CHAPITRE V ANÉVRYSMES DU BASSIN
Les anévrysmes du bassin peuvent être divisés en deux groupes : \° anévrysmes iliaques; 2" anévrysmes fessiers ou rétro-pelviens.
L'étude des anévrysmes iliaques ne saurait être séparée de celle des anévrysmes de la racine de la cuisse, confondus souvent du reste avec eux sous la dénomination commune d\(névrysmes inguinaux (voy. Anévrysmes du membre inférieur). Les anévrysmes des branches de l'artère iliaque interne nous occuperont seuls ici. Ils comprennent les anévrysmes de l'artère fessière et ceux de l'artère ischiatique.
(') Tillaux, Traité de chirurgie clinique, 2'= édit., 1891, t. II, p. 2S2, et Legraxd, Thèse de doct. de Paris, lSSO-1800.
ICH. WALTHER
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ANÊVRYSMES DES BRANCHES DE L'H Y POGASTRIÛUE ANÉVRYSMES FESSIERS ET ISCHIATIÛUES
Les anévrysmes de l'artère fessière et de Tartère ischiatique se développent presque toujours sur la portion extra-pelvienne de ces artères, d'où le nom de rétro-pelviens qui leur est souvent donné. Cependant la tumeur peut être bilobée et étranglée au niveau de Téchancrure sciatique, faire saillie à la fois dans le bassin et à la fesse. Les travaux de Uhde, de Bouisson, de Baum, de Servier, et surtout un mémoire de Fischer ont permis à Farabeuf de tracer l'histoire de cette affection dans un article auquel j'emprunterai beaucoup. La thèse plus récente de Dorveaux, le travail de Delbet, une communication de Montaz au cinquième Congrès de chirurgie, ont apporté un certain nombre de faits nouveaux (').
Étiologie. — Ces anévrysmes sont beaucoup plus fréquents chez l'homme que chez la femme, 8/2 (Uhde), 31/7 (Farabeuf). Ils sont en effet le plus souvent traumatiques, et chez la femme on n'observe guère que des anévrysmes spontanés. Sur les 58 observations qu'il a rassemidées, Farabeuf compte 12 cas de plaies artérielles ouvertes à l'extérieur, suivies de la formation d'un anévrysme et autant dans lesquels l'artère a été déchirée dans la profondeur delà fesse par une fracture du bassin ou par le choc d'un corps contondant. L'observation plus récente deTillauxque j'ai rapportée plus haut (plaies du bassin) est encore un exemple de cette dernière variété. Dans d'autres cas, l'action du traumatisme est moins évidente et on incrimine un effort musculaire violent, un faux pas, etc.
Anatomie pathologique. — Les anévrysmes fessiers sont plus fréquents que que les ischiatiques. Farabeuf, sur 58 cas, relève 21 anévrysmes de la fessière, 9 de l'ischiatique, 7 de siège indéterminé et 1 cas de dilatation cirsoïde de toutes les artères de la fesse. Ils siègent beaucoup plus souvent du côté gauche, atteignent plutôt la fessière à la suite de plaies par instruments tranchants, plutôl l'ischiatique à la suite de chutes sur le siège (Farabeuf).
Les anévrysmes traumatiques diffus succédant immédiatement à la blessure ne tardent pas à acquérir un volume souvent considérable; ils peuvent atteindre les dimensions d'une tète d'adulte (Bell).
Lorsque la plaie artérielle est étroite, le sang versé, en petite quantité, refoule et tasse les tissus voisins et l'anévrysme peut être considéré comme circonscrit. La zone épaissie de tissu cellulaire qui entoure la cavité forme une sorte de sac plus ou moins dur, plus ou moins résistant, mais intimement uni aux organes voisins.
