Avivement de Voillemier

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succès, compliquée de cicatrice irrégulière et de vaste perte de substance, on pourrait, à la rigueur, étaljlir une boutonnière périnéale dans l'urèthre membraneux, qui dériverait l'urine pendant le travail de cicatrisation. Viguerie fut amené fortuitement à cotte proposition : un malade, au périnée fîstuleux, était traité depuis plusieurs mois par la sonde à demeure quand un de ces instruments se brisa et une partie resta dans la vessie ; Viguerie pratiqua la taille pour retirer ces fragments; la plaie demeura ouverte pendant quarante jours pendant lesquels les fistules guérirent d'elles-mêmes. Deux ans plus tard, en 1858, Dielïenbach reprit cette idée, mais ne l'appliqua point; Ségalas la mit deux fois en pratique.

FISTULES SCROTALES ET PÉRINÉALES

Étiologie. — Un fait domine leur étiologie : la presque totalité de ces malades sont des rétrécis qui sont arrivés à la fistule scrotale ou périnéale, à la suite d'un abcès urineux. C'est dire que le mode de formation de ce trajet se rattache à l'histoire, d'ailleurs écrite, de l'infiltration urineuse circonscrite. Une fausse route amorçant l'infiltration urinaire ; l'éraillure du canal par un calcul irrégulier, arrêté derrière un point rétréci : voilà encore des causes qui mènent à la fistule en passant par l'abcès urineux.

Les ruptures traumatiques de l'urèthre se terminent souvent par la fistulisation. La contusion violente des parties molles périnéales, la formation d'un foyer irrégulier propice aux complications septiques, l'étendue de la déchirure urétlirale, qui parfois est une section complète avec écartement des bouts et recroquevillcment de la muqueuse, ou même peut se compliquer d'une perte de substance large de la paroi meurtrie : tels sont les facteurs de gravité qui expliquent la fréquence de l'infiltration urineuse primitive et des parcours fistuleux qui en résultent. A plus lointaine échéance, le traumatisme uréthral peut êlre l'origine de fistules qui relèvent d'un autre mécanisme : un rétrécissement s'est formé, remarquable par sa précocité; et une péri-uréthrite suppurée et fistu- Icuse peut en résulter.

Maints exemples ont été rapportés autrefois d'incisions pratiquées sur le canal pour extraire un corps étranger engagé dans sa cavité et qui ne se sont point cicatrisées; à l'heure actuelle, la suture méthodique et étagée des parois et des tissus juxta-uréthraux est une garantie contre cette complication. La taille périnéale était souvent suivie de fistule, et cela s'expliquait généralement par l'action confuse d'une pierre volumineuse péniblement accouchée; ailleurs, elle paraissait tenir à l'incrustation calcaire des bords de la plaie prostatique : l'accident deviendra rare, autant que l'intervention.

Des abcès para-urélhraux sont quelquefois l'origine de fistules scrotales ou périnéales. Telles les cowpérites suppurées qui s'ouvrent à la peau et dans le canal, sur lesquelles Reliquet a justement appelé l'attention, et qui peuvent par des trajets complexes, dont nous venons de voir un exemple, s'ouvrir dans le rectum. Tels encore ces abcès froids de la péri-uréthrite tuberculeuse, qui peuvent se former vers la racine du scrotum, comme en tous les points de l'ui-èthrc pénien : la constitution même de leurs parois inaptes au bourgeonnement de

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bon aloi, récoulement du pus incessamment alimenté par la fonte caséeuse de l'infiltrat pariétal, expliquent bien la permanence des trajets qui en résultent. Enfin, les suppurations de la prostate ont de fréquentes fusées vers le périnée ou les fosses ischio-rectales : de là, des parcours complexes qui montent habituellement vers un foyer cavitaire de la glande en communication avec le canal.

Anatomie pathologique. — L'orifice interne est habituellement unique, quelquefois on a trouvé l'urèthre membraneux ou prostatique percillé de petits pertuis qui convergent vers un môme trajet ou qui aboutissent à un clapier commun, sur lequel s'embranchent les canaux efférents.

Il existe en général plusieurs orifices cutanés. Giviale en aurait compté 5'2 sur le même sujet. On les trouve indifféremment sur toute la surface du périnée ou du scrotum. Mais ils peuvent s'ouvrir en des points très éloignés du trajet principal. On a vu l'urine infiltrée dans le tissu cellulaire péri-prostatique, remonter le long de l'aponévrose prostato-périnéale, s'épancher dans le bassin, en sortir par la grande échancrure sciatique et venir se faire jour au niveau du grand trochanter. Dans d'autres cas, les abcès urineux venaient se former à la marge de l'anus, au pli de l'aine, aux lombes, à l'hypogastre. Cruveilhier a observé un cas de trajet fistuleux s'ouvrant près de l'angle inférieur de l'omoplate. Il importe de connaître ces parcours lointains.

Tantôt ces pertuis apparaissent au sommet d'un durillon rougeâtre, en cul de poule, tantôt ils se cachent derrière un repli cutané. Ils restent séparés les

uns des autres par des intervalles variables de peau saine ou bien se

réunissent en un amas fongueux et végétant, saignant à la moindre violence, ou criblent de leurs orifices une nappe dure de phlegmon chronique. Leur diamètre, quelquefois assez étroit pour admettre à peine une bougie filiforme, est généralement assez large pour permettre l'introduction d'une petite sonde.

Le trajet fistuleux présente des caractères anatomiques très variables suivant les cas. Dans les fistules récentes, il est quelquefois rectiligne; mais, dans l'immense majorité des cas, il est irrégulier, tortueux et envoie de tous côtés des diverticules terminés en cul-desac, ou conduisant à des cavités remplies d'urine et de pus. Ses parois, molles et fongueuses, sont revêtues d'une couche épaisse de bourgeons charnus qui sécrètent du pus en abondance. Si le trajet est ancien et à peu près direct, il est tapissé par un épithélium de nouvelle formation, lisse, uni, adhérent aux tissus sousjacents et qui produit une petite quantité de muco-pus. Lorsque les tissus voi-

FiG. 21i. — Productions fibreuses nu niveau de fistules péiinéales. (D'après une photographie de notre collection.)

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sins ne sont pas eux-mômes très indurés, on peut apprécier au toucher le cordon plus dense, parfois dur comme un tendon, qui indique la direction du trajet.

Lorsque l'infdtration d'urine suit une marche rapide, le tissu cellulaire est purement et simplement nécrosé. Mais sous l'influence d'une irritation lente et chronique, les cellules conjonctives réagissent par une prolifération abondante. Elles parcourent toutes les étapes de leur développement : leur structure, plus ou moins lâche au début, se resserre; les éléments cellulaires font place à de grandes fibres conjonctives, les vaisseaux diminuent de calibre et s'oblitèrent, le tissu devient blanchâtre, induré et scléreux, et subit çà et là la fnétaplasie cartilagineuse ou osseuse. Tantôt le périnée et le scrotum s'épaississent dans toute leur masse en formant un gâteau éléphantiasique qui ensevelit presque le pénis. Tantôt au lieu de ces altérations diffuses, on observe des noyaux isolés de sclérose circonscrite, qui peuvent acquérir un volume assez considérable pour rendre leur ablation nécessaire. Dans un cas de Voillemier, une tumeur de ce genre fut reconnue à l'examen histologique comme étant un myome fibreux. Eugène Monod rapporte l'observation d'un homme qui présentait au périnée une tumeur analogue plus grosse qu'un poing d'adulte, et entourée de tissus très indurés; c'était un fibrome éléphantiasique.

Il n'est pas rare de rencontrer dans les trajets fistuleux des calculs venus de la vessie ou de la prostate qui s'accroissent par les dépôts successifs des sels urinaires. Ils se forment rarement sur place. On observe plus fréquemment une véritable incrustation calcaire des parois du trajet, à la suite d'une plaie confuse accidentelle ou chirurgicale. On a rencontré aussi — éventualité rare — des séquestres éliminés d'un foyer de fracture voisin, ou provenant d'une nécrose des branches ischio-pubiennes.

