CHAPITRE Y DES URÉTHRITES

L'uréthrite blennorragique, l'urélhrite à gonocoques domine et absorbe presque le groupe des phlegmasies uréthrales. S'ensuit-il que le gonocoque doive être considéré comme la seule cause capable d'enflammer et de faire suppurer le canal? Non, assurément. Car, théoriquement, ce serait mettre la muqueuse urélhrale hors la loi commune qui nous montre, dans tous les tissus, l'inflammation et la suppuration « fonctions » de micro-organismes divers; pratiquement, il faudrait éliminer une série de faits qui se présentent avec de suffisantes garanties d'observation et d'authenticité.

Lorsqu'en 1879 Neisser, alors assistant ïi la clinique dermatologique de Breslau, précisa le premier les caractères du microbe pathogène de la blennorragie, l'appela de son nom aujourd'hui partout adopté et le montra présent dans tous les cas aigus et récents, la question avait paru s'éclairer et se simplifier d'une façon décisive : le gonocoque devenait Vagent spécifique et seul pathogène de l'infection uréthrale. Or, les progrès môme de la bactériologie ont depuis revisé cette étiologie exclusive. Il existe des urétJirites non goiiococciqiie^ : leur nature bactérienne différente est démontrée par le microscope et les cultures ; leurs formes symptomatiques se ditîérencient, en général, de la classique chaudepisse à gonocoque, et quelques cliniciens, comme Diday, avaient bien, sous le nom de blennorroïde, ébauché cette distinction; mais seule la jjactériologie peut ici prononcer avec exactitude. N'exagérons pas, toutefois, l'importance de ces espèces : l'écoulement à gonocoque est et reste le type commun de l'uréthrite aiauc.

URÉTHRITES NON GONOCOCCIQUES (')

Une distinction essentielle doit être établie, au point de vue des conditions

(') Consuller : Aubert, Lyon mcdical, 15 juillet 188 i. — LEnu\iN, Annaies des maladies des TRAITÉ DE C!iirur;ie, 2' éclil. — VII. W

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77(1 DES URÉTIIRITES.

(le réceptivité, entre un canal indemne et nn iirèthrc déjà visité par la blennorragie.

Un canal, que le gonocoque a une fois infecté, perd une partie de sa résistance et peut être envahi par des bactéries banales qui n'ont, sur la muqueuse normale, aucune chance d'inoculation. De plus, de multiples causes d'erreur interviennent. On sait que dans l'évolution d'une blennorragie, il faut disting-uer trois phases : la phase gonococcique; la phase microbienne sans g-onocoques: la phase amicrobienne. Un écoulement examiné à l'une ou l'autre de ces deux dernières phases risque d'être interprété comme une uréthrite non gonococcique et l'erreur a dû souvent se commettre. Nous savons encore qu'il est des blennorragies vraies à incubation retardée, autre cause d'erreur. Enfin, il faut compter avec le microbisme latent : à un premier examen, vous avez constaté l'absence du gonocoque ; vous ne devez point admettre ce résultat sans contrôle; instillez quelques gouttes de nitrate d'argent au centième; dès le lendemain, le gonocoque repullule et la pyogénèse recommence. Cette réaction suj)purative que le sublimé ou le nitrate d'argent provoquent, un écart de régime, une fatigue d'érection ou de coït peuvent la produire, dans un canal où l'infection gonococcique est demeurée latente, soit à la faveur de phénomènes congestifs au niveau de la muqueuse, soit grâce à une propriété irritante des urines.

Donc, pour démontrer cjue des bactéries autres cjue le gonocoque peuvent faire suppurer le canal et créer une uréthrite cliniquement comparable à la blennorragie — ce qui est important au point de vue prophylactique, médicolégal et thérapeutique — il est logique de ne s'appuyer que sur l'observation d'uréthrites aiguës, évoluant chez des sujets indemnes de toute atteinte blennorragique antérieure, et contrôlées par la double épreuve de l'examen microscopique et des cultures. Or, si l'on s'en tient à cette uréthrite primitive no)i (/onococcique, combien sont peu nombreuses les observations répondant à ces strictes conditions.

1<* Uréthrites non gonococciques de cause interne. — Sous ces réserves, on voit se raréfier singulièrement les observations d'écoulement dû à certains états diathésiques ou à l'ingestion de certaines substances irritantes. Telles ces uréthrites rhumatismales et goutteuses. Sans doute, il faut reconnaître à l'arthritisme une indéniable influence sur l'évolution, la durée, les complications de la blennorragie; mais les faits, bactériologiquement précisés, capables de prouver que la goutte ou le rhumatisme suffisent à engendrer une inflammation uréthrale, demeiu'ent une faible minorité, composée des cas de Riel, de Jullien, de Minguet, de Schrader. De même pour l'herpétisme, qui ne saurait créer autre chose que cette chaude-pisse sèche des anciens, cet herpès uréthral de Diday, h méat rouge, à léger écoidement séreux incolore, ne se prolongeant pas au delà d'une semaine. Quant à l'histoire des uréthrites ab i)tge>>ti'<., elle ne s'appuie que sur des faits anciens, sans contrôle bactériologique, pas

organes gcnito-iirinaires, juin 188U. — Bockiiart, Monal. fin' prakt. Dertn. und Sijj'li., a\ril 1S86, l. V, n" 4, p. 1.34. — Lustgarten et Mannaberg, Ueber die Mirroorganismen der normale a mdnnlichen Ureliira. Viertelj. /". Dermat. und Syphilis, 1887, p. 405 — Petit et Wassermann, Sur les micro-organismes de l'urètkre normal de Cliomme. Annales des maladies des organes génilo-urinaires, juin 1891. — Barbellom, Sur les infections iircthralcs non gonococciques. Thèse (le Paris, 1894, n° 406. — Faitout, Gazelle des hôpil., ^-^ janvier 1890. — Eraud, Rapport au ilciixième Congrès d'urologie, '2." octobre 1897, p. 2'27. — Noguès, Eodem loco, p. 241. — Janet, //'(■'/., p. 200.

URÉTHRITES NON GONOCOCCIOUES. 771

sibles d'une difTérenle interprétation : d'après ce que nous savons de Teffet de la Jjière pour réchauffer un écoulement et déceler les gonocoques latents, il ne faut voir dans ces cas que le réveil de reliquats blennorragiques. En dépit du mot allemand : « Biertripper », la bière ne fait point suppurer les urèthres sains, non plus que les écrevisses, les asperges, le cresson, la moutarde, les épices, ni le vin antiscorbutique, incriminé par Desruelles. Aucune observation contemporaine n'en fournit la démonstration microbiologique.

■2" Uréthrites non gonococciques de cause externe. — L'introduction «l'un calliéter ou le séjour dune sonde à demeure peuvent provoquer une sécrétion purulente plus ou moins copieuse : la chose peut être le résultai soit de l'apport de germes extérieurs, soit de la prolifération et de Faction pathogène des micro-organismes habitant normalement l'urèlhre. L'irritation mécanique des parois uréthrales est importante pour favoriser l'implantation microbienne. Les expériences de Legrain le prouvent : une sonde enduite de seconde culture de micrococcu-^ pyogoies aiireus a pu être conduite dans tout l'urèthre sans effet; pour provoquer l'inflammation, il a fallu retourner plusieurs fois la sonde dans le canal ; l'écoulement séro-purulent ainsi provoqué disparut le quatrième jour. Des expériences antérieures l'établissaient déjà : Voillemier avait pu, pendant une heure, laisser dans le canal de deux malades une bougie enduite du pus d'un abcès de la cuisse et d'un abcès ganglionnaire du cou, sans provoquer un écoulement uréthral. Zeissl, en 1888, a pris du pus d'urèthre. produit par le séjour d'une sonde à demeure, et l'a porté dans un canal sain : résultat négatif. Vélander a cinq fois inoculé sans succès la sécrétion de balanites fétides, contenant de petits éléments bacilliformes. Ne voyons-nous pas lurèlhre rester sain, bien que traversé par de longues suppurations formées en amont, d'origine rénale ou vésicale?

5" Uréthrites vénériennes non gonococciques. — Ce sont celles que les cliniciens, avec Diday, ont essayé de mettre à part sous le nom de « blennorroïdes » et qui ont servi d'argument capital aux adversaires de la virulence si)écirique de la chaudepisse. Tels sont, d'abord, les quelques faits classiques d'uréthrites contractées, sans rapport suspect, après une érection prolongée et non satisfaite, ou à la suite de séances vives de masturbation. Mais, en dehors de la vieille histoire du malade de Bell atteint d'uréthrite « après un long voyage à cheval avec une culotte de peau qui l'avait gêné », en dehors de la banale observation d'Amédée Latour, quels faits, avec contrôle microbiologique, peuvent être produits comme exemples? Ce ne sont pas les cas de Rodet, de .lullien, ou de Hiller. Quant aux observations de Strauss et de Faitout, elles concernent des uréthrites gonococciques et seront ailleurs discutées.

Règles, leucorrhée et échaulTements : voilà les trois causes considérées comme capables, en dehors d'un coulage gonococcique, de provoquer, après un co'it, une urélhrite. Par deux procédés : ou bien elles favorisent lauto-infection par les microbes normaux de l'urèthre : ou bien elles permettent l'hétéro-infection par les microbes du vagin et de la vulve. Ces deux hypothèses méritent d'être envisagées.

§ I. Uréthrites non gonococciques par àuto-iufection. — Dans l'urèthre sain, surtout dans l'urèthre antérieur, vivent des bactéries saprophytes et des microbes pyogènes. Parmi ces derniers, Luslgarten et ^lannaJjerg ont signalé le wicrococcN>i jxjotjenes aureus. Viemie une éraillure traujuaticpie cpii ouvre la porte à

[É. F0BGUE.2

772 DES URÉTIIRITES.

CCS germes pvogèncs banals, voire même une forte congestion ou une modification sécrétoire de la muqueuse : on comprend, théoriqiœment, que le canal s'inocule et suppure. Quant aux bactéries saprophytes, elles sont inoffensives à l'état normal et Legrain en a porté des cultures dans l'urèthre sain sans déterminer de phénomènes morbides ; mais il est conforme à la pathogénie générale des cavités ainsi habitées d'admettre que certaines de ces espèces puissent devenir nocives : les propriétés pyogènes d'un micro-organisme sont contingentes et capables, suivant le milieu et la dose, d'exaltation ou d'atténuation. — Malheureusement, les données qui nous sont fournies sur cette flore uréthrale par Lustgarten et Mannaberg, par Legrain, par Steinschneider et Galewsky, par Petit etWassermann, ne sont pas toujours concordantes et il est difficile de faire l'accord entre les espèces signalées ou de les rattacher à des formes connues. Un travail nécessaire de synthèse en réduira le nombre; mais ce travail est à faire. Les conditions d'action pathogène de ces saprophytes du canal sont à préciser. C'est la forme coccienne qui est prédominente; l'élément bacillaire y est rare, y compris, nous dit Eraud, le coli-bacille, qui non seulement ne vit pas normalement dans l'avant-canal, mais qui n'a aucune tendance à s'y développer anormalement. Savor prétend cependant l'avoir rencontré ([uatre fois sur vingt examens d'urèthres normaux. Cette notion est à vérifier, étant donné le nombre des infections vésicales coli-bacillaires. Enfin et surtout, il faudrait établir quelles sont les relations des saprophytes du canal avec les micro-organismes signalés dans ces urétlirites bactériennes sans gonocoques. II semble bien que ces saprophytes soient plus capables, à titre d'infection combinée, de compliquer une uréthrite gonococcique (cystite, prostatite, orchite) (|ue de créer à eux seuls une uréthrite.

§ 2. Uréthrites non gonococciques par hétéro-infection. — Quant aux uréthrites consécutives à une infection non gonococcique par les sécrétions vaginales, c'est le travail de Bockart qui constitue, sur ce point, le document "le plus net. Aubert, en 1884, avait noté, dans quelques observations, l'absence de gonocoques et la présence de microbes variés, cocci et bacilles : malheureusement, comme l'objecte Guiard, « tous ces malades étaient des blennorréens à une période plus ou moins éloignée du début et rien ne prouve qu'il n'y ait pas eu à l'origine une phase gonococcique ayant bientôt fait jilace à une phase mixte, à gonocoques et à microbes variés, puis à une phase microbienne sans gonocoques, comme c'est la règle dans l'uréthrite chronique d'origine blennorragique ». — L'étude de Bockart est basée sur 15 cas : les premiers signes de ces uréthrites pseudo-gonorrhéiques, comme il les appelle, apparaissaient deux ou trois jours après le coït, se manifestaient par un écoulement muco-purulent grisâtre, parfois un peu verdâtre, toujours moins épais et moins vert que le pus blennorragique, et aboutissaient à la guérison en une huitaine de jours. Le gonocoque était absent. Parmi divers microbes, pour la plupart accidentels et sans importance pathogénique, il en est un que Bockart rencontra quatre fois sur onze. Beaucoup plus petit que le gonocoque, cet organisme est un diplocoquc à moitiés rondes, sans encoche, se touchant sans espace net, prenant très lentement les couleurs d'aniline. Bockart le rechercha 200 fois dans les sécrétions vaginales, mais ne le trouva que 6 fois. Il fit des cultures sur gélose et sur sérum et fit sur l'urèthre d'un médecin de bonne volonté deux inoculations suivies d'une uréthrite qui se guérit en 8 et 10 jours. Dans un cas d'uréthrite contractée par un étudiant après coït avec une femme soignée récemment

URETIIRITE BLENNORRAGIQUE AIGUË. 77Û

pour phlegmon rélro-ulérin, Lograin n trouvé le mkrococcus cereus albus de Passet. Il laut doue admeUie que des sécrétions vaginales, de virulence particulière, peuvent, en l'absence du gonocoque, causer une uréthrite; mais vraiment le cas est rare, et Ton peut opposer les nombreuses constatations établissant raljsence de la blennorragie en dépit d'excès sexuels, de flueurs blanches, de coïts en pleines menstrues ou en pleines lochies, et même, comme nous en savons tous des exemples, de rapports génitaux poursuivis malgré l'écoulement sanieux et fétide d'un carcinome utérin.

4' Caractères généraux des uréthrites non gonococciques. — L'incubation est généralement abrégée : deux à trois jours. La sécrétion, plus ou moins copieuse, est habituellement un écoulement clair, grisâtre, plutôt qu'un pus à teinte opaque et jaunâtre, comme dans la blennorragie. La réaction inflammatoire, bornée d'ailleurs à l'urèthre antérieur, est médiocre, le méat peu gonflé, les sensations de brûlure dans la miction exceptionnelles. Les érections douloureuses sont rares. On les dit capables de donner lieu à des complications du côté de l'urèthre postérieur et de l'épididyme ; mais l'éventualité en est mal établie. La question de leur contagiosité est d'un intérêt pratique capital; Bockart affirme ne l'avoir jamais observée; Janet rapporte bien deux cas où des malades transmirent à leur femme une uréthrite à petite bactérie, non gonococcique; mais il s'agissait d'hommes soignés pour des infections secondaires post-blennorragiques, ce qui ne se compare point à une uréthrite bactérienne primitive.

En demeurant sur le terrain clinique, on peut dire que les uréthrites aiguës primitives non gonococciques sont une faible minorité. Dans les déclarations du malade, il y a plus souvent une illusion d'amour-propre qu'une sévère observation. Le gonocoque est si tenace, si varié dans ses localisations, si capable de réveils, qu'un urèthre qui a eu naguère maille à partir avec lui reste suspect. Il se gîte, chez l'homme, dans le cul-de-sac du bulbe, dans les glandes du canal, dans les follicules du méat; chez la femme, il hante les glaires des métrites cervicales, le cul-de-sac postérieur du vagin, les suintements vagues de l'urèthre: si bien que les deux sexes ont des façons insidieuses, et souvent méconnues, de s'inoculer mutuellement.

URÉTHRITE BLENNORR AGiaUE — URÉTHRITE A GONOCOQUES

1" Historique. — L'histoire de la blennorragie a été maintes fois tracée. « Elle commence avec celle de l'humanité », nous dit Jullien; et de patients chercheurs l'ont reconstituée par les témoignages empruntés aux satiriques, aux historiens, aux écrivains médicaux. La récente étude de Finger(') est, à cet égard, l'enquête la plus nourrie de documents.

C'est toujours expertise délicate que de retrouver dans la forme vague des

(') FiNGER, Die Blennorrhoc der Sexualorgane und ihre Complicalionen. Leipzig und Wicn. ISUl, ].. l à 15.

[É. FORGUE/]

ni DES URÉTHRITES.

(loscriplions anciennes nos maladies acluelles, et nous laissons à d'autres cette besogne de critique et de clinique rétrospective. Retenons simplement quelques-unes des étapes de cette histoire. Longtemps on crut à l'écoulement du sperme et le terme de gonorrliée (yôvoç, semence, et cko, je coule) consacra cette erreur: puis, la doctrine ayant disparu, le mot survécut à la chose. Lorsqu'il fut démontré que la matière d'écoulement ne pouvait être du sperme, on parla d'ulcères du canal, et l'on plaça l'origine de cette sécrétion dans les parties profondes : au xvni*^ siècle, Zeller, Warren, Littre, Astruc la localisaient encore dans les glandes de Cowper, dans la prostate, dans les vésicules séminales. Vers la fin du xvr' siècle, d'ailleurs, la foudroyante propagation de la vérole était venue faire à l'écoulement gonorrhéique une saisissante concurrence; quoi d'étonnant qu'elle l'ait absorbée? Ambroise Paré, parlant de la contagion de la « pissechaude », écrit « qu'elle se fait pour avoir habité avec celle qui aurail eu quelque ulcère dans les parties honteuses, quelque matière procédant de vérole ». Cette erreur a duré jusqu'au commencement de notre siècle. Hunter n'avait-il pas eu, en 1767, la malechance de se syphiliser en s'inoculant le pus d'une gonorrhée, associée à un chancre intra-uréthral? Des protestations s'étaient élevées cependant contre ce dogme de l'identité. Musa Brassavolus, dès 1555. avait bien précisé celle distinction : « gonorrhea gonorrheam parit, non auteni panos vel bubones, neque in pêne vel preputio pustuîas ». Au commencement du xvnr' siècle, le dualisme paraissait triompher : entre la vérole et la blennorragie, Cockburn, dès 1715, Boerhaave, en l7o5, Balfour, en 17(37, avaient ébauché le divorce. Il fallut l'argumentation d'Ellis, Rode et Duncan, l'ouvrage de Bell, les expériences d'Evans et Le Bon, il fallut les dix-sept forçats inoculés sans résultat par Hernandez, il falluU'enseignement verveux et lucide de Ricord,la ])olémique spirituelle de Diday pour achever la ruine de la doctrine identiste.

2» Étiologie ('). — Elle tient dans les propositions suivantes :

1" La blennorragie est une infection spécifique contagieuse qui ne peut naître que d' cUe-mème et par Vinoculation de produits blcnnorragiques.

2° L'agent pathogène de la blennorragie est le gonocoque de Neisser, microbe bien défini par sa nwrpJiologie, ses conditions de coloration^ son absence dans F urèthre normal, et sa présence constante dans le pus d'une blennorragie vraie.

ù° Les cultures pures de ce microbe inoculées à un urèlhre .^^ain reproduisent la blennorragie typique.

¥ Au gonocoque peuvent se combiner, soit comme infections mixtes, soit surtout romme infections secondaires ou tardives, (Vautres microbes qui ont un rôle dans

(') Consulter, comme travaux fondamentaux : Neisseh, Ueher eine Qonorrhex ciyenthumliclic Micrococcusform. CenlralhluU fur die med. Wiss., juillet 1879, n" 28. — Max Bockaiit, Beitra;/ zur JStiologie und Pathologie des Harnrohrcnlrippers. Vierteljahrsschrift fiir Derm. und Sypft.. 1883, p. l. — EscHBAUM, Bill Beitracj zur ^■Etiologie der gonorrhoischen Secrète. Deutsche med. Woch., n" 13, p. 187, 1885. — Bumm, Der Microorganismus der gonorrhoischen Schleimhauterkrankungen (Gonococcus Xeisser). Wiesbadcn, 1886. — WEnTHEiM, Reinzuchtung des Gonokokkus Neisser mittelst des Plaltenverfalirens. Deutsche med. ]]'och., 10 décembre 1891, t. XMI, p. 1.351. — Steinschneider, Zur Diff'erenzirung der Gonokokken. Berliner klin. Woch., n" 24, \i. 533, juin 1890 et 1893, p. 697 et 728. — Finger, Guox et ScHLAGENnAUFER; Beitrage zur Biologie des Gonokokkus und zur pathologischen Anatomie des gonorrhoischen Professes. Arch. fiir Derm. und Syph., 189i. Bd. XXMII, Ileft 1-5, p. 277. Ibid.. 1895. t. XXXIII, p. 141 et 325. — Comme éludes d'ensçmble : Legrain. Les microbes des écoulements de Vurèihre. Thèse do Nancy, 1888-1889, n" 282. — Bosc, Le gonocoque. Thèse de Montpellier, 1895. — Finger, Ln blennorragie et ses complications. Traduction d'après la 5° édition allemande, 1893, })ar le docteur A. Hogge. Paris, F. Alcan. 1894. — Gliard, La blennorragie chez l'homme. 1894. — Audry, Précis des maladies blennorragiques. I89i. — Sée. Le gonocorptc. Thèse de Paris. 1890.

UIîKTHUITK BLEXNORRAGIOUE AIGUK. 775

la permanence de Vécoulement clu-onique, dans la perf^ixlancc et raygravation de.< lésions initiales.

1" Spécificité virulente de la blennorragie. — La démonslralion en a été Ibiirnie dès longtemps et bien avant qu'il ne fût cpiestion du gonocoque. Les premiers expérimentateurs avaient inoculé du pus blennorragique en nature. Baumes avait ainsi deux fois reproduit la blennorragie, alors que du pus vulgaire, introduit dansl'urèthre, n'avait produit aucun résultat. Rodet avait décrit en détail les effets de pareille inoculation. En clinique, l'occasion était devenue frécjuente de semblables expériences, lorsqu'on se mit, sur le conseil de Jâger, à traiter le pannus par linoculation de pus Idennorragique. La gonorrbée avait été ainsi, dans un but thérapeutique contestable, transportée de lurètlu-e à l'œil, de l'œil à l'œil, et. en refermant le cercle, de l'œil à l'urèthre; en effet, \'etch, Bettinger, Pauli, Thiry, Guyomar avaient pu reproduire la blennorragie uréthrale au moyen du pus oculaire. Donc', la spécificité du pus gonorrhéique s'appuyait sur des preuves cliniques, d'autant plus nettes qu'elles s'opposaient aux résultats négatifs fournis par les inoculations de pus banal : sur la muqueuse lU'éthrale, ce dernier ne s'inocule pas ou n'aboutit qu'à des suppurations brèves, peu abondantes, nécessitant pour leur production le concours d'une action traumatique locale.

Î2° Le gonocoque. — En 1879, Neisser signale la présence constante, dans la blennorragie génitale ou oculaire, d'un microbe, en forme de diplocoque, auquel il donne le nom de gonococcus. Bumm est le premier qui obtint des cultures pures incontestables. Wertheim règle la méthode pratique pour les obtenir. Telles sont, dans l'histoire microbiologique du gonocoque, les trois étapes dominantes.

g l. Morphologie. — Le gonocoque est un diplocoque ovoïde, un couple formé de deux éléments symétriques séparés par une ligne claire. Chacun de

Fio. 192. — Pus de Ijlennorragic daprcs une de nos micro-photographies.

Fk;. 193. — Morphologie et silualion inlraet extra-cellulaire du gonocoque.

ces deux éléments a la foi-me d'un rein, d'un haricot, d'un grain de café, opposant à l'autre sa face légèrement concave (encoche d'Eschbaum). La fente qui sépare les deux éléments est de largeur variable. (3n peut observer un début de subdivision en quatre parties conduisant à des groiqiements par quatre ou huit éléments accolés ou par amas.

[E. FORGUE]

770 DES URÉTHRITES.

§ 2. Situation. — Un des caractères classiques du gonocoque, dans le pus uréthral, est sa situation intra-cellulaire. Le plus grand nombre des microbes se trouve inclus dans les leucocytes et dans les cellules épithéliales, où le gonocoque ne pénètre jamais le noyau. La cellule, bourrée de microbes multipliés, finit par éclater : de là, ces amas ronds de gonocoques que l'on trouve à l'état libre dans le pus. Leur présence, en dehoi's des éléments figurés, est considérée aussi comme un phénomène accidentel dû à récrasement des cellules au cours des manipulations histologiques. Les recherches de Podrèze et de Drobny tendent à infirmer ce point et à établir que l'évolution de la chaudepisse dépend de la prédominance des localisations intra ou extra-cellulaires. Lorsque les gonocoques sont surtout localisés à lintérieur des cellules, l'afTection évoluerait d'une façon bénigne. Par contre, les sujets dont l'écoulement contient de nombreux gonocoques libres supporteraient mal les injections, auraient une blennorragie suraiguë, fréquemment compliquée.

§ 5. Coloration. — Le gonocoque se colore facilement parles couleurs basiques d'aniline. Mais il ne prend pas le Gram. L'absence de coloration par la méthode de Gram est, comme Roux y a insisté en 1886, très importante et doit servir de base au diagnostic. Besson résume ainsi la technique à suivre : 1" faire d'abord une coloration simple au moyen de la fuchsine de Ziehl diluée : tous les microbes de la lamelle se colorent; 2" colorer une lamelle au violet phéniqué, l'examiner, puis lui faire subir la méthode de Gram : les gonocoques se décolorent; seuls, les microbes associés restent colorés ; 5° faire subir à une lamelle la double coloration par un des procédés suivants : on fait une métliode de Gram, les microcoques résistant au Gram sont seuls colorés, puis on fait agir une solution colorante autre que le violet et les gonocoques prennent cette deuxième teinte.

o" Cultures et inoculations de cultures. — C'est sur le sérum humain que Bumm obtint le premier des cultures pures : il en fit l'inoculation à l'urèthre dune femme saine et provoqua une uréthrite blennorragique typique. Puis vint le travail important de Wertheim, qui montra que le gonocoque a besoin d'albumine pour prospérer et que le sérum mêlé à l'agar constitue le milieu pratique pour la culture du gonocoque. Wertheim pratiqua cinq inoculations positives, dont la valeur clinique est décisive, car le tableau des uréthrites ainsi inoculées par cultures pures reproduit absolument celui de la blennorragie : incubation de deux et trois jours; pus abondant à gonocoques; écoulement durable, atteignant un mois dans tous les cas et dépassant deux mois dans un des cas. Finger, Ghon et Schlagenhaufer, dans l'intention de se procurer des pièces pour leurs recherches anatomo-pathologiques, n'ont point craint de porter leurs cultures dans l'urèthre de tuberculeux condamnés à une mort prochaine : o fois sur 14, le canal fut infecté; l'inoculation échoua chez les malades fébricitants atteignant 59 degrés, ce qui témoigne de la sensibilité du gonocoque aux températures élevées. — Par ces inoculations de cultures pures, la preuve définitive de la spécificité du gonocoque était fournie. On y peut joindre, comme arguments confirmatifs, les expériences de Welander et de Bumm, n'obtenant que des résultats négatifs par l'inoculation de sécrétions purulentes banales, tandis que le pus uréthral à gonocoques provoque constamment une blennorragie typique.

4° Infections mixtes et infections secondaires. — Au début de la blennorragie, le gonocoque existe seul. Lorsqu'il prend possession du canal, il

URÉTHRITE BLENNORRAGIQUE AIGUË. 777

semble se subsliUier aux microbes normaux de l'urèthre : on ne le retrouve plus sur les lamelles, mais on peut parfois, au bout de quelque temps, le déceler par la mise en culture. Bientôl, des espèces variées poussent à côté du gonocoque et prospèrent d'autant mieux que ce dernier s'afï'aiblil. C'est la phase des infections secondaires et elle peut apparaître plus ou moins précocement. Ces microbes associés jouent vraisemblablement un rôle important dans les complications pyoi^éniques voisines ou distantes : abcès péri-uréthraux, cystites, lymphangites, arthrites suj)purées, phlébites.

Le gonocoque crée, pour l'urèthre, une réceptivité spéciale à l'égard des microbes d'infections secondaires. Cet état tient vraisemblablement aux altéralions profondes qu'a subies l'épithélium uréthral, dont le retour à l'état normal est dune particulière lenteur et reste souvent incomplet; cela dépend aussi des irrégularités de surface et des réductions de calibre que crée une atteinte gonorrhéique de quelque durée; enfin, la persistance d'une légère sécrétion constitue un milieu de culture propice à cette pullulation anormale des microbes normaux du canal.

o'VModes de la contagion. — Sur la muqueuse balanique ou uréthrale, même non excoriée, le pus virulent est déposé : le contage a toutes chances de se réaliser. Il est incontestable que les frictions mécaniques du coït favorisent l'inoculation; Wendt, en 1827, constatant, après masturbation dans le lait, la présence de gouttes graisseuses dans l'urine issue de l'urèthre, avait conclu à une sorte d'aspiration par le canal, qui succéderait à l'éjaculation. Mais ces causes auxiliaires ne sont pas indispensables à l'infection. Deux étudiants, dont l'histoire est partout contée, en firent la douloureuse expérience : ils ne craignirent point de s'interposer entre le gland et le prépuce un plumasseau de charpie imprégné de matière gonorrhéique; l'un en fut quitte pour une violente balanite; l'autre gagna une tenace blennorragie qui dura plus d'une année. Bockart a inoculé une uréthrite en déposant au méat une goutte de liquide et Turro a réussi à infecter l'urèthre de chiens dont il barbouillait le gland avec ses cultures.

L'infection par le coït a ses modes multiples, et quelques traités spéciaux ont, à cet égard, accueilli complaisamment l'anecdote piquante, parfois le détail scabreux. Le péril est surtout grand pour les coïts qui s'attardent, mais il menace aussi, nous dit Baumes, ceux qui « ont mis seulement, sans aucune érection et sans exercer le coït, le bout de leur verge en contact avec la vulve, les grandes lèvres, la partie supérieure interne des cuisses souillées d'un peu de matière blennorragique ». Quelques-uns ont admis la possibilité d'une contagion médiate par un vagin resté indemne et ayant servi de simple intermédiaire entre un premier coïtant contagieux et un successeur ainsi contaminé; la chose est possible, puisque Ricord et Cullerier l'ont démontré pour'la syphilis, mais combien rare! Nous n'avons pu trouver que l'exemple de Diday (') : Dans une partie de campagne, six jeunes gens ont successivement des rapports avec une même femme déclarée saine; un des acteurs de cette scène était atteint de blennorragie folliculaire rebelle, son successeur immédiat dans le vagin banal fut seul infecté : « Aurais-je tort de dire, demande Diday, que celui-ci a été contaminé par le fluide du follicule déposé dans le vagin de la femme un instant

(') Diday, Gazette hebdom. de mcd. et de rhw., 18G0, p. 727.

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778 DES URÉTHRITES.

avant? » Horand a raconté le cas d'un étudiant on médecine conlagionné par un coït buccal; Langlebert, Clerc et Diday ont relaté des excm])les analogues. Le rectum, quoique non blennorragique, peut aussi devenir le dépositaire du virus et servir de lieu de transmission infectieuse entre deux visiteurs. Jullien conte à ce propos une histoire célèbre parmi les anciens internes lyonnais. Finger rappelle que Winslow, en 188G, a vu, dans un pensionnat, une épidémie de « chaudepisses » issues d'un cas d'infection et propagées par pédérastie. Ce dernier argument nous paraît moins décisif : nous savons que l'anus n'est point garanti contre l'inflammation gonorrhéique. — « Je ne doute pas, écrivait Svédiaur, qu'en allant aux commodités après un homme infecté de cette maladie, on ne s'expose à la gagner par le simple attouchement ou frottement du bout de la verge contre les parois, sur un endroit où il y aurait du muco-pus blennorragique. » C'est encore une façon bien improbable de gagner la chaudepisse : il est plus fréquent, surtout dans le milieu pauvre, d'observer des infections par des vêtements tachés de pus, par des serviettes ou des éponges souillées; dans les vulvites des petites fdles, quelques auteurs ont décelé la présence du gonococcus ; il serait aventureux de bâtir sur cette constatation une conclusion médico-légale ferme: la serviette banale des taudis misérables, où le linge est commun et le gonococcus fréquent, est souvent le moyen d'inoculation.

Avec cette notion catégorique de la spécificité, le débat qui s'est si longtemps maintenu, à propos des pertes blanches, entre « virulistes » et « avirulistes », peut se trancher de façon ferme ('). Dans la fameuse formule de Ricord, pour attraper la chaudepisse, il était recommandé, entre autres conditions, de « prendre une femme lymphatique, pâle, blonde, aussi fortement leucorrhéique qu'on pourra la rencontrer ». La plaisanterie a vieilli. Et, puisque ce point comporte le mot plaisant, nous préférons, pour la généralité des cas, nous rallier à celui-ci : « La plus belle fdle du monde ne peut donner que ce qu'elle a ». Sans gonocoque, pas de blennorragie vraie. Toute femme capable de comniu niquer la blennorragie recèle, dans ses organes,. des gonocoques. D'autre part, les gonocoques ne sont pas des hôtes normaux des voies génitales de la femme et leur présence y résulte d'une importation blennorragique. Sans doute, il existe des uréthrites bactériennes, et nous les avons étudiées précédemment : microbiologiquement, l'inoculation uréthrale par ces espèces autres que le gonocoque est une hypothèse qu'il faut admettre; cliniquement, des faits précis l'établissent. ^Mais il ne faut pas en abuser sous peine de retomber, avec une forme nouvelle, dans la vieille et complaisante doctrine des échauffements. Les uréthrites issues d'infections vaginales non gonococciques demeurent la faible minorité, se distinguent ordinairement par des caractères d'incubation

(') Consullei* : STEiNsciiNKinF.n. L'eber den Sitz der gonorrhoischen Infection beiin Weihc Berl. klin. Woch., n" 17, 1887. — Bum.m, Recherches sur la gonorrliée de la femme. Arch. fiir Gyn., 1886, p. ."27. — Eiîal'd. Recherches sur le gnnocnque dans la blennorraçiie de la femme. Lyon mcd., 1888, t. LIX, p. 454. — AVelander. Recherches sur le gonocoque dans la blennorragie de la femme. Bull, méd., 2 Janvier 1888. — Weiîtiieim, Die ascendirende Oonorrhoe beim Weibe. Arch. fiir Gynœkol., 1892, XLII, fasc. 1. — Laser, Gonocoecenbefund bei 600 Prostit. Deutsche med. Woch., 189.", p. 892. — A. W'vedensky, Affections blennorragiques de l'urèthrc. du col utérin et des glandes de Bartholin chez les prostituées. Roussivaia Meditzina, 189i, 409 et 4H. — Carrey, Le gonocoque de Xeisser au service sanitaire de Lyon. Étude sur la blennorragie chez la femme. Lyon méd., 1894, 2, 5, 4. — Kropytowski. Ueber die Hùufigkcit des Vorkommens von Gonokokken und andereyi Bakterien in Sekret. des Gcbdrmutterhalses gesuml befundenen Prostit. Kronika lekarska. ISXi. n"" 2, ">. Aoy. Cenlr. f. />'»',■/., 189,"i. n"' i-ô.

URÉTHRITE BLENNORRAGIQUE AIGUË. 77'.i

l»rèvo, de moindre durée, de moindre intensité. Et si, de i)ar la bactériologie, il faut accepter la i)luralité des urétliriles, il convient, au nom de la clinique, de conserver au microbe de Neisser son rôle patliogénique prépondérant et sa valeur décisive de diagnostic.

En vérité, tout dépend de la qualité des « peiles blanches » ; la leucorrhée, simple exagération morbide de la sécrétion ou de la desquamation vaginale cl utérine, (jui n'est, comme on l'observe dans les grandes villes, qu'un trouble .^ynq)tomatique d'un état général défectueux, la leucorrhée des filles chloroli- (pu^s et anémiques n'a probablement jamais inoculé aucun urèlhre. Mais nous savons combien l'infection blennorragique joue un rôle considérable dans la [troduction des « tlueurs blanches » ; nous savons, en outre, que, chez la femme, cette infection peut prendre des types sournois et méconnus. Longtemps, on a accordé à la vaginite la place prépondérante parmi les manifestations blennorragiques chez la femme, et c'était dans le vagin que l'on recherchait les gros signes de la gonorrhée. Bumm, le premier, infirmant la doctrine classique, plaça dans le canal cervical le siège dominant de la blennorragie. Steinschneider établit la fréquence de l'uréthrite dans les cas récents; il montra que le gonocoque peut ensuite disparaître de l'urèthre, redevenu sain, et être absent du vagin où l'épais revêtement pavimenteux, l'acidité des sécrétions, la concurrence de nombreuses bactéries autochtones lui créent de défavorables conditions de culture, mais persister dans le col ou le corps utérins qui lui sont des milieux plus propices. Ce sont ces endométrites blennorragiques, ces catarrhes gonococciques du col qui constituent les « pertes blanches » contagieuses. Les recherches de Fabry, de Welander, d'Eraud, de Lanz, ont confirmé ces données sur les localisations utérines ou uréthrales de la gonorrhée féminine.

Le sol n'est point toujours approprié aux conditions de tloraison de la graine gonococcique. Le cas est fréquent pour les filles publiques. Combien rares sont celles qui ne montrent point, sans toilette préalable, une goutte glaireuse au museau de tanche. Elles pourront fournir, sans contage, une série de coïts, jusqu'au jour où, la malpropreté aidant, la graine gonococcique ayant levé dans cette sécrétion « portée au rouge virulent », comme disait Ricord, elles deviendront contagieuses. Aussi l'examen macroscopique seul expose à l'erreur : rien en apparence ne justifie, chez la femme, cette inoculation positive: c'est toujours la même « larme d'endométrite », souvent dissimulée d'ailleurs par les précautions de toilette; maintes fois nous avons vu cette histoire se renouveler à propos de nos soldats blennorragiens, astreints à la déclaration de la femme malsaine. Il est donc nécessaire, dans les cas suspects, de rechercher les gonocoques et même de leur appliquer la double épreuve du microscope et des cultures : sur cet examen seulement peuvent se baser, avec justice, les mesures de police sanitaire. Les recherches de Laser, de Wedensky, de Carrey, de Butner, de Kropytowski confirment la valeur de cette règle.

D'autre part, .si l'intensité virulente des sécrétions contagieuses de la femme est sujette à variations, il est aussi des états variables de réceptivité par l'urèthre mûIe. Ainsi, un méat large ou légèrement hypospade favorise l'infection. Le gonocoque a besoin, pour cultiver, d'un milieu alcalin : la muqueuse urélhrale. grâce à l'urine résiduale que laisse chaque miction dans le canal, baigne dans un liquide acide, défavorable à cette culture; mais elle possède des glandes qui fonctionnent surtout au moment de l'érection et qui neutralisent cette acidité. Toutes les circonstances, nous dit Finger, qui augmentent la protluction de ce

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mucus alcalin favorisent donc Finfeclion : telles les érections prolongées, les lentes éjaculations de l'ivresse, la répétition du coït. Ne faut-il pas compter aussi avec les localisations folliculaires et uréthrales si tenaces, qui peuvent parfois passer inaperçues, ainsi que Diday, Guérin et Martineau en ont relaté des exemples.

