Ê.33ALI

FiG. 25-2. — Hydrocèle développée dans un diverticule de la vaginale. (Reclus.)

(') Duval, Des Ivjdrocèks conrjénilales. Thèse de Paris. 185G.

IIYDROCÊLE.

rolrouverons dans notre élude des kyslcs div cordon; on découvre parfois en haut de la vaginale, en dedans des plexus vasculaires, un pertuis qui conduit la sonde cannelée dans un tunnel de hauteur et de diamètre variables, quelquefois jusqu'à l'anneau externe. De là, sur le vivant, la possibilité de certaiues hydrocèles qu'il faudrait nommer congénitales, puisqu'elles auraient pour origine une malformation congénitale. On voit où peut nous conduire ce mauvais mot de congénitale, d'autant plus mauvais qu'il peut y avoir des hydrocèles ordinaires, sans persistance du canal péritonéo-vaginal, à conduit fermé, non communiquantes et vraiment congénitales, puisque le liquide existait au moment de la naissance dans la vaginale close de toute part. Aussi nous préférerions la dénomination d'hydrocèle périlonéo-vaginale. Nous venons d'en observer un cas remarquable : il s'agissait d'une hydrocèle très allongée, remontant jusqu'à l'orifice inguinal, et qui semblait constituée par deux parties, l'une inférieure, renflée, l'autre supérieure, rétrécie, de manière à figurer l'une et l'autre, le ventre et le goulot d'une bouteille. Lorsque, par une pression longtemps continuée, on faisait passer le liquide de Tune dans l'autre, on sentait, au point de jonction, un bruissement particulier, semblable à celui que donnent les kystes à grains riziformes.

L'opération nous a montré cependant que la sérosité ne contenait ni corps étrangers, ni flocons. La figure ci-contre nous dispense de donner la description de la poche. Elle a été peu étudiée : on conserve, au Musée de Wurtzbourg, une pièce, où vers le sommet de la vaginale distendue, se ^oit un orifice étroit qui s'ouvre dans une cavité allongée, sorte de canal développé autour du cordon; un autre diverticule de moindre importance se détache de la séreuse, au niveau du cul-de-sac sous-épididymaire, et remonte, ^'•'- "^^- ~ "y^'ocèic en bissac. (Bazy.)

en arrière, derrière le premier prolongement.

Cette persistance du conduit périlonéo-vaginal explique la formation de l'hydrocèle en bissac, communiquante ou tubulaire, décrite par Chelius et par Dupuytren, Pierre Bazy et dont Pierre Delbet a donné une étude nouvelle. Une poche occupe le scrotum comme dans l'hydrocèle ordinaire, une seconde s'étale dans la fosse iliaque, et ces deux cavités, parfois assez volumineuses pour con-

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tenir plusieurs litres de liquide, communiquent entre elles par un goulet rétréci qui parcourt le trajet inguinal. Malgaigne, Duplay, Chelius, Bazy admettent que l'épancbement s'est accumulé « dans le conduit péritonéo-vaginal oblitéré seulement au niveau de l'orifice inguinal profond ». Les recherches anatomiques de Bazy expliquent à la 'fois la possibilité de cette oblitération partielle et sa rareté. Sur 154 vaginales, l'auteur a vu « qu'un certain nombre ont leur cul-desac à 1 centimètre, 1 centimètre l/!2, 2 centimètres au-dessus du testicule; A fois le cul-de-sac remontait jusquà o centimètres 1/2; enfin, 2 fois la vaginale allait jusqu'au niveau de l'orifice inguinal profond C'est la variété qui permet la formation de l'hydrocèle en bissac. Pour peu que, dans ces conditions, une vaginale soit distendue par du liquide, elle se développe dans l'abdomen où elle trouvera de l'espace ». La tumeur se coiffe du péritoine, remplit la fosse iliaque, soulève en avant la paroi antérieure du ventre et refoule la masse intestinale. Pierre Delbet admet trois formes d'hydrocèle biloculaire : 1° l'hydrocèle propéritonéale, la variété ordinaire, celle que nous venons de décrire; 2'' l'hydrocèle interstitielle due à un prolongement du canal péritonéo-vaginal dans l'épaisseur des muscles de la paroi abdominale; un cas de Witzel affirmerait l'existence de cette dernière forme; 5° l'hydrocèle superficielle dans laquelle la poche supérieure siégerait en avant de l'aponévrose du grand oblique. Delbet a observé deux faits de cette catégorie.

Baseil(') fait remarquer que, dans plusieurs cas, la tumeur abdominale a succédé à un effort ; tels les faits de Huguier, de Rochard et de Gray. Aussi admet-il que l'hydrocèle vaginale préexistante « a dû se rompre, car les malades ont ressenti une vive douleur s'irradiant dans la région lombaire et l'infiltration sanguine des tissus s'est révélée par l'ecchymose. Le sang file le long du cordon et va se loger dans le tissu cellulaire sous-péritonéal ; il s'entoure d'une membrane par inflammation du tissu cellulaire ambiant, et l'hématocèle en bissac se trouvera ainsi constituée, d'une part par la séreuse vaginale et, de l'autre, par une enveloppe d'origine inflammatoire ». L'idée est ingénieuse, mais la théorie de Duplay nous paraît autrement plausible.

