P. RE^LUS.J

à la bride de Béraud, mais à la tunique fibreuse commune qui, libre en baul et sans adhérence à la vaginale, vient, au point où l'on signale Tétranglement, s'étaler à la surface de la séreuse et se confondre avec elle. Au niveau de ces deux dilatations principales, une minceur particulière, voire un éraillement de la tunique, permet parfois rextensibililé plus grande d'une portion limitée de la séreuse, et la tumeur devient irrégulière et bosselée.

Une cavité nouvelle peut même se surajouter à la cavité primitive, et Béraud en a cité une observation partout reproduite : la vaginale est d'apparence normale, mais, en avant et en haut, s'ouvre un orifice arrondi qui donne accès dans une loge assez grande pour contenir un œuf de poule et qui est distendue par 80 grammes de liquide; on la prit, au premier abord, pour la véritable séreuse. Cette cavité était due non à une éraillure de la fibreuse, mais à la distension d'un des diverticules normaux de la vaginale. Dans un cas de Velpeau, il existait deux kystes contenant chacun deux cuillerées de liquide. Mais ici, comme dans un autre fait du même auteur, où la vaginale était transformée en une quantité de locules semblables, dans les hydrocèles vésiculeuses ou hydatiques de Larrey, les cavités multiples ont une pathogénie bien différente. Il ne s'agirait plus de diverticules en doigt de gant, mais de cloisonnements et d'adhérences. Les lésions épididymaires ont provoqué une vaginalite à la fois séreuse et plastique. Des recherches faites à Bicêtre sur 244 glandes spermatiques nous ont montré que chez nos sujets, d'un âge moyen de soixante ans environ, un tiers avait une hydrocèle petite ou grosse, petite le plus souvent; toujours on trouvait en même temps des adhérences plus ou moins étendues; les néomembranes siègent presque invariablement, comme l'avait dit Gosselin, au niveau du bord libre de l'épididyme et vers le tiers inférieur de la A-aginale qu' elles oblitèrent; mais elles peuvent s'avancer plus haut, et la moitié, les deux tiers de la séreuse ont disparu par fusion du feuillet viscéral. Il n'est pas rare de voir une vaginalite séreuse d'un côté, tandis que la glande opposée est enserrée par une véritable symphyse.

Rien n'est plus variable que l'aspect des adhérences; le plus souvent, la néomembrane s'avance des bords de l'épididyme, surtout de son extrémité inférieure, en une lame souple que parcourent des vaisseaux ténus, déliés, parallèles et anastomosés par de rares ramuscules latéraux; parfois la lame rencontre, sous des angles très divers, d'autres lames semblables qui divisent la cavité primitive en loges indépendantes ou communiquant par des cloisons incomplètes; parfois, au lieu de lames, ce sont des brides, des tractus durs, rigides, qui, largement implantés sur le feuillet pariétal, vont prendre sur l'albuginée une attache solide, mais étroite. Curling nous donne la figure d'une pièce de ce genre conservée au Musée de Hunter; — nous en avons recueilli 4 semblables sur nos 244 glandes. Parfois enfin, on n'a ni lames, ni brides, mais des plaques épaisses, qui, par leur face profonde, semblent faire corps avec l'albuginée; des

FiG. 249.

Hydrocèle de Béraud.

A, testicule. — B, épididyme. — C, cordon. — D, hydrocèle. — E, diverlicule de l'hydrocèle. — G, enveloppes scrotales.

amas calcaires pcuvonl les infiltrer et du sang- peut s épancher entre leurs strates. Ces adhérences partielles ont pour consi'quence la formation dhydrocèles muUiloculaires; lorsque, du bord intérieur de l'épididyme, part une lame qui forme, en dehors, le cul-de-sac sous-épididymaire, on a une cavité désormais indépendante de la séreuse proprement dite et que distend l'hypersécrétion du liquide; cette cavité secondaire est elle-même souvent subdivisée en des cavités tertiaires, car on sait combien sont nombreux les diverticules, les cryptes de cette portion de la séreuse, môme dans les vaginales les plus saines. Ces hydrocèles sous-épiiliilijmaires, bien connues de Velpeau, peuvent, par leur développement excessif, refouler l'épididyme en haut et en dehors. Celui-ci, fixé sur le testicule au niveau de sa tête et de sa queue, s'étale sur la séreuse distendue et prend la forme d'un ruban saillant à

peine sur la membrane d'enveloppe. |

Comme l'ont montré Lannelongue et

FiG. 230. — Bride fibreuse unissant la Fig. 231. — Altérations secondaires de l'épididyme écarté

partie antérieure de l'albuginée au du testicule par une hydrocèle, grâce à l'allongement

feuillet pariétal de la vaginale. des vaisseaux efférents.

