partie double » se rencontrent surtout à

la suite de la ponction ou de la rupture

d'une hydrocèle. Nous en avons cependant observé un cas accidentel peut-être

unique, à la suite d'un traumatisme, et

dans une vaginale saine : un maçon de

cinquante-cinq ans tombe à califourchon

sur un plancher; il éprouve une violente

douleur et, au bout d'une demi-heure, ses bourses ont triplé de volume ; le lendemain, le scrotum et la verge sont d'un noir d'ardoise; une tuméfaction

FiG.

— Ilémalome périvaginal.

1, cordon. — iJ, scrotum et dartos. — 5, espace scrotal. — i, filjreuse. — 5, vaginale. — 6, hématome. 7, testicule.

FiG. ±Vu

— Hématome intra-vaiiinal diiverl dans l'espace scrotal.

FiG. 215. — Hématome inlra-\aiiiiial.

1, cordon. — 2, espace scrotal. — 5. scrotum et dartos. — i, fibreuse. — o, testicule. — G, hématome de l'espace sci-olal communiquant avec l'hématome inlra-vaiiinal.

molle soulève la moitié droite du scrotum, qui a l'aspect réniforme, comme dans les hydrocèles banales. Nous portons le diagnostic d'hématome de l'espace

TRAITli DE CHIRURGIE, '2= édlt. — VU. 64

[P RECLUS -i

scrotal; et, après incision des téguments, apparaît une collection sanguine énorme clans la couche celhileuse sous-dartoïque; les caillots enlevés, on trouve au niveau du pôle postéro-inférieur du testicule recouvert de ses enveloppes, un orifice déchi(iueté, linéaire, sorte de boutonnière par où le doigt pénètre dans la vaginale que distend une masse cruorique énorme; nous avions donc un double épancliement, l'un intra, l'autre extravaginal, et communiquant par la déchirure de la séreuse et de la fibreuse. Le sang- provenait-il de la queue de l'épididyrae ou de la tunique fibreuse ? Nous pencherions vers la première hypothèse, car il a fallu un vaisseau volumineux pour amener une pareille distension des bourses. Enfin, nous avons observé une autre variété : l'espace scrotal était distendu par un énorme hématome provenant dune rupture du testicule; le sang, qui s'était creusé une caverne dans le tissu glandulaire, avait franchi l'albuginée déchirée et pénétrait directement dans « le spaltrum », grâce à la coalescence des deux feuillets de la vaginale.

Étiologie. — Les variétés éliologiques seraient plus nombreuses encore : Baseil n'en compte pas moins de treize; nous conserverons les suivantes : l'hématome des nouveau-nés ; il a pour cause la compression de la racine du scrotum au cours d'une présentation par les fesses. Des 7 observations colligées par Baseil, A sont ducs à Le Roy, chirurgien flamand du dernier siècle, 2 à Van Hasendruck et i à Bouisson. Prengrueber en donne un bel exemple dans le numéro 9 de VAlger médical de 1885, et, depuis, on en a publié de nouveaux. Les lésions sont parfois telles que le scrotum se gangrène et l'enfant meurt. Pour se mettre à l'abri d'une aussi grave complication. Le Roy et Van Hasendruck proposent, dans ce mode de présentation, de refouler entre les cuisses le scrotum en procidence et de maintenir la réduction en tamponnant, au moyen d'un peu de ouate et de charpie, l'espace interfessier par où la bourse aurait tendance à redescendre ; ils citent 2 observations où cette simple manœuvre a évité l'hématome. — Les hématomes spontanés, surviennent sans traumatisme et sans effort à la suite d'une orchite, d'un érysipèle, du scorbut, ou chez un hémophile. Dans les i observations qui servent à élayer ce groupe étiologique, nous ne relevons aucune particularité : les hématomes guérirent sans incident.

Les hématomes consécutifs aux efforts apparaiss(nt (oui à coup: ils succèdent d'habitude à la rupture d'un vaisseau du cordon; aussi siègent-ils entre la séreuse et la fibreuse: une veine fournit le sang — , mais, dans le cas de Svalin, l'épanchement avait pour origine une artériole de l'épididyme. On discute encore sur le mécanisme de celte déchirure vasculaire et l'on invoque les altérations des parois veineuses que traduit souvent l'existence d'une varicocèle. Les fibres externes du muscle droit de l'abdomen forment une anse contractile au-dessous du cordon; leur contraction dans le phénomène de l'effort et le pincement des vaisseaux saisis comme « dans une boutonnière », suffisent-ils pour rompre les vaisseaux, ou faut-il invoquer la « presse abdominale » étudiée par Kocher? Le sang, refoulé par un effort violent, déchire une des veines du cordon et filtre dans la vaginale par des fissures qui se font en un point précis, sur lequel nous insisterons dans notre article sur la pachyvaginalite. Parfois, surtout chez les individus porteurs de varicocèle, le malade perçoit comme un craquement douloureux, un « coup de fouet scrotal », et la bourse subit un énorme accroissement. Les observations de Le Dran, de Percival Pott, de Svalin, de Bouisson,

LÉSIONS TRAUMATIOUES. 1011

de lîai'be, de Géfin Rose, de Gosselin, pi-ouveiil la réalité de ces hématomes conséculifs à reCf'orl.

Les hématomes directement iraui/tatajucs, ceux qui succèdent à des coups de pied d'homme ou de cheval, à des heurts pendant Téquitation, à des coups de bâton, de rame, de marteau ou de pierre, à des chutes à califourchon, au passage d'une roue de charrette, à des éboulements comprimant le bas-ventre, sont les ])lus fréquents, et Baseil en a colligé plus de 00 observations. Dans certains cas, le choc a poité, non sur les bourses, mais sur le périnée : le sajig, en trop grande abondance pour s'y enkyster, fuse dans les enveloppes du scrotum. Mais, il y a presque toujours rupture concomitante de l'urètlire, accident qui relègue l'hématome à l'arrière-plan. Rapprochons de ces épanchements traumatiques les hématomes cj[ui succèdent aux opérations chirurgicales, aux arrachements volontaires du testicule chez les aliénés ou les fanatiques, à la ponction d'une hydrocèle ou d'une hématocèle et dont on trouve un très beau choix d'exemples; ils ne nous arrêteront pas non plus, car les causes qui les ont produits ne leur impriment aucun caractère spécial.

Les hématomes par rupture de la vaginale distendue par une hydrocèleou une hématocèle, ont un grand intérêt. Depuis le travail de J. Reverdin (') et la thèse de Saint-Martin (-), on sait que, à la suite d'une violence extérieure, d'un effort, ou même spontanément, le sac, sans doute altéré dans sa structure, peut se rompre et, avec lui, des veinules ou des artérioles qui versent, dans les mailles des enveloppes, du sang mêlé au sang ou à la sérosité de la vaginalite ou de la pachyvaginalite. Le plus souvent, sang et sérosité se résorbent après avoir coloré les bourses d'une teinte noire ou ardoisée, mais une poche nouvelle peut se former dans les enveloppes et communiquer par l'orifice de rupture avec le sac préexistant. Rozan en a publié un fait remarquable dans la Gazette des hôpitaux de 1863; Baseil ajoute les cas analogues de Denucé, de Thomas Annandale, de Ileydenreich, de Pellelan. Nous en avons opéré un plus complexe encore, car l'hydrocèle vaginale remontait vers l'abdomen. La double poche avait été vidée })ar un de nos confrères. A la suite de cette intervention, de la sérosité et du sang s'épanchent dans les enveloppes, en avant de la vaginale, et fusent jusque dans le périnée, où ils se creusent un diverticule en doigt de gant ; il y avait donc un bissac vaginal et un bissac scrotal communiquant par un étroit goulet. Je ne pus débarrasser mon malade que par la castration. Les poches, en effet, étaient épaissies, scléreuses et recouvertes de sels calcaires. Enfin, à toutes ces variétés, ajoutons les hématomes développés clans la cavité d'un abcès scrotal. Bouisson et Parson nous en donnent chacun un exemple : les vaisseaux qui tapissaient la poche avaient reformé la collection après que le pus qui la distendait d'abord en avait été évacué. L'hématome consécutif à la rupture des insertions des adducteurs de la cuisse, et ceux qui sont dus à une infiltration de sang venu d'un foyer éloigné, de la cavité de Retzius, par exemple, ou d'un anévrysme de l'artère iliaque rompue, sont trop rares pour offrir un véritable intérêt.