Nous n'insisterons pas sur la poche scrotale ; elle est souvent volumineuse; dans le cas de Rochard, elle descendait à mi-cuisse. Son développement n'est pas en relation avec celui du prolongement supérieur, qui est parfois énorme quand l'inférieur l'est peu; le contraire s'observe aussi. Le siège précis du diverticule abdominal est variable : on l'a vu ne pas dépasser le pli de l'aine ; dans une observation de Kocher, il s'allongeait comme un saucisson le long du détroit supérieur; dans celle de Bazy, il suivait les éléments du cordon et envahissait la fosse iliaque sans décoller le péritoine qui tapisse la paroi abdominale antérieure; dans celle de Tillmanns, au contraire, le prolongement se faisait par en haut entre le fascia transversalis et le péritoine. Dans plusieurs cas, il existe un épaississement considérable des parois, des strates, des néo-membranes : il s'agit non d'hydrocèles vulgaires, mais de véritables pachyvaginalites.

Quant à l'hydrocèle congénitale, elle se développerait surtout, nous dit J.-L. Faure, « chez des enfants malingres et chétifs ; il semble que cet épanchement ne soit que la traduction d'une atteinte plus grave du péritoine » ; sa transparence est remarquable, sa fluctuation nette et l'exploration permet de trouver le testicule à sa place ordinaire, sauf les cas où sa migration n'est pas encore

(') Baseil, De l'hématurie du scrotum. Thèse de Nancy, 1890, p. 173.

accomplie. Lorsqu'on presse sur répanchemcnl, le liquide pénètre dans rabdomen, vite ou lentement, suivant Tétroitesse et les sinuosités du conduit péritonéovag-inal. Dans un cas de Guersant, la compression ne diminuait pas la tumeur, qui se réduisait pourtant pendant la nuit; « sans doute le conduit était étroit et tortueux; la compression en appliquait l'une contre l'autre les sinuosités, et le liquide se fermait le passage à lui-même, tandis que dans le décubitus horizontal, grâce à la déclivité, la sérosité passait peu à peu dans le ventre ». Les efforts, la toux donnent au liquide une impulsion manifeste et la sensation que le chirurgien perçoit est semblable à celle que provoque une hernie intestinale; la grande déclivité exerce sur l'épanchement une influence incontestable et, dans le décubitus dorsal, le scrotum diminue : la nuit, l'épanchement est moins marqué qu'après le lever et la marche; enfin la tumeur, qui date presque toujours de la naissance, peut avoir une forme spéciale; elle envoie souvent un prolongement effilé vers le cordon. Quelquefois le testicule est en ectopie et l'on constate une hernie concomitante.

On discute sur l'origine du liquide; descend-il du péritoine dont la sérosité vient s'accumuler dans le scrotum comme dans une citerne, ou proviendrait-il d'une hypersécrétion de la vaginale? Phocas penche vers la première interprétation : Lorain et LetuUe n'ont-ils pas observé un épanchement purulent dans la vaginale, au cours d'une péritonite ; et lui-même n'a-t-il pas vu trois fois une ascite et deux fois une péritonite tuberculeuse coexister avec une distension du scrotum? Dans un de ces deux derniers cas, l'examen bactériologique démontra l'existence de bacilles dans le liquide. Celui-ci aurait donc pour origine le ventre, et s'accumulerait dans les bourses par déclivité; de nouveaux exemples en ont été donnés dans une récente discussion à la Société de chirurgie. J.-L. Faure ajoute une autre preuve : Southam et Harrison ont chacun guéri une hydrocèle en sectionnant le canal séreux entre deux ligatures; l'orifice péritonéal étant oblitéré, la source s'est trouvée tarie.

Malgré l'inoblilération du canal péritonéo-vaginal, l'hydrocèle peut rester un long temps sans se collecter; on l'a vue ne survenir que dans l'âge adulte ou même chez le vieillard ; l'époque tardive de l'apparition ne permet donc pas d'affirmer qu'il ne s'agit point d'un épanchement « à canal ouvert » On comprend la gravité plus grande de certaines complications; l'inflammation, par exemple, qui peut gagner la séreuse abdominale et provoquer une péritonite : Berry en a publié un cas qui eut la mort pour conséquence. Dans les premiers temps de la vie, l'hydrocèle, comme la hernie congénitale, a la plus grande tendance à guérir spontanément, et le conduit s'oblitère; un bandage approprié y aidera au besoin ; s'il ne suffit pas, la cure radicale paraît d'autant plus indiquée, qu'avec l'épanchement elle guérit la hernie qui s'est formée déjà ou qui apparaîtrait dans la suite. Une incision scrotale évacuera le liquide et l'on pratiquera l'extirpation méthodique du conduit péritonéo-vaginal qu'on poursuivra jusqu'au niveau de l'orifice interne du trajet inguinal.

