IS

(') Thompson, Traité pratique des maladies des voies iirinaires. 1881, p. 550, 7.Ï4. (-) GuvoN, Leçons cliniques sur les affections chirurgicales de la vessie el de la prostate. 1888, p. 465, 008.'

[E. FORGUE]

«tr.i HYPERTROPHIE DE LA PROSTATE.

La forme de Thypeiirophie, déjà si importanlc au point de vue du calhélérisme, est devenue une notion pleine d'intérêt depuis nos entreprises de proslatectomie. L'avenir de ces interventions demeure encore en déliais: en tout cas, leur succès se subordonne à la fréquence des hypertrophies partielles du col, seules ou surtout accessibles à notre extirpation par voie sus-pubienne. Les vitrines des musées ne sauraient à l'heure acluelle fournir des documents décisifs pour trancher cette question : elles réunissent surtout les formes exceptionnelles, les échantillons volumineux, les types hyperlrophicjues de lobes moyens; bien des prostates à lobes latéraux développés sont passées dans les hôpitaux, qui n'ont pas été jugées dignes de la conservation. C'est donc à des séries plus riches et plus régulièrement constituées qu'il appartient de préciser ultérieurement cette topographie des lésions. Voici, par exemple, l'hypertrophie générale, « uniforme », disait Mercier, portant à peu près également sur lous les lobes : c'est une forme qui symptomatiquement est souvent moins menaçante par une sorte de compensation réciproque des lésions, mais qui, par contre, échappe à peu près à tout projet d'excision opératoire; or, tandis que les relevés de Thompson la signalent dans plus de la moitié des cas, les collections du musée Dupuytren et de l'hôpital Necker ne nous la montrent que dans un tiers des pièces recueillies. La tuméfaction prépondérante du lobe moyen est l'espèce thérapeutique intéressante et opérable : l'échelle de Thompson ne la mentionne que pour une moyenne de 15 pour 100 ; à considérer la série des pièces du musée Dupuytren, on la pourrait croire fréquente dans une proportion de 55 pour 100, ce qui paraît dépasser largement la moyenne clinique. !Motz, récemment ne l'a signalée que !2 fois sur 27.

Le poids des prostates grosses ne nous apprend pas grand'chose : ce ne sont pas les glandes les plus lourdes qui sont les plus obstruantes. « Le poids le plus commun, nous dit Thompson, lorsque la maladie a existé depuis dix ou douze ans, semble être compris entre 54 et 40 grammes, c'est-à-dire plus du double du poids normal. » Il y a des exemples classiques de prostates plus pesantes : on en a recueilli de 288 et de 520 grammes. Il s'agit alors de glandes à développement « excentrique », qui refoulent la paroi du rectum et dessinent dans sa cavité un volumineux relief. « Bartholin, nous dit Mercier, croit en avoir trouvé une dont le volume égalait une tète d'homme, ce qui me semble empreint d'exagéralion, car le petit bassin n'aurait pu la contenir. » Le volume d'un rdjrome massif conservé à l'University Collège atteint presque, au dire de Thompson, celui dune noix de coco. Une prostate de même taille, signalée par Bell comme « monstrueuse » et « la plus grosse d'Angleterre », est au musée du Collège of Surgeons, à Edimbourg.

L'élément « déformation » prime de beaucoup l'élément « hypertrophie ». Or, cette action déformante peut porter, suivant la localisation anatomique du processus, soit sur le tronçon prostatique du canal, soit sur le méat interne et la région cervicale de la vessie.

Une modification de l'urèthre est à peu près constante : c'est l'allongement. Et cela s'explique : les hypertrophies, même partielles, s'associent presque toujours à un développement total de la glande, ainsi qu'il ressort du tableau de Thompson. La partie prostatique du canal, qui mesure normalement 5 centimètres, atteint souvent une longueur de 5, 0 et même 8 centimètres; ne voyonsnous pas, par analogie, la cavité des utérus fibreux s'allonger considérablement? Les lobes latéraux, en se développant, poussent l'une contre l'autre leurs

« joues » convexes : telles deux aiiivgtlnlcs len<lant à s'adosser sur la ligne médiane. En même temps ils augmentent Técart entre le plafond et le plancher du canal, si bien que la coupe transversale de lurèthre prostatique prend la Torme d'une fente verticale, allongée entre les deux lobes latéraux, étroite au maximum au niveau de leur adossement, mais présentant en haut et en bas un élargissement triangulaire ([ui répond à l'écart interlobaire. Ainsi se trouvent réservées deux rigoles prismatiques aux extrémités pubienne et rectale de la fente uréthrale, rigoles que pourront suivre l'urine ou la sonde : la première surtout répondant à la paroi supérieure moins déformée, reste, par excellence, au point de vue chirurgical, l'espace praticable.

Donc, allongement du canal prostatique, augmentation de son diamètre antéropostérieur ou recto-pubien, diminution de ses dimensions transversales : voilà les con séquences habituelles de la tuméfaction totale; en même temps la courbe du canal tend à s'accentuer d'autant plus fortement (jue le lobe moyen participe davantage à l'altération. Mais, en somme, ce n'est point de ces types réguliers et symétriques de l'hypertrophie en masse que résultent la miction la plus troublée ou le cathétérisme le plus difficile. Un balancement peut même s'établir entre les diverses lésions composantes; Mercier et Thompson ont admis, mais le cas demeure rare et discutable, que le lobe médian hypertrophié peut se « coincer » entre les latéraux tuméfiés, rouvrir le col et le maintenir ouvert. Ce qui est plus fréquent et plus vraisemblable, c'est de voir l'allongement du diamètre recto-pubien de

l'urèthre compenser une barre prostatique et l'empêcher, en exhaussant le méat interne, de devenir occlusive. Dodeuil en a publié une observation démonstrative. L'hypertrophie se limite-t-elle ou devient-elle prédominante sur un lobe latéral, celui-ci fait « bosse » du côté de l'urèthre et refoule le lobe opposé. Les deux moitiés prostatiques peuvent être le siège de ce développement asymétrique; les formules émises à ce propos sont livrées au hasard des séries. Mercier, publiant les résultats de ses premières recherches, déclara n'avoir jamais rencontré ce type de développement que sur le lobe droit; Ev. Home, dans son premier travail, avait dit n'avoir trouvé de tumeurs latérales qu'au côté gauche du col; plus tard, Mercier reconnut que la moitié gauche était aussi exposée à l'hypertrophie, et, dans sa seconde étude, Ev. Home revint sur sa proposition : le tableau de Thompson montre d'ailleurs cette prédisposition à peu près égale des deux lobes. L'urèthre est dévié par une hypertrophie latérale, en une courbe dont la concavité embrasse la saillie du lobe correspondant. La déformation du canal se complique parfois : la conrl)ure est toujours plus ou moins associée à une déviation par soulèvement que produit la tuméfaction du lobe moyen. Voillemier a signalé que les lobes peuvent « s"engrener » par une sorte d'emboîtement réciproque, en s'opposant deux tumeurs sur une des faces et une sur l'autre: il en résulte une déviation alterne de lurèthre.

KiG. '218. — Dévialion allcrne de rurèthre prostatique. (Voillemier.)

[£. FORGPE.]

Quand la maladie est localisée sur le lobe moyen, il peut se faire, comme le distingue Guyon, que ce lobe proémine du côté du canal ou du côté de la vessie. Dn côté du canal, il accentue la courbure de la partie profonde et la soulève vers le pubis. Ce changement de direction se dessine vers le milieu de la traversée prostatique : la paroi postérieure se porte en haut et se dresse en un vrai mur plus ou moins à pic; de la courbure progressivement accentuée jusqu'à la coudure angulaire, tous les degrés de déviation se peuvent observer. Cette déviation coudée de Turèthre prostatique est une notion de majeure importance dans le cathétérisme : à la base de cette muraille plus ou moins al)rupte, que figure le soulèvement de la portion sus-montanale, viendra buter

hiG. 219. — Schéma des déforinalions du plancher pro;~lalique iiroiluilcs pailliyperlropliic du lolje moyen. (D'après Thompson.)

et amorcer une fausse roule tout instrument (jui ne relèvera point assez le bec vers le plafond du canal. Ce soulèvement du plancher prostatique a encore pour conséquence d'élargir transversalement l'urèlhre; une section, suivant un plan transversal, figure une sorte de croissant à pointes tournées en bas, embrassant le lobe moyen qui la détermine. Ce dernier fait donc « croupe » saillante sur le milieu du canal : au niveau du sommet de sa courbe convexe, la juxtaposition de deux parois supérieure et inférieure est complète et l'obstruction à son maximum; de part et d'autre, au contraire, au bas de chaque pente, une rigole latérale persiste, qui mène à la vessie en contournant la saillie du lobe moyen; le canal subit une bifurcation en Y. L'urine ou la sonde pourront suivre l'un ou l'autre de ces « fossés » praticables, mais bien souvent une saillie dominante d'un lobe latéral les rend inégalement perméables : la section du canal n'est plus un croissant à concavité inférieure et à pointes symétriques; il est plus ou moins déjeté vers un côté, et c'est de ce côté que la voie reste libre.

Cette « croupe » du lobe moyen, faisant « d'os d'une » sur le plancher de l'urèthre prostatique, au lieu d'être sphérique et ovoïde, est parfois loljulée. cannelée de sillons qui convergent vers le verumontanum; ainsi que le démontre bien la figure ci-jointe, empruntée à Voillemier, la crête uréthrale est le centre de rayonnement de plis muqueux, quelquefois doublés de tissu fibreux, qui vont se rattacher aux tumeurs de la base prostatique, quand ces dernières évoluent du côté de la cavité vésicale, et qui résultent du tiraillement de la muqueuse uréthrale. Entre ces plis qui ondulent la saillie du lobe médian des sillons se creusent qui servent d'espaces de filtration à l'urine; Guyon

<lonn»* le nom (riiypertrophie « en évenlail » à celle forme anx plis radiés.

Le lobe moyen, au lieu de proémincr dans Turèllire dévié, peut évoluer vers la vessie et déformer le méat ui-élhro-vésieal. Ouekjuefois c'est une « barre transversale » qui s'élève au niveau du bord posl(''rieur du col et fait « vanne » entre la vessie el l'urèlhrc. Nous louchons ici à une question loniilemps restée en débal , rendue l'ameuse par l'élude de (lulhrie, par la description exag-érée de Mercier et par la thérapeutique abusive qui en fut le résultat : nous voulons parler des « valvules du col ». Sous ce nom, on a décrit et confondu des lésions dissemblables : i" des replis muqueux douI)lés (le muscle, sorte d'hypertrophie de la lèvre postérieure de l'orifice cervical, lésion possible mais assurément plus rare ([ue ne l'estimait Mercier, et qui n'entre point dans les déformations séniles de la prostate: "2" des hypertrophies j)sep.<lo-\alvulaires de la |)orlion susmonl:uîale, des « barres » de tissu prostali(pie, à base compacte et large, à crête pleine et irrégulière. Guthric nous en <lécril une divisée en trois petites éminences. Pour ce second type, le nom de valvules est absolument déplacé. Ce n'est poinjt par un jeu de soupape qu'elles peuvent déterminer roI)struction cervicale : c'est par leur relief qu'elles » éclusent » le bas-fond approfondi des vieux prostatiques ; leur face antérieure se détache du plancher uréthral presque à angle droit, la face postérieure descend insensiblement vers le trigone et paraît tl'autanl plus en saillie que le bas-fond est plus déprimé.

Plus souvent les tuméfactions de la base prostatique évoluent vers la vessie. Le lobe moyen, dont Ev. Home le premier a montré l'importance clinique et <[ui, composé de deux lobules allongés, forme coin entre l'urèthre et les canaux éjaculaleurs, se trouve en rapport par sa base avec le fond vésical : c'est donc au-dessus du verumontanum, en plein col, que se traduisent les effets de son hypertrophie. Parfois il fait saillie en « croupion de poulet » jilus ou nu)ins proéminent vers la cavité vésicalc : nous en avons vu un bel échantillon dans la (collection de Thiersch, à Leipzig. Habituellement, il est sessile, implanté sur une base large, mais il peut s'attacher au col par un pied plus ou moins étroit.

l'iG. '220. — Fibrome de la base de la proslalo (C), prolongé à droile el à gauche par des replis U'ansversau.Y et relié au veriinionlanuni par un plissement triangulaire.

[E. rORGUE]

FiG.

2-21. — Type de (lél'ormnliun du méat cervical parlo lobe. moyen hypertrophié.

La pièce n° 71 du musée de Neckcr montre le lobe mo3en saillant en forme de champignon pédicule el bosselé: de chaciue colé, une rigole profonde contourne l'obstacle. Quelques pièces rares, dont Vignard relate un exemple, sigmalent

le développement d'un lobe moyen « gros comme un grain de raisin, mobile, pouvant obturer pres([ue hermétiquement l'orifice urélhral ». Sir Paget a trouvé une tumeur qui mesurait Gi millimétrés sur 57; elle ne se reliait à la vessie que par un pédicule, et se mouvait sur celui-ci à la façon d'une charnière: lorsqu'on la poussait, elle venait obstruer l'orifice uréthral ». Dans ces cas, absolument exceptionnels, le courant urinaire entraîne la tumeur qui forme soupape sur le méat cervical.

Les tumeurs prostatiques (bi col sont souvent multiples. Sur quelques pièces qui montrent un développement irrégulier des divers lobes, le méat cervical très déformé prend un contour allongé et sinueux . Quand elles sont menues, ces tumeurs siègent sur le col lui-même à l'entrée uréthrale ; à mesure qu'elles grossissent, elles sont refovdées en haut et en arrière, vers la cavité vésicale et soulèven t le bas-fond. « Ce qui prouve, dit Le Dentu, que ces tumeurs étaient pri mitivement plus rapprochées du col, c'est c^u'elles sont reliées au A'erumontanum par des replis muqueux, parfois au nombre de dix; ces replis sont saillants, tendus, et la tumeur ressemble à un petit ballon retenu par des cordages : dans deux cas,

Fie. 222. — Lobe moyen « en croupion » faisant saillie vers la vessie.

IIVrERTHOPIIIE DE LA PROSTATE.

MOUS l'avons vue fixée par deux replis épais transversaux qui parlaient de la partie la plus élevée de ses côtés et allaient se confondre avec les parois de la vessie. »

'2' Altérations histologiques de la prostate hypertrophiée .

— Si l'on l'ail une coupe à travers la prostate hypertrophiée, on voil sur la surface de Iranchc, d'un rouc'-e cris sombre, se liernier de petites masses blanc jaunâtre lobulées, juxtaposées, lassées en certains points, proéminentes, ayant une tendance à s'énucléer de leurs alvéoles. Il

. , , , ,.,, , . , , FiG. 22Ô. — Coupe anléro-poslérieure fl'une prostate

est arrive a des lithotomistes, a hypertropinùe. (Launois.)

FergUSSOn entre autres, de voir U, urèthrc — F, fibromes glandulaires.— M. lol)C moyen, I '„ ^ I ^ .,^,,1 faisant saillie dans la vessie et formé de fibromes glnn-

ces corps spontanément expul- julaires pressés les uns contre les autres.

ses sous le couteau pendant la

taille prostatique. Leur volume est variable ; quelques-uns ont les dimensions

d'une noisette, d'autres celles d'un

FiG, 22i. — Coupe lrans\eisale dune pio.-LUe hypertrophiée.

r. in'èthre. — E, canaux éjaculateurs. '— C, calculs. F, fibromes glandulaires.

pois; il en est de moins volumineux.

De forme généralement ovalaire ou légèrement allongée, ces masses se déforment parfois par pression réciproque. Leur teinte varie depuis une nuance gris jaunâtre pâle, « couleur de buffle », jusqu'au jaune très foncé. A côté peuvent s'apercevoir des territoires rouges d'hypérémie, quelquefois de menus îlots noirâtres. D'autres saillies lobulées analogues sont enfouies en plein parenchyme et paraissent non énucléables ; mais la tendance générale de ces formalions est de faire issue hors du parenchyme. La surface de section elle-même est en saillie au-dessus du niveau des l)ords de la capsule : il semble que le tissu prostatique soit à l'étroit dans sa gaine fibreuse et que le débridement de l'incision l'ail brus- ([iienieut décomprimé.

Quelle est la signification

/ cs<5^^^^^

V tC»~,

Gi

FiG. 22:3. — Coupe d'un (ibrome glandulaire. (Launois.)

ilistolooiciue de ces corps f"- capsule OlM-euse périphéritiuc. — F', travée séparant deu.i: , , ^, ^ ^, ' , V fibromes. — F, stroma du fibrome. — GI, culs-de-sac glandn-

spheroïdes .'' Il y a dans la laires.

proslalo deux éléments : l'un

glandulaire; l'autre conjonctif et musculaire. Sur lequel des deux porte la

[£. FORGUE.^

9i0 HYPERTROPHIE DE LA PROSTATE.

lésion primitive cl cssenlielle? Est-ce sur \c slnuiut /ibromiiscidaire et s'agit-il, comme le pensaient Nélaton, Voillemier et Le Dentu, de véritables « corps fibreux » de la jirostale, dont l'analogie bistologique avec les fibromes de l'utérus, basée sur l'équivalence morphologique des deux organes, a donné lieu à un parallèle longtemps classique? — Est-ce, au contraire, sur les lo/ndcx glroiiluhii/r.< de l'organe, comme Velpeau et Thompson le pensaient?

La Icsiuii hiiliale et dominante de V hupertropJtie pi-cMnliqite est une allrratton glandulaire : les recherches d'Albaran cl de ÎMotz (') l'ont établi. La majeure partie du tissu pathologique est formée de lobules glandulaires dilatés, prolilerés, altérés. Ce tissu glandulaire hypertrophié se dispose, ordinairement, sous la forme de ces petites tumeurs sphériques, de ces « corps sphéroïdes » que Lannois avait apiudés fibromes glandulaires. Molz en exj)lique ainsi la production : « Le tissu glandulaire en grappe de la prostate, en se développant dans certains points plus que dans les autres, exerce nécessairement une certaine pression sur le tissu environnant; les culs-de-sac s'allongent, s'aplatissent cl forment des cercles autour de ces sphéroïdes de tissu glandulaire: ceux d'entre eux (jui se trouvent tout près du corps sphéroïde perdent leur revêtement épi- Ihélial et ne se présentent plus que sous la forme d'espaces vides ou de feules: si ces fentes périphériques sont mulliples, les corps sphéroïdes deviennent énucléables ». Mais cette disposition de l'hypertrophie glandulaire en petites tumeurs circonscrites n'est point constante : presque toujours, tl'après Molz, outre ces corps sphéroïdes, la prostate présente une quantité au moins égale de tissu glandulaire disséminé.

Quelle est cette lésion glandulaire? Il est légitime de rapprocher, avec Albarran (-) la prostate hypertrophiée et la grande mammaire atteinte d'adénotibrome ou de ces lésions épilhéliales et interstitielles mal classées encore entre les néoplasies bénignes et les inflammations chroniques. « La lésion glandulaire essentielle de l'hypertrophie prostatique, nous disent Albarran et Halle, peut être regardée, soit comme un vrai adénome bénin d<'veloppé sous les influences encore inconnues qui déterminent les néoplasies épithéliales, soit comme une de ces lésions inflammatoires chroniques, si voisines, qui aboutissent à la prolifération du tissu glandulaire avec ou sans réaction du stroma. Il y a plus : dans un certain nombre <le prostates séniles que les caractères et l'évolution clinique de la maladie, non moins que les lésions macroscopiques de l'autopsie, classent nettement dans le groupe des hypertrophies séniles bénignes, existent des lésions néo})lasiques épithéliales plus avancées avec des caractères histologiques évidents de malignité. » — De même que ])Our la mamelle, une série jn'ogressive de lésions épithéliales glandulaires conduit, par un échelle croissante de malignité, de l'adénome simple, lésion d'irritation banale, au lobule d'épithélioma adénoïde, à l'infiltration épithéliale du stroma, au cancer alvéolaire de l'organe. Nous ne contestons point cette évolution bistologique, conforme à ce que nous voyons ailleurs où l'hyperplasie épithéliale confine à la néoplasie: mais, en clinique, cette transformation, bien qu'établie i)ar des faits où l'on voit le cancer succéder brusquement aux symptômes typiques de l'hypertrophie bénigne, nous paraît demeurer plus rare que ne le feraient craindre les obser-

(') MoTZ, Contribution à l'étude ln>!toloiji<jue de riiypertroiihic de la prostate. Tlicsc de Paris,

(-) Alb.viîran oL Halle, llyperlro]>ltie et néoplasies épithéliales de la prostate. Annales de maladies des organes génito-urinaircs, aoùl 1<S98.

9il

valions crAlbnrran ol Halle, qui ont Irouvr, dans ])lus d'un dixic-me des cas, - — \2 fois sur 80, — res lésions (''pillu'dialos noUement malignes.

Les lésions du stroma fibro-musculaii'e, comme le dit Albarran, sont secondaires et accessoires. C'est, par analogie avec certaines hépatomégalies infectieuses, une véritable cirrhose hypertrophique d'origine glandulaire. Le tissu musculaire y prend sa part, mais non au point de justifier l'opinion de Virchow, cpii décrivait comme des « myomes » certaines tumeurs de l'hypertrophie prostatique. Dans le plus grand nombre des prostates hypertrophiées, nous dit Motz, le tissu conjonctif est jeune et riche en noyaux; « ce n'est que dans les prostates où les vaisseaux sont atteints d'endo-périartérile, que nous trouvons le tissu conjonctif sclérosé : sclérose vasculaire et sclérose conjonctive semblent marcher parallèlement. » Dans quelques cas, la formation conjonclive devient prédominante au point d'étoulï'er et de faire disparaître l'élément glandulaire : tels ces fibromes mammaires résultant d'adénomes à développeminit conjonctif prépondérant, capables d'atrophier les parties nobles de la glande.

Du côté de la vessie, les lésions, bien étudiées par Jean, Launois et Bohdanovicz, se caractérisent par un épaississement pariétal, portant surtout sur la couche musculaire, hypertrophiée par la répétition des efforts expulsifs. Dans les vessies de vieillards, qui ont « souffert », pour employer l'expression de Ledran, qui ont eu à lutter contre un obstacle prostatique, l'épaisseur des parois

Ce\.

FiG. -22r>. — Fncc interne d'une vessie à colonnes. (Launoi^.) C et C, colonnes. — CH, cellules.

vésicales est accrue, la face interne montre le relief de colonnes musculaires saillantes: dans l'intervalle des colonnes, la couche musculaire est réduite à son minimum; elle n'est composée que de quel(|ues faisceaux espacés, séparés par du tissu cellulaire; la muqueuse, mal soutenue, se déprime en cellules et tend à hernier à travers les fibres dissociées de la musculeuse. Des loges se lormenl ainsi, ipii, à leur degré extrême de développement, constituent de véritables vessies accessoires. Morgagni connaissait ces poches vésicales; Cruveilhier les a prises pour types des « hernies tuniquaires »; Giviale et Le Dentu les oui bien décrites. Leur siège est variable; on les rencontre surtout sur les

[E. FORGUE.'i

parois postérieures et latérales. L'orifice de communication est tanlôL large, tantôt étroit.

L'examen hislologique des cellules montre, à côté de l'augmcntalion de volume des faisceaux musculaires, une production abondante de tissu scléreux et dense, insinué en fines bandelettes entre les faisceaux primitifs, ou s'interposant en bandes épaisses entre les faisceaux secondaires. Donc, les éléments contractiles sont étouffés dans une gangue de tissu conjonctif; le muscle vésical est progressivement supprimé par la sclérose, dont l'inégale répartition rend ses contractions dissociées; la nappe conjonctive sous-muqueuse est épaissie. Les veines sont volumineuses, renflées en saillies moniliformes, parfois encombrées de coagulations sanguines, et s'anastomosent en plexus qui, au voisinage du col et de la prostate, prennent l'aspect d'un vrai tissu caverneux. Les artérioles montrent les lésions de l'endo-péri-artérite. Tel est le résultat de la sénilité vésicale : la sclérose s'établit dans l'organe, atteint sa contractilité et favorise l'état congestif de son appareil vasculaire.

Ce processus de sclérose dystrophique s'étend parallèlement au rein du vieillard. L'atrophie rénale est la règle : du poids moyen de 160 à 170 grammes, l'organe descend à 100, 80 et même GO grammes. A sa surface, des saillies le bossellent, que séparent des sillons plus ou moins profonds, au niveau desquels la capsule est particulièrement adhérente. Le rein est rouge brun, parfois marbré de jaune, assez souvent criblé de petits kystes, surtout au niveau du bord convexe. La couche corticale est considérablement atrophiée. Le microscope montre une néphrite interstitielle, une sclérose portant surtout sur l'écorce. Dans le rein sénile, « nous trouvons, dit Launois, des altérations scléreuses non systématisées, localisées tantôt sous la capsule, tantôt autour des vaisseaux, tantôt autour des glandules et dans les glomérules, tantôt cnlre les tubes, et enfin simultanéité de ces diverses localisations ». Comme l'ont établi Lancereaux, Démange, Sadler, Duplaix, le processus scléreux a son origine dans les vaisseaux. Toutefois, ces altérations ne s'accompagnent pas de lésions très profondes des tubes urinifères; aussi peuvent-elles rester latentes : un état d'équilibre s'établit, mais il est instable. L'insuffisance rénale est menaçante; il suffit de complications infectieuses pour la manifester brusquement.