C, tète de l'épididyme et cônes efférents allongés. — T, testicule. — E, corps de l'épididyme étalé en arc de cercle sur la vaginale distendue par une hydrocèle.

son élève Marimon, ce déroulement particulier est surtout marqué dans les hydrocèles vieilles et volumineuses; le corps de l'organe est soulevé; puis vient le tour de la tête; d'aboixl elle résiste à cause de la présence des vaisseaux droits, mais ils s'étirent, se déi^oulent, « donnent de la corde » au globus major qui s'aplatit et s'étale. Seule la queue, étroitement unie au testicule, reste solidement en place et ne prête pas. Et ce sont ces deux points fixes, les vaisseaux droits en haut, en bas l'adhérence de la queue au testicule, qui imposent l'aspect en écharpe de l'épididyme distendu ; le corps peut être situé très loin de sa position originelle. Aussi, au cours des opérations, l'a-t-on parfois divisé d'un coup de ciseau ou d'un coup de bistouri. Festal et moi (') avons

(') Reclus et Festal, Bull, de la Soc. anal., 1883, 4- série, l. VIII, p. l'^h.

[P. RECLVS.'i

publié plusieurs cas où l'épididymc étalé sur la paroi exlerue de la poche séreuse, mesurait un arc de cercle considérable et beaucoup plus marqué que celui du dessin de Marimon.

Les cloisonnements n'expliquent peut-être pas toutes les hydrocèles multiloculaircs, et les kystes paraissent parfois indépendants de la vaginale. Kraske a vu, dans un cas, la séreuse distendue par un épanchement modéré où, en avant même de la vaginale, attenant à elle, et sous l'enveloppe scrotale, se pressaient une trentaine de poches juxtaposées; une sérosité translucide les remplissait. Lésions semblables du côté de la bourse gauche ; mais ici les cavités kystiques étaient de moindre volume. Cramer et Lesser ont observé des faits à peu près semblables. Steinthal (') a publié deux observations où, la vaginale ouverte, on découvrit, dans le fond, une masse composée de plusieurs petits kystes, dont les plus gros avaient le volume d'un noyau de cerise; ils renfermaient un liquide clair et blanchâtre; ils étaient formés d'une couche d'endothélium très fin, appliqué sur un tissu connectif vasculaire. L'auteur pense que ces cavités ont pour origine une dilatation des lymphatiques déterminée par un processus inflammatoire quelconque. Parfois les néomembranes enserrent la glande et ne laissent qu'un point inoblitéré : qu'à ce niveau une hypersécrétion se fasse, la cavité minuscule se distendra, une poche du volume d'une noisette, d'une noix, d'un œuf se creusera, dont les connexions avec les testicules peuvent tromper les cliniciens. Ces kystes ont été souvent pris pour la glande ellemême, pour un abcès ou pour une tumeur spermatique.

Le liquide de l'hydrocèle n'est pas toujours identique et son abondance, sa couleur, sa composition, varient dans de grandes proportions. La sérosité qui distend la vaginale ou les vaginales — l'épanchement est bilatéral dans un cinquième, un quart ou même un tiers des cas selon les statistiques — peut dépasser à peine quelques grammes ; souvent, dans nos autopsies, nous avons trouvé seulement 5 ou 4 centimètres cubes de liquide, et nous observons deux malades qui, depuis plusieurs années, ont un épanchement persistant si léger qu'il est assez difficile d'en déceler la présence. D'autre part, on cite partout ces cas d'hydrocèle à développement prodigieux : A. Gooper raconte que Cline r(îtira 6 pintes d'une tumeur scrotale que portait Ihistorien Gibbon. Dans un fait de Maisonneuve, la séreuse contenait 121 litres; un opéré de Bouisson en fournit 16 lors d'une première ponction et 26 lors d'une seconde, pratiquée dix mois après : « Le malade avait l'air d'avoir un second abdomen accolé au premier ». Enfin, dans une observation de Socin et Chavannes, la tumeur affleurait le sol lorsque le porteur était debout; elle était distendue par 21 litres de liquide et de matières fibrineuses, mais l'autopsie démontra qu'il s'agissait d'un kyste extra-vaginal. Ces faits sont d'ailleurs exceptionnels, et, sur 1000 cas observés dans un hôpital de Calcutta, l'épanchement ne mesura jamais plus de 4 litres; les hydrocèles de 1 litre sont déjà rares et la moyenne oscille entre 80 et 500 grammes.