Symptômes et diagnostic. — Un rétréci, dont la miction était devenue de l)lus en plus pénible, a vu se former une tumeur au périnée; après son ouverture spontanée ou chirurgicale, il s'est aperçu qu'il perdait ses urines par cette voie nouvelle : c'est là l'histoire habituelle et elle ne peut laisser aucun doute sur la nature de l'affection. L'écoulement de l'urine pendant la miction est le symptôme caractéristique, mais il varie suivant le degré de la coarctation uréthrale, suivant le diamètre et l'orientation de l'orifice interne. Les urines peuvent sortir en totalité par le périnée : cela indique que l'orifice interne de la fistule est large et qull existe en aval d'elle un rétrécissement très prononcé. Il est plus fréquent de voir la plus grande partie de l'urine s'écouler par le méat normal et une quantité moindre s'égoutter par les « méats fistuleux » du périnée, souillant et mouillant la peau voisine, macérée, érythémateuse, parfois éléphantiasique. Quand une très faible quantité d'urine se mêle au pus que sécrètent les trajets, il devient difficile de savoir si la fistule communique avec l'urèthre : l'odeur urineuse permet de « flairer » le diagnostic ; la compression du gland déterminant le reflux, l'injection, par le méat, de liquides colorés, — lait ou solution de permanganate — sont des artifices propres à démontrer cette communication. Lorsque le trajet fistuleux a une certaine longueur et qu'il traverse des parties restées souples, on peut le palper, surtout dans la région scrotale, sous la forme d'un cordon dur, orienté vers l'urèthre. L'exploration directe de la fistule, combinée au cathétérisme uréthral, permet de compléter le diagnostic ou de l'établir dans les cas douteux. Une sonde métallique étant introduite dans la vessie, on pousse avec précaution un stylet flexiljle et boutonné par l'orifice

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externe; la rencontre des deux cathéters produit une sensation spéciale qui ne laisse aucun doute sur l'existence de la fistule. Il peut arriver que cette rencontre des deux instruments ne se produise pas, bien que la communication existe; c'est qu'en effet, grâce aux sinuosités du trajet et à la présence des clapiers secondaires, le stylet ne suit pas toujours la voie principale : il s'engage dans les impasses, il ne peut plus avancer ; son impulsion mal dirigée, ou vivement poussée, risquerait de créer une fausse route.

En présence d'une fistule périnéale, le chirurgien doit éliminer les hypothèses suivantes : il ne s'agit point d'un trajet borgne aboutissant à un abcès simple ou tuberculeux para-uréthral ; il n'a point affaire à une fistule d'origine ano-rectale, ou dépendant d'une ostéite nécrotique des branches ischio-pubiennes. La constatation de l'issue [des urines, l'exploration au stylet, associée au cathétérisme, ~ permettent d'écarter la première cause d'erreur. Le passage des matières et des gaz, le cheminement de la sonde exploratrice vers le rectum, le toucher combiné intra-rectal qui sent le bec de la sonde à nu ou sous la muqueuse, renseignent sur l'origine ano-rectale du trajet. Le cas devient embarrassant quand il s'agit de ces parcours en Y, consécutifs aux suppurations péri-prostatiques, qui présentent un trajet uréthral et rectal branchés sur la fistule du périnée. Les fistules ossifluentes, à orifices peu nombreux, ne laissent suinter qu'un pus grumeleux, inodore; la sonde arrive sur l'os dénudé et reconnaît le son sec de la nécrose ou l'effondrement mou des trabécules cariées. Les trajets fistuleux peuvent subir la dégénérescence cancéreuse secondaire ou bien succéder primitivement à des néoplasies malignes ulcérées de l'urèthre profond et de la prostate : les fongosités exubérantes, la tuméfaction ganglionnaire inguinale, l'examen microscopique d'un échantillon de ces granulations suspectes, fixeront ce diagnostic.

Pronostic et traitement. — Les fistules du périnée et du scrotum tirent surtout leur gravité des lésions originelles et des complications qui ont pour siège l'appareil urinaire : vieux rétrécis, dont l'urèthre est difficile à calibrer, dont le périnée calleux et labouré de clapiers se prête mal à une bonne cicatrisation, dont les reins sont en souffrance, c'est là assurément un mauvais terrain pour opérer. Telle fistule récente succédant à une plaie du périnée, à trajet simple, entouré de parties molles saines et souples, sera, par contre, facile à clôturer.

Rétablir la perméabilité du canal et dériver totalement vers l'urèthre le cours de l'urine; modifier les trajets anormaux et susciter leur fermeture cicatricielle : voilà les indications générales du traitement des fistules uréthrales. Pour les fistules périnéalcs et scro taies jeunes, non compliquées de callosités massives et denses, le calibrage de l'urèthre rétréci et le détournement de l'urine suffisent maintes fois : la dilatation, et surtout l'uréthrotomie interne ou externe assainissent vite le périnée dont les indurations s'assouplissent, dont les trajets simples se ferment. J.-L. Petit, Desault, Ghopart, Hunter, qui se bornaient à traiter les fistules par la sonde à demeure, avaient bien observé ce ramollissement de la sclérose périnéale, le rapprochement progressif des parois fibreuses, la cicatrisation de l'ouverture uréthrale. Toutefois, la sonde à demeure demande à être maniée avec réserve : tous les urèthres ne peuvent pas supporter, ainsi que le malade dont nous parle Voillemier, quatorze mois de ce traitement; l'orchite, les accidents fébriles, les menaces du côté des reins forcent à l'abandonner pour une intervention plus expéditive. D'autre part, telle fistule périnéale persistante se fermera en quelques jours après sa suppression ; le cas de Boyer

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est classique : un jeune homme d'Abbeville avait subi onze mois de sonde à demeure; pour venir à Paris, il enleva sa sonde; à son arrivée, Boyer constata que la fistule était cicatrisée.

Les injections modificatrices ne donnent pas grand'chose dans les cas de parcours fistuleux rebelles et durcis; les thermocautérisations stimulent plus activement leur cicatrisation. La permanence des trajets fistuleux tient parfois à des calculs ou à des incrustations calcaires de leurs parois : Benoît, Covillard, ont extrait de clapiers intarissables des formations calculeuses et ont vu le travail de réparation prendre une vive allure. Chez un enfant de douze ans, taillé par Voillemier, la cicatrisation de la plaie périnéale s'arrête et paraît évoluer vers la fistule, la sonde trouve ses parois rugueuses et encroûtées de sels calcaires, le dépôt est curette et la plaie se ferme en une semaine. L'uréthrotomie interne nous a donné deux succès : mais elle n'a point ici l'action radicale et durable de l'uréthrotomie externe; et bien qu'on puisse voir après elle des périnées scléreux s'assouplir, des parcours multiples se clore, elle ne se recommande point par cette clairvoyance de la section externe qui poursuit au plein jour l'ouverture et la désinfection de tous les clapiers, l'extirpalion des masses calleuses. Donc, si les fistules sont nombreuses, sinueuses, compliquées de clapiers secondaires et d'indurations vieilles : ouvrez l'urèthre au périnée, excisez les tissus indurés autour des fistules, réséquez le canal; cela a été discuté et décrit à propos des rétrécissements uréthraux. Dans les cas rebelles, on pourra, comme l'a fait Pousson et comme nous l'avons fait, dériver le cours des urines par une cystostomie temporaire sus-pubienne : dans notre cas, l'ouverture de la vessie nous permit d'ailleurs de simplifier, par le cathétérisme rétrograde, l'uréthrotomie externe sans conducteur et la recherche du bout postérieur.

FISTULES URÉTHRO-RECTALES

Les fistules urélhro-rectales peuvent être d'origine traumatique, congénitale ou pathologique. La fistule congénitale s'observe à la suite d'abouchements anormaux du rectum dans l'urèthre, opérés par le procédé d'Amussat : celte persistance de la communication recto-uréthrale a été notée par Kônig, Thomas, Anders, Lejars.

Au temps où florissaient les tailles périnéales, les branches mal orientées ou trop écartées du lithotome ont parfois causé de semblables fistules. On cite encore des faits curieux, mais rares, où elles ont succédé à l'ulcération de l'urèthre par un corps étranger intra-rectal, à la pénétration dans le rectum d'un corps étranger uréthral.

Dans la presque totalité des cas, elles résultent des lésions suppuratives ou des dégénérescences néoplasiques qui, occupant l'espace inter-uréthro-rectal, tendent à se créer double issue vers l'un et l'autre canal. Les suppurations chaudes et froides de la prostate et de la zone cellulaire périprostatique tiennent, à cet égard, le premier rang. Un abcès de la glande n'a point eu son libre écoulement précocement assuré : une caverne prostatique s'est creusée, et le pus, traversant l'aponévrose prostato-péritonéale, s'est déversé dans le rectum. Si

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le travail ulcératif s'est ofîectué lentement, le tissu cellulaire pré-rectal s'est induré, des adhérences ont empêché la ditïusion dans la nappe rétro-glandaire, et c'est par un trajet simple, aisément curable, que la poche prostatique s'abouche dans le rectum. Quand la suppuration a envahi la loge rétro-prostatique, le foyer purulent intermédiaire entre l'abcès de la glande et l'intestin est plus complexe : dans cette région à tissu cellulaire lâche, il s'est formé une cavité plus ou moins ample et anfractueuse, limitée en haut par le tissu cellulaire péritonéal épaissi, en arrière par le rectum, en bas par la partie postérieure du ligament de Carcassone, à droite et à gauche par les attaches rectales des aponévroses latérales de la prostate, en avant par la face postérieure de l'aponévrose prostato-péritonéale. L'ouverture simultanée des phlegmons périprostatiques dans le rectum et dans l'urèthre est très fréquente : sur 45 observations d'évacuation rectale, Segond compte 21 abcès ouverts en même temps dans le canal. Le plus souvent l'abcès périglandaire se complique d'une poche intraprostatique, et c'est par un vrai trajet « en sablier » qu'il s'abouche à l'urèthre; ailleurs, le pus a gagné l'origine de la portion membraneuse en « doublant » la face postérieure de la prostate.