Étiologie. — « Il me semble préférable, déclarait Samuel Cooper, de confesser que l'étiologie de celte affection est inconnue. » La syphilis, la présence <ran calcul dans la vessie, les rétrécissements de l'urèthre, les lésions du canal prostatique, voilà des causes qu'Amussat avait, sur la foi des anciens, continué à admettre. Civiale et surtout Mercier en ont fait la discussion critique. Le virus syphilitique avait été surtout incriminé par J.-L. Petit : « Mais, demande Mercier, dans le style de l'époque, de paisibles habitants des campagnes qui n'ont jamais approché de la coupe empoisonnée, do pieux ecclésiastiques qui n'ont jamais enfreint leurs vœux de chasteté, Fothergill, ce célèbre médecin de Londres, qui n'avait jamais eu de commerce avec les femmes, pourquoi en ontils été victimes? » — « L'influence des excès de plaisirs, continue-t-il, ou des jouissances solitaires, n'est pas très aisée à apprécier, car il est difTicile de savoir <[uelle fut au juste la mesure de chacun. » Pour Mercier, les uréthrites chroniques, les instruments, ne sont capables d'allumer dans la glande qu'une inflammation transitoire; il a vu, chez des sexagénaires, la prostate rester saine, en dépit d'un rétrécissement « presque capillaire » ; il n'est malheureusement

llVI'l-UnUJPllll- DE LA PROSTATE 945

(pie Irop commun, constalc-l-il, de rencontrer des calculs « chez des vieillards airecLés du gonflemeni de la i)roslatc; mais en déduire, comme l'ont fait Amussat et Leroy, que les calculs sont cause de l'engorgement, n'est-ce pas juger avec une extrême précipitation? » En résumé, conclut Mercier, et devrait-on conclure avec lui, « de toutes les causes admises par les auteurs, il n'en est aucune dont le rôle soit démontré ».

Avec la notion contemporaine, surtout mise en lumière par Guyon, d'un processus de sclérose capable de s'étendre, souvent h degrés inégaux, sur l'ensemble de l'appareil urinaire, l'étiologie se simplifie et les modes symptomatiques s'éclairent. Ce processus est en rapport avec l'évolution régressive de l'organisme ; il traduit la sénilité des organes. La sclérose est contemporaine et très vraisemblablement sous la dépendance de lésions généralisées des vaisseaux de petit calibre. L'artério-sclérose, cette vieillesse vasculaire, est donc à la base de raflcction : l'âge devient le facteur incontesté, et l'axiome de sir Benjamin Brodie s'affirme : « Quand les chcNcux deviennent gris et rares, quand des dépôts athéromaleux envahissent les tuni(iues artérielles, quand il se forme une zone blanche au pourtour de la cornée, à la même époque la prostate, d'ordinaire, s'accroît en volume ». « Il faut avoir en moyenne au moins cinquante-cin({ ans, nous dit Guyon, pour avoir le droit de devenir proslali(|ue. » Mais, d'une part, tout vieillard n'est pas un prostatique obligé; l'hypertrophie, d'après les chiffres de Tliomjjson, ne survient que chez environ oi pour lOU des hommes de soixante ans et au-dessus, et n'entraîne de symptômes positifs que chez quinze ou seize d'entre eux; chose curieuse, au delà de soixante-dix ans, il semble qu'on ait franchi l'échéance et l'on ne devient que rarement prostatique après cet âge. D'autre part, cette sénilité vasculaire peut être prématurée, et le mot de Cabanis est ici plein d'à-propos : « On a l'âge de ses artères ». Cette conception apporte d'autres lumières. L'obstacle prostatique n'est point tout ; la sclérose vésicorénale joue un rôle indéniable dans la forme et dans la gravité de l'affection. Une vessie, dont la musculature est étouffée par la prolifération conjonctive, se vide mal et, manquant de ressort, se défend peu contre la distension. Un rein scléreux, facile à hyperémier, fait aisément de la polyurie rétlexe et de la néphrite ascendante.

Mais il convient de ne point exagérer celte synthèse qui fait de la sclérose le pivot anatomique de l'affection. Il faut garder à la lésion prostatique sa place prépondérante : elle est la seule localisation manifeste chez maints vieillards qui ont conservé une vessie musclée et des reins suffisants. C'est déjtà une terminologie bien heurtée que de parler de « prostatisme vésical » ; elle paraît justifiée toutefois par cette catégorie de malades — et nous en avons vu quehjues cas — qui, sans augmentation apparente de la prostate, ont une miction lente et retardée, un jet de faible projection, des besoins nocturnes fréquents, une susceptibilité extrême aux causes congestives. C'est alors l'état prostatique sans hypertrophie; encore convient-il de faire des réserves en pareil cas sur des déformations possibles du col, échappant à l'examen. Mais, décrire le prostatisme chez la femme devient un paradoxe : sans doute, ce sexe n'a point le privilège d'échapper à la sclérose vésico-rénale; il est possible d'observer chez les vieilles les signes de la sénilité du muscle et des vaisseaux de la vessie, l'expulsion pénible et incomplète, la fréijuence des mictions. Cependant, l'analogie symplomatique ne suffit pas à justifier l'identité de nature : le relâchement de la paroi vaginale antérieure, l'afïaiblissement de la suspension utérine et des soutiens

[É. rORGUE]

Oii HYPERTROPHIE DE LA PROSTATE.

vésicaux, les déplacements de la matrice, les troubles réflexes issus de la sphère «••énitale ne donnent-ils pas le plus souvent la raison suffisante de ces symptômes urinaires?

Reste à pénétrer la pathogénic de la lésion prostatique. Nous avons cru autrefois que l'hypertrophie prostatique n'était que l'accentuation de la sénilité de l'oro-ane et de la formation lobulaire qui évolue normalement chez le vieillard; et nous avons rattaché ces lésions, anticipées ou aggravées, à Farlério-sclérose. Il semble établi maintenant, surtout par les recherches de Motz, que les vaisseaux peuvent garder leurs parois normales dans un grand nombre de cas — '21 fois sur 50 — : le plus souvent, la sclérose vasculaire, loin d'être lésion causale, n'est qu'une lésion concomitante et tardive. C'est dans l'appareil glandulaire de l'organe que débute et prédomine le processus. Nous croyons que, dans la majorité des cas, on est autorisé à ranger ces lésions glandulaires dans le cadre des inflammations chroniques, et il est logique d'admettre comme facteurs étiologiques, soit des infections qui, venues de l'urèlhre, pénètrent dans les follicules prostatiques, soit simplement des irritations chroniques qui suscitent dans les glandes un travail de prolifération cellulaire. Des culs-de-sac glandulaires, où l'activité et l'évolution épithéliales sont variables suivant les formes, le processus s'étend au stroma conjonctif et musculaire qui réagit secondairement et, après une phase d'infiltration jeune, peut aboutir à la sclérose. De là, des variétés anatomo-pathologiques : 1'^ hypertrophies totales portant sur toutes les parties de l'organe; 2° hypertrophies glandulaires molles, pouvant constituer soit des lobules adénomateux simples, soit des fibro-adénomes par participation du tissu conjonctif, soit de véritables épithéliomas adénoïdes avec lésions épithéliales plus avancées; 5« enfin, hypertrophies prédominantes du stroma fibro-musculaire. Le processus est, de tous points, comparable à celui qu'on observe dans les autres organes glandulaires.

Symptomatologie. — L'évolution de la maladie peut, comme le propose Guyon, cire divisée en deux périodes : période prémonitoire et période d'état. La première est occupée par des symptômes d'ordre dynamique et de nature congestive-, elle est marquée par des troubles de la miction; elle ne manque qu'exceptionnellement, se prolonge parfois indéfiniment et peut n'aboutir jamais à la seconde période. Dans cette seconde phase, les phénomènes sont d'ordre mécanique : le prostatique est devenu rétentionniste et ne vide plus sa vessie; sa rétention peut être complète ou incomplète ; un pas de plus, la vessie arrive à la distension et le malade à l'incontinence. Donc, troubles simples de la miction — fréquence surtout nocturne; jet atïaibli et lent; impressionnajjililé vive aux causes hyperémiantes — voilà la première étape du prostatisnie; réienlion vésicale, voilà la seconde; distension vésicale et incontinence, c'est la troisième phase. Mais ce n'est qu'un schème clinique; l'ordre des symptômes, comme l'observait déjà Civiale, est souvent interverti : « Tantôt, le trouble débute, disait-il, par l'incontinence, ainsi qu'on en voit des exemples dans les ouvrages de Guthrie et autres: tantôt on voit apparaître d'aljord la rétention complète; quelquefois aussi les troul)les persistent toujours à un degré moyen ». (<e tableau simplifié répond néanmoins à la moyenne des observations, permet d'embrasser l'ensemble des diverses catégories de prostatiques et a l'avantage de la commodité descriptive

1'^ Période prémonitoire. — § I. Fréquence nocturne des mictions. — In

HYPERTROPHIE DE LA PROSTATE. 9ir>

homme vieux, approchant généralement de la soixantaine, ou prénialnrémenl vieilli, — nous montrions récemment aux élèves un prostatique rélenlionnistc de quarante-deux ans — éprouve pendant la nuit, et surtout pendant la se<on(h' moitié de la nuit, des besoins fréquents d'uriner : vers deux, trois, quatre, cinq heures du matin, le besoin se manifeste et se renouvelle parfois à plusieurs reprises rapprochées, même après avoir été satisfait. Le soulagement que produit la miction, nous dit Thompson, est moins complet. Chez quelques-uns, celte « pollakiurie », pour employer le terme commode des médecins, ne se montre qu'à l'heure du lever et pendant les soins de la toilette. Celte fréquence nocturne de la miction a une signification inqiortante : chez les arlérioscléreux jeunes, elle peut être le seul symptôme constituant, pour ainsi parler, l'esquisse du prostatisme. Elle s'oppose nettement à lélat de veille el surtout d'activité musculaire : pendant le jour et par l'exercice, les mictions s'espacent normalement.

§ 2. Difficulté de la miction. — Mais l'expulsion urinaire nesl pas seulement fréquente; elle devient diflicile. La miction est en retard: le malade, comme le disait déjà Desault, « est longtemps à attendre la première goutte des urines, et s'il fait des efforts pour en accélérer la sortie, il y met un nouvel obstacle ». C'est après avoir fait quelques pas dans sa chambre, après avoir fait quelque exercice, que le prostatique peut uriner: il en est (jui se trempent les mains dans l'eau froide, qui se tiraillent la verge, qui marchent pieds nus sur le parquet, pour solliciter, par action rétlexe, la contraction de leur vessie paresseuse et provoquer une constriction vaso-motrice des plexus péri-prostatiques. « Il faut j)isser debout ou à genoux, s'il se peut, dans un lieu frais, conseillait J.-L. Petit ; j'ai cru cette circonstance si nécessaire que j'ai recommandé à ceux qui pissent la nuit d'approcher leur pot de chambre de leurs cuisses et du scrotum; le froiti qu'ils sentent les excite à uriner, et plusieurs qui croyaient avoir tout pissé, ayant fait ce que je dis, ont rendu encore plus ou moins d'urine qui, sans cela, serait restée; un cabaretier, à qui je conseillai d'aller pisser dans sa cave, y fit porter un pot de chambre pour y uriner pendant le jour. »

La miction est d'autant plus « retardante » que le malade résiste davantage au besoin : tel prostatique qui peut encore pisser « à première sommation », est obligé d'attendre plus longtemps s'il n'a point obéi immédiatement. J.-L. Petit l'avait observé avec un grand soin clinique et, depuis, on n'a fait que le rééditer : « Il faut ne point résister à la première envie d'uriner, disait-il: pendant qu'on temporise, la vessie se remplit plus qu'il ne convient, ses fibres s'allongent, l'envie de pisser se passe et elle ne revient que parce qu'un surcroit d'urine a fait un nouvel effort contre les fil>res vésicales; et, quand on satisfait à ce second avertissement, il arrive (pu* l'on ne rend point toute l'urine et quil en reste au moins la quantité que la vessie a reçue entre les deux avertissements de pisser. » Cela tient à ce que, dès cette première période du prostatisme, la contractilité vésicale, quoique suffisante pour vider complètement la vessie, peut être forcée par la distension de l'organe.

§ 5. Déformation du jet. — Le jet est parfois modifié dans sa forme; mais ces déformations n'ont point une valeur significative suffisante. Et ^lercier a fait une judicieuse critique de ce détail symptomatique. Lacuna ne prétendait-il pas que l'urine s'échappe à gauche quand l'obstacle est à droite de l'urèthre, en haut quand il est en bas! « C'est une erreur, car c'est l'orifice externe du canal qui imprime au liquide sa forme et sa direction ».

TRAITÉ DE CHip.unciE, 2= édit. — VH. CO

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§ 4. Diminution de la portée du jet. — La diminulioii dans la « portée » du jet est autrement impoi-lanle ; connue disait Civiale, les urines tombent au lieu d'être lancées. Desault avait bien décrit le mode de projection des prostatiques : « L'urine, au lieu de i'ormer l'arcade en sortant, tombe perpendiculairement entre les jambes, de sorte que le malade pisse sur ses souliers. » — Le rétréci a, comme le prostatique, le jet affaibli et à courte portée; mais, s'il est jeune, la projection urinairc s'allong-e sous la poussée contractile de la vessie ; chez le prostatique, la limite de contractilité vésicale est facilement dépassée, et les eflorts n'aboutissent trop souvent qu'à retarder la miction ou à provoquer l'issue de gaz ou de fèces par le rectum. Les malades, disait Desault, « ne sentent plus, en cessant de pisser, ce dernier coup de piston qu'ils sentaient dans leur jeunesse »; cela traduit l'afTaiblissement sénile des puissances expulsives accessoires et de la musculature périnéale.

§ o. Variations de ces troubles de la miction. — Ces troubles de la miction sont nettement influencés par une série de conditions, auxquelles on a autrefois attribué l'importance de facteurs pathogènes suffisants. Tel, le repos, soil dans le décubitus, soit dans la station assise. La fréquence même des mictions pendant la seconde moitié de la nuit, celte observation frappante d'une affection « nocturne », qui laisse au prostatique débutant la tranquillité de ses journées, voilà les raisons valables pour incriminer l'influence du sommeil et du repos au lit. Les sédentaires, condamnés à l'immobilisation du bureau ou du cabinet, ont dès longtemps — c'est de constatation vulgaire — la réputation d'être voués aux hémorroïdes et aux accidents prostatiques. Les sédentaires de l'établi ou de l'atelier n'y sont pas moins exposés; « les cordonniers, écrivait Mercier, forment plus que le tiers de mes observations, et ce sont ceux qui généralement m'ont paru atteints de cette affection à l'âge le moins avancé; l'un d'eux n'avait que quarante-cinq ans lorsqu'il en mourut ». Ce qui prouve, entre autres points, que l'histoire des prostatiques jeunes n'est point notion neuve. L'équitation, où la situation assise se complique de secousses pelviennes, a été fort incriminée par Ev. Home; mais l'action musculaire qui l'accompagne nous paraît compenser largement ces influences liyperémiantes ; il faut, pour qu'elle soit nuisible, qu'elle devienne une fatigue, comme chez ce gentleman qui « parcourait, par pur plaisir, 100 milles par jour! »

La constipation ; les excès de table; les poussées hémorroïdaires ; les excitations sexuelles ; les refroidissements : autant de causes capables de donner une aggravation brusque à de légers symptômes. Ce prostatique était encore à la phase de simple dysurie : le voilà d'un coup en pleine rétention. « La constipation seule peut causer la rétention d'urine », disait J.-L. Petit. Les excès de boisson ne sont pas moins préjudiciables ; nombre de prostatiques payent d'une rétention aiguë, un abus d'alcool; le Champagne est, à cet égard, particulièrement périlleux; J.-L. Petit nous conte l'histoire d'une rétention ainsi survenue, par congestion et inflammation de la glande, chez un malade « au ventre farci de ragoûts épicés, de vins et autres liqueurs ». Le même chirurgien est frappé des rétentions fréquentes chez les hémorroïdaires. Sir A. Cooper avait déclaré que « le gonflement de la prostate est toujours le résultat d'une vie licencieuse ». Mercier lui fait une objection ; « Les hommes qui s'adonnent fortement aux travaux de cabinet sont plus exposés que les autres à cette affection, pendant leur vieillesse; or, la nullité de la plupart de ces hommes eu amour n'est-elle pas une vérité pour ainsi dire proverbiale? »

IlYPERTI5()PlIir; DE LA l'H< )ST.\Ti:. '147

L'argument est étrange et peu valable : la vérité est (jiie nous voyons souvent une crise brusque de rétention totale succéder, chez les vieux, à des imprudences génitales, à des rappels malsains de virilité, encouragés par les érections flasques du prostatisme.

« Quand on résiste au second ou au troisième avertissement, disait J.-L. Petit, la vessie n'est plus si sensible et l'on passe souvent plusieurs heures sans ressentir le besoin d'uriner. » A la retenue volontaire, succède trop fréquemment la rétention d'urine. Tel, le cas du célèbre mathématicien Tycho-B.rahé qui, se trouvant dans un banquet à Prague, « s'efl'orca par scrupule, raconte .Mercier, de retenir ses urines, et ne put ensuite les rendre lors(ju'il se trouva dans un lieu propice ». Le danger est d'autant plus grand que s'ajoutent l'action des mets excitants ou des alcools : « Plus d'une l'ois, nous dit (uiyon, c'est en lui souhaitant bonne fête que l'on détermine chez un vieux prostatique sa première rétention. » Le voyage en chemin de fer réunit à cet égard toutes les conditions requises; la position assise; la trépidation du siège, origine de vives hyperémies pelviennes; la retenue obligée; l'alimentation irrégulière, tout concourt à provoquer la rétention : et les exemples en sont nombreux.

Quelle est donc la raison pathogénique capable d'expli([uer ces variations soudaines de l'état prostatique? L'obstacle anatomique ne suffit pas, ou même n'intervient point à cette phase; car la disproportion est patente maintes fois, ainsi que Mercier et Civiale l'avaient noté, entre la gravité des troubles et le faible degré de l'hypertrophie constatée; au surplus, cette hypothèse d'une lésion fixe ne cadre pas avec le caractère éphémère de ces symptômes. Seule, la congestion, aux poussées promptes et mobiles, nous en fournit la clef : Guyon et Tuffier(') ont bien établi ce point, d'ailleurs pressenti par les anciens. Desault signalait déjà « le gonflement vari(iueux des vaisseaux de la prostate et de ceux qui rampent dans le tissu cellulaire qui l'unit au col de la vessie et au commencement de l'urèthre. L'anatomie apprend que ces vaisseaux forment un plexus très sensible à l'œil, même dans l'état naturel et sans le secours des injections. Ce plexus vasculaire est susceptible d'une dilatation considérable, et sauvent il présente des espèces de nodosités saillantes dans le col de la vessie et sendjlables à celles qui forment les varices dans les autres parties du corps ». Desault indique, avec netteté, que cet état hyperémique de la glande peut devenir « cause primitive de rétention d'urine qu'il entretient à son tour » : on n'a fait, depuis, que justifier cette formule. Eveiard Home attribue aussi une grande influence au retour pénible du sang du col vésical, chez le vieillard ; Mercier note la « grande amplitude que prennent les plexus veineux périprostatiques ».

Chez le vieillard, le système vasculaire à sang noir (juintuple, décuple même ses dimensions premières : Gilette (-) a bien décrit ce riche réseau veineux pelvi-périnéal. Lenhossek(^), dans un travail peu connu en France et dont nous avons, avec Maubrac, contrôlé l'exactitude, a complété l'histoire des plexus veineux du bassin et des communications vasculaires de la jirostate. Segond('') a montré que cette glande n'c^l pas seulement en rapport intime avec les plexus

(*) TurriKH, Du rôle de la congesllun dans tes muladies des voies zirinair'es. Thèse de Paris,

(^) Gilette, Journal de l'anatomie cl de la physiologie, I8()i), p. iTO.

(') Lemiossek, Das vennse Convolul der Beckenhôle.

(*) Second, Des abcès chauds de la prostate et du pldegimni périprostatigue. Thèse do Paris, 1888, p. 103-lOi.

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qui recouvrent sa face supérieure et ses faces latérales, qu'elle est en outre tra versée par le plexus veineux qui vient former le groupe sous-muqueux, prolongé d'avant en arrière dans la partie correspondante du canal et sur toute la surface du col vésical. Sur une coupe transversale, on voit, au centre, le plexus urélhral intra-prostatique; immédiatement au-dessous, un deuxième cercle correspond aux veinules qui occupent l'épaisseur de la muqueuse de l'utricule et des canaux éjaculateurs. Le développement de ce plexus intra-prostatique est en raison directe de l'âge : il est l'origine de ces hémorragies copieuses succédant à de menues déchirures. Il s'anastomose largement avec les veines périphériques, sinus à parois minces, facilement dilatables, adhérentesaux tissus cellulo-fibreux qu'elles traversent et qui maintiennent leur béance. C'est un lac cloisonné de sang noir, dans lequel baigne la prostate, et où aboutissent, comme dans un carrefour commun, en avant les veines de l'urèthre, celle du plexus de Santorini et du bulbe, en arrière les veines hémorroïdales.

Ce développement du système à sang noir n'est point suivi par l'appareil artériel : bien plus, ce dernier devient le siège d'une endartérite qui en rétrécit le calibre et aftaiblit l'impulsion a tergo. On conçoit avec quelle facilité retentiront sur ce réseau, prêt à la stase, toute difficulté dans l'évacuation veineuse, tout raptus sanguin dans les viscères voisins, dont la circulation est solidaire de celle de la prostate. De par ces défectuosités de la circulation locale, les prostatiques sont, pour employer le mot de Guyon, des « congestifs » : les inlluences qui, (rhez les autres, ne déterminent que des variations physiologiques, provoquent chez eux des phénomènes pathologiques. Sous l'influence du repos au lit, le sang stagne dans les plexus pelviens; mais le seul décubitus ne suffit pas à expliquer celte fréquence des mictions : le sommeil y prend, probablement par exaltation de la réflectivité médullaire, une part indéniable; des malades qui restent jour et nuit dans leur lit éprouvent des besoins nocturnes plus rapprochés. Un symptôme vient d'ailleurs souligner la nature congestive de ces troubles : ce sont les érections qui, comme les envies fréquentes d'uriner, se manifestent dans la seconde moitié de la nuit, et qui, comme elles, disparaissent avec la marche, avec les premières contractions des muscles des membres inférieurs ou de la paroi, auxiliaires puissants de la circulation veineuse.

Qu'une constipation habituelle, que des excès sexuels, que l'apparition d'un flux hémorroïdaire amènent de la stase dans les veines du petit bassin, les plexus périprostatiques et périvésicaux, en connexion vasculaire directe avec ces voies, subiront une dilatation congestive. De même, un refroidissement provoquant une hyperémie vésicale vive, des excès de boisson forçant la vessie à un fonctionnement exagéré, les fatigues d'un voyage, une station assise prolongée congestionneront cet appareil veineux à cours stagnant. Une retenue d'urine distend la vessie : la circulation pariétale est gênée, et, par contre-coup, se ralentit dans les sinus périprostatiques et les veines du col dont elle est tributaire. Ce n'est pas tout : la vessie, nous le savons, si obscurément sensible au contact, est particulièrement impressionnable à la distension; sa sensibilité se traduit, par manifestation réflexe, sous forme d'hyperémie rénale et de polyurie : dès lors, un cercle vicieux se constitue qui enchaîne et entraîne la distension par la congestion et la congestion par la distension.

2" Période de rétention. — g I. Rétention aiguë. — Le prostatique peut y entrer d'un coup, par un accès de rétention aiguë : un malade, depuis quelque

temps sujet à des mictions nocturnes fréquentes et difficiles, s'est exposé à Tune de ces influences hyperémiantes signalées ; lorsqu'il se présente au vase, l'impossibilité duriner est complète, et les efforts infructeux ne font quac<-entuer l'obstacle congestif; le malade est anxieux, agité, va et vient dans sa chambre, se couche pour se relever; les douleurs sont vives; les besoins répétés et pressants. Le patient pousse, multiplie les essais cl les attitudes ; les crises se rapprochent. On comprend, comme l'a écrit Civiale, que Montaigne, fixé par expérience sur l'intensité de ces douleurs, s'écrie : « Oh! que ce bon empereur qui faisait lier la verge à ses criminels pour les faire mourir était grand maître en la science de la bourrellerie! » L'excès même de l'angoisse fait perdre, surtout aux nerveux, toute endurance; les mains se promènent sur la verge, le périnée, l'hypogastre; le malade réclame, à tout prix, l'exonération vésicale. Et, de fait, comme disait Heister, « il faut pisser ou mourir ».

Après une crise aiguë, il est des malades qui restent à jamais rétentionnistes ; ils sont condamnés à la sonde à perpétuité. Il semble que la vessie ait perdu, comme le disait Hunter son « stimulus de plénitude » ou, selon le mot de Desault, « son ressort naturel ». Ces faits sont maintenant bien explicables. Nous savons, depuis l'étude expérimentale de Guyon et Albarran('), que la rétention d'urine, même dans une vessie saine, peut abolir temporairement sa contractilité. Et cette distension forcée de l'organe est d'autant plus à craindre que le muscle vésical est plus compromis par la sclérose. En pareil cas « l'inertie vésicale », pour parler comme Civiale, n'est point toujours incurable : nous avons tous vu des prostatiques revenir à l'expulsion volontaire après quelques semaines de cathétérisme; le repos de la musculature et la décongestion de la paroi ont sauvegardé les fibres restées valides.

§ 2. Rétention chronique et stagnation. — Plus souvent, la rétention s'établit peu à peu. Le malade vide incomplètement sa vessie. Il urine, mais n'urine point tout. Si on le sonde après une miction, on lui trouve un résidu de 50, 100, 200 et jusqu'à GOO grammes. Les anciens désignaient sous le nom de .sfa^na^iofi 2«'mflire cet état d'évacuation incomplète de la vessie; et nous pensons, avec Bazy, que le mot est plus exact que celui de rétention incomplète. J.-L. Petit l'a bien décrit : « cette espèce de rétention est bien longtemps à se former; dans tous ces cas, il reste de lurine dans la vessie; si, chaque jour, cette quantité augmentait d'une goutte, il arriverait, par la suite, qu'il resterait dans la vessie un demi-quart, un quart ou un tiers d'urine, sans qu'on sentit le besoin d'uriner, ce qui habituerait les fibres de la vessie à ce degré de dilatation qui loin de diminuer augmenterait toujours; de manière qu'à la fin les fibres de la vessie, relâchées, paresseuses, et pour ainsi dire paralytiques, n'auraient plus la force de chasser l'urine ».

