CHAPITRE PREMIER LÉSIONS TRAUMATIQUES DE LA PROSTATE

Les contusions de la prostate sont exceptionnelles : l'ogive pubienne protège la glande, peu vulnérable par les chutes ou les chocs sur le périnée. Au milieu de désordres considérables, alors que l'aponévrose moyenne est en lambeaux, alors même, comme l'a vu Chopart, que le canal a été entièrement détaché de l'extrémité antérieure de la glande, la prostate reste indemne.

L'histoire des plaies de la prostate a trouvé dans la description de Vidal et dans l'article de Velpeau ses documents restés classiques. Mais des lésions si dissemblables composent ce groupe qu'un tableau commun est bien artificiel; quelle analogie clinique établir entre la section nette et réglée de la taille et les dégâts contus d'une fausse route? Nous avons ailleurs, et à propos des traumatismes uréthraux, étudié ces dernières; nous nous limitons ici aux plaies qui atteignent la prostate de dehors en dedans. Le trocart, dans les ponctions rectovésicales et périnéales, est l'instrument à peu près exclusif des piqûres prostatiques ; les incisions de la taille constituent le type le plus fréquent des coupures : c'est dire que ces deux ordres de plaies sont, en majorité, d'origine chirurgicale. La glande est plus exposée aux plaies confuses accidentelles : un corps étranger fragile, introduit dans le rectum, peut la dilacérer par un de ses fragments; une esquille osseuse, consécutive à une fracture de la ceinture pelvienne, a parfois accroché et déchiré l'urèthre prostatique; dans le fait de Dugas, une Ijranche d'arbre embrocha la glande et Velpeau a cité un cas d' « empalement » sur un échalas. Les blessures par armes à feu sont rares, mais possibles : Ricord a pratiqué par le périnée l'extraction d'une balle qui, après avoir traversé la fesse et l'os iliaque, était allée se loger très probablement dans l'épaisseur de la prostate, où le doigt introduit dans le rectum la sentait nettement.

Deux considérations dominent la symptomatologie de ces traumatismes et règlent leur thérapeutique : d'une part, le péril de l'infiltration urineuse, si le canal est entamé; d'autre part, le danger des hémorragies et surtout des phlébites infectieuses en un organe si richement vascularisé. Luréthrorragie atteint parfois de proportions fortes; la plaie cutanée elle-même peut donner issue à un écoulement sanguin abondant; l'hémorragie est exposée à refluer vers la vessie si le col est sectionné. Il faut une plaie très étroite de la glande pour que les malades continuent à uriner, à jet total, par le méat; dans la presque totalité des cas, l'urine s'engage dans la plaie, en quantité variable, suivant la grandeur de la brèche uréthrale, et y apparaît avec les premières contractions vésicales ; si le col est intéressé en même temps que la

prostate, il s'établit une incontinence. Les déchirures étendues, mâchées, accompagnées de blessures du lacis veineux ambiant, à trajet tortueux et peu propice à l'écoulement, sont surtout dangereuses au point de vue de linfdtration urineuse. Les plaies haut situées, dépassant l'aponévrose périnéale supérieure, canalisent l'urine vers le fascia sous-péritonéal; celles qui demeurent dans les plans celluleux des étages moyen et inférieur poussent leurs fusées phlegmoneuses vers les fosses ischio-rectales. Il peut arriver que les plaies prostatiques intéressent les canaux éjaculateurs et entraînent leur oblitération secondaire; mais l'accident est rare et, depuis les exemples classiques de Lapeyronie et Demarquay, les observations sont muettes à ce sujet.

Aux cas simples, à trajet étroit et net, à uréthrorragie peu copieuse, convient et suffît la sonde à demeure, strictement aseptique et de moyen volume. Si la blessure est irrégulière; si le trajet est meurtri, suspect de souillure, inapte à l'écoulement facile de l'urine; si l'hémorragie est abondante, le plus sûr est de débrider et de régulariser la plaie, d'en faire l'exploration du doigt en la combinant à un cathétérisme prudemment mené, de forcipresser et de lier les points saignants, d'ébarber les portions confuses, de procéder à la désinfection du foyer. Cela fait, et sous l'influence de la simple position en cuisses rapprochées, une sonde à demeure canalisant l'urine, il n'y a point de raison pour que la plaie ne guérisse avec la simplicité des incisions de la taille; si l'on est sur de l'asepsie, il est logique de hâter et de régulariser le processus de cicatrisation par des sutures à étages réunissant successivement sur la sonde les tissus parauréthraux, les tranches de la glande, les parties molles et la peau.

