TUBERCULOSE PRIMITIVE DES BOURSES

substance qui se réunissent constituent une ouverture de diamètre variable, parfois assez g-rande pour que la glande la franchisse facilement, parfois étroite, au contraire, et nécessitant une violence quelconque pour que le testicule s'expulse avec effort.

Nous avons recueilli deux observations en désaccord formel avec cette doctrine. Dans la première, un marchand de vin, poitrinaire, entre à Thôpital pour une affection des bourses : le scrotum a gonflé tout à coup, et un abcès s'est ouvert; par la perte de substance s'est échappée une tumeur du volume d'un œuf de pigeon, et recouverte de fongosilés, les unes opalines ou grises, les autres d'un rouge vif; elles saillent de 2 à o millimètres sur une membrane résistante qu'elles piquent de points vermeils. Le malade réclame la castration . La masse n'est autre que le testicule hernie; son albuginée épaissie mesure de 4 à 6 millimètres, son tissu est lardacé et, sur la coupe, on aperçoit des granulations grises. Le parenchyme glandulaire est sain, sauf aux confins de l'albuginée, où l'on trouve des follicules plus jeunes que ceux de la membrane d'enveloppe. L'épididyme, normal dans la plus grande partie de son étendue, renferme deux petits noyaux de tubercules crus encapsulés par des couches concentriques de tissus fibreux qui forment une barrière entre eux et le scrotum.

Celui-ci est profondément altéré; outre la perte de substance par où s'est expulsée la glande, on trouve, déposés entre la peau et la vaginale de l'autre bourse, deux foyers sans connexion avec le testicule ou l'épididyme; l'un a le volume d'un pois, l'autre celui d'une amande; leur centre est piriforme; leurs parois sont tapissées de fongosités ecchymotiques au centre desquelles des granulations opaques transparaissent comme les pépins dans la pulpe de la groseille; le tégument est sur le point de se perforer; quelques jours encore et une ulcération aurait permis à la seconde glande de s'échapper du scrotum. Notre seconde observation rappelle trop la première pour la rapporter ici.

Pour expliquer l'ulcération des bourses qui a permis la hernie de la glande, on ne saurait invoquer, selon la théorie classique, une altération primitive de l'épididyme. Cet organe était atteint, mais ses lésions n'étaient nullement ramollies; il n'y avait pas de fistule; le foyer tuberculeux était cru, résistant, et séparé des téguments par d'épaisses néo-membranes. Ne voyait-on même pas,

THAITÉ DE CHIRURGIE, 2' écUt. — VU. 68

[P. RECLUS

FiG. 256. — Tuberculose primitive des bourses; perte de substance consécutive des enveloppes droites qui a permis l'issue du testicule; abcès superficiel à gauche. (Reclus.)

dans la première observallon. les étapes de la tuberculose? Les collections amassées dans le scrotum étaient plus anciennes que les granulations de l'albuginée, que les nodules transparents de la substance séminifère et que les tubercules crus de l'épididynie; renvahissement avait marché des enveloppes vers la glande. Ainsi, dans nos deux cas, des noyaux tuberculeux se sont déposés primitivement dans le scrotum ; ils se sont ramollis, et la matière puriforme s'est creusé une cavité dont les parois sont, d'un côté, la vaginale épaissie ou l'albuginée elle-même, et, de l'autre, la peau; celle-ci se perfore; l'ouverture s'agrandit par rétraction du derme ou par fusion d'ulcérations adjacentes; la glande n'est plus soutenue et s'expulse par le nouvel orifice.

Ce processus est-il habituel et le fongus tuberculeux a-t-il pour origine ordinaire le ramollissement de foyers déposés primitivement dans les enveloppes scrotales? La lecture des observations ne laisse aucun, doute. Un premier point qui frappe, c'est la rapidité avec laquelle se forment la collection purulente, l'ulcération des bourses et la hernie de la glande. Deville, malgré l'inconscient désir de produire les faits sous un jour favorable à l'origine épididymaire des lésions, trace un tableau qui diffère de la description classique de la tuberculose du testicule : ce ne sont plus ces petits abcès à marche lente, apparaissant en bas et en arrière des bourses et qui, une fois évacués, laissent un trajet fistuleux intarissable. Non, l'évolution est si rapide, la suppuration si prompte, l'abcès si volumineux, il soulève un segment si étendu du scrotum, que Deville se demande s'il ne s'agirait pas là d'une variété particulière de tuberculose.

D'après la doctrine courante, la hernie du testicule devrait se faire en arrière. Quand la glande est tuberculeuse, l'épididynie est le premier et le plus atteint et ses foyers s'ouvrent à la peau par la plus courte voie; aussi, sauf les cas d'inversion, c'est en arrière que siègent les fistules. Or l'observation nous montre les fongus étalés à la partie antérieure des bourses, en avant et en bas, en avant et en dehors, en avant et en dedans, mais toujours en avant. Puisque la tuberculose épididymaire ulcère le scrotum en arrière, ce n'est donc pas elle qu'il faut accuser des pertes de substance ouvertes en avant et qui livrent passage au fongus. Deville, au cours de son mémoire, s'étonne encore d'un fait inexplicable pour qui place dans l'épididyme le foyer primitif de la lésion. Il a relevé 55 observations de hernies et, dans ces 55 cas, le second testicule était sain. Or, lorsqu'on connaît la fréquence de la bilatéralilé dans la tuberculose génitale, on ne saurait admettre la possibilité d'une série aussi extraordinaire. Au contraire de ce qui se passe dans la tuberculose de la glande, la tuberculose des bourses est surtout unilatérale.