Quel que soit son mode de formation, le sac est en général globuleux, un peu aplati et présente souvent des traces de rupture avec formation d'un sac secondaire. Mais, bien soutenus par le plan musculo-aponévrotique, les anévrysmes
(1) Uhde, Deutsche Klinik, avril 1855, n" 16, p. 174. — Bouisson, Mémoire sur les lésîo7is des artères fessières et iscinaticjues et sur les opérations qui leur conviennent. Gazette médic, 1845, t. XIII, n° 11. — Baum, Blessures et anévrysmes des artères fessières et ischiatiques. Diss. inaug. Berlin, 1859. — \V. Campbell, Ligature of the gluleal artery for Iraumatic anévrysmes. Montréal, 1861, et Lancet, 1862, t. II, p. 41. — Serviefî, Sur les anévrysmes de l'artère fessière. Gaz. hebdom., 1868, n"' '21 et 22. — Fischer, Die Wnnden und Anevrysmen der Arteria Gluta und Ischiadica. Arch. fur klin. Chir., 1869, t. XI. — Follin, Pathologie externe, t. II, p. 481. — Laugier, art. Fesse du Dict. de méd. et de chir. prat., t. XIV. —Farabeuf, art. Fesse du Dict. encycl. des sciences méd., i' série, t. I. — Dorveaux, Da traitement des anévrysmes de la fesse. Thèse de Nancy, 1880. — Delbet, Du traitement des anévrysmes externes, Paris, 1889, p. 125. — MoNTAZ, Des anévrysmes de la région fessière. Congrès français de chirurgie, 1891, p. 444.
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de la fcssière peuvent atteindre un volume considérable avant de se rompre. Leur rupture même provoque un épanchement dans la fesse et peut se répéter un certain nombre de fois avant de provoquer l'inflammation, la gangrène et l'ouverture à l'extérieur. Enfin, un sac volumineux, en forme de gourde, peut avoir une portion intra-pelvienne et une extra-pelvienne.
L'orifice de communication du sac avec l'artère est de dimensions variables; sur la fessière, il siège le plus souvent très près du point où l'artère se divise en branches terminales (Farabeuf). L'état de l'artère au-dessus de l'anévrysme varie naturellement suivant l'origine spontanée ou traumatique de la tumeur.
Signes et marche. — Le début est obscur dans les anévrysmes spontanés. C'est parfois à l'occasion d'un etïort que se révèle la tumeur. Un malade opéré par Mott (') s'aperçut, en allant à la garde-robe, de l'existence d'une tumeur pulsatile de la fesse. Les premiers signes de l'anévrysme traumatique peuvent aussi être peu accentués ou masqués par d'autres lésions.
Les douleurs dans la fesse, douleurs souvent irradiées sur le trajet du sciatique et ayant parfois une acuité extrême, précèdent pendant un temps plus ou moins long, ou accompagnent l'apparition de la tumeur ; à défaut de douleurs, on note souvent des fourmillements, de l'engourdissement, la claudication.
Rien n'est plus variable que la marche et l'évolution des anévrysmes de la fesse. Si les anévrysmes traumatiques, diffus d'emblée, évoluent en général avec une grande rapidité, au point d'être souvent pris pour des phlegmons, des abcès, les autres peuvent rester très longtemps stationnaires, mettre plusieurs années à atteindre le volume d'un œuf d'oie (!28 ans dans un cas cité par Farabeuf). L'accroissement de la tumeur se fait parfois très brusquement ou par poussées successives, ce qui s'explique par de petites ruptures de la poche. La rupture large, avec abondant épanchement dans la fesse et rupture des téguments, se termine rapidement par la mort, sans qu'il soit le plus souvent possible d'intervenir.
Diagnostic. — Il est très difficile au début, lorsque la tumeur petite et profonde ne détermine que des accidents douloureux. On pense presque toujours à une sciatique, à des douleurs rhumatismales de la hanche, etc.
La tumeur une fois développée peut être confondue avec une tumeur solide ou une tumeur liquide, surtout avec un abcès. Le diagnostic est toujours très difficile avec des tumeurs hématodes de la fesse, pulsatiles, réductibles et soufflantes, et si en pareil cas on a pu quelquefois éviter l'erreur (Liston, Billroth, Weber, Nélaton, Virchow et Richet). on a d'autres fois pratiqué la ligature de riiypogastrique, en croyant à un anévrysme fessier (Guthrie, Wutzer).
Le diagnostic d'anévrysme étant posé, il est le plus souvent très difficile de savoir quelle artère est le siège de la tumeur. Sans doute, au début, alors que celle-ci a le volume d'une noix ou d'un œuf, il est possible de se rendre compte si elle occupe la partie supérieure de l'échancrure sciatique, ou si elle fait saillie au-dessous du pyramidal. Mais, dès qu'elle a atteint le volume d'une orange, si elle occupe le milieu de la fesse, il devient presque impossible de localiser son origine, et les commémoratifs seuls, s'ils sont assez précis, peuvent fournir quelques présomptions.
Dans un cas d'anévrysme de l'ischialique, observé et traité par Sappey ('), la tumeur présentait une certaine mobilité latérale, qui ne saurait exister évidemment en cas d'anévrysme fessier. Le toucher rectal, le toucher vaginal fourniront
(') Cité par Follin, t. II, p. 481.