Un ancien blennorragien, qui n gardé d'une ou plusieurs atteintes, soit un méat humide au réveil, soit des fdaments assez abondants dans le premier jet, voit, à la suite d'un coït avec une femme saine, un écoulement aigu apparaître. De deux hypothèses, Tune; et la chose est vérifiable bactériologiquement. Ou bien, il s'agit d'un écoulement à gonocoques, et cette poussée d'urélhrite n'est que le « réchauffement » d'une infection demeurée latente, le microbe de Neisser étant resté cantonné dans quelque foyer profond et sa pullulation nouvelle ayant résulté des conditions banales de ce coït, congestion, alcalinité plus grande du milieu, troubles sécrétoires. Ou bien, l'on a affaire à une uréthrite microbienne secondaire : le canal, rendu vulnérable par l'atteinte gonococcique antérieure qui, nous le savons, augmente sa réceptivité, est devenu milieu de culture favorable, soit par auto-inoculation pour les microbes normaux qui l'habitent, soit par hétéro-inoculstion pour les micro-organismes des voies génitales de la femme.

Anatomie pathologique. — Alors que ses contemporains attribuaient la suppuration uréthrale à quelque ulcère profond de l'urèthre, portant sur les glandes de Cowper, la prostate, ou les vésicules séminales, Laurentius Terraneus, ayant eu, au commencement du xvni'' siècle, l'occasion de faire sept autopsies de gonorrhées, décrivait le premier des lésions plus simples. Morgagni, en 1785, note aussi l'absence d'ulcération; il signale la rougeur de la muqueuse, découvre les sinus qui portent son nom et y place le lieu d'élection de l'atfection. Ainsi se substituait à la doctrine de l'ulcère uréthral la notion de superficialité des lésions : Hunter en 1755 et Stoll en 1777 confirmèrent ces données anatomiques. Dans notre siècle, Lisfranc, Boyer, Guérin, Cullerier, Friedberg, Voillemier, Désormeaux et Murchinson ont pu faire la nécropsie, heureusement rare, d'urèthres enflammés par de jeunes blennorragies; Fendoscopsie uréthrale nous a mis sous les yeux la muqueuse uréthrale, et Griinfeld en a bien décrit l'aspect. Tous ces examens concordent : la muqueuse, une fois détergée de l'enduit purulent, est plus ou moins rouge et turgescente; les sinus uréthraux sont parfois gorgés d'une matière puriforme que la pression exprime. Les glandes et les follicules se tuméfient, leurs orifices sont béants; si ces derniers s'encombrent, la rétention purulente forme des sortes de kystes. Cette participation précoce et intense des glandes au processus nous éclaire, dit Finger, sur la ténacité de la gonorrhée et sur sa récidivité. Dans le cas d'inflammation très vive, on a noté la participation phlegmasique du corps caverneux dont les travées se gonflent, dont les mailles s'engorgent de caillots fibrineux.

Veut-on pénétrer dans l'intimité histologique du processus blennorragique, c'est la biologie même du microbe de Neisser qui l'éclairé. Deux hommes ont surtout contribué à fixer, sur ce point, nos connaissances : Bumm, qui a étudié le processus gonococcique dans la conjonctive des nouveau-nés; Finger qui, en collaboration avec Ghon et Schlagenhaufer, a publié l'examen histologique et bactériologique très détaillé de trois uréthrites inoculées à des malades condamnés à bref délai.

URÉTimiTE BLENNORRAGIQUE AIGUË. 781

I" Pénétration du gonocoque. — Premier point : quelles sont les condilions de pénétration du ^oiiocoque? Contrairement à la loi de Bumm, Wertlieim a établi en 1891 que le gonocoque peut envahir tous les épithéliums : Tépithélium pavimenteux ne lui offre donc point un obstacle absolu; il lui oppose cependant une résistance notable. Par contre, les épithéliums cylindriques sont l)Ius aisément pénétrés : aussi voit-on, au troisième jour, les altérations presque nulles au niveau de la fosse naviculaire, dont l'épilhélium stratifié a conservé toute sa solidité, s'accentuer dans l'épithélium cylindrique qui tapisse "le reste de la portion atteinte.

2" Progression dans la profondeur. — ^ 1 . Répartition des lésions. — Ces altérations, de Tépithélium cylindrique ne sont pas réparties uniformément sur toute l'étendue de l'urèthre, mais diminuent ou augmentent d'intensité par places. En examinant, nous dit Finger, une suite de coupes, on tomlje quelquefois sur des places à altérations minima où l'épithélium cylindrique est encore solide et en palissade, infiltré d'un nombre restreint de leucocytes. Puis viennent des parties où l'infill ration est plus abondante, où la cohésion de l'épithélium est visiblement relâchée. Enfin il est des points où cette cohésion est très compromise, où les cellules cylindriques sont dissociées par le pus, détachées, où les cellules de remplacement apparaissent aussi désunies. Les altérations les plus profondes de Tépithélium ont un siège constant dans le voisinage immédiat des lacunes de Morgagni. La cavité de ces dernières est comblée par un bouchon de leucocytes et de cellules épithéliales; l'épithélium subit à un degré ]»Ius accentué les lésions de la couche cylindrique de la surface libre.

Les altérations du tissu conjonctif consistent surtout en une infiltration de leucocytes. On le voit infiltré de gros essaims de leucocytes, plus serrés dans les couches superficielles sous-épithéliales, diminuant vers la profondeur, mais se prolongeant avec une densité décroissante jusque dans le corps caverneux. Cette infiltration du tissu conjonctif est aussi prédominante, par analogie avec les altérations épithéliales, au niveau des culs-de-sac de Morgagni, dans le tissu conjonctif périfolliculaire. — Les glandes de Littre sont remplies d'un agglomérat de leucocytes polynucléaires, accompagnés, dans les conduits excréteurs, de cellules épithéliales (les([uaniées.

§ 2. Répartition des gonocoques. — La répartition des gonocoques répond à celfe des lésions. Dans l'épithélium plat de la fosse naviculaire, ils ne pénètrent pas. Dans l'épithélium cylindritiue de la portion pénienne, les foyers où le gonocoque pullule se trouvent autour des follicules, aux points où prédominent les altérations épithéliales. Ils sont peu nombreux là où la muqueuse est plane et sans lacunes : ils se rangent à la surface d'un épithélium cylindrique resté solide, ils s'insinuent paire par paire dans les fentes inlerépithéliales; ils se massent en petits amas aux points où plusieurs cellules contiguës laissent un vide polygonal. En revanche, les gonocoques sont en foule autour des follicules. Ils montrent là un arrangement réticulé entre les cellules, qui est caractéristique et que Finger a décrit avec précision. Entre les cellules cylindriques disjointes de la couche superficielle, on voit des leucocytes bourrés de gonocoques. Dans les rangées ([ui composent les cellules de remplacement, les . couples de gonocoques s'insinuent en cordons minces, formant une espèce de réseau dans les fentes intercellulaires et confluant en petits groupes dans les lacunes qui se trouvent au point tangent de plusieurs cellules. Cette infiltration gonococcique se

[É. FORGUE ri

IH-l I)i:S URETimiTES.

continue dans la couche de cellules basales, et se retrouve aussi dans répithélium des culs-de-sac de Morgagni. — Au voisinage des lacunes, les gonocoques dépassent répithélium, pénètrent en petits amas dans le tissu conjonctif et s'y établissent entre ses fdjrilles, formant de nombreux foyers péri-lacunaires.

^ 5. Lésions para-uréthrales. — Le gonocoque ne limite point ses dégâts à la muqueuse uréthrale. Il peut envahir, par continuité, le tissu cellulaire périuréthral, la prostate, et s'élever même jusqu'aux voies urinaires supérieures.

g 4. Lésions à distance. — L'infection gonococcique peut se généraliser et donner lieu à des manifestations distantes : ainsi s'est affirmée, sous le nom de (jonococcie, cette pensée, qui n'est pas nouvelle, que la blennorragie est une maladie générale. Le gonocoque a été rendu responsable de toutes les coml)]ications de la blennorragie. « Cest ainsi qu'on l'accusa, nous dit Legrain, sans autre forme de procès, des infections purulentes survenues à la suite des prostatites aiguës observées par Guyon et Pitman ; des pyélo-néphrites mortelles décrites par Lallemand, Murchison, Delafîeld; des péritonites et phlegmons sous-péritonéaux cités par Velpeau et Faucon: des accidents cardiaques consécutifs aux rhumatismes blennorragiques étudiés par Milton, Lorain, Velten; des complications médullaires sur lesquelles Parmentier et Hayem ont récemment attiré l'attention, et même des pyohémies mortelles survenues dans le cours d'une blennorragie, sans complications visibles. »

Au point de vue clinique, la relation est évidente entre la blennorragie et ces complications : mais comment s'établit cette relation? Est-ce le gonocoque luimême qui détermine ces localisations à distance? Faut-il incriminer d'autres microbes, associés au gonocoque ou implantés à sa suite? S'agit-il, au contraire, d'une intoxication par les toxines gonococciques?

Les observations ne sont pas nombreuses où le gonococpie a été démontré avec certitude hors de son siège uréthral. Toutes les constatations antérieures à l'emploi de la réaction de Roux-Gram et de la mise en culture sur le sérumagar de Wertheim sont sujettes à contestation. La preuve décisive du transport du gonocoque par la voie sanguine serait la constatation de ce microbe dans le sang, hors des points malades; or, les recherches à ce sujet sont négatives ou contestables. L'injection sous-cutanée de pus blennorragique frais est inotïensive ou n'aboutit qu'à un processus de suppuration circonscrit : ce qui témoigne, en faveur du gonocoque, d'aptitudes pyogènes et infectieuses limitées. Dans maintes observations où le contrôle bactériologique a été sévère, on signale à côté du microbe de Neisser la présence de microcoques pyogènes : telles les endocardites étudiées par Weichselbaum, parWilms; telle l'observation où Finger a trouvé le gonocoque associé au streptocoque dans une arthrite du genou.

Il semble donc incontestable qu'on doive accorder, au point de vue de ces complications, un rôle pathogène aux associations mici'obiennes. Mais, d'autre part, il existe un nombre suffisant d'observations hors de critiques qui permettent d'affirmer, surtout en ce qui concerne l'arthrite blennorragique, que le gonocoque peut aller se greffer sur des organes éloignés de son point d'invasion, surtout sur les séreuses articulaires, et qu'il suffit à y déterminer la production de suppurations ou d'épanchements séreux troubles, riches en leucocytes, répondant à ce que Volkmann appelait le pus catarrhal. — Quant à l'action de la toxine gonococcique, elle reste encore insuffisamment étudiée. Toutefois, Chrislmas a montré récemment qu'elle possède des propriétés phlogogènes prononcées, ([u'injectée dans le système veineux elle est suivie de phénomènes d'intoxication

UKÉTHRITE BLENXORRAGIOUE AIGUK.

variés, ce qui peut se rapprocher des altérations de Tétat général (courbature, pâleur, état gastrique, albuminurie et anémie), observées chez certains blennorragiens. Appliquée sur la muqueuse urélhrale de l'homme, la toxine produit une réaction aiguë avec douleur à la miction et sécrétion purulente, dont la durée dépend de la quantité injectée.

Symptomatologie. — Entre la portion membrano-prostalique du canal et sa partie spongieuse, le sphincter membraneux, disposé en un anneau strié, épais et complet, établit une frontière habituellement respectée par le gonocoque. C'est la vraie ligne de partage des sécrétions morbides de l'urèthre; et il est conforme à la clinique, comme à la physiologie pathologique, de distinguer la suppuration de l'avant et de l'arrière-canal. Thompson, Tarnowski et Millier avaient déjà indiqué cette division : mais nul n'en a, aussi clairement que Guyon, fourni la démonstration et confirmé l'importance.

1" Uréthrite aiguë antérieure. — jî 1. Incubation. — La période d'incubalion dure le plus souvent deux à trois jours. Elle correspond, nous l'avons vu. à l'envahissement de la muqueuse par les micro-organismes, à la destruction de l'épilhélium, et à la diapédèse des leucocytes. Par suite, les symptômes apparaîtront d'autant plus vite que ces phénomènes seront mieux préparés par une infection antérieure incomplètement guérie, par des excès génésiques, des écarts de régime, ou une sensibilité spéciale de la muqueuse : tels individus à méat rouge et ectropionné souffrent et coulent fortement après moins de quarante-huit heures. On comprend ainsi pourquoi cette période peut durer quatre, cinq, six jours chez les sujets réfractaires et atteints pour la première fois. Dans certains cas, elle peut se prolonger une semaine de plus, jusqu'à c(^ ([u'un excès quelconque vienne donner un coup de fouet au processus languissani. Le tableau suivant, construit d'après i79 observations, colligées par

Nombre des Cas

DATE D'ÉCLOSIOIM DE LA BLENNORRHAGIE. APRÈS : i

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Finger, traduit la variabilité de l'incubation : nous avons déjà dit combien le:

[£. FOBGUE.]

784 DES URÉTHRITES.

cas à éclosion ralentie sont d'une interprétation intéressante pour expliquer des faits où semble manquer un coït contagieux prochain.

§ 2. Période de début. — Trois à cinq jours en moyenne après Facte infectant, le malade « éprouve en urinant, nous décrit Diday, une sorte de chaleur très faible et absolument sans douleur ; peu d'heures après ce premier avertissement, un picotement est senti dans la fosse naviculaire, picotement instantané comme celui que produit une mouche qui se pose ». Et le blennorragien commence à monter la gamme des douleurs uréthrales : c'est d'abord prurit léger, puis cuisson vive, qui se localise à cette période au niveau de la fosse naviculaire. La sécrétion est encore pauvre, composée surtout de déchets épithéliaux : pour la rendre apparente, espacez les mictions, et laissez, en cinq ou six heures, se former une goutte muqueuse et filante, « blanche ou teintée de blanc » que vous amènerez au méat, par pression du canal. C'est la période prodromique, la période fugitive, qu'il faut saisir, sans retard, si l'on veut « couper » l'inflammation uréthrale.

§ 3. Période d'état. — Ecoulement. — La phase d'état s'établit deux à quatre jours après, mais n'atteint guère son acmé que vers la fin du second septénaire. Le gland, « luisant parfois, disait Hunter, comme une cerise mûre », rougit et s'échauffe : les lèvres du méat révélatrices de l'état de la muqueuse uréthrale « comme la langue l'est de celui du tube digestif », suivant la comparaison de Diday, turgescentes, peuvent présenter de petites croûtelles recouvrant de menues érosions. La verge a des tendances à s'ériger douloureusement ; le périnée se tend et s'alourdit.

Grâce à l'affluence des leucocytes, farcis de gonocoques, la sécrétion filante des premières heures devient franchement purulente; et, du mucus inodore au pus verdâtre de l'état confirmé, le liquide passe par les teintes de transition, opalines, jaunes, jaunâtres, vertes. Sa concentration et sa quantité augmentent rapidement : limitée au début à la muqueuse de l'urèthre balanique, la suppuration s'étend peu à peu à toute la portion pendante « pars pendula » : il se produit alors une véritable « incontinence de pus » qui souille les vêtements. L'abondance de la sécrétion se proportionne à l'acuité de l'affection ; mais sa coloration est plus trompeuse. La tache blennorragique sèche se compose de deux parties : l'une, centrale, correspond au dépôt chromatique et exagère la nuance de l'écoulement : l'autre, périphérique, à tons pâlis, représente la portion aqueuse. Il y a toujours à rabattre de moitié, formule Diday, sur le témoignage de la tache : la goutte incolore déposée sur du linge y produit une tache comme empesée ; la goutte opaline une tache grisâtre ; la goutte blanche une tache jaune; la goutte jaune une tache verte. La goutte épaisse, compacte, de l'uréthrite aiguë, se montre formée par des leucocytes polynucléés, dont les noyaux se colorent fortement, sous l'aspect de masses irrégulièrement bourgeonnantes; dans les corps cellulaires faiblement teintés, les gonocoques forment des groupes intracellulaires; d'autres, devenus libres, après destruction du leucocyte, se montrent encore groupés autour du noyau.

Douleurs. — Le blennorragien souffre quand il pisse, s'érige ou éjacule. Les douleurs de la miction sont parfois très vives; et le vocabulaire populaire a trouvé pour leur traduction des comparaisons réalistes : les lames de rasoir et le fer rouge sont des termes exagérés. L'irritation réflexe du col vésical s'en mêlant, les crises deviennent fréquentes et impérieuses; le malade s'efforce de

URÉTHRITE BLENNORRAGIQUE AIGUË. 785

vicier lentement sa vessie, car revpérience lui apprend que la distension urélhrale par un jet précipité est parlieulièrement douloureuse. Parfois, la turgescence du canal s'oppose à la miction; l'urine ne s'écoule que goutte à goutte, et le supplice s'allonge. L'érection vient y joindre ses peines, surtout nocturnes ; la congestion pelvienne, la continence forcée du blennorragique, la distension vésicale et la tiédeur du lit contribuent à gonfler les corps caverneux. Or, l'étui spongieux de l'urètlire, infiltré par l'exsudat inflammatoire, et dessinant à la face inférieure du pénis un cordon induré, a perdu sa souplesse ; il a de la peine à suivre l'ampliation érectile des corps caverneux et se tend douloureusement : de là des insomnies, des éjaculations pénibles, parfois, de menues hémorragies « truitant » de rouge l'écoulement, et donnant lieu à ce pus sanguinolent et panaché de la « chaudepisse russe ». Si l'induration inflammatoire de la paroi uréthrale s'accentue, la chaudepisse se « corde » : le canal spongieux, roide et peu extensible, sous-tend les corps caverneux incurvés par l'érection ; car, fixés en arrière au squelette, en avant à l'extrémité de l'urèthre, ils se courbent, ne pouvant s'allonger. La souffrance en est assez vive pour déterminer quelquefois le blennorragien à se « casser la corde » et à se préparer ainsi un rétrécissement uréthral grave.

Rélentlon d'urine. — La dysurie peut aller jusqu'à la rétention d'urine. Cette dernière présente divers types. Parfois, il s'agit de blennorragiens récidivistes, rétrécis, chez qui la turgescence de la muqueuse vient brusquement accroître la sténose du canal. Ailleurs, au cours d'une inflammation aiguë de la prostate ou de la vessie, c'est un spasme qui vient causer la rétention. Dans certains cas, rares, la rétention se produit, indépendamment de toute lésion matérielle du canal, et prend une physionomie clinique qu'Augagneur(') a bien décrite. Ces rétentions sont complètes, indolores; le cathétérisme est facile et donne issue, non point à un jet, mais à un écoulement lent et sans force de l'urine. Il y a, dans ces cas, une diminution évidente de la contractilité vésicale; Augagneur en conclut que cette rétention doit être attribuée à des phénomènes nerveux ou hystériques. La thèse est contestable, l'hyposystolie vésicale pouvant tenir à la distension forcée de l'organe.

Syniptomes (jénêraux. — Les symptômes généraux se subordonnent à la gravité des douleurs, des insomnies, des complications, à l'état moral du patient : nous voyons nos soldats blennorragiens « couler » philosophiquement leurs quinze ou trente jours, tandis que nous pouvons noter, chez maints sujets nerveux, instruits, lecteurs de publications extra-médicales, l'impatience et l'observation alarmée. En dehors de toute complication, il est possible d'observer de la courbature, un état gastrique léger, de la fièvre, de l'albuminurie : Souplel a insisté sur ces signes généraux qui répondent probablement à une action des toxines.

^ i. Période de déclin. — De la fosse naviculaire, la maladie a donc progressé en arrière jusqu'au bulbe et pris possession de tout l'urèthre antérieur. Après une phase d'état qui dure en moyenne douze à quatorze jours, les symptômes -s'amendent et rétrocèdent. Les lèvres du méat pâlissent et s'affaissent. La paroi uréthrale s'assouplit, et l'infiltration inflammatoire se résorbe. La miction et réreclion cessent progressivement d'être douloureuses. L'écoulement jaune ou verdàtre, copieux, tachant le linge en vert, riche en leucocytes, fait place à luie

(') AiGAGNEUR, La Province médicale, VI février 1898.

THArrÉ DE CHIHURGIE, 2» édit. — VII. 50

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Ibi-te goulle, inlermiltente, jaune, cl formant sur le linge une tache jaune, qui, en se mélangeant à l'urine la trouble de flocons blancs tombant rapidement au fond du verre. La goutte qui, à la phase aiguë, se composait de leucocytes et de gonocoques montre maintenant, mélangées aux leucocytes, des cellules épithéthéliales de l'urèthre, petites cellules polyédriques à gros noyaux. En même temps — et surtout quand un traitement antiseptique n'a point été suivi — on voit apparaître, dans le pus, d'autres microbes accessoires, qui peuvent être assez abondants pour dépasser le nombre des gonocoques ou devenir l'espèce exclusive : l'importance pathogène de ces bactéries demeure encore en débat ; ce sont les saprophytes de l'urèthre qui, dans les nouvelles conditions de milieu créées par le gonocoque, pullulent et probablement contribuent à la persistance de l'écoulement età l'aggravation des lésions. — A mesure que l'uréthrite avance vers la guérison, la goutte blanchit, mais se trouble à nouveau au moindre excès : « L'urine à laquelle elle se mélange, nous dit Janet, reste claire et ne présente que de petits filaments pelliculaires, accompagnés de filaments plus longs, transparents, qui nagent dans ce liquide ; la goutte et ces filaments contiennent du mucus et des cellules épithéliales : les leucocytes sont rares ou •'omplètement absents, suivant que l'uréthrite est plus ou moins près de sa terminaison; c'est dans cette période que se produit cette sécrétion muqueuse, limpide, filante, qui préoccupe tant les malades. »

Quelle est la durée de cette période de déclin? Il est difficile de foimuler des chiffres. Finger, qui indique pour l'incubation trois à cinq jours, pour le stade prodromique deux jours à peine, pour la période d'état quatorze jours, accorde deux ou trois semaines au dernier stade. Mais ces fixations sont essentiellement mobiles : les urèthres se comportent très inégalement devant l'inflammation et nous le discuterons à propos de la blennorrhée; un traitement inopportun ou incohérent, une hygiène irrégulière, allongent notablement la suppuration du canal. Les classiques essayent la distinction de quelques formes : aiguës, subaiguës, séro-muqueuses, sèches: elles sont insuffisantes à embrasser l'infinie variété des types cliniques et n'ont point une physionomie assez constante pour mériter une description isolée.

2° Uréthrite postérieure aiguë ; uréthrite totale. — L'invasion de l'arrièrecanal est regardée par quelques-uns comme une phase naturelle et très fréquente du processus blennorragique. Tout récemment encore, Heissler(') a soutenu cette thèse et cherché à établir la précocité de l'uréthrite postérieure, ([ui serait constante dès la première semaine, dans 80 pour lOO des cas. Koch, dont la statistique repose sur 141 cas étudiés chez Jadassohn par la méthode des lavages de Lohnstein, compte 60 à 70 pour 100; Lanz, 80 pour 100; Philipson, 80 pour 100; Letzel, 02 pour 100, dans les lu'éthrites de huit à dix semaines. Nous continuons à penser que, dans la majorité des uréthrites aiguës, l'avanturèthre est seul atteint; l'extension des phénomènes douloureux vers la racine des bourses ne peut permettre de conclure à l'envahissement de l'arrière-canal et s'explique suffisamment par la phlegmasie de la portion périnéo-bulbaire. L'iu'éthrite profonde a sa symptomatologie personnelle : quand la blennorragie, forçant le sphincter membraneux, gagne l'arrière-urèthre, qui n'est en somme ([uc le col vésical prolongé, elle se dénonce par des mictions plus fréquentes et plus douloureuses vers la fin, c'est-à-dire par de vrais symptômes d'uréthro-

(') Heissler. J?v/(i(\ fiir Der'wUoloriic und S;/phili^, 1891, t. XXIII. fasc. V. p. 70,').

URÉTIIRITE BLENNORRAGIQUE AIGUË. 787

cystite. La vessie, la prostate, le testicule, en continuité immédiate ou médiate avec Turèthre profond, sont dès lors menacés. Ce n'est point que la blennorragie postérieure ne puisse rester indemne de toute complication testiculaire, prostatique ou vésicale; mais nous croyons, avec Jamin, qu'à cet état de simplicité elle est exceptionnelle et ne dépasse pas le 5" des cas.

Comment se fait l'envahissement rétro-membraneux de l'urèthre? Il peut être spontané. Il semble que la localisation profonde du gonocoque soit sollicitée, chez certains sujets, par une prédisposition constitutionnelle indéniable. Jamin, tablant sur des blennorragies « vierges », c'est-à-dire apparaissant pour la première fois, de date récente, intraitées, a vu 6 fois sur 17 l'inflammation envahir spontanément l'urèthre postérieur, appelée vers ce point du canal, vers la vessie et le testicule, par une constitution strumo-tuberculeuse ou rhumatisante. Les fatigues locales, l'excès de boisson ou de coït peuvent aussi rendre l'arrière-urèthre plus vulnérable au gonocoque. Mais, en général, c'est l'absence d'antisepsie du canal qu'il faut incriminer : l'écoulement, laissé sans soins, finit par gagner le tronçon membrano-prostatique. Quelquefois c'est une sonde qui l'a inoculé; plus fréquemment, c'est le procédé d'injection qui est le coupable. Par excès de zèle, et « pour aller au fond », un malade s'injecte « à canal fermé », en appliquant hermétiquement les lèvres du méat sur le bec de la seringue : au-dessus de 5 ou 6 grammes de liquide, ainsi que le démontrent les expériences d'Aubert et de Jamin, le sphincter membraneux risque d'être franchi; l'injection balayant et délayant le pus de l'avant-canal arrive à l'urèthre profond et l'infecte.

La suppuration peut s'étendre à l'urèthre postérieur à une époque parfois fort éloignée du début, et alors que l'écoulement s'était réduit à quelques gouttes. Quelquefois, au contraire, la propagation vers l'arrière-canal s'est faite en pleine période aiguë; mais d'ordinaire l'inflammation arrive à l'arrière-canal, au moment où l'uréthrite antérieure est déjà en voie de décroissance. Dans le premier cas, la fréquence brusquement accrue des mictions, la douleur révèlent l'invasion de l'urèthre profond. Mais il faut savoir qu'aux phases de déclin d'une blennorragie, alors que le gonocoque fait place aux infections secondaires, d'une virulence moins offensive, la symptomatologie n'offre plus cette netteté : l'uréthrite postérieure s'établit souvent d'une façon latente et n'est décelée que par le trouble du second verre. Dans le second cas, cet épisode nouveau accentue moins nettement la symptomatologie vive préexistante et on l'attribue d'ordinaire à une cystite du col.

Les gouttes purulentes, formées en amont du sphincter membraneux, sont enfermées dans l'urèthre profond : elles s'y accumulent pendant la nuit et ne peuvent s'écouler vers la portion spongieuse; la première partie du jet urinaire va les entraîner. De là, le mode d'observation préconisé par Thompson et par Guyon : procédé des deux verres. L'urine d'une même miction est recueillie dans deux verres, la première partie du jet dans l'un, la dernière partie dans le second. La première urine lave l'urèthre et entraîne ses sécrétions qui déterminent dans le premier verre un trouble floconneux, plus ou moins dense. Si l'urèthre antérieur est seul pris, le deuxième verre doit être clair. Au contraire, dans le cas d'uréthrite postérieure, les sécrétions de l'arrière-canal sont régurgitées dans la vessie, se mêlent à son contenu, y forment dépôt : aussi le verre numéro '2 est troublé par les fdaments du bas-fond vésical que la vessie n'expulse qu'avec ses dernières contractions. — Un second procédé consiste à

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788 DES URETHRITES.

laver largement l'urèthre antérieur et à faire uriner ensuite le malade : si Ton a pu ainsi nettoyer Tavant-canal, il est clair que les filaments ouïe trouble de l'urine ne peuvent provenir que de l'urèthre postérieur. Ajoutons toutefois que cette épreuve des deux, ou môme des trois verres, n'est décisive que pour les faibles écoulements : dans les blennorragies très sécrétantes, tous les verres peuvent être troublés, bien qu'à des degrés décroissants, par la suppuration du canal.

Diagnostic de la blennorragie aiguë. — Reconnaître un écoulement uréthral, cela ne présente aucune difficulté. La chose ne devient embarrassante que si, derrière le prépuce irréductible, une balano-posthite suppure copieusement; mais, si étroitement perforé que soit le prépuce, on peut toujours amener son ouverture en regard du méat et constater que ce dernier donne issue à des gouttes purulentes ; les symptômes d'ardeur dans l'urèthre, la souffrance des mictions disent nettement, d'ailleurs, l'état inflammatoire du canal. — Un chancre simple ou infectant de l'avant-urèthre peut donner lieu à un écoulement qui simule la blennorragie : témoin Hunier et sa malheureuse expérience. Mais, la sécrétion est pauvre; la douleur de la miction et de l'érection se circonscrit à un point du canal; l'adénite monoganglionnaire du chancre mou ou la « pléiade » du syphilitique mettent le clinicien en éveil, bien que la blennorragie puisse elle-même enflammer les ganglions et les faire suppurer. La seule constatation décisive est l'examen du chancre intra-uréthral : sa situation habituelle à l'extrémité antérieure du canal permet de l'apercevoir après écartement des lèvres du méat; s'il est plus profond, l'endoscope le découvrira.^ — Une question plus délicate est celle de la nature de l'uréthrite : le gonocoque est-il ou non coupable? Les malades ont une foi si fervente dans l'échaulïement banal! Discuter ce point, ce serait reprendre à nouveau toute l'étiologie. — Relativement au siège de la phlegmasie uréthrale, un point surtout intéresse le praticien : occupe-t-elle l'avant ou l'arrière-canal? Les symptômes (fréquence des mictions et douleurs plus vives aux dernières gouttes) et l'épreuve des deux verres révèlent la propagation rétro-membraneuse. — Au point de vue de ses éléments microbiens, il faut (la chose est importante en thérapeutique) distinguer : si l'infection gonococcique est pure ou dominante ; si des infections secondaires lui sont associées ; si l'écoulement est aseptique.

Pronostic. — Établir le pronostic de la chaudepisse, ce serait dresser le tableau de toutes ses complications : d'aucuns l'ont assombri outre mesure. Les blennorragiens abondent ; les blennorragies graves sont relativement rares. Il n'en est pas moins vrai qu'une affection est sévère quand elle peut, comme l'infection blennorragique, atteindre l'individu par le rétrécissement uréthral aux suites menaçantes, par l'ophtalmie purulente capable d'un aveuglement complet, par l'arthrite ankylosante, par la péritonite consécutive à l'inflammation du testicule cryptorchide, par la phlébothrombose des corps caverneux parfois mortelle, et quand elle compromet la race par des noyaux épididymaires imperméables au sperme, par les met rites et les pyo-salpinx qui traduisent en maints ménages la contamination conjugale, par l'uréthrite postérieure chronique, source de contages insidieux et d'impuissance génésique.

Complications par a-uréthr aies. — Quand l'arrière-urèthre suppure, le parenchyme glandulaire de la prostate et le testicule sont très exposés à s'en-

FOLLICULITE URÉTHRALE. 789

flammer, le premier par continuilé iissulaire directe, le second par propagation déférentielle ; l'histoire de ces deux complications est ailleurs tracée. Nous nous en tiendrons ici aux lésions circonvoisines, à la folliculite et à la péri-folliculite, à la cowpérite, aux abcès péri-uréthraux.

1" Folliculite et péri-folliculite. — L'appareil glandulaire du canal et du gland prend une part importante à la phlegmasie de la muqueuse. La palpation de la face inférieure delà verge montre, chez maints blennorragiens, des petites tumeurs, douloureuses à la pression, donnant la sensation d'un grain de plomb encastré dans la paroi ; leur volume varie depuis les dimensions d'une tête d'épingle jusqu'à celles d'un petit pois ; leur forme est assez régulièrement sphérique ou ovoïde ; leur surface est lisse; elles font corps avec le canal; la peau est mobile sur elles. C'est là le type le plus fréquent de ces folliculites subaiguës n'allant point au delà d'un engorgement du cul-de-sac glandulaire; la lésion reste d'ailleurs médiocre et échappe souvent à l'examen. Aux dépens du follicule chroniquement enflammé et oblitéré, un kyste peut se former suivant le mécanisme habituel des tumeurs de rétention : quelquefois il reste froid et persiste à l'état de petite masse indolente para-uréthrale. Mais souvent l'allure est plus vive, le follicule s'enflamme et suppure. Devergie, Ricord, Vidal de Cassis, Melchior Robert ont bien connu ces petits abcès folliculaires, qui peuvent enflammer le tissu cellulaire ambiant et s'ouvrir à la peau. L'hypersécrétion des glandes de Littre survit souvent à la chaudepisse : ces acini constituent au gonocoque des repaires où s'alimente la blennorrhée chronique et où se préparent les pullulations latentes qui font les récidives. Le siège de la blennorragie n'est point une nette surface, c'est un « crible dans les trous duquel, suivant la comparaison de Diday, la maladie s'étend, et dans les trous duquel il faut que les remèdes pénètrent ».

2" Diverticulites blennorragiques. — En examinant de très près l'orifice de l'urèthre, disait Diday (^), « on rencontre quelquefois au voisinage une lésion assez intéressante à étudier. Un pertuis étroit s'aperçoit sur l'un des bords du méat, et si vous prenez le gland entre deux doigts, d'arrière en avant, vous voyez sortir par ce pertuis une gouttelette d'un liquide qui a tous les caractères physiques de l'écoulement uréthral coexistant. Si vous cherchez à sonder ce pertuis avec une fine aiguille, celle-ci pénètre ordinairement à une profondeur de 3 à 5 ou 6 millimètres et dans une direction à peu près parallèle à celle de l'urèthre. En interrogeant et examinant le malade vous apprenez : que cette lésion s'est manifestée à peu près en même temps que sa blennorragie uréthrale; que l'aspect des bords du pertuis représente exactement celui des bords du méat lui-même, tous les deux étant rouges, tuméfiés, douloureux, luisants ou bien pâles et indolents, selon que la blennorragie est actuellement à sa période aiguë ou à sa période chronique; il ne sort pas d'urine par ce petit pertuis; que si le malade a eu plusieurs blennorragies, le même accident s'est invariablement reproduit, dans toutes, au même siège et sous la même forme ». C'est un follicule muqueux (jui est devenu blennorragique, par contagion primitive ou secondaire.

Cette lésion n'est qu'un cas particulier « ou, pour mieux dire, le cas apparent de ce qui, chez les blennorragiques, existe dans le reste de l'urèthre ».

(*) Diday, Sur In lilcnnorragie c/es follicules muqueux du ment. Gazette hebdom. de méd. et de cliir., 18G0, p. -rlù.

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Lagneau ('), observant chez deux de ses malades de petites tumeurs sphériques. dures, assez mobiles, situées sur les côtés du frein, qui s'ouvrirent et laissèrent s'écouler un peu de pus par un petit orifice blanchâtre voisin du fdet, se demandait déjà « si ces menues collections situées sous le pli préputial, comme la grenouillette sous le filet lingual, n'avaient point pour siège quelques-unes des petites glandes décrites par Tyson, dans le sillon de la couronne du gland ».

Les observations récentes de Jadassohn(^) et de Fabry(^), le travail d'AudryC"), sont venus récemment confirmer les mémoires de Diday et de Lagneau. La gonorrhée para-uréthrale peut occuper des sièges différents : 1" tantôt ce sont les glandes comprises entre les deux feuillets du prépuce, glandes qui se trouvent sur tout le pourtour préputial, mais qui sont surtout développées au niveau du frein ; "2" tantôt elle intéresse, au niveau du méat, soit les glandes qui se retrouvent jusque sur la bordure muqueuse de l'orifice, soit les petits canaux borgnes externes qui se rattachent à ces malformations du méat que nous avons étudiées à propos de l'hypospadias ; o" tantôt elle siège dans ces canaux accessoires sis à la face dorsale du pénis : dans les faits de Picardat, de Perkowsky, de Posner et Schwyzer, d'Englisch, de Lejars, la blennorragie se localisait au canal anormal, l'urèthre restant sain; dans les cas de Marchai, d'Elbogen, de Meisels, l'urèthre était atteint en même temps.

En somme, il s'agit là d'une blennorragie cantonnée et persistante en des glandes ou en des diverticules qui, à ce point de vue, sont de véritables urèthres en miniature et peuvent continuer à couler alors que le canal est dès longtemps mis à sec. De là, un danger permanent de contagion. Le muco-pus qui naît du follicule enflammé est peu abondant; son écoulement est intermittent; il sourd par un orifice très étroit, parfois ouvert dans l'intérieur môme du méat : aussi, malades et médecins méconnaissent souvent l'existence de cette blennorragie folliculaire, qui garde une forme torpide. « Je l'ai vue, cependant, déclare Diday, chez un commis de magasin, revêtir, chaque fois qu'elle reparaissait, une forme inflammatoire très aiguë, si bien que la blennorragie du follicule était plus douloureuse que la blennorragie de l'urèthre : le gland devenait chaud, gonflé, tendu, extrêmement sensible à la pression, même au frottement de la chemise, et quelques jours de repos au lit étaient absolument nécessaires pour réduire cet état phlegmasique. » Tant que le follicule reste malade, l'urèthre est menacé de récidive; la goutte purulente est rare, peu visible; là précisément est le péril. L'ex-blennorragien méprise ce suintement d'allure inoffensive, qui « ne le gène dans l'exercice d'aucune de ses fonctions »; et c'est l'origine de maintes contaminations inexpliquées.

L'indication thérapeutique est de provoquer, par cautérisation, l'oblitération de ce menu abcès glandaire ; le seul procédé, formule Diday, qui, vu l'étroitesse de ce canal, soit propice à remplir cette indication, consiste à y introduire une tige métallique chauffée au rouge. La pointe fine du thermo ou du galvanocautère excelle à produire cette cautérisation ignée; à leur défaut, choisissez une aiguille à tricoter dont le volume soit en rapport avec le diamètre du trajet

(') Lagneau, Abcès péri-iiréthraux de la partie antérieure du péni^. Gazette liehdom. de méd. et de chir., 18G2.

(*) Jadassohn, Gunorrhée des conduits glandulaires para-uréthraux et préputiaux. Deutsche med. Woch., 1890, n" '25, p. 542 et n» 26, p. 568.

(^) Fabry, Zur Frage der Gonorrlioe der paraurethralea und priiputialen Gange. Monatsheflc fiir prakt Dermatologie 1891, t. XII, n° 1.

(*) AcDRY, Les diverticulites blennorragi(jues chez l'homme. Midi mcdiml. 1894, n" Ô6, p. 571.

ABCÈS PÉRI-URETHRAUX. T'Jl

morbide ; si rorifice eslclroil,si le parcours est sinueux el dilTieile à « enfiler ». l'aiguille risque de se refroidir avant d'alleindre le Tond. L'artifice indiqué par Diday est ingénieux : introduisez à fond l'aiguille dans le trajet, faites glisser un petit morceau de papier que l'aiguille perce, jusqu'à ce qu'il touche le gland : ce papier remplit l'office d'écran protecteur; placez alors sous l'aiguille, bien tenue en place, une bougie allumée ; la flamme chauffe l'aiguille ; quand l'orifice du follicule a blanchi, quand les tissus superficiels ont « grésillé », la cautérisation est suffisante.

