PHLEGMONS ET ABCES DE LA FOSSE ILL\OUE

On peut rencontrer sur le ca?cum ou l'appendice Tulcéralion qui a élc l'origine de l'abcès. Dans d'autres cas, l'intestin primitivement sain se ramollit au contact du pus et présente une ou plusieurs perforations, à parois obliques. J'indiquerai plus loin l'évolution des abcès de la fosse iliaque.

Symptômes. — Quelle que soit la cause déterminante, le phlegmon de la fosse iliaque se présente à peu près toujours sous le même aspect clinique.

Il débute très souvent d'emblée par les accidents douloureux (49/57, Grisolle), quelquefois par de la gène de la marche, de la constipation, des vomissements, de la diarrhée, enfin par des frissons chez les femmes en couches. Il faut, dit Duplay, redouter son apparition, quand après l'accouchement persiste une tumeur au bas-ventre, de l'empâtement et de l'œdème du membre inférieur. Lorsque l'affection est constituée, elle se révèle par des signes fonctionnels, physiques et généraux.

Parmi les signes fonctionnels, les plus importants sont : la douleur et les troubles digestifs.

La douleur est quelquefois sourde, profonde, comparée par le malade à de simples coliques, à un engourdissement, à un fourmillement incommode (Grisolle). Plus souvent elle est aiguë, lancinante, semblable à celle de la péritonite. Au début, elle est mal localisée, parfois rapportée à l'aine, à l'hypogastre. Plus tard ses caractères se précisent, elle siège dans la région iliaque; elle est spontanée, exagérée par la pression, par les secousses de toux et par les mouvements du tronc. Elle irradie dans différentes régions de l'abdomen, vers le membre inférieur ou vers les organes génitaux. Elle détermine parfois la flexion de la cuisse, mais celte flexion diffère de la rétraction observée dans la psoïte.

Les troubles digestifs sont très variés et consistent, suivant les cas, en inappétence, en nausées, en diarrhée, en constipation. D'après Desprès, la constipation est surtout fréquente quand le phlegmon siège du C(jté gauche, et les vomissements doivent être rapportés tantôt à une irritation du péritoine, tantôt à une adénite, tantôt à une inflammation péricœcale.

Au début, Vexamcn plnjsique ne fournit guère de renseignements, et la modification de la coloration de la peau, l'empâtement, ne sont appréciables que lorsqu'il existe une tumeur. Celle-ci est parfois difficile à explorer, soit par suite du météorisme, soit par suite des douleurs que provoque la pression exercée sur la paroi abdominale et de la contraction réflexe des muscles de la paroi; il faut alors, pour fixer le diagnostic, recourir à l'examen sous le chloroforme. La tumeur est, au début, surtout quand il s'agit d'un adéno-phlegmon, facile à limiter; elle est d'abord dure, égale à sa surface, rénitente, sans aucun battement; on pourrait lui imprimer, d'après Chassaignac, un léger déplacement dans le sens transversal.

Plus tard, elle tend à proéminer vers les téguuuMits de la fosse iliaque et de la région inguinale, qui sont le siège d'un empâtement et d'une rougeur bien plus accusés que dans la psoïte; puis elle se ramollit, s'étale et devient manifestement fluctuante. Dès qu'elle acciuiert un volume notable, elle détermine souvent des phénomènes de compression : consti{)ation, ou même accidents d'obstruction intestinale (compression de lintestin), œdème du membre inférieur (compression de la veine iliaque), douleurs névralgiques (compressions nerveuses). Quelquefois aussi Grisolle a constaté une diminution dans lénergie des battements de l'artère fémorale.

[CH. WALTHER

Les signes généraux sont ceux de toutes les inflammations. Au début, la fièvre est peu intense quoique continue, mais elle existe au moins dans les trois quarts des cas. Plus tard, (juand l'abcès se forme, on observe des frissons, de l'insomnie, des élévations vespérales de la température, etc.

Évolution. — Le phlegmon de la fosse iliaque peut se terminer par résolution, par induration, par gangrène, enfin et surtout par suppuration.

La résolution est si exceptionnelle qu'elle a été niée par quelques auteurs. Il faut en effet se méfier de ce mode de terminaison et ne l'admettre qu'avec réserve. Chassaignac a bien montré que les abcès de la fosse iliaque comptaient au nombre de ceux qui présentent le plus souvent le phénomène décrit par lui sous le nom de faux avortement des abcès.

L'induration est plus fréquente. On trouve alors, dit Tillaux, dans la fosse iliaque et l'épaisseur de la paroi abdominale, une masse plus ou moins volumineuse, quelquefois énorme, pouvant remonter jusqu'à l'ombilic et remarquable par sa dureté extrême; cette induration reste très longtemps stationnaire, mais la résolution marche vite une fois qu'elle a commencé.

La gangrène peut survenir d'emblée dans les phlegmons éminemment septiques et dans les abcès stercoraux. Dans les autres variétés, elle est rare et n'offre rien de spécial à noter. Cette complication se terminait autrefois presque constamment par la mort.

La suppuration paraît être la terminaison inévitable des phlegmons puerpéraux (16/17, Grisolle). Plus précoce dans les adéno-phlegmons, elle peut ne devenir apparente que vers le vingt-cinquième, le trentième, le soixantième jour, dans les autres variétés d'abcès iliaques.

Que le pus se collecte rapidement ou lentement, il peut marcher vers l'extérieur ou vers la cavité abdominale.

L'ouverture à la paroi abdominale est la règle et s'observe dans les deux tiers des cas. L'abcès pointe au-dessus de l'arcade crurale, près de l'épine iliaque antéro-supérieure et peut repousser le péritoine en haut, le décoller de la paroi et se faire jour à l'ombilic (A. Bérard). Il est rare que la tumeur apparaisse dans le triangle de Scarpa, à moins que le pus n'ait gagné la gaine du psoas oii suivi les vaisseaux iliaques. Plus souvent, par suite de la position horizontale habituelle des malades, de la laxité du tissu cellulaire, le pus fuse vers la région supérieure de l'abdomen ou vers la fesse. On cite des cas d'ouverture à la région lombaire, près du grand trochanter (Vigla). Le pus décollant le péritoine de la région pubienne peut passer d'une fosse iliaque à l'autre.

Dans d'autres circonstances, l'évacuation du pus se fait dans les organes creux de l'abdomen, le cœcum, le côlon, VS iliaque, le rectum, bien plus rarement dans la vessie (Dance), le col -utérin (Husson), les culs-de-sac vaginaux (Desprès), la veine cave inférieure (Demeaux).

Lors d'ouverture dans l'intestin, il est habituel de constater un affaissement de la tumeur avec amendement passager ou définitif des accidents douloureux.

Les abcès peuvent se faire jour simultanément dans plusieurs directions. Ménière relate un cas d'évacuation par le gros intestin et par la vessie; plus souvent on observe des fistules stercoro-purulentes, uniques ou multiples, siégeant plus spécialement au voisinage du ligament de Fallope. Cette terminaison par fistule paraît assez fréquente et, sur 112 cas de fistules pyostercorales, réunies dans la thèse de Blin, 3J étaient consécutives à des phlegmons iliaques.