C-') Brault, Thèse de Engell)ach. Observ. XXV, p

(5) Letarouilly, Thèse de Paris, 1883.

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la pesanteur périnéale s'accentue, le ténesme est incessant et s'accompagne de l'issue douloureuse de glaires dysentériformes ; parfois même, ainsi qu'Oswald(') en a relaté récemment un exemple, du sang pur s'évacue par l'anus. Quand le néoplasme emplit le petit bassin, l'oblitération du rectum devient presque complète : le malade présente alors les signes de l'obstruction intestinale chronique. L'amaigrissement est marqué, et le malade de Fenwick, arrivé à l'obstruction totale en demeurant robuste et gras, est à coup sûr une exception. Le teint pâlit et jaunit ; la diarrhée et les vomissements se montrent; la cachexie s'accuse : elle est la résultante à la fois des troubles de la circulation des matières dans l'intestin, et des altérations rénales qui, généralement, marquent la fin de ces malades.

L'exploration rectale de la prostate montre une glande presque toujours volumineuse : dans quelques cas rares, l'organe demeure assez peu développé pour que l'index le puisse contourner de toutes parts ; le diagnostic na alors d'autres éléments d'information que l'étude de la surface, qui se montre bosselée à larges lobes. Ordinairement, le doigt rencontre un néoplasme massif, développé vers la concavité du sacrum, parfois adossé solidement aux deux branches ischio-pubiennes, et dont les limites postéro-supérieures sont maintes fois inaccessibles: quand l'index ne peut plus s'insinuer latéralement entre la masse et la paroi pelvienne, c'est qu'une jetée néoplasique a déjà fusé par l'échancrure scialique. Le néoplasme, en son ensemble, formé de nodosités ganglionnaires grossissant jusqu'à la confluence, se montre composé de gros lobes agminés. La consistance est uniformément dure, surtout au début, quelquefois vraiment « ligneuse » ; mais la désintégration ne tarde point à ramollir partiellement la masse et le doigt rencontre des bosselures molles et quasi fluctuantes tranchant sur la dureté ambiante.

La palpation hypogastrique doit s'associer au toucher rectal : la main gauche, déprimant l'hypogastre et profitant des expirations successives, aide l'index droit à dépasser la masse, à reconnaître le bas-fond vésical, les vésicules englobées, les chaînes d'adénite pelvienne : dans quelques faits, d'ailleurs, la tumeur a eu le temps de proéminer au-dessus de la symphyse pubienne et de pousser vers la région iliaque, ou dans la zone sous-ombilicale, de massives traînées. En palpant la région de l'aine, on peut trouver maintes fois des ganglions tuméfiés, libres ou adhérents.

Diagnostic. — La carcinose prostatique a des débuts parfois décevants : tel malade, nous l'avons vu, avec des troubles mictionnels réduits au minimum, frappe surtout par son amaigrissement et sa cachexie rapidement progressive: ailleurs, c'est l'obstruction rectale qui prédomine; dans quelques cas rares, la néoplasie maligne est vraiment aiguë : chez un enfant de huit ans, qu'il fallut sonder pour une rétention, le périnée s'enfle si promptement que Langstaft croit à un abcès; on le ponctionne et ne retire que du sang; mais par l'orifice de ponction exubère une tumeur fongueuse, un sarcome globo-cellulaire à marche suraiguë.

Mais demeurons dans les cas moyens : c'est surtout avec les troubles dus au prostatisme que le cancer peut prêter à confusion; d'alitant qu'assez souvent la néoplasie épithéliale maligne succède aux symptômes habituels de l'hypertrophie

(*) OswALD, Médical Times and Gazette, 13 oct. 1885.

sénile. Pour l'enfant, l'erreur n'est point possible; pour le vieillard, elle n'existe pas dans le cas où le néoplasme massif, mal limité, s'est « extérioré » hors de la loge, où la tumeur est pelvienne plus que prostatique. Mais quand les contours de la glande restent encore nettement appréciables, le diagnostic peut hésiter entre le cancer de la glande et la simple hypertrophie. C'est sur l'intensité et les lointaines irradiations des douleurs, c'est surtout sur les bosselures irrégulières de l'organe, sur les adénopathies prochaines et distantes, que se basera l'affirmation de la nature cancéreuse de la tuméfaction; l'évolution rapide et progressive viendra de plus en plus confirmer cette opinion.