5" Abcès péri-uréthraux. — La grande majorité des abcès péri-uréthraux de la blennorragie résulte de péri-folliculites suppurées : de la glande, le processus gagne l'atmosphère celluleuse ambiante et forme un noyau circonscrit de suppuration. Au niveau du frein, les follicules de lurèthre, nous dit Finger, ne sont entourés que par le tissu conjonctif qui occupe l'espace laissé libre par le corps caverneux du gland : en ce point abondent les follicules et les glandes qui viennent s'ouvrir dans la fosse naviculaire; on trouve alors, tantôt d'un côté du frein, tantôt des deux côtés à la fois, une nodosité pisiforme, douloureuse, occupant la niche existant entre le frein et le sillon coronaire ; d'abord dure, cette nodosité se ramollit, s'ouvre; la cavité de l'abcès ne communique généralement pas avec l'urèthre. Au delà de la fosse naviculaire, les follicules sont entourés par du tissu spongieux; c'est ce tissu qui est pris lorsque l'inflammation dépasse les limites du follicule ou de la glande : des nodosités inflammatoires s'y développent et s'ouvrent généralement vers l'urèthre en même temps qu'au dehors : de là des fistules uréthrales, entretenues par le passage de l'urine. A la région spongieuse, ces collections sont plus volumineuses, situées sur la ligne médiane, formant parfois une tumeur arrondie et limitée, parfois plate et difl'use. Au niveau du bulbe, leur disposition est analogue; mais elles présentent quelquefois un prolongement antérieur le long du pénis; leur configuration rappelle alors, nous dit Fournier, celle d'une « raquette ». On voit dans certains cas une infiltration inflammatoire, himéfiant la face inférieure du pénis, relier la collection bulbaire à un foyer sous-jacent à la fosse naviculaire.

Parfois, cette extension aux nappes celluleuses du pénis semble navoir point cette origine folliculaire : telles sont les collections distantes du canal, siégeant sur le dos de l'organe. Il est possible alors que la propagation se fasse par voie lymphatique; ne connaissons-nous point, depuis la description dejFournier, ces lymphangites nodulaires de la blennorragie, qui forment sur le trajet des vaisseaux blancs « de petites tumeurs ovalaires ou pisiformes, rénitentes et dures, dont les plus volumineuses atteignent les dimensions d'un noyau de cerise ou d'une petite olive » ? Ces angioleucites nodulaires, en leur forme torpide el spontanément résolutive — ce qui est presque la règle — sont difficiles à distinguer des engorgements folliculaires, quand elles siègent à la face inférieure de la verge.

Mais cette complication ne se fait pas toujours à froid : l'angioleucite blennorragique est, maintes fois, capable d'aboutir à la suppuration. Des cordons durs, moniliformes, commençant au niveau du prépuce et des flancs du fourreau, convergent vers la face dorsale et dessinent l'invasion tronculaire ; le prépuce s'œdématise ; souvent la réaction inflammatoire apparente est très atténuée; mais parfois la rougeur est vive, la sensil)ililé grande. Des noyaux d'engorgement peuvent se constituer sur le trajet des troncs enflammés et

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792 DES URÉTHRITES.

lormer un foyer do suppuration : la présence de ce dernier en un point où font défaut les follicules, sa coexistence avec d'autres manifestations dans le domaine des vaisseaux blancs, permettent de conclure à son origine angioleucitique. Il est d'ailleurs à remarquer que la participation du système lymphatique à rinflammation blennorragique n'a point reçu, dans les classiques, son juste développement : telle l'adénite gonorrhéique que les Allemands nous paraissent connaître mieux et, d'ailleurs, rencontrer plus souvent. Le bubon blennorragique se termine habituellement par la résolution, mais, s'il se produit en un sol scrofuleux, — adénite blenno-strumeuse, — il a toutes chances de suppurer; il semble, du reste, qu'il se fasse souvent alors des infections mixtes, ainsi qu'en témoigne une observation de Bookhart, qui, en 1887, a démontré, dans le pus d'un ganglion gonorrhéique. la présence du Strcptococcufi p>jor/enei<. La même raison microbienne nous explique probablement la production de ces angioleucites réticulaires du pénis, à allures pseudo-érysipélateuses, des phlébites, des phlegmons et même des gangrènes cutanées de la verge, capables de compliquer certaines blennorragies graves. Nous avons vu. Tan dernier, mourir un vigoureux sapeur du génie, atteint, au douzième jour d'une blennorragie, d'une lymphangite infectieuse partie du pénis et compliquée d'endo-péricardite.

A° Co-wpérite et périco-wpérite. — Les glandes de IMéry, décrites en juin 1684, ne tardèrent pas à fixer l'allention des pathologistes; dès 1702, Cowper émet l'opinion que « cette liqueur visqueuse et diaphane qui se montre à la fin des gonorrhées et qui, en Angleterre, est connue sous la dénomination familière de a gleet, a sa source dans ces glandes ». Terraneus, en 1701), signale les affections des « abstites conglomérées » dans les différentes espèces de gonorrhées ; J.-L. Petit reconnaît à certains abcès du périnée cette origine glandulaire: Morgagni confirme le fait par plusieurs autopsies. Dans notre siècle, l'enseignement de Ricord appelle l'attention des cliniciens sur les abcès blennorragiques des glandes de Méry; en 18i9, la thèse de Gubler (') donne à la question sa consécration désormais classique. Depuis, ce point de nosologie a été repris, sans grande originalité, soit par les spécialistes étrangers, qui ont accommodé à la forme italienne ou allemande la description française, comme Ricordi (-), Ravogli et Rasori en 1880, Englisch, à la même date, soit par quelques thèses françaises confîrmatives du travail de Gubler, comme celles de Nicolle (') et de CoulHard {').

Cette complication de la blennorragie est rare. « Ricord, dans son immense pratique, nous dit Gubler, n'en rencontre guère chaque année qu'une demidouzaine de cas terminés par suppuration; mais il est porté à croire que l'inflammation, bornée à ses premières périodes, est plus fréquente qu'on ne pourrait le supposer, et que les tensions douloureuses qui se manifestent au voisinage du l)ulbe dans le cours d'une blennorragie intense, sont dues à l'engorgement inflammatoire des glandes de Méry. » Cette localisation gonococcique survient lorsque le processus a gagné l'urèthre profond; les « antiprostates » de Winslow se prennent par continuité anatomique et continuation

(') CiUBLER, Des (flandes de Méry et de leurs maladies. Thèse de doct., 18iO, n° 172.

(*) Ricordi Amilcare, Del catarro clironieo del condoUi délie fjliiandole di Mery. Giornal. liai, délie malat. vener. et dello pelle. Milano, 1871.

(^) Nicolle, De In coiupérite. Thèse de Paris, 1875.

(*) CouLLiARDj Contribution à l'étude des affections des glandes bullo-urcthrales. Thèse do Paris, 1870.

COWPÉRITE ET PÉRICOWPÉRITE. 793

inflammatoire. Aussi, celte complication csl-elle relativement taHive : Fournier et Englisch indiquent, comme son écliéance moyenne, la troisième et la quatrième semaine d'une urélhrite aiguë. Son apparition est souvent spontanée; parfois elle paraît se rattacher à des traumatismes locaux, au coït vigoureusement mené, au passage d'une bougie, à un « coup de seringue » trop énergique. Tarnowski a vu une cowpérite aiguë apparaître, au cours d'une chuudepisse vieille de deux ans, après une vive séance d'équifation.

Vers le troisième ou quatrième septénaire d'une blennorragie aiguë, là région prébulbeuse s'endolorit : cette souiïrance se fixe, s'accroît, s'exaspère par le loucher et par la pression du pantalon ; la participation des glandes de Méry à rintlammalion devient très probable. L'examen de la région périnéo-bulbaire fait reconnaître, nous dit Gubler, « une légère tuméfaction, sans changement de couleur à la peau, qui est parfaitement libre, ainsi que les couches cellulaires sous-jacentes, au-dessous desquelles on sent dans la profondeur une petite tumeur nettement limitée, allongée, ovoïde ou plutôt piriforme, dont la grosse extrémité regarde l'anus, tandis que la pointe répond au bulbe avec lequel elle se confond; cette tumeur, grosse comme un haricot ou comme une moitié de très petite noix, est latérale par rapport au raphé médian et a son siège exact entre le muscle transverse et la protubérance bulbaire ».

La phlegmasie ne tarde pas à franchir la loge aponévrotique de la glande : elle s'étend à la zone cellulaire ambiante; très souvent une pointe d'œdème inflammatoire la prolonge vers le tissu cellulaire lâche de l'origine des bourses. Le gonflement phlegmoneux ne dépasse point en arrière le muscle transverse et se dessine à ce niveau par un relief nettement limité. Rarement il tuméfie le périnée en pleine largeur : il faut pour cela une cowpérite bilatérale ; si la complication reste limitée à une glande, une saillie plus accentuée indique le côté qui a été le siège de l'adénite primitive. La délimitation anatomique du foyer devient plus incertaine et le noyau glandulaire initial est perdu dans l'adénophlegmon périphérique. Les téguments rougissent, s'échauffent et se tendent; la tumeur est très sensible ; son point culminant tend à se ramollir: la fluctuation, d'abord obscure, devient de plus en plus manifeste : en moins de sept jours la suppuration est faite. Si l'on ne se hâte d'ouvrir, la peau amincie s'ulcère et livre passage au pus. J.-L. Petit a beaucoup insisté sur la rétention d'urine déterminée par la tuméfaction des glandes de Méry enflammées : au dire de Gubler, cette « strangurie » est exceptionnelle. Cependant, en 1884, Tuffier a publié l'observation d'un vieil emphysémateux qui présentait de la blennorrhée et de la dysurie, attribuée à une stricture de l'urèthre : l'autopsie montra que le rétrécissement de la lumière uréthrale était due à un abcès cowpérien proéminanl vers le canal. L'engorgement des ganglions inguinaux correspondants coïncide parfois avec la phlegmasie des glandes de Méry. La 'cowpérite peut prendre une allure chronique : il est probable — mais il n'est pas nettement démontré — que sa sécrétion contribue à alimenter quelques blennorrhécs.

A la période initiale, la phlegmasie des glandes de Cowper est nettement caractérisée : cette tumeur « en haricot », voisine du bulbe, répondant au siège normal de la glande, est de diagnostic aisé; c'est afîaire de topographie anatomique. Mais le clinicien ne voit que rarement la cowpérite à cette période: l'adénite est généralement devenue adéno-phlegmon et un gâteau de cellulite diffuse masque le foyer glandulaire central. A ce moment, un abcès de la glande de Méry peut aisément être confondu avec un al^cès urineux, d'autant que,

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704 DES URETIIRITES.

dans certains cas très embarrassants, l'abcès cowpéricn, tardivement évacué, a eu le temps de provoquer une perforation urélhrale et de se compliquer d'une fistule urinaire. Les commémoratifs seuls permettent de trancher la question; il s'agit d'une blennorragie aiguë et jeune ; l'abcès urineux comporte au contraire une de ces conditions : contusion, plaie, traumatisme interne du canal, ou vieille gonorrhée ayant eu le temps de rétrécir l'urèthre. La distinction esl malaisée entre un adéno-phlegmon cowpérien et un simple abcès péri-uréthral, d'origine folliculaire, avoisinant la protubérance bulbaire. Gubler nous donne pour ces derniers les caractères suivants : ils s'étalent en nappe et forment une espèce de virole autour du canal; après leur incision, le stylet introduit dans le foyer possède une grande étendue de mouvement dans tous les sens, tandis que, dans l'abcès cowpérien, il s'accroche aux cloisons loculaires : ces signes ne nous paraissent point décisifs; le second au reste ne permet qu'un diagnostic a posteriori.

Englisch (') a attiré l'attention sur ces collections purulentes, formées dans le triangle bulbo-uréthral, qui compliquent IsLjiéri-iinHJirile tuberculeuse externe. Chez un sujet, atteint de tuberculose pulmonaire ou uro-génitale, une blennorrhée tenace, pauvrement sécrétante, s'est installée : au cours de ce suintement, le périnée se tuméfie sur un des côtés du bulbe; le gonflement s'étend vers le pénis et le scrotum, mais laisse les environs de l'anus libres; l'ouverture spontanée ou chirurgicale donne issue à un pus rare et séreux; et des granulations molles emplissent le foyer qui reste fistuleux : il est logique de localiser, avec Kauffmann, ce processus dans les glandes de Méry, pour la majorité des cas.

L'incision doit être hâtive, dès qu'une fluctuation même obscure révèle la formation purulente au centre de l'adéno-phlegmon cowpérien : il s'agit de devancer les fusées purulentes vers le scrotum et les lames conjonctives du périnée, et de prévenir la perforation uréthrale. Suivant le conseil prudent de J.-L. Petit, applicable à tous les abcès para-uréthraux, avertissez le malade qu'il y aura peut-être de l'urine mêlée au pus ou que cette complication pourra se montrer quelques jours plus tard : il ne faut pas que votre coup de bistouri puisse être accusé d'avoir ouvert l'urèthre. Le sujet est couché sur le bord de son lit, cuisses relevées et jambes fléchies : pointez sur le sommet de la bosselure fluctuante, et, d'un coup, débridez parallèlement au raphé sur une longueur de 2 à o centimètres. Quelquefois, il s'agit d'une cowpérite chronique froide, ayant donné lieu à des fistules dirigées soit vers le périnée, soit vers le rectum, comme nous venons d'en opérer un cas. Ainsi que l'a dit Englisch {% lorsqu'on fend un trajet fistuleux de ce genre, on trouve ordinairement au fond une masse spongieuse, granuleuse, quelquefois dure, constituée par les débris de la glande; ces débris peuvent à chaque moment devenir le point de départ d'un. processus aigu : aussi ces fistules ne peuvent guérir qu'après l'extirpation de ces débris. L'extirpation est facile quand il n'existe pas d'infiltration périglandulaire. Dans le cas contraire, il faut se guider sur la position de la glande ([u'on détermine par le toucher rectal.

(') J. Englisch, Ueber tuherculuse iieriurclhrilis. Mcdic. .Jnhrb. der (ica. dcr Aerzte in Wîen, 188i, p. 597.

("-) E.Nc.Lisciij Société de méd. do Vienne. 20 octolirc ISU."».

URKTIIRITE BLENNORHAGinUE CHRONIQUE. 795

URÉTHRITE BLENNORRAGIQU E CHRONIQUE (')

« Une chaudepisse commenco, disait Ricord : Dieu sait (jiiand elle finira. » Des exemples classiques sont partout reproduits : en 18 40, Ricord obsei'vait un malade dont l'écoulement datait de la paix d'Amiens, c'est-à-dire de 1800; Désormeaux, en 1865, traitait également un ancien officier dont la goutte militaire persistait depuis une blennorragie contractée en Rohème, pendant l'occupation des Français, en 1813. Et, pour nous en tenir à des blennorragies de moindre durée, ne voyons-nous pas journellement des urèthres suinter depuis des mois et des années, livrés à la série infructueuse des recettes « infaillibles » de la réclame, jusqu'au jour où ils arrivent aux instillations du chirurgien?

Étiologie. — Pourquoi une urétlirite devient-elle chronique? La cause peut en résider : 1° dans l'insuffisance ou les irrégularités du traitement; 2'> dans les conditions mêmes où se trouve l'urèthre malade; 5° accessoirement, dans un état constitutionnel du sujet.

1" Insuffisance ou irrégularités du traitement. — Un canal, endommagé par la blennorragie, réagit aux moindres excitations. Or, les blennorragiens sont rares qui, conformément au vieux précepte de Paré, « tiennent bonne manière de vivre et évitent toutes choses qui échaufï'ent le sang ». Les exercices violents, comme l'équitalion et la danse, l'usage de mets trop épicés, « trop ragoustés » disait Paré, les excès alcooliques, le retour hâtif ou immodéré au coït, la masturbation, voilà autant de causes qui rallument la phlegmasie urét h raie en voie d'extinction.

Un traitement mal réglé, disproportionné à la période de l'aflection, péchant par excès ou par défaut, tel est le second facteur de chronicité. Les pharmaciens à cet égard encourent une lourde responsabilité. On a, autrefois, incriminé fortement la médication hâtive : le reproche, valable pour les injections astringentes ou caustiques prises au plus fort de l'inflammation, ne s'applique plus à nos injections antiseptiques; ce n'est jamais un mal, croyons-nous, que d'inaugurer de bonne heure la désinfection uréthrale. Mais irriter un canal en pleine flambée inflammatoire par des liquides caustiques et par des doses abusives, jusqu'à production de véritables « urélhrites d'injection », voilà une faute ([u'il convient d'éviter. Nous avons vu plusieurs malades qui, depuis plusieurs

(') Consulter : .Jamin, Élude sw l'urctlirite chronique. Paris, 1885. — Obehl.iînder, Ueber l'iUlwlogie luid Thérapie des chronischen Trippers, p. 65 du tirage à jjart du Viertelj. f. Dcnn. und Sijjih., 1887. — IIorteloup, Leçons sur Vurclhrile chronique. — Finger, Die Blcnnorrhoe der mdnnlicheii Sexucdorgane. Wien, 1891. — Zur palhoh>gischen Analomie und Klinik der Prostdtilis blcnn. chrouica. Wiener med. ]Voch., 189-3, n" 8, p. 520. — Deilràge Z4ir pathologischen Analomie der Dlennorrhoe der mdnnlichen Scxualorganc. Arch. f. Demi, und Syph., 1895, XXV, p. 1. — Finger, Ghon et Sciilagenhaueer, Bcilragc. ziir Biologie des Gonocoecus rind zur pathologischen Analomie des gonorrlwisclien Processes. Archiv fiir Dermal. und Syph., 1894, l. XXVIII, fasc. 1-5, p. 277. — Janet, Blennorragie chronique chez l'homme. Ann. des mal. des organes génilo-urinaires, ju'm 189 l — M. S. IIodara, Sur le trailement de ht blennorragie ihronique suivaiil les mclhodes dOberlandcr el de Knllmann. Ann- des maladies des org. gcnilourinaires, 1895, p. 097, 782. — Guiard, Les x'.rélhrites chroniques chez l'homme. Paris, 1898. — De Keersmaecker et Verhoogen, VUrilhrite chronique. Bruxelles. 1898.

[É FORGVE.-^

79G DES URÉTHRITES.

semaines, se faisaient des lavages au permanganate à dose trop concentrée, sans diminuer leur écoulement, guérir par la suppression de ces douches ou la réduction des doses. L'abus des instillations de nitrate d'argent, fréquemment observé chez certains psychopathes urinaires, produit sur la muqueuse de laro-es plaques blanches de prolifération épithéliale auxquelles Gruenfeld a donné le nom cVargyrisme et qui entretiennent des écoulements tenaces. La suppression prématurée du traitement est encore une faute fréquente : par le seul fait que l'écoulement a cessé, on croit la guérison complète; or, le processus peut persister au niveau du bulbe, donnant lieu à une sécrétion insuffisante pour apparaître en goutte au méat : ainsi se développe l'uréthrite bulbaire chronique, localisation dominante.

'2° Conditions anatomiques de l'urèthre. — C'est dans l'urèthre lui-même que généralement on pourra trouver les causes de chronicité de l'écoulement uréthral.

^ i . Anomalies du méat. — Examinez d'abord le méat : plus souvent qu'on ne le suppose, il est étroitement et irréguhèrement perforé; l'émission urinaire est gênée : il suffit qu'il y ait un peu de stagnation dans le canal au niveau de la fosse naviculaire pour que l'irritation uréthrale s'entretienne ; le pus gonococcique, d'autre part, rencontre des difficultés d'écoulement; quelques gouttes peuvent croupir en amont de la valvule commissurale et maintenir l'infection. Demarquay (') avait dès longtemps signalé ce facteur de chronicité; tous les cliniciens l'ont vérifié.

§ 2. Persistance de blennorragies folliculaires. — La « blennorragie folliculaire » peut allonger considérablement la durée d'une uréthrite : le suintement d'une goutte rare par un orifice voisin du méat ou situé dans l'intérieur même du canal semble inoffensif au médecin et au malade; les injections faites par l'urèthre ne guérissent point la suppuration du follicule; aussi arrive-t-il fréquemment, suivant Diday, que, soit ignorée, soit rebelle aux remèdes, « la petite blennorragie persiste après la grande « ; de là un foyer gonococcique permanent d'où partent, à l'occasion d'irritations banales, des récidives.

§ o. Lésions anatomiques du canal. — Dans un canal où l'uréthrite passe graduellement à l'état chronique, il persiste des lésions qui, loin de disparaître, ont une tendance à s'étendre progressivement ; et c'est l'évolution progressive de ces liaisons qui constitue l'uréthrite chronique. Après une phase d'infiltration molle, demeurée au stade embryonnaire sans formation de fibres conjonctives, l'inflammation, se hmitant à des points circonscrits — bulbe, région pénienne et prostatique — aboutit par sclérose (phase d'infiltration dure), soit à de petites cicatrices superficielles recouvertes d'un épithélium pathologique, soit, si la lésion gagne en étendue et en profondeur, à un rétrécissement vrai. Le résultat de ces lésions du canal, c'est de créer, dans la forme superficielle des irrégularités de surface, dans la forme profonde des altérations de la dilatabilité uréthrale et des réductions de calibre qui, en permettant la stagnation urinaire et la persistance de foyers gonococciques, tendent à perpétuer l'inflammation. De là, un cercle vicieux qui entretient la blennorrhée par ces lésions rétrécissantes et le rétrécissement par l'écoulement liquide. De là, aussi, cette donnée féconde au point de vue du traitement rationnel des uréthrites chroniques, c'est que ces lésions ne sont que le premier stade des transformations histologiques qui de

(') Demarquay, Alrésie du mcal comme cause de blennorrhée. Gazette des hop., 1805, p. 200.

URÉTHHITE BLENNORRAGIQUE CHRONIQUE 7y7

l'uréthritc conduisent au rétrécissement : d'abord infdtration embryonnaire, la lésion va devenir fibreuse, sclérosante; le passage de Tune à l'autre se suit en un processus continu.

Dans un urèthre chroniquement enflammé, introduisez une boule exploratrice de gros numéro, numéro 25 à numéro 25 : vous apprécierez qu'en plusieurs points l'urèthre a perdu sa souplesse; l'olive reconnaît des segments où une induration nette se substitue à l'élasticité normale du canal, d'autres en voie de stricture, ce que l'uréthromètre confirme. Par places, l'olive pourra rencontrer des régions particulièrement douloureuses; l'endoscopie y reconnaîtra des lésions localisées : plaques granuleuses, végétations polypeuses, érosions, exulcéralions. Le calibre du canal peut n'être point assez réduit pour donner à l'instrument une sensation de diminution; et cependant la lésion, capable de donner naissance au rétrécissement, est déjà constituée en foyers d'uréthrite chronique, non circonférentiels, limités à une paroi du canal. Il faut savoir dépister ces rétrécissements larges, comme les appelle Otis. Dès 1801, Rollet ('j avait, par un remarquable mémoire, attiré l'attention des cliniciens sur « les rétrécissements commen(;ants ou larvés de l'urèthre et sur les blennorrhées qui les accompagnent ». « Un écoulement chronique, dit Otis, est le symptôme dont se sert la nature pour signaler au médecin intelligent un début de rétrécissement. »

« Plus on a eu de chaudepisses, disait Ricord, plus facilement on en contracte de nouvelles qui sont de moins en moins douloureuses et de plus en plus longues et difficiles à guérir. » La chronicité s'accentue donc à chaque nouvelle atteinte et cela s'explique : les lésions de la muqueuse s'organisent et s'aggravent, des sténoses ébauchées commencent à rétrécir le canal, l'affection s'installe d'une façon plus profonde dans la paroi. Ces récidives, d'ailleurs, ne traduisent point toujours des réinoculations par de nouveaux coulages ; ce sont ordinairement de simples « échauffements » d'une uréthrite latente : « Il n'y a qu'une chaudepisse dont on ne guérisse jamais, a-t-on dit avec paradoxe, c'est la première. » Ces faits cliniques suffisaient à démontrer que l'infection gonococcique ne confère aucune immunité. Finger et Ghon ont trouvé utile de le prouver expérimentalement : ils ont inoculé quatre fois des cultures pures de gonocoques dans des urèthres atteints d'écoulement chronique; dans ces quatre cas il se produisit, après quarante-huit heures d'inoculation, une blennorragie aiguë, à marche typique.

5" Influence des états constitutionnels. — L'arthritisme, auquel on a parfois attribué la provocation de certaines phlegmasies uréthrales, est du moins capable de prolonger une uréthrite; la liaison est étrange entre la diathèse rhumatismale et la chaudepisse, mais elle est indéniable; ce point a été débattu à propos de l'arthrite blennorragique.

Un homme, généralement jeune, est atteint d'une blennorrhée chronique d'emblée, rebelle, à sécrétion pauvre; l'urèthre postérieur est pris, les mictions sont fréquentes, douloureuses à la fin. suivies de l'expulsion de quelques gouttes de sang; l'urine laisse parfois au fond du vase un dépôt purulent à stries sanglantes; les épididymes quelquefois sont tuméfiés, la prostate bosselée et endolorie; une hématurie précoce, véritable hémoptysie vésicale, peut venir souligner le diagnostic. C'est là le tableau trop fréquent d'une uréthrite chez

(') RoLLET, Des rrli'crisscmeitls Cdinmenrants ou larves du canal. Rcclierches sur la syphitis. Lvon, 18C1.

[r. FOUGUE 2

798 DES UHÉTHRITES.

un Uibereuleux: nous ne parlons pas de Furéthrite tuberculeuse vraie due au développement de granulations grises et jaunes sur la muqueuse du canal. La chaudepisse est bien souvent le « réactif » de la constitution strumo-tuberculeuse confirmée ou encore larvée : cette dernière affirme son influence par la chronicité et la ténacité de l'écoulement, parla prédisposition aux déterminations prostatiques et testiculaires. Cette blennorrhée rebelle, ont dit quelques-uns, n'est que le symptôme prodromique d'une tuberculose préexistante; elle est cause provocatrice, a soutenu Richet, delà tuberculisationgénito-urinaire chez un sujet en puissance de bacilles, et nous préférons nous ranger à cette dernière opinion.

Anatomie pathologique. — La persistance de l'écoulement se rattache au cantonnement des lésions dans des points déterminés : le cul-de-sac bulbaire et l'arri ère-canal sont assurément leurs foyers d'élection. Au niveau du bulbe plus dépressible et plus large peut se former une cavité où la déclivité naturelle favorise la stagnation des sécrétions : c'est dans ce point, « cul-de-sac vaginal postérieur des hommes », suivant l'expression de Guyon, que s'accumulent et se perpétuent les lésions. Quelques-uns ont jugé à propos d'imposer à cette localisation une dénomination particulière : nous avons vu récemment décrire la bulbitc chronique; le besoin de cette entité ne se fait pas sentir. Dans l'urèthrc profond, la barrière du sphincter membraneux contribue à protéger cette portion du canal. En dehors de ces foyers de choix, l'uréthrite peut se cantonner en un point quelconque de lurèthre spongieux : elle aime à se fixer à la hauteur de l'angle prépubien, ou bien en amont de brides scléreuses dans la région pénienne antérieure, enfin dans les follicules voisins du méat. Si l'on s"en tenait à la statistique récente de Finger, les localisations sur la pars pendilla l'emporteraient de beaucoup sur le siège bulbaire ou membraneux; sur 24 canaux examinés, il a trouvé 17 fois l'uréthrite chronique limitée à cette partie.

« Que ne puis-je appeler à mon aide le microscope! » regrettait Jamin en sa bonne thèse de 1885. Et il ne pouvait invoquer que quelques coupes de Gaucher montrant linfiltration embryonnaire du corps papillaire de la muqueuse, au cours d'une phlegmasie aiguë, et l'étude anatomo-pathologique de Brissaud et Segond signalant les modifications de l'épithélium « dont les cellules étaient devenues cubiques », et la prolifération conjonctive du derme. Les recherches histologiques contemporaines ont établi l'importance, pressentie par Jamin, des lésions épitlîéliales ([ui caractérisent l'uréthrite chronique et accompagnent la formation du rétrécissement blennorragien. Il y a là deux chapitres anatomopathologiques qui se pénètrent : où et comment finit la blennori'hée; où commence le rétrécissement? L'inflammation chronique, dans les points où elle n'a point diminué l'urèlhre jusqu'à production d'une sténose cliniqiiement appréciable, laisse pourtant dans la paroi des traces évidentes. L'inflammation chronique, qu'elle occupe l'urèthre antérieur ou postérieur, présente deux types, bien distingués par Finger. Tantôt elle est superficielle, muqueuse, siégeant uniquement dans la muqueuse et dans le tissu conjonctif sous-épithélial. Tantôt, le processus envahit les tissus sous-muqueux et se complique de péri-uréthrite ou cavernitepour l'urèthre antérieur, de prostatite pour l'urèthre postérieur.

1" Lésions de l'urèthre antérieur. — Vajda (') a trouvé, dans deux cas

(•) Vajda, Ueher cinirje sellene Befande bei der rlironif^rhcii BIcDûorrlioc dcv niniinlichen Ilarnrôlire. Wiener rned. Woch., 188'2.

URÉTIIRITE BLENNORRAGIQUE CHRONIQUE. 709

<riiréthnte chronique avec sténose, Tépaississement de l'épithélium et l'aplatissement de ses couches superficielles. Neelsen (') a précisé ces altérations épithéliales; Baraban (-) les a confirmées par l'examen de la muqueuse bulbaire chez un supplicié atteint d'uréthrite chronique. Halle et Wassermann {^), dans leurs deux mémoires, en ont donné une description très détaillée; mais leurs examens ont visé surtout des sténoses confirmées, et c'est à propos de l'anatomie pathologique des rétrécissements, que leur étude trouvera place plus opportune. Finger (^) a écrit, avec les documents recueillis au Rudolfspital dans l'hiver 1880- 1890, la plus complète monographie anatomo-pathologique sur la blennorrhée.

§ 1. Altérations épithéliales. — Une des altérations essentielles est la transformation de l'épithélium cylindrique en épithélium pavimenteux. Finger distingue trois types de transformation. Dans le premier, une seule couche de larges cellules plates a remplacé la couche superficielle des cellules cylindriques: au-dessous, la couche des cellules basales polygonales est épaissie. Dans le second, l'épithélium a pris un caractère véritablement épidermoïdal : une couche profonde de cellules cubiques et au-dessus des couches multiples de cellules polygonales, plus ou moins aplaties, analogues à celles du réseau de Malpighi. Dans le troisième type, l'épithélium n'est plus constitué que par une ou quelques cellules basses d'épithéhum plat nucléé, analogues aux couches superficielles de l'épiderme.

§ '2. Lésions sous-épithéliales. — Ces modifications de l'épithélium sont dues à la sclérose de la muqueuse et sont en rapport avec les altérations du tissu conjonctif sous-jacent : le premier type, nous dit Finger, répond à l'infdtration récente, le second à l'infiltration plus ancienne des cellules rondes, le troisième aux callosités conjonctives. C'est au niveau du tissu conjonctif sous-épithélial. comme le déclare Finger, que se déroulent, dans la blennorragie chronique, les lésions vraiment décisives pour le sort ultérieur de la muqueuse malade. Une néoformalion conjonctive qui passe successivement par les stades d'infiltration embryonnaire, de production de cellules fusiformes, pour aboutir à la formation de tissu fibreux adulte, tel est le processus que Neelsen, Baraban, Finger, Halle et Wassermann ont bien décrit. Linfiltrat, composé au début de cellules rondes et de cellules épithélioïdes, s'étend uniformément à tout le tissu conjonctif sous-épithélial, enlaçant les lacunes et les glandes; parfois, il pénètre plus profondément, envahissant toute l'épaisseur des tissus péri-uréthraux. voire même le corps caverneux dans ses couches superficielles. Il forme parfois, autour des lacunes et des orifices des glandes de Littre, des saillies superficielles, papuliformes. Sous l'influence de la prolifération embryonnaire et de la néoformation vasculaire, on voit se développer, en des points circonscrits de la mu([ueuse, ces excroissances menues, à aspect mûriforme, qui paraissent analogues aux granulations. Plus lard, les cellules fusiformes l'emportent sur les cellules rondes : la substance intercellulaire du tissu conjonctif devient plus épaisse et plus dure; la lésion se propage du chorion au tissu spongieux et même aux couches superficielles du corps caverneux : c'est le travail de sclé-

(') Neelsen, Ueber elnige liit<toluQit<rlic Veràndeningen in der rlironisrlien entziindeloi inàiin lichen Urelhm, Vierteljiiln: fiiv Dermalol. und Syph., 1887, Bd. XIV, n" i.

(*) Baraban, Revue médintle de l'Est, 15 juin 1890.

(•') Halle et Wassermann, Ann. des mal. des org. génito-ttrinaires. 1891. p. li.", 2ii. 29.'), ol avril et mai 189i.

{*) Finger, Beitrdge zur jinlholngischen Analmiiie der Blennorrhoe der mnnnlichen Sexualurgane. Arcldv filr Dermatnl. iin>rSifj>li. Supplément, 1891. iv 1, p. I.

[E. FORGUE]

SOO DES URÉTHRITES.

rose et de sténose qui s'organise et s'étend. Au total, il en résulte, nous dit Finger, un tissu qui ressemble anatomiquement à celui des cicatrices; mais, au lieu de dériver d'une ulcération, d'une plaie, il est le fait de l'hyperplasie conjonctive chronique.

§ T). Lésions des lacunes. — Analomiquement, les lacunes de Morgagni ressemblent à des enroncements de la muqueuse uréthrale : leur épitliélium présente les mêmes altérations que celui de la surface libre, dont il n'est que la prolongation. Parfois, décrit Finger, la lacune est remplie de cellules épithéliales du type pavimenteux; dans d'autres cas, le calibre de la lacune est très élargi, au point d'être visible à l'œil nu. Des altérations ultérieures des lacunes ont leur point de départ dans le tissu péri-lacunairc, et l'on peut observer la saillie en forme de cratère, l'élévation avec dilatation de l'orifice des lacunes. Il peut arriver que la lacune, bourrée d'épithélium pavimenteux, s'oblitère : il en résulte un petit kyste qui, macroscopiquement, apparaît comme un nodule blanc de la grosseur d'un grain de semoule enfoncé dans la muqueuse.

g 4. Lésions des glandes. — Les glandes de Littre sont aussi envahies par le processus inflammatoire. Le tissu péri-glandulaire est infiltré, dans les cas récents, de cellules rondes et épithélioïdes; dans les cas plus anciens, il s'y mêle des cellules fusiformes. Cet infiltrat peut, par sa rétraction, comprimer et détruire la glande; s'il est localisé autour du conduit excréteur, il est exposé à déterminer l'occlusion, temporaire ou définitive, des conduits excréteurs des glandes. Deux types s'observent : les vu'éthrites qui gardent les conduits excréteurs perméables; celles qui se compliquent de leur oblitération. Oberlander, Keersmœker (') ont montré l'importance clinique de cette distinction, impossible à établir sans l'endoscopie. Un urèthre qui contient des glandes et lacunes fermées peut cesser de couler à un moment; mais les symptômes sont exposés à dincessantes récidives, par l'irritation de ce petit kyste chargé de matière septique.

'2" Lésions de l'urèthre postérieur. — Dans l'urèthre postérieur, on observe des modifications épilhéliales analogues à celles de l'avant-canal, mais elles ne dépassent pas ordinairement le second stade de Finger, c'est-à-dire la transformation de l'épithélium cylindrique en épithélium cubique ou hexagonal. Les lésions glandulaires prennent, en revanche, au niveau de la prostate et du verumontanum, une valeur symptomatique de premier ordre. La prostatite chronique est vraisemblablement une lésion glandulaire : le catarrhe simple ou purulent des glandes de l'organe est la cause de ce symptôme fréquent de l'uréthrite chronicjue, la prostatorrhée. Au niveau du verumontanum, le pro cessus évolue de la même façon que dans l'urèthre : l'organe se tuméfie par l'infiltration cellulaire de ses couches superficielles; la sclérose, qui lui est consécutive, forme des callosités ou des cicatrices qui peuvent obturer les conduits éjaculateurs. De même, on peut voir l'extrémité de ces conduits, devenue scléreuse et ayant perdu son élasticité, ne plus offrir à la poussée du sperme une barrière résistante; au moindre effort de défécation, ce dernier jaillit dans l'urèthre postérieur ; d'où la fréquence de la spermatorrhée dans l'uréthiite chronique.

Symptomatologie et diagnostic. — La blennorragie chronique peut occuper

(') De Keersm.îlCker, Le rôle des glandes de Littre dans l'uréthrite cJironiquc. Ann, des mal. des organes génilo-ur inaires, 1896, p. 728."

URETHRITE BLENNORRAGIOUE CIIROXIOUE. 801

Turèthre anlérieur ou rurèllire postérieur. Pour Guyon, ruréUirile antérieure serait de beaucoup la j)lus fréquente. Il cite, à l'appui, la statistique de Jamin : sur JOô cas de blonnorrhée, 29 fois seulement Furèthre postérieur est atteint, et encore l'avant-urèthre est-il presque toujours malade en même temps. Donc, l'uréthrite profonde ne se trouverait que chez un tiers environ des blennorrhéiques : il nous semble, ainsi qu'à Bazy('), que cette proportion ne réponde point à la réalité clinique. L'arrière-urèthre nous ])araît plus souvent intéressé : les blennorrhéiques ne sont point en majorité qu'on peut guérir sans pousser les instillations au delà de l'avant-canal. Il faut dépister l'uréthrite postérieure en ses manifestations les plus atténuées, et, au point de vue thérapeutique, la soupçonner, môme en l'absence d'une symptomatologie décisive, toutes les fois qu'Un traitement méthodiquement mené sur Furèthre antérieur et associé à une hygiène parfaite reste sans effet. Sans doute, il n'y faut point croire à la légère, et, pour vouloir traiter une arrière-uréthrite hypothétique, s'exposer à inoculer Tarrière-canal; on a pu citer des exemples de cette « invasion thérapeutique » de Furèthre profond ; mais ces faits, communs à la période aiguë, sont exceptionnels pour la blennorrhée chronique.

l" Étude des commémoratifs et des symptômes. — Un malade a gardé d'une ou plusieurs chaudepisses antérieures un suintement rebelle : c'est le matin, au réveil, — goutte du bonjour — , que le plus souvent la goutte vient perler au méat, soit spontanément, soit par expression de Furèthre; souvent l'écoulement se réduit à cette goutte matinale, à une tache sur la chemise ; parfois, c'est un véritable écoulement qui suivra un bon dîner, un coït excitant; dans d'autres cas, ce sont des filaments plus ou moins nombreux dans l'urine. Le méat est collé et souvent ses lèvres sont rouges. Quelques malades accusent surtout des troubles de la miction et vous consultent pour un rétrécissement: d'autres se plaignent de phénomènes douloureux variés. Enquérez-vous du nombre, de la durée, de l'ancienneté, du mode de traitement des blennorragies antérieures. A une période de cette ou de ces chaudepisses, le malade a-t-il eu une orchite ou des envies fréquentes d'uriner? A-t-il éprouvé la douleur caractéristique à la fin de la miction, ou parfois une certaine souffrance à son début, au moment où la colonne urinaire distend Furèthre prostatique et va entrouvrir le tronçon membraneux? La constatation de ces commémoratifs est de haute importance : elle démontre que Farrière-urèthre a eu à souffrir du gonocoque, qu'il en souffre encore, si ces symptômes se présentent actuellement. Le type de l'écoulement fournit des renseignements sur le siège de l'uréthrite : quand Furèthre prostatique est pris, il arrive que le pus s'accumule à la région profonde du canal et s'évacue dans la journée, à intervalles plus ou moins réguliers, par une sorte d' « éjaculation en miniature » qui projette au méat les quelques gouttes; quelquefois, c'est à la fin de la miction ou de la défécation, que celte émission purulente se produit. Ce sont ces malades qui viennent se plaindre au médecin de « pertes séminales involontaires » ; l'imagination et la lecture aidant, ils sont voués à l'obsession de la spermatorrhée.