On n'est pas fixé sur le meilleur traitement de l'hydrocèle en bissac; les injections irritantes ont réussi, et l'on cite des faits où la teinture d'iode a oblitéré les deux poches sans provoquer une réaction vive du péritoine : rappelonsnous la vieille observation de Huguier et un cas de Kocher. Plus récemment, Schmidt(') ponctionne et retire o litres 1/2 de sérosité; il lave la poche au

(•) ScHMiDT, Mi'mch. med. Woch., 1880, n'' 20.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2» édlt. — Vif. f^G

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sublimé; le liquide se reproduit, il reponctionne et relave dix-sept jours après; finalement, il reste au malade une tumeur dure, indolente, grosse comme une châtaigne et ne communiquant plus avec l'abdomen. D'autres ont proposé d'ouvrir la poche scrotale et de drainer la poclie abdominale pour en obtenir la rétraction, puis l'oblitération. Ainsi firent Fano en 1857), Ilumphrey en 1871, ■Trendelenburg en 1877 et J. Lambert (') en 1889; le débridement de la poche scrotale doit lemonter très haut, au moins jusqu'à l'orifice inguinal externe; jusqu'à linterne, si la section du trajet est nécessaire pour faciliter au drain l'accès de la poche al»dominale. Nous pensons, avec Bazy, que, dans la plupart des cas, la cure radicale doit être tentée. On ouvrira le scrotum et, après avoir conservé du conduit péritonéo-vaginal juste ce qu'il en faut pour reconstituer la séreuse de la glande, on extirpera ce conduit; la dissection s'opérera jusqu'à l'orifice externe du canal inguinal, mais là, on agit par traction sur la poche abdominale que l'on attire pour l'extirper; "on manœuvre avec douceur pour ne pas déchirer les vaisseaux du cordon: puis on introduit dans le ventre, au point où se trouvait le diverticule abdominal, un tube qui drainera la région sur laquelle on exerce une compression avec d'épaisses lames de ouate serrées par un double spica. Ce traitement a donné à l'auteur, à Villeneuve et à Blum, en 1895, un remarquable succès.

Diagnostic. — La lluctuation, la transparence, la position du testicule, voilà les trois éléments du diagnostic ; la fluctuation indique que la tumeur est liquide ; la transparence, que ce liquide est séreux; enfin, la position du testicule permet de distinguer cette collection liquide du kyste spermatique, seule affection scrotale qui puisse être confondue avec l'hydrocèle. En effet, tandis que, dans cette dernière et sauf le cas d'inversion, la glande est à la partie moyenne et un peu en dedans, comme en témoigne la douleur accablante que la pression réveille en ce point, dans les kystes spermatiques la douleur est en bas, non dans la tumeur, mais indépendante de la tumeur, et l'organe, reconnaissable à sa forme, est surajouté au kyste, de telle sorte que la bourse correspondante a l'aspect d'une brioche renversée, selon la comparaison classique.

Il est des cas où la confusion est possible ; la vaginale peut s'oblitérer en partie; le quart, le tiers, la moitié, les deux tiers inférieurs des feuillets de la séreuse se fusionnent; de la cavité primitive, la partie supérieure seule reste libre; qu'une hypersécrétion survienne, le liquide distend cette poche qui coifTe le testicule, un véritable kyste surmonte ce dernier et, s'il prend un grand développement, on a en haut une masse volumineuse fluctuante, et en bas, la glande accolée à la tumeur, mais paraissant indépendante : la forme de brioche renversée se trouve réalisée comme dans les kystes à zoospermes. Nous avons souvent flairé cette cause d'erreur, mais une ponction est nécessaire pour l'éviter tout à fait. Si avec la seringue de Pravaz on retire une sérosité citrine, il s'agit d'une hydrocèle ; d'un kyste spermatique, si le liquide est savonneux ou semblable à une émulsion graisseuse. La démonstration ne serait pas absolue dans les pays où Ion observe l'hydrocèle chyleuse, mais le microscope lèverait les doutes, car rien n'est plus facile que de distinguer un spermatozoïde d'une gouttelette de graisse.

Certaines hydrocèles ne peuvent être reconnues, l'extrême épaisseur de leurs

(') J. Lambert. Miinch. med. Wocli., 1889, n° 23.

parois s'opposanl au passage des rayons lumineux, d'autant que, parfois, du sang s'est épanclié dans la vaginale et ajoute une cause nouvelle d'opacité. Mais alors nous avons affaire à une autre affection, et l'hydrocèle tourne à riiématocèle. Ce n'est donc point le lieu d'en parler; du reste, clans l'immense majorité des cas, l'hydrocèle l'ranche des adultes est facile à constater et, même lorsqu'il y a inversion, même lorsqu'il existe des adhérences incomplètes de la séreuse, le microscope et un artifice sans danger, la ponction exploratrice, permettront d'établir la nature et le siège de la collection.

Le diagnostic devient épineux lorsque la tumeur est complexe :' une hydrocèle existe que complique la présence d'un sac herniaire déshabité, mais distendu par du liquide; ou, à la collection de la séreuse, se juxtapose un kyste spermatique, un kyste du cordon, ou bien ces deux affections sont réunies. Lorsque la tension de ces poches est grande et qu'elles sont accolées comme deux châtaignes jumelles, on croit à une hydrocèle, et la ponction, (jui ne vide qu'une des cavités, montre seule l'erreur commise. Il est des cas cependant où le diagnostic a pu être fait : à la clinique de l'Hôtel-Dieu, j'ai montré aux élèves un malade chez lequel, dans le scrotum du côté gauche, existaient un varicocèle,une hydrocèle vaginale, un petit kyste spermatique et un kyste volumineux du cordon; la ponction des trois tumeurs liquides prouva l'exactitude de ce diagnostic. Chavanne et son maître Socin ont cité quelques faits de ce genre, sur lesquels Duplay avait insisté dans sa thèse de 18G5.