Les néoplasmes du bas-fond vésical se distingueront aisément, grâce au double toucher : les hématuries abondantes, durables et tenaces des tumeurs de la vessie ne resseml)lcnt point aux uréthrorragies rapides de la carcinose prostatique; la glande reste indemne et se retrouve souple et régulière au-devant de l'induration du plancher vésical ; la néoplasie ne s'étend que par progrès lents, ayant le temps de tuer par hémorragie ou par néphrite avant de former une tumeur massive, et respecte les ganglions. — La tuberculose de la prostate est facile à reconnaître : elle est surtout une affection d'adulte et sévit peu aux âges où se voit le cancer; l'organe, médiocrement augmenté, montre des nodules indurés, peu volumineux, enchâssés dans le parenchyme ambiant resté sain ; les vésicules, souvent tuberculisées, donnent au doigt la sensation de cylindres irréguliers, durs, « injectés au suif » ; les épididymes sont fréquemment noueuses. — Jolly a consacré une vingtaine de lignes au diagnostic ditîérentiel des calculs vésicaux et du cancer prostatique : les physionomies cliniques sont si dissemblables que c'est espace perdu; un gros calcul de la prostate pourrait à la rigueur créer quelques difficultés : mais combien ce cas est rare, d'ailleurs aisé à reconnaître par l'exploration au cathéter qui, en toute autre circonstance, n'est ici que d'une médiocre utilité diagnostique; Billroth a pu cependant, chez un malade, déterminer la nature de l'alfection par l'examen de fragments néoplasiques ramenés dans l'œil de la sonde.

Entre un cancer de la prostate et une tumeur maligne de la paroi antérieure du rectum, l'hésitation est parfois possible, surtout dans ces formes rares où l'obstruction intestinale prime tout symptôme. Dans les cas habituels, ce sont les troubles de la miction qui éclairent sur le siège prostatique de la néoplasie ; l'index reconnaît d'ailleurs la souplesse et la liberté de la muqueuse rectale; la paroi est refoulée, non envahie. Quand le néoplasme de la glande a eu le temps d'infiltrer les tuniques du rectum, la distinction, a priori, peut paraître obscure; mais, à cette phase, l'extension lointaine aux chaînes ganglionnaires pelviennes, le volume de la masse carcinomateuse enclavée dans le bassin, sont des caractères propres au cancer prostatique : les néoplasies malignes du rectum n'ont pas, à un égal degré, cette tendance à la diffusion lymphatique.

Les masses, grossement et irrégulièrement lobées de la carcinose prostatopelvienne, ne peuvent laisser aucun doute sur la nature de l'alfection; les troubles initiaux de la miction permettent d'en rattacher le développement central à la prostate, alors perdue dans la gangue néoplasique. Le doigt intrarectal apprécie la proéminence de la tumeur vers le rectum, l'étendue de ses limites supérieures, son contact avec les parois latérales du pelvis. La palpation hypogastrique combinée fait reconnaître les ganglions iliaques, volumineux, étalés en chaînes obliques, descendant vers des masses profondes intra-pelviennes. L'exploration de l'aine révèle l'engorgement, souvent précoce, et

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habituellement bilatéral, des glandes internes du triangle de Scarpa. L'examen de Turine et le dosage de l'urée apprendront surtout l'état du fonctionnement rénal: le « ballottement » permettra de constater l'état liydronéphrotique, quand il y a compression urétérale.

Pronostic et traitement. — Le premier est fatalement grave, nous dit Guyon ; le second est toujours inutile en tant, du moins, que traitement curatif. On peut assurément se rallier à cette formule pessimiste, mais avec quelques nuances. Chez l'enfant, par exemple, on observe de véritables cancers aigus, des sarcomes « galopants » de la glande : dans le cas de Brée et dans celui de Solly, l'enfant paraissait en pleine santé trois mois avant la mort. Un adolescent observé par West, jusque-là bien portant, est atteint de rétention soudaine; une hématurie abondante suit le cathétérisme ; à ce moment, la prostate ne présente aucune tumeur appréciable : trois semaines après, il succombe; et l'on trouve, avec une pyélo-néphrite ascendante, la glande grosse comme une orange, sarcomateuse. Chez un jeune homme, traité par Czerny, le sarcome prostatique n'avait montré ses premiers signes que neuf semaines avant : en trois semaines on vit, nous dit Stein, la tumeur « croître à vue d'œil ».

