PLAIES CONTUSES

Elles succèdent à des coups de pied d'homme ou de cheval, à des coups de corne, à des morsures, à des tractions énergiques par des engrenages, à des tentatives de mutilation; elles ont encore pour origine les chutes à califourchon. Dans ce dernier cas, la déchirure des bourses n'est qu'un épisode d'un accident autrement grave, la rupture de l'urèthre. Les désordres sont parfois considérables; il ne reste que quelques lambeaux déchiquetés du scrotum, et les glandes spermatiques, recouvertes ou non de leur vaginale, émergent de la • plaie. jMais, depuis l'antisepsie, la gravité de ces lésions a bien diminué, et en peu de jours on a vu se réparer des pertes de substance étendues. En effet, les téguments, dans l'épaisseur desquels rampent les vaisseaux volumineux, n'ont qu'une médiocre tendance au sphacèle : les lamljeaux contus reprennent vie si, par un lavage soigneux de la plaie, on y détruit les germes de la suppuration. Nous trouvons, dans les auteurs, des observations où les plus larges déchirures ont été guéries sans incident; Van Hassel a publié dans les Bulletins de la Société belge de chirurgie, en 1894, un cas vraiment extraordinaire où malgré la déchirure des bourses et l'écrasement partiel du testicule, il put conserver l'organe tout entier. Aussi la règle est-elle de désinfecter la région avec un jet d'eau chaude qui en fouille les anfractuosités, enlève les caillots et les corps étrangers ; on place çà et là quelques points de suture qui rapprochent et soutiennent les lambeaux, on juxtapose plus étroitement ceux dont les lèvres sont moins meurtries, on garnit le périnée et les bourses de chiffonnés de gaze, de lames de ouate hydrophile, et la guérison s'obtient en quelques jours.

Les plaies par armes à feu se rattachent aux plaies confuses : rien dans cette région ne les distingue et ne nécessite une description particulière; leur gravité dépend surtout du volume du projectile et des organes qu'il atteint. Parfois, la peau seule est trouée de part en part, et c'est un séton qui guérira même sans traitement; parfois, il n'y a qu'un orifice et la balle reste dans les bourses. Legouest, dans sa chirurgie d'armée, rapporte deux exemples de projectiles arrêtés dans le scrotum; dans l'un de ces cas éclatèrent des phénomènes inflammatoires qui provoquèrent un sphacèle étendu. Jobert a signalé un fragment de balle enchâssé dans le cordon spermatique. Si le projectile détermine quelque souffrance par son poids, s'il comprime le testicule, on pratiquera l'extraction.

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Chauvel et Nimier procèdent dans tous les cas à la recherche du corps étranger. Les délabrements sont parfois énormes et la glande spermatique peut être atteinte. Dans sa thèse de 1856 sur les Plaies de la région scrotale, Thémoin raconte l'histoire d'un soldat qui, malgré un coup de baïonnette dans la fesse, ramenait un Russe prisonnier lorsqu'il fut frappé d'un éclat d'obus au basventre : la verge, coupée à la racine, fut ramassée sur le champ de bataille; le testicule gauche, emporté par le projectile, ne fut pas retrouvé ; le droit pendait hors des bourses en partie détruites; la cicatrisation n'en fut pas moins rapide, et, au-dessus du scrotum qui renfermait la glande conservée, on voyait un infundiljulum béant par où s'écoulait l'urine. Plus tard, « des modifications tant pliysiques que morales se sont manifestées dans la constitution et le caractère de ce malade. La figure a gagné un embonpoint épais, général, uniforme, sous lequel ont disparu toutes les lignes du visage; son caractère, (jui était celui d'un vaillant soldat maintes fois éprouvé, est devenu fantasque, incertain, extraordinairement mobile et impressionnable ».

Une complication commune aux coupures et aux plaies confuse^ est la hernie du testicule. La bourse qui contient la glande est incisée ou rompue, et l'organe, que soutient mal le cordon, s'échappe par la brèche. Les exemples en sont fréquents et l'on en ol)serve deux variétés : dans l'une, la plus rare, le testicule reste entouré de sa vaginale; Kocher et Richet en ont publié un bel exemple : la séreuse, enflammée par le traumatisme, se remplit de liquide qu'il faut aspirer pour pratiquer la réduction; dans l'autre, la vaginale est ouverte et la glande émerge des enveloppes déchirées. Le fait est partout cité de Gaston, de Saint-Ibars, dont le blessé, renversé par un âne et traîné sur un sol raboteux, avait, hors la bourse droite divisée par une pierre, un testicule descendu jusqu'à mi-cuisse. Trécourt a donné un cas à peu près semblable; Foucart, dans un intéressant mémoire de 1840, en a recueilli d'assez nombreux. Jullien(') dit que cet accident ne serait pas rare chez les infirmiers militaires : « On sait qu'aux bâts des mulets sont adaptés des crochets qui supportent le cacolet... le conducteur se laisse glisser pour descendre et se heurte aux crochets. » Cintrât a vu deux fois, en Afrique, des hernies du testicule provoquées par ce mécanisme. Garny, dans un cas, Robert de Ligny, dans un autre, ont vu une glande, et Wolff les deux glandes, hors du scrotum par un coup de corne. On connaît aussi cette observation où les deux testicules avaient été dénudés par un bœuf furieux; le droit tomba en gangrène, le gauche fut sauvé et finit par se recouvrir de ses enveloppes. Nous venons d'observer un cas où la bourse a été complètement arrachée par une courroie de transmission : le scrotum, lavé et aseptisé après avoir été ramassé a été recousu sur les testicules ballants et encore entourés de leur vaginale. La suture n'a pas pris, les téguments se sont sphacélés; mais lorsqu'ils sont enfin tombés, une couche granuleuse, bientôt cutanisée remplaçait l'ancien scrotum et son tissu rétractile refoulait les testicules vers le canal inguinal.

