CANCER DE L'URÈTHRE

diagnostic, aux phases initiales d'une tumeur urélhralc, sera certainement facilité par l'endoscope; mais, jusqu'à présent, Grûnfeld et Oberlander sont les seuls qui aient ainsi pu reconnaître précocement un cancer du canal; encore l'examen de ce dernier était-il dirigé par la palpation préalable d'une tumeur con ligue au bulbe de l'urèthre.

A la phase de début, la symptomatologie est celle d'un rétrécissement, dysurie. Un fait mérite d'attirer l'attention : c'est la douleur, parfois très intense, douleur sourde et spontanée; « l'urèthre fait mal aux i)atienls ». Quand le malade est un ancien blennorragique, déjà rétréci, le diagnostic, on le conçoit, incline plutôt vers l'hypothèse d'une sténose simple; s'il n'y a jamais eu d'uréthrite, si la douleur est vive, si quelques uréthrorragies se sont montrées, l'attention peut être attirée vers la possibilité d'une lésion néoplasique.

Mais, en vérité, dans la grande majorité des cas, c'est à une période plus tardive que le chirurgien pose son diagnostic. Tantôt, le néoplasme siège vers les parties reculées de l'urèthre pénien ; et ce qui domine alors, c'est une induration fusiforme du canal dans sa paroi inférieure, une tuméfaction indurée de la verge, pouvant faire croire à un cancer du pénis. Tantôt, le siège du néoplasme est plus profond, occupant surtout la région bulbaire : la racine du scrotum et le périnée se sont tuméfiés, puis abcédés; et des fistules se créent, dont le bourgeonnement exubérant, le suintement ichoreux, l'extension progressive, les tissus lardacés et durs qui les environnent, font soupçonner la nature néoplasique. Ce diagnostic est fixé d'ailleurs par l'examen histologique des fragments des masses bourgeonnantes et sanieuses qui remplissent fistules et clapiers. Dans les faits de Schustler et de Guiard, la formation d'un abcès périnéal sollicita l'incision; quand les patients de Thiersch, de Mikulicz, de Bazy, d'Albarran s'ofîrirent à l'examen, la tumeur était déjà arrivée à cette phase de fistules; c'était aussi le cas d'un malade que nous avons opéré récemment. Il faut se garder de confondre ces néoplasmes urélhraux, fistulisés, avec la dégénérescence cancéreuse secondaire de fistules urinaires banales, ce qui est un fait anatomo-pathologique bien connu depuis les travaux de Poncet, de Demarquay, de Guiard. La constatation de ganglions tuméfiés et indurés dans l'aine, l'étude de l'état général peuvent fournir encore des renseignements instructifs, mais non décisifs : le malade de Mikulicz était en bon état apparent lorsque ce chirurgien l'observa et, d'autre part, rien ne peut ressembler plus au « jaune paille » des cancéreux que le « jaune pâle » des urinaires. L'exploration de l'urèthre épithéliomateux provoque souvent des hémorragies ; la sonde peut apprécier néanmoins l'existence d'une cavité rétro-stricturale irrégulière, assez significative. L'examen par les trajets du périnée permet mieux encore de reconnaître cette cavité aux parois bourgeonnantes et saignantes.

La thérapeutique n'offre que de précaires résultats ; en général, on est arrivé trop tard. Le cas de Rupprecht et Oberlander offre seul un succès stable, sans récidive depuis vingt et un mois; mais il s'agissait d'une tumeur bien limitée, piriforme, contiguë au bulbe de l'urèthre, sans adhérences à la peau, traitée par la résection du canal sur une longueur de 8 centimètres. Dans le cas où le périnée n'est point trop envahi en arrière, on peut faire, comme Bazy, Albarran et nous-même l'avons pratiqué, l'émasculation totale, avec ablation des ganglions inguinaux s'il y a lieu. Mais la récidive est proche.

o" Cancer des glandes de Gowper. — Cette lésion est rare : trois observa-

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lions sont un maigre dossier clinique. Le malade de Paquet portait une tumeur dont le diagnostic analomo-pathologique, soigneusement établi par Herrmann, fut « cylindrome, ou tumeur hédéradénique à corps oviformes », d'après la nomenclature de Robin, « épithéliome glandulaire métatypique », suivant celle de Malassez. La tumeur enlevée par Kocher, et dont Kaufmann nous détaille l'examen pratiqué par Langhans, offrait un type anatomique absolument analogue. Le cas de Gussenbauer, rapporté par Pietrzikowski, paraît se rapporter plutôt à un vrai « carcinome, riche en cellules ». Le cylindrome, observé par Paquet, se présentait sous la forme d'une tumeur grosse comme une noix, bien encapsulée, de consistance dure, adhérente seulement dans la région du bulbe uréthral. Le néoplasme opéré par Kocher était plus volumineux, poussait des prolongements dans les environs, adhérait par l'un d'eux à la branche ischiopubienne droite, envoyait une autre jetée sur le dos du pénis jusqu'au-dessous de la symphyse et contractait des rapports intimes avec le canal et la partie antérieure du rectum. La tumeur décrite par Pietrzikowski adhérait au muscle bulbo-caverneux, était en rapport étroit avec la portion membraneuse et poussait un prolongement jusqu'à la muqueuse rectale; les glandes régionales étaient j)rises et le groupe lymphatique externe formait une masse de la grosseur d'un petit poing.

La symptomatologie est au début banale. Une tuméfaction périnéale, solide, peu mobile, indolore, attira l'attention du malade de Gussenbauer : les premiers signes n'en furent observés que quatre semaines avant son entrée àThùpitai; dans le mois qui suivit, la tumeur grossit rapidement; bientôt les ganghons inguinaux se prirent à droite, la miction devint difficile et douloureuse. Les deux autres cas se dénoncèrent de meilleure heure par des troubles fonctionnels de la miction et de la défécation, par la gêne douloureuse de la position assise et de la marche, gène surtout accentuée chez le malade de Kocher. De semblables symptômes ne sont pas faits pour décider le diagnostic : c'est dans l'examen de la tumeur, de son siège caractéristique en arrière du bulbe et audevant de l'anus, de son développement rapide sous une peau non enflammée qu'on trouvera de plus sérieux indices ; la palpation périnéale associée au toucher rectal renseignera exactement sur sa topographie et ses prolongements. Kocher et Paquet purent, sans difficultés, sonder leur malade; Gussenbauer rencontra au niveau du bulbe une résistance passagère qui se supprima lorsqu'on écarta la tumeur du canal uréthral. Le malade de Paquet avait soixante-cinq ans, celui de Kocher cinquante-sept ans; mais l'âge ne peut être ici une raison diagnostique décisive, puisque l'opéré de Gussenbauer n'avait que dix-neuf ans. L'extirpation totale et précoce, condition du succès, peut se heurter à de sérieuses difficultés : Kocher, ayant abordé largement le périnée par une incision en J. dont la branche longitudinale répondait au raphé et la transversale à la marge pré-anale, dut séparer au thermo la tumeur de la branche ischiopubienne, enlever un morceau de paroi uréthrale, ouvrir le rectum dans une assez grande étendue au-dessus de l'anus, poursuivre une laborieuse ablation jusqu'au ligament triangulaire et à la symphyse. Gussenbauer rencontra aussi un prolongement profond qu'il fallut péniblement disséquer au-devant du rectum; quelques mois après, le malade était en pleine récidive.

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