CHAPITRE VIII POCHES URINEUSES ET URÉTHROCÈLE

Les poches urineuses conslituenl des cavités saccil'ormes. développées aux <lépens des parois uréthrales. Nous avons ailleurs décrit les poches d'oi'igine congénitale; nous ne nous occuperons ici que des sacs urineux de formation accidentelle.

1" Poches urineuses chez l'homme. — La formation pathologique d'une véritable poche uréthrale est chose rare; et Ton manque, en somme, d'observations récentes et précises pour fournir sa preuve anatomique et justifier l'importance que les anciens lui ont attribuée. Théoriquement, sa conception est claire. En amont d'un obstacle uréthral, calcul enclavé ou rétrécissement, le canal subit, sous l'elfort de l'urine, une dilatation progressive. Entre ces deux puissances, une vessie jeune et robustement musclée qui se défend, et un urèthre toujours peu ou prou altéré en avant du point obstrué, une lutte s'est établie : il peut arriver que ce soit le canal qui cède et se laisse élargir. Le mécanisme est donc simple, et comparable à celui qui préside à la formation dun anévrysme sacciforme. En réalité, nous ne vérifions point cliniquement que le rétrécissement, affection fréquente, se complique de la formation de poches urineuses : la dilatation rétro-stricturale ne va pas jusque-là; elle se borne ordinairement à créer, en avant de l'obstacle, cette stagnation uréthrale partielle, pour laquelle Desault et Chopart ont créé un terme précis en parlant « de la rétention d'urine dans l'urèthre ».

Les sacs urineux dus à la présence d'un calcul engagé dans l'urèthre se montrent en général au périnée, plus voisins des bourses que de l'anus. Rarement, on les rencontre en avant du scrotum, ou sur la portion pénienne, en arrière du gland. Au périnée, les poches sont ovoïdes ou globuleuses et assez grosses; les dilatations de la région spongieuse sont oblongues, allongées en boudin, le long de l'urèthre. J.-L. Petit en a relaté quelques intéressantes observations. « Un jeune garçon de dix-sept à dix-huit ans me fut envoyé de province pour le guérir d'une rétention d'urine, qui durait depuis sept ou huit mois; je vis une tumeur grosse comme le poing, placée au-devant du rectum et s'étendant en avant jusqu'au scrotum qui la recouvrait en partie; en pressant cette tumeur il sortit par l'urèthre une assez grande quantité d'urine pour me faire croire que c'était une hernie de vessie. Cette première idée fut détruite, parce que la tumeur que je venais de vider fut dans l'instant remplie d'une pareille quantité d'urine que j'évacuai de même, en pressant la tumeur. »

Toute la symptomatologic des poches urineuses tient en cette description. Le chirurgien est parfois consulté pour une dysurie, ainsi que la observé Voil- Icmier : son malade se plaignait surtout de souiller ses vêtements, les urines continuant à suinter longtemps après la miction. L'examen montre la présence, soit d'un vrai sac globuleux dans le périnée, soit d'un cordon de la grosseur du pouce répondant au canal. Il est intéressant d'observer le mode de circulation

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dans la cavilé : au moment de la miction, le sujet pisse dans la poche, qui se développe sous la forme d'une tumeur, faisant corps avec l'urèthre, molle et indolente, couverte d'une peau saine. Ouand la miction est terminée, le malade comprime la poche et l'évacué vers le bout inférieur : il la vide d'arrière en avant. Mais il garde toujours au fond de l'ampoule uréthrale un peu de liquide,

et n'évacue cette quantité résiduale que dans la position de verge pendante. Le sperme subit les mêmes troubles de circulalion : le malade éjacule en partie dans le sac uréthral ; le li(piide tesliculaire, plus dense, ne s'écoule que par bavure quand la verge est flasque, ou parfois reste dans la poche, jusqu'à ce que les urines baient délayé et entraîné.

Quand il s'agit d'une poche urineuse liée à un corps étranger, les troubles de la miction peuvent présenter des variantes dues au déplacement de la pierre uréthrale. Chez le malade de J.-L.