I. Ses conditions anaioniiqucs. — Cette diminution plus ou moins considérable de la contractilité vésicale, chez le prostatique, est un des points intéressants de la question; et la valeur de nos interventions opératoires lui est subordonnée. Est-elle due à la sclérose vésicale primitive ou bien se rattache-t elleà la distension secondaire de la vessie, forcée en amont de l'obstacle, et d'autant plus exposée à cette insuffisance musculaire que la transformation fibreuse de ses parois la diminue fonctionnellement ? Dans la première hypothèse, il semlde logique de

(') GcYOX ol Albarisan, Pliysinlogie jinthologùiue de la rctenlion d'urine. Aichives de médecine expérimentale, 1 891 .

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{m HYPERTROPHIE DE LA PROSTATE.

poulenir que, lorsque la conlraclililé est perdue depuis longtemps, rintervenlion est inutile; dans la seconde, il est, au contraire, manifeste que le pouvoir expulsif reviendra lorsque la vessie sera régulièrement évacuée.

Il est des cas où il laut accorder une place prépondérante à l'airaiblissement musculaire de la paroi vésicale. Civiale l'avait noté : « on rencontre des hommes, écrivait-il, chez lesquels l'excrétion de l'urine présente les plus grands désordres, (|uoi(pie leur prostate n'offre qu'un commencement de tuméfaction sans complications; d'autres, au contraire, vident leur vessie assez facilement, ou mémo sans aucune difficulté, ({uoique l'hypertrophie partielle ou totale de la glande soit parvenue, chez eux, au point de former des tumeurs considérables au col vésical. »

Mais il faut ici se garder d'erreurs d'interprétation. Telle prostate non tuméfiée peut présenter une saillie intra-vésicale suffisante à l'obstruction. La diminution de la conlractilité vésicale ne tient point forcément à des lésions scléreuses fixes ou peu modifiables : elle dépend aussi de phénomènes congestifs, capables d'aggravations temporaires et, inversement, de rétrocession. Enfin, la perte de cette contractilité est infiniment plus rare qu'on ne le pensait. On ne peut en juger, avec quelque précision, que par son exploration manométrique. Giviale avait déjà proposé, pour décider la nature de la dysurie, l'expérience suivante : « Il suffit d'introduire une sonde ordinaire dans la vessie, le malade étant couché sur le dos; si le viscère se contracte, le liquide est projeté avec force jusqu'à la dernière goutte; seulement, vers la fin, le jet s'étend moins loin. Dans le cas, au contraire, où la vessie a perdu sa puissance expulsive, en totalité on en partie, il n'y a de projetées que les premières colonnes du liquide qui la surdistensait, et dès (jue l'élasticité a produit son effet, l'urine ne coule plus qu'en bavant, d'une manière fort lente; si l'on appuie la main sur l'hypogaslre, ou qu'on engage le malade à tousser, à pousser, il se forme un jet, mais qui cesse aussitôt que la puissance accessoire n'agit plus ». Bien avant Genouville, Tédenat et nous, avions mesuré, par un tube manométrique adapté à la sonde, la valeur de la contractilité vésicale chez les prostatiques; et nous avions pu constater assez souvent la permanence dépressions fortes. « N'sst-il pas curieux, dit Genouville, devoir ces vessies distendues, impuissantes, se contracter encore et monter jusqu'à 160 grammes. » Et, cependant elles ne peuvent effectuer leur miction normale. Sans doute, cette difficulté peut tenir, pour un certain point, comme le pense Genouville, à ce que ces contractions, partielles et brèves, n'ont point toute leur valeur utile; mais elle dépend surtout de la résistance anormale du col vésical, de l'effort excessif qui en résulte pour le muscle et de l'hyposyslolie à laquelle ce dernier aboutit par distension et par sclérose.

Il convient donc de ne point exagérer la conception de Giviale. Dans la très grande majorité des cas, l'obstacle prostatique demeure, comme Mercier l'a défendu, la cause primitive et prépondérante des troubles fonctionnels : il trouve dans la sclérose vésicale un élément auxiliaire de stagnation urinaire et de distension passive; mais rien de plus. G'est lui qui, dans les déformations valvulaires du col, dans les types hypertrophiques « en barre transversale », écluse l'entrée uréthrale, l'élève de plus en plus vers le pubis, et, de plus en plus, approfondit le plancher vésical où l'urine commence à stagner par déclivité naturelle; si bien qu'alors le malade peut encore pisser, en position à genoux ou la tète penchée en avant, quoiqu'il ait cessé de pouvoir le faire debout. Les hypertrophies du lol)e moyen en « croupion » ou « en champignon », les petites

tumeurs multiples obstruant le col, les développements des lobes latéraux ne sont pas moins capables, par leur obstacle permanent, d'amener la rétention progressive et la distension lente de la vessie. Mesurez, en pareil cas, avant l'heure des dilatations extrêmes, l'etrort expulsif de la musculature pariétale; maintes fois il est à peu près conservé. Ainsi que nous l'avons dit, il en est de la vessie du rétréci ou du prostatique comme du muscle cardiaque ayant à lutter contre une lésion valvulaire : à la phase de compensation et d'hypertrophie succèdent l'hyposystolie et l'asystolie; le prostatique, grâce à la sclérose, aboutit plus vite à ces ruptures de l'équilibre dynamique.

II. Formes cliniques de la rétenlion chronique. — La marche de la rétention chronique et progressive est sournoise, et il convient de ne s'y point méprendre. Tels malades, à vessies encore capables de réactions fonctionnelles vives, attireront d'emblée l'attention sur les troubles de leur évacuation urinaire : la fréquence, la difficulté, la lenteur, les retards de la miction se sont accentués, et s'exaltent encore sous l'influence des mêmes causes hyperémiantes. Toutefois, chez le prostatique rétentionnisle, les journées et l'état de veille n'ont plus cette accalmie des premières périodes, qui tranchait d'une façon nette sur les troubles nocturnes. Les besoins se rapprochent et se renouvellent, souvent « avec une sorte de régularité d'horloge », nous dit Guyon. La capacité fonctionnelle de la vessie subit une diminution graduelle : l'organe ne souffre que l'addition dune faible quantité au « résidu » urinaire qui croupit; et, si des phénomènes de cystite s'en mêlent, cette quantité tolérée tend à baisser, à moins que les parois passives ne se laissent forcer par la distension.

D'autres prostatiques, arrivés à la phase de rétention, ont une vessie « atone » qui ne manifeste point. Ces malades souvent accusent des troubles étrangers à la sphère urinaire : c'est parce qu'ils digèrent mal, sont inappélents, maigrissent, ont la région lombaire endolorie et de petits accès fébriles, qu'ils vous consultent. Quant au dérangement de la fonction urinaire, il paraît maintes fois, au malade et au médecin, secondaire et négligeable. Or, prescrivez à ce prostatique latent de pisser à plein effort : après l'expulsion des dernières gouttes, introduisez dans la vessie une sonde molle; vous évacuerez une part stagnante dans le bas-fond: s'il existe de la cystite, il y a là une véritable lie que les malades n'expulsent jamais spontanément : suivant le mot de Guyon, la vessie « décante »

o" Période d'incontinence. — L'incontinence d'urine est symptomatique de la stagnation vésicale et surtout de la stagnation avec distension.

Il est une fausse incontinence qu'il faut distinguer : les malades éprouvent un besoin subit et pressant, « auquel ils ne sauraient résister », disait Civiale; à peine s'est-il fait sentir, que l'urine s'échappe du méat et souille les vêtements; la vessie est intolérante, irritable, parfois enflammée par une cystite du col, mais elle reste vide : c'est, si l'on veut, de Vincontenance vésicale, non de l'incontinence. Le malade ressent l'envie d'uriner; il a conscience du liquide qui traverse le canal.

A l'inverse de cet état « où la vessie ne peut retenir ». l'incontinence vraie des prostatiques représente, suivant le mot de Thompson, « l'état où la vessie relient trop ». Le mécanisme en est simple : une qiumtité résiduale stagne dans la vessie; celle-ci, aux parois scléreuses, subit une ectasie graduelle en rapport avec ce résidu urinaire croissant, et devient de plus en plus incapable de se vider. Rétention et distension s'enchaînent et s'aggravent mutuellement : un

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jour Aient où, sous l'influence de la dilatation excentrique de la vessie, le col est forcé; le viscère reste habituellement distendu, et ce n'est que le trop-plein qui s'écoule par une succession de gouttes. Il faut savoir, toutefois, que, comme Bazy l'a remarqué et comme nous l'avons observé, l'incontinence peut se rencontrer chez des prostatiques, dans des cas de stagnation simple sans distension. Alors que, chez le rétréci, l'incontinence est surtout diurne, elle est plutôt nocturne chez le prostatique. A la longue, lincontinence devient diurne et continue. Les cas sont rares, et nous les avons mentionnés à propos de l'analomie pathologique, où elle est explicable par la déformation seule de la région cervicale, par l'action du lobe moyen hypertrophié se « coinçant » entre les deux lobes latéraux et créant ainsi une sorte d'insuffisance valvulaire du col. — C'est évidemment un abus de langage que d''employer à la fois le terme d'incontinence pour un état dans lequel la vessie est incapable de contenir et de retenir, et pour un autre dans lequel elle est pleine à déborder: nos vieux auteurs avaient, avec beaucoup de logique et de sens clinique, désigné ce dernier trouble sous le nom de miction jx(r regorgement.

Quand l'incontinence vraie apparaît, dénonciatrice de la dilatation vésicale, la situation du prostatique est devenue grave. La distension de la vessie entretient dans le rein une congestion réflexe vive, et la polyurie est l'indice clinique de cette vascularisation rénale exagérée. Guyon et Bazy ont montré que les malades (pii ne vident point leur vessie rendent une quantité augmentée d'urine : tiOOO, ÔUUO grammes en vingt-quatre heures. La distension une fois supprimée, le chiffre quantitatif des urines'se réduit notablement : un rétentionniste dont on met méthodiquement la vessie à sec tombe de oOOO grammes à l''-,.500. Tuffier, au surplus, a fourni la démonstration expérimentale de cette congestion vasomotrice réflexe. De même c|ue l'incontinence, la polyurie est donc un signe de rétention : celle qui se rattache à des perturbations vasculaires fugaces ne comporte point une appréciation pronostique grave; il n'en est plus de même de cette tt polyurie trouble », bien décrite par Guyon, aux urines copieuses, atteignant 4 et 5 litres, ne se dépouillant pas par le repos des éléments purulents qu'elle tient en suspension, révélatrice de lésions rénales définitives.

Il est exceptionnel qu'un prostatique atteigne cette période sans présenter des troubles généraux plus ou moins graves et de fâcheux augure. Ils sont fébriles ou apyrétiques : parfois, la fièvre apparaît sous le type d'accès francs, répétés ; chez d'autres malades, elle est insidieuse, et l'on est surpris de trouver une élévation thermique vespérale montant à ô8",o, 59 degrés, 59°, 5. Les troubles digestifs sont presque constants : tantôt, c'est de l'embarras gastrique, de la constipation, tantôt une dyspepsie, dont l'allure est banale, mais dont la ténacité doit attirer l'attention du clinicien. L'état s'accentue : la langue est empâtée et collante, la bouche sèche, la soif vive. Un pas de plus et le malade devient « un grand urinaire » : la langue, sèche et rouge, se rôtit; faute de salive, la mastication est incomplète: l'état de « dysphagie buccale » de Guyon se dessine; le malade ne peut manger le pain et perd l'appétence pour la viande. Les nausées, parfois les vomissements viennent augmenter ce désordre de la nutrition.

Complications. — Trois complications })euvent se surajouter à ce tableau : la néphrite, la cystite, les hématuries. Il y a, chez le prostatique rétentionniste, un état de congestion permanente de toutes les voies urinaires, propice à l'hémorragie ou à l'inflammation.

1'^ Néphrite chez les prostatiques. — Les reins, doublement menacés par la sclérose et par les congestions réflexes, troriginc vésicale, s"enflamment, parfois spontanément, plus souvent par cysto-néphrite ascendante. Lévolution de ces lésions rénales est quelquefois foudroyante : tel prostatique, bien portant en apparence, est pris de rétention aiguë, ou présente delà rétention chronique; on le sonde méthodiquement; en quatre ou cinq jours la vessie est évacuée; les urines n'ont point tardé à devenir purulentes, dès la seconde ou troisième journée: la cystite éclate, la lang-ue se sèche, la soif est vive, les reins s'endolorissent, le malade tombe dans le coma et meurt d'urémie, ou mieux durinémie : à l'autopsie on trouve une néphrite et une cystite suppurée. Cette néphrite n'a point heureusement toujours une marche aussi rapide : les lésions rénales se constituent sur un mode subaigu ou même chronique d'emblée; la fièvre urineuse lente apparaît avec son accompagnement caractéristique de troubles dig'estifs : un état d'équilii)re très instable s'établit, qui reste à la merci d'une imprudence du malade ou d'une faute de thérapeutique.

i" Cystite. — La déchéance trophique de la paroi, et la stagnation urinaire progressive, voilà des conditions opportunes pour « appeler et retenir » l'inflammation sur la vessie des prostatiques. Aussi, chez eux, la cystite se présente-t-elle avec une fréquence que ne connaît point la vessie des rétrécis, bien défendue par sa musculature.

La cystite des prostatiques est parfois spontanée, ou tout au moins ne reconnaît comme cause appréciable qu'une de ces influences hyperémiantes que nous avons mentionnées : un excès de régime, un abus sexuel, une poussée congeslive vers le petit bassin. Souvent la cystite éclate après le calhétérisme : la décompression vésicale trop soudaine qui hyperémie les plexus de la paroi privés de contre-pression; le traumatisme d'une sonde mal dirig-ée; l'insuffisante asepsie de l'instrument surtout : telles sont les causes efficientes de l'inflammation vésicale. Cela devient, nous dit Guyon. « l'étincelle qui met le feu aux poudres et inaugure la série des plus graves accidents ».

Deux formes s'observent : la cystite aiguë et la cystite chronique. La première vient soudainement aggraver un état prostatique jusqu'alors tolérable : ce malade, qui vidait spontanément sa vessie par mictions répétées ou qui l'évacuait régulièrement à la sonde, voit brusquement les envies se rapprocher, impérieuses, demandant, sous peine de fausse incontinence, satisfaction immédiate: la poussée vésicale s'augmente et s'endolorit ; les urines se troublent. Puis, peu à peu les phénomènes aigus s'amendent : dans les cas favorables et bien traités, l'urine se clarifie, les mictions se régularisent, le retour à l'état antérieur s'opère.

Mais, le plus souvent, l'aiïection passe à l'état chronique : cette chronicité peut d'ailleurs s'établir d'emblée. Le trouble croissant des urines en est le symptôme dominant : c'est le catarrhe vésical qui se constitue avec ses glaires purulentes, épaissies par la transformation ammoniacale, visqueuses et odorantes. Si l'on a affaire à un malade qui ne vide point sa vessie, on voit, vers la fin de l'évacuation par la sonde, le jet s'alïaiblir, puis se faire goutte à goutte, de plus en plus sale; si alors on abaisse le pavillon au-dessous de l'horizontale, un siphon s'établit et évacue cette « lie » trouble qui « décante » dans le basfond. C'est dans ces circonstances que des calculs, de formation rapide, peuvent venir compliquer la scène. Des épisodes aigus, nés de poussées hyperémiques,

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peuvent de lemps en temps aviver cet état clironique : tous les soins doivent tendre à désinfecter la vessie et à en écarter ces influences congestives. Grâce à ces précautions, un i)rostatique dont la vessie suppure peut être tenu dans une position de résistance, mais bien précaire : à plus ou moins longue échéance, Tinflammation ascendante risque de gagner le rein. Dans quelques cas, les phénomènes douloureux de la cystite l'emportent sur l'état catarrlieux : c'est alors le type de la « vessie irritable » : à l'autopsie, on la trouve, à parois épaissies, à cavité réduite : nous en avons vu un bel échantillon dans la collection de Thiersch à Leipzig.

0'' Hématurie. — L'hématurie est, après la rétention, une des complications les plus fréquentes de l'hypertrophie prostatique. Elle est rare pendant la première période de la maladie : elle apparaît le plus souvent alors que le prostatique ne vide plus sa vessie et que l'urine stagne dans le bas-fond. Elle peut apparaître spontanément comme traduction symptomatique de l'état congestif des organes. A la suite d'une fatigue, d'une retenue prolongée, d'un excès de boisson ou de coït, un prostatique pisse du sang : ces hématuries spontanées sont plus fréquentes que ne l'indiquent les classiques. ÎNous croyons, avec Bazy, que ces hémorragies sont plus souvent d'origine prostatique que d'origine vésicale. La prostate n'esl-elle point un des organes les plus hémorragiques? « Dans les cas que j'ai opérés, nous dit Bazy, j'ai vu sur la prostate une petite artériole donnant du sang, j"ai vu et senti cette prostate faisant saillie dans la vessie à la façon d'un énorme col utérin, j'ai vu sa couleur et son aspect violacé, j'ai senti sa mollesse, elle ressemblait à une tumeur érectile; l'état de la vessie, qui était à peine congestionnée et n'offrait pas ces suffusions sanguines qu'on observe chez les individus dont la vessie saigne, plaidait encore en faveur de l'origine prostatique. »

Le diagnostic se pose entre ces hémorragies et celles qui révèlent les néoplasmes vésicaux : comme ces dernières, elles sont d'ordre congestif, et, partant, mobiles; mais elles n'en ont généralement ni l'abondance, ni la soudaineté. « Quand on peut faire, nous dit Bazy, l'examen cystoscopique, ce qui est possible avec les hémorragies passagères ou intermittentes, ce diagnostic devient facile; quand cet examen ne peut être fait, à cause de l'hémorragie, parce que le contenu vésical est trouble et ne peut être éclairci, c'est bien souvent par le toucher rectal combiné au palper hypogastrique, par la palpation bimanuelle, en un mot, qu'on fait ce diagnostic. Si avec une hémorragie continue, ne permettant pas la cystoscopie, il n'y a pas de tumeur appréciable, on ne peut songer, en dehors de l'hypertrophie prostatique, qu'à un papillome simple et il est rare qu'un papillome donne lieu à une hémorragie continue assez abondante pour empêcher la cystoscopie, surtout quand on l'observe au début et même assez loin du début. Plus tard, il peut en être autrement : mais ce n'est guère que quand le papillome s'est transformé que ces hémorragies deviennent graves et persistantes : donc, diagnostic facile en cas de papillome. — Ce sont surtout les néoplasmes infiltrés et en particulier les cancers qui donnent lieu à ces hémorragies. Or, dans ces cas, la tumeur qu'ils forment est appréciable à la palpation bimanuelle; on constate - alors que cette tumeur est plutôt latérale que médiane, qu'elle peut en général être séparée de la prostate; cette dernière est peu volumineuse ou d'un volume moyen. Dans les cas d'hémorragie prostatique, la prostate est volumineuse;

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si on senl dans la vessie une tumeur, celle-ci est médiane et se continue avec la prostate et elle n'est pas douloureuse comme l'est en général la tumeur vésicale. »

C'est parfois après le premier cathétérisme, dans un cas de rétention aiguë, que se fait l'hématurie. Quelquefois encore, c'est au cours d'une évacuation méthodiquement conduite, dans une rétention chronique, que l'hématurie apparaît : l'urine s'est parfois écoulée d'abord claire, puis rosée, puis sanguinolente, enfin c'est du sang pur qui est évacué. En pareil cas, l'on peut bien parler d'hémorragie ex vacuo par décompression brusque. ]\Iais, habituellement, la totalité des urines est colorée et la cause déterminante de l'hématurie doit être placée dans la congestion prostatique et vésicale.

La meilleure démonstration de ce rôle de la congestion, c'est que le plus sur moyen de faire cesser l'hémorragie est de mettre la vessie au repos par l'emploi de la sonde à demeure : Guyon et Bazy l'ont bien établi. Il faut veiller à ce que la sonde soit bien placée : si elle sort, la vessie se distend et saigne à nouvea-u. Nous employons ordinairement une sonde béquille en gomme, à deux yeux, dont l'un est placé sur la portion recourbée, non au contact de la paroi vésicale, à large calibre intérieur, de gros numéro — 2'2 à 25. Par cette sonde, on fera des irrigations, doucement poussées, avec l'eau à 50 degrés, avec la solution d'antipvrine à ijôU, avec le sérum gélatine de Carnot, ou avec 100 grammes d'une solution de tannin à l/IOO. Si des caillots obstruent la sonde et distendent la vessie, on en fera l'aspiration par la seringue. Il est nécessaire, dans les cas où les caillots sont abondants, de recourir aux grosses sondes en argent qui servent à l'aspiration après la litholritie : tirez sur le piston sans brusquerie; les caillots viennent mieux sous une traction continue, ayant besoin de s'accommoder au canal rigide qu'ils vont traverser. La sonde en gomme qui a servi à l'évacuation peut être laissée à demeure ou remplacée par un instrument de moindre calibre, si l'on a choisi un gros numéro : leur consistance est assez ferme pour que la prostate se modèle sur elles sans les déprimer. Les sondes de Pezzer, avantageuses par leur capuchon qui fixe la mise au point, ont des parois plus dépressibles. La persistance et l'aggravation de l'hématurie peuvent devenir une indication à la taille hypogastrique.

Diagnostic. — Un homme vieux pisse plusieurs fois dans la seconde moitié de la nuit; son jet est retardant et sans portée; sa dysurie nocturne est très sensible aux causes d'hypérémie pelvienne; la quiétude des journées tranche avec l'état des nuits : il s'agit, sans nul doute, d'un prostatique à la première période qui vide encore sa vessie. Cette pollakiurie nocturne a une valeur significative, moindre chez un sujet jeune. L'artério-sclérose prend un rôle majeur: et, de fait, le nombre est grand des hommes jeunes qui ont des artères dures. Nous venons d'observer un jeune soldat atteint d'ulcère perforant de l'estomac, polyurique, forcé de se lever trois à quatre fois par nuit ; cependant, la prostate ne montrait chez lui aucune hypertrophie, rectalement appréciable ; s'agit-il, en pareil cas, comme on l'a dit, d'un « état prostatique sans hypertrophie », d'une sclérose vésicale en avance sur la lésion prostatique? La chose est vraisemblable.

Un malade est arrivé à la période de stagnation vésicale. Le diagnostic, comme le dit Bazy, peut se poser dans deux conditions dilïérentes : tantôt nous y sommes conduits directement par des troubles uriuaires nets ; tantôt

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c'est pour d'autres symptômes que nous sommes consultés et nous devons y venir indirectement.

Dans le premier cas, les malades se plaignent d'envies fréquentes, diurnes et nocturnes, d'incontinence, de douleurs dans la miction, d'altération dans les urines. L'examen vous montrera que la vessie ne se vide point. Etablissez ce fait : 1° par la vue et la palpation abdominale; 2° par le cathétérisme. Faites uriner le malade. La miction terminée, s'il reste un globe vésical, visible et palpable, remontant plus ou moins haut vers l'ombilic, c'est qu'il existe de la stag"nation avec distension vésicale. Que si la vessie ne s'est point distendue, s'il y a sinq>lement stagnation urinaire, le bas-fond vésical proémine vers le le rectum et peut contenir 100 grammes et plus de résidu sans qu'on le puisse percevoir par le palper ou la percussion abdominale : seul, le toucher rectal combiné à la i»alpation hypogastrique, profilant des mouvements d'expiration pour plonger dans le bassin, et s'aidanl même de la position en plan incliné vous permettra de reconnaître la procidence du plancher vésical.

Il est des malades, signalés par Giviale en un tableau très exact, dont l'attention est surtout attirée par des troubles en dehors de la zone urinaire. Ils se plaignent d'amaigrissement, de perte de forces, de soif vive, de sécheresse de la bouche, ils deviennent de plus en plus incapables de s'alimenter. « La dominante dans le tableau morbide, nous dit Guyon, étant donnée par un ensemble grave de symptômes digestifs, on se laisse volontiers conduire h admettre que l'estomac ou l'intestin recèlent une production cancéreuse. » Chose curieuse : l'amaigrissement coïncide souvent avec une augmentation de volume du ventre; suivant la remarque de Bazy, les vieillards ne peuvent plus boutonner leur pantalon. Vous aurez bientôt reconnu le globe vésical distendu : la polyurie, les besoins fréquents et surtout l'incontinence sont très significatifs. Tant que n'intervient point un cathétérisme suspect, la rétention peut évoluer asept;quement ; mais, chez ces sujets, la moindre infection peut déterminer les accidents les plus graves.

Aussi le cathétérisme est-il astreint, chez le prostatique, à des conditions particulières d'asepsie et de méthode : « Au lieu d'être votre première ressource, nous dit Guyon, il doit être réservé, au contraire, pour le dernier mot du diagnostic et bien souvent pour le premier acte du traitement. » Quand les symptômes révèlent une évacuation incomplète de la vessie, il permet d'établir la présence du résidu urinaire, d'établir, après son évacuation, que la saillie hypogastrique répondait bien à la vessie distendue et de se rendre compte de l'état des parois vésicales et du volume de la prostate.

Pour apprécier les déformations de la prostate, on peut user de l'explorateur à boule olivaire. On commencera par en mesurer la longueur : l'instrument a senti l'étreinte douce de la région membraneuse ; poussez-le d'avant en arrière jusqu'à ce qu'une sensation de liberté complète vous indique que le col est franchi; si cette sensation vous échappe, substituez à l'explorateur plein, comme le conseille Guyon, un explorateur perforé, analogue à ceux qui servent aux instillations; vous serez averti, par l'issue de l'urine, de l'arrivée de la boule dans la vessie; la distance de ce point, noté sur la tige de l'instrument, à celui qui marquait la région membraneuse, mesure la longueur de l'urèthre prostatique.