Le liquide n'est jamais incolore; jaune cilrin, jaune ambré, jaune paille, il prend tous les tons, toutes les nuances des bières les plus légères aux bières les plus fortes ; on l'a comparé encore aux trois types de la chartreuse, aux huiles d'olive clarifiées ou vierges. Les épanchements sanguins peuvent le modifier et il passe au rose, au rouge, au brun, au marc de café; les matières colorantes se

(') Steintii.vl, Centralblatl fiir Chirurr/ie, 10 octobre 1885.

précipitent en cristaux bruns qui rappellent des taches de rouille : la sérosité alors redevient limpide. Dans lïctère, on l'a vu se charger des matières colorantes de la bile ; il était vert porracé dans une observation de Velpeau. Le plus souvent, la fluidité en est remarquable, mais parfois sa consistance est sirupeuse; les cas ne sont pas rares, où surnagent des paillettes de cholestérine, et, chez un vieillard de soixante-quinze ans, j'ai retiré 50 grammes d'un liquide épais dont l'aspect était celui d'un bouillon gras refroidi.

Le liquide peut être blanc : de là le nom d'hydrocèle graisseuse, laiteuse, chyleuse, de galactocèle donné à ces épanchements, signalés pour la première fois par Vidal de Cassis; ils se développent chez des individus de la zone intertropicale, et les cas observés en France viennent souvent du Brésil, des Antilles, de la Réunion, des Indes, de l'Australie, de la Chine méridionale. Les bourses, atteintes ou non d'éléphantiasis ou d'hypertrophie du testicule, sont d'une transparence douteuse et distendues par une substance opaline, blanche, chyloïde, où l'analyse chimique a montré des quantités considérables de graisse émulsionnée, de l'albumine, et de la fibrine coagulée dont les mailles retiennent des hématies et des leucocytes. Les deux vaginales sont souvent atteintes. La pathogénie de cet épanchement n'est pas encore bien établie, mais les recherches de Manson, de Lewis, de Le Dentu (') ont prouvé que cette affection n'est qu'un « cas particulier », une des manifestations de la présence, dans l'organisme, d'un parasite, un ver nématoïde, la fîlaire du sang, découverte en 1885 par Wucherer dans un cas de chylurie. Ce ver encombrerait de ses œufs ou de ses embryons les vaisseaux et les ganglions lymphatiques, et cette oljlitération aurait pour conséquence l'hydrocèle graisseuse lorsque la vaginale serait envahie, la chylurie, les hémato-chyluries, l'ascite, la pleurésie laiteuse, la lymphorragie, les varices lymphatiques, le lympho-scrotum, le craw-craw et l'éléphantiasis des Arabes, lorsque les vaisseaux blancs du rein, du péritoine, des plèvres, des membres inférieurs, du pli de l'aine et du bassin, charrieraient les filaires, leurs œufs ou leurs embryons.

L'hydrocèle graisseuse serait donc le résultat d'une sorte de lyjitjiJiormgie fîlarienne dans la cavité vaginale. Cette théorie, émise par Manson, est la plus probable, mais, pour Le Dentu, elle ne saurait s'appliquer à tous les cas; des altérations du sang, des ruptures ou des compressions sur un point quelconque du système lymphatique, l'oblitération partielle ou totale du canal thoracique ou de ses principaux affluents, provoquent, aussi bien que la fîlaire et ses embryons, une stase dans les réseaux blancs, une transsudation de la lymphe à travers les parois des vaisseaux et son accumulation dans les séreuses ou dans les espaces lacunaires du tissu conjonctif. « H est même, ajoute Le Dentu, un certain nombre de faits pour lesquels une explication est encore à trouver; ceux-là ne peuvent être rangés dans aucune des catégories précédentes. » Et voilà comment des hydrocèles laiteuses ont été observées, en France, chez des individus qui n'avaient pas quitté nos climats, où l'on ne rencontre point la fîlaire du sang.

Chalot, de Toulouse, nous a communiqué un cas de ces galactocèles « indigènes » que n'expliquent ni la filariose ni même lobstruction des réseaux lymphatiques. Chez un enfant de six semaines, né à Montpellier, on remarqua, dès la naissance, le volume considérable de la bourse droite qui, du reste, ne

(•) Le Dentu, Bull, de la Soc. de chir., 1884, t. X, p. 800.

[P. RECLUSri

se développa guère jusqu'au moment où elle fut examinée par le chirurg-ien; elle était alors du volume el de la forme d'un œuf, à grosse extrémité inférieure fluctuante et opaque, irréductible. Une ponction donna issue à un liquide laiteux, analogue à une crème peu épaisse, ni fdante, ni grumeleuse, sans viscosité et qui s'écoulait d'un trait continu. L'examen, fait par Kiener, révéla « une multitude de granulations graisseuses libres qui noircissaient par l'acide osmique, quelques hématies fraîches, de grosses cellules rondes, et remplies de granulations adipeuses, quelques lamelles de cholestérine, enfin une foule de grandes cellules irrégulières, aplaties, dont certaines soudées, mais toutes comblées de granulations graisseuses; aucun embryon, aucune filaire adulte. Au bout de vingt-quatre heures de repos, le liquide se séparait en deux couches distinctes, à peu près d'égale hauteur, l'une inférieure blanche, opaque, cotonneuse et présentant les mêmes cellules que ci-dessus; l'autre supérieure transparente, citrine, et dépourvue de ces éléments figurés. »