Chez presque tous les malades à prostate tuberculeuse, la granulation marche vers la caséifîcation; et si le patient entamé sur d'autres points et d'autres viscères par la tuberculose en a le temps, ou si la lésion est bien localisée à la glande, l'affection aboutit, après formation de cavernes intra-prostatiques, à la production de trajets fistuleux qui s'ouvrent dans l'urèthre, à l'intérieur du rectum ou vers le périnée. Aussi, Ricord, Dufour et Lebert avaient-ils déclaré que beaucoup d'abcès de la marge de l'anus surviennent à la suite d'une prostatite tuberculeuse suppurée.

Le cancer de la prostate, surtout dans ses formes aiguës, peut établir entre le rectum et l'urèthre une communication, qu'a parfois provoquée un cathéter pénétrant par effraction dans la masse néoplasique ramollie; par surcroît, il arrive quelquefois que la tumeur se montre à l'extérieur à travers une ulcération du périnée : ainsi se constituent des trajets irréguliers, creusés dans le néoplasme dégénéré, d'autant que l'infdtration urlneuse vient souvent compliquer la situation et accroître les dégâts. Il est possible qu'un cancer ulcéré de l'avant-paroi rectale aboutisse aux mêmes lésions; mais le fait est exceptionnel.

Anatomie pathologique. — Généralement, une caverne prostatique ou rétro-prostatique existe, qui sert de carrefour aux trajets fistuleux faisant communiquer le canal avec le rectum et le périnée; dans le cas de lésions anciennes, les parois de cette poche plus ou moins ample, sont indurées, inaptes à tout accotement ultérieur, tapissées d'une sorte de membrane pathologique dont la présence explique la pérennité du trajet et la tolérance de la cavité pour le contact de l'urine et des matières slercorales. Sur ce clapier, dont l'importance est très variable, depuis les menus abcès de la glande jusqu'aux larges poches périprostatiques ou rétro-vésicales, s'embranchent des trajets multiples réj^ondant aux fusées purulentes de la collection.

L'orifice uréthral est habituellement unique, étroit, siégeant dans l'urèthre prostatique sur l'un des côtés du verumontanum, occupant rarement le tronçon membraneux, plus haut situé que l'orifice rectal. La disposition oblique du trajet permet à l'urine de s'écouler dans le rectum, tandis que les matières fécales, à moins qu'elles ne soient liquides, éprouvent plus de difficulté à

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remonter vers l'urètlire. Le parcours est flexueux, induré, ordinairement compliqué de diverticules secondaires. L'orifice rectal est situé au-dessus du sphincter, parfois étroit, dissimulé dans un repli de la muqueuse, ailleurs large cl nettement appréciable quand une perte de substance de la paroi a succédé à une suppuration diffuse de l'espace rétro-prostatique. Lorsque les lésions sont de vieille date, tout le tissu pré-rectal s'indure, quelquefois même le rectum se bride et se rétrécit au niveau de la paroi antérieure. Sur le trajet uréthro-rectal se branchent des galeries fistuleuses qui s'ouvrent habiluellement.au périnée antérieur, à travers la partie reculée du ligament de Carcassone, montrent parfois leurs orifices au niveau des fosses ischio-rectales, et, dans les cas exceptionnels, cheminent vers la cuisse en passant par le trou obturateur ou vers l'aine.

Symptômes et diagnostic. — Les urines passent, en plus ou en moins grande quantité, par Tanus et, s'il en existe, par les trajets fistuleux du périnée, au moment de la miction : c'est un caractère distinctif d'avec les fistules rectovésicales oîi l'écoulement n'a point cette intermittence. Il est des cas, néanmoins, où l'ampleur de la poche prostatique est telle qu'elle constitue une sorte de petite vessie surnuméraire, capable de retenir une certaine fraction du jet, qui s'écoule dans l'intervalle des mictions. Quand la paroi rectale a été largement entamée, ainsi que cela arrive dans les dégâts ultimes des néoplasies cancéreuses, la presque totalité du liquide s'échappe par l'intestin ; par une fistule à trajet étroit et à orifices exigus, l'écoulement est. au contraire, réduit à sa plus simple expression. Au lieu d'être expulsée immédiatement par l'anus, l'urine peut être plus ou moins longtemps retenue par le rectum, formant cloaque, fermé par le sphincter contracté; le fait a été observé par Maisonneuve à la suite de la taille recto-vésicale; ne savons-nous pas d'ailleurs qu'on a récemment proposé cette formation cloacale chez les femmes atteintes de brèches vésico-vaginales impossibles à clôturer? Mais la muqueuse rectale n'a point généralement cette tolérance et s'accommode mal de ce rôle de vessie ; une rectite dysentériforme se déclare si la brèche intestinale est large.

Quand l'ouverture fistuleuse siège en arrière du verumontanum, ou quand ses dimensions sont réduites, le sperme peut garder sa projection normale; dans des conditions inverses, on l'a vu — et Gosselin en a relaté un bel exemple — passer en tout ou en partie dans le rectum ; lorsque les canaux éjaculateurs sont atteints par la perte de substance, ce passage peut même se faire sans érection. Inversement, les matières stercorales molles ou liquides et les gaz venus du rectum peuvent s'engager dans le trajet prostatique, gagner l'urètlire et allumer une urélhro-cystite grave. Chez un malade de Guyon, l'issue des gaz rectaux par le méat s'accompagnait d'un sifflement particulier: un autre, dont Segond a rapporté l'histoire, atteint de rétrécissement du rectum et soumis à la dilatation par les mèches, rendait cha(|ue jour parl'urèlhre une quantité notable de cérat; enfin, pour clore la série des faits curieux, Bégin nous parle d'un ancien militaire qui évacua par le canal un os avalé peu de temps auparavant. La sortie de l'urine par l'anus, l'issue de gaz ou de matières intestinales par l'urèthre établissent sans contestes l'existence d'une communication uréthrorectale. Mais, ce dernier symptôme n'est point la règle, et le premier, quand il s'agit surtout d'un trajet étroit dérivant une faible quantité, peut être masqué par la rétention urinaire dans l'ampoule. Les épreintes rectales accompagnant ou suivant la miction, l'existence d'une rectite glaireuse, chez un malade dont.

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les commémoratifs dirigent d'emblée l'examen vers ce point, permettront d'asseoir le diagnostic; au surplus, des trajets vers le périnée coexistent fréquemment, et le stylet qui les explore peut révéler leur orientation bifurquée sur les deux canaux. L'injection de liquides colorés par le méat tranchera la question. Le doigt intra-rcctal trouve en avant une paroi dure « comme un mur calleux », et les perceptions tactiles deviennent obscures, s'il s'agit d'orifices étroits perdus dans un pli de muqueuse. Un spéculum, ou mieux une valve de Sims, éclairant largement le champ d'exploration, permettront de reconnaître l'ouverture rectale, si l'on commande au malade d'uriner pendant l'examen ou si l'on fait par l'urèlhrc une injection colorée. Les nodosités épididymaires ou testiculaires, les bosselures des vésicules séminales et de la prostate, les symptômes d'uréthro-cystite rebelle feront reconnaître la tuberculisation génito-urinaire. Une néoplasie maligne de la prostate qui a eu le temps de se fistuliser vers le rectum se révélera au suintement ichorcux, à l'exubérance des fongosités qui bordent l'ouverture, à la masse que le double toucher fait sentir dans le pelvis, au retentissement ganglionnaire sur les aines.

Traitement. — Dans les cas simples et récents, succédant à une suppuration prostatique limitée, on peut observer la guérison en quelques semaines. Mais « cette terminaison heureuse est exceptionnelle, nous dit Segond ; il faut en oublier la possibilité et intervenir dans tous les cas ». La sonde à demeure peut rendre de grands services, dans les cas de trajets encore jeunes, non compliqués de lointains clapiers et de pertes de substance : le seul détournement de l'urine suffit alors. Thompson n'a-t-il point guéri en six semaines un jeune officier en lui prescrivant « de se coucher sur le ventre pour uriner et d'avoir bien soin de ne jamais émettre une goutte d'urine dans une autre position ». La compression des trajets agit dans le même sens. Des lavements, des injections rectales boriquées sont aussi utiles pour écarter du foyer les matières fécales et les gaz. Associez à la sonde à demeure ou au cathétérisme l'action sur le trajet lui-même, ancien foyer de suppuration périprostatique; élargissez les parcours fistuleux, excisez les brides qui cloisonnent le clapier, curettez les anfractuosités bourgeonnantes.

Trois méthodes opératoires sont ici utilisables : 1" l'incision périnéale d'Astley Cooper; 2" la méthode autoplastique; o" l'oblitération isolée des deux orifices fistuleux.