La saillie dominante d'un lobe latéral dévie à droite ou à gauche l'extrémité de l'inslrumenl : la déformation symétrique des deux lobes la serre en un couloir

étroit; le relief, brusquement relevé à pic, du lobe moyen, l'arrèfe i'i la base; mais ces sensations ne sont pas toujours aussi claires que le veut la théorie. L'exploration à la béquille métallique flonne parfois de [)lus uettes impressions, la tige étant mieux en main: mais il faut à son maniement une grande délicatesse de louche. On peut, avec elle, apprécier mieux raplatissement latéral du canal par gonflement des lobes latéraux, les rigoles praticables qui correspondent alors aux extrémités pubienne et rectale de cette fente et dans lesquelles l'instrument pénètre par abaissement ou relèvement du pavillon. L'inclinaison des anneaux à droite et à gauche montre le déjettcment du canal par un lobe latéral dominant; le mouvement de bascule qui relève le bec pour pénétrer dans la vessie permet de juger du relief du lobe médian.

Les hypertrophies partielles du col, sous forme de tumeurs ou de barres, sont d'un intérêt diagnostique prépondérant; elles constituent, par excellence, les « espèces opérables » ; si nous étions capables d'en faire toujours le diagnostic précis, la décision thérapeutique serait mise hors de conteste. Sans doute, avec la sonde métallique béquillée, avec l'explorateur vésical de Thompson et de Guyon, il est possible de constater parfois l'existence d'un relief intra-vésical du lobe moyen. Une saillie en croupion peut être reconnue : « Vous vous en rendez assez facilement compte, nous dit Guyon, en répétant successivement la rotation du bec à droite et à gauche, et en constatant que la rotation complète est impossible, que vous êtes invarialdement arrêté, soit d'un côté, soit de l'autre, lorsque vous appliquez assez intimement le bec de l'instrument contre le col, tandis qu'en l'enfonçant davantage, de 1, 2 ou o centimètres, vous obtenez une liberté complète et pouvez sans peine faire le tour entier. » Il est encore possible, en ramenant le bec de linstrument contre le col qu'il accroche, et en mesurant pour chaque lobe latéral la ditïérence d'affleurement de la tige au méat, d'apprécier l'inégale saillie de ces lobes dans la vessie. Mais Civiale l'avait déjà confessé : « Ces moyens d'exploration laissent encore beaucoup à désirer ; le volume, le nombre, la direction de ces tumeurs dans la vessie sont difficilement appréciés ou ne le sont pas du tout; l'orifice interne de l'urèthre peut être déformé sans que le passage de la sonde fournisse le moindre renseignement à cet égard. »

Pour évaluer le volume de la prostate par le toucher rectal, il est indispensable que la vessie soit préalablement vidée. Sinon, la distension vésicale refoule la prostate en bas et la fait saillir vers le rectum, si bien que cette glande parait plus grosse qu'elle n'est réellement. De là, une cause d'erreur que n'ont point toujours évitée certains observateurs, signalant des réductions de volume de l'organe après des interventions. La vessie étant vidée, la palpation bimanuelle, aidée même du plan incliné qui évacue le petit bassin, peut apprécier la forme, la consistance, le relief de la prostate, l'épaisseur des parois vésicales. IMais ce ne sont point les glandes, à saillie rectale la plus accentuée, qui déterminent les obstructions les plus graves et surtout les plus curables opératoirement : à une prostate peu développée en masse peut correspondre une déformation uréthrale grave ou un obstacle de siège cervical. D'autre part, il est illusoire de chercher une relation exacte entre la consistance de la prostate et sa structure histologique et d'affirmer que les prostates dures correspondent aux formes fibreuses de l'hypertrophie, tandis que les formes glandulaires s'observent dans les prostates molles. Nous partageons jusqu'à un certain point les réserves d'Albarran : « la comparaison des sensations fournies par le toucher rectal

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pendant la vie avec l'examen microscopique de nombreuses prostates nous a souvent montré que des prostates molles étaient surtout fdjreuses et que des prostates dures étaient franchement glandulaires ». La congestion apporte ici de nombreuses chances derreur.

Traitement. — Le traitement de l'hypertrophie prostatique comprend : I" des movens palliatifs: 2" des procédés curatifs, ou qui prétendent l'être.

Parmi les premiers se rangent : 1" les règles hygiéniques qui s'efforcent d'enrayer le progrès de la lésion anatomique ou d'écarter ses complications: 2" le cathétérisme, qui assure l'évacuation vésicale, empêche la stagnation urinaire, et pare à la rétention, sous ses divers modes cliniques; ô" le drainage de la vessie soit au périnée, opération de Thompson, soit à l'hypogastre. opération de Poncet et Mac Guire.

Les procédés curatifs s'attaquent à la lésion anatomique elle-même, soit directement, soit indirectement. Les interventions directes réalisent la suppression de l'obstacle prostatique, tantôt grâce à son excision par voie hypogastrique ou périnéale, tantôt en se contentant, par l'incision périnéale de la glande, de calibrer et de régulariser l'urèthre prostatique déformé. Les procédés indirects s'efforcent d'obtenir la réduction atrophique de l'organe, en tirant parti de la solidarité fonctionnelle qui relie la prostate aux testicules et en réalisant soit la suppression de ces derniers par la castration, soit leur séparation fonctionnelle par la résection des canaux déférents, soit leur modification trophique par la section des vaisseaux et des nerfs.

Traitement palliatif. — 1" Hygiène. — Dans la majorité des cas, l'hygiène et le cathétérisme seront suffisants. L'hygiène des prostatiques est celle des artério-scléreux et des congestifs. Leur régime sera sobre et exclura l'alcool, les épices, les viandes noires, les excès ; ce n'est point d'aujourd'hui que la remarque en est faite : J.-L. Petit signalait déjà la fréquence de cette affection « chez les enfants de la joie qui ne s'ennuient point à table ». Leur sommeil sera restreint aux utiles limites : n'accordez que sept à huit heures de lit; prescrivez dans la journée des promenades courtes et répétées: que le coucher soit toujours précédé d'un temps d'exercice. Le prostatique, surtout le sédentaire, ne doit pas craindre le plein air: mais il doit éviter les refroidissements. Faites fonctionner la peau par les frictions sèches, par les bains alcalins, tièdes et courts; aidez à la régulation circulatoire par l'iodure de sodium, ce « pain des artério-scléreux », pris à la dose quotidienne de 20 à 50 centigrammes pendant des mois entiers. Les fonctions sexuelles, comme nous l'avons entendu dire à Guyon, « ne méritent aucun encouragement » ; les érections flasques ne sont que des invitations décevantes, « érections de pot de chambre » qui cessent quand la vessie est vide : que de prostatiques atteints de rétention aiguë pour avoir cru à leurs promesses et les avoir aidées de tous les stimulants! La constipation engorge les plexus prostatiques: le rectum sera vidé régulièrement, et son exonération aidée par les lavements chauds à \o degrés portés haut dans le rectum avec la canule souple, par les laxatifs légers. Les retenues volontaires sont très préjudiciables : le prostatique doit prendre l'habitude de vider sa vessie toutes les deux ou trois heures; pour éloigner les mictions nocturnes, ne prescrivez jamais les narcotiques qui endorment le besoin, mais le préparent plus difficile à satisfaire.

HYPEllTROPIlli: DE LA PROSTATE. 959

2" Cathétérisme. — II faut évacuer par la sonde toute vessie incapable de se vider spontanément et totalement, ("est le moyen de combattre la stacrnation urinaire et la distension vésicale, sources de congestion réflexe dans tout l'appareil urinaire; de prévenir les accidents inflammatoires que préparent les phénomènes congestifs et que facilite le « résidu urinaire » propre à linfection; de sauvegarder le plus possible la conlractilité vésicalc, menacée par la sclérose sénile et la distension atrophiante; de protéger les uretères et les reins. En dépit des progrès opératoires récents, le cathétérisme demeure la base du traitement des pro^latiquos.

i/ 1. Indications du cathétérisme. — 1. Indications aux premières périodes.

Les indications du cathétérisme se subordonnent à la situation chnique du prostatique. Tel malade, encore à la première période du proslatisme, est atteint de rétention incomplète aiguë, sans distension : il n'y a point à prendre immédiatement la sonde; prescrivez des bains, des cataplasmes, quelques lavements très chauds, et vous verrez souvent, les plexus périprostatiques une fois décongestionnés, ces phénomènes d'ordre purement hyperhémique disparaître. Sondez cependant, si la situation se prolonge et s'aggrave. Tel autre présente une rétention aiguë, brusquement déclarée, complète d'emblée, aux symptômes vifs et pressants: videz sa vessie. Et, pour ces prostatiques qui n'ont point encore franchi la phase congestive de l'afTection, qui ont de la « retenue » par hyperhémie fugace, plutôt que de la rétention par lésions définitives, on verra souvent la vessie recouvrer la miction spontanée et totale après avoir exigé le cathétérisme évacuateur pendant quelques jours ou quelques semaines, à une condition toutefois : c'est que les prescriptions médicales et hygiéniques seront régulièrement continuées.

II. Indications à la phas<' de rétention piartielle et de stagnation vésicale.

Certains malades, au contraire, après cette crise de rétention aiguë, i-esteront désormais justiciables du cathétérisme : ils sont entrés par ce début bruvant dans la « vie cathétérienne ». the cathéter life, pour parler comme les Ano-lais. Mais ce n'est point le type commun. Insidieusement, lentement, sans accès de rétention totale, le plus grand nombre des prostatiques deviennent « rétentionnistes ». Ne laissez point le prostatique dépasser cette phase de stagnation simple sans distension. Le précepte est absolu dans tous les cas où la stagnation n'est point aseptique. Si la vessie n'est pas infectée et si les symptômes sont atténués, on peut hésiter à prescrire le cathétérisme, dans la crainte que l'asepsie rigoureuse qu'il exige ne soit point toujours strictement observée. Mais, dès que les symptômes s'accentuent, les règles d'hygiène, les lavements froids, les massages méthodiques pour exciter la vessie deviennent secours insuffisants et il faut recourir au cathétérisme. D'ailleurs, une rétention aio-uë force souvent la main. Que de vieillards retentionnistes ne vivent que par la sonde et par la régulière évacuation vésicale! Nous en avons tous vu qui, depuis de longues années, dix ans, quinze ans et plus, ont pris l'habitude de laisser leur vessie reposée, de pisser par la sonde, et qui lui sont redevables de leur pleine santé intellectuelle et physique. Aux premiers jours, les phénomènes congestifs ont généralement nécessité quelques cathétérismes plus rapprochés ; de temps à autre, une crise hyperhémique provoquée par un écart d'hygiène, par une retenue prolongée, par un sondage irrégulier, peut troubler la tranquillité de cette « vie cathétérienne ». Il est des malades, contraints à de fréquents sondages — dix. vingt et plus — chez qui l'urèthre s'irrite, diminue de cahbre

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— cathéter stricture de Bukston Browne — ce qui entraîne une réduction progressive du numéro des sondes, des difficultés croissantes et peut devenir une indication d'intervention. Mais, en général, Tasepsie aidant, nombre de malades échappent à ces complications : il est fréquent de voir le nombre des évacuations tomber à 5 ou 0 dans les vingt-quatre heures, le malade prendre Thabitude et la tolérance parfaites de ces mictions artificielles: la nécessité le rend ingénieux et habile; mieux que le médecin, il finit par connaître son urèthre. Il en est chez lesquels s'observe la reprise spontanée de la miction complète; et ces retours à l'évacuation normale et volontaire peuvent persister pendant des années.

III. Indications à la phase de rétention et de distension vésicale. — Mais voici un prostatique arrivé à la troisième période. La vessie n'a point été secourue à temps : de stagnante autrefois, elle est maintenant distendue ; la palpation ou la percussion vous la montrent montant à l'ombilic ou au-dessus. Chez un bon nombre de ces prostatiques, il s'est établi lentement et sans trouble l>ruyant un état aseptique de cachexie urinaire, une insuffisance rénale latente. Vienne, par le cathélérisme, une infection : cet équilibre instable de l'épuration urinaire sera brusquement rompu; l'infection sera suraiguë et totale, car elle prendra possession d'un terrain malade, travaillé par la sclérose et la congestion. La sonde est, pour ces malades, une arme à double tranchant. Et votre responsabilité est d'autant plus grande que, comme l'observe Guyon, le contraste est plus complet entre l'état du malade avant l'intervention et celui qui peut rapidement lui succéder. Néanmoins, avec la sécurité de l'antisepsie, l'indication est nette : il faut évacuer cette vessie distendue et dél)ar rasser les reins de l'hypertension qui s'exerce dans les voies urinaires supérieures. Sans doute il est des malades qu'on verra succomber en dépit de l'asepsie et des soins du cathétérisme : c'est qu'alors l'insuffisance rénale résulte de lésions irrémédiables de l'organe, qu'il n'est point toujours possible de diagnostiquer à l'avance. Si, au contraire, ce qui est plus fréquent il s'agit d'une insuffisance rénale temporaire, due à l'empêchement mécanique de la filtration rénale par la pression urinaire, on verra ces phénomènes d'intoxication grave rétrocéder grâce à l'évacuation vésicale. Tel malade, atteint de troubles dyspeptiques rebelles, dont la valeur séméiologique est capitale, recouvre l'appétit, peut mâcher et assimiler : comme le dit Guyon, « la sonde a guéri la dyspepsie ».

g 2. Technique du cathétérisme. — 1" Choix de l'instrument évacuateur. — I. Exploration du canal. — Avant de calhétériser un prostatique, il est bon d'explorer son urèthre avec la bougie à boule. Le choix de la sonde est subordonné à cette exploration et ce choix, comme le dit Bazy, constitue le plus souvent toute l'habileté des chirurgiens. Chez les vieux à périnée flasque et gras, l'olive parfois butera dans le cul-de-sac Ijulbaire approfondi et se coiffera de la muqueuse : n'insistez pas, vous amorceriez la fausse route; choisissez une sonde

oudée qui fuie cet obstacle de la paroi inférieure. Il en est de même si, au niveau de la région prostatique, la bougie éprouve un arrêt, puis passe avec un ressaut, dû à la saillie du lobe moyen. Chez tel autre, le canal prostatique se coude brusquement en un mur vertical que heuiMe la boule olivaire. Chez celui-ci, elle est arrêtée par des replis, par des lacunes valvulairesqui répondent soit à des orifices glandulaires dilatés, soit à l'hypertrophie des freins postérieurs du verumontanum ; en tout cas, doucement appuyée, elle ne chemine

FiG. ±>

Coupe irun œil aseptique.

FiG.

plus. Ce sont encore des indications à suivre la paroi supérieure avec la sonde bicoudée souple. Le plus souvent, si vous avez choisi une olive à col flexible, vous la sentirez, sous la pression modérée de la tig-e, contourner l'obstacle ou l'escalader; vous apprécierez le chemin suivi, et noterez si l'entrée s'est faite en franchissant directement l'arrèl, ou en le contournant de droite à gauche ou de gauche à droite.

'i'' Gatuétérisme avec la sonde de Nél.\ton. — Si la bougie h Ijoule passe sans difficulté, la sonde de Nélalon, sonde de caoutchouc rouge, est d'un maniement commode et sûr. Dans un bon modèle, l'œil doit terminer le conduit de la sonde qui ne présente ainsi aucun cul-de-sac; sa paroi doit être de constante épaisseur; la lumière doit occuper le centre du diamètre. Ses qualités de souplesse et d'insinuation en font un vrai a passe-partout », capable de se glisser à travers toutes les sinuosités d'un canal sénile; peu offensive à l'urèthre, elle peut èlrc confiée au malade, et ce n'est pas un de ses moindres avantages; elle est stérilisable par simple bouillissage. Elle a toutefois de la peine à passer dans un urèthre rétréci, dans un canal dont la muqueuse est congestionnée ou le sphincter membraneux contracture; Delamotte a construit un bon mandrin destiné à la rendre plus rigide.

5 " Gatuétérisme avec les

instruments coudés .

I. Sondes souples. — Recourez, en cas d'échec de Nélaton, aux sondes en gomme coudées, au bec mousse et relevé. Mercier, par ses instruments coudés, a doté la chirurgie prostatique de ses plus ingénieuses ressources. La sonde coudée ne donne pas contre l'obstacle par son extrémité :

elle se présente par son talon, obtus et mousse, tandis que son bec, qui garde dans les appareils en gomme une certaine souplesse, relevé et toujours tangent à la paroi supérieure « paroi chirurgicale », glisse sur l'obstacle et le franchit. Si vous ne pouvez passer en vous tenant sur la ligne médiane, contournez l'obstacle en prenant une des rigoles latérales et en imprimant à la sonde des mouvements de rotation d'un quart de cercle, d'un côté ou de l'autre. Dans la majorité des cas, il faut préférer les becs courts, à faible coudure. Si une coudure ne relève point assez son bec, employez les sondes bicoudées. Construisez-les extemporanément en poussant dans une sonde-béquille en gomme un mandrin également coudé que vous arrêtez à quelques centimètres de TRAITÉ DE cinra'RGiE, 2"= édit. — VU. Cl

[£. FORGUE/l

FiG. -2-20.

FiG. 23(1.

FiG. 2ôl.

FiG. 2i8, 2-29, 230 et 2ôL — Sondes coudées en gomme.

langle terminal : la sonde est ainsi infléchie par un double coude, tout en gardant à son extrémité une certaine souplesse. Au sortir de la région membraneuse, reculez le mandrin : cela exagère l'élévation du bec ^^ A'ers la paroi supérieure; combinez à ce retrait du mandrin : '; un mouvement de propulsion, vous achevez le dégagement j

et franchissez l'obstacle. Ce n'est point seulement pendant / / ,-';;■,

la traversée prostatique que cette surélévation du bec est / / j; ij avantageuse : dès le passage dans la première portion, elle / / permet de fuir le cul-de-sac bulbaire, toujours déprimé / /

chez les vieux urèthres et amorce possible de fausses / / / routes. / /

5-'. — ^I.'iiulrin destiné à donner aux sondes coudées une bicoudure.

II. Sondes métalliques. — Si le mandrin est poussé à fond, il raidit l'instrument souple. Cette fixité de la coudure constitue l'infériorité des sondes métalliques, à bec brièvement courbé ou coudé; leur angle d'inflexion n'a plus cette qualité d'accommodation au canal qui recommande les sondes en gomme. Mais ces dernières, malgré leur souplesse, et parfois à cause de leur souplesse, peuvent être arrêtées dans un couloir prostatique déformé et résistant; on ne passera qu'avec une certaine insistance, dont sont seuls capaliles les instruments métalliques ou mandrinés. Garder le contact avec la paroi supérieure, vraiment conductrice, « pont jeté sur les obstacles semés le long de la paroi inférieure », c'est encore et toujours le secret des cathétérismes inoffensifs. Chez les vieillards, on s'imposera, comme règle constante, de tendre fortement la verge et le canal, de façon à soutenir la paroi inférieure; faute de cette précaution, nous avons vu échouer maints praticiens, même avec la sonde souple.

C'est pour parer à la laxité de la paroi inférieure que Guyon conseille d'exécuter le « tour de maître du bulbe », qui facilite aux instruments à brusque coudure le passage de cette portion uréthrale. Présentez la sonde au méat, avec la concavité de sa courbure regardant le milieu de la cuisse droite du malade; cheminez ainsi jusqu'au cul-de-sac bulbaire, que son coude aborde transversalement ; à mesure que la sonde progresse, relevez la verge qui doit se trouver obliquement renversée vers l'abdomen quand vous serez au bulbe. Il s'agit maintenant « d'enfiler » l'orifice de la région membraneuse : l'instrument ne peut plus avancer en celle position; faites-le ou laissez-le évoluer d'un quart de cercle autour de son axe; il pivote, par son talon coudé, sur le cul-de-sac bulbaire transversalement sous-tendu en un plan lisse et régulier et lève son bec vers lorifice sous-pubien; un petit ressaut et la tendance du pavillon à s'abaisser vous avertissent de son engagement. Aidez-le, au besoin, par une pression directe, à travers le périnée, sur le talon de l'instrument ; et n'abaissez le pavillon, nous dit Guyon, que « lorsque l'instrument demande à avancer ». Glissez, n'appuyez pas.

4° Cathétérisme avec les instruments a grande courbure. — I. Gardez-vous

IIVI'ERTROPHIE DE LA PROSTATE. 96Ô

de la sonde de trousse chez les prostatiques : que d'échecs ou de fausses routes dus à l'insuffisance de sa longueur et de son diamètre de courbure! Recourez aux instruments à grand rayon, dont Gely a eu le mérite de fixer la foimule; prenez une sonde dont la courbure moyenne réponde à une circonférence de 10 à 13 centimètres de diamètre, et dont la longueur d'arc égale sensiblement le tiers de cette circonférence : vous pourrez avec elle passer à travers telle prostate déformée, infranchissable aux sondes coudées ou bicoudées. Parfois même il est avantageux de })rendre un instrument dont la portion courbe présente une longueur exagérée, se rapprochant des trois cinquièmes d'un cercle : telle la sonde en S de J.-L. Petit, avec laquelle on « crochette » le malade par-dessous le pubis. A cet égard, les sondes en étain de Mayor joignent à leur supériorité de glissement la qualité de pouvoir être façonnées, séance tenante, suivant la courbe voulue. L'indication de la sonde à demeure peut naître des difficultés mêmes du cathétérisme; aussi, nous pensons avec Guyon qu'il vaut mieux, en thèse générale, se servir de sondes en gomme rigides, coudées ou courbées par un mandrin approprié, que de sondes métalliques. Amussat, Julliard. Ba/y ont imaginé des sondes métalliques à bout coupé qui permettent la substitution d'une sonde souple à l'instrument métallique : pour cela, on retire le mandrin à bec rond, puis on introduit une bougie filiforme armée ou un fil d'argent long et fort, et, sur ce conducteur, on glisse une sonde à bout coupé.

II. Règles de l'évacuation vésicale. — Etre aseptique, voilà la qualité maîtresse du cathétérisme. Être lent et graduel : le conseil est dt^jà vieux et date de Civiale ; il n'est pourtant pas absolu et il nous est arrivé, comme à Bazy, d'évacuer en une séance des vessies contenant 2 litres d'urine et plus.

Une faute a été commise : l'évacuation vésicale a été trop rapide ou trop complète; l'asepsie n'a point été suffisante. Les urines se troublent; le malaile souffre; un accès de fièvre urineuse se déclare : comme conséquence, les besoins de miction deviennent fréquents et impérieux. Ce prostatique, auquel suffisaient quatre ou cinq cathétérismes dans les vingt-quatre heures, devra être sondé toutes les deux ou trois heures; si on ne le surveille point, il se sondera même plus souvent, aux premières épreintes vésicales: il lassera son urèthre et sa vessie par ces passages réitérés; l'état douloureux et inflammatoire ne fera que croître et empirer. Apaisez cette sensiljilité vésicale exaltée par des lavements laudanisés, par de larges cataplasmes sur raljdomen, par des suppositoires belladones et morphines: chloralez le malade à petites doses fractionnées : cela permettra déjà de reposer la vessie, de supprimer les faux besoins et d'espacer les cathétérismes. Imposez une limite au nombre des sondages et ne laissez point l'instrument aux mains du malade qui aura toujours tendance à en abuser: par des injections boriquées ou par des instillations argentiques, traitez la cystite.

§ 7). Sonde à demeure. — I. Dans le cas de rétention aiguë et récente. — Si des cathétérismes répétés ont fatigué et enflammé l'urèthre, devenu moins facilement perméable, laissez une sonde à demeure. Choisissez une sonde en gomme, à béquille, à deux yeux, de calibre moyen (18 à 20) : pour sa « mise au point », introduisez-la; puis, quand l'urine coule, retirez-la peu à peu jusqu'à ce que l'écoulement cesse; repoussez-la jusqu'à ce que l'écoulement reprenne v\ observez si, la vessie une fois vide, le « goutte à goutte », comme dit Guyon, s'établit, ce qui témoigne que l'urine est captée à mesure qu'elle sourd des uretères. Fixez la sonde, ainsi mise en bonne place. Les sondes de Nélalon ont

[r FORGUE]

un canal trop étroit, dos parois qui peuvent s'effacer par coudure soit dans la traversée prostatique, soit à l'angle prépubien; grâce à leur flaccidité, elles sont chassées par les contractions vésicales. Les seuls instruments de caoutchouc capables de fixité sont les sondes de Malécot ou de Pezzer n" 14 ou 15, dont la fixité de position est assurée par le disque terminal qui prend contact avec le col. Tel prostatique est mal surveillé, inintelligent, a du tremblement sénile : si TOUS ne pouvez le sonder vous-même, placez une sonde à demeure. Recourez

FiG. 253. — Sonde de Pezzer.

FiG. 251. — Sonde de Malécol

encore à ce moyen si l'urèthre est d'une traversée lal)orieuse et douloureuse, 'si une fausse route a précédé le cathétérisme heureux : ne vous contentez pas alors de pénétrer dans la vessie, mais laissez une sonde à demeure; trois à quatre jours suffisent pour régulariser la voie prostatique. — Contre l'hématurie, la grosse sonde de gomme laissée à demeure trouve une de ses indications de choix : elle permet, comme nous 1 avons dit, l'évacuation des caillots, les irrigations chaudes, et, mettant la vessie au repos, est le meilleur hémostatique.

II. Dans les cas de rétention chronique. — C'est surtout contre les complications des rétentions chroniques que la sonde à demeure affirme sa valeur. Il convient d'insister sur les bons efïets du drainage prolongé de la vessie par les voies naturelles, et d'en épuiser les ressources avant de songer à un méat hypogastrique. Bazy a eu le mérite de le déclarer plus nettement que tout autre. Les difficultés du cathétérisme, la fréquence impérieuse des besoins, la douleur,

les accidents infectieux quand ils ne prennent point une forme urgente :

voilà les indications de la sonde à demeure chez les rétenlionnistes chroniques.