Symptômes. — Les symptômes sont toujours les mêmes; d'abord l'ecchymose noire, violette, vineuse, ardoisée sur la peau tendue, luisante, sans plis et sans rugosités. Les téguments, si mobiles d'ordinaire, sont adhérents aux couches

(') Reverdin, Hcrue mcdicale de la Suisse romande, 188-2, l. II. p. .*)51. cl Annales des maladies des organes gê n ito-ur inaires, 1885.

(-) S.\in'T-Martin, Rupture de la tunique vaginale dans rhydrorèle. Thèse de Paris, 1885.

sous-jacentes épaissies et comme pâteuses; mais, sous celte tuméfaction générale, on sent un foyer mieux circonscrit, une tumeur piriforme à grosse extrémité dirigée en bas: la consistance en est variable; elle est molle, fluctuante, tremblotante même dans un cas de Gosselin; et, tandis que vers son centre dépressible on perçoit parfois la crépitation des caillots sang-uins écrasés, sa circonférence s'entoure d'nn cadre dur, comme le font les épanchements sanguins des autres régions. Le volume peut en être considérable, et Koclier cite un hématome qui atteignit la grosseur d'une tète d'enfant. II se solidifie parfois, les portions liquides du sang se résorbent; la tumeur diminue et forme une surface d'une dureté ligneuse. A cette période, on détermine mieux le siège du fover, sa localisation dans « l'espace scrotal » ou sous la fdjreuse commune, ou dans la cloison. Dans un de nos cas, la tumeur, dont la fluctuation était obscure, se trouvait juste entre les deux testicules, et, après sa dissection, la séparation du scrotum en deux bourses était complète et remontait jusqu'à la verge.

Dans les variétés ordinaires, le testicule se trouve en bas, en arrière et en dedans; il est libre, mobile en tous sens; cette indépendance de la glande est le signe le plus sûr pour établir le diagnostic et reconnaître les tumeurs sanguines scrotales. Cependant il faut, pour qu'il existe, que le testicule ait échappé au traumatisme ; s'il y a orchite concomitante, enveloppes et glandes semblent prises en une même masse compacte dont on ne peut isoler les divers éléments. Nous avons observé un couvreur qui a reçu dans le bas-ventre un violent coup de pied ; le scrotum est violacé à gauche jusqu'à l'orifice externe du trajet inguinal; l'ecchymose a franchi le raphé et va s'éteindre sur la bourse droite; on sent, en bas, une tuméfaction fluctuante où le sang s'est accumulé en un foyer mal circonscrit et, en arrière, une masse douloureuse et immobile : c'est la glande spermatique qui semble faire corps avec l'hématome par épanchement de la région inférieure et l'hématome par infiltration des parties supérieures des enveloppes.

La marche de l'affection est caractéristique : l'hématome, signe capital, se forme rapidement; quelques heures y suffisent; il disparaît, au contraire, lentement et peut même laisser un foyer solide ou liquide que le temps ne résorbe pas; une membrane l'enkysté, et la tumeur persiste si le chirurgien n'intervient. C'est un mal tout local ; les seuls phénomènes généraux sont ceux que provoquent les traumatismes concomitants. Comme complication, on signale l'apparition de phlyctènes remplies de sérosité roussâtre; dans des cas très rares, lorsque l'épanchemont est considérable et la distension des enveloppes énorme, des plaques gangreneuses peuvent se former et le scrotum s'ouvrir. Encore si l'organisme n'est pas empoisonné par quelque dyscrasie profonde, ce sphacèle se limite et l'on n'assiste plus à ces destructions totales des bourses si communes avant la période antiseptique. L'observation de Cloquet, où des lambeaux gangrenés se détachèrent en dénudant les testicules, date de l'époque où l'on ne savait pas protéger les plaies contre les infections.

Traitement. — Il est des plus simples : Si l'hématome est récent et léger, le mieux est de s'abstenir sous le couvert du repos et d'une bonne suspension des bourses par un bandage correct; un caleçon de l)ain, rembourré de ouate, rendra des services. Si la tumeur est énorme, si elle s'accompagne de douleurs vives qui ne se calment pas dès la première heure, si d'autre part les souffrances s'apaisent mais que la masse tende à s'accroître, le mieux est d'intervenir; si le

INFLAMMATIONS. — GANGRÈNES. 1013

vaisseau déchiré saigne encore, on le liera comme l'a proposé Tillmanns. L'évacualion du foyer sanguin par les ponctions capillaires, suivies dune compression méthodique, doit être rejetée. L'incision franche, le lavage de la plaie, puis la suture sous un bandage dont l'élasticité rapprochera les couches dissociées par l'hémorragie, est le traitement par excellence. Nous y avons eu recours, et, en moins de deux semaines, l'opéré quittait l'hôpital. Lorsque rhémalome est ancien, que ses parois se sont épaissies, sclérosées, il faut extirper l'hématome comme on le ferait d'une tumeur : ainsi en avons-nous agi pour un foyer sanguin situé dans le soptiint.

INFLAmMATIONS — GANGRÈNES

Ici surtout la distinction est nécessaire, d'une part entre les enveloppes superficielles, scrotum et dartos, véritables dépendances de la peau et, d'autre part, les enveloppes profondes, fibreuse et vaginale, annexes indiscutables de la glande spermatique. Les inflammations des premières difTèrent des secondes, et les furoncles, les anthrax, les Jymplianrjites et les érysipèles, les phlegmons, simples ou gangreneux des bourses n'ont rien de commun avec les vaginalites de tout ordre qui se développent dans la séreuse et dont les relations avec les maladies du testicule sont intimes.

1° INFLAMMATIONS ET GANGRÈNES

La peau des bourses peut être le siège de toutes les variétés d'inflammations qui s'abattent sur le tégument externe ; on y rencontre des furoncles et des anthrax, de Veczéma, de Vintertrigo, des phlegmons circonscrits, des érysipèles d'autant plus graves que le réseau lymphatique est plus riche. Mais nous n'étudierons aucune de ces afl'ections, car la région ne leur imprime aucun caractère spécial, et nous renvoyons le lecteur à la description générale de ces diverses maladies. Nous ne ferons d'exception qu'en faveur du phlegmon difTus : la minceur de la peau, la présence sous le dartos d'une sorte de bourse séreuse qui permet les infiltrations et les décollements lointains, expliquent l'extension rapide que peut prendre le mal, le sphacèle fréquent du scrotum et la dénudation des testicules.

Aux causes banales du phlegmon, plaies, excoriations, déchirures de toutes sortes, s'ajoutent des facteurs particuliers; les principaux en sont la rupture de l'urèthre, dont l'infiltration d'urine est la conséquence, puis les injections de substances irritantes dans le scrotum, lors de fausse manœuvre pour la cure de l'hydrocèle. Nous n'insisterons pas sur les plaies qui ouvrent les réseaux blancs et rouges à tous les germes pathogènes, abondants, grâce au voisinage du méat et de l'anus, grâce aux rugosités de la peau et à la présence des poils. La plus mince égratignure suffit, et les larges plaies- confuses étaient surtout redoutaljles avant la période antiseptique. Les observations de Régnier de Bouzon-

[P. RECLUS

ville, de Yelpeau, de J. Cloquel. de Follet, de Gaucher, de Baurienne montrent les désordres qui peuvent survenir dans les bourses à la suite d'une contusion violente et d'un hématome pariétal : les tissus décollés et meurtris sont un terrain de culture excellent, rinflammation s'allume, la gangrène s'étend et les glandes spermatiques en sont parfois compromises.

