement assez gros jiour obstruer la lumière uréthrale, les débris calculeux se révèlent, nous dit Guyon, « plutôt par des phénomènes douloureux cjue par des signes de rétention ». Les chances d'arrêt d'un calcul migrateur et les risques d'obstruction sont évidemment accrus par toutes les modifications du calibre urethral : la région périnéo-bulbaire, siège fréquent des strictures, et la fosse naviculaire sont aussi leurs points d'enclavement habituel. L'enfance et làge mùr sont les âges d'élection pour cet accident. Kauffmann, réunissant 112 observations,

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trouve : 52 cas de 1 à 10 ans (soit 28,0 pour 100); 15 cas de 11 à 20 ans (15, 4 pour 100): 18 cas de 21 à 50 (10,1 pour 100); 12 cas de 51 cà 40 ans (20,1 pour 100); 1 1 cas de -41 à 50 ans; 12 cas de 51 à 00: 7 cas de 01 à 70; 5 cas de 71 à 80.

Les calculs formés sur place dans rurèlhre ou dans une cavité annexe du canal sont d'observation moins fréquente. On en a trouvé parfois, en pleine cicatrice, chez des individus ayant sulji la taille périnéale; mais il est bien probable alors, comme le fait observer Voillemier, que le noyau de formation a été une petite pierre venue de la vessie, ou quelque débris laissé sur place. Dans tous les points cependant où l'urine stagne et où la muqueuse est enflammée, des dépôts lilhiques peuvent se former : « Il n'est pas de chirurgien qui n'ait eu occasion de voir, après l'opération de la taille, la plaie se couvrir de matières calcaires. » Ces incrustations phosphatiques, encore peu connues, ont peut-être pour point de départ les glandes de la muqueuse, ainsi que Belfield l'a récemment soutenu. Chez un jeune calculeux n'ayant subi aucune intervention préalable, nous avons observé un véritable « pavage » de la portion prostatique^du canal: mais, en pareil cas, il est bien difficile de déclarer si ces incrustations n'ont point eu, comme centre de « cristallisation », quelques menus débris détachés de la pierre vésicale. La composition des calculs uréthraux permet le plus souvent de trancher cette question de diagnostic rétrospectif. Un calcul est-il uniquement composé d'acide urique, il est venu récemment du rein ou de la vessie. Comprend-il des strates phosphatiques autour d'un noyau urique, il a une origine extra-uréthrale, mais a fait dans le canal un séjour. Sil ne

FiG. 18<,t. — Calcul arrèlé dans la fosse naviculairc depuis plus de treize mois. (Voillemier.)

contient cjue du phosphate de chaux, il est « autochtone » et de formation uréthrale. En arrière d'un rétrécissement, quoi qu'on en ait dit, ces « calcifications » uréthrales sont l'exception : l'urine n'est point assez stagnante dans la portion rétro-stricturale. Elle fait, au contraire, séjour suffisant dans les poches urineuses, dans les anciens foyers purulents, les diverticules fistuleux, pour y déposer ses sédiments. Un noyau primitif n'est pas indispensable, mais, si minime soit-il, il « amorce » l'encroûtement calcaire : un menu fragment, abrité dans un nid lacunaire, suffit à la formation d'un gros calcul.

Un calcul fixé dans l'urèthre pénien, et rencontrant une résistance assez forte dans les parois, tend à s'accroître en longueur, et plutôt en arrière qu'en avant. Si on le divise suivant son plus grand diamètre, on observe que le noyau est excentrique, et toujours plus rapi)roché du pôle antérieur, et cela s'explique : l'encroûtement s'accroît surtout sur la face postérieure, tournée vers le flot urinaire. Le noyau de formation est généralement petit, dur, ovoïde, composé d'acide urique; des strates phosphatiques, disposées en semi-ellipses concen-

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triques. Tonl progrossiveiiienl « enrôlée ». On a pu voir rurèthro dilaté, sur une longueur de 8 à 12 cenlimèlres, contenir un long fuseau lithique, formé de calculs ajustés bout à bout. Il s'agit alors d'une même pierre uréthrale, fragmentée par « clivage » secondaire, et non de plusieurs calculs agglomérés : lorsqu'on les scie, nous dit ^'oillemier, on ne trouve ordinairement de noyaux <[ue dans l'un d'eux.