Petit, le calcul « ne résidait pas assidûment dans le même lieu :

il changeait de place quand le malade faisait des efforts pour uriner: ce dernier avait remarqué même, dans ses plus fortes rétentions, que de se coucher sur le dos lui était favorable, ce qui ar rivait peut-être de ce que la pierre se trouvant plus élevée changeait de place et retombait dans la dilatation. » Les calculs intra-uréthraux jouent ainsi le rôle que remplissent les boules mobiles, faisant soupape dans certains modèles d'irrigaleurs. Au contraire, dans les poches urineuses rétro-stricturales, l'obstacle étant constant, cette variation symptomatique ne s'observe pas. — En somme, tumeur remplie au moment de la miction, tumeur à siège juxla-uréthral. ne s'accompagnant généralement daucun phénomène inflammatoire, restant dépressijjje et indolore, remplie d'urine pure et se vidant dans le canal par la pression, voilà des raisons pour affirmer le diagnostic de poche urineuse et éliminer les formes cliniques offrant quelque analogie, comme les abcès virineux chroniques.

L'exploration de l'urèthre a permis de reconnaître la présence d'une pierre

FiG. 211. — Dilatation de l'urèthre en amont d'un rétrécissement. — Hypertropliie de la vessie très dilatée, à parois épaisses, mesurant 2 centimètres, à colonnes prononcées. (Guyon et Bazy.)

MV, muscle vésical. — PPr, canal prostatique élaroi. — PM, portion membraneuse plus élargie encore. — R, rétrécissement très étroit, présentant en arrière une bride fibreuse (BF) au-dessous de laquelle s'engage la bougie.— lU, infiltration entre les corps caverneux elles téguments.

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inlra-iiréthrale, de la repousser ou de la dépasser, et de parvenir avec la sonde dans une cavité assez vaste : J.-L. Petit dit qu'il aurait pu, chez son malade, retourner son « algalie » dans la poche spacieuse. Le traitement consiste évidemment à extraire le calcul, si le volume en permet l'issue et l'évolution des instruments dans le canal. « J'eus beaucoup de peine, nous dit J.-L. Petit, à placer la pierre dans la cavité de la curette; elle en sortit plusieurs fois, et je ne pus la bien charger qu'après l'avoir peu à peu apiirochée du gland, où l'urèthre n'était point dilaté. » Si l'extraction de la pierre était imjjossible, on inciserait sur elle les parois de la poche qu'on abandonnerait à sa rétraction spontanée. Quand il s'agit d'un rétrécissement, l'uréthrotomie externe paraît la méthode de choix pour les poches très amples, puisqu'elle peut se comjjiner à une résection partielle des parois du sac. A-t-on affaire à de simples diverticules rétrostricturaux, le calibrage du canal sténose suffira le plus souvent.

Voillemier a décrit une autre variété de poches urinaires avec perforation de l'urèthre : ici, ce n'est plus le choc du flot urinaire en amont d'un obstacle qui produit une dilatation sacciforme du canal; une collection de sang ou de pus s'est formée au voisinage de l'urèthre, et, à la suite d'un travail ulcératif, s'est ouverte dans le canal. Le foyer est désormais transformé en une poche urinaire dans laquelle le malade pisse partiellement. On sait l'exemple classique : le postillon de Ghopart. Un postillon se heurte le périnée contre le pommeau de la selle, et présente un hématome périnéal. Deux mois après, il présente sur le trajet du raphé une tumeur du volume et de la forme d'un petit œuf, sans changement de couleur à la peau, molle, cédant aisément à la pression mais sans disparaître complètement, de sorte qu'on sentait alors sous les doigts « une peau flasque et repliée sur elle-même. Le postillon ayant besoin d'uriner, continue Ghopart, je remarquai que les urines sortaient de l'urèthre par goutte, que la tumeur devenait tendue avant qu'elles ne jaillissent en dehors, et qu'ensuite, sans la comprimer, elles coulaient à plein canal. » La compression vidait lurine par l'urèthre, une sonde pénétrait sans difficulté jusqu'à la poche, où son bec libre se sentait presque sous la peau. La symptomatologie, on le voit, est celle des poches uréthrales vraies. Les circonstances éliologiques permettent cependant le diagnostic; de semblables poches urinaires ne sont que d'anciens abcès juxta-uréthraux, plus ou moins largement communicants: et à ce litre ils ne sont point seulement des poches à urine, mais plutôt des cavités à pus mélangé d'urine. Le traitement par la sonde à demeure ne conviendrait qu'aux menus sacs en très étroite communication avec le canal : pour les cavités spacieuses, le traitement de choix comprendra une action combinée sur l'urèthre, qui a toute chance de ne pas avoir son plein calibre, et sur la poche qu'il faudra largement ouvrir par le périnée, et dont on devra exciser les parois.