Les phlegmons gangreneux des bourses provoqués par la rupture spontanée ou traumatique du canal de l'urèthre ont une gravité exceptionnelle. Mais leur

FiG.217. —Hernie des testicules consécutive à un sphacèle provoqué par une infiltration d'urine. (Péan.)

étude se rattache soit aux plaies contuses du périnée, soit aux infiltrations urineuses. Les inflammations consécutives à linjection dans le tissu des bourses d'une substance destinée à la tunique vaginale, sont un accident dont les observations sont nombreuses; les phénomènes peuvent prendre une marche assez aio-uë pour entraîner la mort; il en fut ainsi dans un fait publié par notre maître Broca, et nous avons, ailleurs, parlé d'un vieillard de quatre-vingt-trois ans chez qui les lésions furent doubles : non seulement la teinture d'iode pénétra dans le tissu sous-dartoïque, mais une artère athéromateuse fut ouverte par la pointe du trocart et détermma l'apparition d'un énorme hématome. Une gano-rène totale des bourses en fut la conséquence, et le malade, cachectique du reste, fut emporté en trois jours.

D'autres interventions peuvent avoir le même résultat : les scarifications du scrotum, les mouchetures dans le traitement des orchi-épididymites blennorragiques. Jullien, qui les réprouve, cite nombre d'observations où elles ont eu

INFLAMMATIONS. — GANGRÈNES. 1015

pour résullat clos suppuralions diffuses, prrijarrcs d'ailleurs par un étal général mauvais, une dyscrasie, le diabète, ralbuminiirie, une déchéance organique profonde, la vieillesse, les fièvres graves, la dothiénentérie, les fièvres éruplives, variole ou scarlatine, la grippe, et Biingner ('), de Marburg, a publié l'observation d'un malade ([ui, en ISOO, eut l'induenza à deux reprist's ; tout à coup, survient à l'aine droite un gonflement (pii, le lendemain, envahit le scrotum ; les bourses se gangrènent et un double fongus se produit. II s'agissait d'une infection par le staphylocoque doré. Les maladies de cœur, surtout lors(|u'un œdème a tuméfié le scrotum, permettent aux germes introduits dans les tissus par quelque lésion locale de provoquer des accidents aussi graves qu'une suppuration diffuse. Curling insiste sur la nécessité de plusieurs facteurs pour la production de la gangrène et montre le sphacèle du scrotum s'abaltanl, à la suite d'un léger traumatisme, sur des individus affaiblis, débilités ou surmenés. Le phlegmon diffus peut débuter sournoisement, sans réaction générale manifeste, et les signes locaux sont seuls observés : rougeur des tissus, tension de la peau luisante et chaude, tuméfaction ([ui triple le volume du scrotum, œdème inflammatoire qui envahit le pénis et les téguments jusqu'à la racine de la cuisse. Souvent aussi la fièvre s'allume dès le j)romier jour; la température s'élève à iO et même -41 degrés ; le pouls est ra}>ide : la langue, saburrale d'aljord, épaisse et pâteuse, ne tarde pas à devenir sèche et à « se roLir »; la dyspepsie est complète; on note souvent des symptômes adynamiques d'autant plus graves que la |)Iupart des sujets sont affaiblis, et le tableau clinique est tel qu'on i)Ourrait croire à l'évolution d'une lièvre typhoïde. Le dénouement fatal, presque de règle dans ces formes, ne tarde pas, et en moins d'une semaine, le malade est emporté. S'il résiste à l'intoxication, par seplicémie suraiguë, il ne peut faire les frais de la réparation des pertes de substance gangreneuse et meurt d'épuisement.

Le sphacèle, en effet, est une caractéristique presque obligée de l'inflammation des bourses. La peau luisante, tendue, œdématiée, se couvre de phlyctènes roussâtres qui se crèvent ; au-dessous se trouve un derme brun où déjà la circulation est interrompue; ou bien on voit apparaître des marbrures particulières, des taches livides, cendrées ou fauves, qui s'arrêtent brusquement à la limite des tissus vivant encore; sous ces lambeaux sphacélés qui tournent au noir ou au vert, on sent la crépitation de la gangrène gazeuse. Celle-ci prend parfois une marche foudroijante bien étudiée par Fournier (-), par Lallemand (') et par Pye ('). En quelques heures les bulles gagnent la racine des cuisses, la verge et le bas-ventre. Quelque énergique que soit la thérapeutique, le malade est presque sûrement perdu. Le cas si souvent cité de Sonrier est un exemple de ce processus fatal : une injection malheureuse de teinture d'iode dans le scrotum provoque une inflammation et, dès le lendemain, on perçoit la crépitation de l'emphysème qui se propage aux parties voisines avec une effrayante rapidité. Si le malade survit, les testicules privés de leurs enveloppes restent à nu. et c'est là une variété nouvelle des hernies de la glande spermalique ; mais ici,

(') BCnginer, Vinglième Congrès de la Société alleinnndc do chirurgie. Ann. des maladies des organes génito-urinaires. mai 181H, p. ôôo.

(^) Fournier, Étude clinique de la gangrène de la verge. Semaine médicale, 1885, p. 545.

(^) L.VLLEMAND, Dc la gangrène foudroyante sj)0)itanée des organes génito-cxternes de l'homme. Thèse de Paris, l<S8i.

{'') PvE, Gangrène spontanée de la peau des oi'ganes «iénilaux-exlernes. Semaine médicale, 1885, p. y7.

[P. RECLPS.]

lOUi AFFECTIONS DES BOURSES.

comme dans le l'ongus consécuUf au traumatisme, rorgane se refait une bourse par l'ingénieux mécanisme indiqué plus haut.

A côté de cette gangrène, il en est une autre, la gangrène blanche de Ouesnay et de La Peyronie, et sur laquelle Alfred Fournier cl Jalaguier ont rappelé l'attention. On voit comme une infiltration sanguine sur le scrotum ou sur la peau de la verge: les téguments sont « lie de vin », puis tout à coup, en l'espace de quelques heures, cette coloi'ation noire disparaît pour faire place à une plaque d'un « blanc de lait ». Dans le cas de Fournier, après deux jours d'un gonflement œdémateux du fourreau de la verge, on aperçut, sous le derme, une tache hémorragique analogue à celle du purpura; cette ecchymose s'étendit bientôt, puis l'infiltration sembla se résorber et, à l'endroit où siégeait la tache sanguine, on constata une eschare cutanée du blanc le plus pur. Nous avons recueilli une observation semblable à l'hôpital Broussais : la plaque avait envahi les trois quarts du scrotnm ; le mort se sépara du vif sans mettre à nu le testicule, et la réparation fut rapide.

Le traitement du phlegmon diffus doit être énergique. D'abord on évitera les causes qui peuvent le produire; on soignera, chez les cachectiques et les affaiblis, les exoriations les plus légères des bourses. On proscrira les scarifications dans les orchites; on s'opposera, dans les ruptures de l'urèthre, à la propagation de l'infiltration urineuse, soit en rétablissant le libre écoulement du liquide, soit en pratiquant des incisions précoces pour permettre à l'urine darriver au dehors par un trajet plus direct. Si, dans une injection, le liquide irritant destiné à la séreuse est refoulé dans les bourses, on dégorgera les tissus par l'incision immédiate du foyer où le liquide s'est accumulé. Je mimagine que cette intervention suffirait pour arrêter la gangrène. Lorsque le phlegmon diffus est en puissance, il faut lutter de vitesse avec lui et ouvrir, au thermocautère, de larges tranchées dans les tissus envahis ; tous les points suspects seront incisés et l'on ne craindra pas de dépasser les limites du mal pour ne s'arrêter qu'en peau saine. Ici le fer rouge est supérieur au bistouri ; la chaleur rayonnante qui s'échappe du platine incandescent va tuer les germes à distance.

2» VAGIXALITL'S

Les inflammations de la séreuse, les vayiiKiiites, sont aiguës ou chroniques; les inflammations aiguës se subdivisent en vaginalites séreuses, en vaginalites purulentes et en vaginalites plastiques; les inflammations chroniques en vaginalites p^a.stùyz^es, en vaginalites séreuses ou h ydrocèles, ei en jKichyvaginalites ou hématocèles.