Et il ne s'agit plus alors de quelques jours ou de quelques semaines de séjour de la sonde; il est permis.

Appareil de fixation élastique pour sonde j-^^^g ^^l[ Bazv, qui apporte à l'appui à demeure. n ■ .,

quelques laits remarquables, il est

permis de compter sur des mois de ce drainage prolongé par les voies naturelles et pour ne point laisser couchés trop longtemps des vieillards affaiblis et intoxiqués, il est indiqué d'autoriser leur déambulalion. Sans doute, chez

FiG. 235.

ces malades qui ne videnl pas leur vessie, la suppuration urélhrale est fréquente : parfois, quelques jours suffisent à provoquer un afflux de pus au méat, après le retrait de la sonde; les épididyniites sont aussi un empêchement à ce maintien prolongé de rinstrument dans Turèthrc. L'antisepsie de la sonde, du canal et de la vessie ne réussit point toujours à atténuer cet inconvénient. La sonde molle, flexible, et d'un plus doux contact, est mieux tolérée et plus compatible avec la déambulation; mais sa mollesse même l'expose à être chassée de l'urèthre, ce qu'évite la sonde de Pezzer; l'étroilesse de son calibre et de ses yeux fait quelquefois obstacle à l'issue de paquets glaireux ou de caillots, et il faut alors recourir à la sonde en gomme de large lumière. Sa fixation doit être attentive : Escat a proposé un ingénieux procédé. Le drainage sera prolongé jusqu'à cessation des accidents : chez les rétentionnistes infectés, on ne le supprimera que quand l'apyrexie sera parfaite, l'état toxique disparu, les urines claires.

o'^ Ponction sus-pubienne de la vessie. — ^ 1 . Traitement d'urgence de la rétention aiguë. — Dans un cas de rétention aiguë, ni le Nélaton, ni la sonde béquillée ou bicoudée, ni le cathéter à grand rayon de Gely n'ont pu passer; la rétention est angoissante : videz la vessie par la ponction aspiratrice, inoffensive pourvu qu'elle soit aseptique et correctement exécutée.

La région hypogastrique a été aseptisée : recherchez le bord supérieur de la symphyse, fixez les téguments entre le pouce et les doigts de la main gauche, et à 2 ou o centimètres au-dessus, suivant la distension du globe vésical, plongez d'un coup, un peu de haut en bas, l'aiguille n° G du Potain flambée et garnie de vaseline aseptique ; ne craignez point de vous enfoncer profondément, à 6 ou 8 centimètres, chez les obèses à graisse prévésicale épaisse. Suivez, avec l'appui de la main gauche, le retrait du globe vésical. Vers la fin de l'écoulement, retirez un peu l'instrument, pour que sa pointe ne menace pas la paroi postérieure rapprochée. Voici l'urine évacuée : laissez pénétrer de l'air dans le récipient, pour éviter d'entraîner de l'urine au moment de retrait de l'aiguille et d'inoculer ainsi l'espace prévésical. Si l'urine est louche, disposez l'appareil aspirateur pour le convertir en pompe foulante et lavez la vessie avec une solution boriquée ou argentique. Pietirez l'aiguille d'un trait et couvrez son point de pénétration d'un nuage ouaté collodionné.

Toutes les huit ou douze heures, suivant l'urgence des besoins, on peut réitérer la ponction. Par son action décongestionnante, elle prépare maintes fois la pénétration de la traversée prostatique : après deux, trois, quatre jours de ponctions, il arrivera souvent de passer, surtout avec une sonde du modèle Gely.

Dans le traitement d'urgence de la rétention d'urine, sans complications septiques pressantes, sans fausses routes graves, sans imperméabilité uréthrale définitive, la ponction de la vessie est une excellente intervention d'attente : sans doute, elle compte (jnelques méfaits à son passif — infiltration prévésicale, hématome — ; mais ils tiennent à ce qu'on Ta parfois appliquée à des cas de rétention compliquée d'infection vésicale, ou à une erreur de technique. De notre ponction aspiratrice aseptique, on peut dire, avec plus de raison, ce que Petit disait de la vieille ponction de Méry : au point de vue de l'innocuité. « c'est un coup d'épée dans l'eau d.

§ 2. Ponction au gros trocart et installation d'une sonde à demeure dans

[E. FORGUEI

la canule, dans le cas de rétention prolongée. — Si rimpossibililé du calhé- Icrisme persiste, la ponction ]ie peut, malgré des exemples où elle l'ut prolongée vingt à trente jours, être incessamment renouvelée. Sous le nom de cyatodrainaye, quelques-uns ont repris la ponction de Méry au gros trocart, suivie du passage d'une sonde par la canule et du séjour à demeure de cette sonde : Lejars, Réiny, Deneffe en ont vanté l'heureux eflet. L'intervention est simple, à la portée de tout praticien, pouvant s'exécuter sans aide, aisément acceptée du malade, capable de canaliser au-dessus du pubis un bon méat artificiel, ainsi que Deneffe l'a montré dans la récente discussion à l'Académie de médecine de Bruxelles. A ces titres, c'est une intervention à ne point écarter en pratique courante; nous lui préférons, pour la sécurité de la technique et de l'asepsie, la cystostomie sus-pubienne.

4'^' Cystostomie sus-pubienne ('). — La taille sus-pubienne de la vessie permet, soit d'établir un drainage temporaire de l'organe et des voies urinaires supérieures, — ce qui demeure une cystotomie — soit de créer une dérivation ui'inaire pei-manente par un véritable méat artificiel à l'hypogastre — ce qui devient une cystostomie.

Sous sa première forme, l'intervention n'est pas neuve : dès 1856, Sédillot tailla, au-dessus du pubis, un prostatique calculeux et hématurique; en 1869, Thompson dériva les urines à l'aide d'un tube glissé dans la plaie hypogastrique ; en 188i, Bœckel fit l'épicystotomie chez un vieillard atteint de fausse route et d'infiltration d'urine; à la même date, Rôhmer recourait à cette intervention; en 1887, à la clinique de Montpellier, nous taillions à l'hypogastre un prostatique rétentionniste, en proie à des accidents septicjues graves.

Autre chose est la création systématique d'une ouverture permanente de la vessie, d'un méat, ou même d'un urèthre hypogastrique — car on cherche à établir un trajet plus qu'une embouchure — destiné à dériver de façon prolongée ou définitive le cours des urines. En 1888, Mac Guire de Richmond et Poncet, à peu près en même temps, ont conçu cette pensée et l'ont applicjuée. A notre collègue de Lyon revient le mérite d'en avoir, par ses travaux et ceux de ses élèves, précisé la technique et établi les résultats : le nom d'opération de Poncet ou de Poucet-Mac Guire consacre cet effort de propagande et d'exemple. Et il importe de distinguer, comme l'a fait Desnos, au point de vue des indications et des services, ces deux modes de l'intervention hypogastrique : 1° l'ouverture delà vessie et son drainage momentané; '2" sa fislulisation définitive.

§ 1. Indications de la cystostomie sus-pubienne. — I. Chez les prostatiques INFECTÉS. — Chez les prostatiques rétentionnisles infectés, quand il y a de la fièvre, quand les urines se troublent, quand il existe des symptômes généraux graves d'infection ou d'intoxication urinaire, l'ouverture de la vessie trouve sa plus nette indication, et, comme l'asepsie est assez vite obtenue par ce cysto-

(*) Consultei' : A. Poncet, Manuel opératoire de la cystostomie sus-pubienne. Semaine méd., 1895, p. 561. — Du MÊME, Indications de la cystotomie sus-pubienne. Gazette hebdom., juin IS'Ji. BoNAN, De la création d'un urèthre contre nature chez les prostatiques. Tlièse de I^yon, 1892. — CuRTiLLET, Gazette des hôpitaux, 180i. — Lagoutte, Des résultats éloignés de la cystostomie sus-pubienne. Tlièse de Lyon, 189i, et Gazette hebdom., nov. 189i. — Desnos, Des interventions palliatives chez les prostatiques. Médecine moderne, i juillet 1894. — Michon, Valeur thérapeutique de l'incision de la vessie. Thèse de Paris, 189i. — Delore, De la fonction du. nouvel Wrèthre chez les prostatiques anciennement cystostomisés. Tlièse de Lyon, 1897, et Gaz. des hop., 21 sept. 1897. — Poncet, De la cystostomie sus-pubienne dans le proslatisme. Acad. de méd., séance du 2 août 1898.

drainage, dans los infeclions curables, le malade n'a plus rien à gagner au mainlien de rouverlure vésicale; au contraire, sa fistule hypogastrique l'expose à la réinfection. La fermeture de la vessie doit donc être recherchée après cessation des phénomènes infectieux.

Assurément, en pareil cas, le succès n'est pas constant : il est des formes siiraiguës de septicémie urinaire que le drainage vésical ne saurait enrayer; mais, même dans ces types graves, une intervention sans retard peut sauver une situation désespérée, et nous venons d'en obtenir un etTet inattendu chez un malade opéré à 40°5, à langue rôtie, délirant, à cystite putride. Dans les formes moins promptement toxiques, la cystostomie compte de beaux et nombreux succès : le résultat demeure subordonné à l'état des voies urinaires supérieures. Si le processus septique se limite à la vessie, la gravité apparente des symptômes ne doit point exclure l'espoir de la guérison. Tel malade, dès un de ses premiers accès de rétention, a été infecté : des poussées thermiques vives se greffent sur un état fébrile continu; mais les reins sont bons et, la vessie une fois assainie par le drainage, les symptômes d'intoxication vont rétrocéder. Chez tel autre, à la cystite infectieuse s'ajoute l'insuffisance rénale latente; aussi, bien que la symptomalologie soit plus insidieuse, simplement marquée par des troubles digestifs, de l'anorexie, de la diarrhée, de l'amaigrissement sans mouvement fébrile intense, gardez une prudente méfiance ; l'évacuation vésicale pourra ne point l'empêcher de mourir par le rein.

II. Chez les prostatiques rétextionmstes aseptiques. — • Les indications de l'incision vésicale sont plus sujettes à débat quand il s'agit de malades exempts de toute infection, mais chez qui le cathétérismc est difficile ou dangereux.

Ici, par opposition au drainage de durée limitée que réclament les infections urinaires des prostatiques, c'est la fistule permanente qui devrait être, en règle générale, le but poursuivi : le canal, impropre à la miction et réfractaire au cathétérismc, doit être remplacé par une voie de dérivation. Or, une raison empêche que ces indications ne reçoivent un aussi large développement que quelques-uns l'ont voulu : c'est l'incertitude où nous sommes sur le degré de continence de la fistule hypogastrique et l'impuissance technique où nous nous trouvons de la réaliser à coup sur. Sur 22 cystotomisés, continuant à uriner par l'orifice abdominal, revus par Lagoutte, 7 seulement ont un méat continent et peuvent uriner à volonté par leur urèthre sus-pubien, toutes les trois ou quatre heures; trois ont une incontinence partielle; douze — la majorité — voient l'urine suinter constamment au niveau de l'orifice et sont condamnés au poil d'appareils appropriés. Sur 54, Poucet ne compte que 1 i continents.

I" Obstacle au cathétérisme provenant des voies urinaires i)iférieures. — Nous estimons donc qu'inciser la vessie pour de simples difficultés persistantes du cathétérisme, en plein état asepti([ue, c'est outre-passer l'indication : la sonde à demeure, bien placée, aseptiquement tenue, combinée à des injections antiseptiques dans la vessie, permettant la déambulation, est un recours dont il faut épuiser les services avant de songer à une fistule sus-pubienne. Mais, quand aux difficultés du cathétérisme s'ajoute, à degré variable, l'infection de la vessie ou des voies urinaires supérieures, il ne faut point hésiter à ouvrir la vessie, moyen antiseptique par excellence.

Chez certains prostatiques, la muqueuse uréthrale congestionnée saigne au moindre contact d'une sonde; chez d'autres, le bec d'un cathéter a été buter en pleine glande, créant une fausse route où les tentatives ultérieures se heurtent :

[£. FORGVE.}

Ihémorragie se répèle, créant par la présence du sang une condition propice à rinoculation septique: il l'aut abandonner la voie uréthrale et s'ouvrir une voie artificielle. Quant à l'impossibilité absolue de faire pénétrer une sonde dans la vessie, c'est une indication exceptionnelle de cystotomie : elle nexiste point d'emblée; elle résulte d'une situation aggravée par les hésitations du cathétérisme ou les fautes de sa technique. La ponction capillaire permet habituellement de retrouver la voie après décongestion. Et l'on n'est pas acculé à cette extrémité si, chez un rétentionnisle aigu, ayant subi des tentatives de sondage et ayant saigné, on prend soin de laisser une sonde à demeure pendant trois ou quatre jours pour refaire le canal.

2^ Obstaclex au cathétérisme provenant des voies iirinaires supérieures. — I. Vessie. — L'incision hypogastrique est indiquée quand il y a de l'hémorragie vésicale, soit qu'il s'agisse d'une hématurie copieuse à gros caillots, succédant à un sondage, soit qu'on observe des saignements répétés et peu abondants de la paroi. Dans les cystites douloureuses rebelles, ayant résisté au traitement calhétérien, aux lavages, et mettant obstacle au drainage par l'urèthre et au séjour de la sonde à demeure, l'ouverture large de la vessie apporte son action habituelle de sédation.

IL Indications fournies par Vétat du rein. — Chez un prostatique à la troisième période, à vessie distendue, laissant échapper l'urine par regorgement, les reins participent à l'affection vésicale. « C'est, nous dit Desnos, une grosse partie qui est jouée lorsque la sonde pénètre pour la première fois dans de telles vessies. Malgré l'asepsie la plus rigoureuse, malgré la plus extrême prudence apportée à l'évacuation, trop souvent les accidents inflammatoires les plus graves ont éclaté, des hémorragies formidables se sont montrées et le malade a succombé à des accidents foudroyants. ^lais il est chez ces malades une particularité qu'il importe de retenir, c'est que ce danger, si terrible dès le premier cathétérisme, s'atténue rapidement: les parois vésicales se décongestionnent, l'infection vésicale s'atténue sensiblement et le cathétérisme se fait dans des conditions meilleures quelques jours après. Il faut donc s'efforcer d'éluder le gros péril d'une première pénétration dans la vessie et pour cela l'incision de cet organe offre une ressource précieuse. » Mais, il faut savoir que chez ces malades, en instance d'insuffisance rénale, l'intervention ne va point sans périls. Le pronostic est subordonné au degré de l'empoisonnement urinaire : Poucet compte 10 morts sur 29 opérés dans l'empoisonnement urinaire à marche aiguë, lô sur iC dans l'empoisonnement urinaire chronique. La lésion rénale, et non l'acte opératoire, fait le danger.

g 2. Technique de la cystostomie sus-puhienne. — Si l'on ne demande à la taille hypogastrique qu'une action de drainage temporaire, la technique n'a rien de spécial : les tubes de Périer peuvent être maintenus durant les délais nécessaires; ou bien, on peut, sans sonde et sans drain, suturer à la peau les bords de l'incision vésicale.

Que si l'urèthre prostatique paraît désormais imperméable, il faut préparer au méat hypogastrique ces deux qualités : I" la permanence; 2° la continence.

Le premier point est de réalisation facile : un moyen de l'obtenir consiste à border de muqueuse l'ouverture actificielle. Poucet se contente — et c'est notre pratique — de coudre la vessie à la paroi par six points au fil métallique. Grâce à cette suture, l'urine est expulsée sans efforts, sans infiltration possible « à la façon, nous dit Poucet, de l'eau qui s'écoule d'une source à la surface du sol » ,

HYPERTROPHIE DE LA PROSTATE. 9(i'.»

et Fabsence de tout inslrumcnt évacuateur dans la vessie est un avantage à ne point nier. Onekjues-nns préfèrent suturer la vessie à la peau sans prendre les muscles : la modification n'a point grande valeur. Le canal hypogasirique se forme et s'épidermise alors même que la juxtaposition de la peau el de la muqueuse n'a pointété parfaite. Aussi est-on autorisé, quand la rapidité opératoire l'exige ou lorsque la rétraction de la vessie et l'épaisseur de la paroi abdominale empêchent d'exécuter cet affrontement muco-cutané, à se borner à placer deux ou quatre points et à utiliser pour le drainage le siphon de Périer ou deux drains, fixés au bord par un point métallique et coupés au ras de la plaie.

La seconde qualité — la continence du méat artificiel — est un résultat que notre technique ne saurait encore garantir. On a voulu l'obtenir par des modifications portant: 1° sur la longueur du canal néoformé; 2" sur sa direction: 5° sur la constitution de ses parois. — L'urine filtre d'autant moins facilement que le canal fistuleux est plus long ou qu'il a un trajet oblique de bas en haut : à l'autopsie de Diday, on a trouvé un urèthre artificiel long d'une trentaine de millimètres; mais des faits inverses ontété signalés. Pour obtenir cette obliquité et cette longueur du trajet, on s'accorde, suivant le conseil de Mac Guire, à inciser la vessie près du col vésical : par ce fait, la fistule sera dirigée d'arrière en avant et de bas en haut, comme le bec d'une cafetière — cofjec spoot — suivant l'expression américaine. — Mais il ne faut pas s'illusionner sur l'efficacité de ces règles techniques: l'urèthre artificiel, qu'on obtient par le simple procédé du trocart, est capable de prendre une longueur égale et résulte de l'allongement des adhérences établies entre la vessie et la paroi. Turner l'observa le premier en 1790; en 1792, Noël le décrivait; on voit, nous dit Deneffe, dans les musées pathologiques de Londres, une série de pièces relatives à ces urèthres artificiels; il existe, au Musée du Collège Royal, un canal de 4 pouces de long. — Les dispositions opératoires, tentées en vue de donner au trajet une paroi musculaire et de sphinctériser ses orifices, n'ont point fait preuve d'efficacité : pas plus le procédé de Wassilieff qui, décollant de la musculeuse la muqueuse, ne suture que cette dernière à la peau, que le procédé de Jaboulay qui crée le trajet au travers du grand droit. En réalité, la véritable cause de la permanence du méat hypogastrique réside dans Timperméabilité définitive de la prostate. Lagoutte et Delore ont établi que le méat n'est que temporaire lorsque la miction se rétablit par la voie naturelle.

§ o. Résultats de la cystostomie. — Les cystostomisés se composent de deux groupes : les uns, guéris de leurs accidents de rétention ou d'infection peuvent reconquérir la miction normale par l'urèthre; les autres doivent continuer à uriner par leur méat hypogastrique.

La première terminaison s'observe plutôt, comme Lagoutte Ta établi, chez les opérés pour simple rétention avec difficulté grave du cathétérisme, que chez les infectés : il arrive alors que, la prostate se décongestionnant et se réduisant, la perméabilité du passage se rétaldit. De même, chez les malades à vessie infectée, on voit les symptômes d'intoxication s'amender, les douleurs.s'apaiser, les urines s'éclaircir et le drainage peut être supprimé. La cicatrice qui résulte de celte oblitération spontanée du méat hypogastrique demeure parfois fragile et l'on peut voir, lors d'une nouvelle crise de rétention, les téguments amincis se soulever en une petite ampoule. La fixation cicatricielle de la vessie à la paroi n'entraîne généralement que de légers tiraillements.

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Chez les cystostomisés, qui continuent à uriner par leur fistule abdominale ceux qui ont acquis un A^éritable méat contre nature par où ils peuvent uriner sans sonde, constituent la minorité; Delore reconnaît que cet idéal est rarement atteint : plus souvent, ces malades classés comme continents, doivent recourir à une sonde pour vider leur vessie. Chez quelques autres, la continence n'est que partielle, limitée au décubitus horizontal. Chez le plus grand nombre, le méat hypogastriquc est incontinent et le devient de plus en plus, à mesure que la vessie se rétracte et perd de sa capacité : tel malade, qui d'abord pouvait garder quelques heures ses urines, voit progressivement, par le fait de l'incontinence même, la capacité vésicale diminuer et l'organe intolérant demander à se vider lorsqu'il renferme moins de 100 grammes de liquide. Nous venons de l'observer nettement chez deux de nos opérés. Il est impossible de compter sur un obturateur parfait. Aussi, comme le dit Lagoutte, il faut considérer la vessie comme supprimée en tant que réservoir et laisser les urines s'écouler spontanément : on emploiera soit l'urinai de Loumeau, soit l'appareil de Collin, cupule métallique oblongue, garnie de caoutchouc, fixée par une ceinture à ressort et munie d'un tube qui aboutit à un urinai. — Devant ces résultats, il convient donc de ne point exagérer les mérites du méat hypogastriquc permanent; par contre, l'ouverture temporaire de la vessie faite pour parer à des accidents aigus rend de grands services.

Traitement curatif . — Deux méthodes poursuivent le traitement curatif de la lésion prostatique. Les unes abordant la prostate, soit par le périnée, soit par l'hypogastre, résèquent les saillies qui font obstacle à l'évacuation vésicale — prostatectomie partielle, — ou bien, par une section portant sur le tissu même de la glande, cherchent à élargir la voie prostatique — prostatotomie. Les autres poursuivent l'atrophie indirecte de la glande en agissant sur l'appareil testiculaire, soit par la castration, soit par la résection des canaux déférents ou de ses vaisseaux et nerfs.

1» Prostatotomie. — L'idée en est vieille. On a pensé longtemps que lobstacle à la miction était constitué par des brides barrant transversalement l'entrée vésicale : c'était la barre de Guthrie, la valvule de Mercier. De là, la proposition d'inciser l'obstacle, si largement appliquée que Mercier pratiqua cette intervention plus de quatre cents fois. Cette conception analomique a été revisée, de même que la doctrine de l'atonie vésicale secondaire; et nous avons décidément abandonné ces tentatives de prostatotomie urétlu'ale. La méthode de Bottini, employant comme instrument destructeur de lobstacle une électrode au lieu d'une lame tranchante, mérite peut-être, à en croire les faits récents de Nicolich, d'être étudiée et perfectionnée.

C'est })ar le périnée que l'élargissement de l'urèthre prostatique doit être désormais poursuivi. L'urèthre membraneux est ouvert comme dans une uréthrotomie exteriie. Puis, on rétabht le calibre du canal prostatique soit par la dilatation et le placement d'une grosse sonde n" oO — opération de Thompson, — soit par l'incision de la prostate et la mise à demeure, pour empêcher le rapprochement des lèvres de la plaie prostatique, d'un gros drain en gomme à tube double, analogue à une canule de trachéotomie, destiné à rester en place six à douze semaines — opération de Ilarrisson(').

(') Harrisson, Transact. inlernat. rned. Congres>', 188i, el Bril. med. Juiir,)ul, IS'.»-".

IIVl'KIlTPvOPIIIE DE LA PROSTATE. 971

La proslalotoinie {x'-rinrah^ (rilarrisson a une valeur considérable. Dans des cas où la sonde à demeure est inlolérée, elle réalise un drainage bien supporté; dans ceux où existe une profonde cuvette rélro-prostaticpie, une sonde à béquille g'iissée dans le tulje évacue ce bas-fond : dès le dixième jour, le malade peut se lever et marcher avec le Lube en place. Elle a, sur le drainage hypogastrique, la supériorité du calibrag-e prostatique, et il est bien permis de compter, après deux mois de canule à demeure, sur- un élarg-issement stable du canal : après suppression du drainage, on maintient le calibre par l'introduction, tous les deux ou trois jours, de gros cathéters métalliques. Par la brèche quelle creuse sur le plancher prostatique et sur la lèvre inférieure du col, elle échancre et abat cette saillie surélevée et crée un trajet qui est presque de niveau avec le basfond vésical. Elle convient sans conteste aux cas de « barre » uréthro-vésicale, où la portion moyenne se surélève en une bande peu épaisse que le doigt, introduit par la boutonnière, peut accrocher. Si la prostatectoraie hypogastri({ue s'adresse mieux aux obstructions cervicales en saillie intravésicale, le calibrage périnéal par la prostatotomie est l'intervention de choix dans les déformations du canal prostatique par hypertrophie des lobes latéraux. Par contre, l'intervention n'est facile que si l'on peut introduire un cathéter, ce qui suppose que le cathétérisme ne présente point de grosses difficultés; elle n'offre de sécurité, étant donnée la large plaie de la glande, que si les urines ne sont pas trop gravement infectées : dans ces deux cas, la cystostomie hypogastrique est indiquée avec avantage. Enfin, si quelques-uns ont pu, au cours d'une taille périnéale, énucléer de petits lobes prostatiques, il est indéniable que cette excision est plus clairvoyante et plus facile par la voie sus-pubienne.

2" Prostatectomie ('). — La prostatectomie peut être pratiquée par le périnée, par l'hypogastre, ou par ces deux voies combinées.