La première consiste, comme le résume bien Th. Anger en son rapport, à fendre le périnée, à décoller la paroi antérieure du rectum, à sectionner le trajet fistuleux et à laisser bourgeonner la plaie; de la sorte, les deux orifices séparés, mais non suturés, se cicatrisent isolément, l'ouverture périnéale servant de large voie de dérivation. « Il n'est point douteux, nous dit Anger, que dans les cas où le trajet fistuleux traverse un foyer de phlegmon chronique, oi^i il est entouré de clapiers et de diverticules, la méthode de la dérivation périnéale ne soit la plus sûre, malgré sa lenteur; mais lorsque la communication ne résulte pas d'un processus inflammatoire ou que celui-ci a disparu, il y a lieu de recourir à une intervention réparatrice plus régulière. »

La méthode autoplastique applique au rectum les principes de l'opération de la fistule vésico-vaginale; mais les difficultés sont grandes, ayant nécessité dans le cas d'Emmet le débridement large du sphincter, et les risques de désunion peu évitables.

De là, la supériorité de la troisième méthode qui, après incision périnéale et décollement du rectum au-dessus du pertuis fistulcux, procède à la clôture isolée des deux orifices uréthral et rectal et les maintient à distance, hors de contact. Le procédé est, au total, analogue à celui qu'avec Quénu nous adoptons pour les fistules recto-vaginales. Un cathéter est placé dans l'uréthre; l'index gauche est dans le rectum et guidera le travail de dissection inter-uréthro-reclale. Il s'agit, par l'incision de la taille pré-rectale, de s'avancer entre l'uréthre et le rectum, et de poursuivre ce « clivage » jusqu'au delà du trajet fistuleux. Chacun des orifices uréthral et rectal sera alors avivé largement à la mode américaine et clôturé par des points à la soie aseptique ou au catgut; on poussera dans la plaie périnéale une bandelette de gaze iodolbrmée, après avoir nettoyé le foyer et ses clapiers, et on l'abandonnera à la granulation progressive; si la mise au net des trajets paraissait suffisante, on réunirait les parties molles de façon à reconstituer d'emblée le périnée. Ziembicki a poursuivi plus complètement la suppression du parallélisme des deux orifices; il mène une incision qui part du coccyx vers l'anus, une autre qui se dirige de la partie antérieure vers le raphé, une troisième qui circonscrit l'anus. Le rectum est mobilisé en arrière et sur les côtés, dans sa partie extra-péritonéale, en respectant l'uréthre, mais de façon à séparer les orifices fistuleux. Grâce à ce large décollement, on réalise l'avivement et la suture séparée de chaque orifice. Puis, une légère torsion est imprimée au rectum, de façon que l'uréthre ne corresponde plus à la même surface de cet intestin, mais à une portion saine de la paroi rectale; le rectum est fixé dans cette nouvelle position.

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Le terme d'infection urinaire nous paraît plus compréhensif que celui d'eni-

[£. FORGUE.}

pohonnement urineux : îl embrasse plus largement les divers procédés palhogéniques, qui peuvent être, soit une septicémie produite par les microbes de l'urine brusquement passés dans le torrent circulatoire, soit une loxémie par leurs alcaloïdes solubles, soit une véritable urémie par suppression de Témonctoire rénal. Sous cette dénomination, on doit donc entendre une série d'accidents septiques ou toxiques auxquels sont exposés les malades porteurs d'une lésion de l'appareil urinaire, et plus particulièrement de ses voies d'excrétion vésicale et uréthrale. Ces accidents peuvent être aigus ou chroniques, fébriles ou apyrétiques. — L'historique de cette question ne se sépare point de la discussion des doctrines pathogéniques; et la pathogénie ne peut être clairement abordée qu'après description clinique préalable des divers types de l'infection urinaire : il nous faut donc inverser ici l'ordre classique, et placer en tête le tableau de leurs formes.

Symptomatologie. — La fièvre est la traduction fréquente de l'infection urinaire: mais elle n'en est pas la seule, ni toujours la plus importante : maintes fois, l'état des voies digestives, les altérations du pouls et de la respiration, les troubles du système nerveux méritent, mieux que les indications du thermomètre, de fixer l'attention du clinicien.

Néanmoins, l'étude de la fièvre tient, dans les classiques, le premier rang parmi les manifestations de l'infection urinaire ; cela tient à ce que cette étude a été surtout précisée au moment où, en médecine, les courbes thermiques prenaient, dans le diagnostic, une place prépondérante. Comme nous le discuterons, la fièvre dépend, pour une certaine partie, de la qualité virulente du ou des microorganismes pathogènes de l'urine; mais, surtout, elle se rattache aux phénomènes de réaction de l'organisme contre l'invasion microbienne. Or, l'urinaire n'est point toujours capable de cette réaction : tel vieux prostatique, tel rétréci cachectique succombent sans fièvre, quoique porteurs d'une lésion rénale suppurée, et bien que leur sang montre, par les inoculations expérimentales, une extrême virulence. Il est des septicémies urinaires chroniques, qui tendent même vers l'hypothermie, et où prédominent les troubles digestifs, l'amaigrissement, les altérations du faciès, dénonçant l'empoisonnement progressif de l'organisme.

La fièvre urineuse peut accompagner les infections aiguës et chroniques. La forme aiguë présente elle-même deux types, bien distingués par Guyon : « Tantôt, et c'est le cas le plus fréquent, la fièvre paraît brusquement et disparaît complètement dans un temps très court, après un ou deux accès, à allure plus ou moins vive, à forme plus ou moins grave, mais à marche franche. Tantôt, au contraire, la fièvre est continue ou à peu près; les accès incomplets dans leur évolution sont fréquents et répétés. » Ce second type comporte d'ailleurs deux variétés : chez quelques malades c'est une succession intermittente d'accès irréguliers, séparés par des intervalles apyrétiques; plus souvent, il s'agit d'un état fébrile permanent avec poussées et exacerbations intercurrentes. — Dans la forme chronique ou lente, l'élévation thermique, généralement peu accentuée, est continue, et la courbe n'oscille que par petites fluctuations entre les mêmes lignes de température.

l" Infection urineuse aiguë. — Un frisson a ouvert la scène : c'est quelquefois une sensation de froid rapidement dissipée, une « horripilation » passagère; plus souvent il se prolonge, dure une demi-heure, une heure, deux et quatre

heures : les dents claquent, le lreml)lenient est général, la respiration pénible; parfois la face se cyanose; les extrémités se refroidissent. Peu à peu des bouffées de chaleur marquent le début du second stade : le faciès devient vultueux, les yeux brillent, la respiralion se rég-ularise et s'amplifie ; le pouls est plein et fré- ({uenl ; la peau, encore sèche, donne à la main la sensation d'une chaleur [)lus ou moins A'ive. A cette période de transition, 1res variable, succède le stade de sueur : la ))eau devient moite, le bien-être se dessine; la sécrétion sudorale s'exagère, i)arfois assez copieuse pour pénétrer les draps et le matelas. C'est une véritable crise humorale qui termine la réaction organique, peut-elrc une décharge cutanée des produits infectieux : Brïmner ne vient-il pas de démontrer que les microbes pathogènes pouvaient être éliminés par la peau, et ne savons-nous })oint le balancement fonctionnel des téguments et du rein? Au surplus, quelle que soit l'hypothèse, le fait clinique de la crise sudorale est hors de conteste : J.-L. Petit parlait déjà de « sueurs urineuses » ; « plus le frisson aura été manifeste, nous dit Guyon, plus les sueurs devront être profuses, je dirais volontiers excessives, pour que l'accès soit jugé ».

La courbe thermique d'un accès franc figure nettement son allure : d'un bond elle s'élève de la ligne normale à 59",.^), 40, 41 degrés même et s'y maintient pendant le stade de frisson; en vingt-quatre heures, parfois en quelques heures, la défervescence est complète : le thermomètre

l'f^jour

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est redescendu à o7 degrés. — Tel est l'accès

Fièvre urineuse. — Forme ;iiguê. — 1" type. — Accès franc commencé à 8 heures du malin et presque terminé à 1 lieure. (Guyon.)

bénin, ainsi que le dénomme Marx, qu'accompagnent dans certains cas un léger délire, un état saburral de la langue, quelques nausées, quelques selles liquides ou diarrhéiques, une irrégularité du rythme cardiaque.