Pronostic. — L'hydroèèle n'a aucune gravité, mais elle gène par son volume: elle est difficile à dissimuler sous nos vêtements étroits et la saillie qu'elle forme n'est pas sans être désobligeante; elle peut, lorsque ses dimensions deviennent exceptionnelles, empêcher la fonction du pénis, enfoui sous les masses débordantes de la tumeur; le jet n'est plus dirigé pendant la miction, l'urine coule en bavant sur les bourses excoriées, enfin le coït est parfois impossible. Duplay le père, puis Lannelongue et Marimon ont recherché si un é[)anchement ne pouvait, à la longue, provoquer un trouble de la spermatogénèse; de ses examens, pratiqués à Bicêtre, Lannelongue conclut que, dans les vieilles hydrocèles, les zoospermes font souvent défaut : souvent aussi on en rencontre, mais altérés ; leur vitalité est moindre, puis ils subissent la dégénérescence granuleuse. Ce trouble dans la sécrétion serait surtout observé lorsque l'épididyme a subi, par suite de l'accumulation du liquide, le déroulement à la suite duquel l'organe s'étale sur la séreuse comme une écharpe dont les deux extrémités, la tête et la queue, adhèrent encore au testicule ; les cônes sont étirés, en partie rompus et la voie d'excrétion est coupée. On cite des cas d'azoospermie intermittente et liée à l'accroissement de l'hydrocèle. Roubaud (') parle dun jeune homme, atteint d'une hydrocèle double et chez qui le sperme était sans animalcules; on ponctionne la tumeur et les spermatozoïdes apparaissent pour disparaître avec un deuxième développement des bourses et se montrer de nouveau après une nouvelle ponction; enfin, une injection iodée débarrassa le malade « tout à la fois de son hydropisie vaginale et de sa stérilité temporaire ».

Le pronostic s'aggrave de ce fait que l'hydrocèle peut se transformer en pachyvaginalite. Les néo-membranes s'étendent sur le feuillet pariétal, les vaisseaux fragiles de ces tissus se rompent et des suffusions sanguines se font entre

■ (') RocBAUD, Traité de l'iinpuissMice et de la slcvilité, •"■ édit. Pariï^, 187G, p. 57(5.

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les diverses couches de la paroi et surtout dans la vaginale distendue. Un traumatisme accidentel ou opératoire, une ponction intempestive, une injection irritante mal réussie peuvent avoir cette conséquence, et nous étudierons ailleurs les causes qui, d'une vaginalite séreuse, font une pachyvaginalite. Ajoutons que. parmi les diverses variétés, Thydrocèle en bissac est la plus sérieuse, car elle nécessite une intervention plus compliquée: pour l'hydrocèle congénitale, si, d'une part, elle tend à guérir spontanément; dautre part, quand une opération devient indispensable, la communication de la vaginale et du péritoine la rend plus délicate. C'est ce qui faisait dire à Velpeau : « L'hydrocèle congénitale est à la fois moins grave et plus grave ».

Traitement (*). — Les pondions successives doivent être rejetées, bien qu'on ait cité quelques succès et que, en Amérique, Dennis ait accusé jusqu'à !25 pour 100 de guérisons, chiffres surprenants si nous en croyons les échecs observés en France; elles ne sont pas sans danger : en ouvrant la séreuse on peut l'inoculer; on peut aussi traverser un vaisseau et déterminer soit un hématome pariétal, soit un épanchement dans la vaginale. Et puis la poche s'épaissit sous l'influence de ces traumatismes et la vaginalite se transforme en pachyvaginalite; enfin, il faut revenir à l'évacuation. Vigo vidait la bourse deux fois l'an, et le prélat de Van Swieten tous les trois mois et pendant vingt ans. Nous ne croyons guère à Ihistoire d'un malade guéri par une seule ponction et qui put se marier trois jours après. Aussi n'acceptons-nous le procédé qu'à titre palliatif, lorsque le sujet, trop affaibli, ne supporterait pas une intervention radicale, ou lorsqu'il ne saurait se soumettre au repos et désire, pour un temps, être débarrassé du liquide qui encombre son scrotum. L'acupuncture et la discission sous-cutanée peuvent être rapprochées de la ponction simple. Ces méthodes sont abandonnées comme Vélectropunclure, douloureuse et d'une efficacité contestable. Le séton, le drain, condamnés autrefois, ont reparu avec l'antisepsie; nous les avons employés, mais le corps étranger n'amène qu'une adhérence limitée des deux feuillets de la séreuse; la plus grande partie de la cavité reste libre et l'hydrocèle se reforme. Il ne reste donc plus que la ponction suivie de Vinjection d'une substance irritante dans la séreuse, et Yincision large de la poche.