2° Exploration. — § 1. Examen de Furèthre antérieur. — Le canal d'un blennorrhéique doit être examiné en deux fois. Une première exploration s'arrêtera au cul-de-sac bulbaire, c'est-à-dire se limitera à Furèthre antérieur:

(') B.\ZY, Des urctlirites chroniques hlenaorragiq'ues. Progrès médical, i et 11 janvier IS'.Mt. TR.viTÉ DE cnmuRGiE. 2° éclit. — VII. 51

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S02 . DES URÉTHRITES.

poussez donc la bougie à boule olivairc, n" IG à 18 par exemple, jusqu'à ce qu'elle vienne buter à l'entrée de la portion membraneuse, contre le sphincter uréthral. Ne comptez pas par centimètres : il s'agit d'une sensation de résistance modérée, nette à toute main expérimentée, et non d'une mesure aux variations individuelles décevantes. « L'urèthre doit être examiné par régions et non par centimètres », a dit Guyon. La pression de la boule tendant à pénétrer dans la portion membraneuse réveille d'ailleurs une sensation de soufï'rance ; ramenez alors la bougie sur le méat; l'olive sort, le talon souillé de mucosités purulentes; c'est que vous avez été, suivant l'expression de Jamin « pêcher le pus dans son nid, dans son gîte véritable, le cul-de-sac bulbaire ». Parfois, la sécrétion n'apparaît au méat qu'après le retrait de l'olive: celle-ci a entre-bàillé les parois du canal, et, faisant piston, entraîné les gouttes purulentes.

Voici donc une uréthrite chronique antérieure, décelée parle « ramonage » de lavant-canal. L'olive n'a point que ce résultat et cette mission : prenez un n" '20 à 2o et explorez la dilatabilité uréthrale. Conformément à l'opinion d'Otis, il faut admettre, chez leblennorrhéique, un état particulier des parois dont l'anatomie pathologique contemporaine nous a fourni nettement la raison, une perte (le l'élasticité normale due à l'infdtration embryonnaire, une sorte d' « uréthrite scléreuse » qui réclame l'assouplissement par les bougies dilatantes. Dans les cas de vieille date, le talon de l'olive accrochera de menues brides en série dans la portion pénienne, ébauches de rétrécissements et causes d'inflammation tenace — urèthres en escalier. Ce n'est point tout : l'explorateur olivaire, s'il sait interroger méthodiquement la sensibilité de l'urèthre spongieux, vous révélera la présence de points particulièrement douloureux, au niveau desquels Tinstillation viendra plus tard apporter avec précision son pansement topique.

L'uréthroscopie a ici rendu de sérieux services. Dans cette voie, frayée avec tant d'originalité et d'exactitude par Désormeaux, le clinicien a désormais le devoir de chercher la raison anatomique des suppurations tenaces de l'avanturèthre. Depuis que l'examen endoscopique nous a permis de faire « l'anatomie pathologique sur le vivant », nous avons pu reconnaître et panser des lésions méconnues ou discutées : l'uréthrite granuleuse; l'uréthrite herpétique ou phlycténulaire; les exulcérations de la muqueuse, les desquamations, les polypes. Quant Désormeaux, il y a plus de quarante ans, voulut avec son endoscope fonder une classification des diverses formes de l'uréthrite chronique, il échoua par imperfection instrumentale : Griinfeld, Nitze et surtout OberUinderont pu arriver au diagnostic précis des lésions et suivre pas à pas les progrès deleurguérison.

L'endoscopie uréthrale nous sera d'un secours plus réel au point de vue du diagnostic que pour le traitement topique des lésions. Elle sera particulièrement utile, comme le pense Janet, dans les cas où certains symptômes anormaux, tels que des hémorragies très faciles, l'issue de pus obtenue par pression du canal après la miction, l'insuccès des méthodes ordinaires de traitement, feront supposer l'existence d'une lésion localisée du canal. Grâce à elle, nous pourrons faire le diagnostic des chancres du canal, du cancer débutant et aussi de ces lésions circonscrites de l'uréthrite chronique : plaques de granulations ; zones dépilhélium épaissi et modifié; grosses végétations; polypes; abcès glandulaires, lacunites etfolliculites. Les lé.sions glandulaires doivent fixer l'attention : Oberlander et Keersmsecker les ont étudiées avec détails. Si les glandes malades s'ouvrent à la surface de la muqueuse, leur orifice, à bord boursouflé et rouge, tranche sur la muqueuse qui pâlit à mesure que le travail de sclérose progresse;

URÉTHRITE BLENNORRAGIQUE CHRONIQUE. 803

les zones de muqueuse jaune ou blanchâtre se montrent semées de piqûres rouges, à bourrelets plus ou moins saillants. S'il s'agit d'une uréthrite à glandes et à cryptes fermées, la muqueuse n'est plus criblée d'orifices glandulaires : le corps de la glande se transforme en un petit kyste, entouré d'une zone d'infiltration ; si ce petit kyste est immédiatement sous l'épithélium, il fait saillie dans le canal, en une petite vésicule gris jaunâtre. Enfin, dans le cas de tuberculose uréthrale, l'endoscope permettrait de reconnaître les granulations jaunes ou grises, les ulcérations et les végétations granuleuses qui peuvent pousser sur ces ulcères tuberculeux, ainsi que Kaufmann (') en rapporte un bel exemple. Quant aux polypes et aux formations papillomateuses, nous les décrivons à propos des tumeurs de l'urèthre.

3" Examen de l'urèthre postérieur. — L'élude des commémoratifs ou des symj)tùmes actuels, signalant rorchile, les mictions fréquentes, la douleur ou l'hématurie terminales, vous a fait soupçonner la participation de l'urèthre profond. Le malade n'a point uriné depuis deux ou trois heures au moins. Nettoyez l'urèthre antérieur au moyen d'une injection poussée à méat ouvert soit avec une seringue seule, soit avec une sonde à bout coupé, puis faites uriner le malade dans deux verres. Pratiquement, ce procédé est une épreuve assez nette; nous l'avons, ailleurs, décrit : un deuxième verre clair indique que l'on a alïaire à une inflammation limitée à l'urèthre antérieur; un deuxième verre trouble ou strié de filaments démontre que l'arrière-canal est pris. — Mais, il reste souvent douteux que l'urèthre antérieur ait été totalement détergé, soit par l'urine, soit par le lavage. Kromayer a proposé d'injecter dans cet urèthre antérieur une solution de pyocianine qui colore en bleu ses sécrétions; le malade pisse ensuite : si son urine ne contient que des filaments bleus, ils viennent de l'urèthre antérieur; si elle renferme aussi des filaments blancs, ils proviennent de l'arrièrecanal. — Lohnstein lave l'urèthre antérieur avec une solution de 0,5 pour 100 de ferrocyanate de potasse, jusqu'à ce que le liquide revienne clair, puis on enlève toute trace de ce sel en lavant avec de l'eau simple, jusqu'à ce que le liquide sortant, additionné d'une solution faible de perchlorure de fer, ne donne plus la réaction caractéristique : par là, le nettoyage de l'avant-canal est sûr et l'épreuve du second verre devient précise. — Enfin, Kollmann a réglé le « procédé des cinq verres » : l'urèthre antérieur est lavé par une série d'injections dont le liquide est réuni dans un grand verre (verre n" 1); la dernière injection ressortie claire est versée dans le verre n° ^ ; ensuite, le malade urine dans 5 verres successifs (n"^ 5, 4, 5). S'il y a des filaments dans un de ces verres, on peut affirmer l'existence de l'uréthrite postérieure : Kollmann tient à ces ô verres, parce qu'il arrive que les filaments se trouvent dans le premier et le troisième de cette série terminale et qu'ils manquent complètement dans le second. — On peut encore, l'urèthre antérieur une fois nettoyé, aller quérir le pus de l'arrièrecanal avec le talon de l'olive exploratrice : on ne s'arrête plus à la porte de l'urèthre profond ; on y entre, le malade accuse une soutïrance nette : on pousse jusqu'au sphincter vésical, et l'on ramène au méat la récolte purulente.

i" Examen liistologique des sécrétions. ^ § I. Goutte et filaments. — Cloulte ci filaments ont la même composition : ces derniers, formés par la

(') Kaufmann, Vcrletznnrjen nnd Krankheiten der maanlichcn Harnrijhre. Dculschc Cliir. wn BiHroili und Lilcke. Liefcrung L a, p. 154.

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DES URÉTHRITES.

sécrétion condensée dans l'inlervalle des mictions, sont, comme le dit Guyon, d'une étude plus facile et plus sûre. Les Allemands ont étudié avec soin ces « tripperfâden » et le travail de Fabry a contribué à préciser leur structure. Au laboratoire de Necker, leur étude histolog-ique est pratiquée d'une façon systématique. Guyon distingue des filaments purulents, muco-purulents, muqiieux : « Les filaments purulents sont courts, multiples, opaques, friables, se dissociant facilement dans l'urine qu'ils troublent, lourds et tombant rapidement au fond du liquide. Le filament muco-purulent, souvent uni((ue, est long, pelotonné, renflé parfois à l'une de ses extrémités; il est d'un blanc giisàlre, formé de points ou de stries opaques réunis par une substance transparente; il est léger, flotte longtemps dans le liquide sans tomber au fond et vient d'une pièce en s'étirant quand on le presse pour l'examiner. Le filament muqueux a les mêmes caractères de forme et de consistance que le précédent; il s'en distingue par sa légèreté, sa transparence ». Noguès objecte que cette division, basée sur des caractères macroscopiques, néglige la présence d'un élément, aussi important que les leucocytes, l'épithélium; il propose l'adjonction de deux espèces : filaments épithélio-purulents et épithéliaux purs.

Dans un filament on trouve : i° des leucocytes; 2" des cellules épitlnHiales, qui sont surtout de deux sortes, d'un côté des cellules cubiques ou polygonales

Fir;. 19i. — Urélhrile chronique. Filament épitliélio-ijuralent : pelites cellules épilhùliales polygonales à gros noyaux; grandes cellules épithéliales plaies; inlerniédiaires entre ces deux variétés. (Guyon.)

à noyau, se colorant nettement en rouge par le picro-carmin, d'autre part des cellules aplaties, isolées ou soudées en plaques, qui paraissent répondre à un stade plus avancé des lésions épithéliales. A côté des filaments de ces diverses formes, on en trouve, dans le verre n" 2, qui sont denses, courts, en forme de petits cylindres courbes : ce sont les fameuses « virgules de Fiirbringer ». Elles représentent des moules des conduits glandulaires de la prostate, exprimés à la fin de la miction. Ces filaments spéciaux, nageant dans une urine claire, permettent de penser que la lésion dominante est la prostatite glandulaire. Ce sont ces malades que l'on entend surtout se plaindre d'impuissance, d'érections mal soutenues, de défaut de jouissance, de pertes séminales; si l'on touche leur prostate, par le rectum, on lui trouve un commencement d'hypertrophie avec de petits grains durs qui résultent du gonflement des glandes prostatiques et qu'il ne faut pas confondre avec la tuberculose.

URÉTIIRITE BLENNORRAGIQUE CHRONIOUE.

§2. Liquide prostatique et sperme. — Dans l'effort de la miclion et delà défécation se produisent des écoulements spéciaux que le microscope permet de distinguer. S'agit-il d'une prostatorrhée vraie, le liquide, (pii ne contient pas de spermatozoïdes ou n'en contient qu'un petit nombre, présente d'abondantes cellules épithéliales, cylindriques ou polygonales, des cellules épitbéliales cylindriques en deux couches provenant des conduits glandulaires, des corpuscules amyloïdes, et les cristaux spcrmatiques de Bôttcher, en aiguilles ou en prismes, qu'on voit bien en ajoutant à la sécrétion une goulle de solution à 1 pour 100 de phosphate ammoniacomagnésien et en laissant se dessécher le mélange. Dans la spermatorrlu'c vraie, l'écoulement a le caractère du sperme normal.

FiG. 105. — Liquide de spermatorrhée.

a, cristaux de BôUciier. — 6, grains prostatiques. — c, rylindres testiculaircs de la prostate. (Jakob.)

5" Examen bactériologique des sécrétions. — L'examen bactériologique de la goutte et des filaments a une importance

diagnostique de premier ordre. Il permet de reconnaître : 1" les cas où le gonocoque est encore présent et reste prépondérant ; 2" ceux où il s'associe à d'autres espèces microbiennes, bacilles ou microcoques — formes mixtes; 5" ceux où le gonocoque a disparu et où l'une de ces espèces a pris un développement dominant — formes bactériennes ; ¥ ceux où l'on ne retrorive aucun micro-organisme — formes aseptiques de l'uréthrite chronique.

Tant que le gonocoque persiste, la récidive et l'infection sont à craindre. Le gonocoque doit être recherché dans la goutte et les fdaments, dans les abcès et trajets fistuleux para-uréthraux s'il en existe; on doit aussi, après le premier jet d'urine, exprimer l'urèthre et la prostate, et Neisser a insisté récemment sur la permanence fréquente du gonocoque dans les glandes uréthrales et prostatiques. Si ces examens sont négatifs, ne niez point encore la présence du gonocoque, mais provoquez sa réapparition par l'une des trois réactions suivantes : 1" la réaction par une alimentation épicée, surtout par l'absorption de quelques verres de bière — réaction de la bière ; 2" la réaction de Neisser par un lavage au sublime à 1 pourlOOOOde l'urèthre antérieur; 5° la réactionde Janet, que nous préférons pour notre part, par une injection de nitrate d'argent à i pour 2000 ou par rinslillation de quelques gouttes d'une solution à 1 pour 100.

A cette détermination se rattache la (piestion si importante en pratique de la contagiosité de la blennorragie chronique : le sujet peut-il reprendre le coït, ou bien — forme fréquente de la consultation — peut-il se marier? Dans les formes aseptiques, il serait exagéré de prohiber le mariage jusqu'à ce que le méat soit sec et qu'aucun filament ne trouble la limpidité du verre n° 1 ; ces formes traduisent souvent un état très tenace, mais sans gravité, et se rattachent à des altérations épithéliales du canal difficiles à modifier; il est môme quelques sujets dont jamais on n'assèche l'urèthre et qui, au moindre écart de régime, se remettent à suinter. Mais, il faut admettre qu'il en est de la muqueuse urèthrale comme d'autres muqueuses et de la peau et qu'il esta cet égard des susceptibilités indi-

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80tj DES URÉTHRITES.

viduellcs liées à un étal général — arlhrilisme ou herpétisme — qu'il n'est pas en notre pouvoir de supprimer. — Pour les formes bactériennes, nous demeurons dans Tincertitude sur leur valeur contagieuse exacte : dans le doute, il est prudent de prononcer linlerdit, tant qu'un traitement antiseptique n'a point réduit considérablement le nombre des bactéries et celui des leucocytes, et qu'un délai de plusieurs mois n'a pas prouvé l'absence de toute poussée aiguë. Pour le gonocoque, l'arrêt prohibitif est absolu : il doit être absent, et ne se point montrer après la réaction diagnostique au sublimé ou au nitrate d'argent; la goutte doit être peu abondante, muqueuse, à peine opalescente, empesant le linge mais le teintant à peine; les filaments et la goutte ne doivent montrer qu'un nombre très réduit de leucocytes.

Pronostic. — « Si je dois aller en enfer, messieurs, disait Ricord à ses auditeurs, je sais le supplice qui m'attend : c'est de me voir entouré de blennorrhéens m'obsédant de leurs lamentations, de leurs instances pour obtenir guérison. » La boutade est humoristique, mais exprime bien les ennuis que cette goutte tenace vaut au client et au médecin. Il est des malades qui, sans cesse préoccupés de leur suintement et de leurs « aptitudes congressives i», tournent à l'hypochondrie sexuelle! L'affection d'ailleurs ne s'éternise point sans retentir dans la sphère génitale; nous avons eu mainte occasion d'observer ces troubles que les classiques négligent, mais dont le travail de Finger fait une bonne analyse.

Certains perdent la sensation voluptueuse de l'acte; d'autres plus nombreux éprouvent une souffrance, au moment de l'éjaculation, vers l'arrière-urèthre ou le rectum. Très souvent, on peut observer cette forme d'incapacité sexuelle qui porte le nom de « faiblesse irritable » {reizbare SchwâcJie) ; l'éjaculation est accélérée, et l'émission de sperme se fait ante portas ou dès l'entrée; une période longue de frigidité succède à cette copulation si rapidement menée. L'impuissance, d'ailleurs, tend à se dessiner: l'irritation constante qui part de l'urèthre profond finit par lasser le centre médullaire; les érections manquent de raideur, l'éjaculation s'attarde. Fiirbringer estime que cette « incapacité congressive » existe chez la moitié des anciens blennorrhéens. Les pseudo-éjaculations de la proslatorrhée alarment souvent le malade qui y voit des pertes séminales. Quelquefois, d'ailleurs, une vraie spermatorrhée existe, que provoquent surtout les efforts de défécation : chose curieuse, il peut arriver que les spermatozoïdes de ces pertes soient dépourvus de mouvement; cela tient, d'après Finger, à ce que le sperme ainsi éjaculé par pression des vésicules séminales ne s'est pas mélangé au liquide prostatique : Fiirbringer a démontré que les zoospermes sont immobiles dans les vésicules séminales, et que la sécrétion prostatique a la propriété de les mettre en mouvement.

Chez un sujet prédisposé, ce n'est point impunément que le canal suppure chroniquement ; et la tuberculose est, trop souvent, appelée sur les testicules, la prostate, les vésicules séminales. — Enfin, des foyers où l'inflammation gonococcique se cantonne peuvent, à l'occasion de causes irritantes, partir d'interminables réinfections de l'urèthre : le malade les considère comme des blennorragies neuves; c'est la vieille sécrétion qui se réchauffe. Aussi, le blennorrhéen demeure-t-il pour lui et pour autrui une source prolongée de contages.

TRAITEMENT DES URETIIRITES. 807

TRAITEMENT DES URÉTHRITES

La Ihérapeutiquc des urélhriles a reçu, des données étiologicjues «lodernes, une direction méthodique. A l'heure actuelle, le traitement d'une blennorragie, échappant aux formules empiriques, doit se fonder scientifiquement sur l'examen bactériologique de la sécrétion, sur la détermination des microbes isolés ou associés qui la provoquent, sur l'appréciation aussi exacte que possible de l'étendue, en surface et en profondeur, de l'infection uréthrale et des lésions anatomiques réalisées. — Pratiquement, toutefois, il faut reconnaître que nous sommes loin de l'application stricte, et d'ailleurs parfois irréalisable, de ces règles. D'abord, la majorité des blennorragies échappent à cette direction rationnelle : elles aboutissent au pharmacien, aux spécialistes et aux spécialités des annonces; les préjugés, les erreurs populaires, la négligence exercent ici leur habituelle influence. De plus, même pour celles qui reçoivent des soins réguliers, il faut compter avec les conditions de la pratique courante, où la possession et l'emploi compétent d'un microscope sont encore loin de s'être généralisés, avec les difficultés matérielles du traitement, ce qui est facile et réglé dans un service clinique ou pour un malade aisé cessant de l'être en clientèle ouvrière.

A. Traitement abortif. — Est-il possible de faire avorter la blennorragie (') ? Deux méthodes se le proposent.

1° Méthode des caustiques à dose forte. — L'une, déjà ancienne, puisque Carmicaël en 18!2o et Debeney en 1843 en furent les premiers promoteurs, emploie le nitrate d'argent à dose forte. Diday l'a ainsi réglée : poussez avec une seringue uréthrale, 6 à 7 centimètres cubes d'une solution de nitrate à 5 pour 100, retenez le liquide en appliquant au méat la pulpe de l'index gauche; puis, à deux ou trois reprises, refoulez-le d'avant en arrière avec les doigts de la main droite pour faire pénétrer l'injection dans les plis, les lacunes, les canaux excréteurs des glandes. Il paraît plus commode d'instiller la solution à la façon de Guyon : arrêtez l'olive en avant du cul-de-sac bulbaire, et à ce niveau injectez quelques gouttes ; retirez-vous doucement, vidant à mesure la .seringue et baignant ainsi tout l'avant-urèthre. La durée de séjour du liquide, nous conseille Diday, se subordonne à la douleur : « le nitrate interroge et la douleur répond » : si l'opéré tolère l'injection, laissez-la dans l'urèthre jusqu'à deux minutes. Dans les heures qui suivent, le méat se gonfle; au bout d'une heure et demie à deux heures, apparaît un écoulement jaune plus abondant, avec miction douloureuse ; au deuxième ou troisième jour, il cesse, laissant le canal à sec ou ne sécrétant qu'un peu de mucus. En cas d'échec, et l'échec est fréquent, ne renouvelez pas la tentative. — Le sublimé, à dose intensive, a été employé dans le même but : Desnos introduit à un centimètre au delà do

(') Consultoi" : Diday, Traitement local antiparasUaire de la blennorragie. Lyon médical. 1884, et Bulletin inédbuil. 13 mai 1891. — Janet, Annales de dermatologie, ô' série, t. IV, p. 1014 à 1030. — Séance du 'li octobre de l'Association française d'urologie. Paris, 1896.

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la fosse naviculaire la boule criin insLillaieur de petit calibre; puis il injecte lentement, à canal ouvert, dix centimètres cubes d'une solulion de sublimé au centième : cette instillation est répétée trois ou quatre fois dans les quarantehuit heures.

2" Méthode des antiseptiques à doses faibles et fréquentes. — La seconde méthode, au lieu de recourir aux caustiques à dose forte, emploie les antiseptiques à doses faibles et fréquentes : nitrate d'argent, sublimé, salicylate de mercure, permanganate de potasse. C'est ce dernier agent qui est devenu le topique de choix : les recherches et les publications de Janet ont contribué surtout à affirmer leur supériorité. En voici les règles. Après avoir constaté une uréthrite blennorragique à ses débuts, encore peu intense ; après avoir contrôlé la présence du gonocoque, on fait uriner le malade, puis on lui fait un premier lavage avec un litre d'une solulion de permanganate à I pour 2000. Ce premier lavage est pratiqué progressivement d'avant en arrière : on lave d'abord le méat, puis l'urèthre pénien en comprimant la verge en avant du scrotum, puis l'urèthre pénio-scrotal en pressant en arrière des bourses. Un capuchon d'ouate imbibé de la solution protège le méat contre toute réinfection par les taches du linge. Cinq heures après, nouveau lavage, allant jusqu'au bulbe avec une solution à I pour 1500. Cinq heures après, troisième lavage avec un demi-litre de la solution au millième. Puis, douze heures de repos : à ce moment les mictions sont douloureuses, le méat tuméfié, l'écoulement séreux abondant, teinté parfois de quelques gouttes de sang. Au bout de ces douze heures, quatrième lavage de l'urèthre antérieur avec la solution de 1 pour 2000: et douze heures après, cinquième lavage au même titre. Pendant quatre jours encore, si le gonocoque réapparaît, on fait un lavage quotidien a^ec la même solution.

o» Choix de la méthode. — Telles sont les deux méthodes en présence. Quelle est leur valeur comparée? Nous n'hésitons pas à affirmer notre préférence en faveur de la méthode des injections faibles et fréquentes. Elle répond mieux aux notions pathogéniques récemment acquises : la fameuse expérience de Bockart, les trois inoculations de Finger et Schlagenhaufer, les constatations analogues de Bumm relatives à la conjonctivite blennorragique ont nettement prouvé la pénétration profonde et prompte des gonocoques dans les couches épithéliales et dans les tissus sous-jacents de l'urèthre. Nous comprenons ainsi l'échec des tentatives d'abortion par les doses caustiques qui ne peuvent que décaper les couches épithéliales superticielles, sans atteindre les diplocoques qui ont déjà gagné la profondeur de la muqueuse et de ses glandes.

Au contraire, la méthode des injections répétées et faibles appliquée l'urèthre infecté les règles d'antisepsie continue, non caustique, qui sont la loi de traitement de toutes les infections cavitaires. Elles détruisent les microbes à fleur de muqueuse, agissent sur les microbes profonds par imbibition antiseptique des tissus, peut-être par leur absorption lymphatique, et opposent à la production des toxines leur action anti-toxique et réductrice; enfin, elles nettoient mécaniquement la muqueuse urélhrale de ses leucocytes, nids à gonocoques, qui font des auto-inoculations incessantes. L'avantage de cette méthode, c'est de ne point diflerer de celle qu'on sera obligé d'employer ultérieurement.

Aussi bien, comme l'observe Janet, ce n'est plus un traitement abortif. — puisque abortion signifie jugulalion prompte et décisive; — c'est plutôt la mise en pratique du précepte de l'antiseptisation immédiate dont on ne songe pas à

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nier la valeur en matière cPinfeclions. La véritable abortion se trouverait limitée aux premières heures de Tinfection gonococcique; mais à cette phase l'an'ection est nég-ligéc par le malade ou bien elle est clini(juement méconnaissable. Diday insiste sur l'importance qu'il y a à ne tenter Tabortion que sur les écoulements récents, muqueux plutôt que purulents : si l'écoulement est purulent, dit-il, il est trop tard. Or, en pi-atique, on verra bien rarement la vraie blennorragie à cet état naissant : et quand on trouve un écoulement de quelque date sous cette forme muqueuse, il est permis de penser qu'il s'ag-it d'uréthrite simple, non gonococcique, et que ce sont là les seules chaudepisscs où le nitrate d'argent et le sublimé exercent le mieux leur action abortive.

C'est là, nous semblc-t-il, l'appréciation exacte et clinique de la valeur du Iraitement al)ortif : il faut à peu près abandonner l'espoir de couper radicalement et d'un coup rurélhrile vraie à gonocoques; mais nous pouvons par l'antiseptisation immédiate, continue, de l'urèthre danstoutes ses portions contaminées, empêcher l'accroissement de l'invasion gonococcique, réduire l'écoulement à de très faibles ]iroporlions, prévenirles complications habituelles de la blennorragie et les lésions qu'elle pourrait provoquer dans l'urèthre. Pour être de plus modeste prétention, ce résultat est suffisant, d'autant que, dans les cas bien menés, il peut être obtenu en une quinzaine de jours. Son seul inconvénient c'est, comme le reconnaît Janet, d'être un traitement de luxe, de n'être point applicable à la clientèle courante, de supposer de la part du patient beaucoup de zèle, de la part du médecin beaucoup de complaisance. La première journée, avec ses trois traitements de cinq heures en cinq heures, comporte un horaire difficile à remplir.

B. Traitement de la blennorragie aiguë ('). — i" Traitement antiphlogistique des formes suraiguës. — A la période d'état de la blennorragie, la conduite à tenir varie suivant le degré d'acuité de l'infection uréthrale. Dans la l)lennorragie suraiguë, avec phénomènes inflammatoires vifs, nous pensons qu'il faut se garder d'ajouter à l'irritation pathologique de la muqueuse l'excitation mécanique et chimique du lavage. Le plus sage est, en pareil cas, d'en rester aux règles de l'ancien traitement. Dites au malade : vous vous abstiendrez de mets épicés, de gibier, de truffes, de bière, de Champagne; buvez du lait, du thé léger, du vin coupé d'eau; évitez la fatigue; portez un suspensoir; prenez un bain alcalin tous les trois jours; couchez sur un lit dur et peu couvert; si vous avez des érections douloureuses, prenez un lavement de deux grammes d'antipyrine ou une potion au bromure. Couvrez le méat avec un capuchon de coton hydrophile; évitez de porter la main aux yeux; dans une dizaine de jours l'écoulement sera moins violent et nous commencerons les lavages.

2" Traitement antiseptique des formes communes. — § 1. Ses avantages. — Eu dehors de cette contre-indication, fournie par l'acuité des symptômes, nous estimons qu'il faut aussi précocement que possible assurer Tantiseplisalion de l'urèthre. Neisser a posé d'une façon impérative le précepte : le traitement de Turéthritc doit tendre à ce que l'uréthrile antérieure ne devienne pas

{') Consulter, en dehors des traités classiques : Guiard, La hlennorracjie chez l'homme:

isloricjiie, bactériologie, Iraitements anciens et nouveaux. Paris, 1894. Gazette des hûpit., 1805,

p. 47 et 73. — Janet, Diagnostic et traitement de l'uréthrite blennorragique. Ann. des mal. des

organes genito-urinaires, février et avril 1892. — Finger, La blennorragie et ses complications.

Traduction française. I\aris, 1894.

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810 DES URÉTHRITES.

postérieure, qu'une urélhrile aiguë ne devienne point chronicpie. Par conséquent, il doit commencer le plus tôt possible après l'infection; daulanl (jue c'est pendant les premières phases de la blennorragie que se produisent les lésions qui provoqueront plus lard la permanence de l'infection et les rétrécissements du canal.

Si la prééminence du traitement antiseptique précoce des uréthrites n'est pas encore unanimement admise et si maints praticiens en demeurent ou en reviennent à l'ancien traitement antiphlogistique, c'est qu'on a attendu et exigé de l'antisepsie uréthrale des résultats trop parfaits : elle ne nous a point fourni les effets prompts et radicaux annoncés au début; mais elle a eu du moins le mérite d'abréger au total la durée de la maladie, d'atténuer l'intensité des phénomènes inflammatoires, de préserver le canal contre les infections associées, de laisser l'urèthre, après le traitement, en une intégrité anatomique aussi complète qu'avant l'infection, et, par son action préservatrice contre la pénétration de microbes secondaires, de raréfier les complications vésicales, prostatiques et testiculaires. D'autre part, l'échec des nouvelles méthodes est trop souvent dû aux incorrections de leur technique : les lavages de l'urèthre nécessitent des règles, dans l'application et dans les doses, qui trop fréquemment sont enfreintes. Nous avons eu l'occasion, dans un service régimentaire surchargé de chaudepisses, de constater combien les résultats étaient variables suivant la rigueur de la technique.

g '2. Ses règles. — On ne doit employer que des médicaments et des doses non offensifs à la muqueuse. L'action thérapeutique doit porter sur toutes les parties malades simultanément. Ces deux règles comportent des applications importantes.

Le permanganate de potasse^ qui est loin d'être un spécifique du gonocoque, doit sa valeur comme topique de choix à ses propriétés peu irritantes pour le canal : mais ses doses doivent être réglées suivant la réaction du canal, et il faut parfois commencer par des titres très faibles, 1 pour 5000, même 1 pour iO 000 avant de passer aux solutions classiques à 1 pour '2O0O et à I pour 1000. 11 est très nécessaire de distinguer la réaction, provoquée par le traitement, de l'écoulement dû à l'affection, sous peine d'amener, par l'addition de ces réactions successives, une aggravation thérapeutique du mal, ce qui explique ces faits paradoxaux où l'on voit une uréthrite rebelle seguérir par cessation du traitement.

Le protargol ('), protéinate d'argent, a été préconisé par Neisser en Î897; Balzer, Noguès, Desnos en ont retiré des résultats remarquables. Neisser l'emploie en injections à la seringue, aux doses de 0,!2o, 0,50, puis 1 pour 100; trois injections par jour, les deux premières de 5 minutes, la troisième de 50 minutes. Desnos préfère l'employer en grands lavages avec des solutions à 1 pour 1000 et même à 2 pour JOOO. Sur 15 malades traités par Noguès, 4 ont obtenu un véritable résultat aborlif; pour les autres, la durée du traitement a varié de 6 à o6 jours; en moyenne elle a été de 20 jours.

Sur le deuxième point, les règles pratiques sont aussi nettes. La désinfection doit être totale; sinon la réaction des parties traitées aggrave le mal dans les portions négligées. C'est une faute de ne traiter que l'urèthre antérieur quand

(M Consulter : Neisser, Ccnlrnlblull fiir Dcrrunlulogie, octobre 1897. — Haïdoutoff, Thèse de Paris, 1898. — Furst, Therup. Monalschr., août 1898. — Finger, Die Hcilkunde, mars 1898. — Noguès, Ann. des mal. des organes génilo-iirinaires, juin 1898. — Desnos, Société médicochiruraicale de Paris, juillet 1898.

TRAITEMENT DES URETHRITES. 811

l'arrièrc-canal est lui-même enflammé; c'est une cause d'échec que fie négliger les infections para-uréthrales. D'autre part, il ne faut point porter l'infection là où elle n'existe pas, et, par une injection ou un cathétérisme inopportun, inoculer l'urèthre postérieur, s'il est sain. La substance médicamenteuse doit être portée au plein contact de la muqueuse uréthralc, exposée et déplissée : la méthode des irrigations sans sonde a permis de réaliser ce but.

§ 5. Sa technique. — I. Injections. — Les injections de l'urèthre antérieur peuvent être faites par le malade lui-même, à l'aide d'une petite seringue : il faut savoir que la portion antérieure d'un canal blennorragique, réduite de capacité par l'inflammation, ne peut guère admettre que 5 à a centimètres cubes, et qu'une injection plus copieuse ou plus vivement refoulée peut infecter l'urèthre postérieur.

II. Lavages. • — I'^ Lavage de Vurèthre antérieur. — Aussi, l'on doit accorder la préférence au procédé de lavage par le siphonnement : on a ainsi une action, proportionnelle à la hauteur de pression, qui s'exerce plus complètement sur la surface déplissée de la muqueuse et qui a l'avantage de pouvoir laver les deux urèthres.

Vous ferez ce lavage avec un laveur quelconque — bock ou irrigateur d'Esmarch — muni d'un tube de caoutchouc de 2 mètres et d'une canule de verre, à gros bec conique, obturant le méat sans s'enfoncer dans l'urèthre. Faites pisser le malade immédiatement avant le lavage : lavez le gland, le prépuce, le méat, les cryptes et canaux accessoires, s'il en existe. Introduisez la canule dans le méat : pour laver l'urèthre antérieur, il suffit que le siphon soit élevé de 50 à 75 centimètres. En général, le malade se rend compte du moment où l'urèthre est rempli : quand le liquide atteint le sphincter membraneux, le sujet donne souvent un coup de piston, avec les muscles du périnée, pour l'expulsion du jet: il faut attirer son attention sur cette contraction expulsive, à laquelle il s'habitue, ce qui rythme le lavage de l'urèthre par des mouvements de va-et-vient du liquide, coïncidant avec l'entrée et la sortie alternatives de la canule. Pendant que l'urèthre se vide, pincez le tube de caoutchouc entre le pouce et l'index. De temps en temps, évacuez par pression le liquide qui tend à stagner dans l'urèthre périnéal. Dans le cas d'une infection récente, il est prudent de laver progressivement l'urèthre d'avant en arrière, en comprimant successivement le pénis en avant et en arrière du scrotum.

2" Lavage des deux urèthres. — Pour laver les deux urèthres, après lavage de lavant-canal, il suffit d'élever le siphon à une hauteur qui varie entre l'",50 et l'",50, la canule étant solidement collée aux lèvres du méat. Le liquide, n'ayant pas d'issue, presse sur le sphincter membraneux, force sa résistance, pénètre dans l'arrière-urèthre et la vessie : arrêtez le courant, en pinçant le tube, dès que le malade éprouve le besoin d'uriner. Si le liquide ne pénètre pas, recommandez au malade d'inspirer largement, de faire quelques mouvements analogues à ceux qui se produisent pendant l'éjaculation, de pousser comme pour uriner, ce qui relâche le sphincter. Dès la deuxième ou troisième séance, d'ailleurs, le malade est habitué à ces manœuvres. Au moment où le malade urine, pincez et relâchez alternativement le méat, de façon à permettre le contact parfait du liquide avec la muqueuse. Il importe que la solution soit tiède : la dose et le titre doivent varier suivant l'intensité de la réaction du lavage précédent. L'urèthre est-il très gonfié, le méat œdémateux, la réaction séreuse abondante, la douleur à la miction vive, contentez-vous de solutions de perman-

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ganate à 1 pour 5000, et même à 1 pour 10 000 : au Congrès d'urologie de 1896, Guiard appelait avec raison l'attention sur l'efficacité des doses faibles. Et il est certain que les doses fortes, en exagérant les phénomènes congestifs, sécréloires ou douloureux, peuvent donner un coup de fouet aux cultures gonococciques. Parfois même, et nous en avons vu des exemples, elles déterminent de la rétention, de petites hématuries, des phénomènes très aigus de cystite et de proslatite. Quand l'urèthre redevient souple, le méat pâle et net, la réaction atténuée, il y a avantage à passer aux doses classiques à 1 pour 2000 et à 1 pour 1000. La vivacité de la réaction dépend d'ailleurs de la technique du lavage : une irrigation lente, prolongée, à doses faibles, peut provoquer les mêmes effets qu'une dose forte, rapidement injectée en faible quantité. Contentez-vous, en général, d'un lavage quotidien. Recommandez au malade de s'encapuchonner le gland dans un peu d'ouate, de changer de chemise pour ne point infecter le méat par la tache sèche, et de prendre dans l'intervalle un bain de pénis dans la solution de permanganate.

§ A. Ses résultats. — Ainsi traitée, sans irrégularité, une chaudepisse prise à ses débuts peut guérir dans l'espace d'une quinzaine de jours. Mais liabituellement, comptez sur de phis longs délais : trois semaines, plus souvent un mois, un mois et demi. Ces chiffres, au total, ne s'éloignent pas beaucoup de ceux que fournissait, dans les cas simples, l'ancien traitement par les anliphlogisliques et les balsamiques : le progrès n'est point tant dans la rapidité des résultats que dans leur perfection, dans le retour complet à l'intégrité anatomique, dans la simplicité d'évolution de l'infection gonococcique.

§ 5. Ses contre-indications. — La méthode des grands lavages au permanganate nous paraît donc la méthode de choix: mais nous sommes loin de la considérer comme applicable et suffisante à toutes les conditions cliniques. Le vieux traitement méthodique continuera longtemps encore à s'imposer à la majorité des praticiens et des blennorragiens, et il est, certes, intéressant de voir un homme de la compétence de Finger demeurer fidèle au principe de n'employer le traitement local, surtout les injections, que lorsque la blennorragie a dépassé son acmé. Ses arguments sont contestables : l'inflammation et la suppuration, nous dit-il, sont des phénomènes de défense, et il ne faut point enlever à la nature ses armes de médication. Nous pensons, au contraire, que, sauf contre-indication formelle fournie par une réaction inflammatoire trop vive, il n'est jamais trop tôt pour commencer la désinfection de l'urèthre. ^lais, instruits par les déceptions de la pratique, nous reconnaissons les difficultés et les échecs de cette antisepsie. Nous savons que, tant que les gonocoques persistent dans le corps papillaire. nos lavages ne peuvent les supprimer radicalement. La vieille observation du cycle normal de l'infection gonococcique demeure vraie : c'est quand la sécrétion devient muco-purulente, surtout muqueuse, que le moment le plus opportun est venu pour faire agir les parasiticides. Or, la bactériologie nous a appris que ce moment répond à l'élimination terminale des gonocoques. A cette période, le microscope montre une prédominance des cellules épithéliales sur les globules purulents : c'est une mue épithéliale plutôt qu'une suppuration. La continuation systématique des grands lavages permanganates peut alors, en augmentant la desquamation épithéliale, contribuer à prolonger cet écoulement muqueux. On le verra, au contraire, rétrocéder pail'emploi des vieux moyens : balsamiques à l'intérieur; injections astringentes dont les meilleures sont la célèbre formule de Ricord (sulfate de zinc, 1 gramme;

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acétate de plomb, 2 grammes, laudanum de Sydenham et teinture de cachou ô grammes, pour eau distillée 250 grammes), et l'injection aux trois sulfates (sulfate de zinc, de fer et de cuivre, 50 centigrammes chaque pour 100 grammes d'eau distillée). Enfin, surtout à la période finale, injections au sous-nitrate de bismuth à 2 ou A grammes pour 100, avec résorcinc 2 pour 100, qui ont le grand avantage de déposer sur la surface muqueuse un enduit adhérent et de protéger ainsi la régénération épithéliale, condition anatomique de la guérison.