Neuf jours après la ponction, l'hydrocèle s'était reproduite, et d'un tiers plus volumineuse que la première; le liquide était identique, et, si les éléments cellulaires étaient moins nombreux, on trouvait des cristaux d'acide gras, spicules, toulTes et rosaces; par le repos les deux couches se séparèrent, mais linférieure était à peine haute de o millimètres, tandis que la supérieure, limpide, mesura o centimètres. Trois mois après l'intervention, l'enfant était guéri, robuste et de belle venue. Chalot conclut de cette observation que la galactocèle n'existe pas seulement chez l'adulte et qu'elle peut même dater de la vie intra-utérine, notion nouvelle dans l'histoire des tumeurs chyliformes. A quelle cause attribuer cet épanchement graisseux? Chalot invoquerait une sorte de vaginalite desquamative et caractérisée par la dégénérescence graisseuse, puis par la désagrégation moléculaire des cellules endothéliales : vaginalite primitive ou, peut-être ici, provoquée par une péritonite intra-utérine de même nature et dont elle serait le vestige.

Ces hydrocèles chyleuses ont été confondues longtemps avec les kystes spermatiques, et Vidal de Cassis et Grassi furent accusés d'avoir pris des zoospermes pour des globules de graisse. Ils ne s'y étaient pas trompés, mais on a parfois rencontré des animalcules dans un épanchement de la vaginale; nous signalerons ailleurs une observation de Curling où, chez un homme « mort à l'hôpital de Londres, une des tuniques vaginales contenait 75 grammes d'un liquide opalin où nageaient quelques spermatozoïdes. Trois petits kystes étaient accolés à l'épididyme et, en ce point, on voyait un quatrième kyste déchiré probablement lors d'un traumatisme subi pendant la vie : c'est de cette cavité que s'étaient échappés les animalcules. » Reverdin a incisé une vaginale distendue par un liquide louche où fourmillaient les zoospermes. J'ai cité les faits de Lùschka et de Krause, et ne puis y revenir ici. La pathogénie en serait toujours la même : rupture, dans un épanchement séreux, d'un kyste épididymaire ou de l'hydatide sessile, dont la communication avec le canal de l'épididyme persiste souvent. Tillmanns explique la présence des animalcules par une communication congénitale entre la séreuse et un vas aberrans de l'épididyme.

Une autre variété, que nous proposons d'appeler gélatineuse, est exceptionnelle; Chaumet ponctionne une hydrocèle, rien ne s'écoule par la canule; il incise et trouve la vaginale distendue par une masse solide, transparente,

tremblotante et semblable à de la gelée au kirsch; Lisfranc, d'après Véry, a observé deux cas analogues, l'un sur un malade de la Pitié, l'autre sur un client de la ville ; l'orifice du trocart ne donne passage au moindre atome de sérosité, mais la section large des enveloppes permet de constater l'existence de masses gélatiniformes ; dans un autre fait, la tumeur fluctuante contenait une substance épaisse et onctueuse « qui se convertissait en une véritable gelée, à mesure qu'elle tombait dans le bassin destiné à la recevoir ». Nous avons, et ce cas a déjà été publié ailleurs, observé une hydrocèle gélatineuse des plus nettes. Il ne s'agit pas ici d'une coagulation après évacuation du liquide; nous savons, et Méhu insiste sur ce point, que « parfois, dans un petit nombre d'hydrocèles, 2 fois sur 46 analyses, la sérosité contient un plasma tout formé, qui prend peu après son extraction la consistance d'une gelée plus ou moins ferme ». C'est dans la vaginale elle-même que l'on trouve la masse colloïde semblable à celle des kystes de l'ovaire. Faut-il adraeltre que, par suite d'un long séjour du liquide dans la séreuse, il s'y est formé de la paralbumine qui en rend possible la coagulation? Nous l'ignorons, mais le fait reste et nous en avons observé un cas remarquable.

Nous devons à IMéhu une bonne étude des liquides de l'hydrocèle. « Ils ont la plus grande ressemblance avec le plasma du sang, au point que, dans beaucoup de cas, on ne saurait distinguer l'un de l'autre. Les épanchements de la pleurésie aiguë, de l'ascite, certaines collections du tissu cellulaire souscutané à la suite de contusions, l'hydarthrose du genou, l'hygroma », appartiennent au môme groupe, et leur composition diffère à peine de celle de l'hydrocèle. Elle rappelle le sérum, mais ici le poids des éléments solides dissous dépasse, dans la moitié des cas environ, le poids qu'aurait donné un volume égal de sérum. On rencontre donc de la serine et de la fdjrine dissoutes, la richesse en matières solides desséchées peut varier du simple au double d'une hydrocèle à l'autre, et osciller de moins de 50 à 100 grammes pour 1000. Dans les quatre cinquièmes des cas, la proportion est de 50 à 80 grammes, et ni l'âge du malade, ni l'âge de la tumeur ne paraissent exercer une influence appréciable sur la composition de la sérosité.