Mais l'accès aigu n'a point toujours celte jjénignité d'évolution. Il est des cas foudroyants : Reybard avait vu succomber, en moins de trente-six heures, un confrère traité par la dilatation ; Icard avait observé à Lyon trois catastrophes aussi rapides ; deux malades opérés par le procédé de Reybard avaient succombé en vingt-qualre heures sous les yeux de Bégin: Ricord avait perdu un patient quelques heures après une scarification; Jules Roux raconte l'histoire d'un de ses uréthrotomisés qui mourut pour avoir mal passé une sonde dans son canal; Civiale fait mention d'un cas de mort survenu vingt-quatre heures après un cathétérisme évacuateur des plus simples, effectué sans difficulté ni douleur. Nous gardons le souvenir d'une femme succombant trente-six heures après u:^e lithotritie méthodiquement menée ; nous avons vu mourir en quatre jours, e:» pleine urémie, un calculeux que nous avions taillé à l'hypogastre. Et ces catastrophes sont souvent expliquées par l'étal de souffrance préexistant où se trouve l'appareil urinaire supérieur : ces malades ne peuvent réaliser qu'un accès irrégulier; le frisson est intense et de longue durée, si bien que Marx a pu décrire une forme algide. L'insuffisance rénale latente est brusquement aggravée :

[E. rORGUE.I

rempoisonnemenl urineux plonge le malade dans le coma ; parfois la diarrhée est telle que Velpeau la vue simuler des accidents cholériformes.

Tel accès, à stades mal proportionnés, à frisson irrég^ulier et prolongé, à réaction sudorale pauvre, se répèle, les jours suivants, par une série de poussées fébriles, d'intensité décroissante, que séparent des intervalles apyrétiques et que jugera généralement une dernière sueur plus copieuse : c'est la variété intcrmiUente du deuxième type de la forme aiguë. — Dans l'espèce rémittente de ce même type, la courbe ne redescend pas à la normale : elle dessine une ligne brisée, oscillant par dents de scie inégales entre 58 et 59 degrés, accidentée par une série de pointes ascensionnelles à 40 ou 41 degrés : c'est, en réalité, un état fébrile continu, et le plus souvent préexistant, sur lequel se greffent des poussées d'augment successives. Le tracé thermique est celui d'une septicémie.

Cette forme se signale par la constance et la gravité de ses complications. La langue, rouge et sèche, se couvre de fuliginosités; la salive est rare et acide et le muguet s'ensemence aisément ; les vomissements et la diarrhée peuvent prendre rang de symptôme dominant : les bases pulmonaires ont de la tendance à se congestionner. Les lombes sont endolories et le rein grossi reconnaissable à la palpation méthodique : les urines se raréfient et le taux d'urée baisse nolablemenl.

Dans quelques cas qui se rapprochent vraiment de l'infeclion pyohémique, et presque toujours à la suite d'une manœuvre opératoire sur l'urèthre. on peut observer des indurations phlegmoncuses du tissu cellulaire sous-culané : une douleur vive se localise en un point, siège d'une tuméfaction vaguement circonscrite ; la peau peut garder à ce niveau sa coloration presque normale. Ces empâtements pseudo-phlegmoneux, qui occupent généralement les membres et surtout les membres supérieurs, disparaissent quelquefois par résolution : Civiale avait déjà signalé cette terminaison: Guyon la mentionne à nouveau. Ailleurs, ce sont des douleurs rhumatoïdes, sans gonflement ni rougeur, qui se manifestent dans le plein des membres. Dans des formes plus graves, on voit suppurer le tissu cellulaire sous-cutané, les masses musculaires et les jointures. Un malade, dont l'histoire est rapportée par Marx, subit l'uréthrotomie interne : une série d'abcès se collectent dans les jours suivants, au niveau du bras, de la verge, de Thypochondre, du testicule et du scrotum: Civiale avait rapporté des exemples de ces cellulites suppurées multiples. Perdrigeon et Civiale ont observé des suppurations intra-musculaires à la jambe, Civiale à la cuisse, Lallemand à la région fessière, Civiale et Mercier à l'hypogastre, à l'avant-bras, au bras et à l'épaule; dans le 19*^ fait de Civiale, la collection occupait la région précordiale: la thèse de Mauvais mentionne une observation de phlegmon de la fosse iliaque consécutif à l'uréthrotomie. De toutes les articulations, celle du genou est la plus exposée aux arthrites suppurées, d'origine uiinaire : un malade de ^'elpeau a eu un abcès dans le coude ; le pi'emier fait de Civiale se rapporte à un abcès de l'épaule; le cinquième, à plusieurs abcès du pied: souvent plusieurs jointures suppurent à la fois, ainsi qu'en témoignent les observations 12 et 16 de Civiale; enfin, on a pu voir, chez le même urinaire, des abcès articulaires et musculaires. . Avec ces complications, les symptômes généraux s'aggravent : trop souvent, il s'agit là de vieux urinaires à reins insuffisants. La langue se sèche, les forces se perdent, le délire est presque continu, le faciès se tire, le teint prend une pâleur terreuse ; le pouls, petit, bat à 120 ou 150. La courbe continue à monter

INFECTION URINEUSE tOo

par oscillations lentes, et chaque jour s'éloigne davantage de la défervescence ; ou bien une série d'accès irréguliers, se détachant sur un état fébrile permanent, se répètent pendant dix, quinze, vingt jours; généralement, ils ne vont pas plus loin : la terminaison fatale a lieu avant ce terme. Que si, au contraire, le malade peut lutter contre cette infection, les symptômes généraux s'amendent et la température subit une diminution progressive et régulière.

'J " Infection urineuse chronique. — « Quand on applique le thermomètre dans un service de voies urinaires, dit Malherbe, on est tout surpris de trouver, dans le rectum de certains malades, 08°, 5 ou 50 degrés, alors qu'on les croyait parfaitement apyréli(iues. » (^liez les urinaires chroniques, qui soutirent de rétention et de stagnation vésicales, la fièvre n'est qu'une expression peu bruyante, et d'ailleurs inconstante, de l'infection lente : celle-ci peut évoluer, sans grand accès, et achever son œuvre en ne se révélant que par un état fébrile continu à petites oscillations, sur lequel peut toutefois se détacher de temps en temps une poussée aiguë qui alile le malade pendant vingt-quatre ou quarante heures ; chez maints sujets, l'empoisonnement se poursuit et se termine dans l'apyrexie, ou même dans l'hypothermie.

Aussi, les symptômes de toxémie urinaire l'emportent-ils sur les manifestations fébriles. Les troubles digestifs tiennent la tête : ils peuvent rester entièrement indépendants de tout état pyrétique et témoigner à eux seuls de l'intoxication. De là, de graves erreurs de diagnostic : maints sujets ne parlent que de leur dyspepsie, de constipation opiniâtre, de migraines, de vomituritions, de diarrhées tenaces, mais passent sous silence des troubles graves de la miction. Comment pissent ces faux dyspeptiques? Quel est l'état de leurs urines? S'ils sont jeunes, ont-ils un urèthre rétréci? S'ils sont vieux, ont-ils une grosse prostate? Voilà pour le clinicien une enquête indispensable. La langue de ces malades est parfois simplement saburrale, ce qui est banal. Rouge à sa pointe ou à ses bords, ainsi qu'une langue « scarlatineuse fraîchement dépouillée », couverte d'enduits à sa surface, sèche et difficilement mobile, telle est la vraie « langue urinaire », décrite par Guyon. La bouche entière se sèche; la salive visqueuse, rare et acide, rougit le papier de tournesol; du jour au lendemain, le muguet couvre la langue, le voile et le pharynx d'une production promptement confluente : les aliments qui ont besoin d'être mastiqués ou insalivés sont péniblement ingérés, alors que persistent l'ingestion et la digestion faciles des liquides ou des purées alimentaires, du bouillon, du lait, des œufs gobés crus : suivant le mot heureux de Guyon, il s'agit d'une « dysphagie buccale », et ce dégoût alimentaire caractéristique pour le pain et la viande suffit à débiliter profondément l'urinaire amaigri et jauni.

Dans les formes graves, la diarrhée et les vomissements sont les indices de l'urinémie progressive. Leur gravité dépend de leur intensité et de leur durée : les vomissements, quand ils deviennent fréquents et même incoercibles, ont une signification particulièrement grave. « Souvent, nous dit Guyon, ils compliquent la dysphagie buccale, et dès lors la nutrition du malade déjà compromise devient impossible. » L'amaigrissement est rapide : la peau se sèche et jaunit. La pâleur jaunâtre des urinaires, en route vers la cachexie, se révèle surtout au niveau des grands plis de la face ; elle n'est ni la teinte sub-ictérique des pyohémiques, ni la nuance jaune paille des cancéreux. Cette cachexie urinaire, abandonnée à elle-même, n'a pas une marche nécessairement rapide : cet

[É. FORGVE}

état d'équilibre rénal, instable, avec urines troubles, frissonnements irréguliers et dyspepsie croissante, peut se continuer pendant six, dix, douze, quinze mois et plus, pendant lesquels le malade achève de mourir empoisonné et inanitié ; plus souvent il est à la merci d'une exacerbation spontanée, qui aggrave îjrusquement les lésions rénales, ou d'une intervention qui, incorrecte ou simplement inopportune, peut être suivie à bref délai d'une terminaison funeste. Le sujet succombe habituellement dans le coma urémique, que précèdent parfois des mouvements convulsifs et du délire tranquille ; la dyspnée est constante, et, à la période ultime, peut présenter, comme nous l'avons vu chez deux de nos malades, le type respiratoire de Cheyne-Slokes ; l'auscultation révèle souvent des râles humides et menus d'œdème pulmonaire : le choc cardiaque devient de plus en plus petit et irrégulier, les extrémités se refroidissent : c'est la lin.