PROSTATITE AIGUË ET ABCÈS DE LA PROSTATE - PÉRI-PROSTATITE ET ABCÈS PÉRI-PROSTATIQUE

Prostatite aiguë et abcès. — .J.-L. Petit, OEuvres posthumes de chirurgie mises au jour par M. Laisne, maître en chirurgie. Paris, 1774, t. III. — Swédiaur, Traité complet des maladies syphilitiques. Paris, 1817, t. I, p. 550. — SoEMMEmNO, Traité des maladies de la vessie et de l'urèlhre considérées particulièrement chez les vieillards. Traduit par Hallard. Paris, 1824, p. 142. — Home Everard, Practical observations on Ihe treatment of Ihe prostate gland. Traduit par Marchand. Paris, 1820. — Royer, Traité des maladies chirurgicales et des opérations qui leur conviennent. Paris, 1824, t. IX, p. 110 et 186. — Lallemand. Observation sur les maladies des organes génito-urinaires. Paris, 1827, 1'^'= partie, p. 97, 155, 157, 2° partie, p. 244, 404. — Dugas, Fragments pour servir à l'histoire des maladies de la glande prostate. Thèse de Montpellier, 1852. — Verdier, Abcès de la prostate. Bull, de la Soc. anat., 1853, p. 106. — Demarquay, Observation de phlegmon péri-prostatique. Gaz. des hôp., 1856, p. 154. — FouRMER, art. Rlennorragie du Nouveau Dictionn. de méd. et de chir. prat. Paris, 1806, t. V. — Dubrueil, Abcès péri-prostatique et péri-uréthral. Union méd., 1872, p. 575. — SociN, Handbuch der allgemeinen und speciellen Chirurgie. In Pitlia et Billroth, t. III, 2'= partie, 8° livraison, p. 19 à 24, 1875. — Reliouet, Leçons sur les maladies des voies urinaires. Paris, 1873, l"^-^ fasc, p. 83. — Lannelongue, Note sur les ganglions lymphatiques placés

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entre la vessie et le rectum. Bull, et mém. de la Soc. de cinr., t, IV, p. 600. Paris, 1878. — Segoxd, Des abcès chauds de la prostate et du phlegmon péri-prostatique. Thèse de Paris, 1S80. — Second, Des avantages de l'incision périnéale dans le traitement des suppurations prostatiques et péri-prostatiques. Société de chirurgie, 2-2 juillet 1885. — Guyox, Leçons cliniques sur les affections chirurgicales de la vessie et de la i)roslate. Des prostatites aiguës, p. 074, 1050. Paris, 1888.

Historique. — Les anciens médecins pensaient que la prostate était le siège dominant de l'inflammation et de la suppuration, dans Furéthrite blennorragique. Quand Terraneus et JMorgagni, au xvni'^ siècle, eurent établi la prédominance des lésions au niveau de la muqueuse du canal, la suppuration prostatique passa au rang d'une complication exceptionnelle, prouvée par quelques autopsies de cas invétérés, comme celles de Colot. Par une loi de retour fréquente en pathologie, il a fallu rétablir à nouveau l'importance de l'infection prostatique dans les inflammations de l'urèthre, soit dans ses formes muqueuses et glandulaires, soit dans ses suppurations interstitielles ou diffusées.

J.-L. Petit est, ainsi que l'a écrit Segond, le premier qui parle des abcès de la prostate en vrai chirurgien : le tome III de ses œuvres contient trois observations remarquables par le soin de la description clinique et par la correction de la thérapeutique. Desault, quelques années plus tard, décrit en quelques pages la rétention d'urine par le gonflement inflammatoire de la prostate. Un point surtout est original dans sa description : « La suppuration, écrit-il, ne paraît pas attaquer le corps même de la glande, mais se faire seulement dans ses enveloppes et dans le tissu cellulaire qui unit les lobes qui la composent; c'est au moins ce que nous avons aperçu dans plusieurs cadavres ouverts publiquement dans l'amphithéâtre de l'Hôtel-Dieu. » S^vediaur s'est borné à recopier la description de Desault; Everard Home et Sommering n'y ont rien ajouté. Plus tard, la bonne étude de Boyer a résumé les travaux antérieurs et mérite encore d'être consultée. Lalleraand a apporté d'intéressantes observations; le travail de Verdier, la thèse de Dugas, l'article de Dictionnaire de Bégin valent une citation. Velpeau, en ISi^, écrit dans le Dictionnaire en 50 volumes un bon article sur les suppurations de la prostate. Il faudrait, pour réunir une bibliographie complète, citer tous les auteurs qui ont écrit en pathologie urinaire : deux noms émergent de la littérature contemporaine, ce sont ceux de Guyon et de Segond qui, utilisant des documents semblables, ont donné, le premier dans ses Leçons cliniques., le second dans sa thèse inaugurale, une étude des inflammations suppurées de la prostate destinée à rester à peu près sans retouche.