La voie périnéale n'a point fourni les résultats qu'on en attendait. Si l'on veut procéder à l'extirpation des masses obstruantes, en passant à travers la boutonnière périnéale — prostatectomie interne — il faut reconnaître que l'épaisseur du périnée — périnéal distance de Watson — rend les manœuvres incommodes et imprécises, le doigt arrivant à grand'peine au col. — Si l'on se propose d'aborder la prostate par sa face po«téro-inférieure sans ouvrir l'urèthre — [irostatectomie externe — il est impossible d'accéder vers le lobe moyen et vers les nodules à relief intra-vésical, il faut craindre d'abondantes hémorragies qui ont tué le malade de Leisrinck, et, comme le montrent les faits de Kùster, il est difficile d'éviter l'ouvertuye de l'urèthre. Et pour s'en tenir à l'action sur les lobes latéraux accessibles, il ne semble jioint que les elîets aient répondu à l'idée théorique de Dittel qui, |)ar une double excision cunéiforme, espérait réduire les deux lobes latéraux et leur imprimer un mouvement de bascule dégageant le col. — En principe, et pour l'avoir vérifié sur le cadavre, nous serions plus favorables à une combinaison de la voie hypogastrique et de la voie périnéale, suivant le procédé de Nicoll : après cystostomie sus-pubienne, le malade étant mis en position de taille périnéale, un cathéter dans la vessie, la

(') Consulter : Vigxard, Thèse de Paris, 1890. — Mac Gill, British med. Journal, 19 nov. 18S7. — Mayo-Robsox, Brit. med. Journal, 9 mars 1889. — Kummel, Cenlrahl. fiir Chir., 1889, n' 29. — Delagénièhe, Soc. anat. 1889. — Mansell-Mouilin, Lancet, 1892. — Belfield, Amer. Journal of med. science, nov. 1898. — Lagoutte, Gaz. hebd., mars 189i. — Pocssox, Mercredi médica!, 26 déc 1894. — Nicoll, The Lancet, 1894. — Desnos, Congres franeais de de chirurgie, 25 oct. 1895.

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prostate est séparée du rectum (par Tincision médiane, ou mieux par celle de la taille prérectale) ; puis, sa capsule est incisée sur la ligne médiane, et, pendant que la glande est refoulée en bas par les doigts d'un aide dans la vessie, elle est décortiquée de sa capsule; quand un bloc de quelque volume est dégagé, on l'arrache par torsion; les saillies intra-vésicalcs sonl enlevées par la voie suspubienne. — Mais, ces manœuvres périnéales ne sont que le complément, quand il est indiqué par le volume des lobes latéraux, de la prostatectomie hypogastrique qui nous paraît rester le premier temps opératoire et souvent la seule opération nécessaire : cette voie a l'avantage de se prêtera un bon drainage, qui est par lui seul une intervention suffisante, si l'excision prostatique est impossible.

Théoriquement, la prostatectomie paraît réaliser les conditions de la cure radicale; pratiquement, elle se heurte à maintes difficultés. D'abord, elle n'est applicable qu'aux malades dont le muscle vésical a conservé ou est capable de retrouver une suffisante valeur contractile; sinon, à quoi sert la levée de l'obstacle? Donc, une question préalable pour juger de la valeur probable de la prostatectomie consiste à déterminer, par la mesure manométrique, la puissance motrice de la vessie. Or, comme le fait remarquer Desnos, un premier examen ne suffit pas pour se prononcer : chez tel malade, un premier cathétérisme donne issue à de l'urine qui sort en bavant; à mesure que les cathétérismes se répètent, le bas-fond se relève, la rétention diminue, le jet reprend sa force, et le degré manométrique est plus élevé. Heureusement, la sclérose vésicale, lésion fixe et irrémédiable, n'intervient point seule : il faut compter, en clinique, avec des diminutions temporaires de la contractilité, nées de la congestion ou de l'infection, et curables par l'évacuation et rantisepsie régulières. Il ne faut donc pas se hâter de déclarer qu'une vessie a perdu sa contractilité.

Autre question importante : quelle est exactement la Torme de l'hypertrophie prostatique? Car la prostatectomie par voie hypogastrique n'est possible que s'il s'agit d'obstacles cervicaux, à présentation vésicale, surtout de l'hypertrophie isolée du lobe moyen, plus ou moins pédicule. Il est illusoire de prétendre à un diagnostic de précision sur la forme de l'hypertrophie avant l'ouverture de la vessie : ni le toucher rectal, ni le cathétérisme ne permettent de l'affirmer. Il faut donc demander à l'anatomie pathologique dans quelle proportion ces types anatomiques ont chance de se présenter à l'opérateur. Voilà ce qui reste encore indécis. Le lobe médian « en croupion » faisant soupape, forme opérable par excellence, est loin de constituer le type fréquent: bien que Belfield ait o7 fois sur 67) cas trouvé une tumeur médiane isolée, les moyennes indiquées par les différents musées montrent une moins grande fréquence (15 pour 100 d'après Thompson; 20 pour 100 dans le musée Civiale; oo pour 100 dans le musée Dupuytren), et, en clinique, cette espèce est encore plus rarement rencontrée, puisque sur 55 opérés, Poncet ne la signale que 5 fois.

Il semble donc que les formes d'hypertrophie faisant de l'obstruction cervicale, et accessibles à une action radicale, demeurent la minorité, l'exception même, les hypertrophies totales, celles des lobes latéraux qui étendent leur action déformante ou rétrécissante à toute ou presque toute la portion prostatique de l'urèthre, demeurant hors d'atteinte opératoire. Une preuve en est fournie par les cas nombreux où il faut joindre à la taille hypogastrique une boutonnière périnéale, permettant la dilatation de l'urèthre et le placement d'un gros drain à demeure. Belfield estime que cette opération mixte, périnéo-abdominale, doit devenir la règle. Et les résultats opératoires le confirment.

IIYPEI'.TROPIIIE DE LA PROSTATE. 97."

Dire traitement radical, c'est affirmer le rétablissement de la miction volontaire et normale. Or, combien de ces guérisons idéales? Vignard en compte 6 sur 57 opérations, tant périnéales que sus-pubiennes. Le mémoire de Belfield augmente leur nombre : 29 résultats radicaux sur 155 prostatectomies. Sur 22 interventions, Desnos compte 15 améliorations avec G guérisons radicales. Or, les améliorations simples s'expliquent suffisamment par le drainage que crée la cystostomie, premier temps de la proslalectomic sus-pubienne : nous savons sa valeur curative comme drainage des voies urinaires supérieures, comme mesure antiseptique, comme restauration de la contractilîté vésicale, comme diminution de Tinqx'rméabilité uréthrale par décongeslion.

C'est pourquoi nous continuons à penser que, devant la minorité des cures radicales, devant la lélbalité de l'opération que les statistiques fixent à 15 pour 100, il faut attendre pour l'intervention une indication formelle. Une cystite rebelle, des crises graves de cystalgie, des difficultés persistantes du cathétérisme, des hématuries, des menaces du côté des reins ont rendu nécessaire l'incision vésicale : on profitera de l'ouverture vésicale pour reconnaître l'obstacle prostatique et tenter sa suppression, si elle est réalisable et ne comporte pas un traumatisme chirurgical trop grave chez un malade de résistance amoindrie ou très exposé à l'infection. Car, chez un vieux prostatique, dont les reins sont malades et l'urine infectée, l'intervention devient dano-ereuse, en ouvrant large voie à l'infection. Si l'ablation de l'obstacle est reconnue impossible, on s'en tiendra à la fistulisation palliative : à défaut de résultat radical, l'intervention aura du moins été très secourable.

Pour cette taille hypogastrique, on laissera, comme l'a conseillé Vignard, le ballon de Pétersen à demeure pendant toute l'opération ; la région du col est ainsi facilement abordée. On mettra le malade en position de Trendelenburg. La vessie est ouverte et deux fils suspenseurs en écartent les bords : l'œil et le doigt reconnaissent l'obstacle. Est-ce un lobe moyen, à pied étroit : excisez-le d'un coup de ciseaux, comme l'ont fait Mac Gill, Atkinson, Mayo Robson. La tumeur a-t-elle une assise large, l'anse galvano-caustique assurera une diérèse exsangue, comme l'ont vu Kummel, Schmidt et Guyon. L'incision préalable de la muqueuse et de la capsule facilite singulièrement l'énucléation des lobules en saillie et des masses fibreuses interstitielles; Mayo Robson y insiste. Plus malaisée est l'ablation de l'hypertrophie prostatique en forme annulaire; Mac Gill conseille d'inciser l'anneau en haut et en bas ; chacune des moitiés latérales est alors enlevée aux ciseaux courbes ou énucléée avec le doigt.

5° Castration ('). — En avril 1895, Ramm, de Christiania, reprenant une vieille idée de Velpeau admise par Thompson, et assimilant Ihyperlrophie prostatique aux fibromes utérins, proposa et fit la castration chez les prostatiques. Le 11 juin 1895, White, de Philadelphie, lut à l'Association chirurgicale américaine un travail qui proposait la castration comme moyen de cure radicale, et

(') Ramm, Centrale, fur C/ur.. '2 s^ept. 1895, t. XX, p. 79, cl 189i, t. XXI, p. 587. — Lalxois el PiQUOis, Bulletin méd., juin 1895. — White, Annals of Surgery, 1895. — Guyo.v, Legueu, Aldarran, Congrès franc, de chirurgie, 1895. — Lésine, Medicinskoié Obosrénié, 1894, fasc. 8. — Przewalski, Wratch, [^9h, n"' 41 et 43. — Bruns, Mitlheil. aus den Orenzgeb. der Med. und Chir., 1895. — Floersheim, Thèse de Paris, 189C. — Bazy, Escat et Chailloux, Arrhives dd^ srloices médicales, sept, et nov. 1896, janv. 1897. — Carlier, Rapport à la 2= session de l'Association française d'urologie, octobre 1897. — Motz, Recherches expérimentales el cliniques sur l'hypertrophie de la prostate. Congrès d'urologie, 1897. — Alrarran et Motz, A)in. des mal. des org. (jénito-ur inaires, janvier, février et mars 1898.

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apporta à l'appui un nombre considérable d'expériences entreprises sur son conseil par Kirby. Dès 188i, Launois, en France, avait oralement lait la même proposition en se basant sur des recherches anatomiques pratiquées chez des animaux mâles châtrés ou non, sur des castrations expérimentales et sur des laits histologiques.

La question, en effet, se débat sur un double terrain. D'abord sur une argumentation théorique qui invoque des faits anatomiques, tératologiques et expérimentaux: en second lieu, sur le terrain clinique, qui pour nous est décisif.

Sur le premier point, en etfet, tout a été dit et rien n'est absolument démonstratif: le mémoire de Bazy, Escat et Chailloux nous paraît clore le débat. L'assimilation établie entre l'hypertrophie prostatique et le fîbro-myome utérin n'est qu'une comparaison contestable, non un argument. L'anatomie comparée montre que dans certaines espèces — ruminants — il y a un rapport inverse entre le volume du testicule et celui de la prostate. L'ond)ryologie enseigne l'indépendance originelle de ces deux segments de l'appareil génital. Pendant la vie embryonnaire il n'y a aucune solidarité entre le testicule et la prostate. A la période de croissance, cette solidarité n'est pas constante, puisque, chez les monorchydes, l'asymétrie prostatique ne s'observe pas toujours. Donc rem])ryologie et la tératologie n'apportent point d'argument décisif à la méthode de White.

Si l'on étudie maintenant l'influence de la castration, il faut distinguer absolument la suppression unilatérale et l'ablation des deux testicules. A l'état adulte, la castration unilalcrale est loin d'entraîner, de façon habituelle, l'atrophie du lobe prostatique correspondant ; les recherches de Gould, de Przewalsky, de Fenwick confirment ce point important. Les expériences sur les animaux montrent que l'atrophie de la glande est peu marquée et peut manquer. On en peut conclure au rejet de la castration unilatérale dans le traitement de l'hypertrophie prostatique.

La castration double, pratiquée dans l'enfance, arrête le développement de la prostate. Si la castration double a été pratiquée après l'époque de la puberté, la prostate, ainsi qu'il appert des recherches de Godart, Bilharlz et Pélican, subit une régression manifeste et demeure aux dimensions de la prostate d'un enfant. Mais ces faits sont passibles d'une objection : c'est qu'alors la castration a été faite avant le développement complet de la prostate et l'on n'en saurait conclure ce qu'elle produit chez l'homme adulte ou surtout au déclin de son activité génitale. Albarran et Motz estiment que, par analogie avec l'atrophie expérimentale produite chez l'animal adulte ou vieux, des résultats analogues seraient observés chez l'adulte ou le vieillard: mais cette constatation directe fait défaut.

La castration expérimentale chez les animaux apporte à la solution de la question un résultat constant, contrôlé par l'examen microscopique. La castration double détermine chez tous les animaux une atrophie rapide, déjà très marquée un mois et demi à deux mois après l'opération ; cette atrophie porte surtout sur le tissu glandulaire; les modifications du stroma sont tardives et variables; de ces changements de structure résulte une diminution de volume de l'organe. Cette atrophie est manifeste môme lorsqu'on expérimente sur de vieux animaux.

L'observation clinique confirme-l-elle que la prostate hypertrophiée, au déclin de la vie génitale, subisse, de la double castration, une influence analogue à

celle qu'une prostate jeune et saine éprouve de la suppression de deux testicules en pleine activité sexuelle? La preuve anatomo-pathologique n'en est point fournie. Il n'existe <pie cinq examens de prostate hypertrophiée, traitée par la castration : aucun ne démontre l'atrophie de la Irlande et même celui de Bryson établit l'absence de celte alroi)hie quatorze mois après la castration double. — Cliniquement, la diminution de volume de l'organe, produite quelques jours après l'intervention, ne saurait être attribuée à un processus d'atrophie : ce sont phénomènes de décongestion observés aussi après le cathétérisme, la ponction vésicale ou la cystostomie; seules, peuvent diminuer avec cette promptitude les prostates molles, rénitentes, turgescentes. Autre chose sont les faits de rétraction lente, progressive, de la prostate, tels que les ont observés Ilorwitz, Innery, Bryson (4 mois), Ramm (1 an), Albarran : ils sont conformes à l'évolution nécessaire du processus atrophicfue et ont une valeur indéniable, bien qu'il faille émettre des réserves sur l'estimation précise de ces réductions de volume, appréciées par le toucher rectal. Les statistiques méritent discussion ; et nous ne faisons point un fonds solide sur celle de Bruns, qui, sur 1 48 cas, note l'atrophie de l'organe dans une proportion de 38 pour 100, non plus c{ue sur celle de White, qui croit à la production de cette atrophie dans 87 pour 100 des cas.

Au surplus, une chose est très frappante : réduction anatomique de l'organe el améliorations symptomatiques sont deux résultats loin d'être connexes. Ce n'est point chez les malades dont la prostate a le plus diminué que la miction s'est le plus améliorée : il en est qui, gardant une prostate volumineuse, ont reconquis une évacuation normale ; chez d'autres, malgré la diminution de la glande, la miction est restée douloureuse, difficile et fréquente. C'est que vraisemblablement la castration a un effet partiel sur la contractilité vésicale et sur la congestion de l'organe.

Au point de vue thérapeutique, d'ailleurs, ces modifications des symptômes nous intéressent bien autrement que les variations anatomiques de l'organe. — Les malades opérés pour simple dysurie ou pour rétention aiguë sont rares; le rétablissement de la miction spontanée, chez eux, ne prouve rien et la castration ne saurait ici lui apporter qu'une action décongestive, plus simplement acquise par d'autres procédés. — Les prostatiques atteints de rétention chronique incomplète forment une catégorie plus nombreuse et plus intéressante : quelques heureux ont regagné, par décongestion ou par action dynamogénique exercée sur la vessie, une miction spontanée; la grosse majorité n'est qu'amendée, voyant le cathétérisme ou la miction devenir plus facile, mais continuant en général à garder un résidu vésical. Comme l'indique Carlier, la plupart de ces observations sont mal rédigées, au point de vue de la constatation de l'urine résiduelle. — Un petit nombre de prostatiques avec rétention chronique complète a été amélioré et chez quelques-uns la miction spontanée et totale est revenue. — Enfin, chez des malades dont l'appareil urinaire était infecté, la castration a parfois amené la diminution ou même la disparition du pus dans les urines, peut-être en produisant une déturgescence et surtout en diminuant la rétention, si propice à l'infection. C'est aussi par évacuation et par diminution du résidu vésical qu'on s'explique l'influence de la castration sur la cystite et les phénomènes douloureux.

De son récent rapport, Carlier conclut que « rien ne permet au chirurgien de supputer à l'avance les chances de succès d'une castration double ». Albarran, au contraire, éci-it : « Les résultats de la castration nous paraissent tels que, s'il

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s'agissait (rune opcralion banale, elle nous paraîtrait devoir être conseillée à la majorité des prostatiques ». Mais, comme il l'indique lui-même, l'importance attachée par le malade à la perle de ses testicules, la mort préci})ilée qui s'en peut suivre chez certains malades gravement atteints (18 pour 100 d'après White, ")9 morts sur 203 castrations faites par Cabot), doivent faire repousser la castration double dans les cas d'infection rénale ou générale grave, dans tous ceux où suffit le cathétérisme, dans ceux où l'infection vésicale intense indique la cystostomie. Les indications naissent des difficultés ou des dangers du cathétérisme, des crises de rétention qui se répètent, des congestions hémorragiques, des orchites à répétition dues à l'infection par le sondage. Il est logique de penser que l'effet varie suivant le type anatomique, et que l'indication de choix de celte intervention est fournie par les prostates molles uniformément volumineuses, tendues par la congestion, saignant facilement au cathéter : la castration double peut les influencer, tantôt rapidement par une action décongestive, tantôt graduellement par une lente atrophie, surtout quand elles sont du type anatomique à tissu glandulaire surabondant, comme le travail récent de Motz la distingue. Sur les prostates fibreuses l'effet a toute chance d'être nul, bien que des faits contradictoires soient cités. Mais nous avons vu combien il est objectivement difficile, en clinique, de distinguer prostates fibreuses et prostates glandulaires et que la consistance de l'organe peut tromper sur sa structure exacte.

i" Résection des canaux déférents ('). — A la suppression de l'organe par la castration, on a voulu substituer l'isolement anatomique et physiologique, par la simple résection des canaux déférents. En 1895, le premier, Harrisson en pratiqua la section sous-cutanée; en 1805, Pavone en Italie, et White en Amérique, publièrent leurs recherches. Depuis, Isnardi, Englisch se sont faits les défenseurs du procédé, et tous les chirurgiens ont recouru à cette intervention simple.

Un point est intéressant : l'idée directrice de rintervention était fausse. Contrairement à la loi en vertu de laquelle la ligature des canaux excréteurs d'une glande entraîne son atrophie, l'interruption fonctionnelle, par la section du canal délerent, n'a point d'action atrophiante sur le testicule. Trois ordres de faits démontrent que le testicule conserve alors son développement ou son intégrité anatomique: 1° l'absence tératologique du canal déférent; 2" la section expérimentale de ce conduit comme l'ont vu de Curling, Godard et Gosselin ; o" ses sections accidentelles au cours de kélotomies, ainsi que l'ont noté Berger, Bazy et nous-même. Le testicule a une double fonction : c'est en même temps l'organe de la spermatogénèse et une glande vasculaire à sécrétion interne. La résection des canaux déférents n'atteint que l'excrétion des spermatozoïdes; elle laisse persister cette sécrétion interne dont la suppression détermine l'involution atrophique de la prostate et donne aux châtrés ce type spécial de l'eunuque, de même que la thyroïdectomie entraîne les troubles graves que l'on connaît.

Doit-on en conclure, comme Bazy, que la résection du canal déférent est une

(') Consuller : Pavone, La résection des canaux déférents. Il Policlinico, \." juin 1895. — White, Ann. of Surgenj. juillet 1895. — Isnardi, Journal de l'Acad. de méd. de Turin, juin 1805 et janvier 1896. — Flqersheim, Le traitement opératoire de l'hypertrophie de la prostate. Thèse de doct. de Paris, 1896. — Kohl, Correspondenzblatt f. schw. aerzte, l" oct. 1896. — NovÉ-JossERAND, Li/on médical, octobre 1896. — Rousouet, Carlier, Loumeau, Premier Congrès d'urologie. Paris, octo])re 189G.

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5" Angio-neurectomie du cordon. — Au congrès d'urologie d'octobre 1807, Albarran, se basant sur des expériences faites avec Motz, a pensé que l'angioneurectomie du cordon qui, chez le chien, amène l'atrophie de la prostate en même temps que celle du testicule, pourrait être appliquée à l'homme. Elle consiste à réséquer, dans une petite étendue, tous les vaisseaux et nerfs du cordon, sauf l'artère déférentielle et une ou deux des veines qui l'accompagnent; le canal déférent est respecté. L'intervention est simple : le canal déférent ayant été isolé, on charge sur une sonde cannelée les autres éléments du cordon, on place deux ligatures en masse au catgut à 2 centimètres de distance et l'on excise le trajet intermédiaire. Aux faits cliniques de prouver la valeur thérapeutique de cette proposition, avantageuse par sa simplicité et la conservation apparente du testicule.

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1 - Concrétions et calculs d'origine endoprostatique. — Cette variété de concrétions prostatiques interstitielles n'a guère d'intérêt chirurgical : dans la traité de chirurgie, 2= édit. — VII. *J-

[E. FORGVE,-]

Hv\

presque totalité des cas, elle ne se traduit par aucun symptôme et ne se constate qu'à Fautopsie. Elle a surtout un intérêt analomo-pathologique. « De toutes les glandes sans exception, écrit Robin, la plus communément affectée de calculs est la prostate : sur trois sujets ayant dépassé l'âge de trente à trentecinq ans, il en est généralement deux dont les conduits prostatiques renferment un certain nombre et quelquefois beaucoup de calculs. » Il est commun, en effet, après avoir incisé un uréthre, d'observer, dans sa portion prostatique, aux environs du verumontanum, et dans les orifices des canaux prostatiques, de nombreux petits corps brunâtres ou noirâtres « dont les plus volumineux, nous

dit Thompson, ont d'ordinaire la taille de graines de pavot : ils ne sont pas libres dans le canal, mais en général ils occupent quelquesuns des orifices indiqués ; quelquefois ils sont au-dessous de la couche épithélialc de la muqueuse que l'on aperçoit nettement au-dessus d'eux » .

Une coupe transversale de la substance prostatique montre un nombre plus ou moins grand de ces corps, qui peuvent être semés dans toutes les parties de l'organe, d'autant plus petits qu'on s'éloigne plus de l'urèthre; ils sont d'origine endoprostatique, et n'ont, par cette origine même, aucun rapport avec les calculs urinaires.

Ovoïdes, arrondies, prismatiques ou triangulaires, ces concrétions sont le plus souvent aplaties et leurs faces légèrement concaves. Elles ont souvent un aspect polyédrique, dû à des pressions réciproques. Sur la coupe d'une proslate ainsi engorgée, elles apparaissent sous la forme d'un pointillé plus ou moins serré présentant une teinte rouge capucine. Leur nombre et leur volume semblent accrus au voisinage de la muqueuse uréthrale et de préférence autour du verumontanum. Vus au microscope, les plus petits de ces corpuscules sont allongés, réfringents, et à peine colorés; leur centre est occupé par un petit noyau uni, très visible et plus foncé que les parties avoisinantes; autour de lui s'imbriquent une série de couches concentriques faciles à distinguer les unes des autres et dont l'ensemble donne à la concrétion azotée les apparences d'un grain d'amidon ou d'un système de Havers. A mesure que leur volume augmente, la coloration du noyau prend successivement les teintes jaune orangé, rouge acajou, brun hématosine : ce qui les a fait comparera des

Fie. 25l}. — Deux concrélions de la prostate.

FiG. 2Ô7.

Concrétion prostatique à noyau considérable.

graines de pavot, de tabac ou de café moulu. Les lignes concentriques gardent ordinairement leur éclat argenté ; parfois, cependant, les plus voisines du noyau semblent avoir subi une sorte d'infiltration pigmenlaire qui ternit leur transparence. Dans la masse centrale, on distingue quelquefois des débris épithéliaiix. Dans certains cas, elle est constituée par deux et même trois noyaux, ce qui donne à la concrétion l'aspect d'une capsule cartilagineuse. La proportion entre l'élément coloré ou central et l'élément clair ou périphérique est très variable : tantôt le noyau forme à lui seul presque tout le contenu de la cellule, tantôt son volume est très réduit par rapport à celui des zones périphériques. Écrasés entre deux lamelles, ces corps se dissocient suivant leurs lignes concentriques comme le ferait un bulbe de glaïeul.

L'analyse chimique de ces concrétions n'a donné que des résultats encore incertains. Elles se gonflent si on les imprègne d'acide acétique; lorsqu'elles sont opaques, l'action des acides clilorhydrique et acéticfue donne lieu à la production de gaz, ce qui ferait soupçonner la présence de sels calcaires. La teinture d'iode, employée avant comme après les acides, fait naître une coloration rougeàtre, caractéristique de l'action de ce réactif sur les substances azotées. Si l'on chauffe ces corps, ils se charbonnent, se boursoutlenl. et brûlent sans laisser de résidu bien appréciable. Aussi Ch. Robin conclut-il à la nature azotée de ces produits, qu'ils soient transparents ou opaques, ambrés ou jaunâtres. Thompson résume dans les conclusions suivantes les résultats de l'analyse de 200 concrétions dures et foncées : « La partie constituante organic^ue de la concrétion n'est pas un vrai corps protéique, mais elle appartient très probablement à cette classe de substances ni- ' >

trogènes, quelquefois ap- .-,. 7j^' l'A— > — -C

pelées dérivés protéiques, ,;. , , ^ ^^ '•^^'^''f' '^-^^'At'i

dont la fdDrine, la gélatine, C --^."^ v'^.^'^^ ''iV'^hh

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Ces concrétions doivent ^^j'V» . ^/^■^ 'if.fi, '-''"V^^t^ ^^ '/"Ty

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congestionner la glande.