C:. Uréthrite chronique. — Le IrailiMnent de la blennorragie chronique réserve encore au praticien bien des déceplions: et la fameuse boutade dé Ricord n'est point hors de propos. Il n'en est pas moins vrai que notre thérapeutique a acquis une précision nouvelle, résultant d'une part des notions établies sur les conditions jialhogéniques et anatomiqiies de la persistance des infections uréthrales, et d'autre part des progrès apportés dans leur médication locale par l'uréthrométrie, l'endoscope, les instruments à instillation, la dilatation du canal. Aussi, ici plus encore que pour l'uréthrite aiguë, nous devons substituer à l'usage hasardeux de formules empiriques le choix raisonné de moyens appropriés aux lésions, qui sont à la fois effet et cause de la permanence de l'inflammation.

1" Indications de son traitement. — g I. Indications tirées de l'anamnèse.

— Quel est l'état du canal? Un examen méthodique du cas doit pousser le diagnostic jusqu'à ses extrêmes limites d'exactitude. Établissez d'abord l'histoire clinique : 1° Depuis combien de temps l'affection dure-t-elle? 2° Quel est le nombre des blennorragies antérieures? Ces deux indications, longue durée de l'affection et atteintes successives, permettront déjà de préjuger des lésions uréthrales sérieuses. Demandez encore : o^ Au cours des atteintes antérieures, s'est-il produit quelque complication : cystite; prostatite; épididymite? Si oui, l'urèthre postérieur a été contaminé.

§ 2. Indications tirées de l'examen de la sécrétion. — Un premier renseignement essentiel concerne l'ancienneté de l'affection : la profondeur des lésions et, partant, leur degré de curabilité lui sont proportionnelles. L'examen de la sécrétion fournit sur ce point de bons indices. Il faut distinguer l'uréthrite chronique « à goutte » et celle « à filaments ». La goutte répond à une lésion encore récente et siégeant dans la partie antérieure du canal. II y a grand intérêt à dépister de bonne heure ces « uréthrites à filaments » qui longtemps restent superficielles et confinées dans la muqueuse : à cette période, elles peuvent guérir par un retour à l'état anatomique normal; plus tard, elles aboutissent au rétrécissement, par transformation fibreuse de Tinfiltrat sous-rauqueux. Le premier stade, qui répond à l'hyperplasie chronique récente et curable du tissu conjonctif sous-épithélial, se complique généralement du catarrhe de la muqueuse qui avoisine les points malades; plus le processus est ancien, plus cette inflammation catarrhale diminue.

De là, ces deux indications, que Finger a raison de faire ressortir : I" des filaments nageant dans une urine trouble, mucilagineuse, vous indiquent un canal malade depuis peu de temps, où, à côté de points d'inflammation chronique, se trouvent encore de grandes parties de muqueuse congestionnée, granuleuse, atteinte d'hypersécrétion, nécessitant une modification, sur large surface, par les antiseptiques et les astringents; 20 des filaments nageant dans une urine claire, surtout dans l'urine claire du matin, dénotent une affection plus

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ancienne, avec moins dhyperhémie muqueuse, et des lésions plus limitées, consistant en plaques granuleuses circonscrites et en infiltrats intra-muqueux déjà en voie de transformation fibreuse, et réclamant un traitement plus circonscrit par des topiques plus actifs, associés à l'effet mécanique de la dilatation .

§ ô. Indications tirées de l'étendue en surface des lésions. — Une seconde indication est capitale. Le processus se limite-t-il à Turèthre antérieur ou s'étend-il — et parfois de façon prédominante — à l'urèthre postérieur? — La question est de haute importance pratique. Une inflammation superficielle de l'arrière-canal peut ne produire qu'une faible sécrétion, sans régurgitation dans la vessie, sans filaments ni trouble net dans la seconde urine, sans troubles fonctionnels : faute de traiter ce foyer profond, Tavant-canal s'inoculera incessamment et des lésions profondes s'établiront dans l'urèthre postérieur. Nous avons ailleurs précisé ce diagnostic.

g 4. Indications tirées de l'étendue en profondeur des lésions. — Troisième question. Quelle est l'extension, en profondeur, des lésions blennorragiques? Sont-elles demeurées superficielles, ne portant atteinte qu'à l'élasticité de la muqueuse uréthrale? Ou bien, l'infiltration est-elle plus profonde, ayant gagné le tissu sous-muqueux. et déjà en voie de transformation fibreuse? Dans la première hypothèse, les altérations épithéliales peuvent être influencées et guéries par les injections, instillations et lavages. Dans le second cas, il s'agit d'infiltrats cellulaires, dont le diagnostic précoce s'impose : d'une part par le trouble qu'ils entraînent dans la circulation du canal, par les points stagnants et moins accessibles aux topiques qui en résultent, ils entretiennent l'uréthrite et, par enchaînement, perpétuent et aggravent la lésion anatomique même: d'autre part, ils évoluent vers le rétrécissement confirmé, la sclérose aboutissant à la sténose. Or, la dilatation méthodique de l'urèthre, localisée aux points infiltrés, est un moyen actif de provoquer, avant la phase fibreuse, la résorption de ces foyers cellulaires, c'est-à-dire de guérir la blennorragie chronique et de prévenir les rétrécissements. La bougie exploratrice olivaire, si précieuse pour les véritables rétrécissements, ne peut donner, comme le dit Janet, que peu de renseignements sur ce genre de lésion, parce qu'elle est forcément calibrée sur le méat, partie normalement la plus étroite du canal : elle n'éprouve de résistance au-dessous du méat qu'à la condition de rencontrer une région aussi étroite que lui, ce qui. surtout pour les parties profondes de l'urèthre antérieur, constitue déjà un rétrécissement avancé.

C'est Otis, qui, en étudiant la distensibilité des différents segments de l'urèthre, et en créant son urélhromètre. nous a permis d'apprécier les infiltrats sousmuqueux, la perte d'élasticité du canal et de reconnaître l'existence d'un rétrécissement naissant, au niveau duquel l'urèthre, tout en n'ayant plus ses dimensions premières, est cependant plus large que le méat. Avant lui, on ne se servait, pour estimer la perméabilité d'un canal, que de sondes pouvant passer au méat : or, le calibre normal de l'urèthre est au bulbe de 55 à 45 Gharrière et, à partir de ce point, diminue jusqu'à 20 ou 26 au niveau de l'extrémité postérieure de la fosse naviculaire. Une bougie 24 sera serrée au méat mais parcourra librement la région bulbaire. On n'en saurait déduire que cette région est saine : elle peut être rétrécie à 50 sans qu'il y paraisse ; pour que la bougie 24 éprouve, à son niveau, de la résistance, il faut que le bulbe ait perdu plus du tiers de son calibre, ce qui est une sténose grave. Cette doctrine des rétrécissements larges

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d'OLis, qui est commune aux deux questions de l'uréthrile chronique et des rétrécissements, a une importance thérapeutique de premier ordre. Elle nous a permis de reconnaître et de traiter les lésions sous-muqueuses qui constituent des rétrécissements à l'état naissant et de pousser jusqu'au calibre normal la dilatabilité de la muqueuse chroniquement enflammée ; d'autre part, pour les sténoses confirmées, elle nous a prémunis contre leurs récidives : c'est parce ([u'on cessait de les traiter, dès qu'on avait atteint la largeur du méat, que les rechutes étaient si fréquentes.

L'uréthromètrc a pour principe d'explorer l'urèthre avec une olive dont les

FiG. iOi. — Urélhromèlre de Weir.

dimensions sont développables à volonté, et dont le développement de calibre s'inscrit, en numéros Charrière, sur un cadran enregistreur. L'olive de l'uréthromètre d'Otis est formée par la courbure croissante de six ressorts disposés en méridiens et dont l'arc s'accentue sous la pression d'une vis. La boule exploratrice de l'uréthromètrc de ^^'eir, plus maniable, se compose de deux moitiés d'olive susceptibles de s'écarter à volonté. L'appareil est introduit fermé jusqu'au bulbe : on le développe jusqu'à une sensation de tension et l'on note le numéro de calibre; on le retire jusqu'à ce qu'on apprécie une résistance; on le referme pour franchir ce point : on le développe à ce niveau pour apprécier le calibre et on procède ainsi par mensurations successives des tronçons.

§ 5. Indications tirées de la bactériologie de la sécrétion. — L'examen bactériologique de la sécrétion apporte ici des renseignements dont Janet a bien montré la valeur. La permanence du g-onocoque dans l'écoulement est un point capital. Tant qu'il persiste, il faut diriger contre lui un traitement antiseptique rigoureux dont le permanganate et le protargol sont les meilleurs ag-ents. Les uréthrites bactériennes sont moins dangereuses : le sublimé, soit en instillations au millième, soit en lavage par des solutions non alcooliques à I/IOOOO, leur est d'un favorable effet; le protargol leur réussit très bien. Dans les formes aseptiques, où l'écoulement ne traduit plus que des lésions anatomiques persistantes dont les agents ont disparu, il faut savoir ne point exciter ces lésions par une thérapeutique trop active ou trop prolongée : le massage par la dilatation fait souvent plus que les topiques modificateurs et le traitement de l'état général — arthritisme et neuro-arthritisme — est maintes fois efficace.

§ 6. Indications tirées de lendoscopie. — L'endoscope a permis surtout de préciser la nature anatomo-pathologique des lésions — hyperhémie, œdème, granulations, fissures, épaississement épithélial — ce qui importe plus à la pathologie qu'à la thérapeutique. Quand on est bien exercé à manier l'explorateur à boule olivaire, on en retire, au point de vue du diagnostic de l'étendue et du siège des lésions des renseignements qui pratiquement suffisent. Néanmoins, si l'on a affaire à des lésions bien localisées, telles que les polypes, les végétations, les grosses granulations, les abcès glandulaires, il faut reconnaître, avec Janet, que l'endoscopie est alors une arme de choix, soit que l'on veuille faire l'ablation de ces productions morbides, soit que l'on se contente de les cautériser, soit que l'on préfère les atteindre par l'aiguille électrolytique.

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2' Choix du moyen de traitement de l'uréthrite chronique. — Le choix de nos moyens d'action est exactement subordonné à ces notions préalables.

8 1. Grands lavages. — Tant que persiste, indépendamment des fdamcnls, un trouble nuujueux de l'urine, tant que le gonocoque se retrouve abondamment dans la sécrétion, évitez l'introduction d'instruments dans le canal. De môme, si l'urèthre postérieur parait sain, n'allez point le contaminer par la pénétration d'un instrument. Les grands lavages au permanganate dépotasse, d'action élective sinon spécifique, sont le moyen le plus sûr et le plus prompt de déljarrasser l'urèthre de ses gonocoques : contrôlez baclériologiqucmcnt leur disparition.

Si vous voyez l'écoulement purulent persister entre les lavages, recherchez et traitez les foyers para-uréthraux d'où peuvent émaner d'incessantes réinoculations. Excisez les végétations du méat; ouvrez et étalez les abcès de ses lèvres et les petites collections glandulaires qui siègent à la base du frein; incisez, par la méalotomie, les abcès de la fosse naviculaire; ouvrez du côté de l'urèthre les diverlicules du méat si fréquents chez les hyspospades et excisez les lambeaux de la cloison de séparation : le gonocoque est ainsi atteint en tous ses repaires. Dans le cas d'infection profonde des glandes uréthrales, exprimez l'urèthre avant et après le lavage. Si le massage de la prostate immédiatement après la miction amène au méat un liquide muco-purulent fertile en gonocoques, ce qui témoigne de l'infection des glandes prostatiques, pratiquez ce massage de la glande avant chaque lavage. Vous verrez ainsi l'écoulement purulent cesser entre les irrigations, les sécrétions se tarir ou reprendre leur caractère normal de limpidité pour les glandes uréthrales, d'opalescence pour le liquide prostatique, et le gonocoque disparaître.

L'urèthre une fois débarrassé de ses gonocoques, le praticien se trouve souvent en face d'écoulements à microbes variés, soit que cette infection secondaire ait succédé à la phase gonococcique, soit qu'il s'agisse d'une infection mixte qui s'est associée à l'invasion gonococcique. Ici, le permanganate n'a point sa valeur habituelle, et les lavages au sublimé à 1 pour 10 000 réussissent mieux à désinfecter lurèthre. Quand l'uréthrite postérieure ou l'uréthro-cystite prédominent, employez les instillations au nitrate d'argent à 1 à 5 pour 100, répétées tous les jours, jusqu'à clarification durable des urines. Il faut savoir qu'un urètiire convalescent d'une infection gonococcique prolongée et mal soignée est longtemps exposé au danger des infections secondaires : recommandez à ces malades de désinfecter tous les matins leur méat avec la solution sublimée à I pour '2000 et de redoubler de soins de propreté après le coït.

8 2. Instillations. — ■ Les instillations sont le moven de localiser l'action topique, et, partant, d'employer des doses plus concentrées. Leur indication s'en déduit : elles conviennent aux phases où ont guéri les grandes surfaces d'hyperhémie et d'hypersécrétion, où l'alfection plus ancienne se limite à des foyers rebelles, de désinfection plus difficile, à lésions anatomiques plus profondes et plus avancées.

Trois topiques sont surtout recommandables : le nitrate d'argent, le protargol et le sublimé. Le premier, (|ui jouit vis-à-vis du gonocoque des propriétés d'un vérita]>le révélateur, excitant sa culture, est surtout avantageux quand ce microbe a disparu et quand il s'agit, soit de cautériser une plaque granuleuse, soit d'activer la kératogenèse sur la muqueuse, soit même d'exercer une action régressive sur une infiltration : tâtez la susceptibilité uréthrale, en graduant le titre de I pour 50 à 1 pour 20, 1 pour 15 : ne craignez point les fortes quantités

TRAITEMENT DES URETIIHITES.

— iO g-OLittes et plus — quand il s"agit de plaques granuleuses, sensibles, exposées à de menues hémorragies ou ((uaïul il faut modifier une prostatite glandulaire, une coUicAilitc à verumontanum hyperémié et bourgeonnant. Aidez la pénétration du topique par quelques mouvements de va-et-vient de l'olive. — Le protargol s'emploie en solution à 5 pour 100; la quantité instillée varie de 40 à ()() gouttes; la douleur est très atténuée, inférieure assurément à celle déterminée par le nitrate d'argent ou le sublimé. Ses meilleurs elTets s'obtiennent, nous dit Desnos, dans les uréthrites chroniques sans gonocoques. — Le sublimé se recommande par sa haute valeur antisepticjue, dans les infections profondes des glandes uréthraleset de la prostate, dans les uréthrites saprophytifjues: nous lui devons de beaux succès en des cas rebelles au nitrate d'argent; la formule que nous employons est la suivante : sublimé 2 centigrammes: chlorhydrate de cocaïne, 20 centigrammes; chlorure de sodium, quantité suffisante pour dissoudre; eau distillée, 20 grammes. Nous ne craignons point de verser dans la région bulbaire ou dans rarrière-urèthre une pleine seringue de Guyon de cette solution au millième. Dans quelques cas, répondant à des lésions érosives et granuleuses, nous avons obtenu de bons résultats avec le sulfate de cuivre à 1 ou 5 pour 100, en instillations. Dans le cas d'un foyer limité à l'urèthre antérieur, on pourrait porter, avec le pinceau d'LItzmann glissant dans un tube endoscopique, le topique sur la lésion : nous préférons les instillations, aussi précises et plus simples. Nous les préférons aussi aux bougies médicamenteuses, aux sondes porte-pommades.

Dilatation.

Quand il existe des zones d'infiltration embrvonnaire

sous-muqueuse, appréciables à l'uréthromètre ou à la bougie olivaire, tendant à la sclérose, la dilatation méthodique du canal, son calibrage anatomique parfait, sont assurément le meilleur auxiliaire du traitement topique des points enflammés. En voici les avantages : suppression de toute stagnation d'urine dans le canal, cause d'irritation et d'infection: régularisation delà surface de la muqueuse; massage et action résolutive exercée sur les foyers d'infiltration

FiG. 1117

Dilatateur urétliral d'Obeiiander,

cellulaire molle et jeune: distension ou rupture des infiltrats durs; par la guérison de ces lésions, suppression des infections qu'elles abritaient ou rendaient peu accessibles aux antiseptiques.

La constatation est vieille, sinon l'explication : Swédiaur, Hunter et Bell l'avaient établie: Béniqué affirmait, en 18i4, guérir l'écoulement chronique par la dilatation; Alphonse Guérin, Voillemier, Desormeaux et Thompson connaissaient ces heureux effets du calibrage urétral avant qu'Otis eût inventé les rétrérissements larges. Dans la période contemporaine, Obeulander et Kollmann ont précisé l'instrumentation et développé l'emploi clinique de la dilatation. Oberlander la recommande dès le troisième et le quatrième mois de date d'une blennorragie chronique rebelle : il affirme ([u"il suffit souvent de deux dilatations

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2» étUt. — VII. ^^"2

[E. FORGVE ]

818 DES URÉTHRITES.

pour guérir une blennorragie de quatre mois. Si l'amélioration ne se produit pas après deux ou trois dilatations, c'est que la sclérose des foyers cellulaires a commencé; et la résorption de ces foyers durs demande de plus longs délais; les scléroses vieilles résistent trop souvent.

Si le méat est larg-e, l'introduction des béniqués est un bon moyen de dilatation. Mais, la distension maxima, au niveau du méat, demeure, au niveau du bulbe, inférieure au calibre physiologique de cette portion. On peut, pour poursuivre la dilatation, sectionner le méat, à la façon d'Otis. Il est préférable d'utiliser des instruments à distension partielle, capables de se développer largement dans l'urèlhre profond, sans forcer le canal pénien ou le méat. Oberlânder a fait établir quatre types de dilatateurs, dont les branches parallèles, engainées dans un capuchon de caoutchouc stérilisable, s'écartent par l'action d'une vis et dont le développement s'enregistre sur un cadran, gradué en numéros Charrière : les deux premiers servent à dilater l'urèthre antérieur; le troisième le bulbe; et le quatrième l'urèthre postérieur. Kollmann a construit des dilatateurs à quatre branches, à gaines de caoutchouc, (|ui paraissent avoir une action plus douce.

En règle générale, la dilatation ne doit être répétée que lorsque la réaction de la précédente séance s'est apaisée, que l'érection ou l'introduction de l'instrument ne sont plus douloureuses. Avec les béniqués, on peut faire des séances tous les deux ou trois jours, alternées avec des instillations; avec l'Oberlander ou le Kollmann, il faut mettre des intervalles de dix à douze jours. Une autre règle est de développer lentement le calibre : une dilatation brusque fait des déchirures et des auto-inoculations du canal. L'introduction des instruments dilatateurs doit toujours être précédée d'un lavage de l'urèthre. Il est avantageux d'adjoindre, à la dilatation, l'effet substitutif d'instillations au nitrate ou au sublimé : on les fera, soit après la dilatation, soit par séances alternantes. Mais, il sera important de couper par des intervalles de repos les séries de traitement, pour ne point exagérer l'action médicamenteuse : il est des desquamations épithéliales qui tiennent à cet excès de thérapeutique et que guérit la seule suspension du traitement.

§ 4. Traitement endoscopique. — Quand le canal présente de grosses lésions anatomiques, l'endoscope peut en diriger le traitement. Il permet : d'extirper une saillie polypeuse; de cautériser les fissures; de détruire par l'électrolyse ou par les scarifications avec l'urétrotome d'Oberlânder les foyers durs d'infiltration; d'électrolyser ou d'inciser avec les petits couteaux endoscopiques de Kollmann les cryptes ou lacunes de Morgagni en proie au catarrhe; de toucher à la teinture d'iode le verumontanum dont le gonflement inflammatoire se rencontre chez les malades atteints de cet écoulement opalin qui se produit au moment de la défécation et les inquiète si vivement.

ù° Résultats. — Soyez réservé dans vos promesses. Il est des malades que vous guérirez totalement. Il en est d'autres chez qui, malgré des mois de traitement, persistera un écoulement muqueux, limpide, aseptique, dépourvu de gonocoques et de microbes secondaires. C'est un résultat qu'il faut prévoir chez les vieux blennorréens, ayant subi de longues séries d'instillations argentiques, et dont il faut se tenir satisfait : l'important est que le sujet ne soit plus contagieux, ait un canal bien calibré et soit protégé contre le rétrécissement. On en voit, parmi ceux-là, qui, ayant cessé tout traitement, finissent par guérir. Au

RETRECISSEMENTS DE L'URÈTIIRE. 81'J

surplus, il convient d'accorder à l'état constitutionnel un rôle réel dans ces suintements muqueux rebelles : ils sont ordinaires aux arthritiques ou aux herpétiques, dont les muqueuses ont, comme la peau, une particulière susceptibilité. Ici, le traitement médical, l'hydrothérapie, les frictions cutanées font souvent plus que tout topiijue.

Historique. — La légende de l'obstruction uréthrale par des « caroncules » ou des <c carnosités » a vécu jusqu'au xvni*^ siècle : des chairs exubérantes végétant sur le col vésical, des « excroissances es parties honteuses » étaient accusées de produire la rétention urinaire. C'était une « carnosité » occupant l'urèthre d'Henri IV de France, que Loyseau de Bergerac crut guérir « avec l'aide de Dieu » et grâce à un emplâtre composé de sabine. Des protestations cependant, appuyées sur des nécropsies, s'étaient élevées contre cette hypothèse transmise et admise par tradition. Une des premières en date fut celle de J. Girault qui, dans une note au VI° livre de Paul d'Égine, « priait les chirurgiens de ne pas croire de léger aux carnosités ». Dionis, Bénevoli, Morgagni, cherchent vainement, sur le cadavre, les caroncules incriminées. « Un homme, nous conte J.-L. Petit, mourut de la rétention d'urine pour s'être fié à un charlatan qui l'avait traité pendant six mois avec des tisanes diurétiques et des bougies, lui ayant fait croire qu'il avait des carnosités : j'ouvris entièrement l'urèthre, dans lequel je ne remarquai aucune carnosité, ni apparence qu'il y en eût; ce qui me. confirme dans l'opinion où je suis, que ces marchands de bougie font un cruel abus de la crédulité du peuple. » La chose était de plus en plus contestée, et le mot tendait à disparaître : on parlait désormais de « callosités », de rétrécissements; dès 1690, le fameux lithotomiste François Colot avait incisé par le périnée un « étranglement calleux » occupant l'urèthre de M. Boileau, greffier au Parlement de Paris; c'était dans les parois mêmes du canal que La Faye et François Le Dran, hardis initiateurs de l'uréthrotomie externe, plaçaient l'obstacle au cours urinaire.

Les examens uréthroscopiques contemporains ont révélé l'existence de polypes, de « granulations » uréthrales; les observations anatomo-pathologiques ont signalé la présence, au niveau et surtout en amont du point sténose, de végétalions bourgeonnantes, altérations secondaires et accessoires: c'est tout ce que peut réclamer la vieille doctrine des carnosités. Encore s'agit-il là de lésions rétrécissantes et non de rétrécissements vrais. Les sténoses congénitales, les accidents dus à rinflammation aiguë, les tumeurs de voisinage qui effacent par compression la lumière du canal, doivent aussi être exclus de ce groupe. Par rétrécissement de l'urèthre, nous entendons la diminution permanente de son

[£. FORGUE.]

S'JO RÉTRÉCISSEAIENTS DE L'URÉTIIRE.

calibre, lenaiil à la production inira-pariétalc d'un tissu de sclérose ou do cicatrice.

Étiologie et pathogénie. — Blennorragie et rupture accidentelle, voilà, en etl'et, les deux facteurs des rétrécissements uréthraux qui, partant, peuvent être de deux ordres : Inflammatoires ou trauma tiques. Et le processus diirère dans l'un et l'autre cas : dans le premier, c'est un travail de plilegmasie chronique, aboutissant à une lente sclérose, qui resserre le canal; il s'agit, dans le second, d'une cicatrice, rapidement organisée, et qui a du tissu inodulaire les fAcheuses propriétés, à savoir les tendances rétractiles et la coarctation progressive. Entre ces deux espèces, se place une variété intermédiaire : les l'étrécissemenls « scléro-cicatriciels ».

1" Rétrécissements traumatiques. — Sur l'étiologie et la pathogénie des rétrécissements traumatiques, nous serons bret : elle est tout entière contenue dans l'histoire des ruptures uréthrales; les éraillures muqueuses, les fractures trabéculaires du corps spongieux peuvent, chez un sujet au canal vierge de toute l)lennorragie, succéder à un traumatisme du pénis : faux pas du coït, manipulations violentes pendant l'érection. La première cause est indéniable, la seconde, parfois discutée, nous paraît tout aussi admissible.

La région périnéo-bulbaire, siège d'élection des coarctations traumatiques, est surtout atteinte dans les chutes à califourchon ou dans les chocs sur le périnée; le tronçon membraneux est parfois rompu, mais il est particulièrement menacé par les fractures du bassin. Le rétrécissement traumatique est habituellement unique, à moins qu'il ne se complique de rétrécissement blennorragique, et ce caractère le distingue. L'étendue de la cicatrice obstruante se mesure au degré du traumatisme : aux ruptures interstitielles succède une demi-virole occupant la paroi inférieure ; plus tard, l'anneau cicatriciel se complète, mais c'est toujours en bas que l'épaisseur et la dureté inodulaires seront plus accentuées. Soit le cas de déchirure complète ou ne respectant qu'un pont étroit de la paroi supérieure : dans les jours qui suivent, le foyer intermédiaire aux deux bouts est devenu le siège d'une inflammation réparatrice. Tout dépendra désormais de la direction imprimée à ce travail de cicatrice : si un traitement opportun est intervenu, le processus de réparation, maintenu et modelé par la sonde à demeure, va substituer à la brèche du canal un tronçon nouveau. Ce « raccord » du canal une fois constitué, le cathétérisme méthodique est venu en assurer la stabilité et maintenir la perméabilité des bouts afférents.

Voici, au contraire, un cas où la restauration uréthrale primitive a été négligée ou mal conduite : l'irrégularité de la cicatrice se subordonne à l'intensité des dégâts, à la gravité des complications inflammatoires; selon que la rupture est partielle ou totale, elle formera une bride ou une bande circonférenlielle; par malheur, la production inodulaire a toujours tendance à devenir exubérante et à créer, l'irritation urinaire aidant, des masses calleuses hors de proportion avec l'accident primitif. La rupture a-t-elle été totale, à bouts distants et mâchés, la cicatrisation risque fort d'aboutir à la formation d'une virole massive, percée d'un conduit irrégulier, anfractueux, carrefour de poches et de fistules urineuses voisines.

La rapidité d'évolution, l'inextensibililé propre aux tissus de cicatrice et, partant, la résistance à la dilatation ; la complication fréquente par des abcès urineux, par des fistules rebelles, par des lésions ascendantes de l'appareil uri-

RÉTRÉCISSEMENTS CHEZ LTIOMME.

naire supérieur : voilà des caractères clini([ues à mettre dès maintenant en relief; ils résultent des circonstances productrices ou des propriétés anatomiques du rétrécissement traumalique et sont les facteurs de sa gravité. A ces caractères classiques, des infractions sont possibles, tant il est vrai qu'en clinique rien n'est absolu. Le rétrécissement traumatique peut avoir une marche lente('): Bazy l'a établi par un fait entouré de toutes garanties : traumatisme très ancien; déformation persistante et visible du bassin; absence d'accidents pendant de longues années; arrêt delà boule dans un point ])icn déterminé (la portion membraneuse du canal). A côté de ce fait, quelques rares observations se groupent — trois seulement, au dire de Bazy : ce sont des exceptions indéniables à la règle, mais la règle persiste.

"■I" Rétrécissements scléro-cicatriciels. — Un blennorragien a subi un de ces menus traumas, souvent inaperçus du malade, et qu'une enquête étiologique ne doit jamais négliger : une érection vive, un coït en pleine chaudepisse cordée, le redressement (ki gland pour faciliter l'introduction de la seringue, la vieille coutume de la rupture de la corde, telles sont les conditions habituelles de ces traumatismes del'urèthre pénien ; de là, des éraillures de la muqueuse, des éclatements trabéculaires du corps spongieux. Le canal a saigné; le plus souvent quelques gouttes à peine ont paru au méat ; le malade a éprouvé une douleur vive mais passagère : voilà des commémoratifsà rechercher. Au niveau de ces déchirures vont s'organiser des cicatrices , des îlots fdjreux denses, où le processus cicatriciel se combine au travail de sclérose inflammatoire : ce sont les rétrécissements « scléro-cicatriciels » qui montrent bien, par leurs caractères cliniques, leur « hybridité » étiologique ; ils sont, de par leur élément inodulaire, d'évolution rapide et résistent à la dilatation.

Deuxième variété de rétrécissement cicatriciel, d'origine blennorragique. Sans intervention d'aucun traumatisme, l'uréthrite aiguë provoque parfois, comme l'a indiqué Voillemier, de petites ulcérations occupant les orifices et la cavité des foramina situés dans le sillon médian et dorsal de la verge, à <[uel-

(') Consulter: Bazy, Presse médicale, 1897, n° 13, et Ani). des imd. des onj. ocnito-urinaires, juillet 18<J7. — RouTiEU, Bull, de la Soc. de chir., 1897. — Delbet, ^l;i«a/es des mal. des ovQaues ycnitO'itrinau'cs, 1897, p. 505.

FiG. lOS. — Brides scléro-cicalriciclles au niveau de l'urèlhro antérieur. (Voillemier.)

[£. FORGUE]

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTIIRE.

ques centimètres à peine du méat. « Si elles viennent à dépasser la muqueuse el à intéresser le tissu cellulaire sous-muqueux, voici ce qui arrive : dans le point où ce dernier a été détruit, il s'établit une petite cicatrice assez régulière, légèrement froncée, ayant 1 ou 2 millimètres de diamètre: en se rétractant, elle attire la muqueuse voisine; celle-ci se fronce à la manière d'une étoffe; mais, tandis qu'elle cède facilement dans le sens de la longueur de l'urèthre, elle est tiraillée en travers et forme plusieurs plis radiés, qui aboutissent à la cicatrice comme vers un centre ». Ces plissements transversaux de la muqueuse, distendus par l'ondée urinaire, tendent à se développer en valvules, mais n'apportent généralement qu'un médiocre obstacle à la miction, dont le jet les couche en avant. Ils occupent les premiers centimètres du canal après le méat.

Les chancres simples peuvent laisser des cicatrices occupant le méat et la fosse naviculaire, ne dépassant qu'exceptionnellement les 5 premiers centimètres ; l'ulcération chancrelleuse, irritée par l'urine, atteint en général, suivant Tédenat, une assez grande épaisseur et donne lieu à une cicatrice épaisse, irrégulière et

très rétractile, souvent disposée en forme de virole. Le chancre syphilitique creuse moins profondément; les rétrécissements qui lui succèdent ne dépassent point la fosse naviculaire et produisent rarement une coarctation bien étroite. Tout dépend d'ailleurs de la portion de circonférence de canal qui a été détruite; mais ici il faut, ainsi que Voillemier en fait la distinction, discerner un élément temporaire, capable de rétrocéder sous le traitement spécifique, l'induration syphilomateuse et un élément fixe, la cicatrice. Quand on divise l'urèthre dans sa longueur, la cicatrice se présente, nous dit Voillemier, sous la forme d'un petit triangle dont le sommet est saillant dans le canal et dont la base se confond avec le tissu spongieux. — « J'ai observé trois fois, nous décrit Tédenat, chez un diabétique jusqu'alors indemne de toute blennorragie, des rétrécissements cicatriciels très étroits du méat et de la fosse naviculaire. Chez les glycosuriques, il n'est pas rare de rencontrer des ulcérations sur le gland et sur le prépuce; le phimosis et l'atrésie congénitale du méat favorisent l'action irritante de l'urine en prolongeant son contact avec la partie malade. Aussi, parfois, observe-t-on alors des ulcères indurés ne manquant pas d'analogie avec Viclcrcs elevatum syphilitique. Tout autour, la muqueuse est épaissie, dure, et souvent, sans qu'il y ait eu d'ulcération préalable, l'orifice du prépuce et le méat sont rétrécis par l'inflammation scléreuse. »

FiG. 199.

Rétrécissement cicatriciel

ayant succédé à un chancre.

5" Rétrécissements inflamminatoires blennorragiques. — C'est la classe dominante. Le rétrécissement est le terme anatomique auquel tend l'uréthrite chronique, par un processus anatomique continu, que les recherches contemporaines de Finger, de Halle et Wassermann ont l)ien établi.

En règle générale, pour que la blennorragie crée un rétrécissement notable, n'admettant que le 12 ou ii Charrière, il faut du temps. Guyon, colligeant 142 cas, a pu préciser l'apparition du rétrécissement à dater de la première blennorragie. Nous traduisons ces résultats en graphique, page 820.

HETRECISSEMENTS CHEZ L'HOMME.

Nombre .Pendant la de CSLS i*"? année

Mais, avant d'aboulir à ces sténoses étroites, un canal, en proie à rinflammation chronique, passe par des phases progressives d'infiltration embryonnaire d'abord, de sclérose ensuite, qui commencent par diminuer son élasticité et sa souplesse,' puis réduisent son calibre. Or, dès ces premières phases où la paroi uréthrale infiltrée perd sa souplesse normale, le rétrécissement existe: les explorateurs volumineux, n°^ 20 à 25, apprécient ces indurations partielles du canal, et il faut bien les considérer comme des rétrécissements en voie de progrès, puisque leur dilatation réussit seule à guérir l'écoulement chronique qui traduit ces lésions.

Avec cette notion des rétrécissements larges, bien démontrée par l'anatomie pathologique et féconde en résultats thérapeutiques, la loi classique de la formation tardive des sténoses blennorragiques perd de son caractère absolu. De l'uréthrite chronique au rétrécissement, c'est une suite de transformations histologiques allant de l'infiltrat cellulaire au tissu fibreux adulte. Or, ces transformations peuvent présenter, suivant les cas, une évolution plus grave ou plus rapide. Nous avons, comme Ba-

zy, vu des rétrécissements serrés évoluer deux ou trois ans à peine après la première blennorragie : cela dépend de l'intensité du processus blennorragique, de la profondeur des lésions, dépassant le tissu sous-muqueux et atteignant le corps spongieux en son épaisseur.

D'autres conditions auxiliaires sont capables d'accélérer la formation scléreuse : il est logique d'incriminer la permanence de la suppuration; les déchéances trophiques propices aux cirrhoses, comme la vieillesse ou la sénilité vasculaire des artério-scléreux, les irritations du canal. Nous touchons ici à un point souvent débattu : les injections, les applications caustiques sont-elles capables de provoquer un rétrécissement? C'est surtout au nitrate d'argent que cette accusation s'adresse. Assurément, sous la forme de caustique solide, à dose massive, porté à l'instar de Lallemand sur la région enflammée, il peut « endommager » la muqueuse et préparer une lésion cicatricielle; mais on ne peut faire ce reproche aux instillations bien dosées. Nous avons signalé, néanmoins, les lésions observées par Gruenfeld sous le nom d'argyrisme.

Valette (de Lyon), en 1875, attirait l'attention des élèves qui fréquentaient sa clinique sur les conséquences de l'étroitesse du méat et sur certaines formes qu'il appelait « méats à rétrécissements ». Il y a là une observation clinique judicieuse et un mot heureux : l'atrésie du méat n'est-elle pas, pour la chaudepisse, un facteur de durée et d'aggravation? Or, toutes causes qui prolongent la phlegmasie du canal menacent son calibre.

[E. FOUGUE

Anatomie pathologique. — 1° Rétrécissement traumatique. — Les cicatrices du rétrécissement traumatique ne sont guère intéressantes au point de vue anatomo-palholog'ique : c'est du tissu fibreux, dont l'épaisseur, la forme, l'étendue, l'irrégularité dépendent, ainsi que nous l'avons vu plus' haut, des dégâts primitifs du traumatisme uréthral et des complications secondaires qui l'ont aggravé. Il est habituellement unique, a son siège d'élection dans la région périnéo-bulbaire, et s'est rapidement développé; ce peut être une simple bride « en croissant », occupant le plancher du canal, comprenant parfois les deux

tiers du pourtour uréthral, formant plus rarement un anneau cicatriciel complet, ou bien un nodus épais où viennent s'aboucher les deux bouts irréguliers et excentrés. Dans quelques cas exceptionnellement graves, l'obi itérai ion uréthrale peut être complète.

Ladroitte en a recueilli dans sa thèse 19 observations, et Terrillon en a figuré un bel exemple.

Les altérations des tissus périphériques sont en général considérables : des fistules multiples, d'épaisses callosités indurant le périnée compli- (pient ces lésions; cette cicatrice, souvent difforme, devient un foyer de l^hlegmasie chroniqvu' qui progresse à la manière des rétrécissements inflammatoires ; parfois môme, dans ces masses calleuses, mal nourries

FiG. 200. — Rétrécissement traumalique de la poilioa membraneuse <^t traversées de trajets,

par fracture du bassin. s'allument, comme l'a

V, vessie dilatée à parois épaissies.— TC, tissu cicatriciel attirant le ]jien décrit Dittel des incanal vers la symphyse. — PM, portion membraneuse sectionnée et . . ' '

séparée de la portion antérieure du canal par un cloaque. — UE, lis- flammations VlveS abou-

tule résultant de l'uréthrotomie externe. — Uretères très dilatés; j:„^,.,,,f x i., r.,,,-.,^,,,,r,f;rvn les calices ont refoule la substance rénale et forment de grandes ' ^ i

ampoules. (Guyon et Bazy.)

'2" Rétrécissements scléro-cicatriciels. — Les cicalricules des rétrécissements scléro-cicaliiciels se montrent sous la forme d'îlots, de menues bandes scléreuses, variables, ainsi que nous l'avons décrit, suivant la perte de substance productrice; elles ont pour domicile à })eu près fixe la portion antérieure de l'urèthre pénien.

RÉTRÉCISSEMENTS CHEZ LTIOMME.

5" Rétrécissements blennorragiques . — La mulliplicilé, la diffusion el retendue des lésions sont, comme le disent Halle et Wassermann, les caractères essentiels des rétrécissements inflammatoires, caractères opposés à l'unité, à la limitation, à la localisation exacte du rétrécissement traumatique.

g 1. Nombre. — Le rétrécissement blennorragique est généralement multiple. Martin (de (lenève) a consigné, dans la Iraduction des œuvres de Sir Henry Thompson, le résultat de l'examen de 168 cas oljser\és dans le service du professeur Guyon : 157 fois il s'agissait de strictures multiples. La fosse naviculaire, le tiers antérieur du pénis, l'angle pré-pubien, le tronçon se rotai et la région bulbaire sont les localisations habituelles de la sténose. C'est moins aux nécropsies qu'aux explorations de l'urèthre vivant qu'il faut demander cette constatation anatomo-pathologique. Voici, par exemple, ces menues bandelettes, ces rides et brides en légère saillie, ces plissements valvulaires de la muqueuse sur lesquels l'olive exploratrice « ressaute » au niveau de la portion antérieure de l'urèthre pénien : si vous ouvrez le canal dans sa longueur, comme on le fait pour les autopsies habituelles, vous risquez de ne plus les retrouver.

Voillemier avait attiré l'attention sur cette erreur possible.

Lalîemand assure avoir rencontré 7 rétrécissements successifs dans un canal; Leroy en a compté 1 1 ; mais, à vrai dire, il s'agit alors, suivant le mot de Voillemier, d'urèthres rétrécis plutôt que de rétrécissements multiples ; nous avons tous rencontré quelques exemples de ces tubes uréthraux indurés en presque totalité. Mais la région la plus atteinte et la plus rétrécie est ordinairement la portion bulbaire ; n'est-ce point à ce niveau que la blennorragie chronique se réfugie? D'une façon générale, on peut formuler avec Guyon que : « la filière uréthrale des blennorragiques se rétrécit de plus en plus à mesure qu'on se rapproche de la portion périnéo-bulbaire ».