La première est la plus usitée : la ponction se fait avec un trocart ; on prend de la main gauche le scrotum à son insertion au pubis et on énuclée la tumeur, soulevée et bien mise en lumière : on saisit le trocart de la main droite et on limite, de l'index, les 2 ou ô centimètres qu'on en veut enfoncer dans la vaginale, puis, d'un coup sec, on le fait pénétrer à la partie antérieure et externe, point opposé à celui où se trouve d'ordinaire le testicule dont on aura déterminé à l'avance le siège exact. On retire le trocart, et la canule, restée à demeure, donne passage à la sérosité ; la cavité est vide, il faut maintenant irriter la vaginale. Cette inflammation, légère ou intense, provoquera la guérison, soit en oblitérant la séreuse par l'adhérence de ses deux feuillets, soit en modifiant les conditions de sécrétion. Les procédés sont innombrables; Gilette préconisait, après la ponction, les malaxations du testicule au travers des bourses ; dautres ont injecté de l'air, introduit des corps sohdes, tentes, sondes en gomme; Larrey promenait dans la vaginale la canule du trocart. Le procédé

(') FoRGCE et Reclus, Traité de thérapeutique chirurgicale, 1892, t. IL

(le Dofer compte d'ardents défenseurs : par la canule du trocart on fait pénétrer un stylet qui, à son extrémité, porte une petite cuvette où l'on a coulé quelques cristaux de nitrate d'argent fondu ; on promène ce caustique à la surface du testicule et cette manœuvre suffit; la guérison est de règle. Le plus souvent on injecte des liquides ; il n'en est guère qu'on n'ait proposé : eau alumineuse, eau salée, alcool, chlorure de zinc, chloral, huile ou éther iodoformé, solution au sublimé, vin chaud et teinture d'iode. Jusqu'en ISoi, le vin chaud était presque exclusivement employé par les chirurgiens français: mais lorsqu'on connut les succès qu'obtenait Martin, de Calcutta, qui opérait plus de 800 hydrocèles par an en injectant de la teinture d'iode, on eut recours à cette méthode, et c'est par centaine de mille que se chiffrent les épanchements qu'elle a guéris.

Lorsque la sérosité de la vaginale est évacuée, on injecte, à l'exemple de Burdel, de Vierzon, qui, en 1884, eut le premier recours à cet anesthésique, quelques centigrammes de cocaïne, 5 à 6 en solution à 1 pour 100. Roger Spillmann (') nous dit qu'on peut aller jusqu'à 50 centigrammes sans danger: nous protestons contre cette assertion, dont un accident mortel vient de montrer le péril ; la solution cocaïnisée, laissée dans la vaginale pendant cinq ou six minutes, est évacuée à son tour, puis on adapte à la canule, par où s'est échappé le liquide, une seringue contenant de 50 à 100 grammes de teinture d'iode. Celle-ci est tantôt pure, tantôt en solution iodo-iodurée, au quart, au tiers, à la moitié. Nous ne nous servons que de teinture d'iode pure, fraîchement préparée pour que l'énergie en soit plus grande. On la pousse dans la séreuse jusqu'à ce que celle-ci soit distendue : on malaxe le scrotum, et, au bout de trois à cinq minutes, on enlève le doigt qui oblitérait la canule et s'opposait à l'écoulement du liquide; dès que l'orifice est ouvert, le liquide est chassé par la rétraction du dartos et la vaginale se vide , on peut, pour provoquer une irritation plus durable, laisser quelques gouttes d'iode dans la séreuse, puis on retire la canule et l'opération est terminée.

On en connaît les suites : le scrotum devient douloureux, une orchivaginalite se déclare et les bourses reprennent le volume qu'elles avaient avant l'évacuation; cet état dure de six à sept jours, puis les phénomènes s'apaisent, et en deux ou trois semaines la guérison est obtenue ; en douze jours, dit Velpeau ; en vingt-cinq, dit Martin : nous prendrions une moyenne : d'ailleurs, il faudrait s'entendre sur le mot guérison, et nous ne pensons pas que Velpeau prétendît qu'en douze, jours les bourses et la glande eussent repris leur volume. Si l'on pratique une compression ouatée méthodique, la cure en est hâtée, comme le démontre Wickham.

L'injection iodée est-elle toujours innocente et toujours inefficace? Innocente, non, et, dans la croisade qu'on vient de prêcher contre elle, bien des dangers lui sont imputés. Elle est, dit-on, douloureuse: mais, avec la cocaïne, cet inconvénient disparaît. La ponction, ajoutent ses détracteurs, est aveugle, et il arrive de piquer la glande: dans un cas de Velpeau, « le trocart y pénétra si profondément, que l'injection seule put le détacher ». On trouve deux faits analogues dans Boyer, un autre dans Dupuytren, un quatrième dans le mémoire de Chaumet; il n'est guère de chirurgien qui n'en ait à son passif. Cette blessure peut, d'après Scarpa, Boyer et Velpeau, ouvrir une artère ou une veine et provoquer une hématocèle traumatique. Mais cet accident est rare et peu grave;

(') Spillm.xnn, Thèse de Paris, 1889.

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lOiG AFFECTIONS DES BOURSES.

nous en dirons autant de la réaction trop vive qu'a provoquée parfois la teinture d'iode. Gerdy a vu une vaginalite suppurée; Sharp, une orchite suivie d'abcès du testicule, Velpeau une destruction totale des enveloppes, Blandin une phlébite du cordon, qui détermina l'infection purulente et la mort; Pelletan signale un cas de tétanos, mais ne serait-il pas surprenant qu'une opération, pratiquée des milliers de fois, n'eût pas fourni au moins un exemple de toutes les complications des plaies?