Chez le vieillard, l'affection paraît procéder par progrès plus lents, sans qu'il soit bien facile d'établir des moyennes. Le malade de Rollel faisait remonter à neuf années ses douleurs et sa dysurie ; un des patients de Billroth souffrait depuis cinq ans ; un de Czerny, depuis trois. Le cancer prostatique, aux fusées lymphatiques précoces, n'a probablement point d'aussi longues échéances; on peut supposer qu'il a succédé en pareil cas à une hypertrophie sénile antécédente. Stein fixe entre un et deux ans les limites d'évolution d'une néoplasie maligne de la prostate : acceptons le chiffre comme répondant à la majorité des observations. Mais l'encéphaloïde marche plus vite que le squirrhe; un cathétérisme inopportun hâte parfois les progrès du mal ; enfin, l'allure s'accélère et la terminaison se précipite si des troubles fonctionnels secondaires interviennent, comme l'urémie par hydronéphrose ou l'obstruction intestinale par imperméabilité rectale.

Calmer la douleur par la morphine, en suppositoires ou en injections ; combattre la constipation; parer à la rétention d'urine par un cathétérisme qui demande à être prudemment mené, sous peine de provoquer des hémorragies graves, ou môme, comme cela est arrivé à Czerny, de passer dans le rectum à travers le néoplasme ramolli : voilà les secours palliatifs habituels. Quand l'obstruction intestinale domine la scène, l'anus iliaque rend des services : il assure la circulation stercorale et épargne à la tumeur recto-prostatique les froissements douloureux du bol fécal. Barwell a obtenu ainsi une trêve passagère, chez un malade dont Oswald (') a relaté l'histoire; Fenwick(-), qui a pratiqué deux fois la colotomie lombaire, signale dans un cas une amélioration qui se maintenait encore quelques mois après. L'intervention par l'anus iliaque est d'autant plus légitime que certaines formes sont de ATaies néoplasies prostato-rectales. Par la cystostomie sus-pubienne, on peut, comme l'a montré Poncet, diminuer notablement les phénomènes douloureux.

Kûchler (•'), le premier, eut, dès 186G, l'idée de l'extirpation de la prostate et

(•) Oswald, Médical Times and Gazette, 15 octobre 188.J.

(*) Fexwick, Britislt med. Journal, '22 oct. 1887.

(') KccHLER, Deutsche klin. Jahrg., 1860, Bd. XVIII, p. 458.

la réalisa sur le cadavre; à Billrolh (') revient l'honneur de la première prostatcctomie pour carcinome de la glande. Viennent ensuite : la seconde opération de Billroth, rapportée par Wini varier (^), les deux cas de Demarquay (''), ceux de Spanton (^), Harrison (■'), et LeisrinkC), enfin les trois interventions de Czerny, relatées par Stein. Établissons dès Fabord que la voie hypogasirique est exceptionnelle, qu'elle ne permet l'ablation de la glande qu'au prix de tractions violentes, comme il appert des expériences et des recherches cadavériques de Glïick et Zeller; même aidée de la résection temporaire de la symphyse, à la façon de Niehans, elle demeure une intervention gênée et périlleuse. Czerny, qui commença l'opération, chez un de ses malades, par la cystoslomie suspubienne, reconnut, avec le doigt, une tumeur grosse comme une pomme, émanée du lobe gauche de la glande, encroûtée deconcrétions phosphatiques, dont l'abord et l'ablation par l'hypogastre demeurèrent impossibles : il se détermina à inciser le périnée. Chez un patient dont l'urèthre était imperméable, le même opérateur commença au contraire par une boutonnière périnéale, et, n'obtenant point une évacuation vésicale satisfaisante, compléta son drainage par l'incision hypogastrique ; mais, ici, l'intervention ne visait que l'évacuation de la vessie, et, en pareil cas, l'ouverture à l'hypogastre garde évidemment ses avantages.