Pathogénie. — Elle est la même dans les diverses variétés d'inflammations de la séreuse; aussi décrirons-nous en bloc le mode de production des vaginalites aiguës et des vaginalites chroniques. Tous les auteurs parlent d'inflammations idiojjathiques, primitives ou essentielles et d'inflammations secondaires ou deutéropatl tiques. Monod et Terrillon eux-mêmes conservent cette division ; elle est pourtant surannée, car les vaginalites traduisent une altération latente ou patente de la glande spermatique, et l'on peut dire avec Percival Pott, Nélaton et Panas, que les vaginalites sont toujours secondaires.

La preuve n'en est pas facile, et c'est même l'impossibilité de remonter ciini-

VAGLXALITES. 1017

quement jusqu'à rallération pathogène de la glande qui a permis de créer la classe des vaginaliles essentielles. Il existe unépanchement, on palpe l'épididyme et, comme il semble intact, on n'ose supposer une lésion inaccessible à nos sens et l'on proclame l'inflammation idiopathique. Mais cette conclusion n'est rien moins que rig-oureuse. La pathologie générale nous apprend que les séreuses, peu susceptibles par elles-mêmes, sont, au contraire, très sensibles aux altérations des organes qu'elles enveloppent; les arthrites aiguës ou chroniques deviennent de plus en plus une aiï'ection des extrémités osseuses, les synovites sont souvent des ténosites, les pleurésies évoquent l'idée d'une lésionpulmonaire et les péritonites traduisent les intlammations des intestins, du foie, de l'utérus ou de l'ovaire sous-jacents. Il en est de môme de la glande spermatique, et toute altération de l'épididyme retentit tôt ou tard sur la vaginale.

Sur 1300 faits d'épididymites blennorragiques, Sigmund a constaté la vaginalite 1100 fois. 11 est probable que, dans les 200 cas où elle ne fut pas reconnue, l'épanchement était trop léger pour se laisser apprécier à travers les bourses , Irop épaisses; d'ailleurs, l'inflammation peut se traduire, non par une exsudation de liquide, mais par des néomembranes qui, pour échappera l'examen clinique, n'en exislenl pas moins : les rares autopsies pratiquées ont montré de la sérosité ou des dépôts fibrineux. Nos recherches sur la tuberculose testiculaire nous ont conduit à une conclusion semblable, et les noyaux caséeux de l'épididyme retentissent toujours sur la séreuse ; toujours une altération existe, la forme seule en varie; dans un tiers des cas, on a une hydrocèle franche, dans les deux autres tiers, un épaississement de la séreuse, une adhérence de ses deux feuillets. Mêmes lésions dans la syphilis : ici l'hydrocèle est plus fréquente et nos relevés démontrent que ce n'est plus dans un tiers des cas, mais dans la moitié que l'épanchement se produit. Peut-être, au début du mal, est-il plus commun encore : mais si j'en juge par un certain nombre de faits cliniques, l'épanchement devient rare aux périodes ultimes et les épaississements l'emportent. Sur 23 dissections de vieilles orchites scléro-gommeuses, j'ai trouvé 5 hydrocèles de petit volume et 21 fusions de la séreuse. L'état de la vaginale dans les tumeurs malignes est assez mal connu ; cependant, d'après mes observations, la périorchite séreuse et surtout la péri-orchite plastique sont les compagnes ordinaires des néoplasies de la glande.

Les inflammations des testicules, leurs traumatismes et leurs tumeurs retentissent donc sur la séreuse et y provoquent une variété quelconque de la vaginalite. Peut-on retourner la proposition et dire que toute altération de la séreuse nécessite une altération préalable de la glande? Nous le croyons et, sauf quel- (jues rares cas d'éruptions primitives de granulations grises, nous considérons l'inflammation de la vaginale comme toujours secondaire. Le retour, pour le traitement de l'hydrocèle, aux anciennes méthodes d'incision qui nous permettent de voir et de toucher lépididyme, a déjà modifié certaines opinions sur l'intégrité supposée de la glande : beaucoup de ces organes paraissant sains ont été trouvés malades, irréguliers, plus durs et parsemés de petits kystes lenticulaires; on rencontre des concrétions minuscules, des corps étrangers j)édiculisés ou libres que le palper le plus minutieux n'avait pas permis de reconnaître, et leur présence suffit cependant pour expliquer l'inflammation de la vaginale. Les recherches de Monod et Arthaud ont prouvé que les kystes lenticulaires sont le résultat d'une altération sénile, d'une sclérose de l'épididyme; les tubes excréteurs s'étranglent par place et des segments s'isolent oîi

[P RECLUS/i

la sérosité s'accumule. Celte iuflammation, pour être latente, n'en retentit pas moins sur la vaginale qui enveloppe l'épididynie atteint. De là les épanchements ou les épaississements provoqués par le travail régressif dont la glande est le siège, inflammation parenchymateuse qui suffît pour légitimer la vaginalite.

Nous croyons même que nombre de poussées fluxionnaires, de congestions de courte durée, de contusions répétées et légères peuvent, à chaque coup, laisser un stigmate sur la séreuse qui s'altère sans que le malade s'en rende compte. N'explique-t-on pas ainsi les adhérences pleurales méconnues que révèlent les autopsies, les épaississements de la séreuse du foie et de la rate et du péricarde? Et pour certaines irritations habituelles du testicule non perçues tant elles sont faibles, comme la contusion des bourses du cavalier sur le pommeau de la selle, la congestion passagère de la glande ne se répercuterait-elle pas sur la séreuse qui réagit par une lésion duraljle? Ainsi s'interpréteraient encore les hydrocèles consécutives aux efforts violents, à ce qu'on appelle en Allemagne « la presse abdominale ». Le sang, refoulé dans le riche réseau capillaire sous-séreux, provoque une irritation, si légère parfois qu'elle passe inaperçue. Au bout de quelques semaines ou de quelques mois, s'amasse dans la vaginale un épanchement (ju'on croit spontané parce que l'épididynie n'a pas gardé trace des troubles primitifs. De même les vieilles affections de l'urèthre, les rétrécissements, les catarrhes chroniques, irritations faibles mais continues, suivent le canal déférent; elles arrivent jusqu'au tissu conjonctif intersliliel qui se sclérose à peine, tandis que la vaginale, réactif plus sensible, se laisse distendre par le liquide.

Une de nos observations a la valeur d'une expérience : un malade entre dans nos salles pour un noyau tuberculeux de l'épididynie où nous pratiquons une injection d'éther iodoformé; immédiatement surviennent une légère tuméfaction et de la douleur qui, le lendemain, ont absolument disparu; par contre, la vaginale a réagi et un épanchement volumineux se manifeste ; l'épididymitc primitive, maintenant insaisissable et probablement dissipée, ne traduit son existence antérieure que par une hypersécrétion de la séreuse. Nous disons épididyme et non testicule, car ce dernier a peu d'action sur la vaginale, et des altérations profondes, des néoplasmes étendus des testicules ne provoquent parfois ni épanchement ni épaississement. L'anatomie donne la clef de cette différence : les lymphatiques de l'albuginée, membrane d'enveloppe du testicule proprement dit, n'ont aucune connexion avec les lymphatiques du feuillet viscéral de la vaginale; les uns et les autres convergent vers l'épididynie par un trajet distinct, sans réseaux communs et sans anastomoses. On n'a point ces inosculalions à plein canal observées à la plèvre, au péritoine et au péricarde. Cette indépendance singulière, ce défaut de solidarité est la cause de la « neutralité » du testicule, car la réaction inflammatoire est dautanl plus intense que les lymphatiques sont plus abondants, et que les connexions sont plus étroites entre les vaisseaux blancs des viscères et ceux de la séreuse. Au testicule, isolé par sa carapace albuginée, ces connexions sont nulles : nulle est aussi la réaction.