Étiologie. — L'infection urineuse «?(/î^c apparaît, dans la grande majorité des cas, à la suite de manœuvres chirurgicales sur l'urèthre ou la vessie. Chez un rétréci, atteint généralement d'une stricture étroite et vieille, on a entrepris la dilatation progressive; le canal a été fatigué par des séances trop rapprochées ou par des instruments de trop gros calibre ; parfois, il a fallu déployer quelque insistance pour introduire une bougie fine ; dans quelques cas, on a seulement cherché la voie et entr'ouvert l'entrée du rétrécissement : autant de circonstances où peuvent éclater, surtout dans le cas de vessie lasse et enflammée, déjà stagnante, un accès franc et typique de fièvre urineuse. On voit des malades qui ne peuvent, sans poussée fébrile, tolérer une tentative de dilatation. Il en est, aux reins préalablement tarés, qui ont payé de leur vie une séance de cathétérisme forcé.

L'uréthrotomie interne, en libérant la vessie, a bien souvent la valeur du plus sûr antifébrile : nous avons tous vu des rétrécis, en proie à des accès presque quotidiens, redescendre à la normale après incision de l'obstacle uréthral. Aseptiquement et méthodiquement exécutée, elle reste maintenant apyrétique, dans le plus grand nombre des cas : Guyon, dans ses leçons cliniques, tablant sur un total de 500 opérations, trouvait environ un fébricitant sur 5 opérés ; sur 02 sections internes, Desnos ne compte que 8 accès fébriles, soit 12 pour 100; nous-même, sur 112 uréthrotomies, nous n'avons que 6 cas de fièvre. Donc, l'asepsie de la verge et du canal, des instruments et de l'opérateur, l'emploi d'une petite lame et d'une petite sonde ont fait baisser le taux des complications pyrétiques, sans les supprimer toutefois : trop souvent, en effet, la nécessité même de l'incision uréthrale indique un canal rétréci par une ou plusieurs coarctations, péniblement perméable aux bougies de faible calibre, et, partant, difficilement antiseptisé par les injections. Chez l'uréthrotomisé, l'accès éclate généralement avec son type aigu et rapide : le frisson est brusque, la chaleur ardente, la sueur profuse; en vingt-quatre ou trente-six heures, la courbe est redescendue à la normale après une montée à 40 degrés et plus. Celte poussée fébrile se déclare le plus souvent à la fin du second jour, et surtout dans le courant du troisième; « plus particulièrement, nous dit Guyon, dans la nuit du second au troisième jour ». Or, nous avons tous admis la pratique de ne laisser à demeure la sonde que vingt-quatre à trente-six heures : la fièvre apparaît donc dans les douze à dix-huit heures qui suivent son enlèvement.

La lithotritie, par brèves et multiples séances, était, de toutes les opérations,

celle qui éveillait le plus sûrement la fièvre. « Je n'ai presque pas souvenance, disait Guyon, d'un opéré qui n'ait pas eu, soit à une séance, soit à une autre, une poussée fébrile. » Avec la litholapaxie, ces complications féjjriles se font rares : si la séance est maintenant prolongée, elle a l'avantage d'être décisive, le broiement est rapide et total; le débarras de la vessie complet. Nous n'avons plus à redouter l'engagement secondaire des fragments dans l'urèthre, leur expulsion laborieuse, cause de maints accès fébriles: un malade, récemment lithotrilié, se levait et pissait debout; soudain, il ressentait une douleur vive dans l'urèthre profond, urinait un peu de sang, et évacuait douloureusement une petite pierre à arêtes irrégulières : à quelques heures de là, il frissonnait et était pris d'un accès habituellement franc et facilement jugé.

Le cathétérisme évacuateur, incorrect ou septique, provocjue maintes fois le début de l'infection urineuse. Dans les rétentions aiguës, et dans l'hypothèse de voies supérieures saines, ce péril est à son minimum : la sonde a violenté le canal, l'a éraillé d'une menue fausse route: la fièvre éclate par un ou plusieurs accès prompts et typiques; la rétention une fois supprimée, l'état fébrile se termine rapidement. Par contre, voici un vieux rétréci, voici surtout un prostatique atteint d'une rétention chronique incomplète qui jusqu'à présent a évolué à l'état aseptique : l'hypertension vésicale s'étend aux uretères et aux reins; la congestion réflexe a envahi tout l'appareil urinaire. Mais, en dépit de la gravité et de la complexité des lésions, les urines sont limpides et ne cultivent pas; le malade est resté apyrétique. Vienne un cathétérisme fautif comme méthode ou comme asepsie : du jour au lendemain, tout l'arbre urinaire s'infecte; la fièvre s'établit suivant le type rémittent, à paroxysmes.

De l'état rénal surtout dépend, en effet, la gravité de l'infection, qui, au lieu de se juger par un ou plusieurs accès francs, prend le type fébrile continu et réalise l'empoisonnement urineux progressif. Aussi les lésions anciennes de l'appareil urinaire sont-elles capables, même sans aucune provocation opératoire, de développer les accidents de Vinfection urineuse chronique. Ce danger commence avec la rétention : du jour où un sujet ne vide plus sa vessie, où l'urine stagne, où les voies supérieures, uretère et bassinet, subissent le contrecoup de cette distension, il est exposé à l'urinémie lente, si l'affection suit son évolution spontanée et aseptique, à une septicémie urinaire redoutable, si une manœuvre chirurgicale est venue créer une occasion mécanique ou infectieuse. Un rétrécissement ancien, une hypertrophie prostatique, un calcul vésical, une tumeur du voisinage comprimant l'uretère : voilà les causes hal)ituelles de ces infections chroniques. Le rétréci, tant qu'il garde une vessie musclée, lutte bien contre la rétention : aussi la période d'immunité est-elle chez lui relativement longue. Le prostatique y arrive plus vile, en raison de la moindre vigueur vésicale et de la sclérose vésico-rénale préexistante. Le calculeux reste souvent exempt de toute complication fébrile ou digestive jusqu'à une époque très avancée : ceux qui deviennent dyspeptiques et fébricitants ont de la cystite suppurée et font de la stagnation uriuaire.

Pathogénie. — Deux doctrines pathogéniques sont en présence : la théorie de V empoiiionnernenl urineux et la théorie rénale. L'une explique ces accidents par la résorption de certains principes de l'urine et leur passage dans le torrent circulatoire : il s'agirait donc d'une véritable urinémie par absorption directe. L'autre attribue lé rôle pathogène à la non-élimination des matériaux com-

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posants de l'urine, à l'insuffisante dépuration du sang : ce serait une urémie par rétention. La première hypothèse met surtout en cause les lésions des voies excrétoires, urèthre et vessie, points d'absorption spontanée ou provoquée des poisons urinaires: la seconde vise les altérations des reins, organes sécréteurs. On pourrait donc, en une brève formule, distinguer: l'infection uréthro-vésicale par absorption urinaire; l'infection rénale par rétention.

Velpeau, avec qui s'ouvi'e en ISôa l'histoire de l'infection urineuse, considérait l'urine « comme un des liquides les plus dangereux de l'économie ». « Serait-il donc étonnant, demandait-il, que quelques-uns de ses principes, forcés on ne sait comment de rentrer dans le torrent de la circulation, par suite de l'opération du cathétérisme pratiqué dans certaines conditions peu et mal connues, ne devinssent la cause de tous ces phénomènes? » Velpeau n'avait point voulu « s'égarer dans le champ des hypothèses »; Civiale, après avoir écrit à ce sujet une excellente étude clinique, « s'abstient volontairement de catégoriser les faits ». Perdrigeon, en 1855, traduisit le « on ne sait comment » de son maître Velpeau par l'énoncé des deux doctrines de l'absorption et de la rétention.

C'est dans l'un ou l'autre de ces camps qu'on se rangea dans la suite. ^'erneuil, dès 1850, avait, à propos d'un malade ayant succombé rapidement au cathétérisme, affirmé le rôle de la néphrite ; Philips et Mauvais tendent à incriminer aussi le filtre excréteur; Marx, dont la thèse détaille les formes cliniques des accidents urineux, insiste sur la théorie rénale; Dolbeau la développe avec I aient; Malherbe s'en déclare le « champion décidé ». — De l'autre côté, de Saint-Germain, reflétant les o])inions de Maisonneuve, conclut à l'absorption de l'urine: Sédillot, se basant sur la clinique et l'expérimentation, y voit la « seule et véritable origine des complications, dont la gravité est en rapport avec la quantité et les propriétés plus ou moins virulentes du liquide » ; Reliquet apporte à l'appui de cette doctrine les résultats de sa pratique; en 1807, les expériences de Kiiss et Susini viennent montrer que si l'épithélium vésical sain et intact est infranchissable au contenu, il devient perméable à la suite de menues fissures ou de simples desquamations; Gosselin, sans nier le rôle du rein, n'hésite pas à affirmer l'absorption par la muqueuse uréthro-vésicale éraillée ou déchirée.