'2^' Uréthrocèle vaginale chez la femme ('). — On désigne ainsi le prolapsus de la paroi inférieure de l'urèthre, laffaisscment du plancher du canal ayant pour conséquence la formation à la vulve d'une tumeur du volume d'une noisette ou d'une noix, en arrière du méat. Duplay et Newmann ont fait connaître cette lésion en 1880; les thèses de Piépremier en 1887 et de Brinon en 1888, le

(*) Consulter : Dvpi.\\, Arch. gén. de mécL, 1880.— Newmann, Amev. Journal of Obs., 1880. —

PiÉPHEMiER, Thèse de Paris, 1887. — Brinon, Thèse de Paris, 1888. — Boursier, Congrès

• de gynécologie de Bordeaux, 1895. — Routier, Médecine moderne, 15 janvier 1805. — Ozenne,

Bull, méd., 189'2, l. I, p. 1. — Le Dentu el Pichevin, Semaine gynécologique, 1897, n"' 5 et 4.

[É. rORGVE.}

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mémoire de jNIartineau et Terrillon, celui d'Ozenne, les observations de Boursier, de Bock et de Routier, les examens histologiques de Pichevin ont complété sur ce point nos connaissances.

Anatomiquement, Turéthrocèle constitue une poche de dimensions variables, dont l'orifice de communication avec Turèthre est tantôt large, tantôt très étroit, et dont les parois sont formées, en allant du vagin vers le canal, par trois couches: 1" la muqueuse vaginale: "i" la couche musculaire, souvent envahie par du tissu fibreux et contenant des veines nombreuses parfois développées en une structure caverneuse aréolaire; Ti" la muqueuse uréthrale, quelquefois ulcérée ou détruite. A l'intérieur de la poche, on trouve le plus souvent de l'urine purulente, si bien qu'on a décrit ces uréthrocèles sous le nom d'uréthrites sacculaires.

Comment se forme l'uréthrocèle? Quelques-uns l'ont regardée comme succédant à l'ouverture dans l'urèthre d'un kyste suppuré de la paroi vaginale. Cette hypothèse est contredite par les recherches de Ouénu et Pasteau. La théorie de Duplay est plus vraisemblable : l'uréthrocèle n'est qu'un mode des prolapsu>^ génitaux: sa production se rattache aux modifications de tissu qu'amènent la grossesse et l'accouchement, aux déchirures interstitielles qui altèrent l'élasticité de l'urèthre; la paroi vaginale cède, le système veineux s'hyperhémie et se développe, la muqueuse uréthrale est entrahiée et déprimée en forme de poche.

Tant que cette poche reste aseptique, l'uréthrocèle peut demeurer latente. IMais habituellement, au cours d'une blennorragie aiguë ou chronique, se développent des sensations douloureuses dans le canal, des mictions fréquentes, parfois des tiraillements dans les lombes, symptômes accentués dans la station debout. La tumeur siège sur la paroi antérieure du vagin, soulevant la colonne antérieure, saillante entre les petites lèvres, et couverte de plis transversaux. Elle confine au méat, plus antérieure par conséquent que la cystocèle, avec laquelle on pourrait la confondre. Lorsqu'on appuie à son niveau, on fait sortir par l'urèthre une certaine quantité de pus ou d'urine. Pour explorer la cavité intra-uréthrale, il faut insinuer une sonde cannelée courbe sur la paroi inférieure de l'urèthre et suivre avec le doigt introduit dans le vagin le bec de la sonde : tantôt, dans les cas légers, on ne constate qu'un abaissement de la paroi uréthrale; tantôt on plonge dans une véritable cavité diverticulaire à bords appréciables.

La simple incision de la poche peut être suivie d'une guérison par bourgeonnement. Mais la persistance d'une fistule est souvent à craindre et l'on préfère l'excision recommandée par Lawson Tait : une sonde étant dans l'urèthre, on incise la poche sur la ligne médiane après anesthésie cocaïnique; de chaque côté on résèque un coin de la paroi, en quartier d'orange; et l'on suture par un double plan au catgut ou par un plan profond au catgut et quelques points en pleine épaisseur au fil d'argent.