Au niveau de l'épididynie, les capillaires séreux et les parenchymateux se mêlent et confluent : leurs mailles serrées se pénètrent et, grâce à ces anastomoses, l'épididynie, chaque fois qu'il est irrité, imprime à son feuillet séreux une activité remarquable. Et les occasions sont nombreuses. L'épididynie est souvent malade; ce n'est point un conduit excréteur banal, c'est un organe sensible par excellence; son atmosphère celluleuse le protège à peine; sa richesse

YAGINALITES AIGUËS. 1019

vasculaire est extrême; il est le centre d'irradiation des artères, le point de convergence des veines, et, à ses lymphatiques, il ajoute ceux du testicule. Aussi voit-on s'y développer des inflammations qui, parties de l'urèthre, ont traversé impunément la prostate, les vésicules séminales et le long trajet du canal déférent. Les germes phlogogènes trouvent un excellent terrain dans le tissu cellulaire lâche qui l'enveloppe et que parcourent les vaisseaux rouges et blancs. L'inflammation est surtout périépididymaire, sous-séreuse, séreuse dirons-nous, grâce aux connexions étroites, à la promiscuité des réseaux lymphatiques : qui atteint l'un frappe l'autre. Et nous arrivons à cette conclusion générale : les anciennes divisions en vaginalites essentielles et s'ymptomatiques doivent tomber et, de Thydrocèle à Ihématocèle, toutes les vaginalites — ou presque toutes — sont secondaires; elles ont pour origine une altération latente ou patente de l'épididynie.

a. — VAGINALITES AIGUËS

Elles sont séreuses^ jmriilctites ou plasliqiies: mais malgré des dissemblances essentielles, ces trois formes présentent trop de points de contact pour qu'on en sépare l'étude. Aussi nous contenterons-nous, au cours de la description de la vaginaîite séreuse, de montrer en quoi elle diffère de la vaginalite purulente et de la vaginalite plastique.

Historique. — Les vaginalites aiguës ont été longtemps confondues avec les orchi-épididymites qui provoquent leur apparition, et le départ n'en est l)ien fait que depuis les recherches de Rochoux sur la vaginalite blennorragique. Parmi les travaux publiés sur cette affection, il faut citer :

Velpeau, art. Hydrocèle aiguë du Dlct. en 50 vol., 2<= édition. Paris, 1857, t. XV, p. 44i. — Bouissox, Orchile rhumalismale. Tribut à la chirurgie, l?^d8. l. II, p. 541. — Béravd. Orchite varioleuse. Arcli. gén. de méd., 1859, 5* séi'ie, t. XIII, |). '274. — Zeissl, Periorchitis idiopathica, elc. Wien. rned. Presse. Vienne, n" 44. — Boccaud, Note sur deux cas dhydrocèle aiguë. Lyon méd., 1872, p. 171, 185. — Faxeuil. Reclierches sur l'orchite varioleuse. Thèse de Paris, 1875. — Zapata, Des épanchements de la tunique vaginale dans lorcliite blennorrhagique. Thèse de Paris, 1874. — Valnot, De la vaginalite suppurée. Thèse de Paris, 1876. Clugnet, Études sur la vaginalite aiguë. Thèse de Paris. 1878. — Tixier. Des complications après la ponction de l'hydrocèle, etc. Thèse de Paris, 1878. — Gosselin, Clinique chirurgirale de la Charité, Z" édition, 1879. t. III, p. 050. — Terrillon et Schwartz, Contribution expérimentale à l'étude de la pathogénie de la vaginalite. Gaz. méd. de Pari^, 1879, p. 420. — Bond, Acule hydrocele, etc. The Lancet, 1885, t. I, p. 748. — Kocher, Deutsche Chir.. 1887, livr. L, p. 50. — Monod et Terrillox, Traité des maladies du testicule, 1889, p. 130. — Tillmanns, Lehrhuch der specicllea Chirurgie. 1891. p. li't!.

Étiologie. — Les causes en sont innombrables et, sans parler du rhumatisme dont l'action directe n'est pas suffisamment démontrée malgré l'observation de Stoll(') et le mémoire de Bouisson(^), sans parler des injections irritantes qui ont pour but de guérir par une vaginalite aiguë une vaginalite chronique, nous savons déjà que ces affections ont pour origine rarement des inflammations de voisinage, érysipèle, phlegmon, gangrène, brûlure du scrotum, et; fréquemment, les maladies de l'urèthre et de l'épididynie.

Pour énumérer les causes des vaginalites aiguës, nous devrions donc remonter

(') Stoll, Encyclopédie des sciences médicales, 1857, 7° division, p. 254. (-) BouissoN, De l'orchite rhumatismale. Tribut â la chirurgie, t. II, p. 541.

[P. RECLUS

à celles de ruréthrile et de répididymite primitives; nous aurions tous les trauinatmnes de la glande el surtout ceux de lépididyme; par leurs expériences sur le chien, Schwartz et Terrillon ont montré que les injections irritantes dans le canal déférent, et qui produisent une inflammation de l'épididynie, ont toujours pour conséquence une vaginalite, tandis que la môme substance, projetée en plein parenchyme testiculaire, amène bien une orchile, mais sans épanchement séreux concomitant. Il n'est pas besoin d'une déchirure de la muqueuse uréthrale, d'une violence sur les bourses : l'efîort, soit par la contraction des fibres musculaires en anse dont le relèvement brusque comprimerait le cordon, soit jiar le refoulement violent du sang dans les vaisseaux funiculaires et peut-être la rupture de quelques veines, provoquerait une épididymite et une vaginalite, sa compagne obligée.

Uépididymite, l'épididyniite blennorragique surtout, est la cause la plus fréquente des vaginalites aiguës; Rochoux en avait sans doute exagéré l'importance : « la vaginalite » constituait la maladie presque tout entière à laquelle n'auraient pris part ni le testicule ni même lépididyme; mais on a trop réagi contre cette assertion et si, pour Ricord, la vaginalite ne se rencontre que dans des cas exceptionnellement aigus, si pour Horteloup(') elle existe dans la moitié des cas, et pour Sigmund même, 1100 fois sur 1500 orchi-épididymiles blennorragiques, nous croyons ces chiffres bien au-dessous de la vérité; sans doute la clinique peut ne révéler l'inflammation de la séreuse que dans les proportions citées, mais un examen anatomique direct, s'il était possible, montrerait une petite quantité de liquide dans la vaginale, ou, à son défaut, une vascularisation plus abondante et un dépoli de sa surface endothéliale.

Parfois l'épididyniite, cause première de la vaginalite, n"est elle-même qu'une manifestation d'une maladie générale; nous avons cité le rhumatkme sans grande conviction ; cependant, certaines observations sur lesquelles nous reviendrons à propos de l'hydrocèle paraissent incontestables, et Notta donne le récit d'un épanchem^ent qui apparaissait dans la vaginale avec les manifestations articulaires du rhumatisme et disparaissait avec elles; la goutte, le paludisme et, nous ajouterons, la plupart des maladies virulentes. Verneuil(-) a signalé « les épanchements métaslatiques des inflammations de l'arrière-bouche », et l'on sait maintenant que les amygdalites sont d'origine infectieuse, comme la fièvre typhoïde, la scarlatine et la variole qui atteindrait la séreuse d'une manière primitive et sans frapper d'abord l'épididynie: on a sur ce sujet les recherches de Gossehn, cjui datent de 18i7, celles de Béraud en ISoO, la thèse de Gombeau en 1869, et celle de Faneuil en 1875. Depuis, en 1889, Chiari(') a trouvé, sur les testicules de 15 varioleux, « des lésions fort analogues, tant à l'œil mi qu'au microscope, à celles de la pustulation cutanée ». Faneuil établit que, sur 25 cas, on compte 17 vaginalites avec épanchement, 5 orchites parenchymateuses, « avec ou sans participation » de la séreuse et 2 épididymites sans lésions concomitantes de la vaginale. Les oreillons, qui enflamment les testicules presque à l'exclusion de l'épididynie, s'accompagnent rarement de vaginalite, d'accord en cela avec la théorie que nous défendons.