Un jour vient, en effet, où cette tige lilbique, incessamment allong^ée par les appositions urinaires, se fractiH'e : ce qui le prouve encore, c'est la régularité des surfaces par lesquelles ces pièces calculeuses s'ajustent et « s'articulent »; la masse calculeuse se rompt, plus exactement se « clive » suivant dc^ courbes correspondant à l'emboîtement de deux strates concentriques. Un calcul énorme, extrait par Landzert et figuré par Voillemier, montre bien ces lig-nes d'articulation : d'avant en arrière s'engrènent six pièces, un petit fragment conique, une bille ronde, deux morceaux annulaires de 5 et 4 centimètres de longueur, un bout conique postérieur. Néanmoins, de larges diverticules peuvent, dans la région antérieure de l'urèthre pénien, donner asile à des pierres massives, de formes sphériques : Korn et Vanzelti ont publié de beaux exemples de calculs ainsi inclus à l'intérieur d'amples poches parauréthrales, produites après perforation de la paroi inférieure du canal, au niveau de la fosse naviculaire. Dans le cas de Korn, le pénis « en battant de cloche » était coifle d'un phimosis complet : au-dessous du gland, une pierre énorme était enchâssée, recouverte par la peau du pénis et le prépuce.

Dans les régions membraneuse et prostatique, capables de dilatation, les calculs sont plus à l'aise : une pierre unique peut se développer en une masse irrégulièrement ronde, plus longue que large, convexe sur sa face inférieure, habituellement sillonnée d'une rigole d'écoulement urinairc sur sa face supélieure. « Nous avons, écrivait J.-L. Petit, plusieurs exemples de pierres arrêtées dans le milieu de l'urèthre et môme au périnée, qui, de la grosseur d'un pois, sont parvenues à celle d'une noix; et si elles n'ont point causé de rétention, c'est parce que l'urine s'y était conservé un passage en forme de gouttière. » Le noyau « excentré » est toujours plus voisin de la face inférieure et du pôle antérieur du calcul. Du côté de la vessie, l'apposition lithique tend à grossir la pierre : le col oppose une résistance difficile à vaincre et le prolongement se fait à ce niveau, par un pédicule étroit ; une fois arrivée à la vessie, l'incrustation s'accroît en liberté et la partie saillante du pédicule cervical devient un point d'appel aux couches calcaires. Ainsi se forment ces calculs « en partie tlouble », « en haltère », dont Voillemier a représenté de beaux exemples : une masse uréthrale « en noix » et une portion vési-

FiG. 190. — Calcul uréthra composé de six pièces. (Voillemier.)

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cale « en champignon » ou « en galet » sont réunies par un pédicule intermédiaire, répondant au trajet cervical, pédicule d'ailleurs fragile et dont la rupture doit être à peu près constante; mais la disposition des surfaces permet alors de reconstituer le type complet du calcul

On a trouvé parfois l'urèthre membrano-prostatique, très dilaté, encombré de menues pierres; cela s'observait surtout à la période ancienne des lithotrities incomplètes et des évacuations fragmentaires insuffisantes; après l'opération, les débris irréguliers s'enclavaient et servaient de centre à des incrustations progressives du canal. Civiale a retiré, d'une cavité juxta-uréthrale, 2^20 petits calculs.

Chez les enfants à canal extensible, il se forme parfois en amont de l'enclavement calculeux de véritables poches urineuses. Un jeune garçon envoyé à J.-L. Petit, pour une rétention d'urine qui durait depuis sept ou huit mois, portait « une tumeur grosse comme le poing, placée au-devant du rectum, et s'étendant en devant jusqu'au scrotum; en pressant cette tumeur il sortait par l'urèthre une assez grande quantité d'urine pour faire croire que c'était une hernie de vessie ».

L'urèthre adulte s'ectasie plus rarement. Au contact et au voisinage de la pierre uréthrale, la muqueuse s'enflamme et s'ulcère lentement : de là, formation progressive d'une loge adjacente à l'urèthre, où le calcul peut trouver place. La pierre que J.-L.

Petit tira de l'urèthre de son malade « ne résidait pas assidûment dans le même lieu; elle changeait de place quand le malade faisait des efforts pour uriner, il avait remarqué même, dans ses plus fortes rétentions, que de se coucher sur le dos lui était favorable; ce qui arrivait peut-être de ce que la pierre, se trouvant plus élevée, changeait de place et retombait dans la dilatation ». Lorsque le calcul s'est arrêté et développé dans une cavité préformée, diverticule, abcès, fistule, on l'y trouve souvent enchatonné : sa loge parfois ne communique avec l'urèthre que par un « goulet » étroit : dans ces cas, le cathétérisme ne saurait fournir que des l'ésullats insuffisants ou erronés. L'ulcération progressive vers la peau menace d'ouvrir à 1 infiltration urinaire les espaces cellulaires du périnée. Kaud'mann signale cette complication dans plus d'un cinquième des cas, mais rinflammalion peut se circonscrire; il se fait un abcès calculeux qui se fait jour et livre passage à la pierre. Témoin le malade dont nous parle J.-L. Petit: « En trente heures une suppuration gangreneuse survint et parut se borner dans une étendue longue et large comme la main; la pierre était au centre, et ceux qui le traitaient furent bien étonnés de ce que, au bout de sept jours, le malade allant à la selle, l'eschare gangreneuse et la pierre tombèrent