L'anatomie pathologique montre que la tuberculose a pour conséquence une prolifération de tissu fibreux, une péri-orchite et surtout une péri-épididymite considérable. Dans nos deux observations, les foyers caséeux étaient encapsulés par les néo-membranes. Le fait est établi et nous en avons publié plus de vingt exemples. Lorsque le noyau tuberculeux se ramollit, le pus doit cheminer au travers de ces couches épaisses, le trajet qu'il se fraye est étroit ; des fistules se forment et non un décollement étendu ; plus l'organe est malade, moins probable en devient la hernie, car il est bridé par les adhérences et les tissus néoformés. Existe-t-il d'ailleurs une observation de fongus dans les cas, peu rares cependant, de scrotums dits « en écumoire » à cause de la multiplicité des trous dont ils sont percés?

Enfin, l'examen des pièces démontre l'intégrité relative de la glande ; du moins

les lésions y sont trop insignifiantes pour expliquer l'apparition du longus. On l'a vu dans nos deux cas, on le retrouve dans les rares observations publiées. Comment, d'ailleurs, avec la théorie de l'envahissement primitif de la glande, expliquer le traitement proposé par Synie, d'Edimbourg? Cet auteur repousse la castration dans les hernies du testicule; il débride l'orifice scrotal, excise les parties malades, avive les bords et réintègre l'organe dans les bourses; puis il pratique une suture et, dans nombre de cas, le succès a couronné cette intervention. Si le testicule était dégénéré, farci de granulations et de noyaux caséeux, si l'épididyme était sillonné de fistules, comment les tissus pourraient-ils se réunir par première intention et la suppuration tarir? Cette remarque suffirait pour ruiner la doctrine classique. Aussi dirons-nous comme conclusion : La hernie du testicule a pour origine, non une tuberculose de l'épididyme, mais la fonte d'un ou de plusieurs foyers caséeux déposés primitivement dans les bourses.

La tuberculose primitive du scrotum tire donc un intérêt particulier de cette complication possible, la hernie testiculaire. C'est le point capital et nous n'insisterons pas sur la pathogénie de ces tuberculoses ; Rochette y voit le produit d'une inoculation directe dont le contact des liquides vagino-utérins avec le scrotum ulcéré serait la cause; la solution de continuité de la paroi serait la porte d'entrée du bacille ; aussi toute fissure scrotale prendrait la valeur d'une cause prédisposante. Nous ne reviendrons pas sur les signes de celte affection : d'après la lecture de nos faits, on trouve successivement ou simultanément des gommes tuberculeuses, des abcès, des fistules, des ulcères ou des fongus. Une observation recueillie à Broussais donnait à la fois tous ces types et l'ensemble de ces lésions. Elles ont une marche chronique, ne présentent aucune tendance à la guérison et il faut intervenir si l'on ne veut pas que la glande spermatique soit affectée par envahissement progressif. La destruction du foyer avec le thermocautère et un pansement à l'iodoforme paraissent le traitement le plus recommandable.

Nous ne parlerons ni du chancre du scrotum, ni de ses plaques muqueuses qui ne présentent ici aucun caractère spécial. Les gommes mériteraient d'être mieux connues; nous en avons observé 2 cas et en avons trouvé un autre dans V Iconographie de Ricord. On les confond souvent avec des foyers tertiaires développés dans la glande elle-même. La peau est ulcérée et, au fond de la perte de substance, on distingue un tissu jaune grisâtre qui s'exfolie lentement, à moins qu'une réaction inflammatoire vive ne creuse un sillon autour du syphilome éliminé en bloc et laissant à sa place une caverne. Cette caverne se comble par des bourgeons charnus (jui s'organisent. Cependant, lorsque des gommes adjacentes de la glande se vident dans sa cavité, un trajet fistuleux persiste, et il faut le traitement spécifique pour oblitérer celle-ci. Nous avons, dans un cas, enlevé avec le scalpel une partie de la gomme; la substance d'un blanc sale rappelait la chair de morue; elle était feuilletée et se détachait par fragments lamelleux. Ricord a vu un de ces syphilomes développé au milieu du tissu cellulaire sous-dartoïque. Il se présentait sous forme d"un tubercule isolé, gros comme la moitié d'un pois. La tuméfaction survient sans douleur et l'on recon-

[P. RECLVS.'^

naît le siège superficiel de la gomme au peu de souffrance que provoque son ramollissement; la peau rougit, s'ulcère et quelques jours suffisent pour Tévacuation de l'abcès. Nous pourrions citer des observations personnelles où cette marche si simple a coïncidé avec la faible profondeur de l'ulcère; le bourljillon était pour ainsi dire à fleur de peau. Reynier a publié des faits qui se rapprochent des nôtres. Nous nous imaginons, sans d'ailleurs en apporter la preuve, qu'il en est des fongus syphilitiques comme de la hernie des testicules dans la tuberculose ; là comme ici, la glande ne s'échappe des enveloppes que lorsqu'une portion du scrotum a été détruite par une gomme « primitive » des bourses.