INIon interne, M. Bréville, a examiné le liquide de 10 hydrocèles ponctionnées pendant ma suppléance à l'Hôtel-Dieu. Ses analyses sont concordantes avec celles de Méhu; la réaction est alcaline; la densité la plus basse a été de 1017 et la plus haute de 1025; 1022 est le chilTre le plus fréquent. Le résidu sec a été, au plus haut, de 82 pour 1000, au plus bas de 58, et 65 la proportion la plus habituelle; le chlorure de sodium et l'acide phosphorique oscillent entre 5 et 10, les matières albumineuses entre 56 et 72; 2 fois la fdorine a été un peu supérieure à 0,20; enfin, dans 5 cas, on a trouvé de li=",50 à 2 grammes de cholestérine. Ici, comme dans les analyses de Méhu, nous n'avons pu saisir la cause de ces variations : que l'hydrocèle fût petite ou volumineuse, récente ou ancienne, chez un sujet jeune ou vieux, apparue spontanément ou à la suite d'un traumatisme, densité, résidu sec et résidu fixe, matières albumineuses et fibrines, augmentent ou diminuent sans règles appréciables. Par sa composition, le liquide de l'hydrocèle est d'origine inflammatoire. Ce point que, le premier, VirchoAva mis en lumière, a été longtemps méconnu, sans doute parce qu'après la ponction le liquide ne se coagule pas spontanément; le caillot est lent à apparaître, ténu, translucide; Méhu a prouvé que ce manque de coagu-

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lation — ou ce retard — est dû à la faible proportion de substance fibrinogène et à l'absence du ferment de la fibrine. Lorsque, par la ponction, quelques vaisseaux rompus au liquide mêlent du sang, celui-ci provoque une coagulation plus rapide de la plasmine.

Symptômes. — Les cas sont rares où un rapide examen ne suffit pas pour faire reconnaître une hydrocèle. Le scrotum est soulevé tantôt d'un seul côté, et tantôt des deux; la tumeur, qui le plus souvent remonte jusqu'à l'anneau inguinal, est toujours ovoïde, mais elle n'en affecte pas moins des formes diverses ; il n'y a pas de comparaison qu'on ne donne : poire, citron, œuf, pomme de terre, melon même, haricot, aubergine, mais surtout calebasse, le mot classique, celui qu'on retrouve le plus fréquemment au cours des descriptions. Les téguments n'ont subi aucune altération ; ils ne sont ni chauds, ni rouges, ni tuméfiés, à peine étirés, distendus et parcourus de veinosités plus abondantes; si leur aspect n'est pas normal, c'est qu'il existe une complication; l'hydrocèle est alors symptomatique d'une affection de la glande, ou la peau est atteinte d'une maladie indépendante. La tumeur est régulière, à surface lisse ; le doigt glisse sur elle sans rencontrer de dépressions ou de saillies. Cette règle a ses exceptions ; parfois, sur la bourse distendue, se dessinent des bosselures, les unes grosses comme des noisettes, les autres comme des pois et souvent séparées par des brides épaisses et dures; je viens d'observer une hydrocèle dont le segment antérieur était soulevé par trois renflements inégaux et dont la résistance était moindre que celle des tissus voisins. L'anatomie pathologique permettait de prévoir ces irrégularités : dans certains cas, les parois raboteuses, doublées de néo-membranes, de tractus, de plaques fibreuses, donnent attache à des cloisons qui divisent la cavité en loges secondaires distendues par l'hypersécrétion séreuse.

L'hydrocèle est fluctuante et transparente, et nous touchons ici aux caractères essentiels : la fluctuation proprement dite, la sensation de flot, existe rarement, et il est peu fréquent de rencontrer un scrotum flasque où le liquide soulève, sans la distendre, la vaginale trop spacieuse pour lui ; c'est alors seulement qu'on voit et qu'on sent le flot fuir en ondulations sous le doigt qui le refoule. D'ordinaire la poche résiste, ses parois réagissent et repoussent le doigt qui les a déprimées. Lorsqu'on prend les bourses à deux mains, et qu'une main active comprime la tumeur, la pression est immédiatement et intégralement perçue par la main passive. Cette constatation si simple est d'une si grande sûreté, qu'après l'avoir faite, on regarde déjà comme certaine l'existence d'une collection liquide; il ne manque plus que peu de chose au clinicien pour affirmer la réalité de l'hydrocèle. En général, la transparence est facile à percevoir, surtout chez les enfants et chez les lymphatiques à peau fine, il suffit de soulever les bourses pour que les rayons lumineux qui les traversent leur donnent une coloration rosée caractéristique. Mais, le plus souvent, il faut chercher cette translucidité en énucléant pour ainsi dire le scrotum, élreint en haut vers son insertion au pubis. La tumeur, interposée alors entre l'œil du chirurgien et un foyer de lumière artificielle ou naturelle, en laisse passer les rayons ; le stéthoscope rend ici des services. L'hydrocèle peut exister sans qu'on trouve la transparence : celle-ci fait défaut tantôt parce que le liquide est recouvert par un scrotum épais, une vaginale doublée de plaques fibreuses; tantôt parce que le liquide est trouble, mêlé à du sang; tantôt enfin ])arce que la tumeur est mulli-