Kirmisson (^) a présenté à la Société de chirurgie un rapport sur une observation d'Auriol où, à la suite d'une plaie contuse du scrotum, les deux testicules avaient été hernies ; à gauche l'albuginée était à nu, tandis qu'à droite la glande était recouverte de sa séreuse. Auriol réduisit les deux testicules, sutura le

(') JuLLiEN, arl. Scrotum, toc. cit.

(-) Kirmisson, Bull, de la Soc. de chir., séance du 2 mai 1888.

•■ [P. RECLUS -

scrotum et la plaie guérit sans encombre. La réduction de la glande dénudée est souvent difficile. Tillaux, Th. Anger et nous, avons recherché les causes qui s'opposent à cette réintégration; l'anneau contractile que forme la boutonnière dartoïque par où la glande a été expulsée au dehors, puis la congestion, l'œdème que provoque la compression des vaisseaux du cordon semblent jouer le rôle prépondérant. Aussi Tillaux recommande-t-il de faire cesser la crispation du dartos par les applications de compresses chaudes, et tous sont d'avis de débrider l'orifice de sortie, s'il paraît trop étroit, pour permettre à la glande tuméfiée de réintégrer la cavité des bourses.

Malgaigne ('), trompé sans doute par quelques faits malheureux, avait déclaré l'affection incurable spontanément; il est possible, en effet, que le testicule, après avoir difficilement passé à travers une étroite déchirure des bourses, ne puisse rentrer par cet anneau contractile si on l'abandonne à lui-même; Maunoury l'a vu se souder aux téguments de l'aine. Serre, de Montpellier, raconte qu'un malade se présenta à Delpech huit jours après s'être ouvert le scrotum avec un rasoir : le testicule hernie ne put être réduit avant qu'on eût agrandi de quelques centimètres l'orifice de sortie; même difficulté éprouvée par Voillemier quarante-huit heures seulement après la blessure: il fallut détruire les adhérences et débrider la plaie. Aussi Malgaigne a-t-il proposé, comme méthode générale, cette libération de l'orifice par une incision, puis la réintégration de la glande et la suture. Gosselin, plus radical, a, dans un cas, réséqué le testicule hernie.

On sait maintenant que l'albuginée de la glande mise à nu végète; des bourgeons charnus la recouvrent et forment à sa surface une membrane granuleuse qui s'unira bientôt à l'anneau constitué par le scrotum rétracté sur le pédicule. Peu à peu la cicatrisation se fait, le tissu inodulaire entraîne les téguments qui prêtent, grâce à leur grande élasticité, jusqu'à ce que la glande soit de nouveau enveloppée par un scrotum suffisant. Il n'est pas un chirurgien qui n'ait eu plusieurs fois l'occasion de suivre jour par jour cette réintégration curieuse. Nous pourrions en citer quatre exemples personnels. Mais, bien que le succès soit possible par ce mécanisme, nous n'en sommes pas moins partisan de l'intervention. Les bourses doivent être désinfectées avec le plus grand soin, puis le testicule sera remis au milieu des enveloppes reconstituées par un ou plusieurs points de suture. On activera ainsi la guérison, car la réintégration spontanée exige des semaines et même des mois. Dans les cas où le traumatisme aurait détruit tout ou partie des bourses, il est inutile, ainsi qu'en témoigne l'observation citée plus haut, de restaurer le scrotum avec de la peau prise à la racine de la cuisse; d'ailleurs, les violences extérieures sont rares qui détruisent les enveloppes tout entières; il reste presque toujours quelques lambeaux qui suffiront pour refaire une bourse.

Les contusions sont produites par le même mécanisme que les plaies contuses : les bourses sont refoulées par la violence extérieure contre les symphyses et les branches ischio-pubiennes; la peau, plus solide, résiste, tandis

(*) Malgaigne, Mémoire sur la hernie traumatique du testicule. Revue médico-chirurgicale. février 1847.