FiG. 191. — Calcul urélliro-vésical intact el sectionné. A, portion uréthrale. — G, portion vésicale. (Voilleniier.)

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clans son pot de chambre. » La suppuration avait fait « l'office du chirurgien ».

Symptomatologie . — La symplomatologie particulière du calcul migrateur, brusquement arrêté dans le canal; les commémoratifs qui signalent le plus souvent des attaques antécédentes de gravelle, constituent une présomption qui met sur la \oie du diagnostic; la chose est plus claire encore quand il s'agit d'un malade qui vient d'être liHiotritié. La pression localisée exercée sur l'urèlhre fournit un renseignement utile, plutôt par la douleur éveillée que par la perception décisive du relief. Le cathétérisme avec l'explorateur de Giiyon ou une sonde molle permet, mieux qu'avec l'instrument métallique, d'établir avec précision la présence, le siège, les qualités de surface du corps enclavé ; comme le recommande Guyon, il faut en etfet faire usage d'un instrument qui se mette Iiien en rapport avec tout l'urèthre, « qui ne s'applique pas particulièrement à l'une de ses parois et qui, en déprimant l'autre, puisse par la même occasion enfoncer le calcul dans une dépression, passer par-dessus en le frôlant, ou même sans le sentir ». La sonde souple donne au contact du calcul une sensation de frottement un peu rude, un peu râpeux, qui rappelle celle dite « bruit de cuir neuf ». Si le canal est rétréci, une bougie seule permet de reconnaître le gravier engagé en amont. Mais l'obstruction peut être totale et empêcher l'insinuation d'une sonde entre le calcul et la paroi : le choc du bec d'un cathéter métallique suffit ; la sensation est nette.

Un malade dysurique a présenté, à une époque plus ou moins éloignée, quelques-uns des symptômes habituels de la pierre; la sonde, parvenue dans la partie profonde du canal, a frotté contre un corps dur et rugueux : la présence d'un calcul est manifeste. Mais il s'agit d'établir si le corps étranger est dans Tarrière-canal ou dans la vessie au voisinage du col. Le palper rectal montrera s'il existe une tumeur dans la région membraneuse ou prostatique; associé au cathétérisme. il permettra parfois de percevoir la pierre entre la sonde et la pulpe de l'index soulevant la prostate vers le pubis. « On pourra se servir, nous dit Voillemier, d'une sonde percée à son extrémité; si, au moment où elle touche le corps étranger, les urines ne s'échappent pas au dehors, c'est que celui-ci n'est pas dans la vessie. » Resteront l'exploration de la vessie avec un petit litholriteur et les essais de mobilisation du calcul.

Pronostic. — Le pronostic se subordonne évidemment aux risques de complication. Au lieu d'un urèthre libre et normal, un calcul s'est enclavé dans un canal irrégulier et rétréci; ^'obstruction se complète et la stagnation urinaire commence son rôle de dilatation ascendante; la miction ne se fait qu'en bavant et par des efforts pénibles : si une intervention prochaine ne vient « déblayer » la voie, l'appareil urinaire supérieur est menacé. Une observation de J.-L. Petit montre bien ce péril : « C'est la pierre, nous dit-il, qui, depuis le rein jusqu'à la verge près du gland, où elle s'est arrêtée, a retenu l'urine dans tous ses réservoirs et conduits : c'est cette liqueur retenue qui a fait effort contre leurs parois et les a dilatées. » Chez un malade de Guyon, porteur d'une pierre arrêtée en amont d'un rétrécissement de la portion spongieuse, on trouva, derrière la sténose, le corps étranger logé dans une fossette creusée sur la paroi inférieure de l'urèthre: à partir de ce point, toutes les voies urinaires étaient distendues jusqu'aux uretères et aux bassinets; à la surface de la vessie, tlottaient les lambeaux d'une cystite suraiguë pseudo-membraneuse. Dans un cas de Aerneuil, un petit calcul, gros à peine comme un grain de chènevis,

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708 CALCULS DE L'L'RÈTIIRE.

s'était encrage clans la lumière crun rétrécissement : la mort survint rapidement par rétention absolue et infiltration urineuse.