Le canal, par exemple, a pu admettre, dans sa portion pénienne, une olive 15 à 18: la traversée scrotale ne se sera faite qu'avec une boule n" 8 ou n° 0 ([ui sera arrêtée au niveau du bulbe. Si aous rencontrez dès l'urèthre pénien une ou plusieurs strictures étroites, considérez qu'il s'agit le plus souvent de rétrécissements scléro-cicatriciels par menus traumatismes de l'urèthre.

l 2. Etendue. — La longueur des rétrécissements n'a rien de fixe. Comme l'observe ^'oillemier, « les traces d'une inflammation chronique et les bordsmêmes d'une cicatrice ne s'arrêtent pas brusquement; bien souvent il nous est arrivé, avec la pièce pathologique sous les yeux et le scalpel à la main, de ne pouvoir déterminer exactement les limites d'un rétrécissement ». L'explorateur à boule, au loucher délicat, nous permet, dans une suffisante mesure, celte appréciation: s il ne rencontre généralement dans ravaul-canal que des brides vite franchies.

FiG. 201. — Rctixcissemenl inllaiiimatoire il son degré le plus léger. (Voillemier.)

[E. FOUGUE

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTIIRE.

il trouve, le plus souvent, dans la région périnéo-bulbaire, des défilés assez longs, ([ui peuvent atteindre jusqu'à 2 et 5 centimètres, où l'olive s'engage en « râpant». Le seul des orifices dont la connaissance nous importe est l'antérieur; si quelquefois il reste dans l'axe du canal, trop fréquemment il devient excentrique : de là, pour les bougies, des difficultés de passage.

g 5. Degré. — Le degré d'un rétrécissement varie à l'extrême, suivant son âge; les sténoses blennorragiques marchent lentement, mais marchent vers une coarctation progressive. Si loin toutefois que soit portée cette rétraction incessante, il est exceptionnel qu'elle oblitère l'urèthre : « comme dans ces tiges de verres creuses qu'on étire à la lampe, il restera toujours, nous dit Voillemier, un passage capillaire ». Que si des fistules ouvrent à l'urine une voie suffisante en amont du rétrécissement, le canal pourra se fermer totalement. Brodie en a cité des exemples et Voillemier en a figuré un cas remarquable.

§ i. Forme. — L'examen macroscopique montre, surtout pour les sténoses bulbaires vieilles, l'urèthre dilaté en amont du rétrécissement, et reprenant en

aval son calibre, si bien que la figure représente deux cônes dont les sommets se confondent ou sont réunis par un goulot de quelques millimètres. Le cône rétro-strictural élargi forme souvent une vraie poche urineuse dont la paroi peut offrir un aspect réticulé dû à la distension lacunaire.

La néoformation fibreuse engaine généralement le canal : c'est un anneau plus ou moins complet, de structure dense, blanc jaunâtre vers la lumière centrale, rougi de petits îlots hémorragiques à la périphérie; suivant la vieillesse de la lésion, on voit ce processus de sclérose extensive gagner les tissus péri-uréthraux, les corps caverneux, les tissus périnéaux. A l'état normal, l'urèthre n'a qu'un calibre virtuel, ses parois plissées arrivant au contact, si bien que la coupe se présente comme une fente transversale dans la région spongieuse, verti- FiG. 202. - Aspect réticulé de rurèihre en q^\q d^ns la région bulbaire. Sur des

amont d'un rétrécissement. (D'après Thom- ,., ■

pson.) coupes t'^ansversales, un urèthre rétréci se

montre comme un trou, à parois non au contact, de forme irrégulière, elliptique, triangulaire, quadrangulaire.

^ 5. Étude histologique des lésions. — Quel est le point de départ de cette formation fibreuse caractéristique? A. Guérin l'avait localisé dans le corps spongieux de l'urèthre : il se produit, suivant lui, pendant la période aiguë de l'uréthrite, une phlébite localisée aux aréoles spongieuses les plus voisines du canal. Guérin avait vu le bulbe rempli de sang et les mailles caverneuses contenant de la fibrine décolorée semblable au caillot qu'on trouve dans les veines enflammées. L'évolution ultérieure de cette lésion, la rétraction et l'épaississement trabéculaires devenaient l'origine du tissu induré qui constitue le rétrécissement; celui-ci ne serait jamais produit par une lésion limitée à la muqueuse. Les recherches de Guérin ont eu un mérite : elles ont établi la part considé-

RETRECISSEMENTS CHEZ L'HOMME.

rable (jue i»reiid le corps spongieux à la production du tissu fdjreux de rétrécissement. Mais elles ont eu le tort d'exclure de cette lésion la muqueuse, qui est, au coniraire. le siège initial, d'où rayonne la phlegmasie chronique, envahissant graduellement les couches sous-muqueuses et le corps spongieux, et aboutissant, comme terme anatomique, à la production d'un tissu fibreux dur el inextensible, qui remplace, sur une étendue et sur une épaisseur variables, la paroi normale de Turèthre. Déjà Voillemier avait établi, à l'enconlre de Lalle-

■*iii;'/,ii

'>i«i;lJfeVuV«il~'i:iii,iiV'i'i!i%Àiil[,

i,> HLir i\\i«i \Hih ■ tiim^i!\\ , FiG. 2(»3. — Coupe transversale d'un rétro i-scuniil calleux. (Dittel.) a, strates épitliélialcs. — b, néol'orniatioii conjonctive. — e, coupe d'un vaisseau. — rf, infiltration cellulaire.

mand, qui se refusait à admettre les « endurcissements des muqueuses », la participation de celle de l'urèthre au travail inflammatoire. Des travaux histologiques considérables ont fi.xé définitivement ce point: la lésion part de la muqueuse, de son épithélium, et, de là, suit une propagation centrifuge.

1" Altér.vtions ÉPiTnÉLi.\LES. — Lcs altérations épithéliales, lésion initiale, avaient été vues par Brissaud et Segond ('), qui notent, sur la muqueuse, « des foyers nodulaires de prolifération épidermique, formant, à l'intérieur de la lumière uréthrale, des petites saillies papilliformes ». Dittel avait décrit et bien figuré la prolifération des cellules épithéliales en couches denses, « produisant des taches épaisses d'un blanc mat, taches rigides et comme parcheminées,

(•) Brtss.\cd et Second, — V.vjn.\^, — Neelsen, — Bar.vban. — H.\llé et W.\sserm.\n.n. Bil)liographio déjà citée à propos do Vl'rélhrite rlironique.

[E. FORGUE ]

RKTRÉCISSEMEXTS DE L'URÈTIIRE.

FiG. 20i. — Paroi supérieure de lurèlhre en avaiil du rétrécissement.

a, couclie cornée homogène. — b, couclie moyenne de cellules polygonales. — c, couche profonde de cellules cubiques. (Ilailô et Wassermann.)

disposées en stries ou en îlots ». Deux planches représentent neilemenl un épithélium stratifié, à couches superficielles formées de cellules plates. Vajda et Neelsen, dont nous avons indiqué les travaux à propos de l'uréthrite chronique, ont fourni ensuite des données plus précises sur ces lésions épithéliales; par deux importants mémoires, Finger a précisé les lésions de l'uréthrite chronique; Baraban les a étudiées dans le canal d'un supplicié atteint d'uréthrile chronique, et dans celui d'un rétréci mort trois jours après l'uréthrotomie interne; Halle et Wassermann ont écrit deux mémoires, basés sur l'examen de 15 cas invétérés. Si Finger a donné une précision définitive à la description des

lésions de l'uréthrite chronique, Halle et Wassermann ont tracé des lésions extrêmes du rétrécissement un tableau très exact :

et, bien qu'entre ces deux termes quelques lacunes subsistent , ils les ont partiellement comblées par l'examen des zones moins atteintes de l'urèthre.

Les lésions épithéliales se présentent à des degrés divers d'intensité et d'étendue. Elles peuvent, suivant l'ancienneté de l'aifection, s'étendre à toute la longueur de l'urèthre pénien, s'observer par suite sur les points non rétrécis; au début, elles se localisent aux régions les plus atteintes, aux points failjles du canal blennorragique, surtout au bulbe, et se répartissent alors en îlots disséminés. « Leur présence dans l'uréthrite chronique, avant l'apparition du rétrécissement, nous disent Halle et Wassermann, leur extension aux points non rétrécis del'urèlhre, indiquent assez leur signification; c'est une lésion d'urétlirite chronique. »

Le fait constant et essentiel est la transforma tio7i de Vépithéliuin cylindrique normal en épithéUum pavimenteiix stratifié. Cette néoformation pathologique est ainsi résumée par Halle et Wassermann : « L'aspect le plus communément observé est celui-ci : une couche hasale formée d'une seule rangée de cellules cubiques ou

cylindroïdes hautes à grand diamètre perpendiculaire au derme; une couclie moyenne formée de plusieurs rangées de cellules polygonales, hexagonales le plus souvent; une couche superficielle se continuant insensiljlement avec la moyenne et constituée par plusieurs rangées de cellules plates à grand dia-

FiG. 20"j. — Epiihélium de la région liulljaire de l'urellire. au point rétréci. — Épilhélium pavimenteux stralilié à couche cornée typique. (Halle et Wassermann.)

a, couche cornée. — b, couche granuleuse. — c, couche à cellules dentelées. — d. couche hasale.

mètre parallèle au derme, d autant plus aplaties qu'elles sont plus superficielles. » Mais, pour chacune de ces couches, de grandes variations d'épaisseur et de formes cellulaires s'observent ; la couche moyenne, composée ordinairement de quatre à six rangées cellulaires, peut en comprendre jusqu'à dix, quinze et vingt, tandis qu'ailleurs elle fait presque complètement défaut; quant à la couche superficielle, ses cellules tantôt restent distinctes et nucléées, tantôt se fusionnent en une masse cornée plus ou moins épaisse, à contours et noyaux indistincts.

Il existe, comme l'a signalé Finger, des relations cnire le type de Talléralion épithéliales et les lésions des tissus sous-jacents. « L'épilhélium franchement dermoïde et corné se rencontre de préférence dans les points où la sclérose périuréthrale est plus prononcée. » — Le développement de la couche cornée ne se {)roduirait, en aucun cas, sur Tépithélium altéré de l'urèthre postérieur, fait que MM. Halle et Wassermann mettent en rapport avec l'origine embryologique différente des deux parties de l'urèthre. Contrairement à l'opinion trop exclusive de Neelsen, la lésion épithéliale ne marche pas forcément de pair avec celle du derme sous-jacent : à une lésion épidermique fort étendue peut correspondre un derme peu ou point modifié.

!2" Lésions du choriOxN muqueux. — La lésion dermique consiste essentiellement dans une sclérose qui peut comprendre tout le cercle péri-uréthral ou bien être limitée à un de ses segments, par-

«3fc

ticulièrement à la paroi inférieure.

A l'examen microscopique, la limite du derme et de l'épiderme est marquée par une ligne présentant de petites saillies papillaires qui ondulent la ligne basale de l'épithélium et môme, dans certains cas, des végétations intra-uréthrales. C'est sur ces saillies que la transformation épithéliale se trouve le plus accentuée. Le plus souvent nivelées par l'épithélium, elles ne font pas relief à la surface de la muqueuse. Sur certains points, il s'agit de véritables végétations simples ou ramifiées, faisant saillie dans la lumière du canal. Le siège de prédilection de

ces végétations embryonnaires s'observe en arrière du rétrécissement, dans la dilatation rétro-stricturale.

En résumé, le chorion muqueux est le siège de lésions inflammatoires caractérisées par une diapédèse plus ou moins abondante. C'est ainsi qu'on trouve, à la base des saillies papilliformes ou dans l'épaisseur de la trame connective du derme, des vaisseaux entourés par un manchon de cellules migratrices. Cette infiltration leucocytique, surtout abondante à la surface, s'accompagne bientôt <i'une transformation scléreuse du derme plus prononcée au niveau du point rétréci. Le chorion qui, à l'état normal, est mince, formé de tissu conjonctif lâche, presque réticulé, et se continue avec les trabécules du corps spongieux

FiG. 206. — Epilliélium de la région bulbaire de rmèlliro dilaté en arrière du relrccissement. — Epithclium pnvimcnleux stratifié sans couche cornée. (Halle et Wassermann.)

rt, couche superficielle de cellules plates. — b, couche moyenne de cellules polygonales. — c, couche basale.

[Z. FORGUE-i

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÉTHRE.

dont les aréoles arrivent ainsi très près de la cavité uréthrale, est transformé en un tissu pauvre en vaisseaux, formé de couches fibreuses denses stratifiées, séparées par des lits de cellules migratrices fortement colorées par le carmin, tandis que les faisceaux conjonctifs sont colorés en rose par ce réactif. Dans un stade plus avancé, on ne trouve plus entre les strates fibreuses que des cellules connectives. Sur certains points, les fibres élastiques sont partout mélangées au tissu spongieux, mais ne forment nulle part de couche distincte. Les glandes participent également au processus. Sur les coupes, elles se montrent remplies d'un épithélium ï^^f^f

FiG. 207. — Région membraneuse.

Végélations polypiformes vasculaires.

FiG. 208. — Réirion membraneuse.

a, urèthre. — h, végélations polypiformes.

altéré, entourées d'un anneau de cellules rondes. Elles peuvent être atrophiées ou dilatées en kystes quelquefois considérables, visibles à l'œil nu.

ô** Lésions du corps spongieux et lésions péri-uréthrales. — « La solidarité anatomiquc qui existe à l'état normal entre les divers éléments constitutifs de la paroi uréthrale s'affirme dans l'état pathologique, nous disent Halle et Wassermann. Le tissu spongieux se continue insensiblement avec le chorion de la muqueuse dont on ne peut le séparer: ce n'est, pour ainsi dire, qu'une partie modifiée de cette muqueuse. Rien de surprenant à ce que l'inflammation née dans la muqueuse ait tendance à se propager par continuité dans le corps spongieux. » La lésion du chorion peut envahir partiellement le corps spongieux sous forme de traînées d'infiltration cellulaire et, plus tard, de bandes fibreuses. L'envahissement peut être aussi total, sous forme de virole, s'étendant jusqu'à l'enveloppe fibreuse et comprenant toutes les trabécules dont les grosses artères sont' atteintes d'endartérite plus ou moins accentuée. La lésion du corps spongieux, comme celle du chorion, est à son maximum au niveau du rétrécissement. Les aréoles subissent une diminution notable de leur calibre et peuvent être réduites aux proportions de fentes irrégulières, vides de sang. Les trabécules très épaissies montrent des faisceaux musculaires considérablement augmentés de volume. Ces faisceaux présentent un aspect normal au premier stade du rétrécissement. Plus tard, ils subissent la dégénérescence granulo-vitreuse ou hvaline. Le tissu élastique figure sous forme de faisceaux de fibres assez volumineuses au sein du foyer fibreux; mais sur aucun point on ne peut penser à la néoformation de ce tissu. L'anneau élastique complet qui double la muqueuse uréthrale à l'état normal, surtout dans la moitié postérieure de la région pénienne, peut avoir disparu en totalité ou en partie.

Laissant de côté les altérations cpithéliales prolilcrativcs de l'urèthre, on peut dire que la lésion essentielle du rétrécissement blennorrag-ique consiste dans une transformation scléreuse de la muqueuse et du tissu sous-muqueux, envahissant le corps spongieux et même toutes les couches qui constituent la paroi uréthrale. Getle sclérose péri-uréthrale n'affecte pas dans sa distribution une topographie régulière. Elle est totale ou partielle, presque toujours totale dans les rétrécissements anciens et formant un anneau qui cercle le canal. Elle est tantôt plus accusée à la paroi inférieure, tantôt à la paroi supérieure. Aucune disposition constante dans la répartition de ces lésions. Une topographie systématique, telle que Brissaud et Segond l'avaient essayée, ne saurait donc se conclure de quelques observations et surtout de l'observation de rétrécissement vieux, où la sclérose s'est irrégulièrement diffusée: le schéma du « cercle périuréthral » en quatre secteurs, tel que l'ont tracé ces deux auteurs, ne peut se conserver : zone supérieure élastique, segment inférieur sclérosé; et, entre ce plafond élasti(|ue et ce plancher fd>reux, deux murs latéraux de tissu spongieux respecté. L'uréthrotomie interne n'a pas besoin de ce schéma artificiel pour justifier le choix de la paroi supérieure, comme paroi d'incision; d'autres arguments plus valables recommandent cette pratique. Pour préciser la répartition de la lésion scléreuse dans la circonférence urélhrale, il faudrait de plus nombreux examens portant sur des rétrécissements plus jeunes.

Symptomatologie . — Les symptômes sont de deux ordres. Les uns sont objectifs: ils portent sur la réduction du calibre de l'urèthre, sur les altérations de son élasticité ou les accidents de sa surface, toutes lésions accessibles à une exploration directe. Les autres sont fonctionnels et se rattachent aux troubles de la miction.

L Signes fonctionnels. — Un rétrécissement fait obstacle à l'ondée urinaire : de là, pour le jet, des modifications de forme, de volume, de portée, et son arrêt si l'obstruction est suffisante. En amont de l'obstacle, la vessie fait effort compensateur : elle est exposée à se congestionner et à s'infecter, soit par la propagation d'une uréthrite postérieure, soit par un cathétérisme incorrect; ou bien elle subit une diminution de sa capacité ou de sa valeur contractile; les symptômes vésicaux entrent alors en scène et se surajoutent à la lésion de canal. Enfin, les voies urinaircs supérieures elles-mêmes sont exposées à subir le contre-coup de l'obstruction uréthrale et de la stagnation vésicale; le tableau se complique et s'aggrave : le rétréci est devenu un urinaire. La filiation clinique est importante à observer : il s'agit d'une affection uréthrale, et pourtant il faut s'attendre à la voir le plus souvent dénoncée par des troubles vésicaux qui priment sa symptomatologie, comme ce sont des phénomènes rénaux qui dominent son évolution et décident son pronostic.

Signes fonctionnels dans les rétrécissements l.vrges. — Il est une classe inq)ortante des rétrécissements, rétrécissements larges, où les symptômes fonctionnels sont médiocres et souvent inaperçus. Ce n'est point pour un trouble de la miction que ces malades viennent consulter : c'est pour une uréthrite chronique, soit que la permanence d'une goutte ou de filaments dans les urines les alarme — inquiétude surtout vive chez les névropathes — soit que des poussées aiguës aient réchautîé la blennorrée.

Ici donc, c'est la sécrétion uréthrale, tantôt persistant i\ l'étal de goutte.

[£. rORGUE.}

tantôt réduite aux filaments, qui est le symptôme apparent du rétrécissement uréthral, ou, plus exactement, de la lésion nréthrale en voie de rétrécissement. Car, s'il est un certain nombre de sténoses qui sont et demeurent larges, résultant d'un processus scléreux qui s'est arrêté et se borne à une réduction faible du calibre, dans la majorité des faits le rétrécissement large ne répond qu'à une phase intermédiaire qui, de l'infiltration inflammatoire de la paroi, lésion d'uréthrite, mène à la sclérose, lésion de rétrécissement.

Le diagnostic du rétrécissement large ne peut s'établir que par l'exploration de l'urèthre, et, comme nous le disons plus loin, par l'exploration avec une boule de gros calibre, numéro 27) à 25 de filière Charriera. Or, ce diagnostic mérite toute l'attention du clinicien : traitées à temps par la dilatation méthodique, ces lésions rétrocèdent ; les infiltrats se résorbent, d'autant plus facilement que leurs cellules sont moins avancées dans la transformation conjonctive; on guérit l'uréthrite et l'on prévient le rétrécissement serré. Et celte précocité du diagnostic et du traitement est d'autant plus importante, que, malgré la faible atteinte qu'ils portent au calibre uréthral, ces rétrécissements larges, où l'infection nréthrale garde parfois un haut degré, surtout au niveau des régions rétro-stricturales, foyers de pullulation microbienne, sont exposés à des complications graves : abcès urineux, infiltrations d'urine.

Signes fonctionnels dans les rétrécissements serrés. — 1° Modifications du jet urinaire. — § I. Altérations de sa forme. — Dominés par l'idée de l'obstacle uréthral et ne tenant pas compte suffisant de i'mpulsion vésicale, ni de la quantité liquide sur laquelle s'exerce la pression de la vessie, certains ont tracé de 4a sympLomatologie un schéma un peu artificiel. Il est classique, par exemple, de placer en première ligne, les modifications de la forme du jet urinaire : on décrit l'amincissement progressif de la colonne liquide, et surtout les déformations de la veine d'urine; elle s'aplatit, se bifurque « en lames de ciseaux », parfois elle se divise en plusieurs branches qui s'enroulent; c'est alors le jet tortillé en vrille, le « jet tournoyant » dont parlait le malade de Lallemand, observateur scrupuleux de ses infirmités uréthrales; si l'obstruction est suffisante, l'urine ne tombe que par gouttes verticales « à peu près comme l'eau qui dégoutte du sabot d'un rémouleur », disait le même malade. — En vérité, ces caractères ne peuvent que faire préjuger l'existence d'un rétrécissement, sans fournir de renseignement décisif sur la nature et le siège de la lésion. Il faut considérer d'abord une raison d'hydraulique : c'est moins l'état du tuyau que la forme même de l'embout qui influe sur l'aspect de la veine liquide émise. Tel malade est atteint de phimosis : le jet peut être divisé, bifurqué, avec une partie franchement projetée, et une autre qui « dégoutte » à pic. Tel blennorrhéique a les lèvres du méat agglutinées par un peu de sécrétion sèche ou simplement boursouflées par l'inflammation : son jet peut offrir toutes les irrégularités. Ces déformations traduisent aussi, comme le remarque Bazy, tous les états de l'urèlhre s'accompagnant d'indurations, et, par suite, de la perte de souplesse et d'élasticité du canal; or, toute uréthrite s'accompagne de ces indurations : elles n'ont donc pas de valeur diagnostique précise. Enfin, les pisseurs qui arrosent leurs bottes sont plus souvent de vieux prostatiques que des rétrécis.

Dittel a essayé de donner plus de précision à ce détail symptomatique : la forme du jet, nous dit-il, dépend de la situation du rétrécissement en avant

OU en arrière, de sa longueur, de son élroitesse. « La colonne urinaire est-elle assez épaisse, tombe-t-elle sans décrire de parabole : la striclure est large et siège en arrière du canal; s'écoulc-t-elle en petites gouttes divisées: c'est un rétrécissement postérieur et il est étroit. Le jet est-il mince, décrit-il une certaine courbe, reste-t-il encore animé d'une assez grande vitesse : la sténose est étroite, antérieure et moyennement longue. Se divise-t-il, tout en gardant une certaine vitesse : le rétrécissement est en avant et il est court; bifur([nc-t-il en deux branches, dont une se projette et dont l'autre tombe par gouttes verticales : l'orifice de la stricture n'est point central. » En réalité, ce n'est point dans de semjjlables formules qu'il convient de chercher les éléments d'un diagnostic de précision : il faudrait que nous connussions — et c'est une lacune — les lois de l'écoulement urinaire dans le tube uréthral; a priori, nous pouvons soupçonner qu'une lésion de l'avant-canal aura sur le jet une action plus déformante qu'un rétrécissement de l'arrière-urèthre ; dans ce dernier cas, il reste un tronçon « préstrictural » assez étendu pour que la colonne urinaire puisse partiellement s'y reformer. S'il est logique qu'une sténose antérieure à orifice excentrique brise le jet en deux branches inégales, ce n'est là encore qu'une probabilité.

§ 2. Diminution de volume. — La diminution de volume permet d'apprécier, a priori, une réduction de calibre du canal ; mais non d'une façon exactement proportionnelle. « Le jet des rétrécis, nous dit Guyon, fait illusion sur l'état réel du canal. Les malades que vous dilatez accusent, dès le début du traitement, alors que vous avez à peine gagné un ou deux numéros, de telles améliorations dans la miction que leur satisfaction devient souvent un obstacle à la continuation du traitement. Ils se contentent du présent : c'est à vous à penser à l'avenir et à tenir compte, non pas du résultat physiologique, mais du résultat anatomique, c'est-à-dire des modifications de l'obstacle et non des seules modifications du jet. »

§ 5. Diminution de la force de projection. — Mêmes réserves doivent être gardées sur la valeur diagnostique de la « portée « du jet. La projection dépend avant tout de la compensation vésicale : à ce point de vue, jeunes et vieux rétrécis ne peuvent se comparer. Tant que le muscle vésical est robuste, capable de vigoureuses contractions, il lutte bien contre la lésion de pure canalisation uréthrale; il s'hypertrophie et la compense : telle l'hypertrophie cardiaque suffit longtemps à neutraliser une lésion orificielle. Guyon n'a-t-il pas dit en une heureuse formule qu'on pisse avec sa vessie, non avec son urèthre ? Grâce à ce mécanisme de compensation, les sténoses uréthrales peuvent rester inoffensives et silencieuses, la vessie bien musclée et non infectée suffit à sa tâche. Bien plus, il peut arriver — et nous en savons des exemples — que la portée du jet s'allonge; et cela s'explique bien: l'effort vésical accru pousse la colonne à travers une filière uréthrale rétrécie. IMais il arrive un moment où la compensation n'est plus suffisante. Le muscle vésical est surmené, diminué souvent dans sa valeur contractile par la cystite interstitielle, qui sclérose les parois de l'organe et réduit sa capacité : il faut considérer, en effet, que si la quantité de liquide sur laquelle s'exerce la pression concentrique de la vessie est insuffisante, le jet perd de sa portée; il reprendra force et ampleur, si les mictions s'espacent et si la vessie se remplit davantage. Ou bien, il s'agit d'un sujet vieux ou vieilli par l'artério-slérose ; attendez-vous alors à voir précocement apparaître les troubles fonctionnels dénonçant l'impuissance de la vessie et la stagnation

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2' écHt. — VII. •'<

[É. FORGVEI

8ôi RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÊTURE.

urinaire. Par analogie avec les lésions valvulaircs compensées, on peut dire que les rétrécis arrivent très inégalement à la période d' « asystolie » vésicale.

A ne considérer d'ailleurs que l'obstacle urélhral, tout n'est pas dans le rétrécissement lui-même. A côté du point sténose, l'urèthre, du moins chez l'ex-blennorragien. n'a pas sa santé normale : ses parois, épaissies par l'inflammation chronique, ont perdu l'élasticité et la souplesse qui secondent l'impulsion vésicale et assurent à la colonne urinaire son uniformité de jet et de calibre; elles lui offrent au contraire une résistance passive. « La manche à eau que représente l'urèthre, nous dit Guyon, doit être avant tout régulièrement écartée pour que la miction s'exécute dans de régulières conditions. » Chez le rétréci, l'effort de la miction n'est point en rapport avec le degré de la stricture. Un malade est porteur d'un rétrécissement serré, n'admettant qu'un 6, mais unique, peu étendu, le reste du canal étant souple : la miction est lente ; elle est fréquente, parce que la vessie ne se vide pas: mais elle se fait sans effort. Par contre, tel malade est forcé de « pousser » : n'en préjugez point une sténose étroite. Chez lui, vous serez surpris de voir le canal admettre facilement un numéro 16, 17 et même 18, comme nous l'avons observé dans un cas.

Ces formes paradoxales se rencontrent principalement dans le cas d'uréthrites scléreuses, de blennorrhées à lésions diffuses, irritées par un traitement inopportun. Car un autre caractère de ces urèthres sclérosés, c'est leur intolérance : essayez la dilatation et menez-la avec toute la prudence possible ; vous aurez à peine gagné 1 millimètre, que pourra survenir une rétention passagère: aux séances suivantes, vous trouverez un rétrécissement plus serré et vous reculerez de quelques numéros. Ce sont des rétrécissements « irritables », aisément compliqués de spasme ou d'obstruction congestive. Les coarctations scléro-cicatricielles de la partie antérieure de l'urèthre sont capables du même contraste symptomatique : « Alors môme qu'elles ne diminuent point notablement la lumière du canal, elles provoquent souvent, nous dit Tédenat, des troubles fonctionnels marqués qui consistent en des mictions fréquentes et pénibles, en des spasmes de l'urèthre membraneux pouvant, sous l'influence de causes occasionnelles légères, amener des rétentions d'urine. » Otis, Keyes et Van Buren, Yerneuil ont montré de ces faits : une boule olivaire 13 à 18 pénètre aisément dans un avant-urèthre ; et cependant le sujet pisse mal et lentement; la manœuvre la plus sage, la plus méthodique, devient l'occasion d'une réaction spasmodique ou congestive : il faut en venir à l'uréthrotomie.

A égal degré d'étroitesse, il semble que la sténose uréthrale gêne d'autant plus la miction qu'elle siège plus en avant : les atrésies du méat sont là pour le démontrer. Sans doute, il en a été des méats étroits comme des prépuces longs et insuffisamment perforés : on les a inculpés de maints troubles fonctionnels dont ils étaient irresponsables; Furneaux Jordan, Otis, Barwel n'ont-ils point cru observer des cas de paraplégie, d'hémiplégie, de contracture musculaire, dus à la sténose du méat? Mais, dans la zone iirinaire, les méats rétrécis sont au moins coupables de griefs actuellement bien établis : aux observations isolées de Demarquay, de Picard, de Verneuil, de Poucet, de Furneaux Jordan, d'Otis, de Berkeley Hill, chacun de nous peut ajouter des faits démonstratifs et, dès 1885, la thèse de IMédard en colligeait une série.

Nous avons ailleurs décrit les étroitesses congénilalcs du méat et les troubles fonctionnels qui les signalent dès l'enfance; nous ne }»arlons ici que des rétrécissements acquis dont la formation peut être d'ailleurs favorisée par un état

anlccédent de sténose originelle. Tel malade a une goutte permanente, luréthriie a élu domicile fixe dans sa fosse naviculaire et les premiers centimètres de son canal pénien ; la moindre occasion de coït même pur la rallume : examinez le méat, vous le trouverez généralement étroit et son débridcment suffira à « assécher » l'urèthre. Ailleurs, c'est un spasme de la portion membraneuse pouvant aller jusqu'à la rétention totale, qui paraît être la conséquence réflexe d'une atrésie du méat; mais ici, nous devenons moins affirmatif n'ayant rien vu d'analogue. Nous croyons davantage aux troubles vésicaux provoqués par un méat étroit chez un nerveux ou chez un diathésique, à l'irritabilité vésicale, aux mictions fréquentes et pénibles que guérit parfois un coup de ténotome élargissant l'entrée de l'urèthre : Berkeley Hill, Keyes et Van Buren ('), en ont cité des exemples.

!2" Mictions fréquentes et douloureuses. — La fréquence des mictions et leur caractère douloureux sont deux autres symptômes; mais ils restent variables et ne peuvent fournir que des présomptions sur la nature et sur le degré de l'affection. Ce sont des phénomènes d'ordre vésical : quand un rétréci pisse souvent, surtout quand il souffre après l'expulsion [des dernières gouttes, la congestion vésicale en est cause, plus tardivement l'inflammation. Que la contractilité de la vessie vienne à faiblir ou soit primitivement insuffisante, et ces accidents entrent en scène : tel malade — et l'espèce en est nombreuse — est resté inattentif aux déformations du jet ou aux difficultés de la miction, souvent latentes d'ailleurs et bien compensées : mais voici qu'il urine plus fréquemment, surtout dans la journée; les besoins se font de plus en plus impérieux; souvent le sujet ne se plaint que d'une simple pesanteur périnéale ; mais la miction devient parfois réellement douloureuse, la fin de la miction surtout. C'est sous ce masque de l'uréthro-cystite que bon nombre de rétrécissements se présentent à l'examen; au point de vue du diagnostic, la remarque est capitale.

Suivant la catégorie clinique, le rétréci pourra plus ou moins précocement arriver à cet état d'irritation, d'insuffisance contractile, ou simplement d'intolérance de la vessie, qui a coutume de devancer la cystite vraie. Est-ce un jeune, s'agit-il d'une sténose inflammatoire, lentement constituée, l'urèthre est-il sec et débarrassé dès longtemps de l'écoulement blennorrhéique, le malade pourra mettre des années à y venir. Par contre, a-t-on affaire à un vieux, à un rétrécissement traumatique promptement obstruant, la vessie peut devenir rapidement insuffisante à sa tâche, n'ayant point dans le dernier cas le temps d'accommoder son hypertrophie à l'obstacle. Persiste-t-il une uréthrite postérieure, le malade court le risque de s'inoculer le col et la vessie : de bonne heure, la cystite accentuera les troubles fonctionnels de la sténose.

0" Troubles de l'éjaculation. — Chose frappante, et sur laquelle Dittel insiste avec raison : l'éjaculation sera souvent gênée et douloureuse avant que la miction ait présenté les mêmes troubles; et cela se comprend: là où peut s'insinuer la colonne urinaire, le sperme filant et visqueux a peine à passer; bien plus, son jet se projette douloureusement contre le point rétréci et encore enflammé; de là, une sensation de volupté douloureuse « Schmerzhafte Wollust >, qui est souvent le premier signe d'une sténose et qui. par sa précocité même, nous dit Dittel (-), prend une réelle valeur diagnostique. Si le

(*) Keyes et Vax Buren, Génilo-urina'res diseases. New-York, 1882, p. 135 et 13G. {*) Dittel, Stricturcn clcr Harnrohrc. Symplomatologie : J^erdndcnuig der Sainenentleo-ung. Lwcu citalo, p. 71.

[É. FORGUE.-i

856 RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTIIRE.

rétrécissement est encore tendre et vasculaire, le sperme éjaculé pourra se teinter de fdets sanguins ; quand il est très étroit et siège en arrière, il arrive parfois que le sperme reflue dans la vessie : d'où stérilité, que la dilatation ou l'uréthrotomie, peuvent guérir.

-4" Rétention d'urine. — § I. Formes cliniques. — Le rétréci est, à des périodes d'ailleurs variables de son affection, sous la menace de crises de rétention aiguë. Trois types peuvent être observés: rétention passagère; rétention totale aiguë; rétention incomplète. Guyon a bien décrit la rétention passagère : « C'est plutôt un retard de la miction qu'une rétention à proprement parler; mais pendant ce relard, le malade a toutes les angoisses de la rétention; cet état est tantôt absolument transitoire (quelques minutes), tantôt plus persistant (un quart d'heure, une demi-heure, plusieurs heures); après quoi l'urine finit par s'écouler et la miction redevient ce qu'elle était avant cet incident. » — La rétention totale aiguë n'est pas en rapport absolu avec l'étroitesse du canal. Nombre de rétrécis, à sténose étroite, échappent à cette complication. On peut, au contraire, l'observer avec des rétrécissements larges, laissant parfois passer un n" 8 à 12 pendant la crise, et admettant, après elle, un n" 15 à 16. Exemple : à la suite d'un refroidissement subit, d'un excès sexuel, d'un écart de régime, d'une retenue d'urine, un malade, ancien blennorragien, mais urinant assez bien, est pris soudain d'une rétention totale. Le sujet est jeune, la vessie se révolte contre la distension, les douleurs sont vives : l'explorateur est arrêté à 8, 10, 12 centimètres, dans la région périnéo-scrotale. Les bougies, filiformes, tortillées, bicoudées en baïonnette, ne passent pas et l'urèthre saigne : or, il suffira d'un traitement médical, d'un calhétérisme appuyé ou d'une fine bougie à demeure, à la rigueur d'une ponction hypogastrique vidant et décongestionnant le globe, pour que, quelques heures après, le malade pisse spontanément, à jet large, bien calibré et franchement projeté. Ce malade est un rétréci débutant; la sténose uréthrale est à son plus faible degré; elle pourra parfois admettre un numéro 17 ou 18; elle risquera d'être méconnue par une exploration insuffisamment attentive ou inexpérimentée : et cependant elle peut déjà se compliquer de phénomènes congestifs assez vifs pour obstruer totalement le canal. Mais de nouvelles crises sont à redouter. Les malades qui, aux débuts d'un rétrécissement, ont eu des accès de rétention aiguë sont exposés aux récidives des mêmes accidents sous les mêmes causes : cela ne va pas sans lasser précocement la vessie, menacer les reins, et, partant, aggraver la situation. Dans la rétention incomplète, la vessie, vaincue dans sa contractilité, cesse de se vider complètement : la stagnation urinaire apparaît.

^ 2. Pathogénie. — Trois hypothèses ont été proposées pour l'interprétation de ces faits cliniques : spasme de la portion membraneuse; ou tuméfaction congestive de la paroi uréthrale, à la « doublure » caverneuse si richement vasculaire ; ou paralysie temporaire du muscle vésical. — « Un obstacle aussi fugace, une barrière aussi résistante, aussi infranchissable, puis tout à coup largement et facilement ouverte, ne peut être constituée, nous dit Tuffier ('), que par deux systèmes, les muscles et les vaisseaux. » Le spasme est indéniable ; mais a-t-il dans ces accidents la part dominante? La ténacité de cette obstruction temporaire, qui parfois se prolonge plus de vingt-quatre heures, les uréthrorragies qui accompagnent généralement les tentatives de calhétérisme, l'arrêt de la sonde bien

(') TuFFiEiî, Du rôle de la congestion dans les maladies des voies tiri)UHi'es. Paris, 1885.

avaiil la région membraneuse seule capable de spasme, sont des argumeiils en laveur de la nature congestive de celte obstruction; la brusquerie de ces rétentions va bien avec la rapidité des phénomènes vasculaires et leur apaisement habituel par une médication antiphlogislique cadre logiquement avec celte hypothèse. — La troisième hypothèse a été soutenue par Bazy : la rétention est due à une perte de la contractilité de la vessie; celte paralysie temporaire se produit sous Tinfluence de la cystite, la paralysie du muscle sous-jacenl à la muqueuse enflammée étant un fait indéniable que Chopart avait établi bien avant Slokes. Cette interprétation est très plausible dans les cas de rétention chez des sujets porteurs d'un rétrécissement large et atteints de phénomènes de cystite. Elle fournit une explication A'raisemblable de l'action du cathélérisme appuyé, de la fine sonde laissée à demeure : ces deux procédés provoquent l'écoulement de l'urine en excitant, par réflexe, la contractilité vésicale.

5" Incontinence d'urine. — L'incontinence des rétrécis est un des points intéressants de leur symptomatologie. Il peut arriver — et nous l'avons trois fois observé — qu'elle soit précoce et constitue le premier signe éveillant l'attention. A vrai dire, ce n'est point alors une incontinence vraie : c'est un écoulement involontaire qui suit chaque miction ; le malade vient d'uriner ; quelques gouttes s'écoulent encore et mouillent ses vêtements : à celte période, et à ce faible degré, il est probable qu'il ne s'agit là que de l'arrêt passager de quelques gouttes dans la dilatation « rétro-stricturalc ». Lallemand nous paraît avoir bien précisé ce mécanisme : poussées avec plus ou moins de force par la vessie et retardées par la coarctalion de l'urèlhre, les urines dilatent la portion du canal comprise entre l'agent d'impulsion et l'obstacle; lorsque la vessie a cessé d'agir, l'urèlhre revenant sur lui expulse l'urine qui la distendait, et les malades la rendent goutte à goutte. C'est le résidu urélhral, « Nachwasser », dit Dittel, « gouttes retardataires » dont le malade accélère parfois l'issue par la pression du périnée.