loculaire et que les loges, petites et à parois épaisses, ne laissent pas passer la lumière.

La recherche de la transparence donne-t-ellc des renseignements précis sur le point du scrotum occupé par le testicule? Sa masse doit arrêter les rayons lumineux et dessiner un segment noir dans la cavité translucide : il ne faut pas trop compter sur ce signe, indiqué par Curling. Boyer avait déjà vu que « l'étendue de la partie opaque n'est pas proportionnée au volume de l'organe », et une grosse glande provoque une ligne ombrée à peine perceptible. Xélaton avait fait la même remarque et, en 1858, Marcellin Duval (') montrait que, dans certains cas, la transparence est « totale sans qu'on puisse constater la moindre ombre portée par la glande ». Orhond(^), plus tard, et Tédenat (•') insistent sur cette translucidité, qui peut être complète dans les épanchements volumineux. Pour découvrir le siège exact du testicule, nécessaire à connaître lors de l'intervention, le doigt explore la bourse et généralement, en arrière et en dedans, il sent une cote dure, sans rénitence, où une pression énergique éveille une douleur accablante. C'est en avant ou en dehors que la pression du doigt la provoque lorsque la glande est inversée.

Ces caractères tirés de la forme, de la fluctuation, de la transparence de la tumeur et de la position occupée par le testicule ne seraient pas les seuls. On a parlé d'une légèreté particulière de l'hydrocèle, et Boyer, Curling, Velpeau, Desprès ont discuté ce signe infidèle; le silence s'est fait sur lui après les recherches de Nélaton, pour qui la légèreté « est un de ces signes qui ont été inventés dans le cabinet et qui ne se sont transmis jusqu'à nous que parce que personne n'avait jamais songé à en vérifier l'exactitude ;>. On a noté dans quelques cas une sorte de frottement, une sensation d'amidon froissé ; Mazoyer dit que, chez un malade de Velpeau, dans une hydrocèle double, l'une des deux tumeurs « donnait une crépitation remarquable, bien que la ponction ne permît de révéler rien qui pût indiquer la cause de cette crépitation ». Nous avons observé le même phénomène sur un étudiant arménien. Parfois celte crépitation s'explique par le peu de volume de l'épanchement ; le liquide refoulé par la pression du doigt permet au feuillet pariétal, irrégulier et grenu, daller frotter le feuillet viscéral de la séreuse.

Les symptômes fonctionnels sont de médiocre importance; les hydrocèles ne sont point douloureuses, mais gênantes seulement par leur volume et par leur poids et, lorsque leurs dimensions sont énormes, on les a vues provoquer des tiraillements dans les lombes et dans les aines. La tumeur se développe aux dépens des téguments qui l'environnent : aussi dans les épanchements doubles, ou lorsque la vaginale est distendue par une grande quantité de liquide, la verge peut s'enfoncer jusqu'à être enfouie sous la masse scrotale ; la miction se fait alors par une fente, une sorte d'ombilic, dont les lèvres, surtout dans les régions déclives, sont excoriées par l'action irritante de l'urine. La fonction du pénis en est parfois entravée et la copulation devient impossible. Mais ces troubles du coït et de la miction, la gêne, la pesanteur sont exceptionnels: les quelques malades qui souffrent de leur épanchement sont surtout des hypochondriaques qu'inquiète leur tumeur scrotale. La marche de l'hydrocèle est chronique; à la

(*) Marcellin Duval, Anmiaire de thérapeutique, 1858, p. '2!^L (2) Orhond, Thèse de Paris, 187i.

(5) TÉDENAT, Etude sur la dioptricjue des hydrocèles. Gazette hebdom. des sciences médic. de Montpellier, 1890.