Traitement. — L'intervention doit donc être hâtive. L'extraction par les voies naturelles est évidemment la méthode de choix. S'agit-il de menus calculs engagés dans la fosse naviculaire et arrêtés par un méat étroit, la chose est simple : ouvrez la voie par un simple débridement de la valvule commissurale, ou bien menez une sonde cannelée entre le calcul et la paroi inférieure de l'urèthre, et, d'un mouvement de bascule, amenez au dehors le fragment cheminant le long du plafond du canal. Le calcul est-il enclavé dans la région pénienne, la manœuvre devient malaisée : un gravier, que sa position seule empêche de sortir, est parfois expulsé par la manœuvre d'Amussat; serrez le méat et dites au malade de pisser; dès que le canal est dilaté par l'urine sous pression, laissez brusquement couler le jet. La curette articulée de Leroy permet de contourner le calcul, puis de l'accrocher et de le tirer au méat : cet instrument a le tort de faire porter l'appui sur un seul côté et parfois d'accrocher plus profondément les pointes engagées. A ce point de vue, l'artifice indiqué par Guyon est excellent. « Je saisis le corps étranger entre la cuiller de la curette passée derrière lui et une bougie en cire fortement appliquée sur sa face antérieure; on constitue ainsi une sorte de lithotriteur dont la branche femelle est représentée par la curette, et la branche mâle par la bougie de cire; le calcul ne peut plus, dès lors, ni échapper ni déchirer. » La pince de Hunter mord le calcul par deux faces opposées : s'il est depuis peu de temps dans le canal, s'il n'est point totalement obstruant, il est possible d'insinuer les mors entre lui et les parois, et de réaliser l'extraction; s'agit-il d'un fragment à forme irrégulière, accroché par ses aspérités, la manœuvre devient laborieuse : on peut tenter alors de le morceler sur place. De petits brise-pierres ont été construits à cette intention et peuvent rendre de bons services; maintes fois il suffit d' « écorner » les angles d'arrêt, de réduire les aspérités, pour voir, sans qu'il soit nécessaire d'atteindre une fragmentation totale, l'extraction réussir.

Le calcul occupe la région profonde. L'amener en avant, c'est exposer le canal, dans le cas de fragment acéré, volumineux, solidement fixé, à de graves traumas ; rejetez-le vers la vessie, en le refoulant avec une grosse bougie : quelques prises de lithotriteur rapidement menées l'émietteront. S'agit-il d'un morceau calculeux, enclavé en amont d'une stricture uréthrale étroite, sans rétention complète : placez à demeure une fine bougie qui élargira la voie et préparera le dégagement et le refoulement du calcul, recommandez au malade de n'uriner que couché, laissez reposer son canal et faites une brève lithotritie.

Vn calcul de la région pénienne résiste à toutes les manœuvres d'extraction méthodique ou de morcellement; — une pierre volumineuse, tenace, de l'arrière-urèthre ne peut être refoulée vers la vessie; — des troubles inflammatoires vifs se sont allumés au niveau du siège du calcul, le canal supi)ure, le périnée est chaud et infiltré; — la formation calculeuse a eu le temps de se constituer une poche juxta-uréthrale: voilà autant d'indications pour inciser de bonne heure le canal par le dehors et faire l'extraction directe. Actuellement, grâce à l'innocuité de l'uréthrotomie externe aseptique, grâce à la sutui-e de l'urèthre qui nous assure la réunion immédiate si les parties ne sont point trop confuses ou trop enflammées, celte méthode, clairvoyante et rapide, nous semble devoir prendre le pas sur toutes les tentatives d'extraction réitérée, (|ui

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lassent le malade et traumatisent le canal. Elle mérite même, maintes fois, de se substituer au procédé de « rétropulsion » vésicale des calculs de l'urèthre profond : broyer un petit calcul dans une vessie est plus malaisé, pour l'opérateur non outillé et non entraîné, qu'inciser le canal sur un corps saillant qui le repère. Si c'est en amont d'un rétrécissement que le fragment calculeux s'est arrêté, on fera, c'est le cas de le dire, « d'une pierre deux coups » : une extraction de calcul et un calibrage d'urèthre. Cette opération était très en faveur parmi les anciens chirurg-iens; Voillemier, Huguicr et Maigrat l'ont appliquée avec succès à l'extraction de calculs volumineux; l'observation communiquée par Kirmisson, en 1889, à la Société de chirurgie, montre combien la suture primitive de l'urèthre peut améliorer l'intervention.