Étiologie. — « Ayant fait attention, dit J.-L. Petit, sur la manière de pisser de ceux qui ont cette espèce de rétention, j'ai fait quelques remarques que je crois décisives : presc^ue tous ont été attaqués de chaudepisse et très peu en ont été méthodiquement traités. » Telle est, en effet, la notion étiologique dominante : l'uréthrite est, dans un grand nombre de cas, la cause suffisante des phlegmasies prostatiques; dans la presque totalité des faits elle en est la cause prédisposante nécessaire. La plupart des facteurs étiologiques admis par les classiques ne sont que des causes secondes favorisant la propagation phlegmasique à la prostate. Ce sont : tantôt des lésions traumatiques, comme les chocs, les chutes, l'équitation, la bicyclette, les plaies opératoires, les fausses routes du cathétérisme, l'irritation des bougies et sondes à demeure, les cautérisations. Tantôt il s'agit de conditions congestives prédisposantes, comme les hémor-

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roïdes, riiypertrophic prostatique, l'excès de coït. Il peut arriver, mais bien rarement, cpie la prostate s'enflamme par contiguïté, consécutivement à des phlegmasies voisines, telles que la rectite, les fistules anales, les hémorroïdes. Dans les cas de ce genre, comme le dit Segond, « la participation du tissu cellulaire péri-prostatique ou mieux rétro-prostatique est un intermédiaire nécessaire entre l'inflammation de l'organe voisin et celle de la prostate. La péri-prostatite est alors chronologiquement antérieure à la prostatite et ne la provoque pas fatalement. » Lesprostatites par continuité inflammatoire peuvent, à titre exceptionnel, succéder à une cystite du col. Elles se développent parfois sous l'influence d'un rétrécissement uréthral.

Anatomie pathologique. — I'' Modes de propagation de l'inflammation.

— Quel est le mode de propagation de linfection uréthrale à la prostate? Velpeau, comparant les inflammations prostatiques aux phlegmasies de la parotide ou de la mamelle, distinguait des formes à débuts variables, soit dans les éléments glandulaires mêmes, soit dans la trame conjonctive de la glande. Les auteurs qui ont écrit après Velpeau ont adopté ses divisions et décrit une forme muqueuse, une forme glanduleuse, une forme parenchymateuse. Les recherches histologiques contemporaines ont montré que la prostate n'échappe point à la loi commune des tissus glandulaires, que la lésion de l'élément épithélial est primordiale, que les altérations interstitielles, capables de prendre rapidement le caractère suppuratif, sont d'ordre secondaire. L'étiologie pouvait déjà faire pressentir ce mécanisme : du canal uréthral, la phlegmasie se propage aux conduits glandulaires. Lallemand avait du reste publié, dans son ouvrage sur les Pertes séminales, une série de nécropsies montrant nettement le tissu cellulaire gagné par l'inflammation des follicules muqueux « gorgés d'un liquide visqueux, puriforme et ressemblant à des canaux qu'on aurait injectés avec de la cire ». Velpeau avait aussi produit une pièce concluante: « La prostate était aussi grosse qu'un œuf de poule, et renfermait une grande quantité de pus qui se trouvait infiltré dans son parenchyme, et non rassemblé en foyers ; c'est-à-dire que ce pus se présentait sous la forme de petits grains disséminés au nombre de plusieurs centaines, autour et dans l'interstice des granulations de l'organe. »

lirissaud et Segond ont pu fournir une preuve histologique décisive. Chez un homme mort de broncho-pneumonie, et qui avait présenté des symptômes de prostatite aiguë, ils ont étudié le rôle considérable que joue l'élément sécréteur primitivement envahi et devenant le siège d'une prolifération épithéliale qui encombre les culs-de-sac. « Les tubes glandulaires en très grand nombre, dirigés parallèlement les uns aux autres, sont le siège d'une inflammation d'intensité variable suivant les points. La paroi interne de ceux qui sont le plus altérés se confond avec le tissu musculaire de la glande par une formation plus ou moins confluenle de noyaux inflammatoires, formant des traînées vivement colorées par le carmin, et interposés aux éléments musculaires ; mais, ce qu'il faut signaler surtout à ce point de vue, c'est l'inégalité du processus inflammatoire. Il se concentre par place sur certains groupes de canaux, tandis qu'il épargne absolument des groupes voisins. Dans cette partie de la glande il n'y a pas de suppuration. Dans la partie périphérique, c'est-à-dire dans la région des culs-de-sac, on observe des altérations analogues, quoique beaucoup plus prononcées, et là encore on reconnaît que certains groupes de culs-de-sac sont

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