Actuellement, et sous l'influence surtout de l'école de Necker, notre doctrine s'est faite éclectique : à des formes cliniques diverses ne peut répondre un mode pathogénique constant. L'absorption de principes pathogènes contenus dans l'urine altérée est la condition dominante des accidents infectieux jles urinaires; les lésions rénales favorisent et aggravent ces accidents, ainsi que toutes les lésions viscérales, en augmentant la réceptivité et en diminuant la résistance organique.

Quel est cet agent nocif, présent dans l'urine infectée, capable de passer dans la circulation générale, à la faveur de certaines conditions pathologiques ou traumatiques? Telle est la question que la bactériologie contemporaine a permis de résoudre presque complètement. Saine et normale, l'urine ne possède pas de propriétés, pathogènes ou sepliques, capables d'expliquer la brusquerie et la gravité de ces accidents; sans doute, quoi qu'en aient dit IMuron, Menzel, Gosselin et Robin, l'urine normale et acide est toxique : Feltz et Ritter en 1881 l'ont établi par leurs injections intra-veineuses ; Bouchard vient de le confirmer par une étude magistrale. Mais cette toxicité est insuffisante pour

rendre compte, dans la majorité des cas, de la violence de l'empoisonnement : que peut-il passer d'urine par ces menus traumas uréthro-vésicaux? Et comme nous sommes loin en clinique des injec(ions massives du laboratoire! « L'homme, nous dit Bouchard, met en moyenne deux jours et quatre heures pour fabriquer la masse de poison urinaire capable de l'intoxiquer. » Il faut donc que cette catégorie de malades présentent des urines d'une toxicité ou d'une septicité spéciales. Car, deux hypothèses peuvent se poser : s'agit-il d'une infection par les microbes urinaires, ou d'une intoxication par les poisons solubles qu'ils sécrètent?

1° Action des toxines. — En amont d'un rétrécissement, et dans l'ampoule urélhrale rétro-stricturale, dans la vessie rétentionnisle d'un rétréci ou d'un prostatique, dans le bas-fond enflammé d'un calculeux, des fermentations microbiennes s'exercent sur le résidu d'urine et élaborent des toxines dont la détermination reste encore à fixer : survient un trauma ou une altération spontanée de l'épilhélium protecteur ; la plaie ou le chorion muqueux dépouillé absorbent une dose de ces loxalbumines et l'organisme réagit par un accès dont la crise sudorale marque l'élimination finale. La gravité de l'empoisonnement variera suivant l'énergie et la quantité de la toxine absorbée ; au surplus, nous savons qu'à dose égale les poisons sont d'autant plus violents que l'élimination rénale est moindre: de là, des variétés individuelles dans l'intensité et la durée des symptômes. L'hypothèse cadre bien avec nos données actuelles. La rapidité d'apparition des accidents est une sérieuse raison en sa faveur : quand on voit le malade trembler la fièvre moins d'une heure parfois après la manœuvre qui a blessé l'urèthre ou la vessie, il est bien difficile de ne point penser à une intoxication. C'est l'argument de Koch ; s'il s'agissait d'accidents infectieux, une période d'incubation serait nécessaire pour que les organismes pathogènes eussent le temps de se multiplier dans le torrent circulatoire. Ce rôle des toxines a d'ailleurs été établi par une expérience de Krôgius sur l'action pathogène des cultures stérilisées de coli-bacille, par les recherches de Halle, par celles de Gilbert ; comme le dit ce dernier, on ne peut s'empêcher de comparer les phénomènes provoqués par l'injection de culture coli-bacillaire filtrée à ceux que détermine l'injection intra-veincuse d'urine.

2° Rôle des microbes. — La clinique, l'anatomie pathologique et l'expérimentation s'accordent pour élal)lir le rôle pathogène prépondérant que jouent les microbes dans la production des accidents généraux chez les urinaires. Ces accidents sont dus à l'infection microbienne du sang. Ce sont donc de véritables septicémies urinaires, comparables aux septicémies issues de tous les autres organes ou appareils.

§ 1. Quels sont les microbes capables de déterminer ces phénomènes infectieux? — Il est établi aujourd'hui que l'infection coli-bacillaire est la forme dominante de ces états septiques. Mais, elle n'est point la seule: et, de même qu'il faut admettre la pluralité des septicémies chirurgicales, il convient de reconnaître la pluralité des septicémies urinaires qui tient à la diversité de la composition microbienne des urines infectées. Les microbes pyogènes, staphylocoques ou streptocoques, soit isolés, soit combinés au bacterium coli, sont capables eux aussi de provoquer dans le rein la néphrite suppurée et de se répandre dans tout l'organisme pour y déterminer l'infection générale; le gonocoque et le bacille tuberculeux le peuvent également.

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L'infection par lo coli-bacille est le type le plus fréquent de ces septicémies. Découverte par Bouchard, décrite par Clado sous le nom de bactérie septique de la vessie, cette bactérie fut trouvée, en 1888, par Albarran et Halle 47 fois sur 50 dans les nrincs pathologiques ; sur 6 cas d'infection fébrile mortelle, ces observateurs obtinrent 4 fois des cultures pures de ce microbe — bactérie pyogène — avec le sang des gros vaisseaux. La double preuve de sa présence dans l'urine et de son passage dans le sang était ainsi établie. En 1891, l'identité de cette bactérie avec le coli-bacille fut démontrée par les recherches simultanées de Morelle, de Krôgius, d'Achard et Renault, de Reblaud. En dépit de l'opinion de Rowsing, les recherches ultérieures ont confirmé la fréquence du coli-bacille dans les urines pathologiques et son rôle prépondérant dans les septicémies urinaires. Celte bactérie a été rencontrée par Morelle 15 fois sur 15, dont 6 fois pure: par Krogius 12 fois sur 17, dont 11 à l'état de pureté; par Denys, 17 fois sur 25 cas, dont 15 fois pure; par Rowsing lui-même, 00 fois sur 121 cas. Au point de vue de la fréquence des autres microbes, soit en infections pures, soit en état d'association, des recherches nouvelles sont nécessaires.

§ 2. Comment déterminent-ils Tinfection sanguine et l'infection rénale? — Il est nécessaire, pour que le microbe ou l'urine toxique passent dans la circulation générale, qu'une porte d'entrée s'ouvre sur la paroi des voies urinaires. En général, c'est un traumatisme chirurgical qui crée cette solution de continuité : c'est une éraillure de la muqueuse uréthrale, la plaie d'une uréthrotomie.

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Calciileux: infeclion rénale combinée par des microcoques et la baclérie pyogène. — Tentative de lilhrotilie (A), grand accès. Taille liypogastrique (B). — Mort quatre jours après. (Albarran.)

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Infection combinée ascendante par le baclerium pyogenes et descendante par des microcoques. (Albarran.)

l'exploration vésicale. Mais les accidents peuvent apparaître sans aucune pi^ovocation : la muqueuse, privée de son épithélium, ulcérée, peut, surtout au niveau du rein, laisser passer dans le sang l'agent pathogène.

Les microbes arrivent au rein par voie ascendante uretérale ou par voie descendante circulatoire, comme le démontrent les néphrites produites par injection, dans le sang, de cultures des microbes urinaires, « néphrites emboliques ». Souvent l'infection peut se faire par ce double mode. Quand les microorganismes pénètrent jusqu'au rein par ascension, ils produisent, suivant leur

INFECTION URIXEUSE. 911

virulence, soil la sclérose siiii|>le sans sui»i)uralion, soil la néphrite suppurée ; Albarran Va bien étudié.

La fièvre est due à la pénéli'alion des microbes et leurs produits solubles dans le sang; elle ne se suljordonne aucunement /» la lésion rénale. Au point de vue de la fièvre, le même organisme chez des malades diiïerenls agit d'une façon dissemblable; Albarran le montre d'une façon nette par la comparaison des courbes appartenant à deux malades tués par la même infection combinée, et succombant l'un apyrélique, l'autre montant au delà de 40 degrés. Les vieux urinaires cachectiques ne font pas de réaction et meurent sans fièvre. Il est à remarquer, d'ailleurs, comme Boix, Rodet et Roux l'ont noté, que les injections de culture filtrée de colibacille déterminent de l'hypothermie.