Ces diverses causes provoquent le plus souvent des vaginalites séreuses et quelquefois des vaginalites plastiques. Les vaginalites purulentes, absolument

* (') HoRTELOUP, Thèse de Zapala. Thèse de Paris, 1874. (*) Verneuil, Arch. gén. de mécL, 1857, 5' série, t. X, p. 452. p) Chiari, Wiener med. Presse, 1889, n" 27. p. li-2<).

VAGIXALITES AIGUËS. 1021

oxccplionnclles, ik; surviennent que lorsque Forganisnie est débilité. Le liquide se trouble de leucocytes dans la va^inalite de la fièvre typboïde. Mais c'est surtout chez les vieillards alïaiblis (ju'on voit apparaître ces abcès scrolaux. J'ai soigné, en 1881, un pharmacien de soixante-treize ans, dont la prostate nécessitait un cathétérisme fréquent; il fui pris tout à coup d'une orchi-épididymite violente, la bourse était disten(bie, lluctuantc et opaque; une large incision donna issue à un flot de sérosité louche. D'ordinaire, la vaginalite suppurée n'est pas primitive, et l'abcès se développe dans une vieille hydrocèle; on en trouve dans les recueils un grand nombre d'observations. Mais l'infection peul se faire sans ouverture des bourses, et j'observe un vieillard de soixante-dix-neul' ans qui, en se sondant, a ressenti une douleur vive dans la bourse droite déjà distendue par une hydrocèle ; la fièvre s'est allumée, la peau est devenue rouge, luisante, tendue et œdémateuse, la transparence a disparu; nous avons incisé le scrotum et du pus s'en est écoulé. La vaginalite « à canal ouvert » des nouveau-nés est parfois purulente; ce n'est alors qu un épisode au cours d'une péritonite infect ieuse.

Anatomie pathologique. — Les lésions varient suivant que la vaginalite est séreuse, plastique ou suppui'ée.

La vaginalite séreuse n'a pu être étudiée que rarement à cause même de son extrême bénignité On en connaît peu d'examens directs en dehors de celui de Lannelongue qui se trouve dans la thèse de Delaporte('). D'ailleurs les lésions diffèrent à peine de celles que l'expérimentation avait permis d'étudier chez le chien. Les enveloppes scrotales, peau, dartos, celluleuse, sont infiltrées; la vaginale est épaissie : sa surface interne, au lieu d'être lisse et d'un blanc nacré à peine teinté de rose, est dépoHe, tomenteuse, surtout en arrière, au niveau du point où le feuillet pariétal se continue avec le feuillet viscéral, en se réfléchissant sur l'épididyme. Dans ce sillon, et surtout en bas, les dépôts plastiques s'accumulent et forment une sorte de cupule d'où émerge le canal déférent. Puis ils s'étalent en une matière jaunâtre qui recouvre le testicule; lorsqu'on le détache par lambeaux, on trouve au-dessous un pointillé rugueux dû à la chute de l'épithélium, des granulations vasculaires et des arborisations veineuses qui (h)nnent a l'albuginée une coloration rouge, plus foncée en certains points qu'en d'autres. La cavité renferme une quantité de licpiide qui ne dépasse guère une quarantaine de grammes. Il tient en suspension des masses flottantes semifluides, floconneuses, transparentes, comme gélatineuses, et dues à la coagulation spontanée de la fibrine. Les analyses de Noël et Ilorteloup ont montri'' <:[ue cette sérosité contient de 93 à 1>5 parties d'eau, ô à i d'albumine, 1 à '2 de fibiine.

La vaginalite est plastique lorsipic le li([ui(le man(jue ou a disparu: parfois, en effet, un léger épanchement marque le début de l'inflammation, puis il se résorbe, la vaginalite devient « sèche », et l'on ne trouve plus que la vascularisation inégale des diverses parties de la séreuse. Mais bientôt des néo-membranes apparaissent; elles s'organisent au milieu des travées fibrineuses ; ces travées forment des cavités divisées par des cloisons incomplètes qu'irriguent des vaisseaux sanguins de formation nouvelle. Les tissus, d'abord embryonnaires, se feutrent en une trame plus solide; mais déjà la période aiguë est passée, et la

(') Delaporie, De l'on-liite lAciaorrivjiquc. Tlièsc de Paris, 1800.

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vagin:ililc adhésive a provoqué runion des deux feuillels de la séreuse; la cavité vaginale est oblitérée. Il n'est pas rare toutefois de trouver çà et là des espaces libres, sortes de locules dues au cloisonnement des néo-membranes et vestiges de l'ancienne séreuse ; du liquide s'y accumule et l'on a pu prendre ces poches fluctuantes pour des kystes de l'épididyme, ou même pour des abcès tuberculeux. Lavaginalite suppurée, qu'on incise largement, a pu être étudiée « sur le vif ». Nous avons fait deux fois cet examen, et, sous les couches scrotales infdlrées, nous avons trouvé la vaginale épaissie, vasculaire el distendue par du pus épais et crémeux chez un premier malade, vieil urinaire dont la vaginalile suppurée n'avait pas été précédée dliydrocèle ; dans le second cas, où un épanchement abondant existait avant la poussée inflammatoire, le liquide élait })lus fluide; c'était plutôt de la sérosité floconneuse qui tenait des leucocytes en suspension. L'aspect de la vaginale est le même que celui des inflammations séreuses et plastiques : mêmes exsudais réticulés, mômes depuis ni>rineux, abondants surtout vers la queue de l'épididynie, même vascularisation, mêmes fausses membranes molles, unissant les parois opposées. Abandonnées à elles-mêmes, ces vaginaliles, véritables abcès chauds, peuvent s'ouvrir à l'extérieur et si le malade, cachectique ou atïaibli par quelque dyscrasie grave, n'en meurt rapidement, une ou plusieurs fistules persistent par où s'écoule le pus que la séreuse sécrète en abondance.

Symptômes. — (lonnne la vayniaUle séj-eti><e est presque toujours secondaire, et dépend d'une orchi-épididymite concomitante, il est souvent difficile de démêler les traits qui lui appartiennent en propre. Les bourses deviennent lourdes, pesantes, douloureuses; des irradiations lancinantes se font vers l'aine et vers la racine des cuisses; un côté du scrotum — l'aflection est rarement bilatérale — est chaud, rouge et tendu ; la peau semble épaissie; elle est luisante, sans plis et sans rides. La bourse double ou triple de volume; elle devient sphérique, et il faut une certaine attention pour trouver appliqué à son côté interne, le testicule opposé cnloui'é de ses enveloppes saines, remonté et comme aplati. La palpation, des plus difficiles, réveille une soulfrance aiguë surtout dans les premiers jours; si on la prolonge malgré la douleur qu'elle exaspère, on constate l'œdème des parois et peut-être une sensation obscure de rénitence. Au bout de quelques jours seulement, on sent bien la fluctuation.

L'œdème des parois, le liquide qui distend la vaginale, voilent les contours de la glande, et il faut attendre que les phénomènes douloureux soient apaisés pour se rendre compte de son volume. On la sent un peu en dedans et en arrière comme une saillie vague, une sorte de « côte » dure dont le maniement trop brutal arrache des cris au malade. Ce gonflement, cet œdème inllammatoire, cette douleur aiguë persistent de huit à quinze jours, sans phénomènes généraux bien nets, sans fièvre appréciable; à peine note-t-on un léger état saburral, de l'agitation, l'absence de sommeil provoquée par les souffrances qu'exalte le moindre mouvement. Puis les divers phénomènes cèdent, les bourses diminuent et la résolution survient, à moins que la vaginalile aiguë ne se transforme en vaginalile chronique, sa terminaison la plus habituelle après la résolution pure et simple. Il est rare qu'elle donne naissance à une vaginalite suppurée, à une vaginalile plastique, ou à une pachy vaginalile.