Il est un reproche plus sérieux : pendant l'évacuation de la sérosité, la canule quitte la vaginale, et son orifice interne se trouve dans l'épaisseur des tuniques scrotales : on pousse la teinture d'iode, qui, au lieu de pénétrer dans la séreuse, s'infiltre dans les lames celluleuses des bourses, où elle provoque un phlegmon : Astley Cooper, Giraldès, Velpeau, Boyer Broca ont vu des inflammations mortifier le scrotum et entraîner la mort. Mais cette complication est exceptionnelle et nous récusons le relevé de Wendling, prétendant que 16 fois sur 100, oh aurait observé « une suppuration abondante et o fois le phlegmon des bourses ». Nous nous sommes expliqué déjà sur la valeur de cette statistique. Du reste, on évitera l'accident si, au lieu de pousser l'injection avec une seringue, on verse la teinture d'iode dans un entonnoir; la pression est alors faible, comme l'a montré Guyon, et, si la canule est dans l'épaisseur des tuniques, le liquide n'a pas la force d'en écarter les mailles et de s'infiltrer au loin dans le scrotum.

Aussi, malgré ces accidents et ces complications possibles, l'avenir de Tinjection iodée ne nous semble pas compromis; elle est efficace et amène la guérison de l'hydrocèle. Mais objecte-t-on encore, la récidive serait fréquente et, d'après Wendling, sur 100 cas d'hydrocèles injectées, 50 seulement auraient été revues; or, pour 10 d'entre elles, l'épanchement s'était reproduit. La statistique personnelle de Gosselin donne une idée plus exacte de la proportion des retours. Sur 141 malades traités par l'injection iodée, la sérosité a reparu 16 fois; la récidive est donc de 10 pour 100 environ; mais dans une deuxième statisticjue du même auteur et portant sur 149 cas, elle serait de moins de 7 pour 100. Sur 54 cas de Desprès et Velpeau, il y aurait eu 3 récidives, proportion à peu près analogue à celle de Gosselin; elle serait pour Fafournoux de i pour 100; Stolz, sur 265 cas, ne note que 6 récidives, soit 2 pour 100; Martin, de Calcutta, en accuse 1 pour 100; Duplay affirme qu'il n'a jamais vu l'épanchement se reproduire.

C'est au profit de Vincision des bourses, méthode vieille comme l'hydrocèle, mais renouvelée sous le couvert de l'antisepsie par Volkmann, Julliard, Bergmann, qu'a été menée la campagne contre l'injection irritante. Et voici l'opération qu'on propose : l'incision du scrotum, lavé et désinfecté, s'étend de l'anneau inguinal à la partie la plus déclive de la tumeur; les tuniques divisées se rétractent et mettent à nu la vaginale qu'on ponctionne avec le bistouri; on introduit des ciseaux par cet orifice, et d'un coup on sectionne la séreuse en haut et en bas, de façon que l'incision de la vaginale soit aussi étendue que celle des bourses; la glande est découverte : on l'inspecte de l'œil, on voit si des kystes saillent à sa surface, si des corps étrangers l'irritent; on lave la cavité avec un liquide fpeu irritant, puis on résèque une partie des feuillets trop amples, gardant juste ce qu'il en faut pour envelopper à nouveau le testicule. Nicaise a recommandé de « disséquer fin », comme pour la cure radicale de la hernie; c'est le moyen d'éviter l'ouverture des vaisseaux : l'opération se fait presque à blanc. On adosse alors le reliquat des deux feuillets réséqués, et leurs

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lèvres, mises au conlacl, sont mainleniies par quelques points de calgul, coupés au ras du nœud. La séreuse est ainsi reconstituée; reslcnl les tuniques scrotales qu'on adosse et qu'on suture au fil de soie ou au crin de Florence. Pour notre part, nous supprimons le drain. Mais nous pratiquons une exacte compression par un pansement approprié; sur les sutures, vaseline boriquée et iodoformée; bourses entourées d'ouate qu'enserre un simple suspensoir. Au sixième ou au septième jour, lorsqu'on enlève ce premier pansement, la guérison est complète.

