PHLEGMONS ET ABCÈS DE LA FOSSE ILIAQUE

importani que jouent la lymphangite et l'adénite dans la production du phlegmon iliaque.

Étiologie et pathogénie. — Une grande confusion a régné jusqu'à ces dernières années entre les inflammations de la région iliaque consécutives à des lésions du cœcum ou de l'appendice. Il est évident que la plupart des appendicites ont été englobées sous la rubrique de phlegmons iliaques et qu'il faut tenir compte de ce fait dans les descriptions que nous ont transmises les auteurs classiques. La connaissance plus exacte de l'anatomie du cœcum et de l'appendice, l'étude des péritonites péri-appendiculaires, vérifiées au cours de l'intervention chirurgicale, ont singulièrement éclairé la pathogénie des abcès de la région iliaque (voy. t. VI, p. 501).

Le phlegmon iliaque est le plus souvent observé chez les hommes de vingt à trente ans et souvent chez des sujets vigoureux (Grisolle); chez la femme, on le rencontre surtout au cours de l'état puerpéral.

Les traumatismes de toute nature, contusions, efforts violents, plaies confuses, plaies par armes à feu, séjour de balles, de corps étrangers, fractures compliquées du bassin, peuvent évidemment provoquer la suppuration du tissu cellulaire sous-péritonéal par différents mécanismes; mais dans ces cas, la suppuration est rarement limitée, elle s'étend d'ordinaire aux autres couches de la fosse iliaque.

Le phlegmon iliaque reconnaît comme causes principales les afTections de l'intestin, et chez la femme, les inflammations de l'appareil génital et surtout les infections puerpérales.

Parmi les affections du tube digestif qui lui donnent naissance, il faut citer avant tout celles du cœcum et de l'appendice, surtout lorsqu'elles s'accompagnent de perforation et de pénétration de corps étrangers (matières fécales, pépins, noyaux de cerises, épingles, etc.) dans le tissu sous-péritonéal. US iliaque est plus rarement en cause.

Chez la femme, le phlegmon de la fosse iliaque s'observe surtout chez les nouvelles accouchées (phlébites, angioleucites utérines). Grisolle pensait qu'il était plus fréquent chez les primipares et qu'il se développait du troisième au dixième jour après l'accouchement, mais on peut le rencontrer au cours des métrites non puerpérales, dans les phlegmasies des ovaires, des trompes et des ligaments larges.

Il peut aussi succéder à une adénite inguinale ou iliaque, à une simple angioleucite j^rofonde (Velpeau); dans certains cas, il était consécutif à un ulcère de la jambe ou à une écorchure du pied (Desprès).

Notons enfin qu'il peut succéder à un phlegmon périnéphrétique, à une psoïte, à un phlegmon périprostatique (Segond), à une inflammation du testicule ectopié (Poulet), à un cancer ou à un rétrécissement du rectum.

On voit combien sont variées les causes capables d'engendrer les abcès de la fosse iliaque; aussi la pathogénie n'est-elle pas une, et on peut utilement classer ces abcès en quatre groupes, suivant leur pathogénie :

1" Abcès de cause générale infectieuse. — Ces abcès ne diffèrent en rien de ceux qu'on observe ailleurs; les microbes pyogènes apportés par la voie sanguine s'arrêtent et produisent une inflammation suppurative.

2" Abcès par 'propagation. — Un phlegmon périnéphrétique ou un phlegmon péri-utérin peut fuser dans la fosse iliaque; une inflammation péri-rectale

ICH. WAhTHER-\

remontant dans la lame eelhilcuse du méso-rectum gagnera facilement le tissu cellulaire de la fosse iliaque gauche.

3" Abcès de cause anyioleucitique ou adénUique. — • Ces abcès, jadis considérés comme rares, sont certainement les plus fréquents. Déjà Velpeau et Chassaignac avaient signalé des abcès sous-péritonéaux dépendant de rinflammation suppurative du faisceau lymphatique placé au côté interne de la fosse iliaque. Dolbeau, Després, Van Lair, Paquy, ont montré qu'un grand nombre de phlegmons de la fosse iliaque ne sont que des adéno-phlegmons. Il est actuellement certain que les abcès post-puerpéraux doivent être le plus souvent considérés comme nés par propagation d'une angioleucite utérine et périutérine au système lymphatique de la fosse iliaque.

A° Abcès de cause intestinale. — Il s'agit surtout, dans cette catégorie de faits,. d'abcès consécutifs à des altérations du Cîccum. Ils paraissent reconnaître une double pathogénie sur laquelle Aug. Broca (') a insisté. Tantôt l'inflammation se propage du cœcum aux ganglions sous-séreux de sa face postérieure; l'adénite et la périadénite sont sans doute une cause sérieuse de péritonite subaiguë, localisée et adhésive. Les adhérences une fois établies, il est possible que l'inflammation aille plus loin, et quelques phlegmons sous-péritonéaux de la fosse iliaque, non stercoraux au début, seraient des adéno-i)hlegmons rétrocfficaux. Le plus souvent toutefois, les choses se passent autrement : la paroi postérieure du caecum et surtout celle de l'appendice iléo-cœcal se laissent perforer après avoir contracté, au préalable, des adhérences avec le péritoine de la fosse iliaque; dans le tissu cellulaire sous-jacent à cette membrane se fait un épanchement de matières fécales. Ainsi naissent des phlegmons stercoraux de la fosse iliaque. C'est à ce dernier mécanisme que se rattache habituellement le mode de formation des abcès iliaques de cause intestinale.

Anatomie pathologique. — Au point de vue anatomique, il y a peu de détails à noter. Le siège des abcès sous-séreux de la fosse iliaque est subordonné à la cause qui leur a donné naissance. Ils sont plus fréquents à droite, en raison de la présence du ctecum. Pour Grisolle, les phlegmons post-puerpéraux occupent de préférence le côté gauche.

Le foyer purulent a des limites variables. Au début, il est souvent petit (périadénite suppurée) et le j)hlegmon est circonscrit; ses parois sont constituées par le péritoine épaissi et le fascia iiiaca. Plus tard il s'étend, se diffuse; on le voit parfois descendre dans la cuisse, apparaître dans la fesse, remonter jusqu'aux lombes et au diaphragme. Le fascia iiiaca peut se laisser perforer, le muscle psoas iliaque est alors détruit en partie, l'os coxal mis à nu en différents points. Les nerfs sont d'ordinaire intacts, les gros vaisseaux résistent le plus souvent; néanmoins on a vu leur paroi friable, ramollie, et on cite des cas de thrombose, d'ulcération des veines iliaques (Barlow, Powel).

Le pus est tantôt phlegmoneux, bien lié, tantôt grisâtre, noirâtre, mêlé de corps étrangers, de gaz (Bolet) (^), de matières stercorales; ces dernières toutefois passent rarement dans la cavité de l'abcès (Dupuytren, Grisolle), car les tuniques intestinales décollées forment une soupape qui permet bien le libre écoulement du pus dans l'intestin, mais s'oppose à la pénétration des matières stercorales dans le foyer.

(') Aug. BnocA, Le cseciun et la fosse iliaque. Gaz. hohdom. de méd. et de rhir., 1888. p. 580. (^) Bolet, Thèse de Paris, 1871».