Nous avons vu dans quelles conditions se développe la vtigiitalite sujjpjurée : au cours et au décours de certaines maladies infectieuses graves, dans les inocu-

VAGINALITES AIGUËS. 102j

lalions directes de la séreuse, distendue par une hydrocèle et contaminée par un instrument malpropre, enfin et surtout chez de vieux prostatiques usés et alTaiblis. Les accidents généraux sont habituels : on constate une fièvre à exaspération vespérale, des frissons, des sueurs, des troubles gastriques; la langue est saburrale d'abord, puis rôtie, et des symptômes adynamiqucs surviennent qui présagent une terminaison fatale. Les signes locaux ne dilïerent guère de ceux de la vaginalite ordinaire; les bourses sont œdémateuses; si le chirurgien n'intervient pas, la peau se fait plus tendue, plus rouge, plus bosselée, adhérente aux parties sous-jacentes : elle s'ouvre, et le pus s'écoule à l'extérieur: en général la poche se vide mal, la suppuration, souvent fétide, s'éternise par cette listulc où parfois apparaît le testicule tlont l'albuginé.' ramollie donne issue aux tubes séminifères; c'est l'orchile ulcéro-gangreneuse ([\\e Gosselin avait bien vue, et dont nous avons publié quelques cas.

La vaginalite pUistique est d'allure trop sournoise pour être souvent observée: mais, du nombre de vaginales oblitérées rencontrées au hasard des autopsies, il faut conclure que les inflammations adhésives ne sont pas rares. Parfois cependant elle provoque la rougeur, la tension et la tuméfaction du scrotum; la palpation permet de percevoir un frôlement particulier, une crépitation spéciale, due au frottement des deux feuillets de la vaginale dépolie, rugueuse et doublée d'exsudats de fibrine. IMais ce caractère est exceptionnel, et, seulement dans les vaginalites aiguës consécutives aux injections irritantes pour la cure de l'hydrocèle, cette sensation de neige écrasée et d'amidon pincé dans les doigts est fréquente. On reconnaît, disent Monod et Terrillon, que les adhérences se sont formées, au signe suivant : « A l'état normal, lorsqu'on cherche à saisir, entre le pouce et l'index, la partie extérieure du testicule, celui-ci fuit devant la pression et l'on ne conserve sous le doigt que les enveloppes scrotales, parmi lesquelles le feuillet pariétal de la vaginale, dont la présence ne se révèle par aucune sensation particulière. Lorsqu'on répète l'expérience sur une vaginale qui a été enflammée, on ne pourra plus, si des adhérences se sont produites, détacher du testicule, par la môme manœuvre, les couches qui sont immédiatement en contact avec lui, et, si l'on y parvient, l'augmentation de volume et de densité des parties qui sont ainsi saisies permettra de reconnaître l'épaississement qu'a subi la membrane. » Sébileau, dans un travail récent, conteste la valeur de ce signe et, d'après lui, la vaginale, pour être ainsi perçue, n'a pas besoin d'être entlauimée.

Traitement. — On peut fort bien, lorsqu'il s'agit de pathogénie, d'anatomie pathologique et de symptomatologie, séparer la vaginalite de l'orchi-épididymite concomitante, mais la thérapeutique ne comporte pas de pareilles abstractions. Disons cependant qu'on a préconisé l'évacuation du liquide lorsque l'épancliement est abondant; à coup sûr il se reproduira, mais en moindre quantité, et le malade sera soulagé. Les cas nous paraissent rares où cette ponction est utile; pourtant, si l'on y recourt, on ne négligera aucun des préceptes de l'antisepsie, sous peine de s'exposer aux accidents dont parle Jullien. Au lieu de la lancette et du bistouri, on emploiera l'aiguille flambée d'un de nos aspirateurs. Si, par suite de quelque dyscrasie, la vaginalite était suppurée, on la traitera comme un abcès qu'elle est : lorsqu'on s'est bien assuré de la position de la glande. la collection sera largement ouverte, puis lavée et drainée; un pansement approprié évitera la hernie des testicules. Nous venons d'inciser ainsi un scrotum

[P. RECLUS.-

UV2i AFFECTIONS DES BOURSES.

chez un vieillard cachectique, et c'est merveille de voir avec quelle rapidité la vaginale se rétrécit sur le testicule avec lequel elle adhère; la guérison est complète en huit jours.

b. — V.\GINALITES CHROMOUES

Nous en étudierons trois variétés : la vaginalite chronique séreuse ou Injdfocèle, la vaginalite chronique fjlnsiifjue et \a par}n/va(/inalite ou hérnalocèle.

Ce mot. qui littéralement se traduit par tumeur atjueuse, signifie, lorsqu'on l'emploie sans autre qualificatif, épanchement séreux dans la tunique vaginale chroniquement enflammée; l'hydrocèle n'est — et ce sera notre définition — qu'une v/u/inolite r /ironique séreuse.

Histoire. — L'épanchement séreux de la vaginale est connu depuis qu'il existe une médecine écrite, et, à partir d'Hippocrate, on sait distinguer, sans de trop fréquentes erreurs, ces tumeurs du scrotum rénittentes et transparentes: mais leurs causes, leurs symptômes, leur mode de développement étaient d'une science vraiment très pauvre. De Celse aux Arabes, d'Ambroise Paré à l'Académie royale de chirurgie, nous ne trouvons aucune recherche originale, et il faut arriver à Astley Cooper, à Velpeau et à Curling pour rencontrer une étude sérieuse de l'hydrocèle : on en décrit alors les variétés, on la sépare nettement des collections liquides de l'épididyme et du cordon; avec les publications de Gosselin, de Panas, de Lannelongue et de Kocher, on en pénètre mieux l'anatomie pathologique et l'éliologie. Entre temps, la connaissance plus précise des tumeurs de la glande spermatique montre l'importance des hydrocèles secondaires et l'on s'aperçoit que l'épanchement traduit presque toujours une irritation préalable de l'épididyme.

On le voit, des origines de la médecine aux vingt premières années de ce siècle, l'histoire de l'hydrocèle est des plus obscures, et l'on ne trouve guère, dans les savants auteurs de l'Académie royale, plus que n'en disait Ambroise Paré; pour lui, « la hargne aqueuse nommée hydrocèle est une tumeur au scrotum, faite à raison de l'eau qui s'y amasse peu à peu » : on la reconnaît « en mettant une chandelle allumée du côté de la lumière que l'on voit claire et lucide ». Mais, par contre, combien la thérapeutique en était déjà abondante et hardie! Chaque chirurgien a sa méthode, son procédé qu'il cache pour en retirer profil, ou qu'il divulgue pour s'en faire honneur par de longs mémoires et la publication de certificats authentiques. Les uns veulent des remèdes dessiccatifs, résolutifs et discussifs, les autres ne craignent pas de traverser le scrotum par des sétons, de mettre des tentes dans la vaginale, ou même de fendre la séreuse et d'en réséquer les feuillets. Les recherches incessantes, les discussions sans Irêve, les revendications ardentes que provoque, à la fin du siècle dernier, le traitement de l'hydrocèle, prouvent sur quelles misères se concentrait l'activité de tant de chirurgiens de talent, qu'arrêtaient, dans leurs velléités dune médecine opératoire plus amljitieuse, les complications infectieuses toujours imminentes.

IIYDROCÈLE. 1025

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Étiologie. — Les hydrocèles symptomatiques ne nous occuperont pas; elles ne sont qu'un épisode sans intérêt dans l'évolution de maladies plus graves. Les épanchements indépendants d'une affection « proclamée » du testicule entrent seuls dans notre cadre ; leur fréquence est grande puisque, dans chacun de nos services ho-spitaliers, on en soigne une trentaine par an, et c'est la proportion qu'en 1857 indiquait Velpeau pour ses salles de la Charité. Mais pour n"èlre pas provoquée par une altération classée dans le cadre nosologique sous une étiquette spéciale, l'hypersécrétion n'en est pas moins déterminée le plus souvent par une lésion de l'épididyme. Cette opinion, sur laquelle nous avons insisté déjà, avait été entrevue par Percival Pott, puis par Gendrin, Nélaton, et défendue par Panas et par son élève Vétault; ils apportèrent, à l'appui de leur thèse, nombre d'observations dont quelques-unes ont été contestées par Marimon ('), mais à tort, selon nous, car si l'hydrocèle provoque des altérations secondaires de l'épididyme, ces altérations sont des étalements, des déplacements, des élirements, un aspect rubané. « Aux foyers d'irritation siégeant dans le canal aux environs de la région prostatique », à ces vieilles uréthrites, altérations déjà bien définies, il faut ajouter les kystes lenticulaires et les corps étrangers adhérents ou flottants, manifestation des inflammations chroniques scléreuses d'Arthaud et Monod ; elles se propagent à la séreuse et provoquent l'hypersécrétion. N'est-ce pas d'ailleurs une vieille opinion défendue jadis par Duplay et par Gosselin?