La taille haute conviendrait encore à une tumeur à évolution intra-vésicale dominante, appartenant au lobe moyen ou à la région juxta-cervicale du plancher de la vessie : telle cette masse carcinomateuse, « de la grosseur de la phalangette du pouce », proéminente au niveau du col, que Harrison enleva par la boutonnière périnéale, et qui pendant quatorze mois demeura sans récidive, ce qui est le plus gros succès de ce groupe d'intervention; la taille par l'hypogastre donnerait, pour un cas analogue, autant de commodité opératoire, avec plus de clairvoyance dans l'exploration. Chez un de ses opérés, Czerny a pu gratter ainsi à la cuiller et à l'ongle une petite tumeur née du lobe gauche, et cautériser sa base d'implantation : quatre semaines après, le malade sortait en bon état, avec la plaie abdominale complètement cicatrisée. Mais Stein n'est explicite si sur la qualité histologique du cas, ni sur les suites thérapeutiques.

La voie périnéale demeure, pour les néoplasmes prostatiques massifs, le procédé d'élection. L'incision de la taille pré-rectale conviendrait à merveille : Spanton, Leisrink et Czerny ont entaillé le périnée par une incision en arc, décrite en avant de l'anus; celle de Leisrink allait d'une tubérosité ischiatique à l'autre. La taille médiane qu'a employée Billroth, donne un jeu opératoire étroit; à l'exemple de Czerny, on pourrait se donner du jour par la résection du coccyx et le prolongement de l'incision jusqu'à la racine des bourses. La taille des parties molles est, en l'espèce, le détail secondaire; la difficulté commence avec l'arrivée sur le néoplasme. Il est des cas relativement simples, dont un fait de Demarquay constitue le type : il s'agit de carcinomes rectaux, s'étant propagés à la prostate; en même temps que la tumeur rectale, le chirurgien enlève plus ou moins profondément l'écorce prostatique entamée.

(') Billroth. Cliirurcjische Erfahruncjcn. LangenbecWs Archiv, Bd X, p. 548.

(=*) WiMVARTER, Beitrdge z-ur statistik der Carcinome, p. 272.

(') Demarol'av, Gazette mcd. de Paris, 1873, p. 582.

(*) Spanton, The Lancet, 24 juin 1882, \). 1032.

(*) Harrison, The Lnncet, 20 septembi-e 1884.

(«} Leisrink, Arrli. fur klin. Chir., Bd XXVHI, p. 578.

[É. FORGUE ]

Mais autre chose est l'extirpation totale de la glande; sur le cadavre, elle est réalisable; on peut concevoir et exécuter, avec correction suffisante, le plan suivant: dégagement du rectum; section transversale de la portion membraneuse; libération latérale de la prostate; section transversale de Tentonnoir vésical, plus ou moins à ras du col, et en respectant les embouchures uretérales; suture de la tranche urélhrale à la coupe cervicale de la vessie. Il est loisible même de proposer cette intervention par la voie sacrée : nous l'avons expérimenté sur le cadavre.

En réalité, sur le vivant et pour la glande cancéreuse, ce programme ne peut être suivi Billroth s'est contenté chez son second malade de gratter à la cuiller trancnante la masse néoplasique ; Spanton ne put qu'enlever une partie de la tumeur et trouva d'ailleurs un prolongement gros comme le poing qui montait en arrière de la symphyse. Demarquay vit mourir en sept jours un malade à qui il enleva la partie inférieure du rectum, la prostate, les vésicules séminales, le fond de la vessie et presque tout l'urèthre membraneux. Leisrink, qui, après excision méthodique du canal prostatique, avait pu suturer les deux coupes, uréthrale et vésicale, n'en perdit pas moins son opéré au quatorzième jour. Un des deux malades à qui C-zerny a fait une résection totale de la glande a failli mourir de collapsus; l'hémorragie a été considérabte ; la réunion des deux tranches irréalisable : le malade a pu résister jusqu'au quatre-vingt-dixième jour. Chez son second opéré, dont la vessie a été coupée en travers à la limite supérieure du trigone, la suture de l'avant-paroi vésicale avec le bord correspondant de l'urèthre a été possible, mais la demi-circonférence inférieure n'a pu être réunie : douze heures après le malade succombait, et l'autopsie montrait la désunion de la suture. Donc, en face de résultats thérapeutiques à peu près nuls, des risques opératoires graves : voilà le bilan des opérations pour néoplasmes encore limités à la prostate. Théoriquement, on peut accepter l'intervention aux phases précoces; mais l'incertitude du diagnostic à cette période rend platonique cet acquiescement à la prostatectomie pour néoplasie mahgne. Contre les formes diffuses, à traînées ganglionnaires lointaines et piomptes, toute intervention radicale est contre-indiquée.