Les partisans de la cure radicale invoquent en sa faveur d'abord la guérison plus rapide : cinq à douze jours, au lieu de douze à vingt-cinq. Gela est de peu de poids, car vers la fin de la première semaine, l'une ou l'autre méthode permettent à l'opéré de se lever et de reprendre une certaine activité. Deux arguments sont plus graves : le retour est moins fréquent et les chances opératoires sont meilleures dans cette intervention à ciel ouvert où Ton voit ce qu'on fait, où l'on ne risque pas de transpercer la glande et de pousser le liquide irritant non dans la vaginale, mais dans les bourses. 11 est certain qu'après l'incision antiseptique, la récidive est plus rare et les observations d'Augagneur, de Volkmann, de Juilliard, le tableau annexé aux thèses de Wendling et de Nimier prouvent qu'elle est à peine de 1 pour 100. Tout cela est exact, mais nous ferons trois réserves : d'abord l'injection est souvent pratiquée avec des solutions iodoiodurées au quart ou au tiers et altérées par une longue exposition à la lumière. Avec de la teinture pure et récente, les échecs seront moins nombreux : nous avons traité trois malades chez qui, après une injection mal faite par des confrères inexpérimentés, nous avons eu recours de nouveau à la teinture d'iode avec un succès définitif. Ensuite, dans plusieurs observations, — et c'est notre seconde réserve, — les parois de l'hydrocèle étaient épaissies ; il s'agissait d'une pachyvaginalite; le liquide se reproduit et il faut attribuer à celte cause le chiffre des revers dont est chargée la statistique de Gosselin. La récidive sera moins fréquente lorsqu'on fera un dépari soigneux entre l'hydrocèle simple et l'hématocèle au premier degré. La troisième réserve nous est inspirée par ce fait que, après des succès remarquables, la cure radicale nous a donné coup sur coup trois retours que nous expliquerons de la façon suivante : avec la décortication du feuillet le plus interne de la séreuse, on n'ouvre plus de vaisseau et l'intervention se fait avec une rapidité telle que la séreuse ne subissant qu'une irritation légère ne réagit plus suffisamment; ses surfaces ne sont pas assez modifiées et la récidive est possible. Aussi frottons-nous la glande avec de l'alcool ou aAec la solution phéniquée à o pour 100.

La gravité moindre est un pur paradoxe; on peut piquer, il est vrai, le testicule avec la pointe du trocart, tandis que l'incision en serait toujours innocente : sur 4o7 observations recueillies par Nimier, pas d'accidents imputables à l'opération; il n'y aurait qu'un phlegmon des bourses, publié par Gross. Mais d'abord, sur 457 cas, Wendling trouverait à cette heure plus d'une suppuration étendue. On cite des faits d'hémorragie, des gangrènes, des suppurations; il suffit pour s'en convaincre de lire la thèse d'Albers, de Berlin ('). Et puis l'incision n'est guère pratiquée que par des chirurgiens habiles, tandis que la ponction est dans le domaine public. Lorsque la cure radicale sera tombée dans les mains de médecins téméraires, ignorants et mal outillés, nous demanderons à en voir les statistiques. Aussi, dans les hydrocèles simples, la méthode de choix est-elle l'injection par la

(') Albers, Beilrag zur SlatisLik der Hydroccloi. Disso'taliun inaugurale. Berlin. 1881».

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teinture d'iode : elle est efficace, facile et ne réclame qu'un outillage primitif. Pour ne pas être la méthode de choix, l'incision n'en a pas moins ses indications précises, et nous y avons recours dans les cas suivants : les hydrocèles à cavités multiples; — on évacuerait facilement le liquide que contiennent les divers alvéoles, mais, lorsque ceux-ci sont vides et affaissés, comment injecter la teinture d'iode? De même pour les vaginalites compliquées par la présence d'un corjos étranger libre ou adhérent qu'on enlèvera au coui'S de l'opération, ou bien lorsque l'épanchement voile une ylande altérée. Le testicule, sous les yeux et sous les doigts du chirurgien, pourra être exploré, et parfois l'incision ne sera que le premier temps d'une opération plus complexe : castration, ablation de kystes, évidemment de foyers caséeux. L'incision est indiquée lorsque Vinjection iodée na pas réussi, nous entendons l'injection bien faite, et pour toute hydrocèle vieille, volumineuse, k parois indurées. On a le tort d'opposer les deux méthodes; il faut les accepter l'une et l'autre et les appliquer selon les circonstances. Résumons les développements qui précèdent en trois conclusions rapides : 1** la ponction suivie d'injection iodée est une opération excellente; on y aui'a recours dans les hydrocèles simples; 2" l'incision antiseptique des bourses, qui nécessite une éducation chirurgicale supérieure, ne sera préférée que dans des cas spéciaux; o" on l'adoptera pour les hydrocèles congénitales et multiloculaires, lorsque l'épanchement se complique de corps étrangers et surtout lorsque l'hydrocèle a récidivé ou que les parois de la vaginale sont indurées et épaissies.

2» VAGINALITE PLASTIQUE

La vaginalite chronique plastique, caractérisée par un dépôt de néo-membranes, par des adhérences ou par une oblitération de la vaginale, n'a pas sa place dans la nosographie : à peine trouve-t-on, çà et là, des lambeaux de description à propos des lésions qui l'ont provoquée. Nous avons, pour notre part, signalé les épaississements qu'engendrent la tuberculose et la syphilis. Mais nous ne voudrions parler ici que des périorchites dues à des troubles de la glande trop fugaces ou trop légers pour prendre le pas sur l'inflammation de la vaginale elle-même. D'ailleurs, la cause et l'effet, l'affection du testicule et celle de sa séreuse passent le plus souvent inaperçus et c'est, d'ordinaire, un hasard d'autopsie qui permet d'étudier une altération aussi commune que peu intéressante.