Plus tard, l'incontinence, ou tout au moins l'insuffisante retenue, s'accentuent plus nettement ; mais, détail caractéristique, elles sont d'abord diurnes et cessent dans le décubilus. La cause en a été dès longtemps indiquée : en amont de tout rétrécissement assez étroit, le canal forme « ampoule » et la distension finit par s'étendre au col vésical lui-même « qui perd son ressort ». Un moment vient où tout le tronçon rétro-striclural, développé en entonnoir à base vésicale, fait, nous dit Lallemand, « partie de la vessie, les fonctions du col étant en quelque sorte remplies par le rétrécissement ». C'est désormais ce dernier qui, suivant la pittoresque expression de Reybard, « sert d'écluse » : aussi l'urine peut-elle s'écouler involontairement, surtout lorsque la station verticale et l'effort la font descendre vers le détroit rétréci. Dans le décubilus horizontal, au contraire, l'urine s'accumule en déclivité dans le bas-fond et pourra y séjourner jusqu'au jour, nous dit Guyon, « où la déformation du col sera telle que l'urèlhre ne représente plus qu'une sorte de tuyau à niveau ». A ce moment, l'incontinence sera nocturne aussi bien que diurne. Celte explication classique est assurément ingénieuse; répond-elle exactement à la vérité clinique? Oui, pour les phases extrêmes de la maladie ; mais, pour les formes moins avancées, nous pensons que l'incontinence des rétrécis se rattache à la stagnation urinaire et à rirrilal)ilité vésicale ; la vessie prend peu à peu l'habitude de ne se vider qu'incomplètement ; le « résidu » de la miction va croissant et. partant, les mictions

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se rapprochent ; la tolérance vésicale diniinne, et avec elle, la contenance physiologique ; dès que le réservoir urinaire a reçu un faible supplément, s'ajoutant à la quantité résiduale stagnante, il se refuse à une nouvelle distension ; les besoins se rapprochent et prennent un caractère si pressant que le contrôle des sphincters devient impuissant : c'est le commencement de l'incontinence.

(V^ Troubles vésicaux des formes graves et avancées; insuffisance des contractions et réduction de la capacité. — A une période avancée de la maladie, les mictions, de plus en plus fréquentes et douloureuses, sont l'occasion d'efforts violents. Le muscle vésical insuffisant fait appel aux contractions auxiliaires des muscles abdominaux ; le patient recherche les attitudes les plus favorables à la poussée vésicale : en ces efforts, on a vu la muqueuse rectale prolaber ou des hernies apparaître. Ce tableau est celui d'une rétention totale; mais, il ne s'agit point là généralement d'un état continu; ce sont des épisodes aggravant passagèrement la situation : un spasme ou un gonflement congestif les expliquent ; une faute d'hygiène en est la cause habituelle.

Ce n'est pas que le rétréci ne puisse en venir à cet état de mictions douloureuses sans répit. De temps à autre nous voyons encore arriver dans les hôpitaux des sujets, au périnée le plus souvent fistuleux, dont la vie se passe à pisser et à souffrir. Au début et pendant longtemps, ils ont présenté des symptômes de cystite du col, des hématuries, des mictions fréquentes et douloureuses, avec des périodes d'accalmie plus ou moins prolongée. Mais, maintenant, leur vessie intolérante à capacité réduite par la cystite interstitielle, est obligée de se vider dès que quelques gouttes d'urine arrivent dans sa cavité ; les besoins se renouvellent toutes les dix, parfois toutes les cinq minutes, et sont l'occasion de vives épreintes; les urines sont troubles et purulentes, striées de sang par intermittence : la percussion et la palpation révèlent l'absence de toute distension vésicale ; le toucher rectal fait parfois palper un bas-fond induré. La nécropsie montre, chez ces malades, une vessie petite, « crispée » par la cystite interstitielle : son caractère anatomique est l'envahissement du muscle vésical par une abondante prolifération conjonctive qui étoulïe la fibre musculaire, gène la contraction du réservoir et empêche le développement de ses parois inextensibles. Le globe vésical, scléreux et réduit de capacité, se cache sous la symphyse ; Guyon et Bazy, qui ont donné une bonne étude de cette cystite sclérosante des rétrécis, ont trouvé, chez un malade mort à l'Hôtel-Dieu de néphrite suppurée, après avoir été dilaté et uréthrotomisé dans différents hôpitaux, une vessie ne mesurant que 5 centimètres de longueur sur "2 centimètres 1/2 de large. On pourrait dire que, chez ces malades, l'incontinence ne tient qu'à 1' « incontenance » vésicale.

7" Retentissement sur les voies urinaires supérieures. — Dans les formes habituelles, ce ncst quà la longue, et après des années, que la vessie des rétrécis, cessant de compenser l'obstacle, arrive à ne plus se vider : à partir de ce moment, les voies urinaires supérieures sont sous la double menace de l'hypertension et de rinfection; alors, apparaissent des troubles digestifs ou des accès de fièvre, traduisant la diminution fonctionnelle des reins et l'intoxication. Lallemand (') avait bien vu l'importance de ces complications rénales et en avait précisé le double mode de production : phénomènes de distension méca-

(') I^ALLEMAND, Ohi^crvations sur les maladies des organes génito-itrinalres. Paris. 18'2j, p. 170 el 171.

nique par la rélention vésicale ; propagation ascendante des phénomènes inflammatoires. Nous savons, de plus, grâce aux recherches expérimentales de Tuffier, que les excitations ou les distensions uréihrales et surtout vésicales sont capables de provoquer dans le rein une congestion réflexe, propice aux déterminations inflammatoires. Un fait intéressant, négligé par les classiques, nous paraît ressortir de quelques observations communiquées parTédenat: l'artério-sclérose est ici un puissant facteur de gravité; le rétréci à artères dures réalise plus précocement des complications rénales. Et cela s'explique : le raptus congestif réflexe, né de la distension ou de la stagnation vésicale, trouve dans l'organe un état de prédisposition morbide et accélère la marche des lésions scléreuses en instance. Inversement, nous avons observé la relation pathogénique suivante : après un rétrécissement, surtout un rétrécissement à évolution rapide, comme ceux de cause traumatique, on peut voir une artério-sclérose généralisée apparaître en quelques mois, même chez un sujet jeune, et, par cette déchéance vasculaire, préparer à la cachexie urinaire une marche précipitée. Les troubles digestifs ouvrent généralement la scène; ils se bornent souvent à de la dyspepsie simple, avec migraines, inappétence, pesanteur stomacale, éructations, ballonnement, constipation. Les grands accidents digestifs témoignent d'une intoxication plus profonde : la langue rougit sur la pointe et sur les bords, sèche et empâtée; c'est la « langue urinaire «. La bouche est pâteuse, souvent tapissée de muguet, la soif ardente, la salive rare, la déglutition pénible : Guyon a bien décrit ce syndrome, la « dysphagic buccale ». Les vomissements et la diarrhée achèvent de compromettre la nutrition du malade. Avec ou sans fièvre, la cachexie urinaire s'accentue : l'amaigrissement est très prononcé, la face prend le teint « jaune pâle » des urinaires ; les lombes s'endolorissent. Si le traitement n'intervient, l'empoisonnement urineux finira par tuer le malade; mais il faut savoir qu'il y mettra parfois un temps très prolongé et qu'un urinaire cachectique peut revenir de bien loin.

IL Signes objectifs. — Examex de l'urèthre. — L'exploration uréthrale s'est bien simplifiée : le crochet d'Amussat destiné à s'arrêter aux brides, aux accidents de parois, a disparu de l'arsenal. Les bougies « porte-empreintes » de Ducamp et de Lallemand, pinceaux de fils englués de cire molle, employés à prendre le moule de la coarctation, ne fournissaient que des renseignements illusoires : les empreintes répondaient souvent à la dépression du cul-de-sac bulbaire, le moulage se déformait pendant l'extraction, des morceaux de cire passaient parfois dans la vessie, ainsi que cela arriva à un malade de Lallemand.

L'explorateur à boule olivaire est l'instrument de choix : il faut, en effet, pour préciser l'examen, un instrument qui ne touche le canal que dans un point limité et soit porté successivement au contact de toutes les portions de l'urèthre. Une tige flexible et résistante à la fois, porte une boule ovoïde, rattachée à la sonde par sa grosse extrémité « formant talon » ; le chirurgien disposera d'un jeu de CCS tiges à boule, allant du n» 6 de la filière Gharrière jusqu'au n°'24; Guyon a simplifié cet outillage par la création de son exploratenr à boules mobiles dont la gamme est graduée, et qui se vissent sur une même tige armée. La boule va cheminer dans l'urèthre, s'insinuant par sa petite extrémité : à l'aller, l'engagement de l'olive dans la portion étroite pourra ne donner lieu qu'à une faible sensation de résistance; mais, au retour, sa partie large, le talon buttera contre l'obstacle, puis le franchira avec un ressaut caractéristique.

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Grâce à la lige, faiblement calibrée par rapport à la boule, « le chirurgien, nous dit Guyon, ne percevra que les sensations de résistance fournies par la partie de l'instrument qui remplit le canal, c'est-à-dire par son extrémité : les renseignements qu'il recueillera se rapporteront successivement à une petite partie de l'urèthre qui sera ainsi exploré point par point, sans que les frottements qu'exercerait une tige trop volumineuse puissent compliquer les sensations perçues par l'observateur ».

Voici donc comment l'exploration sera menée. L'interrogatoire vous a déjà fourni quelques indications sur le siège et la nature probables de l'obstacle. Chargez une seringue de verre d'huile iodoformée aseptique et poussez dans le canal en tenant le bout de la verge enfre le pouce et le médius gauche; empêchez l'issue du liquide et coulez dans l'urèthre la tige exploratrice. Normalement, un n° 25 ou 26 doit passer librement dans le canal. Si vous soupçonnez un rétrécissement large, choisissez une boule de 122 à 25 : elle appréciera, en un ou plusieurs points, dans la traversée périnéale surtout, les indurations de la paroi uréthrale. Dans les cas courants, commencez par un n'' 18 à 20. Si l'olive est arrêtée dès les premiers centimètres, tentez le passage avec des boules de calibre décroissant, descendez à deux, quatre ou six numéros plus bas ; après ce premier obstacle, votre explorateur heurte dans l'urèthre pénien une série de points rétrécis, « urèthres en escalier ». Généralement, vous serez encore arrêté, dans les canaux « travaillés » par de vieilles blennorragies, au niveau de la région périnéo-bulbaire : du méat au bulbe, lafdière uréthrale va se rétrécissant; mais la règle n'est point constante; les chaudepisses cordées, les ruptures uréthrales du coït peuvent créer des sténoses péniennes très étroitement serrées. Hormis ces cas, c'est pour la traversée scrotale et périnéo-bulbaire qu'il faudra choisir les plus fines olives : évitez de multiplier les introductions et descendez rapidement l'échelle Charrière. Un 14 est arrêté au bulbe, prenez un 10, un 8, un 6, si le passage est impossible; recourez aux bougies fdiformes, si les plus basses olives de la fdière sont arrêtées. Les sensations que la boule exploratrice perçoit au retour sont plus délicates et plus exactement localisatrices que celles éprouvées à l'aller; le retrait lent de l'instrument accroche son talon aux irrégularités des parois, surtout aux obstacles en bride, aux plis en saillie; c'est alors un ressaut net; la perception est moins précise pour les défdés scléreux des longs rétrécissements « en virole ».

L'olive d'exploration réalise ainsi, pour parler comme Guyon, une sorte de « toucher inlra-uréthral ». Elle permet d'apprécier le calibre et la longueur du rétrécissement. Complétez ces renseignements par le palper périnéal qui jalonnera le point d'arrêt, reconnaîtra son siège anatomique et révélera la présence de callosités péri-uréthrales, toutes conditions anatomiques qui peuvent entrer en compte dans le choix du procédé thérapeutique.

L'endoscopie n"est possible que dans un canal admettant un 23 Charrière, ce qui est le calibre minimum du tube uréthroscopique ; elle n'est donc applicable qu'aux rétrécissements larges. Elle montre, dans la forme sèche, la muqueuse gris jaunâtre avec un epithélium mat et sans éclat, dépourvue de plis, à glandes invisibles ou disséminées par places; dans la forme glandulaire, la muqueuse pâle, anémique, présente çà et là des traces rouges, des glandes de Littre, réunies en groupe, entourées d'une zoae d'infdtration, des orifices lacunaires à bords gonflés.

RÉTRÉCISSEMENTS CHEZ L'HOMME. Sil

Diagnostic. — Dans le passé d'un urèthre, deux renseignemcnls dominent au point de vue du diagnostic. Le malade a-t-il reçu un choc ou fait une chute sur le périnée? Antécédent décisif qui doit éveiller l'idée d'une sténose précoce et rapidement serrée, capable de suivre le trauma à très brève échéance. Cet autre malade a eu une ou plusieurs blennorragies. L'écoulement a le plus souvent persisté pendant des mois, maltraité, réveillé à chaque instant par des écarts d'hygiène ou des réinoculations, ou simplement rebelle pour des causes diathésiques qui, maintes fois, nous échappent. Assez fréquemment, les écoulements chroniques sont symptomatiques de rétrécissements, non pointde sténoses déjà étroites, n'admettant qu'un 10 ou un 12, mais de ces états scléreux du canal qui ne sont perceptibles que par les olives des numéros 40 à 20. Interrogez donc le malade sur le nombre, la succession, la marche de ses blennorragies antérieures : étaient-elles résistantes au traitement? Gomment les a-t-on traitées? A quels intervalles se sont faites les rechutes? Etaient-elles compliquées de cystite, de vagues douleurs rhumatismales, surtout de douleurs lombaires et d'accidents rénaux, ce qui révèle chez le malade une susceptibilité des voies urinaires supérieures utile à connaître pour la détermination chirurgicale? Le malade s'est-il rompu la « corde », ou simplement a-t-il saigné parl'urèthre, à l'occasion d'un faux mouvement du coït, d'un redressement brusque de la verge érigée? S'est-il exposé à un de ces menus traumas de la muqueuse et du tissu sous-muqueux, à ces éclatements interstitiels du corps spongieux, qui ne se réparent que par un rétrécissement scléro-cicatriciel de l'avant-canal?

^'oilà le passé de l'urèthre reconstitué. Examinez les accidents actuels. Enquérez-vous des modifications du jet, mais éliminez les causes d'erreur qui, nous l'avons vu, faussent souvent ce renseignement. Attendez-vous à voir la majorité des rétrécis débutants consulter pour des mictions fréquentes, pour des symptômes de cystite du col, quelques-uns pour cette fausse incontinence de la période initiale. Étudiez avec soin l'effort d'expulsion vésicale : le rétréci pousse pendant toute la miction, tandis que le prostatique force plutôt au début et le calculeux à la fin. Souvenez-vous néanmoins que la disproportion est souvent frappante entre l'effort d'évacuation et le calibre du rétrécissement; que la longueur de la sténose, sa forme, l'épaisseur scléreuse du canal, sa résistance pariétale à l'onde urinaire sollicitent, plus que son étroitesse, les contractions fortes de la vessie ; que les phénomènes congestifs et spasmodiques peuvent provoquer une rétention absolue, pour un rétrécissement faible, et que, par contre, un bon nombre déjeunes rétrécis, porteurs de coarctations fort étroites, peuvent, grâce à la compensation vésicale, ne présenter que des symptômes fonctionnels négligeables ou négligés.

Interroger avant d'explorer : le précepte est formel. II l'est surtout si Ton examine un malade au moment d'une rétention. Ici l'âge du sujet est assurément une donnée dominante : s'il est jeune, on songera au rétrécissement: s'il est vieux, à l'hypertrophie prostatique. Mais cette notion ne saurait suffire : il y a, nous dit Guyon, « de jeunes prostatiques et de vieux rétrécis ». Tel blennorragien, dont la chaudepisse ne remonte qu'à quelques mois, a une miction pénible et laborieuse : avant de prendre le cathéter, mettez le doigt dans son rectum ; vous y trouverez proljablement les signes d'une prostatite aiguë : les difficultés de la miction cesseront avec l'inflammation de la glande. Get autre malade est pris d'une dysurie vive, en pleine blennorragie aiguë : c'est une ol)struction temporaire par gonflement congestif du corps spongieux de l'urè-

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sa HÉTRÉCISSEMExXTS DE L'URÈTIIRE.

thre ; loin de vous armer crune sonde, capable de blesser et de faire saigner canal, adressez-vous d'abord aux moyens antiphlogisliques; quand cet ora^ sera passé, vous trouverez un urèthre normalement calibré.

Un spasme de la portion membraneuse peut-il simuler un rétrécissemei profond du tronçon périnéo-bulbaire et égarer le diagnostic? Question d( longtemps controversée. Le spasme est indéniable; mais nous pensons, av( Bazy, qu'il dépend surtout du mode de l'exploration, et, parfois, doit être attr bué à lincorrection du cathétérisme. Un malade se plaint de difficultés ou tl troubles dans la miction; vous visitez son urèthre avec l'explorateur à bouk l'olive, doucement menée, est arrivée jusqu'à l'entrée de l'urèthre membraneu où elle réveille une sensibilité exaltée; elle y est arrêtée. Vous épuisez les m méros décroissants de la filière : même échec; la tige souple fléchit sous 1 pression appuyée; la boule, coiffée de la paroi inférieure du bulbe, se bute dai] le cul-de-sac ; vous ne passerez pas et risquez de faire une fausse route Recourez alors à une sonde métallique, aux bougies Béniqué, courbes ( lourdes, que recommandent les précieuses qualités de glissement des cathéter d'étain; offrez l'instrument à l'orifice du tronçon membraneux qui l'arrête et attendez. Sous la pression douce de l'instrument métallique, l'obstacle n résiste pas, pourvu que l'on insiste. Retirez le cathéter : le canal est désormai « soumis » et la sortie se fait sans résistance. — Le diagnostic peut s'établi autrement : l'olive étant arrêté, si on la sent parle périnée, alors que le touche rectal ne donne rien, c'est ciu'elle bute contre un rétrécissement; si dans 1 périnée on ne la sent pas et si, au contraire, on la perçoit par le toucher rectal c'est, nous dit Bazy, qu'elle est immédiatement en avant du sphincter membra neux, c'est que l'obstacle est dû à un spasme.

Pronostic. — Le pronostic d'un rétrécissement dépend avant tout de se complications : à ce point de vue, les menaces pour l'avenir du rétréci sont plu ou moins urgentes, suivant la nature de la cause productrice, la rapidité de L marche, la tolérance de la vessie et des reins, l'état constitutionnel. Sans doute tôt ou tard, un rétrécissement, abandonné à lui-même, arrive aux lésions péril leuses, et cela en raison de la marche progressive du processus de sclérose oi de cicatrice. Mais le danger est d'autant plus grand que les lésions uréthrale: se compliquent d'accidents infectieux locaux et que les voies urinaires supé rieures sont menacées. N'est-il point logique de prévoir une évolution redou table chez ce vieux déjà prostatique, rétréci par surcroît, ou chez cet artério scléreux, prédisposé aux scléroses polyviscérales et à l'insuffisance rénale? Lî clinique ne montre-t-elle pas, au contraire, comment se défendent contre l'ob stacle uréthral les jeunes à reins sains et à vessie robuste? Ce rétréci est àéjl un urinaire, dyspeptique, fébrile, à langue rôtie, à reins douloureux et parfois déjà gros, comme le montre le ballottement rénal : ce n'est point une raisor suffisante pour désespérer et déserter la lutte; rendez à l'urèthre la perméabilité par l'uréthrotomie : le rein diminuera de volume, la température reviendra à In normale, les troubles généraux s'amenderont. Nous en avons observé de beaux exemples : en déterminant une détente intra-vésicale, on favorise la circulation des uretères et, partant, on décomprime le rein; cet organe peut donc évacuer le pus qu'il sécrète et éviter son accumulation sous forme de pyonéphrose. Comme nous l'avons dit ailleurs, la distance anatomique n'empêche point la continuité d'action thérapeutique : dans le système urinaire, ainsi que dans

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l'appareil circulatoire, les divers organes sont solidaires en leurs souffrances; il y a une chaîne pathologique ascendante étroitement liée; « de même que l'urèthre commande à la vessie, nous dit Guyon, de même la vessie est gardienne des uretères et du rein ».

Traitement. — Dilatation lente ou brusque; incision interne ou externe; excision : voilà les moyens de recalibrer un urèthre rétréci. Chacun a ses indications et les chirurgiens s'accordent à peu près sur leur lot respectif.

1° Dilatation. — La dilatation est la méthode générale, maintes l'ois suffisante, toujours complément nécessaire des autres interventions dont elle maintient et développe l'effet opératoire

L'explorateur à boule olivaire de Guyon a renseigné sur le siège de l'obstacle; il a pu rencontrer dans la portion spongieuse un ou plusieurs petits arrêts en série, et s'est heurté dans la région bulbaire à une striclure plus étroite; le rétrécissement est blennorragique; il est jeune, donc il est souple : voilà un cas favorable à la dilatation. Or, le difficile, c'est parfois le commencement. Et celte diftlculté tient moins à l'étroitesse de la stricture qu'à son irrégularité ou à la situation excentrée de son orifice; il s'agit donc de s'engager dans ce défilé tortueux, de le régulariser, de le développer vers l'axe.

§ 1. Passage des sténoses difficilement perméables. — Chargez une seringue d'huile iodoformée, dont l'asepsie est assurée par de fréquentes ébullitions; injectez une pleine seringuée dans le canal, sous forte pression, et pincez le méat; coulez votre bougie filiforme tout en maintenant par pincement le liquide dans le canal. L'urèthre est distendu, lubrifié, antiseptisé : vous réussirez souvent à enfiler le détroit. Si vous échouez, c'est que sa lumière est excentrique : façonnez l'extrémité de vos bougies en vrille, en baïonnette; couvrez-la d'une couche de collodion pour la fixer en cette forme; les bougies filiformes de Bazy, à mandrin métallique, sont avantageuses. Essayez le « cathétérisme en faisceau » en cherchant successivement à engager une des bougies ou baleines introduites en gerbes. Si l'urèthre antérieur est libre, glissez, jusqu'au point d'arrêt, une grosse sonde à bout coupé, et, dans son intérieur, poussez une bougie ainsi menée jusqu'en regard de l'obstacle. Dans le cas d'orifice excentrique, faites sortir la bougie par l'œil d'une sonde fermée au bout; ce procédé rappelle la sonde invaginée de Mercier. Reybard, Duchastelet ont imaginé des appareils permettant d'essayer l'introduction de la bougie, pendant que par la grosse sonde on fait agir la pression hydraulique d'une colonne d'eau. Faites un lavage de l'urèthre avec l'irrigateur : pendant que la pression d'une colonne de solution permanganatée de 1 m. 50 à 1 m. 50 distend l'urèthre, insinuez entre le méat et la canule une bougie filiforme. Si le malade a le temps, si son urèthre n'est point intolérant, si sa vessie et ses reins permettent d'attendre, poursuivez l'entreprise et ne vous hâtez pas de déclarer infranchissable le rétrécissement; « où l'urine peut passer, un instrument passera toujours», déclare Ilarrison, avec quelque paradoxe, et, de fait, on pourra après une semaine, deux semaines et plus, entrer dans un urèthre jusqu'alors fermé à toute bougie.

§ 2. Placement d'une bougie à demeure. — Lorsque l'urèthre admet un explorateur n" 0 à 7, commencez immédiatement à passer des bougies qu'on ne laisse pas séjourner dans le canal. Au contraire, quand il ne rec^oit point une bougie de calibre supérieur au n» 5, placez une bougie filiforme à demeure : enfoncez-la de façon que son extrémité affleure le col vésical et le dépasse à peine. Laissez-la

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8i4 RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTIIRE.

en place deux jours, trois jours; puis remplacez-la par une plus volumineuse; plusieurs fois par jour, poussez dans l'avant-canal une injection boriquée, destinée à assurer l'antisepsie et, partant, la tolérance. Il est remarquable de voir combien cette « action de présence » de la bougie travaille et assouplit le rétrécissement : la dilatation marchera parfois à grande vitesse, et Ton pourra sauter deux ou trois numéros.

§ 3. Marche de la dilatation. — Vous êtes arrivé aux n"^ 8 ou 9 : continuez la dilatation par l'introduction de bougies de gomme, en série progressive; faites des séances courtes; espacez-les de quarante-huit heures et plus si le canal s'enflamme; passez deux à trois bougies qui doivent glisser à frottement doux; ne faites pas saigner le canal. Vous voilà aux n°" lo ou 14 : poursuivez le calibrage uréthral au moyen des cathéters d'étain de Béniqué, que Guyon a modifiés par l'adaptation d'une boug-ie fdiforme servant de conducteur : pour les premiers passages, cela peut être utile. Rappelez-vous que la filière Béniqué est établie au sixième de millimètre, tandis que la filière Charrière l'est au tiers de millimètre. Une bougie Béniqué répond au multiple de 2 du numéro de la bougie en gomme : à chaque séance, vous pourrez donc passer 4 à 6 Béniqué, au lieu de 2 à o bougies en gomme. Mettez entre les séances un ou deux jours de repos: agissez par contact et non par pression; suspendez si le malade fait de la fièvre et ne négligez point de prendre sa température matin et soir.

Ce traitement est long : s'il y a des rétrécissements récents et tendres qui se laissent forcer en quinze jours, nous avons mis parfois deux et trois mois pour parfaire le calibrage de strictures dures et âgées; c'est alors cjne la divulsion suivant le mode de Le Fort nous a permis de hâter la vitesse de dilatation. Sur une bougie armée conductrice, on visse un cathéter de maillechort à extrémité conique qui « fait coin » dans le rétrécissement franchi de vive force. La série de Le Fort ne comprend ({ue les n*"* 12, 17 et 22 qu'on passe en une ou deux séances; Tédenat et nous utilisons des numéros intermédiaires, 15, 15, 19, et mettons jusqu'à trois et quatre séances à leur introduction progressive. Ce n'est donc point de la divulsion, mais simplement de la dilatation accélérée; et, à ce titre, la méthode de Le Fort nous paraît devoir rendre de bons services c[uand la dilatation lente menace de s'éterniser, quand, d'autre part, l'urèthre et les voies urinaires supérieures ne commandent pas une fin plus rapide par l'uréthrotomie.

§ 4. Dilatation maxima et rétrécissements larges. — Une règle est importante : il faut pousser plus loin qu'on ne le fait habituellement la dilatation, la conduire jusqu'à la restauration du calibre physiologique, c'est-à-dire pour un adulte, bien que les chiffres n'aient ici qu'une valeur relative, jusqu'aux 58, 60, 62 Béniqué; n'hésitez pas, dans ce but, à sectionner le méat. C'est parce qu'on cessait de traiter les rétrécissements dès qu'ils avaient atteint le calibre maximum du méat que les récidives étaient si souvent observées : bien que Reybard, d'une observation si ingénieuse, ait dès 1855 indiqué le rôle des « rétrécissements larges » et préconisé pour leur diagnostic l'emploi des explorateurs à boule de Leroy (d'Étiolles), c'est à Otis que revient le mérite d'avoir posé en principe la restauration intégrale du calibre uréthral. Les travaux de Sands, de Stewart, de Rivinglon, de Gouley ont confirmé l'étude du maître américain ; en France, tous les cliniciens ont reconnu l'exactitude de cette notion : avec Albarran, Desnos, Pousson, Tédenat, nous avons enseigné quel progrès thérapeutique en découle.

Combien de malades sont traités pendant des mois et des années par des injections, des instillations, des lavages, pour un suintement rebelle qu'une

RÉTRÉCISSEMENTS CHEZ LTIOMME. 845

dilatation bien réglée guérit promptement ! Nous avons, à propos de l'uréthrile chronique, étudié longuement ce cas. De môme encore que de « faux dilatés » que Ton croit guéris parce qu'on passe le plus gros Béniqué que puisse « avaler » le méat et qui se remettent à pisser difficilement et récidivent!

La dimension obligatoire d'un urèthre convenablement dilaté ne saurait être fixée par des données numériques : il faut compter avec les différences individuelles. Il est plus pratique de tenir compte des irrégularités du calibre, de la présence dans le canal de saillies inégales, d'altérations pariétales atteignant la souplesse, l'élasticité et la capacité de distension d'un segment uréthral. Un Béniqué n"44, par exemple, répondant au plus gros numéro admissible par le méat, passe facilement dans le canal : n'en concluez pas que cet urèthre ait acquis son calibre physiologique ; la région bulbaire, normalement beaucoup plus large, peut avoir subi une coarctation notable que le cathéter est incapable d'apprécier. De môme, un insti-ument volumineux, à parois égales et unies, peut s'introduire soit en aplatissant des valvules ou des brides, soit, dans l'hypothèse d'un rétrécissement n'occupant pas toute la circonférence du canal, en distendant la partie saine de la paroi, soit en forçant un infiltrât encore mou. Mais substituez à cet instrument un explorateur à boule, à saillie brusque : au niveau de la bride ou de la saillie, vous apprécierez un ressaut brusque, et il suffit qu'une bride persiste pour qu'une récidive plus ou moins rapide se produise : ces faits relèvent de Turéthrotomie. Dans d'autres cas, l'explorateur à boule 20 ou 24, au lieu de rencontrer cette sensation douce d'écartement et de déplissement des parois, jusqu'au niveau de la portion membraneuse qui fournit l'impression d'un anneau élastique s'ouvrant sans effort, sursaute sur une paroi irrégulière, ayant perdu sa souplesse, arrêtant sa pénétration, souvent douloureuse, parfois saignante. Ces formes, qui s'accompagnent d'une blennorrhée chronique, réclament le calibrage par les béniqués, les dilatateurs d'Oberlander ou de Kollmann, associé aux instillations et au traitement topique, suivant les indications que nous en avons tracées au chapitre de l'uréthrite chronique.

Ces résultats de la dilatation maxima doivent être contrôlés par l'examen endoscopique. La guérison idéale, comme dit Wossidlo, supposerait le retour du canal à l'intégrité anatomique; mais, à son défaut, on peut se tenir satisfait d'une guérison relative où les lésions de la muqueuse sont modifiées de façon à prévenir une récidive par l'infiltration rétrécissante, et où le tissu conjonctif est arrivé à cet état de « cicatrice morte ■>■>,, todte Narbe, comme l'appelle Oberlânder.

2'' Uréthrotomie interne. — §1. Ses indications. — Un urèthre est rétréci en sa portion pénienne : du méat au bulbe, votre olive a accroché des ressauts, parfois disposés en un véritable chapelet. C'est du temps perdu que de vouloir les dilater : vous irriterez l'urèthre avant de le développer. — Dans le cas où coexistent des rétrécissements péniens et périnéo-bulbaires, il arrivera de trouver encore la portion pénienne rebelle et difficile à franchir, alors que la stricture bulbaire est dès longtemps vaincue. C'est que ces rétrécissements péniens sont tous ou presque tous d'origine traumalique, et, partant, de nature cicatricielle et rétractile ; ils succèdent aux « faux pas du coït », aux ruptures de corde, aux menus traumatismes du corps spongieux : ils ne guériront que par l'incision. Et encore guériront-ils moins complètement que les rétrécissements périnéo-bulbaires, car ils prennent parfois la forme de viroles annulaires et l'uréthrotome taille alors en plein tissu inodulaire, inapte à l'écartement.

[E. FORGUE ]

8i6 RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTIIRE.

Parfois même, et nous venons d'en voir un bel exemple chez un soldat du Tonkin, la portion pénienne, travaillée par une « cavernite » chronique, est transformée sur un assez long tronçon en un tube scléreux que l'instrument a peine à entamer.

Uréihrotomisez toutes les fois que la dilatation est insuffisante ou nuisible: quand il s'agit de rétrécissements inextensibles, vieux et surtout vieillis par des tentatives mal poursuivies de dilatation, indurés par le traitement mal conduit d'anciennes uréthrites. — Faites encore l'uréthrotomie interne quand le rétrécissement est « irritable », réagit vivement à cha({ue cathétérisme, saigne, s'enflamme, se complique de rétention d'urine, ou de cystite, ou d'orchite; quand vous sentez le long du canal des indurations inflammatoires, abcès en instance de formation; ({uand l'incontinence d'urine révèle la rétro-dilatation uréthrale; ({uand chaque séance de dilatation ou même chaque tentative de sondage ramène une poussée fébrile ; quand le malade pisse du pus, à plus forte raison quand son urine est grise, lactescente, rénale, quand la dyspepsie, la langue sèche, le teint terreux, dénoncent une rétention partielle et des menaces sur les reins. Et ne vous laissez point arrêter par les complications fébriles, rénales ou vésicales : elles sont, au contraire, une indication de rendre au plus tôt la voie libre; en ouvrant l'urèthre, vous drainez la vessie et les reins. Tel malade miné par la fièvre vespérale descendra à 57 degrés aussitôt l'uréthrotomie pratiquée et subira sans accès la dilatation post-opératoire. L'uréthrotomie est, pour les rétrécis, le meilleur antithermique : on aide à son action antipyrétique par la quinine et le salol.

^ 2. Sa technique. — I. Urétlirolomie (Pavant en arrière avec Vinstrument de Maisonneuve. — L'instrument de Maisonneuve est loin de répondre à tous les cas ; mais, assurément, il suffit à la majorité, il comporte la technique la plus simple et la plus sûre. Maisonneuve laissait parfois le malade pratiquer luimôme Furéthrotomie : c'est le meilleur éloge du maniement simple de l'instrument. Doven raconte à ce sujet une intéressante anecdote. « Un jour, nous dit M. Collin, il réunit dans son service dix cas de rétrécissement de l'urèthre et introduisit lui-même dans le canal de chaque patient une bougie conductrice. Puis vissant et poussant jusqu'à la prostate le guide métallique, il mettait en place la lame triangulaire, l'amenait au méat et ordonnait à chacun : « Saisissez « la baguette, et enfoncez-la d'un seul coup, comme si vous chargiez un fusil. » Le malade, enhardi par la nombreuse assistance, s'exécutait d'un vigoureux coup de poignet. »

Assurez l'asepsie des instruments et passez leur revue. La lame court-elle facilement dans la cannelure du cathéter? Le pas de vis se fixe-t-il sûrement à l'armature de la bougie armée? (Il nous est arrivé une fois de laisser cette dernièredansla vessie.) La portion attenante au bout armé est-elle solide? c'est un point faible à surveiller. — Le malade a été purgé la veille et a pris depuis quelques jours du borate de soude à la dose de 4 grammes. Lavez avec soin le gland et le prépuce; des compresses sur les aines et le périnée; irriguez le canal à la solution boriquée. Ne chloroformez pas, ou ne chloroformez que les impressionnables; et encore donnez-leur une anesthésie légère « à la reine ». La cocaïne instillée nous a paru inactive. Poussez dans le canal une seringuée d'huile iodoformée, et coulez la bougie armée conductrice. Assurez-vous par quelques mouvements de va-et-vient qu'elle a franchi le rétrécissement, préparé et travaillé préalablement par le séjour bref d'une bougie à demeure, s'il était difficilement

perméable. Palpez l'urèthre et le périnée pour vérifier si la bougie ne s'est pas repliée en amont du point rétréci. Au surplus, vissez sur l'armature le mandrin et poussez la bougie conductrice vers la vessie pour vous assurer qu'elle n'est point enroulée dans l'urèthre.

Vissez maintenant le cathéter courbe, cannelé sur la concavité. Dans la presque totalité des cas, on pratiquera, en effet, l'uréthrotomie supérieure, suivant la paroi « chirurgicale » de l'urèthre : elle est la mieux soutenueet, partant, fuit le moins devant l'instrument, elle est le plus souvent saine, et, par conséquent, dans les meilleures conditions anatomiques pour permettre-, grâce au retrait des fibres élastiques transversales, l'écartement « en losange » de la section linéaire de l'urèthre. Dans l'hypothèse seule d'un rétrécissement très reculé, sus-membraneux, il serait peut-être indiqué, pour fuir les plexus de Santorini, de déserter la paroi supérieure et d'inciser sur la convexité : mais un cas semblal)le, conséculif à ime fracture pelvienne, n'est-il point une indication nette d'uréthrotomie externe?

Le conducteur courbe est en place : abandonnez-le à lui-même; qu'un aide le maintienne par son anneau, dans cette position oblique en avant et en haut, à 45", sans le basculer en bas. Tenez la verge entre le pouce et l'index gauche, poussez une lame 21 ou 25 au minimum, et retirez : la résistance, éprouvée en différents points, vous avertit de la section des obstacles échelonnés. On conseille de ne point réintroduire la lame, et, suivant le conseil de Richard, de ne pas « jouer du violon dans l'urèthre ». Nous l'avons plusieurs fois fait sans danger. Au cathéter, substituez la tige conductrice; et, sur elle, faites glisser une sonde à bout coupé, n"' 15 à 17; quand elle est arrivée, l'aide retire à la fois le mandrin et la bougie conductrice.

Petite lame et petite sonde : voilà les deux conditions des uréthrotomies inoffensives; avec elles, pas d'hémorragie, pas d'écartement forcé des lèvres de la plaie, pas d'urine infiltrée sous pression forte entre la paroi uréthrale et la sonde grosse. Ne laissez pas la sonde à demeure au delà de quarante-huit heures. — Par l'uréthrotomie, vous avez ajouté une pièce losangique à « une doublure trop étroite », ainsi que disait Reybard; mais ce rapiècement vaudra surtout par l'assouplissement et la dilatation post-opératoires. Bien qu'on puisse observer des opérés qui, ayant complètement négligé leur canal, ont conservé un calibre à peu près normal, ou resté tout au moins très dilatable après deux, quatre, cinq et six ans, et capable d'être vite ramené à un n" 18 ou 20, n'escomptez pas ces heureuses exceptions. Après une semaine de répit, faites la dilatation progressive de l'urèthre : commencez par le IB ou 17 delà filière Charrière, et allez jusqu'aux n"^ 54 à 60 de l'échelle Béniqué : trois à cinq séances en moyenne sont nécessaires. C'est affaire ensuite aux rétrécis de maintenir leur canal calibré par quelques sondages tous les huit ou quinze jours.

II. Urétlirotoniies tVarricre en avant et urcthrotomie sur dilatation, uréthrotomies complémentaires . — L'instrument de Maisonneuve a ses défauts : sa lame triangulaire n'incise que les points qui ne se laissent pas écarter par son sommet mousse; c'est un sténotomc plus qu'un urélhrolome. Il arrive ainsi que des brides souples, que des anneaux scléreux lui échappent; d'autre part, il ne saurait convenir aux rétrécissements larges. Or, toutes les fois qu'après une uréthrotomie persiste une de ces saillies contre lesquelles bute le talon d'une olive, toutes les fois que le plein et régulier calibre n'a point été rétabli, il faut s'attendre à la récidive. Il est donc indispensable, pour la guérison ou pour un

[É. rORGUE.1

Si8

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTIIRE.

résultai stable, de pratiquer des sections complémentaires multiples, soit qu'il s'agisse d'anneaux fibreux, soit qu'on ait affaire à des urèthres « largement rétrécis ». Ainsi, nous pouvons donner aux sections une moindre profondeur, grâce à la multiplicité des débridements ; et en provoquant, sur plusieurs points de la circonférence rétrécie, la formation d'un tissu embryonnaire facilement dilatable, nous fournissons au calibre du canal un développement bien centré. Nous voilà donc ramenés à la conception de Reybard, et, sinon à ses idées de profonde incision, du moins à sa « coarctotomie « : dès 1853, le chirurgien lyonnais, à qui nous devons la renaissance du procédé des incisions internes, de môme qu'à James Syme appartient l'honneur d'avoir remis en pratique l'incision externe, insistait sur la valeur des scarifications des rétrécissements. Avec l'antisepsie, et grâce aux progrès de l'outillage, nous assistons à la réhabilitation de la coarctotomie de Reybard.

Deux ordres d'instruments sont ici utilisables : les uns font la section d'avant en arrière; les autres la pratiquent sur le canal préalablement dilaté. Le vieil instrument de Civiale — créé en 1848, alors que le Maisonneuve est de 18o5 —

FiG. ■20".i. — Urùllirotome de Desnos.

garde encore des partisans; Thompson est revenu à son emploi et il nous a souvent servi. Grâce à son olive terminale, on apprécie nettement les rétrécissements en brides; ce point franchi, on ramène la boule jusqu'à ce qu'elle bute contre la stricture; à ce moment, on fait saillir la lame et l'on continue le retrait de l'instrument tant qu'on éprouve de la résistance; puis la lame est rengainée et l'uréthrotome retiré. Le Civiale étant un instrument rectiligne, sa lame peut être orientée dans tous les sens. — L'uréthrotome de Trélat n'est point

FiG. 210.