ICH. WALTHER
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de précieuses indications sur l'existence simultanée d'une poche intra-pelvienne, si importante à reconnaître pour la détermination de rintervention opératoire.
Traitement. — L'analyse très minutieuse par Farabeuf, d'après les relevés de Fischer et les observations qu'il y avait ajoutées, donne les résultats suivants :
A. Méthode ancienne {incision du sac et ligature de Varlère) : 6 cas, o guérisons, 1 mort accidentelle en voie de guérison, 2 morts des suites de l'opération (opération impraticable dans un cas, faite in eaî^>'e?H?s dans l'autre). — B.Ligatio'e par la métJioded'Anel : o cas, \ guérison, 2 insuccès (1 récidive guérie par injection et perchlorure de fer, 1 autre ayant nécessité la ligature de l'hypogastrique, mort). — C. Ligature de llajpogastrique : 10 cas, 6 guérisons, 4 morts de péritonites, d'hémorragies, de suppuration, etc. — D. Ligature de Viliaqiie primitive : 4 cas, o morts, 1 résultat inconnu. — E. Injections de perchlorure de fer : 6 cas, 4 guérisons, 2 morts. — F. Galvano-puncture : \ cas, le traitement « aurait peut-être réussi, mais le malade est mort du choléra ».
A ce tableau statistique, Farabeuf ajoute 6 cas dans lesquels la tumeur réclamant une intervention active a été abandonnée à elle-même et a amené la mort; enfin 4 cas, dans lesquels les malades ont pu guérir sans opération, ou tolérer leur mal jusqu'à la fin de leur vie.
De tous ces faits, l'auteur tire les conclusions suivantes :
« Qu'il ne faut temporiser qu'en présence d'un anévrysme fessier, petit et absolument stationnaire ;
« Que les injections de perchlorure de fer constituent le meilleur traitement à opposer aux anévrysmes circonscrits de volume médiocre ;
« Que l'ouverture du sac avec ligature des deux bouts de l'artère est une opération plus sûre que la simple ligature, immédiatement au-dessus de la tumeur :
« Et qu'enfin il ne faut pas reculer devant la nécessité de lier l'iliaque interne, lorsque toute autre opération est impraticable. »
Les faits nouveaux réunis par Dorveaux, Delbet, Monlaz semblent devoir modifier ces conclusions en faveur de l'intervention directe de la large ouverture du sac. Dorveaux, en effet, apporte 16 cas de ligature de l'hypogaslrique avec 8 morts et conclut que « cette méthode de traitement, bien moins effrayante que l'ouverture du sac, présente beaucoup plus de dangers ».
D'un autre côté, Delbet, après avoir montré le danger ou l'insuffisance de la ligature de l'hypogaslrique ou de la ligature de l'artère (fessière ou ischiatique) immédiatement au-dessus du sac, rapporte 16 cas d'incision de la poche, avec 12 guérisons et 4 morts ; mais deux de ces derniers devant être retranchés de la statistique (1 cas opéré in extremis, 1 cas d'anévrysme intra-pelvien), il reste 14 cas d'incision avec 12 guérisons, soit une mortalité de 16,66 pour 100, au lieu des 50 pour 100 fournis par la ligature de l'hypogastrique.
Montaz enfin, après avoir employé l'injection de perchlorure de fer (qui lui a donné la guérison d'un anévrysme ischiatique au prix d'une gangrène partielle du pied), se rallie aussi à la méthode ancienne.
Il semble donc aujourd'hui établi que l'incision du sac soit la méthode de choix (la ligature immédiatement au-dessus du sac étant souvent impossible à cause de l'incertitude du siège de l'anévrysme). La ligature de l'hypogaslrique sera réservée aux tumeurs qui plongent dans l'échancrure sciatique et font saillie dans l'intérieur du bassin.
(*) Sappey, Bévue médico-chinirgicale, 1850, l. VII, p. 236.
Par le D^ H. RIEFFEL
tliinirgien des liùpilaux. — Chef ik-s travaux anatomiqiies à la Faculté de médecine de Paris.
Les afleclions congénitales de la région sacro-coccygienne sont de plusieurs ordres. Les unes consistent en de simples malformations, ne déterminant que rarement des troubles sérieux : ce sont les dépressions et les fistules. Les autres comprennent les tumeurs dites congénitales du siège., difficiles à décrire, car leur classification laisse encore fort à désirer.