LÉSIONS TRAUMATIQUES. 1007

que les couches profondes, plus friables, se déchirent. Les vaisseaux ouverts donnent du sang, qui tantôt pénètre dans les mailles du scrotum en y formant une ecchymose plus ou moins large et décorée du nom àliématocèle panétale par infiUration, et tantôt s'accumule en un foyer : c'est alors Vhématocèle pariétale par épanchenient.

a. — HEMATOCELE PAR INFILTRATION

L'hémalocèle pariétale par in/Jltration ne mérite pas qu'on s'y arrête : des vaisseaux ouverts par un traumatisme accidentel ou opératoire versent du sang qui tuméfie le scrotum; ses plis s'effacent; il est lisse, luisant, tendu, d'une coloration noire, ardoisée ou vineuse, qui parfois cesse brusquement au niveau du raphé, et parfois le franchit et se limite par des bords sinueux; l'ecchymose gagne ainsi le pénis, le périnée, l'hypogastre, la région interne des cuisses, sans douleur, sans réaction inflammatoire; puis, peu à peu, la tuméfaction diminue, la coloration vire du noir au violet, au rouge, au jaune, au vert et finit par disparaître. Depuis qu'on pratique couramment la cure radicale de la hernie, de l'hydrocèle et des paquets variqueux, le chirurgien observe souvent ces ecchymoses. Aussi n'insisterons-nous pas sur un diagnostic qui s'impose, sur un pronostic toujours bénin et sur un traitement à peu près nul : ne suffit-il pas, pour que le sang se résorbe, d'un peu de repos et d'une bonne suspension des bourses ?

b. HEMATOCELE PAR EPANCHEMENT. HEMATOME

hliématocèle par épanchenient, ou mieux Vliématome des bourses, mérita une plus longue étude, ne serait-ce que par déférence pour les publications qu'il a suscitées. Baseil, dans une thèse de près de 500 pages, a essayé d'exhumer tous les cas où l'on a observé la déchirure des vaisseaux du scrotum. Nous suivrons cet excellent travail auquel on ne saurait' adresser qu'un reproche peu banal : un labeur aussi considérable méritait de s'exercer sur un sMJet plus important.

Anatomie pathologique. — La déchirure des vaisseaux du scrotum peut se faire dans des couches distinctes, et l'épanchement occupe un des quatre sièges suivants :

i" Les mailles celluleuses sous-dartoïques, l'espace scrotal proprement dit. L'effusion est souvent abondante dans ce sac, lâche et clos de tous côtés par les lames élastiques de l'appareil suspenseur des bourses; c'est la variété la plus ordinaire.

2° Le septian scrotal, où il dédouble la cloison qui sépare les deux testicules ; les cas en sont rares mais il en existe au moins deux; le nôtre et celui de Berger ; encore, laissons-nous de côté le fait de Jullien qui vit, dans le service de Le Dentu, un malade ayant, entre ses deux glandes spermatiques, « une véritable muraille résistante, élastique, uniformément épaisse de près de 2 centimètres » ; mais il n'y avait indice de collection en aucun point, et il s'agissaft plutôt d'une hématocèle par infiltration. Dans l'observation de Berger, un jeune

t^. RECLVS.2

AFFECTIOxXS DES BOURSES.

malade de quatorze ans avait, depuis sa première enfance, une tumeur fluctuante, grosse comme une noisette ^ ilBfflu 13 entre ses deux testicules; on croyait

à un kyste dermoïde, mais c'était un hématome. Dans mon cas, je constatai un foyer fluctuant, globuleux, et qui existait depuis longtemps entre les deux testicules chez un homme d'une trentaine d'années; la- tumeur, du volume d'un petit œuf, paraissait enkystée dans des parois assez épaisses. J'ouvris la collection sans diagnostic précis et je trouvai une cavité régulière qui contenait du sang noir.

Mon incision dédoubla la cloison, de sorte que les deux testicules pendaient à la racine de la verge, chacun dans sa bourse.

5" Dans la troisième variété, l'hématome périvaginal ou extravaginal, le foyer est situé entre la fibreuse et la séreuse; il a été vu par Baseil dans le service d'Heydenreich. Kocher, Gross, ont opéré de ces kystes qui succèdent d'habitude à la déchirure par le trocart d'un des vaisseaux rampant au-dessus de la séreuse. La poche est parfois nettement limitée, mais des fissures peuvent érailler la fibreuse; une partie du sang filtre alors dans la celluleuse.

Le cas d'Heydenreich est fort intéressant : Un malade habitué à pratiquer lui-même la ponction de son hydrocèle, mais fatigué des récidives trop fréquentes , consulte notre ami , qui l'opère et trouve une séreuse distendue par 550 grammes de sang; la poche vidée, « on remarque, sur la face externe du feuillet pariétal de la vaginale, une tumeur aplatie, dure, longue de 8 à 10 centimètres, large de 6 à 7, ayant la pointe au niveau de l'anneau inguinal externe et sa grosse extrémité en bas, au fond du scrotum. Elle adhère intimement à la vaginale et contient 50 centimètres cubes

FiG. 24-2. — Ilémalome de l'espace scrotal.

1, cordon. —2. scrotum et darlos. — ô, espace scrotal. — i, fibreuse. — 5, vaginale. — 6, hématome. — 7, glande spermatique.