Quand les microbes s'éliminent par les reins, après avoir été absorbés dans les voies urinaires, « ils peuvent ne produire que de la congestion ou des hémorragies dans le cas d'infection foudroyante; si l'élimination dure plus longtemps, on observe une néphrite dilTuse avec prédominance des lésions hémorragiques épithéliales ou diapédétiques; si l'infection est plus prolongée encore, il se produit une néphrite suppurée due à des embolies microbiennes ». Ces variétés présentent d'ailleurs les plus grandes analogies avec les néphrites médicales, et les symptômes de l'empoisonnement urineux prennent l'aspect clinique de l'urémie.

g 5. Conditions de réceptivité de l'organisme. — II est, certes, frappant de voir des septicémies mortelles résulter de l'infection coli-bacillaire, alors que les observations de harjcriurie nous montrent des malades jouissant de la meilleure santé, bien que leurs urines soient remplies de bacterlum coll. On se l'explique en considérant, d'une part, les grandes variations de virulence du coli-bacille et, d'autre part, l'influence des causes adjuvantes qui rendent la vessie, le rein et l'organisme favorables à l'infection : qualités de la graine et qualités du terrain.

L'urinaire arrivé à la période de rétention, surtout de rétention incomplète avec distension vésicale, se trouve dans des conditions particulières de réceptivité à l'invasion bactérienne, et Guyon les a bien établies. L'urine stagne dans la vessie et la stase s'étend aux uretères, au bassinet et aux canalicules excréteurs. A ces troubles mécaniques s'ajoutent des lésions rénales qui ressemblent en tous points à celles qu'AIbarran, après Straus et Germont, a réalisées expérimentalement par la ligature aseptique de l'uretère: c'est un processus de sclérose non inflammatoire. Tant qu'ils demeurent à cette période de simple dilatation aseptique, ces malades souffrent peu de leurs lésions rénales et ne consultent que pour des symptômes surajoutés, surtout pour des troubles dyspeptiques dont la valeur sémiologique est de premier ordre. Mais, un jour viendra où se fera l'infection de l'appareil urinaire. Que les micro-organismes pathogènes arrivent de l'urèthre infecté ou, ce qui est presque constant, soient apportés par les instruments, tout est prêt pour leur prolifération rapide, tout assure leur propagation aux uretères et aux reins.

Dans cette vessie mal vidée, les modifications vitales de la paroi, les déchets épithéliaux du contenu constituent un milieu favorable à leur culture, que suractive encore l'exhalation sanguine consécutive à la décompression trop brusque d'une évacuation artificielle. La multiplication des germes infectieux se fait avec une extrême activité dans lurine : « Une seule bactérie, nous dit Bouchard, donne naissance à 0 en une heure, à 7)0 en deux heures, à plus de:

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C)0 millions en dix heures, si bien qu'il y en a des milliards au bout de vingt- (juatre heures. » Ces colonies microbiennes font d'autant plus aisément leur ascension vers le rein que la stase du courant urétéral ne les en éloigne plus : quand elles arrivent dans le bassinet et les canalicules, les lésions interstitielles du rein, l'artério-sclérose et la congestion permanente de l'organe facilitent les progrès de la néphrite infectieuse, et l'on comprend qu'à cet égard le prostatique soit plus menacé que le rétréci. Les troubles mômes de l'état général, dus à la perturbation des actes digestifs, agissent ici comme circonstance aggravante. Ainsi le vieil urinaire passe de la dilatation aseptique à la période septique; en clinique, la substitution de la polyurie trouble à la polyurie limpide marque ce passage.

Au total, la pathogénic de l'infection urineuse ne comporte aucune doctrine exclusive. En présence d'un état fébrile aussi éphémère que l'accès urineux franc, il n'y a point à parler de lésion rénale : c'est peut-être une septicémie rapide d'ordre microbien, probablement une intoxication brève par leurs poisons solubles; il s'agit en tout cas d'un état transitoire qui « commence avec l'absorption d'un produit pathologique et qui se termine dès que son élimination s'achève ». — Devant les accès répétés, à évolution irrégulière, à succession imprévue et indépendante de toute provocation nouvelle, à complications graves et nombreuses, à terminaison souvent funeste, qui caractérisent les formes rémittentes aiguës, il est bien permis de penser que l'intoxication se renouvelle, mais il faut admettre aussi que l'élimination est insuffisante, et attribuer déjà un rôle aux lésions des reins. — Dans les types chroniques, où l'intoxication continue se poursuit et s'achève presque fatalement dans une cachexie progressive, souvent apyrétique, où dominent les troubles digestifs, les phénomènes nerveux et dyspnéiques, ces lésions prennent le dessus et une véritalde urémie termine la scène.

Diagnostic. — Le diagnostic d'un grand accès ou d'une série d'accès à type intermittent présente, chez les urinaires soumis à l'infection palustre, quelques difficultés : « Les médecins et les chirurgiens, nous dit Guyon, ont rencontré de ces pseudo-paludéens qui n'ont de paludique qu'une vessie qui a besoin d'être mise à sec. » Mais les intermittences sont irrégulières, la quinine ne « mord » point sur les accès, qui parfois se grelfent sur un état fébrile continu. Le malade amaigri, dyspeptique, a le teint jauni de la cachexie urinaire, non le ton bronzé de limpaludisme. Certains urinaires chroniques attirent l'attention sur leurs pesanteurs stomacales, sur leurs vomissements et leurs diarrhées, mais n'attachent aucune importance aux modifications de la miction; c'est affaire au clinicien de suppléer à cette ignorance ou à cette inattention : « 11 doit, nous dit Guyon, en présence de troubles digestifs mal caractérisés et que rien ne justifie, s'informer de la miction, et ceci surtout chez les vieillards. » L'albuminurie, la diminution de l'urée, la polyurie trouble, la présence de cylindres dans les urines, l'endolorissement des lombes, dans les cas graves le ballonnement rénal, permettront d'apprécier les lésions de l'appareil sécréteur. La glycosurie a une importance diagnostique de premier ordre, sur laquelle Bazy a insisté.

Pronostic. — Le pronostic dépend absolument de la cause et de la forme des accidents. Aucune comparaison à établir entre le rétréci jeune, qui fait un

INFECTION UHINEUSE. 9ir.

accès après une séance de dilalation, et le vieux prostatique rétenlionnisie à accès subintrants. La température n'est point un élément décisif du pronostic : les chroniques meurent souvent dans Fapyrexie finale; la continuité des hautes températures, l'ascension sans arrêt, ou, au contraire, la descente vers l'hypothermie sont de fâcheux indices. De même, la faible tension du pouls et son accélération, les respirations sans ampleur et fréquentes, l'émaciation progressive. Il est difficile de prévoir et fixer la durée : des rémissions peuvent interrompre la marche des accidents au moment où ils paraissent le plus menaçants. « Il est de toute évidence, nous dit Guyon, que la fonction des reins chez les néphrétiques chirurgicaux n'est pas rapidement compromise » : tant que la forme urémique de la dyspepsie ne les accompagne pas, on peut guérir des accidents infectieux en apparence graves.

Traitement. — L'asepsie des instruments et des mains, l'antiseptisation de l'urèthre et de la vessie par injections, la désinfection des reins par l'acide borique ou le salol pris à l'intérieur : voilà la plus sCire prophylaxie de l'empoisonnement urineux. A cela s'ajoutent les règles opératoires spéciales formulées pour chaque intervention : petite sonde et étroite lame dans les uréthrotomies internes ; évacuation méthodique et progressive chez le prostatique ; abstention de tout contact opératoire violent ou prolongé sur l'urèthre ou la vessie. Nous avons l'habitude d'administrer le sulfate de quinine à titre préventif, et aux doses minimes de oO centigrammes, deux ou trois jours avant l'opération, et de le continuer pendant les trois ou quatre jours qui suivent : à cette quantité, il agit comme tonique, plus que comme antifébrile. Un urinaire craint le froid : il faut donc fortement le couvrir au lit. Dès qu'il frissonne, tâchez de provoquer la sueur par les bouillottes à ses pieds et à ses côtés, par le thé au rhum très chaud, par les infusions de jaborandi. Une fois l'accès terminé, un purgatif salin aidera à l'élimination toxique complète. Le régime lacté, associé à l'eau de Vichy, et prescrit par petites doses espacées, constitue en même temps un précieux médicament et un aliment. En supprimant la rétention vésicale, on viendra au secours du rein. Ces points se rattachent à la thérapeutique des rétrécissements, de l'hypertrophie prostatique, des calculs vésicaux et de la pyélo-néphrite.

Les recherches récentes d'AIbarran et Mosny (') sur la sérothérapie de l'infection coli-bacillaire nous ouvrent de nouvelles espérances : cette infection a ceci de particulier que, dans un grand nombre de cas, on peut prévoir qu'une manœuvre chirurgicale déterminera presque à coup sûr, chez un urinaire infecté, des accidents généraux susceptibles de revêtir un haut degré de gravité. Donc, la sérothérapie de l'infection urinaire pourra être prophylactique et curative. Il appartient aux faits cliniques de confirmer ici les résultats expérimentaux.

(') Albarran et Mosny, Sérothérapie de l'infection urinaire. A)inales des maladies des organes gênito-urinaires, I89G, p. 585, 002.

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