TUBERCULOSE PRIMITIVE DES BOURSES

Traitement. — Au début, lors dos poussées érysipélaleuses, les bains alcalins et sulfureux, les douches ont rendu quelques services, mais on évitera la compression, le massage, toute irritation de la peau, toute excoriation, prétexte nouveau à poussée érysipélaleuso. Le changement de climat aurait eu une heureuse influence dans certains cas. Mais lorsque l'éléphantiasis est confirmée, la chirurgie active seule a chance d'être efficace et il faut pratiquer l'ablation complète des enveloppes scrolales. Toutes les tuniques, y compris la vaginale, doivent être extirpées. On peut circonscrire le scrotum par deux incisions qui ne laissent au niveau de la racine de la cuisse que juste assez de peau pour reconstituer de })etites bourses, simples bandes cutanées appliquant les glandes spermatiques à l'anneau. On évitera de blesser les testicules, souvent adhéi'ents à la vaginale oblitérée, ou de perforer une anse intestinale, car les hernies concomitantes ne sont pas rares. La perte de sang est peu considérable, les tissus étant moins vasculaires qu'on ne le croit; dans l'opération que nous avons pratiquée et où les bourses étaient de la grosseur d'un petit melon, nous n'eûmes à lier que peu d'artérioles. Néanmoins, l'on cite des hémorragies graves remontant à l'époque où l'on était mal outillé. Cette intervention donne des succès durables. Mohamed-Ali-Bey n'a eu qu'un revers sur 180 opérations. Aussi faut-il enlever ces parties hypertrophiées qui « constituent une infirmité insupportable, empêchent tout travail, toute relation sociale, privent les sujets des attributs de la virilité ou même les réduisent à l'impuissance malgré la conservation des organes génitaux, le plus souvent indemnes de toute lésion ».

Voici le résumé rapide du procédé de Mohamed-Ali-Bey d'après la thèse que son fils a publiée sur ce sujet : I" Si les testicules et les cordons ne sont pas adhérents et si la paroi libre peut être attirée au dehors de l'espèce de canal urinaire formé par le scrotum et le fourreau de la verge replié sur lui-même, l'opérateur refoule les testicules contre les anneaux inguinaux et les fait maintenir par un aide; puis, plongeant un couteau à deux tranchants au-dessus de la racine de la verge tirée en dehors, il fait, par transfixion, deux lambeaux latéraux suffisants, mais taillés dans une peau saine; les ligatures pratiquées, l'aide chargé de maintenir les testicules lâche prise et l'opérateur referme ces organes dans le nouveau scrotum qu'il réunit i)ar quelques points de suture: 2° si les deux testicules sont adhérents, Mohamed-Ali-Bey fait deux profondes incisions à deux travers de doigt des arcades crurales, et dirigées de telle sorte que les cordons spermatiques sont mis à découvert par des* plaies parallèles à leur direction. Les ayant reconnus à la couleur bleue de leur veine, il les isole de la masse en procédant de haut en bas; il arrive ainsi jusqu'aux testicules, qu'il dégage avec précaution. Puis on relève ces organes sur la région pubienne, enveloppés d'un linge fin: la verge tirée au dehors et renversée sur le pubis, le chirurgien taille les deux lambeaux destinés à recouvrir les testicules.

t-o TUBERCULOSE PRIMITIVE DES BOURSES

La tuberculose primitive des bourses n'avait pas sa place dans nos traités lorsque, en 1882, nous avons publié notre premier cas; l'année suivante, nous en recueillîmes un second. En 1885, Rocliette (') a soutenu une thèse sur ce

(') RociiETTE, Essai sur la luberralose primitive du scroluin. Thèse de Paris, 1885.

[P. RECLUS

sujet; s'il a eu le iorl de se croire le premier à aborder celte question, il a eu le mérite de fournir 4 faits auxquels je puis en joindre un nouveau. A Taide de ces matériaux, nous allons décrire cette affection fort intéressante, puisqu'elle se complique parfois de la hernie du testicule.

La tuberculose primitive offre deux variétés : dans la première, les follicules, déposés dans Vépaisseur du derme, se ramollissent, la peau se détruit, les foyers se l'éunissent et une perte de substance irrégulière s'étale à la surface des bourses. Guvon a observé un individu, à sommets douteux, qui présentait sur son scrotum cinq ulcérations dont la plus grande rappelait, par ses bords dentelés, une carte de géographie; le contour en est taillé à pic, sauf en quelques points où les téguments sont décollés. Les autres ulcérations sont profondes, caverneuses et peuvent loger un pois dans leur dépression. L'épididyme et le testicule sont sains. Dans la seconde variété, le foyer est sous la peau; il s'agit d'une gomme du tissu cellulaire; tantôt la collection s'ouvre à la peau par de simples orifices fistuleux, et tantôt elle ulcère largement les bourses; une perte de substance se creuse, assez grande pour permettre l'issue du teslicule. Rochetle fournit 5 observations d'ulcérations limitées. Le foyer tuberculeux était déjà ramolli; la collection pointait sous la peau rouge et douloureuse; le centre devint blanchâtre et laissa transparaître la matière puriforme, puis il se perfora et de la sérosité louche s'écoula où l'on put isoler des bacilles. Une fistule de durée plus ou moins longue s'établit.

Dans la forme précédente, les foyers tuberculeux ont à peine le volume d'un pois ; leur ouverture spontanée ou leur incision crée une caverne qui ne compromet en aucune manière le rôle de support exercé parle scrotum. La glande ne saurait s'échapper par un orifice qui permet à peine le passage d'un stylet. Mais il est d'autres cas où la collection ulcère les bourses et la perte de substance peut être alors énorme. Je viens d'opérer un semblable abcès; la tumeur scrotale était rouo-e et fluctuante; notre bistouri entre dans une cavité assez vaste pour loger un œuf de pigeon : elle est limitée en avant par la peau œdémateuse; en dedans, vers la cloison, sa paroi est comme creusée d'alvéoles remplis de pus; en dehors, le derme est sur le point de se rompre sous la pression de l'abcès; en arrière se trouve la vaginale elle-même, distendue par de la sérosité. Nous l'avons ouverte; elle était libre, sans adhérence à sa face profonde, mais épaissie et mesurant i centimètre au niveau du point où elle faisait partie intégrante de l'abcès et constituait le segment postérieur de son enveloppe. Une coupe de cette vaginale nous l'a montrée formée par la superposition de strates fibreuses; seules les couches superficielles, en rapport direct avec la collection purulente, étaient recouvertes de fongosités. Le testicule et l'épididyme ne nous ont révélé aucun foyer tuberculeux; leur tissu est souple, de couleur et de consistance normales. L'abcès était tuberculeux : nous l'affirmons, non seulement parce que la glande contenue dans la seconde bourse était encombrée de foyers caséeux, mais surtout parce que l'examen bactériologique a démontré l'existence de bacilles dans les parois de la collection.

Les fongus bénins se forment aux dépens de ces abcès du scrotum : Deville a prouvé que la hernie du testicule peut compliquer la tuberculose génitale et le fait est acquis. Mais l'auteur admet, et tous ont admis à sa suite, que la dégénérescence débute par l'épididyme. Voici comment s'enchaîneraient les lésions : les noyaux épididymaires s'abcèdent; le pus arrive sous les téguments qu'il ulcère; la peau est détruite en un ou plusieurs points, et ces pertes do