Leur production se rat- . . ., j ,. , -

^ . FiG. -208. — Coupe portant sur une prostate d adulte de oo ans.

tache à l'évolution des ele- (Launois.)

ments épithéliaux qui ta- ^ ^^^^.^^ fibro-musculaires. - GG. culs-de-sac glandulaires. pissent l'appareil glandu- ce, calculs prostatiques à couches concentriques.

laire de la prostate. Au

moment où se forment ces concrétions, on observe, nous décrit Launois, dans tous les culs-de-sac glandulaires, ou dans presque tous, les modifications suivantes : « Au lieu d'offrir un calibre central à peu près libre, ils montrent un épithélium à gros noyaux, à corps cellulaires déformés, empilés les uns à côté des autres. Ils sont presque aussi abondants qu'au moment du développement des glandes chez le fœtus à terme. En examinant un des culs-de-sac,

[É. FORGUE]

son centre est occupé par une petite sphère colorée uniformément en rose par le carmin. Si nous regardons le même point à un grossissement de 700 à 800 diamètres, nous reconnaissons que la partie marginale du cul-de-sac est formée par un ou deux rangs de cellules cubiques ou arrondies, appliquées à la surface de la paroi fibreuse. La masse centrale de la concrétion paraît à peu près homogène, mais en examinant attentivement on y constate l'existence de quchpies débris cellulaires. Ces petits corps ont presque l'aspect des vésicules (jue Ton rencontre dans la glande thyroïde chez l'adulte. Si nous examinons

d'autres points, nous trouvons quelquesunes des concrétions avec leur aspect nettement stratifié. On remarque à la périphérie la désagrégation et la fusion des cellules épithéliales du cul-de-sac. Ces cellules disparaissent peu à peu vers le centre, qui prend une consistance pierreuse et n'a plus sur nos préparations que la coloration jaune vif due à l'acide picrique. Nous savons que c'est là la réaction qui caractérise les globes épidermiques de l'épithéliome perlé. »

A côté de cette première variété, la prostate sénile en montre une seconde bien décrite aussi par Robin. Ce sont de vrais calculs d'un gris brun ou blanchâtre, d'aspect calcaire ; ils offrent parfois une grande dureté et ont une surface rugueuse; on les rencontre surtout à la partie inférieure de la prostate, parfois dans les orifices des canaux éjaculateurs. Ces calculs sont généralement très nombreux et de petites dimensions. On en a compté 16, 29, 50, 200; dans un cas de Cruveilhier, la prostate tout entière était convertie en un tissu aréolaire dont les cellules, communiquant entre elles, étaient remplies de calculs; un foyer plus considérable que les autres regorgeait littéralement ce ces corpuscules. Suivant leur nombre, ils sont arrondis, ovoïdes ou polyédriques; ils présentent parfois des facettes dues à des pressions réciproques ; exceptionnellement, on a observé des formes plus ou moins bizarres, celles d'une cornemuse, d'un cocon de ver à soie, d'un fragment de vermicelle; Jullien en a vu d'arborescents. Ces concrétions sont parfois constituées par du phosphate de chaux pur; plus souvent, ce sel est allié, en proportions diverses, à des carbonates calcaires. Leur volume est généralement en raison inverse de leur noml^re. variant des concrétions miliaires aux graviers volumineux. « Le plus gros que nous avons rencontré, nous dit Launois, a\ait la forme et le volume d'un grain de raisin et était situé à la partie infc-

FiG. 259. — Enorme calcul lie la proslalc. (D'après la photographie crime pièce appartenant an Minsce de Montpellier.)

V, vessie. — C, calcul.

rieurc du lobe gauche. » Longuet a trouvé dans chacun des lobes latéraux un calcul oblong de la grosseur d'un haricot, entouré de mucus visqueux simulant une enveloppe membraneuse.

'2'^ Calculs d'origine extra-prostatique. — « Il n'y a pas de calculs de la prostate, dit Guyon; il n'y a (jue des calculs de la portion prostatique de l'urèthre. » Si, anatomiquement, la formule est contestable, chirurgicalement elle est exacte. Les pierres que l'on trouve dans la portion prostatique de l'urèthre sont étrangères à la glande; le plus souvent elles sont venues de la vessie :" ce sont, suivant le mot de Jullien, des calculs exotiques; et il y aurait avantage à substituer, comme Legueu le propose, au terme de calculs de la prostate, celui de calculs uréthro-prostatiques, pour rappeler que ce sont avant tout des calculs de l'urèthre.

Il est certains calculs vésicaux petits et mobiles qui, lors de la miction, s'engagent dans l'urèthre, mais rentrent dans la vessie : ils demeurent passibles de la lithotritie ou de la taille hypogastrique et n'offrent point un intérêt spécial. — Une variété autrement importante est représentée par les calculs fixes. « Pour les contenir, nous dit Legueu (*), la portion prostatique de l'urèthre subit des modifications qui aboutissent à deux types différents : ou bien dans la prostate se crée une cavité par élargissement de l'urèthre, où le calcul vient se loger; ou bien la portion prostatique, évasée comme en entonnoir, se continue sans ligne de démarcation avec le fond de la vessie, le col participant lui-même à cette dilatation : ici les calculs sont à la fois dans la vessie et dans la prostate; là, au contraire, entre la cavité uréthrale élargie et le fond vésical, il est un détroit constitué par le col; dans ce cas, il y a souvent en même temps des calculs intravésicaux, mais ils sont indépendants des premiers, et pour arriver aux seconds il faut traverser le détroit du col ou les atteindre par une lithotritie périnéale. »

Ces pierres se forment, soit par le grossissement sur place de petits calculs ou de fragments calculeux venus de la vessie et s'enveloppant de couches phosphatiques concentriquement apposées, soit consécutivement à des calculs de l'enfance, constitués à une époque où la prostate n'est pas encore développée. — Les signes sont ceux d'un calcul vésical; Legueu indique cependant des particularités, que nous n'avons point constatées dans un cas venu récemment à notre examen : hématuries moins nettes, plus irrégulières; phénomènes de rétention dominants (ce qui, chez un sujet prostatique comme le nôtre, manque de valeur décisive); troubles rectaux, lénesmes, épreintes et douleurs de défécation. L'explorateur à boule est ordinairement arrêté après la portion membraneuse ou ne s'engage qu'avec douleur et avec un frottement calculeux; la sonde métallique ne passe pas ou donne en franchissant l'obstacle, comme dans notre cas, un contact dur et pierreux. Le toucher rectal révèle une sensibilité anormale de la prostate, une induration résistante, limitée, avec parfois, une crépitation calcaire nette.

Le traitement de choix consiste dans la taille périnéale, dont ces calculs prostatiques constituent l'indication peu contestable, à moins que l'état infectieux de la vessie, la dilatation cervicale propice à l'extraction et démontrée par le

(*) Legueu, Des calculs de la portion prostalù/ue de l'urèthre. Annales des mal. des orfianes Qcnito-urinaires, septembre 1895.

[E. rORGUE.}

passai^e facile de rexploraleur, la mulliplicilé probable des calculs vésicaux'et prostatiques à la fois, ne constituent des raisons pour préférer, ici encore, la taille hypogastrique.

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Un cul-de-sac de la glande a son canal excréteur obstrué: le liquide sécrété s'amasse et distend peu à peu la paroi; une poche se forme qui peut rester enfermée en plein parenchyme ou faire saillie sur Tune de ses faces libres, surtout sur l'urèthre ou vers la vessie : tel est, ici comme ailleurs, le mécanisme

des kystes par rétention. C'est dans les prostates séniles et hypertrophiques que cette variété de tumeurs s'observe.

Cruveilhier. Le Dentu, Desnos, ont rapporté des exemples de dilatations kystiques très volumineuses. La pièce de Desnos montre toute la partie inférieure de l'organe convertie en une vaste poche de la grosseur d'une mandarine, creusée dans le parenchyme refoulé de la glande ; les parois présentent des plis; cette cavité communique avec le canal prostatique par une dizaine de petits orifices, indépendants de ceux des canaux éjaculateurs ; le liquide visqueux et filant contient des granulations graisseuses, des cellules épithéliales, des leucocytes et des globules rouges. La nature kystique de cette poche a été démontrée par l'examen histologique de Brault : les parois étaient formées d'un tissu conjonctif fibrillaire assez riche en cellules fusiformes; on trouvait à la face interne un épithélium irrégulier, cylindrique, cubique, bas ou polyédrique.

Fia. 2i0. — Kyste du lobe moyen de la prostate. (Le Denlu.)

disposé généralomenl sur une seule couche ; les coupes de la prostate montraient, en outre, des glandes prostatiques à divers degrés de dilatation.

Quelques observations signalent la découverte nécropsique do menues tumeurs kystiques. Dolbeau a trouvé chez un homme de soixante ans deux kystes du volume d'un petit pois situés symétriquement de chaque côté du verumontanum. Le hasard des autopsies a fait rencontrera Le Dentu deux tumeurs analogues.

A côté des kystes nés de la distension folliculaire, il faut signaler ceux qui résultent de Toblilération de l'orifice de l'ulricule prostatique. Le Dentu en a cité unexemi)le. Englisch dit avoir trouvé 5 fois sur 70 cadavres de nouveau-nés la distension kysticpie du sinus pocularis formant tumeur et capable d'expliquer quelquefois la rétention d'urine chez l'enfant de naissance.

Ki/slcs }nj(lati(jiœ-<. — Si les kystes par rétention manquent d'histoire clinique et n'ont guère l'intérêt que d'espèces anatomo-patliologiques, les kystes hydatiques de la prostate sont rares et leurs exemples sont loin de présenter les garanties d'une observation sévère. En etîet, les auteurs ne se sont pas préoccupés de savoir si ces kystes s'étaient primitivement formés dans le tissu même de la glande ou s'ils avaient d'abord pris naissance dans la gaine péri-prostatique ou même plus loin encore, dans l'atmosphère celluleuse qui garnit l'espace compris entre la vessie et le rectum. A l'occasion de son rapport sur un travail de Millet présenté à la Société de chirurgie le "lu juin 1884, Nicaise a réuni 57) observations de prétendus kystes de la prostate; mais une analyse minutieuse lui a montré que, sur ces 55 faits, 4 seulement pouvaient être considérés comme se rapportant à la glande elle-même. Et encore la vérification topographique n'a-t-elle pu être faite pour ces i cas : 2 en effet, l'un de Millet, l'autre de Tillaux, ont guéri.

Il ne reste donc que deux observations complètes. Elles méritent d'être reproduites et discutées. Dans la première, qui appartient à Lodwel, il s'agit d'un homme de soixante-quatre ans, qui entra à l'hôpital pour des accidents de rétention d'urine ; le toucher rectal fit découvrir une tumeur volumineuse, olTrant une élasticité obscure et située au niveau de la prostate: elle remplissait l)resque entièrement le bassin; la palpation de l'abdomen décela en outre deux petites tumeurs dans la direction de l'arc du côlon; lé malade succomba quelques jours après. Les parois de la vessie présentaient une épaisseur considérable, et, au niveau de la prostate, il y avait une tumeur aussi grosse que la tète d'un fœtus à terme, qui n'était autre qu'un kyste hydatique. Les hydatides contenues dans cette poche étaient tellement comj)rimées les unes contre les autres que la coupe en paraissait uniforme. La substance de la prostate était perdue au sein de ce kyste. La portion prostatique de l'urèthre, déformée, avait été labourée en tous sens par le cathéter. Les deux tumeurs qu'on avait senties pendant la vie près de l'arc du côlon étaient comprises dans l'épaisseur de l'épiploon, et toutes deux renfermaient des hydatides dans un kyste épais et résistant. D'une observation aussi incomplète, il est difficile de conclure. « Qu'est-ce qui prouve, demande Le Dentu, que la prostate n'avait pas été aplatie, dissociée par la tumeur, sans que celle-ci s'y fut développée? » Il nous semble cependant que la destruction du tissu glandulaire « perdu au sein des Icystes », la prédominance des lésions prostatiques sur celle des tissus voisins, rendent probable — mais probable seulement — l'origine intra-parenchymateuse de l'hydatide.

[E. FORGUEI

Le second fait vraisemblable a été publié en 1878 par Bulrillc : à raiilopsie, on trouva un kyste multiloculaire, transparent, occupant le segment antérieur de la prostate et séparé de Turèthre par une mince couche de tissu glandulaire. Le kyste débordait en arrière la vessie, mais ne se confondait pas avec elle ni avec les vésicules séminales. La dissection permit de reconnaître la loge musculo-aponévrolique qui l'entourait, et l'examen liislologique établit que le kyste avait pris naissance dans l'épaisseur même du tissu prostatique. 11 est vrai qu'on ne trouva pas de crochets dans le liquide de la poche, pas plus d'ailleurs (pie dans une poche semblable occupant le poumon. Mais la blancheur des parois, l'absence d'épithélium, les caractères du liquide, ont paru justifier le diagnostic.

Bien que les autres observations publiées manquent de précision, il n'en subsiste pas moins ce fait que le petit bassin, et la région prostatique en particulier, sont un lieu de fixation possible pour les embryons d'échinocoques. Les matières stercorales séjournant toujours un peu dans l'ampoule rectale, le parasite qui s'y trouve mêlé peut aisément arriver au contact de la paroi intestinale et se fixer dans son épaisseur, ou bien la traverser pour aller ensuite se creuser une loge dans un organe ou un tissu plus ou moins éloigné. Cette conception est, dans le cas particulier, appuyée par l'observation suivante de Curling : à l'autopsie d'un hommede cinquante-huit ans, qui avait succombé à une rétentiou d'urine, on trouva, entre la vessie et le rectum, un kyste hydatique de la grosseur d'un œuf d'autruche; mais, ce qui nous intéresse plus directement, c'est que le rectum était fortement épaissi, et que ses parois contenaient aussi une hydatide du volume d'une noix, qui n'avait aucun rapport avec le kyste prostatique.

La rareté des kystes prostatiques proprement dits devient alors explicable; l'embryon migrateur trouve tout de suite dans le tissu cellulaire lâche du petit bassin un milieu très favorable à sa fixation et à son accroissement; au contraire, il ne peut que difficilement traverser la loge aponévrotique qui entoure la prostate et, s'il y parvient, la texture serrée du parenchyme lui opposera le plus souvent une ' arrière infranchissable.

Avec un dossier aussi pauvrement documenté, il est difficile d'écrire l'histoire symptomatique des hydatides de la prostate, à moins de faire œuvre d'imagination. « S'ils n'échappent pas entièrement au malade et au chirurgien, nous dit Le Dentu, ils révèlent vaguement leur existence par les signes d'un rétrécissement de l'urèthre. » La dysurie, la rétention même, en peuvent être, à priori, la conséquence logique. Le toucher rectal seul, percevant une fluctuation nette, en l'absence des signes habituels d'un abcès, pourrait fixer le diagnostic; mais la poche peut être petite, non saillante sur le rectum; au surplus, ainsi que le fait observer Le Dentu, « nous ne connaissons pas de caractère permettant de distinguer d'une tumeur liquide intra-prostatique une cavité kystique développée entre la vessie et le rectum ». Quant à la thérapeutic|ue éventuelle d'une lésion aussi obscure, la proposition qui nous semble la plus rationnelle serait l'ouverture large et le nettoyage de la poche par l'incision prérectale, telle que nous l'avons réglée pour les abcès prostatiques.

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Historique. — Bayle, Lloyd et quelques autres avaient signalé vaguement la tuberculose génitale et sa généralisation possible. Louis, le premier, donna à cette aireclion la place qu'elle mérite; mais il eut le tort d'énoncer la fameuse règle d'après laquelle « après quinze ans, il n'y a pas de tubercules dans un organe, s'il n'y en a pas dans les poumons ». Treize ans plus tard, vinrent les descriptions anatomo-pathologiques de Verdier (1858) et de Cruveilhier (18Ô8- 1842), dont Velpeau semble s'être désintéressé en écrivant son article Prostatc (1842). Mais bientôt les travaux se multiplièrent; nous devons citer les nombreuses observations publiées dans les Bulletins de la Société anatomique, celles que Leljert consigna dans son Traité d'anatomie pathologique générale et spéciale (1853-1861), les faits de Bauchet, Viard (18-47), Broca (1851), etc., la thèse de Dufour (185i), qui a fait époque, et surtout les remarquables travaux de Béraud, Robin et Vidal (1857), qui établirent définitivement l'existence d'une tuberculose primitive et isolée de la prostate. Signalons les observations de Sarazin (1860), Guerlain (1860), Mitscherlich (1864), Obédénare (1865), Siredey (1867), Petit (1875), la thèse de Reclus (1876), qui, à l'occasion de l'orchite tuberculeuse, a traité incidemment le sujet, puis le mémoire très estimable de Tapret (1878), les thèses de Dell'au (1874) et de Bierry (1878), enfin le chapitre de Le Dentu (1881).

Étiologie. — La tuberculose prostatique offre son maximum de fréquence à l'âge de la plus grande activité sexuelle, de vingt à quarante ans. Chez un sujet, souvent prédisposé par l'hérédité, une blennorragie chronique s'est installée

[£. FOBGVE-j

dans rarrière-iirèthre et au niveau du col. défiant toute modification thérapeutique stable : c'est le début maintes fois observé, et il est malaisé de préciser à quel moment s'est fait le passage à la tuberculisation. Le malade était en puissance de bacilles, et la phleg-masie prolongée de l'urèthre prostatique a créé un appel sur ce lieu de moindre résistance; ou bien cette uréthrite était elle-même de nature bacillaire et Tinvasion de la glande s'est faite par propagation. Chez quelques malades, beaucoup plus rares, une irritation congestive banale paraît avoir déterminé sur la prostate la localisation tuberculeuse : on a incriminé — griefs d'ailleurs discutables — les excès de coït, la masturbation, la vie sédentaire, toute la série des congestions pelviennes. Enfin, la prostate peut être envahie par une dégénérescence secondaire à la tuberculisation d'organes voisins, — testicule, vessie ou reins, — ou d'organes éloignés, — péritoine, poumons, squelette, etc.

Anatomie pathologique. — Les altérations tuberculeuses de la prostate ne (lilïerent en rien de celles qu'on observe dans les autres organes : même unité de processus, même diversité de manifestations suivant ses degrés. C'est dire qu'on y rencontre aussi bien la granulation grise que la masse caséeuse, l'infiltration dilTuse, la caverne ou le tubercule crétacé. Tantôt il n'existe qu'une seule classe de ces lésions, tantôt on les y rencontre toutes associées.

Il semble résulter de l'analyse des faits publiés qu'on trouve à l'autopsie des lésions plus avancées lorsque la prostate est seule atteinte, et qu'inversement on observe les périodes de début dans les cas de tuberculose généralisée. Cette constatation n'a rien de surprenant, si l'on songe que l'allure rapide et précocement mortelle des altérations pulmonaires ne laisse pas le temps aux lésions prostatiques d'arriver aux périodes tardives, tandis que, si le processus reste localisé dans la glande, il peut atteindre avant la mort les dernières étapes de son évolution.

En général, le volume de la prostate a subi une augmentation plus ou moins considérable portant, soit sur la totalité de la glande, soit seulement sur l'un de ses lobes. Mais cette hypertrophie apparente ne dépend pas toujours du néoplasme lui-même: elle peut être le fait d'une poussée inflammatoire surajoutée. Les lésions atteignent d'ordinaire les deux côtés à la fois, mais inégalement. La tuberculose primitive est le plus souvent bilatérale. La tuberculose secondaire se manifesterait parfois d'un seul côté. D'après Simmonds, le lobe le plus malade correspondrait au testicule le plus profondément allecté.

Le tubercule évolue, dans la prostate, suivant le processus général : la granulation grise est la formation initiale, mais il est rare de l'observer; la granulation jaune, en voie de ramollissement, est plus fréquemment rencontrée; ces nodules s'agglomèrent en masses caséeuses d'un blanc jaunâtre qui, habituellement, se liquéfient en un magma puriforme, constituant un abcès tuberculeux. La région hislologique oii se font les dépôts tuberculeux primitifs paraît être la zone péri-acineuse : Simmonds a précisé cette localisation des bacilles qui, aux phases initiales, se montrent entre l'épithélium et la couche conjonctive sous-jaceute.

Le voisinage de l'urèthre et du rectum fait surtout l'intérêt de ces lésions. Des amas de granulations grises, auxquels succèdent promptement des plaques de matières caséeuses, occupent parfois la portion sous-muqueuse de l'urèthre prostatique et soulèvent par places l'épithélium: bientôt le couvercle épithélial

se perfore; des ulcères se creusent, aux bords plais sunnonlanl un fond granuleux : c'est une sorte d'urélhrite ulcéreuse dont les lésions précoces, bien signalées par Dolbeau, assombrissent le pronostic. Ailleurs, une cavernule à marche progressive vers rurèllirc a fini par s'ouvrir dans le canal. Petites ou grandes, ces ulcérations uréthrales n'ont aucune tendance à l'oblitéralion spontanée : la porte reste ouverte aux infections septi([ues secondaires et à l'infiltration urineusc.

Quand le processus évolue en pleine glande, vers le rectum plus que vers l'urèthre, le ramollissement des noyaux tuberculeux peut cribler la prostate de menus abcès, — Lloyd en a compté plus de 50, — ou plus fréquemment, et par leur confluence progressive, la creuser d'une ou plusieurs poches aux parois anfract Lieuses. Broca a rapporté un cas de transformation calcaire de toute la glande devenue caverneuse : terminaison salutaire, mais exceptionnelle. Quelquefois, la sclérose de défense s'organise autour des noyaux caséeux enkystés ou des cavernules dont le contenu se résorbe ; la rétraction fibreuse, la destruction partielle du tissu glandulaire, entraînent alors une réduction atrophique de la glande : les faits de Garrié et de Béraud, entre autres exemples, établissent ce procédé de cicatrisation. Mais, trop souvent, la caverne s'amplifie; dans les cas extrêmes, on a vu la prostate réduite à une coque purulente, ainsi que Dufour et Durand en ont cité des observations. L'urèthre peut traverser intact ce cloaque; maintes fois, il finit par être entamé. Des parcours fistuleux se creusent, dont les directions sont multiples : on en a vu — trajets rares — aboutir à l'hypogastre, à l'abdomen; plus souvent, le rectum est perforé; la grande majorité est constituée par les fistules périnéales, dont les orifices tendent à se rapprocher du pourtour de l'anus.

La localisation primitive et isolée dans la prostate est possible : Béraud et Robin citent un cas dans lequel la tuberculose mit six ans avant de se propager. Mais la constatation autopsique en est peu fréquente : la mort n'arrive ordinairement qu'à la suite d'une infection généralisée; tous les organes peuvent être pris à des degrés divers, et il devient difficile de hiérarchiser chacune de ces lésions. Dans la plupart des cas, les malades qui ont des tubercules dans la prostate en ont aussi dans lépididyme et le testicule, sans qu'il soit possible de préciser quel organe a commencé : il est logique assurément de penser que le processus, parti de l'urèthre prostatique, suit les canaux éjaculateurs, les vésicules séminales et le cordon pour gagner le testicule; et quelques faits, où la glande se montre caséifiée et

FiG. -iil. — Tuberculose des organes génitaux. — La prostate, les vésicules séminales, surtout la gauche, les canau.x déférents à leur origine, sont le siège de dépôts tuberculeux. — Sur une coupe de la prostate, on voit d"un côté une masse caséeuse non encore i-amollic; de l'autre, des cavernes vides de leur contenu; au milieu, des granulations et de petits noyaux tuberculeux.

(Reclus )

[JE. fOBGt/r.]

abcédée alors que les noyaux épidiclymaires sont petits et crus, paraissent justifier cette hypothèse. Mais la disposition inverse s'observe plus fréquemment. Au surplus, comme l'a fait remarquer Reclus, les lésions du cordon ne sont ordinairement pas continues : les extrémités testiculaires et prostatiques peuvent présenter des lésions manifestes pendant que le trajet intermédiaire reste sain. Il faut bien admettre une inoculation à distance qui ne permet point de suivre le progrès de l'infection bacillaire. Les vésicules séminales peuvent être précocement tuberculisées, et leur lésion doit être recherchée avec soin. Il est certain aussi c|ue la lymphangite et l'adénite tuberculeuses jouent un rôle dans le développement de l'atfection : Lannelongue a montré que les ganglions pelviens, situés entre la vessie et le rectum, sont enA^ahis de bonne heure et deviennent l'origine des suppurations et des fistules de l'espace pelvirectal inférieur.

La prostate peut s'inoculer par infection descendante, d'origine rénale. Rayer avait signalé jadis ces tuberculoses débutant par le rein et gagnant de proche en proche l'uretère, la vessie et l'urèthre prostatique. Tapret a fait connaître de nombreux faits analogues; les études de Durand-Fardel et de Gayla, mettant en lumière la tuberculose rénale primitive, ont établi cette origine urinaire de la prostatitc bacillaire.

Quelle est la proportion de la tuberculose prostatique, par rapport à la tuberculose pulmonaire? Voici les chiffres de Reclus : sur 100 phtisiques pulmonaires, 2 présentent des lésions bacillaires dans l'appareil génito-urinaire. D'autre part, sur 50 sujets atteints de tuberculose de cet appareil, l'examen clinique en a révélé 16 frappés de lésions du côté des poumons et 14 indemnes. Une statistique de Jullien portant sur Aï cas, une de Desnos résumant 16 autopsies, confirment à peu près cette dernière proportion : la tuberculose génitourinaire peut tuer sans se propager aux poumons ; cette généralisation est loin d'être la règle, puiscju'elle ne s'observe guère cliniquement que dans la moitié des malades vivants; elle est tardive, puisqu'elle se constate dans les deux tiers environ des cas autopsiques.

Symptômes et diagnostic. — La forme uréthrale ou uréthro-cystique de l'alTection se traduit par les signes fonctionnels ou physiques communs à toutes les phlegmasies chroniques de la portion profonde du canal. Chez un blennorragien, un écoulement persiste ou récidive, en dépit du traitement le plus rationnel ; l'arrière-urèthre en est le siège : sa sécrétion se collecte derrière le sphincter membraneux et s'éjacule par gorgées intermittentes ; ou bien, les glandes prostatiques sont atteintes d'une hypersécrétion qui s'échappe par véritables décharges muco-purulentes, provoquées surtout par le i)assage du bol fécal ou le toucher rectal; parfois, mais plus rarement, l'écoulement est entretenu par une cavernule prostatique qui se vide dans le canal. L'examen bactériologique de ce liquide, recueilli avec l'explorateur à boule, peut asseoir le diagnostic de nature en montrant le bacille de Koch. Les douleurs sont celles de l'uréthro-cystite : les envies sont fréquentes; la miction, la fin des mictions surtout, est l'occasion de souffrances vives dénonçant l'extension néoplasique à la région cervicale. — L'hématurie est quelquefois précoce, analogue à 1' « hémoptysie vésicale » des cystites tuberculeuses : généralement ce sont quelques stries sanglantes teintant les dernières gouttes ; plus rarement c'est une véritable uréthrorragie. La rétention complète peut s'observer : des crises de con-

gestion péri-liibcrculouse sont venues alors s'enter sur la néoplasie bacillaire.