Urcthrotome dilatateur d'Albarran.

un mauvais instrument. Mais nous accordons la préférence au modèle de Desnos : la boule terminale du Civiale a été rendue mobile, et l'on peut visser à l'appareil une boule adaptée au diamètre de la stricture; l'instrument peut être muni d'un conducteur filiforme; un cadran enregistre, en degrés de filière Charrière, la saillie delà lame hors de la gaine, saillie produite par un mouvement de rotation imprimé au manche, l'instrument étant fixé par l'anneau.

Pour pratiquer l'uréthrotomie sur dilatation, dans le cas de rétrécissements larges cylindriques, on se servira de l'instrument dOtis ou de l'uréthrotome dilatateur d'Albarran.

RETRECISSEMENTS CHEZ LTIOMME. 849

Desnos conseille de procéder par opérations successives. Le rétrécissement étant repéré, on dispose sur rnréllu'otome une boule de calibre convenajjje, puis on donne à la lame une saillie lelle qirelle ne dépasse que de 1 à 2 niilliniéli-es la circonférence de la boule et l'on sectionne par reti-ail en avant; on répète la même section sur un ou plusieurs points de l'anneau. On laisse s'écouler un temps plus ou moins long- — quinze à vingt jours; — on explore à nouveau et si l'on rencontre encore des saillies intra-uréthrales, on sectionne de môme. Nous avons l'habitude d'achever autant (pie possible, en une même séance, la section des brides ou des anneaux. Après une uréthrotomie par le Civiale, on peut commencer, dès la première séance de béniqués, par le n" Ab : on arrive vite aux 54, 56 et plus, ce qui témoigne de la valeur radicale de ces sections.

o" Electrolyse. — Un jugement motivé peut être maintenant porté surl'électrolyse; et il n'est point à son avantage. Cette impression se dégage de ce que nous avons vu et lu, des récidives ou des aggravations que nous avons observées chez des rétrécis ayant subi l'électrolyse, et du dossier défavorable que constituent le mémoire de Lavaux en 1889, le travail de Monat, celui de Delagenière, la communication de Cordier, les recherches de Desnos, le rapport de Tuffier et la revue critique de Pousson.

Deux méthodes ont été proposées : l'une, rapide, emploie les courants forts; l'autre, plus lente, utilise les courants de faible intensité. L'électrolyse à faible courant — méthode de Newman — consiste à porter au contact avec la stricture une olive, pendant que passe un courant de 2 à i milliampères : il est certain qu'avec cette méthode on n'observe pas d'accidents et que cette action électrolytique faible a une valeur microbicide utileàl'urèthre infecté; mais les résultats ne sont point aussi constants que le prétendent les Américains et ils sont d'une lenteur telle qu'ils n'olfrent aucun avantage sur la dilatation progressive.

Dès que l'on recourt à des intensités assez élevées pour franchir en une séance le rétrécissement, on s'expose à une récidive rapide et aggravée. Fait important : ce nouveau rétrécissement est dur et inextensible, présentant les caractères des rétrécissements traumatiques : d'où la grande résistance à la dilatation des urèthres électrolysés. Les expériences de Desnos nous ont éclairé sur les lésions produites : sous l'influence d'un courant de moyenne intensité, 15 milliampères, on constate sous la muqueuse une ecchymose étendue et même de petites hémorragies interstitielles qui jouent un rôle évident dans le processus cicatriciel rapide de la récidive. Cette preuve expérimentale, concordant avec les résultats cliniques, condamne, non seulement l'électrolyse circulaire à courants forts de INIallez et Tripier, mais encore l'électrolyse linéaire rapide, puisque, malgré le mot, il ne s'agit point d'une modification électrolytique des tissus, mais d'une action chimicaustique, et que la destruction en surface, de chaque côté de la lame électrolytique, est plus étendue que la division en profondeur. Il est illusoire d'invoquer la moindre rétractilité cicatricielle de l'eschare négative, de déclarer que l'électrolyse linéaire n'entraîne ni douleur, ni hémorrhagie, ni complication de cystite ou d'orchite, ni fièvre. La récidive est prompte et rebelle : Monat, sur 206 rétrécis électrolysés, l'a vue se produire chez tous, à l'exception de 5. Les chiffres de Cordieret de Desnos confirment cette fréquence.

4° Uréthrotomie externe. — Jame Syme, par ses écrits, par ses succès, a été, en 1844, le rénovateur de l'incision périnéale externe des rétrécissements, Tii.viTÉ DE CHinuRGiE, 2= édit. — VII. ht

[E. FOUGUE

850 RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTIIRE.

abandonnée depuis les attaques passionnées de Dcsault et de ses élèves. Pour le chirurgien d'Edimbourg, il n'y a point de rétrécissement infranchissable : si l'urine peut passer goutte à goutte, déclare-t-il, on peut toujours introduire un instrument. Donc, ïopéralion de Syme est l'uréthrotomic externe sur conducteur : nous la faisons encore avec le cathéter cannelé qu'il a créé, et suivant les règles qu'il a tracées. — Uopcration de Sédillot est l'uréthrotomie externe sans conducteur : dès 1848, Civiale affirmait la valeur d'une pareille intervention; en 1851, le professeur de Strasbourg, rénovant le procédé jadis employé par Collot, étendit le bénéfice de l'incision périnéale aux cas où il est impossible de se guider sur un instrument.

§ 1. Ses indications. — I. Rétrécissements Iraumatiques. — Il est certains rétrécissements traumatiques en brides, en viroles, sans callosité appréciable, sans induration péri-uréthrale, pour lesquels l'uréthrotomie interne peut suffire et suffit sous la réserve d'une dilatation ultérieure régulière : il arrive alors que la paroi supérieure a échappé au traumatisme et se prête à l'emprunt qu'on lui fait. Dans d'autres cas, l'uréthrotomie interne ne sert que de prélude : elle permet le passage d'un conducteur et rendra plus facile la section externe. Mais, en dehors de ces cas, l'uréthrotomie externe est la seule méthode capable de donner un résultat complet et stable. Elle est l'opération de nécessité si l'on ne peut franchir la stricture. Combinée à la résection, elle est l'intervention de choix quand on sent par la palpation un noyau scléreux circonscrit ou une virole siégeant sur l'urèthre périnéal. Elle est la seule intervention possible quand le canal est enserré par des masses fibreuses étendues, quand le périnée est creusé d'abcès et de fistules, quand l'urine est infectée, quand l'état général est grave et le malade menacé de lésions vésico-rénales ascendantes ou quand le rétrécissement traumatique, résultant d'une fracture du bassin, siège sur l'urèthre profond.

II. Rétrécissements inflammatoires. — Un rétrécissement inflammatoire est <levenu, sinon anatomiquement imperméable, ce que quelques Anglais contestent, du moins cliniquement infranchissable, ce que nous avons tous rencontré. Depuis une, deux semaines et plus, vous essayez en vain l'introduction de bougies filiformes tortillées, coudées ou hélicines. Le malade pisse mal, vide imparfaitement sa vessie, fait un accès fébrile après les tentatives de sondage; parfois même une rétention incomplète ou des accidents rénaux menacent : faites au i)lus tôt l'uréthrotomie externe, sans conducteur, l'opération de Sédillot.

Ce rétréci a le périnée fistuleux, non~point de fistules récentes que nous avons vues parfois guérir après l'uréthrotomie interne, mais de trajets vieux, durcis et noueux: uréthrotomisez de dehors en dedans. Voici encore un rétrécissement qui a récidivé après une uréthrotomie interne : préférez, comme seconde opération, une section externe; car l'uréthrotome porterait désormais sur un tissu cicatriciel qui ne s'écartera pas suffisamment pour surajouter une nouvelle pièce; préférez-la surtout si votre malade, négligent ou pauvre, est incapable ultérieurement d'un cathétérisme régulier : l'uréthrotomie externe donne en effet de plus grandes garanties de guérison stable.

^. 2. Sa technique. — I. Opération de Syme. — Le malade est dans la position de la taille, périnée rasé et antiseptisé. Si le cathéter de Syme, ou un modèle plus menu, comme la glissière de l'uréthrotome de Maisonneuve, ont pu passer, la chose est facile : arrivez sur l'urèthre par une incison médiane, à travers les

parties molles; évitez, si possible, la section du bulbe en le dégageant ou le contournant; mais ne craignez point de le diviser, d'autant que souvent il n'existe plus comme tissu éreclile et s'est transformé en tissu fibreux invasculaire, pris dans la gangue scléreusc pcrinéale. Cherchez le cathéter ou sa cannelure avec l'ongle de l'index gauche et sectionnez le rétrécissement au bistouri, tranchant en bas: glissez la sonde à demeure, comme nous l'avons décrit à propos des ruptures traumatiques de l'urèlhre.

II. Opération de SédiUol. — Si vous opérez sans conducteur,, poussez au moins le cathéter jus(iu'au contact de l'obstacle, et, sur sa pointe que l'aide fait saillir au périnée, incisez toutes les couches et la paroi uréthrale. Vous voilà à l'entrée de la stricture qu'il va falloir traverser. Il est très important de bien découvrir le bout antérieur, de rester exactement sur la ligne médiane, et de bien voir. Faites-vous un champ opératoire large, et ne craignez point d'allonger l'incision des parties molles; à l'instar de Sédillot, Civiale et Guyon, traversez chaque lèvre de la boutonnière uréthrale d'une anse de fd, qu'un aide tend et écarte à droite et à gauche. Introduisez par le méat une petite bougie fine, reprise par l'incision périnéale, et dont les deux bouts sont en avant saisis par une pince à forcipressure : vous avez ainsi une anse de traction qui tend en haut et en avant la commissure antérieure de la plaie, pendant que les deux anses latérales entre-bâillent fortement les lèvres. La région où se trouve l'entrée du rétrécissement est donc bien exposée. Souvent on s'égare parce que l'urèthre n'a point été complètement ouvert en avant du rétrécissement et qu'une partie seulement du corps spongieux a été incisée. Le point de départ faisant défaut, l'opération va au hasard.

Il sera parfois possible d'enfiler la lumière antérieure de la coarctation avec une bougie de baleine ou un stylet flexible, d'autant que l'incision périnéale a dégorgé les parties molles et diminué la tension des tissus péri-uréthraux : vous y réussirez surtout quand les indurations périnéales péri-fistulaires n'auront point « désorienté » le canal. Cette réussite vous permettra d'inciser les parties rétrécies sur conducteur. Après un engagement de quelques millimètres, la sonde vient buter contre un obstacle ou se perdre dans un cul-de-sac : incisez la partie pénétrée, cherchez à nouveau la lumière du rétrécissement, enfilez-le comme vous l'avez fait pour le premier obstacle, et cheminez ainsi à petites étapes et par sections successives, sans vous perdre dans les diverticules lacunaires ou dans les embouchures fistuleuses ; si vous vous égarez, revenez sur vos pas, explorez les tissus indurés divisés, et remontez au point de départ. Sachez alterner un coup de bistouri et une exploration de stylet.

Lorsque l'urèthre a été rompu par le traumatisme, ou ulcéré par le pus en amont du rétrécissement, lorsque ses bouts sont distants et excentrés, vous n'aboutirez point par ces « enfilades » successives : gardez rigoureusement la ligne médiane, votre guide; et, d'avant en arrière, incisez aussi loin et aussi profondément que s'étendent les tissus malades et indurés de la cicatrice uréthrale. Prenez, comme jalon de l'extrémité postérieure de l'incision, l'arcade fibreuse du ligament sous-pubien, facile à palper : là s'ouvre la portion membraneuse. Sous le bistouri crient les tissus indurés de la cicatrice péri-uréthrale : vous les sentez du doigt, vous en voyez la tranche; ainsi que dit Guyon, « vous êtes donc en réalité conduits » : écartez-les, au fur et à mesure de l'incision, avec des crochets érignes ou avec les écarteurs dentés de Volkmann.

Le rétrécissement une fois incisé, vous voilà à la rencontre du bout posté-

lÉ. FORGUEi

Sb-1 RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTIIRE.

rieur. Ce temps est d'une exécution assez facile quand on trouve dans le périnée un nodus cicatriciel bien limité, véritable chéloïde du canal, comme on l'observe dans maints rétrécissements traumatiques; il devient plus malaisé dans les coarctalions blennorragiques compliquées de sclérose plus diffuse du périnée. Dans le cas de fistules, on arrivera généralement à une sorte de petit cloaque, carrefour des trajets fistuleux, qui confine à Turèthre, en amont du rétrécissement : on pourra pénétrer dans la vessie, avec un stylet, sans avoir traversé le point rétréci.

Le calhétérisme du bout postérieur constitue le dernier temps. Vous êtes en arrière du rétrécissement, à l'entrée de la région membraneuse : glissez un stylet souple, légèrement courbé, dirigé au besoin par un doigt introduit dans le rectum ; il persiste parfois en avant de la membraneuse quelques brides que vous sectionnerez sur le stylet ou sur la sonde. Poussez vers la vessie le dilatateur-gouttière de Tripier fermé : écartez ses branches et dans leur intervalle glissez une sonde à bout coupé, numéros 20 ou ^S; amenez-la au méat suivant la technique décrite à propos des ruptures traumatiques. Si l'urèthre antérieur est rétréci, coupez ses brides sur la paroi inférieure, en introduisant du périnée vers le méat une longue et mince lame boutonnée.

Si la déchirure du canal a été nette, s'il n'y a pas eu d'infiltration ou de suppuration profondes, vous trouverez le bout postérieur sur la ligne médiane et sous le ligament sus-pubien : mais, quand celte arcade fibreuse elle-même a été rompue, ce repère n'existe plus : le bout se retire en arrière. Guidez-vous alors sur l'aspect des tissus ; explorez les dépressions ou les points qui, par leur aspect rosé ou leur consistance, tranchent sur la blancheur et la sclérose du rétrécissement : mais que de fois on prend un trajet fistuleux bourgeonnant pour la muqueuse uréthrale! Cherchez en arrière, dans les cas de rupture complète : le bout postérieur, comme Mollière l'a signalé, s'est redressé sous la pression, ainsi qu'un tube manométrique de Bourdon, et tend à se placer parallèlement au rectum. Autre ressource : faites uriner le malade, pressez son hypogastre ou réveillez-le : et guettez l'issue de l'urine.

III. Cathétérisme rétrograde. — En 1857, Demarquay, ne pouvant trouver le bout postérieur, alla à sa recherche par une incision courbe au-devant de l'anus et conseilla, en pareil cas, la dissection prérectale jusqu'au sommet de la prostate. En 1858, Le Dentu recommanda le même procédé : malheureusement, au milieu d'un périnée épaissi ou fistuleux, la découverte du bec prostatique est malaisée, et Tillaux y a échoué. Aussi, dans le cas de bout introu vable, nous préférons ouvrir la vessie à rh}pogastre et faire le cathétérisme rétrograde (^).

Pour les rétrécissements qui s'accompagnent de graves désordres dans le périnée, et pour ceux, très profonds et de lésions complexes, qui siègent dans l'étage supérieur, mieux vaudrait même, au lieu de perdre du temps et de risquer des souillures, en n'admettant le cathétérisme rétrograde que comme ressource ultime, opter de propos délibéré pour l'opération que Verguin tenta dès 1757, et commencer d'emblée l'intervention par l'hypogastre. Grâce à la

(•) Calhétérisme rétrograde : Consulter : Duplay, Arch. gén. de méiL, 188.3, p. 58. — Moxon. Rapport lu à la séance du 7 avril 189(5 de la Société de chirurgie. — Thèse de Paris, J888. — Delefosse, Annales des 7nnL des organes gcnilo-urinaires, septembre 1889. — Tédexat, Thèse de Vieu. Montpellier, 1891. — Estob, Du calhétérisme rétrograde de Vurèlhre. Montpellier, 1895. — LegceUj /1/iii. des mal. des organes génito-urinaircs, 1895, p. 50i.

RÉTRÉCISSEMExNTS CHEZ L'HOMME. 855

siilure vésicale, l'incision, qui peut (railleurs èire do petites dimensions, est aisée à clore, si l'état des urines et de la vessie l'autorise. Si, au contraire, il y de la cystite ou de Tinfeclion urinaire, on a tout avantage à drainer pendant un certain temps la vessie par lliypogastre : grâce à cette dérivation du cours de l'urine, les callosités se réduisent, les fistules se ferment : Pousson n'a-t-il pas récemment recommandé la cystostomie sus-pubienne dans le traitement de certaines fistules urinaires?

Le plus souvent, la vessie est peu distendue, cachée derrière le pubis, et il est impossible de la distendre par l'injection : cela peut offrir quelques difficultés pour son incision. Une ouverture de 2 à 5 centimètres est suffisante : deux fils suspenseurs en écartent les lèvres. L'opérateur glisse son index gauclie, dont la face palmaire suit la symphyse, jusqu'au col où il s'arrête. La main droite introduit alors un cathéter à grande courbure dont le bec va chercher la pulpe de l'index gauche : ce doigt s'écarte, la pointe de la sonde est poussée d'arrière en avant dans l'urèthre postérieur. Pour introduire et faire avancer dans le périnée un cathéter de courbure normale, il faut coucher l'instrument sur l'ombilic; nous y avons toujours réussi avec les béniqués, dans les cinq cas de cathétérisme rétrograde que nous avons pratiqués à notre service de ^Montpellier: Guyon et Farabeuf ont fait établir par Collin un cathéter de courbure appropriée, anatomiquement déterminée, cannelé sur sa face inférieure, et portant à son extrémité un chas qui permet d'y relier une sonde. Estor a proposé un cathéter d'un modèle spécial. Nous nous sommes toujours contenté, lorsque le bec de l'instrument a été découvert au niveau de la plaie périnéale, d'attacher au bénicjué une sonde à bout coupé ; mais il est certain que le procédé est imparfait, les sondes ainsi reliées n'étant point dans le même axe et risquant d'accrocher la muqueuse ou de se disjoindre; en employant un béniqué de petit volume, on peut l'invaginer à frottement dans le bout de sonde, ce qui nous a réussi une fois.

IV. Traitement de la plaie 'périnéale. — Quand le périnée est souple et sain, suturez en plusieurs étages les tissus péri-uréthraux, les parties molles, la peau. La suture, toutefois, n'ajoutera probablement pas grand'chose à la rapidité et à la sûreté de la cicatrice, qui, dans ces cas simples, se parfait en quinze ou vingt jours : elle est alors facultative. Elle est contre-indiquée quand une infiltration a ravagé le tissu cellulaire de la région, quand la plaie est infectée, quand le périnée est blindé de tissu scléreux en nappe inextirpable, incapable de réunion : pansez à plat avec la gaze iodoformée, et laissez la cicatrisation lente reconstituer sur la sonde le nouveau canal. Ne vous préoccupez point trop de ces indurations massives ; le cours des urines une fois dérivé, vous verrez souvent s'améliorer et s'assouplir ces périnées noueux et fistuleux.

V. Ré><uUats de l'urétlirotomie externe. — L'uréthrotomie externe est capable de donner un canal calibré d'une façon stable : nous le savions déjà: Dubrueil nous citait naguère trois malades uréthrotomisés depuis sept, huit et dix ans, et qui, en dépit de la cessation de tout sondage, continuent à pisser à gros jet : Grégory ('), apôtre excessif de la section externe, l'avait affirmé sans le démontrer précisément; les études remarquables de Phélip (*) viennent d'en fournir la preuve décisive. Il a retrouvé dix-huit rétrécis, uréthrotomisés par Ollier

(') Grégory, De lu méthode armalnnlc dauft les rélrccisscments de Vurcthre. Paris, 1870. (-) PiiÉLip. Thèse de Lyon, avril 1886, Province médicale, 1887. p. 201, et Beciie de chinmjie, janvier et juillet 1890.

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depuis plus de cinq ans : ses tableaux nous montrent que les opérés qui entretiennent par le sondage régulier le calibre de l'urèthre ne sont pas menacés de récidive, que ceux qui n'ont recours au cathétérisme que durant peu de temps en sont aussi à peu près complètement à l'abri, et enfin que les opérés qui négligent absolument leur canal n'y sont exposés que dans une faible proportion : sur sept malades de cette catégorie, cinq n'ont jamais eu de récidive, et cependant l'un est opéré depuis vingt-quatre ans, deux depuis seize ans, lés deux autres depuis quinze ans. Et, lorsque, pour certains cas-limites, où le débat se pose entre la section externe et l'uréthrotomie interne, on porte à l'actif de cette dernière la rapidité des suites opératoires, on peut répondre, et l'argument nous paraît l'emporter, que les garanties de guérison durable payent largement la convalescence plus longue de l'uréthrotomie externe.

5° Résection de l'urèthre ('). — Exciser les masses fibreuses péri-uréthrales et l'urèthre malade lui-même, puis restaurer le canal par l'uréthrorraphie et, à son défaut, par la suture à étages de périnée ou par l'uréthroplastie, telle est la méthode qui vise actuellement la cure radicale des rétrécissements réfractaires aux autres modes de traitement. Dès 1751, Le Dran l'avait tentée : il fit l'excision de callosités et plaça une sonde à demeure. Dugas, en 1857, Roux, en 1855, réséquèrent l'urèthre pénien. En 1860, Bourguet (d'Aix), en un mémoire de forte originalité, préconisa l'excision des nodosités indurées propres à certains rétrécissements indilatables. C'est à Daniel MoUière que revient l'honneur d'avoir, dès 1880, fait de la proposition de Le Dran une décisive expérience clinique et de l'avoir complétée par la suture uréthrale : la thèse de Parizot, en 1881, expose avec netteté et sincérité sa pratique. Malgré ce Mémoire de valeur, malgré la communication de Poncet en 1888, la question n'a pénétré dans les esprits et la pratique qu'après la communication de Guyon au Congrès français de Chirurgie en 1892; depuis, la résection uréthrale s'est vulgarisée ; nous en avons tous développé les indications et apprécié les résultats. Les Mémoires de Vignard, de Legueu et Cestan, le travail précis de Villard, la thèse de Noguès, celles de Gaujon et de Vergues, ont achevé de documenter la question.

§ 1. Ses indications. — I. Rétrécissements traumatiqucs. — La meilleure indication de Turéthrectomie est fournie par les cicatrices peu étendues succédant aux ruptures uréthrales, cicatrices denses, comprenant en même temps que l'urèthre les tissus para-uréthraux, se traduisant à la palpation par un nodus plus ou moins volumineux, d'évolution rapide, progressive; la dilatation n'a aucune action durable sur ces fibromes cicatriciels ; l'incision de l'uréthrotomie s'y répare par une cicatrice ayant mêmes tendances rétractiles.

II. Rétrécissements inflammatoires. — Pour les rétrécissements blennorragiques, l'indication est moins formelle : la diffusion habituelle du processus de

(') Consulter : Bourguet, Mém. de'! VAcad. de méd., 1865. — Mollière, Lyon médical, -Ih mai 1884, et 1883, n" 13; et Cliniques chirurgicales. — Parizot, Thèse de Lyon, 1(S84. — Le Dentu, Bull, de la Soc. de chir., 1886. — Lucas-Championmère, Bull, de la Soc. de dur., 1887, p. 600. — KiRMissoN, Bull, de la Soc. de chir., 1880, p. 2S7. — Poncet, Congrès français de chirurgie, 10 mars 1888. — Guyox, Bclrécissements Iraumatiques. Mercredi médical, 1890, no 9. G.^ujoN. Thèse de, Montpellier, 1891. — Guyon et Aldaiîran, Congrès français de chirurgie, 1893, p. 073 à 692. — Noguès, De la réparation de l'urèthre périnéal. Thèse de Paris, 1892. — Vignard, Archives provinciales, juillet 1892, p. 91. — Legueu et Cestan, Ann. des mal. des org. génito-urinaires, septembre 1893, p. 053. — Vergues, Thèse de Paris, 1894. — Villard, Arch. pjrov. de chir., 1894, p. 145, 193.

PxÉTRÉCISSEMENTS CHEZ L'HOMME. 855

sclérose, la iniiltiplicilc des points rétrécis, la persistance fréquente de lésions en évolution raréfient les occasions opératoires. Néanmoins, les indications en existent et s'en développent de plus en plus, devant l'innocuité et les perfectionnements techniques de l'uréthrectomie et de l'uréthrorraphie.

Certains rétrécissements anciens, à périnée dur, récidivent malgré dilatation et uréthrotomie. — Il en est qui sont très serrés, ne gardent au centre d'une virole de sclérose qu'une lumière filiforme, difficilement franchissable, réfractaire à la dilatation, peu développée par l'incision; l'excision de ce tronçon uréthral s'impose. — En d'autres cas, le travail de prolifération conjonctive s'est accentué au niveau du secteur inférieur du canal ; on palpe et l'on trouve à l'incision une callosité circonscrite de la grosseur d'une amande ou d'une noix : la suppression de ce noyau fibreux par une résection cunéiforme de l'urèthre est le procédé radical. — Dans d'autres faits, ce sont des trajets fistuleux intarissables malgré l'uréthrotomie interne, des nodosités phlogmoneuses en instance de suppuration, la dilatation rétro-stricturale de l'urèthre, qui conduisent à la résection du canal.

En un mot, l'uréthrectomie est indiquée par les lésions circonscrites uréthrales et péri-uréthrales que leur état fibreux ou leur infection rendent incurables. Certes, quand le périnée est rempli de larges nappes calleuses, traversé de fistules, l'étendue et la profondeur des lésions contre-indiquent l'uréthrectomie: il faut alors se contenter de rétablir le canal par sa section à ciel ouvert, dexciser les masses fibreuses du périnée, de cureter les clapiers et de laisser un nouvel urèthre se mouler, par granulation, sur la sonde à demeure. Mais, parfois, vous arriverez à circonscrire ces lésions d'abord diffuses : sous l'influence de la bougie à demeure, des compresses humides et chaudes, des pulvérisations, des bains de siège, vous verrez l'induration diminuer, les tissus s'assouplir; un large placard périnéal se réduira à quelques nodosités cicatricielles; une uréthrotomie interne achèvera la modification des lésions curables; et vous pourrez vous trouver en face d'une callosité limitée, passible de l'uréthrectomie.

L'uréthrectomie est surtout applicable à l'urèthre périnéal, c'est-à-dire à la portion de canal sous-jacente à l'aponévrose moyenne. Pour l'urèthre profond, aux lésions difficilement accessibles, la résection sera rarement exécutable dans tous SCS temps. — Pour l'urèthre pénien, les opérations semblables sont encore peu fréquentes : Pousson n'a pu en rapporter que huit cas. Mais il est certain que dans le cas de rétrécissement pénien réfractaire, surtout dans les rétrécissements traumati({ues et scléro-cicatriciels, compliqués d'une induration plus ou moins étendue cerclant le canal difficilement franchissable, l'excision du segment malade est une intervention facilement réalisable et capable de fournir des résullals stables.

§ '2. Sa technique. — La résection peut être totale^ c'est-à-dire comprenant toute la circonférence du cylindre uréthral rétréci, ou po.rlieUc, c'est-à-dire limitée à un secteur de cette circonférence, presque toujours la demi-circonférence inférieure, répondant au plancher du canal qui est le siège maximum des lésions.

Pour l'uréthrectomie totale, on peut parfois dégager et enlever d'un bloc, par une section en amont et en aval, le callus et le segment uréthral correspondant. Cette dissection méthodique n'est point toujours praticable : si la peau est adhérente, si le périnée est durci et fistuleux, il faut inciser sur la ligne médiane

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8c6 RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTIIRE.

la masse fibrousc en pleine épaisseur et. à coups de ciseaux, retrancher les deux moitiés par morcellement. Après la résection circulaire, les deux bouts de l'urèthre sectionné s'écartent l'un de l'autre; quand leur écartement dépasse 5 centimètres, on aura bien de la peine à les affronter et à les réunir.

La résection partielle, en respectant une bande de tissu uréthral sur la paroi supérieure du canal, empêche l'écartement exccssil" des deux bouts. Cette portion supérieure de l'urèthre reste souvent relativement saine, les lésions graves ayant pour siège principal la paroi inférieure; comme l'estime Albaran, elle doit probablement contribuer, par son épithélium, à la régénération du canal. Il en résulte que toutes les fois qu'on se trouve en présence de lésions circonférentielles, la résection partielle, cunéiforme, du canal doit être préférée. L'introduction d'un cathéter dans l'urèthre la facilite : le callus doit être fendu sur la ligne médiane; puis, sur chacune des deux lèvres de la plaie, on excise toutes les parties malades des tissus péri-uréthraux et uréthraux.

La reconstitution immédiate de l'urèthre par des sutures doit être désormais le complément obligé de la résection. Deux procédés la réalisent : h les sutures urélhrales réunissant les tissus propres du canal; 2" les sutures para-uréthrales réunissant les tissus voisins de l'urèthre. — Après une résection circulaire, quand les deux bouts peuvent être amenés au contact, le mieux est évidemment de les réunir par une uréthrorraphie à plein canal, au moyen d'une couronne de points ne perforant pas la muqueuse. Mais le plus souvent cette jonction bout à bout sera empêchée par l'écartement, par l'insuffisante résistance des tissus uréthraux, par l'étendue de la perte de substance.

Quand l'étoffe uréthrale manque, on la remplace par le tissu para-uréthral ; et, résultat frappant, si ces tissus sont sains, de vitalité et d'épaisseur suffisantes, d'affrontement parfait, ils s'adapteront très bien à leur nouvel état anatomique et à leur fonctionnement de canal stable. On peut faire un urèthre avec les parties molles du périnée : la preuve clini([ue en est fournie; et une expérience de Noguès montre que ce canal néoformé se tapisse d'une couche épithéliale continue. La technique est simple : après l'excision des masses fibreuses, placez votre sonde à demeure, et par deux plans au catgut ramenez sur la sonde les parties musculo-aponévroticjues du périnée; les points peuvent être passés à la façon de Lembert de manière à adosser des surfaces et non des bords; un étage superficiel au fil métallique comprendra le tissu cellulaire sous-cutané et la peau.

^ o. Ses résultats. — La méthode méritc-t-ellc d'être dite radicale, rétablissant définitivement l'état anatomique et la fonction du canal? Elle est d'usage trop récent pour qu'on puisse se prononcer sur la stabilité de ses effets; des résultats fixes, depuis trois et cinq ans, ont été publiés; notre premier opéré pisse à plein canal depuis 1891. Mais l'uréthrotomie externe nous fournit aussi des effets d'égale durée et il nous est arrivé à tous d'avoir à recalibrer des urèthres, gardant leur élargissement pendant des années. Au surplus, le résultat se subordonne aux conditions anatomiques du cas : après l'excision d'un nodus circonscrit et du secteur uréthral adjacent, on peut parler de guérison radicale; s'il s'agit d'un périnée largement calleux et fistuleux, et s'il persiste dans l'urèthre des lésions diffuses en voie d'évolution, l'avenir n'est point sûr pour le canal restauré.

0" Opérations palliatives. — 1. UrcUtroslomie pcrinéalc. — Sous le nom

RETRECISSEMENTS CHEZ L'HOMME. 857

(rurélhrostomic périnéale, Poncel(') a propose la création au périnée d'un méat contre nature. Par une incision analogue à celle trune urétlirolomie externe, pratiquée en arrière des bourses, avec ou sans conducteur, on va à la recherche (le l'urèthre. Le canal mis à nu est incisé sur une partie de sa longueur, et si nous supposons, ce qui est le cas le plus fréquent de l'uréthrostomie, un rétrécissement étendu, l'urèthre découvert est ensuite incisé transversalement, perpendiculairement à sa direction, immédiatement en arrière du rétrécissement ou quelquefois en plein rétrécissement. Des deux bouts ainsi obtenus un seul nous intéresse dorénavant. On le dissèque alors sur une hauteur de 10 à 12 millimètres, on incise sur une hauteur égale sa paroi inférieure et l'on suture les bords de cette ouverture uréthrale de forme triangulaire avec les lèvres voisines de l'angle inférieur de la plaie périnéale. Quant au bout inférieur, il est abandonné dans la plaie, dont les bords sont également réunis par des sutures. — Par la création de ce nouveau méat, on sacrifie ainsi, au point de vue fonctionnel, une étendue plus ou moins considérable du canal uréthral.

Les indications de cette opération palliative ne sont autres que les contreindications des autres méthodes: elle vise les rétrécissements incurables : sténoses étendues et multiples, anciennes, déjà plusieurs fois opérées et plusieurs fois récidivées, compliquées d'infdtrations et de fistules nombreuses; sujets âgés chez qui l'évacuation vésicale passe au premier plan; mauvais état des voies urinaires supérieures, lorsque le malade est une sorte de noil me tan-' gère chez qui il faut redouter des manœuvres chirurgicales répétées, telles que calhétérisme fréquent, sonde à demeure. — L'uréthrostomie transforme le patient en un hypospade périnéal : elle l'oblige à uriner en position accroupie; elle ne compromet ni l'érection, ni les sensations de l'éjaculation ; mais elle s'oppose à la fécondation, puisque l'émission spermatique a lieu derrière le rideau scrolal.

IL Cystostomie sus-pubienne. — La cystostomie sus-pubienne, à titre temporaire, peut trouver des indications, sur lesquelles Rollet a appelé l'attention et que nous avons suivies pour trois cas de notre service à Montpellier. Dans l'hypothèse de rétrécissement compliqué d'infection urinaire à point de dépari vésical, elle devient une intervention d'urgence; elle l'est encore dans le cas d'une infiltration d'urine, quand le canal est infranchissable, le bout postérieur introuvable, l'urine infectée et qu'il a fallu faire le cathétérisme rétrograde : on profite alors de l'incision vésicale pour drainer et assainir temporairement l'organe. Dans les réparations de l'urèthre périnéal, pour assurer la réunion immédiate des plans de suture, ou dans les cas complexes, lorsque les lésions et les fistules sont étendues, il y a avantage à dériver, par une cystostomie préliminaire, l'urine, si elle est septique : cette dérivation protégera mieux les plans restaurés que la sonde à demeure.

7'^ Traitement de la rétention chez les rétrécis. — Si l'on peut passer une sonde, la chose est simple. Mais, si l'introduction est empêchée, on peut se contenter de passer une bougie fine : elle permettra l'évacuation, par filtration de l'urine entre la paroi et l'instrument; ou bien, on peut retirer la bougie dès ([ue l'envie d'uriner arrive: quelques grammes s'écoulent; réintroduction de l'instrument, suivie d'une nouvelle émission plus abondante; on répète la

(') PoNCET, Congrès français de chirurgie, 180'2. Mercredi médical, avril 18'J5. Arch. prov. de chir., février ISl).'). Tliôsc de Cuignot. Lyon. IS',)".

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858 RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URETHRE.

manœuvre et Ton voit bientôt Tiirine sortir en jet. Il nous paraît, comme Bazy le pense, que la bougie agit en augmentant le pouvoir contractile de la vessie. Après avoir évacué la vessie, laissez la bougie à demeure, pour travailler le canal. — Quand le rétrécissement n'est pas franchissable, recourez au « cathétérisme appuyé » : conduisez une bougie de plus ou moins fort calibre à l'entrée du rétrécissement et attendez: au bout de quelque temps, on voit l'urine sourdre et s'écouler. Par quel mécanisme? Vraisemblablement, comme le dit Bazy, par une action dynamogénique s'exerçant sur la vessie et peut-être sur les vaso-moteurs des vaisseaux qui se rendent dans la zone du rétrécissement. Les vessies des vieux rétrécis ne se vident pas de cette façon : il faut alors ponctionner l'organe au-dessus du pubis; souvent la perméabilité du rétrécissement se rétablit après la cessation de la rétention. Dans le cas où il y a des risques graves d'infection, on peut faire la taille hypogastrique, qui permettra de faire en même temps le cathétérisme rétrograde et l'uréthrotomie externe.

Lisfranc les signala dans sa thèse d'agrégation de 1824; en 1854, Larclier en publiait 7 observations; Newmann, en 1875, en rapportait 4 cas; Blum, en 1877, dans son travail sur les afl'ections de l'urèthre chez la femme, leur accordait un chapitre précis; la thèse de Fissiaux, en 1879, se basait sur 20 observations; le mémoire de Hermann, en 1887, en colligeait 25; celui de Genouville, en 1892, en relevait une soixantaine; Pasteau, en 1897, pouvait réunir un ensemble de 112 cas.

Les rétrécissements congénitaux sont rares : dans les deux cas de Blum et de Fissiaux, une persistance de l'ouraque coïncidait avec une imperforation de l'urèthre. Pour les rétrécissements traumatiqiics, une cause intervient ici fréquemment, la dystocie : à la suite d'un accouchement laborieux, une eschare peut être suivie d'une cicatrice rétractile. Parfois, l'introduction d'un corps étranger, une cautérisation ou une ablation de polypes sont l'origine d'un rétrécissement traiimatique. Les rétrécissements inflammatoires sont dus presque exclusivement à la blennorragie, qui produit ici les mêmes lésions anatomiques d'uréthrite scléreuse que dans l'urèthre mâle. Il est cependant une variété que Hermann a signalée : c'est le rétrécissement sénile. Hermann assimile le tissu cellulaire uréthro-vaginal à la prostate, et trouve dans l'hyperplasie conjonctive de ce tissu l'analogue de l'hypertrophie prostatique; mais les autopsies manquent pour appuyer cette opinion.

Des rétrécissements peu serrés peuvent rester inaperçus, en l'absence de signes fonctionnels, la femme n'appréciant point ordinairement la forme ou le

(*) LiSFRAXC, Sur les rélrérissemcnts de l'urèthre. Thèse d'agrégation, 1824. — LAiicuEn. Gaz. méd. de Paris, 1854, t. II, p. 790. — Newm.\nn, Traduit par Lutaud, in Archives de méd., I87G, t. I, p. 45. — Blum, Arch. gén. de méd., 1877, p. 159-142. — Fissiaux, Thèse de Paris, 1879. — Hermann, Transact. of the Obst. Soc. of London. 1887, vol. XXIX, — Genouville, Ann. des mal. des org. génito-urinaires, 1892, p. 852, 925. — Van de Warker. Journal of Amer. med. Assoc. Chicago, 1890. — Pasteau, Ann. des mal. des org. génito-urinaires, 1897, u. 799, 968 et 1062.

TUMEURS DE L'URÈTIIRE. 859

volume de son jet d'urine et étant moins impressionnée que l'homme par les lroul:>Ies de la miction, parce que les deux fonctions génitale et urinaire ne s'exercent point par le môme canal. La diminution du jel, la lenteur et les difficultés de l'évacuation vésicale, la fréquence des mictions par uréthrocystite concomitante, la douleur pendant et après la miction, sont, comme chez l'homme, les signes qui traduisent l'obstacle uréthral. Contrairement à ce qui se passe chez l'homme, la vessie d'une femme en rétention peut acquérir un volume considérable, étant moins musclée et plus facile à distendre. L'urèthre de la femme sera exploré avec la bougie olivaire : dans la plupart des observations, l'obstacle siège dans le tiers antérieur de l'urèthre, surtout au niveau du méat, ce qui s'explique par ce fait qu'habituellement la blennorragie féminine reste limitée à la partie antérieure du canal.

La dilatation graduelle au moyen des bougies d'Hégar est la méthode de choix. En cas d'échec, on peut faire l'uréthrotomie interne, ou même, comme l'a fait Quénu, l'uréthrotomie totale, par une section comprenant toute l'épaisseur de la paroi uréthro-vaginale, au niveau du point rétréci, ce qui ne crée point l'incontinence puisque l'incision demeure en avant du sphincter.