La coalescence partielle est extrêmemeni fréquente : d'après Regnault (') et Duplay, un tiers environ des sujets pris au hasard des autopsies en sont atteints; une blennorragie ancienne en serait la cause la plus habituelle. La fusion complète des deux feuillets séreux est plus rare; pour dégager la glande, il faut la décortiquer d'une enveloppe épaisse, surtout aux environs de l'épididyme perdu dans une gangue fibreuse, criant sous le scalpel, à peine vasculaire et rappelant, comme structure, « les fibromes cornéens ». Dans d'autres cas, la fusion est incomplète, une portion de la cavité persiste, divisée en vacuoles distendues ou non par du liquide. La dissection seule permet de reconnaître la glande aplatie, anémiée, mais parfois à peine altérée, et comme protégée d'une constriction trop énergique par une albuginée normale ou doublée de plaques

(') Regnault, Des adhérences de la vaginale testiculaire. Gaz. des hop., .30 juillet 1892.

VAGIiNALITE PLASTIQUE. 1019

laiteuses, d'aspect cartilagineux ou incrustées de sels calcaires. Nous n'insisterions pas sur cette lésion, sournoise dans son développement, obscure par son origine et qui évolue sans éveiller ni trouble ni soulTrance, si on ne l'avait accusée de provoquer des troubles de la spermatogenèse. « Dans le cas, disait Gosselin, où la tunique vaginale est tout à fait oblitérée par des adhérences solides et définitives, la substance séminifère ne fournit pas de spermatozoïdes. » Cette affirmation, partout reproduite, a force de loi et, pour la contester, nous ne voyons guère que Fleury et Juillard. Encore ces auteurs n'invoqnont-ils que des raisonnements au lieu d'apporter des observations.

J'ai voulu contrôler (') l'assertion de Gosselin, et mes recherches ont porté sur plus de 500 testicules dont 25 seulement présentaient des adhérences; encore en est-il 12 où la fusion des deux feuillets n'était pas absolue; les trois quarts, les quatre cinquièmes, les cinq sixièmes même de la séreuse étaient oblitérés, mais il restait encore un espace libre capable de loger un haricot ou un pois. Sur ces 12 cas, les animalcules manquaient 4 fois, et 8 fois se rencontraient en abondance. Mais, pour nous en tenir à la lettre des conditions indiquées par Gosselin qui exige des adhérences « complètes et définitives », nous ne nous occuperons que des 1 1 glandes dont la cavité avait disparu par une fusion absolue des deux feuillets épaissis, scléreux et d'une densité telle que, pour isoler le testicule, il fallut le sculpter dans sa gangue fibreuse. Eh bien! dans ces 1 1 cas, les spermatozoïdes manquaient 5 fois, tandis que 8 fois ils existaient sans conteste. L'affirmation de Gosselin tombe donc devant les faits et, du moins, 8 fois sur 11, les adhérences totales n'ont en rien troublé la spermatogenèse.

Mais attribuerons-nous aux adhérences de la séreuse l'absence d'animalcules dans 5 de nos 11 observations? D'abord les 5 sujets chez qui manquaient les spermatozoïdes avaient 70, 81 et 84 ans. Or les recherches de Duplay le père, celles de Dieu et les nôtres montrent qu'à cet âge les zoospermes manquent dans plus de la moitié des cas. Ensuite et surtout parce que les inflammations de la vaginale sont provoquées par une altération primitive de l'épididyme, il est logique d'attribuer les troubles de la spermatogenèse, lorsqu'ils existent, plutôt aux oblitérations de l'épididyme qu'aux adhérences secondaires de la séreuse : Gosselin lui-même a prouvé que les épididymites et les péri-épididymites oblitèrent souvent le canal excréteur du sperme. Les faits qu'il invoque pour incriminer le rôle des adhérences sont loin d'avoir la même valeur. Nous avons relu toutes ses œuvres et nous n'y trouvons qu'un seul cas à l'appui de sa thèse. Encore y dit-il que, à côté des adhérences des deux feuillets, la queue de l'épididyme étant indurée, cette lésion pouvait, aussi bien que les néomembranes, expliquer l'absence d'animalcules dans les glandes. Une observation douteuse, voilà tout ce que nous trouvons à l'actif de la doctrine!

Aussi, l'affirmation de Gosselin me semble-t-elle erronée. L'adhérence des deux feuillets de la vaginale « ne décourage point la spermatogenèse ». Dans les cas assez rares — 5 sur 11 — où les animalcules font défaut, on doit incriminer surtout l'épididymite qui a provoqué les néo-membranes et non les néomembranes qui sont secondaires. Pourtant, sur ce point, nous ne voudrions pas être exclusif. Poulin, dans ses Études sur les atrophies viscérales consécutives

(*) Reclus, De la spermatogenèse dans l'oblitération de la vaginale. Bull, de la Soc. de chir.. 11 juillol 1888.

[P. RECLUS.-

aux inflammations chroniques r/t^s séi-euses, el Pilliel dans des recherches plus topiques puisqu'elles se rapportent à l'organe qui nous occupe, ont montré que le processus inflammatoire dont la séreuse est le siège se propage au viscère et y détermine une sclérose. Il est donc possible que dans les quelques cas où la spermatogenèse est tarie, il faille invoquer, non un arrêt dans les voies d'excrétion, mais une sclérose parenchymateuse qui a étoufte les tubes séminifères. Celte opinion, défendue par Charles IMonod ('), mérite qu'on s'y arrête.