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suite d'un coup, sous rinfluence d'un effort, au cours d'une inflammation de l'urètre, on a bien vu la vaginale se distendre en quelques heures, mais il s'agit alors d'une vaginalite aiguë. D'ordinaire, des semaines, des mois sont nécessaires avant que l'épanchement ait dépassé 100 grammes : mais il n'y a pas de règle fixe : dans certains cas, la tumeur reste slationnaire lorsqu'elle a atteint la grosseur du poing; d'autres fois, son développement paraît indéfini. On ne connaît pas les causes qui activent ou qui arrêtent l'hypersécrétion de la séreuse; toutefois une hydrocèle, fixe depuis longtemps, peut grossir tout à coup après un traumatisme ou une ponction qui provocjue une poussée aiguë.

Complications. — Les inflammations sont fréquentes à la suite des ponctions ; le scrotum devient rouge, chaud, douloureux, tuméfié ; la fièvre s'allume et l'affection phlegmoneuse peut devenir grave, si une large incision ne donne issue à la sérosité déjà floconneuse, louche et striée de pus. Gosselin et Nélaton ont observé ces poussées dans des cas où l'on ne saurait invoquer au'cun traumatisme accidentel ou opératoire. Disons que, même sans intervention, l'inflammation s'apaise parfois; le malade en est quitte pour voir ses bourses plus distendues qu'avant cet épisode, mais, d'autre part, l'effet contraire a été signalé et la guérison aussi en a été la conséquence heureuse. Certaines hydrocèles augmentent pendant la journée et s'affaissent un peu le soir et la nuit, pendant le décubitus horizontal. On parle de guérisons spontanées : Pott en rapporte deux observations : dans l'une, la disparition complète était obtenue après six semaines d'un repos nécessité par un accès de goutte ; chez un enfant de sept ans, la tumeur, qui avait le volume d'un œuf et datait de quinze mois, se résorba en vingt jours; malheureusement elle reparut; Behrend parle d'un épanchement jugé par la variole et Gillis par une grippe; enfin on cite partout le cas de cet individu dont l'hydrocèle se dissipait la nuit qui précéda le jour indiqué pour l'opération.

Mais il y eut rupture de la vaginale et cette complication mérite qu'on s'y arrête; les cas n'en sont pas rares et Bertrandi, Pott, J.-L. Petit, Dupuylren, Boyer en ont cité des exemples; depuis, cet accident a été étudié par Velpeau, par Reverdin et surtout par Saint-lNIartin, qui en donne une excellente monographie. La déchirure est parfois spontanée ; ainsi en fut-il pour le malade que Velpeau devait ponctionner. Un couvreur, soigné par Reverdin, était assis sur une chaise lorsqu'il sentit une piqûre dans le scrotum qui s'affaissa, puis gonfla et devint bleuâtre; un vieillard, observé par Mayor, se couche avec une volumineuse hydrocèle et se réveille le matin avec les bourses ecchymosées. Parfois on note quelque cause insignifiante : Petit cite un éclatement de la A-aginale, provoqué par un simple examen de la tumeur, qui, chez un malade de Bertrandi, se rompit on ne sait comment, après un excès de boisson ; chez d'autres, c'est pendant la défécation, une quinte de toux, comme l'a vu Sabatier, un accès de colère, comme le dit Lallemand, l'action de rouler un tonneau, comme dans un fait de Pelletan, ou de monter dans son lit, comme l'a observé Peyrot. Puis viennent les violences extérieures nettes, un coup de pied dans les bourses, ainsi que J.-L. Petit, Béraud, Brodie, Gooper et Velpeau en donnent des exemples; enfin le traumatisme peut être voulu, et Serre racontait à sa clinique l'histoire d'un individu qui, par une compression énergique des bourses, provoquait l'éclatement d'une hydrocèle récidivante; il eut souvent recours à cette cure palliative.

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La déchirure se ferait à la partie antérieure et supérieure de la séreuse, comme en témoignent les cas où l'incision a permis de reconnaître la fissure; les expériences de Saint-Martin prouvent que la résistance de la vaginale est moindre en ce point. La rupture se traduit par des phénomènes nets : douleur d'intensité variable, changement immédiat dans la forme de la tumeur; le scrotum gonfle, il devient œdémateux, et, au bout de quelques heures, il est ecchymotique : la sutfusion sanguine envahit le pénis, les aines, le bas-ventre ; parfois il s'agit, non d'une infdtration, mais d'un épanchcment, et une cavité remplie de caillots se creuse entre les tuniques dissociées des enveloppes du testicule. L'hydrocèle a disparu; elle s'est affaissée dans les mailles du tissu cellulaire, mais il ne faut point s'attendre à une guérison : la déchirure se cicatrise et la séreuse, do nouveau close, est bientôt distendue par une nouvelle collection. Le foyer sanguin peut s'échauffer, un phlegmon se développe ; cet accident et les manœuvres thérapeutiques qu'il nécessite ont d'ordinaire pour conséquence l'inflammation de la séreuse et son oblitération. Le traitement de ces ruptures est simple : l'abstention a été préconisée, et les résultats en sont bons; comme Reverdin, nous préférons inciser les bourses, enlever les caillots et pratiquer « la cure radicale ».