L'inflammation, aiguë ou chronique, patente ou latente, telle est la genèse unique de l'hydrocèle, et chacun des facteurs invoqués jusqu'ici n'a d'influence sur répanchement que comme metteur en cause de l'inflammation. Au même

(') Marimon, Recherches sur Panalomie pathologique des grosses hydrocèles. Thèse de Paris,

traité de chirurgie, 2= édit. — VIL 05

[P. RECLUS

titre, les kystes spermatiques et les hernies inguinales jouent un rôle important; ainsi des traumatismes : grâce à l'incision antiseptique des bourses, Genzmer(*), élève de Volkmann, a pu constater qu'il existe souvent dans la vaginale des vestiges d'épanchements sanguins ; une violence extérieure a donc produit une rupture vasculaire, et la séreuse irritée par des caillots réagirait par une vaginalile chronique. Dans plus d'un tiers de nos observations, l'hyperséciiétion remontait à un froissement de la glande, à un coup de pied, à un heurt, une marche prolongée, une course à cheval, une chute à califourchon. Mais dans tous ces cas, la violence paraît n'agir sur la vaginale que par l'intermédiaire de la glande : une épididymite se déclare, qui provoque l'épanchement, et une palpation attentive permet de reconnaître le gonflement de l'organe, si les contours n'en sont pas voilés par l'hydrocèle. Nous avons recueilli un fait où quelques heures y ont suffi : un vieillard est renversé par une voiture, et le sabot du cheval heurte la région pubienne ; moins de douze heures après nous examinons le blessé; il nous dit avoir éprouvé, lors de l'accident, une souffrance aiguë au testicule droit jusqu'alors semblable au testicule gauche. Le scrotum, sans ecchymose, est distendu par une tumeur fluctuante et transparente, du volume d'un œuf de dinde. La douleur est nulle, et n'était le traumatisme récent, on croirait à une hydrocèle banale et de vieille date. Après évacuation de 200 grammes de liquide, nous trouvons l'épididyme douloureux et encore tuméfié. Les faits sont rares d'une vaginalite aussi abondante, développée aussi rapidement, avec un appareil inflammatoire aussi léger.

L'hydrocèle rhumatismale elle-même succéderait peut-être à une inflammation primitive de l'épididyme : on a publié un certain nombre de faits où l'influence de cette diathèse ne saurait être contestée. Desprès en cite des cas recueillis dans le service de Velpeau; Bouisson parle « d'un hydropéricarde chez un rhumatisant guéri par le développement d'une hydrocèle; l'hydrocèle est traitée par linjeclion iodée, l'hydropéricarde se reproduit et le malade meurt ». Nous avons déjà signalé l'observation de Notta et parlé de cet épanchement qui apparaissait dans la vaginale avec des manifestations articulaires du rhumatisme et disparaissait avec elles. Verneuil invoque aussi la diathèse rhumatismale comme cause de l'hydrocèle et Chollet (-) a recueilli quelques faits pour étayer cette opinion. Mais nous nous demandons si, dans ces cas, l'hypersécrétion séreuse n"a pas été précédée par une tuméfaction glandulaire, et, dans notre thèse de doctorat, nous avons rapporté un fait où l'inflammation primitive de l'organe spermatique était incontestable.

La palhogénie de certaines variétés est obscure. On a parlé d'hydrocèles à répétition; elles apparaissent et disparaissent sans laisser de traces dans la vaginale. Dans un cas de ce genre nous avons retrouvé une tare syphilitique, cause évidente de l'hypersécrétion qu'a guérie un traitement mixte persévérant. Dépasse rapporte, dans la Revue des maladies de V enfance, un fait d'épanchement consécutif à une scarlatine ; il survint chez un garçonnet de neuf ans, arrivé au vingt-troisième jour de sa fièvre; le scrotum était gros comme une orange, à peine douloureux, très transparent. Aucune autre cause que l'exanthème ne pouvait expliquer l'apparition du mal; au bout de huit jours, toute trace d'hydrocèle avait disparu. Berbès a publié l'observation d'un tabétique de

{') Genzmer, Sammlunç) klin. Vortrâge. 1878.

(-) Chollet, Recherches sur l'étiologie de l'hydrocèle. Thèse de Paris, 1879.

HYDROCÉLE.

vingt-trois ans, qui fut pris de névralgie iléo-scrotale et d'une hydrocèle volumineuse. N'est-il pas probable que, dans ces cas, une fluxion se fait vers la glande et retentit sur la vaginale par une hypersécrétion abondante? Et, en définitive, nous en arrivons toujours à invoquer l'intervention de l'épididyme dont les réseaux lymphatiques, nous l'avons vu, communiquent avec ceux de la cavité vaginale; c'est à ces anastomoses qu'il faudrait attribuer les épanchements de la séreuse qui compliquent les éléphantiasis du scrotum.

Pourquoi l'hydrocèle, déjà très fréquente chez nous, l'cst-elle encore plus sous certaines latitudes, dans les pays humides et chauds, en Egypte, aux Barbades, aux Indes? Une note manuscrite du baron de Saboïa, nous dit qu' « au Brésil elle est très commune dans la région comprise entre les grands fleuves de Saint-François au nord, et de l'Uruguay au sud, c'est-à-dire dans la partie où la chaleur, qui du reste ne dépasse pas 54 degrés en été, se trouve accompagnée d'humidité ». Est-ce « aux fréquents changements de température subis par les bourses » qu'il faut attribuer l'épanchement ? Dirons-nous que le scrotum, flasque, pendant, plus accessible aux heurts, aux froissements, aux traumalismes et aux violences de toute sorte, s'enflamme avec plus de facilité? Devonsnous admettre, avec Lancereaux ('), que, dans ces pays, l'érysipèle, les angioleucites à répétition, l'éléphantiasis sont endémiques et qu'une cause « mystérieuse encore » préside à l'apparition de ces affections fort diverses, mais qu'unit sans doute un lien commun? Quoi qu'il en soit, le fait demeure, et les chirurgiens de ces contrées peuvent fournir des statistiques personnelles qui portent sur plusieurs milliers de cas. Martin n'en a-t-il pas opéré plus de 1000 en deux ans, à l'hôpital des Natifs de Calcutta, ainsi que le rapporte Dujat? (^).

Anatomie pathologique. — La vaginale, dans sa forme classique, est régulièrement distendue; son épaisseur est à peu près normale, sa surface lisse, peu vasculaire, blanche et comme lavée. D'ordinaire, la tumeur est ovoïde, à grand axe vertical, souvent un peu déprimée vers sa partie moyenne par un étranglement qui lui donne la forme d'un rein ou d'une aubergine : c'est l'hydrocèle en calebasse, dont on connaît la fréquence. Béraud a démontré que la séreuse est dou-

l)lée de tissu fibreux dont le segment supé-

FiG. 2i8. — Coupe d'une hydrocèle banale.

rieur et le segment inférieur, de texture peu résistante, sont séparés par une épaisse bandelette circulaire de 7 à 8 millimètres de largeur et de 1 millimètre d'épaisseur ; celle-ci se laisse moins distendre par le liquide qui reflue en haut et en bas : l'hydrocèle prend alors l'aspect d'un haricot. Pour Monod et Terrillon, cette forme serait due, non

(') LANCEnE.\ux, Traité d'anato)aie pathologique, 1879-1881, t. II, p. 55i.

(*) Dujat, Considérations sur l'hydrocèle au Bengale, etc. Gaz. méd. de Paris, 1858. t. ^'I. p. 501.