Dans la forme rectale ou circonierentielle, où les lésions évoluent surtout vers les couches postérieures de la glande, raiï'ection passe longtemps inaperçue ; c'est pour une arrière-uréthrite, une induration épididymaire, une cystite, que les malades consultent le médecin. On note fpielquei'ois du ténesme rectal, de la pesanteur au périnée, de la constipation, une douleur plus ou moins vive au passage du bol fécal.

Ce n'est point sur cette symptomatologie que se basera un diagnostic. Le cathétérisme est peu instructif : dans la forme rectale ou même centrale, il ne donnera aucun renseignement; dans le type uréthral, en dehors de la récolte d'un échantillon purulent, il n'apportera que des données obscures, et expose en revanche à quelques inconvénients : le sphincter membraneux est contracture et la traversée du canal prostatique douloureuse, le bec peut buter dans une menue caverne à fleur de muqueuse. Au toucher intra-reclal appartient le rôle décisif : c'est une habitude d'exploration maintenant établie que de palper la prostate de tout malade atteint d'une uréthro-cystite invétérée et rebelle, porteur de nodosités à l'épididyme et au testicule, ou de trajets fîstuleux au périnée, de tout vieux pisseur de pus, en général de tout urinaire chronique. Le doigt, explorant la surface prostatique, constate son augmentation de volume totale ou partielle : çà et là, il peut trouver des points durs, des bosselures, des foyers limités de ramollissement, de vrais abcès ; dans quelques cas, la glande est semée de granulations otTrant au toucher « la sensation de grains de plomb incrustés dans un parenchyme élastique ou rénitent »; lorsque la lésion est plus avancée, lorsque le pus a fait une destruction partielle de la glande, celte dernière parait diminuée de volume, mal limitée, scléreuse.

Pronostic et traitement. — L'affection n'a point un cours régulier : telle forme centrale ou rectale arrive insidieusement à des collections purulentes graves; telle variété uréthro-cyslique montre de bonne heure une symptomatologie vive et douloureuse. L'arrêt du processus, la guérison même par évolution scléreuse, ne sont point impossibles; comme le poumon, la prostate réserve de pareilles surprises à l'autopsie. C'est surtout par le traitement général qu'on peut aider à cette terminaison, heureuse, mais insolite. Localement, par Turèthre du moins, nous n'avons pas grande action : le nitrate d'argent n'a plus sur les formes uréthro-cystiques sa belle influence qui le recommande pour les phlegmasies chroniques de l'arrière-canal ; bien plus, les instillations peuvent exaspérer le processus, et cette impuissance thérapeutique devient, en l'espèce, une épreuve diagnostique. La castration d'un testicule suppurant, l'ouverture à l'hypogastre d'une vessie atteinte de cystite tuberculeuse, sont capables d'améliorer l'état prostatique par la suppression d'un foyer voisin d'infection bacillaire.

L'action chirurgicale sur la prostate elle-même est légitime, tant que l'état général ou la gravité des lésions locales ne créent point de contre-indication respectable : il est loisible de marcher sur la glande, soit par l'incision médiane, soit par la taille pré-rectale, soit par le débridement des trajets fîstuleux existants, de gratter à la cuiller tranchante tous les clapiers et les points fongueux. L'intervention de Bouilly est un exemple à suivre: après débridement au thermo de tout le parcours, depuis l'anus jusqu'à la racine des bourses, on tombe en avant de la région anale dans une vaste caverne qui remonte très haut le long

[r. FORGuE ]

de la paroi antérieure du rectum. On reconnaît facilement la région bulbeuse de l'urèthre: à partir de ce point, le canal est entouré de tissus enflammés et suppures dans lesquels il est perdu. Toutes ces parties sont grattées à la cuiller jusqu'à ce que les parois de la loge paraissent saines et résistantes, et, pendant ({uun doigt introduit dans le rectum contrôle les progrès de l'instrument, celui-ci ramène de grandes quantités de masses caséeuses crues et molles. L'urèthre se trouve isolé de toutes parts et traverse comme un pont la région grattée et vidée. Toute la cavité est bourrée à la gaze iodoformée ; une sonde est placée à demeure jusqu'au dixième jour. En quatre mois, la vaste brèche était cicatrisée.

Roux, qui a eu deux fois l'occasion de rencontrer la tuberculose épididymaire propagée au canal déférent et combinée à celle de la vésicule séminale homonyme chez des malades francs de poumons, a fait l'excision de la vésicule séminale et du conduit spermatique en totalité. Après castration, nous décrit-il, « au lieu de sectionner le cordon tout entier à l'entrée du canal inguinal, j'en sépare le vas cleferens, sur lecjuel j'opère de douces tractions en refoulant l'atmosphère conjonctive et vasculaire avec une fine éponge,'comme dans le raccourcissement des ligaments ronds de la femme. Tout le paquet vasculaire lié et sectionné, je parviens sans aucune peine à libérer ainsi le canal déférent sur une longueur de G à 7 centimètres. Je le sectionne alors en biais, pour contrôler plus tard si j'ai réellement enlevé ce conduit en totalité, puis je termine cette première partie de l'opération en plaçant ma suture-pansement, légèrement modifiée en ce sens que j'affronte les bords de la peau par un surjet, et je reviens sur mes pas dans un surjet profond comprenant cette fois une bandelette de gaze iodoformée appliquée sur la première ligne, et voilà tout. Le malade est ensuite placé dans la position de la taille périnéale et maintenu dans une immobilité absolue par mon appareil gynécologique, qui vous présente le périnée comme un pupitre. Une incision d'environ 10 centimètres, à 2 ou 5 centimètres de la ligne médiane, analogue à la section para-rectale de Wôlfler, mais atteignant tout juste en arrière le niveau du coccyx, permet d'arriver très rapidement sur la prostate et la face antéro-latérale du rectum, dès qu'on a sectionné les fibres antérieures du releveur de l'anus.

« L'index gauche introduit dans le rectum va accrocher la vésicule séminale qu'il amène facilement dans le fond de la plaie, où on la saisit dans une anse de fil. Une fois qu'on la lient de cette façon, on refoule avec le doigt, au fond de la plaie, sans difficulté aucune, tous les tractus conjonctifs qui la fixent en haut, soit du côté de la vessie, soil en arrière et de côté, et l'on attire enfin avec une extrême facilité le reste du canal déférent, qui présente la tranche oblique faite dans le canal inguinal. On lient maintenant la vésicule par son extrémité supérieure ; le col est sectionné au ras de la prostate et je place alors des points au catgut sur la muqueuse, puis sur la musculaire, et enfin une dernière suture attire sur le tout les tissus voisins. »

Mercier, Recherches sur les maladies des organes urinaires et génitaux chez les hommes âgés. Paris, 1841, p. 169. — Civiale, Traité pratique sur les maladies des organes génitourinaires, 7y édit., t. Il, p. ")il, •">i'"2. Paris, 1858. — Vidal, Traite de palliologie externe, 18(30, 5' édit., t. V. — NÉLATON, L'Iénients de pathologie chirurgicale, 1858, t. V, p. 349. — Lehert, Anatomie pathologique, t. II, p. Ô9ô. — BÉR.\rD, Thèse d'agrég. de chir., 1857, chap. m. j). 108-117. — John Ada.ms, Analomy and diseases of the prostate gland, '2'' édit. Londoii. 1853. — Gross, Diseases of the urinary organs. Philadelphie, 185G. p. 179. — Henri Thompson, The diseases of the jjrostatc gland. London, 1801, p. 202. — Oscar Wyss, Die hetcrologen Neubildungen der Vorsteherdriise. Arch. fiir Anat. von Virchoiu, 1866. — Jacques Jolly, Essai sur le cancer de la prostate. Arch. gén. de méd., 1869, t. XIII, p. 577 et 705, et t. XIV, p. 01 et 184. — VoiLLEMiER et Le Dentu, Traité des maladies des voies urinaires, t. II. — Thompson, Traité pratique des maladies des voies urinaires, 2" édit. Traduction française. Paris, 1881, p. 738-754. — Oscar Kaplste, Ueher den primiiren Krebs der Prostata. Inavg. diss. INIunchen, 1885. — Guyon, Leçons cliniques sur les aflcclions chirurgicales de la vessie et de la prostate. De la carcinose proslato-pelvicnne dilTuso, 1888, p. 1049. 1095. — Engelbach, Les tumeurs malignes de la prostate. Thèse de Paris, 1888. — Wind, Die maligncn Tumoren der prostata im Kindesalter. Diss. inaug. MLinchen, 1888. — Buchal, Ueber dcn primâren Krobs der Prostata. Inaug. dissert. Greifswald, 1889. — Stein, Ueber die Extirpation der Prostata wegen maligner Neubildungen. Arch. fiir klin. Chir., 1889, t. XXXIX, p. 557-554. — ToQUART, Cancer prostato-pelvien. Journal'de méd. de Bordeaux, 50 août 1891. — Albarr.\n et Hallé, Hypertrophie des néoplasies épithéliales de la prostate. Annales des maladies des organes génito-urinaires, août 1898.

Il ne faut point, dans l'historique du cancer de la prostate, reculer au delà du siècle : pour J.-L. Petit, pour Chopart, pour Desault, squirrhe de la prostate et hypertrophie prostatique sont termes synonymes. Lallemand, un des premiers, montra que cet engorgement squirrheux des vieux auteurs correspondait, dans la majorité des cas, à une hypertrophie simple, et que le vrai cancer delà glande était rare. Velpeau mentionne le carcinome prostatique ; Mercier en rapporte 1 cas, Civiale en cite 5 exemples; Vidal consacre 112 lignes à cette affection et Nélaton une demi-page. Cruveilhier n'a jamais rencontré de cancer authentique de la glande; Béraud, dans sa thèse de concours, reproduit 8 faits, dont 2 doivent être éliminés ; l'annotateur de la dernière édition de Valleix accorde à la dégénérescence cancéreuse de la glande une brève mention. En face de cette pauvreté de la littérature chirurgicale française, des études de valeur avaient déjà eu le temps de se produire à l'étranger : en 1850, John Adam écrit la première monographie du cancer prostatique ; en 1855, Gross distingue le squirrhe de la glande et les autres espèces cancéreuses; en 1861, Henry Thompson, dans une seconde édition, revue et augmentée, base sur l'analyse de 18 faits un travail d'ensemble qui est longtemps resté l'étude autorisée et partout reproduite. La littérature allemande compte dès 1866 un bon mémoire : celui d'Oscar Wyss, qui relate deux observations inédites et réunit, en un tableau .synoptique, un total de 28 faits; cette étude mérite d'être consultée. En France, la monographie, soigneusement documentée et commentée, de Jacques Jolly, réalise en 1869 une synthèse claire des travaux antérieurs : elle s'appuie sur 40 observations authentiques. La question, depuis, a été reprise par Jullien. dans le Dictionnaire pratique, par Voillemier et Le Dentu. L'étude de Guyon a

[E. FORGUE]

apporté une notion originale sur les allures ditïuses de la maladie, dont certains types justifient bien la dénomination de carcinose prostato-pelvienne. La thèse d'Eng-elbach est le reflet de ce point d'enseignement du chirurg-ien de Necker. Le travail récent d'Albarran et HalIé a été une intéressante contribution anatomo-pathologique.

Étiologie. — Le cancer prostatique est rare, mais non exceptionnel. L'obscurité symptomatique, la négligence de l'exploration rectale, la propagation aux viscères et aux traînées lymphatiques du voisinage expliquent que le carcinome de la glande reste parfois inaperçu ou indistinct. Depuis qu'on connaît mieux son histoire, sa fréquence est mieux reconnue. Tanchou avait autrefois trouvé 5 cancers prostatiques sur lOOi hommes cancéreux; Thompson a fait de cette statistique fantaisiste une critique décisive. En dix ans, Wyss avait pu recueillir une dizaine de cas inédits; Jolly en avait ajouté L2, Jullien avait porté à 55 le nombre des cas observés jusqu'en 1882 ; Engelbach a pu réunir 41 cas nouveaux. Bûchai a communiqué récemment 4 observations empruntées à Grawitz. Dubrueil nous a dit en avoir rencontré 5 dans sa carrière. Engelbach signale que sur 700 malades venus dans l'année à la consultation de Necker, 4 étaient atteints de carcinose prostatique; Stein signale 8 cas de carcinome et de sarcome de la glande observés à la clinique de Heidelberg, dans l'espace de huit années. — « Le cancer de la prostate, disait Lebert, est encore plus rare que la tuberculose de cet organe »; or, nous savons maintenant combien les localisations tuberculeuses y sont communes et nous commençons à reconnaître que le cancer y est plus fréquent qu'on ne pensait. Albarran et Halle ont cru pouvoir déduire de l'examen de 86 cas cette conclusion : « Dans un certain nombre de prostates séniles volumineuses (plusM'un dixième des cas), sans que l'évolution clinique ait dilféré, sans que l'organe ait perdu les caractères macroscopiques habituels de l'hypertrophie, on constate déjà, à l'autopsie, des lésions épithéliales néoplasiques avancées, nettement malignes : lobules d'épi Ihélioma adénoïde, infiltration épithéliale du stroma, îlots de cancer alvéolaire. Ces lésions se présentent à divers degrés : ici, tout à fait au début et localisées ; là, plus étendues et déjà diffuses; ailleurs encore, presque généralisées à toute la glande. » Certes, il est des cas où l'on voit le cancer évoluer après une hypertrophie sénile bénigne; mais il nous paraît que cette éventualité clinique est plus rare que l'anatomie pathologique ne le fait redouter : le cas n'est pas isolé et les kystes de l'ovaire nous en fournissent une belle démonstration.

Le cancer secondaire de la prostate est moins souvent observé. Jolly l'avait rencontré 6 fois sur 45 cas; Engelbach Ta trouvé 11 fois sur 02 observations suivies d'autopsie. Il peut prendre naissance de deux façons : par propagation d'une néoplasie émanée d'un organe voisin, ou bien par infection, la tumeur siégeant primitivement en un point plus ou moins éloigné, mais sans connexion avec la glande. Bernett, Curling, Demarquay, ont rapporté des exemples de cancer rectal propagé à la prostate. Le cancer par infection à distance avait été mis en doute par nombre d'observateurs et entre autres par Broca; cependant, des exemples de Mercier, Langstaff et Guyot semblent établir la localisation secondaire sur la prostate au cours d'un carcinome de l'estomac; Reboul, en 1886, a montré à la Société anatomique, entre autres métastases consécutives à un sarcome de l'humérus, des tumeurs secondaires occupant la prostate.

L'enfance et la vieillesse sont les deux âges d'élection des néoplasies malignes

de la prostate. Sur 35 observations, Jolly avait noté 7 cas de un à dix ans. Sur 89, Engelbach en signale 9 cas, dont 3 au-dessous d'un an. Il y a là évidemment une forte moyenne : « De toutes les parties du corps, disait Jolly, l'œil est peutêtre la seule qui puisse soutenir la comparaison avec la prostate pour la fréquence de la dégénérescence cancéreuse chez l'enfant. » Au delà de la cinquantaine, se trouve l'autre maximum de fréquence; sur 55 cas, Jolly en signalait 21 apparus après cinquante ans; sur 89 malades, Engelbach en trouve 49, âgés de cinquante à quatre-vingts ans. Quant à pénétrer plus intimement les raisons de cette localisation cancéreuse, sur la prostate des tout jeunes ou des vieux, on ne peut que hasarder des hypothèses : chez les premiers, celte prédilection se rattache peut-être, suivant la théorie de Gonheim, à des résidus cellulaires de l'évolution embryogénique; chez les vieillards, cela se rattacne vraisemblablement à la congestion habituelle de l'organe, à ses modifications de tissu et à la prédisposition qui s'observe à cet âge pour les productions néoplasiques.

Anatomie pathologique. — Le sarcome et le carcinome sont les seules espèces néoplasiques dont la présence dans la prostate ait été confirmée par un examen histologique probant. Deux observations, dont l'une est due à Langstaft' et dont l'autre appartient à Stafford, mentionnent bien l'existence d'un cancer mélanique de la glande ; mais le fait demeure très douteux : comme le fait remarquer Thompson, de vieux foyers hémorragiques, extravasés dans la masse carcinomateuse, peuvent être pris à l'œil nu pour des dépôts mélaniques. Sur 55 tumeurs examinées, Engelbach trouve 48 carcinomes et 7 sarcomes. S'il fallait dresser une échelle de fréquence des néoplasies prostatiques, les faits se classeraient dans l'ordre suivant. Le cancer encéphaloïde représente l'espèce la plus commune, celle qui fait les plus grosses tumeurs, aux tendances extensives les plus redoutables. Le sarcome embryonnaire vient ensuite, surtout observé chez l'enfant, constituant des masses considérables souvent creusées de cavités kystiques. Quelques faits bien observés signalent, en troisième ligne, le squirrhe de la glande dont Thompson n'avait cité qu'un seul cas authentique et que Jolly trouve noté 8 fois sur 40 observations. Le cancer colloïde est une variété exceptionnelle dont l'existence ne s'appuie que sur le cas de Curling; on cite une observation de sarcome ossifiant.

Il paraît probable que la néoplasie attaque plusieurs points à la fois, sinon la totalité de la glande. Rarement un seul des lobes est atteint : sur 45 observations, Jolly notait ce siège isolé de la néoplasie 7 fois sur le lobe droit, et 5 fois sur le lobe gauche. Dans la presque totalité des faits, bien que l'affection ait piis un développement dominant sur l'un des lobes, la glande, dans son ensemble, paraît de bonne heure occupée par de menus dépôts cancéreux : la tuméfaction précoce des ganglions du petit bassin le démontre clairement.

Deux types anatomiques du cancer prostatique peuvent être décrits : ou bien la néoplasie n'a point eu le temps de sortir hors de la loge de la glande ; ou bien, au contraire, la tumeur a dilTusé dans tout le petit bassin. Dans le premier cas, on trouve une masse circonscrite, du volume moyen d'un œuf de poule, d'une mandarine, d'une grosse orange, de surface habituellement irrégulière, bosselée de larges lobes. Dans le second cas, la tumeur est énorme : de la masse centrale prostatique rayonnent des bosselures multiples. La prostate est une éponge lymphatique; aussi la diffusion est rapide; les ganglions pelviens dégénérés

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2" étUt. — VII. 63

[É. F0RGVE.1

9[)i CANCER DE LA PROSTATE.

forment des chaînes à grains rapidement grossissants qui confinent à la tumeur prostatique. En quelques mois, on peut voir ces masses néoplasiques qui bourrent le petit bassin prendre contact avec sa paroi; elles ont une remarquable tendance à s'extériorer hors du pelvis, à s'échapper, pour ainsi parler, par toutes les échancrures, à pousser des prolongements vers le périnée, à contracter même des adhérences avec la paroi osseuse. Dans un cas rapporté par Guyon, « on a dû littéralement sculpter sur les os du bassin pour extraire les organes génito-urinaires de la cavité pelvienne ».

L'adénite et la lymphangite cancéreuses finissent par faire corps indistinct avec la masse prostatique originelle; des chapelets ganglionnaires irréguliers s'étendent en traînées vers les fosses iliaques. Les ganglions inguinaux ne reçoivent aucun vaisseau lymphatique émané de la prostate : ils sont envahis quand Turèthre est atteint; mais, parfois, ils se tuméfient précocement, alors que l'urèthre est sain : il faut alors admettre, avec Broca et Troisier, une marche rétrograde, un reflux des migrations cancéreuses, qui remontent des ganglions pelviens aux iliaques et des iliaques aux inguinaux profonds et superficiels. L'adénite sus-claviculaire de Troisier a quelquefois été observée.

Les vésicules séminales sont souvent englobées de bonne heure dans la gangue néoplasique; les uretères, qui confinent à la base prostatique, sont toujours plus ou moins menacés : les observations récentes de Grawitz montrent l'hydronéphrose et la dilatation uretérale consécutives à la compression de leur embouchure. Souvent le rectum est simplement comprimé ou refoulé : quelques observations rares le montrent cependant envahi et ulcéré. Chose frappante, ce néoplasme aux qualités si envahissantes respecte ordinairement la vessie ou ne l'entame que très tardivement : quelquefois, la paroi vésicale est infiltrée en pleine épaisseur, et le néoplasme fait relief dans la vessie par quelque tubercule cancéreux occupant le bas-fond, le col ou l'embouchure des uretères; ailleurs, l'envahissement pariétal n'est que partiel, et la muqueuse demeure respectée. Quand la néoplasie se porte vers l'urèthre, il arrive que les fongosités pénètrent sa muqueuse et rétrécissent ce conduit en un trajet sinueux où la sonde a peine à cheminer; parfois, un ulcère cancéreux détruit les parois uréthrales et un abcès urineux se forme en ce point. Les vaisseaux sont surtout intéressés par les masses de lymphangite cancéreuse : si Moore a vu les artères iliaques traverser la néoplasie ganglionnaire, sans présenter aucune altération pariétale, on peut citer un cas où Guyon a noté l'obstruction vasculaire au point de contact de la masse carcinomateuse, et un autre où les vaisseaux étaient réellement envahis par des bourgeons végétant dans leur lumière : de là, l'apparilion de thromboses et de phlegmatia alba dolens, observées dans quelques cas.

Symptomatologie. — Le cancer prostatique a parfois, comme certains cancers vésicaux, une marche insidieuse capable d'égarer le diagnostic. Dans le plus grand nombre des cas, écrivait Jolly, le cancer n'a pas même été soupçonné pendant la vie : c'est l'autopsie qui est venue révéler au chirurgien la cause des accidents qu'il avait observés. Mais il doit en être désormais du carcinome prostatique comme des tumeurs vésicales : notre observation mieux réglée raréfiera de plus en plus le groupe de ces cancers latents ou, plus exactement, ignorés. Le début est cependant quelquefois irrégulier. Tel malade qui n'a jamais eu d'affection des voies génito-urinaires raconte que, depuis deux mois, il a maigri d'une façon sensible; un mois après le début de l'amaigrissement, il a éprouvé

des envies fréquentes d'uriner, une constipation opiniâtre, du ténesme rectal ; les urines sont restées limpides. L'homme n'a jamais pissé de sang : l'urèlhre est libre dans tout son parcours; c'est à peine si le cathéter à boule provoque une légère douleur au niveau de la région membraneuse. Et cependant le toucher rectal montre une tumeur prostatique très volumineuse, logée dans la concavité du sacrum, touchant le coccyx en arrière, arrivant de chaque côté jusqu'à la branche ischio-pubienne, inégalement consistante, et dont il est impossible de dépasser la limite postérieure.

Dans un plus grand nombre d'observations, les symptômes subjectifs ne sont point réduits à cette pénurie : ils marchent parallèlement au développement des lésions anatomo-patlîologiques. La dysurie marque le début habituel de l'afTectiori : les mictions sont devenues fréquentes et difficiles; dans quelques cas rares, c'est par une rétention complète que la maladie s'annonce. Souvent, ces accidents dysuriques se dessinent à l'occasion d'une influence congcstive analogue à celles qui déterminent les crises de rétention chez le prostatique.

Les hématuries sont généralement précédées par la dysurie; il est assez fréquent de voir les premières gouttes sanglantes apparaître dans le paroxysme d'une miction difficile. Sur 79 observations explicites, Engelbach relève 21 cas d'hématurie : il s'agit parfois de pissements sanglants très légers accompagnant la fin de la miction; ailleurs, symptôme plus caractéristique, un caillot moulé dans l'urèthre prostatique est expulsé par le premier jet; quelquefois, le mélange noirâtre du sang et de l'urine est plus intense, et cela tient à ce que le sang de l'urèthre prostatique a reflué dans la vessie. Rarement l'hématurie a été assez abondante pour menacer la vie : Tyson, Langstaff, Thompson en ont cependant cité des exemples; dans une observation d'Armitage, le malade aurait perdu en six jours 6 litres de sang d'une couleur lie de vin. Ces hématuries peuvent être consécutives à un traumatisme : le plus souvent, elles apparaissent spontanément ou plutôt à l'occasion d'une fatigue et d'une poussée congestive. Les urines contiennent parfois une certaine quantité de pus : cela témoigne de la cystite concomitante; on peut, dans quelques cas rares, retrouver dans leur dépôt des débris néoplasiques qui facilitent la diagnose.

Les phénomènes douloureux sont très importants à noter. Dans la sphère urinaire, ils peuvent accompagner la miction, sollicités parfois par la rétention et le cathétérisme, comme chez les malades de Thompson et Wyss. Les douleurs spontanées sont autrement significatives. Chez quelques malades, on les rencontre à la région sacrée; presque continues, elles sont encore augmentées par les efforts de défécation. Elles se localisent, chez d'autres, au niveau du périnée, de l'hypogastre et de la verge ou bien n'apparaissent que vers la fin de la miction et s'irradient vers le gland. Elles s'associent maintes fois à des irradiations caractéristiques, suivant le trajet du sciatique et de ses branches importantes et traduisant la compression du plexus sacré par la masse néoplasique : en l'espèce, elles sont un des signes décisifs.

Chez quelques malades, la tumeur semble présenter une évolution rectale dominante : les troubles de la défécation se combinent à ceux de la miction, et dans quelques faits rares, comme ceux de Fenwick('), de Brault(-), de Letarouilly(^), attirent seuls l'attention. Les selles se raréfient et deviennent pénibles,

(') Fexwick, British med. Journal, octobre 1887.