Variétés. — Certaines hydrocèles empruntent à des circonstances particulières des caractères assez spéciaux pour mériter une description séparée. Mais les auteurs ont trop multiplié ces variétés; plusieurs étudient à part les hydrocèles compliquées d'un kyste, dont la présence ne change guère le tableau clinique habituel ; il n'en est pas de même de la hernie due à la persistance du conduit péritonéo-vaginal ; aussi en parlerons-nous à propos de l'ectopie testiculaire. Les hydrocèles multiloculaires ne diffèrent des types classiques que par dos cloisonnements; ce simple détail de structure, pas plus que la présence d'un liquide laiteux., ne suffit à créer une variété, et nous avons décrit ces particularités dans notre anatomie pathologique. Les hydrocèles diverticulaires et les hydrocèles hilorulaires ne sont que dos formes do l'hydrocèle congénitale. Aussi n'étudierons-nous ici que cette dernière, après avoir dit un mot de l'hydrocèle infantile.

L'hydrocèle infantile., qu'il ne faut pas confondre avec l'hydrocèle congénitale, est mal connue malgré sa fréquence. D'après certaines statistiques, elle existerait \ fois sur l!2, et Wechselmann (') en aurait trouvé 25 exemples sur 270 nouveau-nés. La tumeur peut être volumineuse : Vilcoq et ^*aIat ont mesuré 50 grammes de sérosité dans la vaginale d'un mort-né: dans certains de nos cas, la distension du scrotum était telle qu'il ressemblait à une bulle opaline sillonnée de quelques arborisations vasculaires. La séreuse ne présente que peu do modifications, et les examens qu'on en a fait l'ont montrée normale. Aussi la pathogénie est-elle hypothéticjue ; il est possible que la glande, l'épididynie en particulier contusionné ou seulement froissé pendant le travail, réagisse sur la vaginale et provoque son hypersécrétion. Cet épanchement est de courte durée et se résorbe sans l'aide du chirurgien. Tarnier n'a jamais eu recours contre lui à un traitement quelconque et nous pourrions en dire autant. Cependant Saint- Germain a dû intervenir dans quelques cas; il recommande le procédé de Defer ; Monod et Terrillon conseillent l'injection iodée.

On nomme hydrocèle congénitale un épanchement séreux développé dans la vaginale, communiquant encore avec le conduit péritonéo-vaginal imparfaitc- (') Wechselmanx, Archives de Langeubcck, 1887, t. XXX\'l. p. O'iO.

[P. RECLUS

ment oblitéré. — Elle peut n'apparaître que longtemps après la naissance et le mot: congénitale vise non l'hydrocèle, mais la malformation qui la rend possible. Cette persistance du conduit péritonéo-vaginal est fréquente et, d'après les recherches de Ramonède, sur 2J5 sujets de quinze à quatre-vingts ans, 52 fois la perméabilité a été totale ou partielle. On sait que la séreuse enveloppant le testicule n'est, à l'origine, qu'un cul-de-sac de la séreuse abdominale, un diver-

ticule de la g-rande cavité du ventre prolongé dans les bourses. D'ordinaire, ce conduit s'oblitère dès les premiers jours de la vie, mais il peut persister, voie ouverte pour le passage du liquide sécrété par le péritoine; la déclivité suffit pour en assurer l'accumulation dans « la citerne scrotale »

et l'hydrocèle congénitale est alors constituée. Le canal péritonéo-vaginal s'ouvre dans le péritoine par une dilatation en infundibulum; à cette dilatation succède un rétrécissement au point où le canal s'infléchit sur l'artère épigastrique pour pénétrer dans le trajet inguinal; puis on trouve une nouvelle dilatation sphérique, ovoïde ou fusiforme, suivie d'un « étroit »

nouveau à la sortie du trajet:

puis troisième dilatation, plus allongée que la précédente • puis troisième rétrécissement qui établit la limite entre la partie funiculaire et l'ampoule la plus volumineuse, la cavité vaginale ; pour qu'il y ait hydrocèle congénitale au sens propre du mot, la perméabilité du conduit doit être totale.

Aussi nous n'étudierons que la première des quatre formes décrites par Duval ('), celle où la vaginale et le conduit péritonéo-vaginal communiquent avec le péritoine. Le cas où le conduit péritonéal seul, sans participation de la séreuse testiculaire, communique avec le péritoine ; celui où la partie supérieure du conduit s'ouvre seule dans l'abdomen ; celui enfin où la partie moyenne du conduit est oblitérée aussi bien du côté de la vaginale que du côté du péritoine, ne sont pas des hydrocèles.

Auguste Broca insiste sur l'existence d'un prolongement tubulé que nous