DÉPRESSIONS ET FISTULES CONGÉNITALES COCCYGIENNES ET PARA-COCCYGIENNES

Historique. — Il n'est pas rare de rencontrer sur la peau, intermédiaire à Torifice anal et à l'extrémité inférieure du sacrum, une dépression qu'on peut appeler, suivant sa profondeur, fossette coccygiennc (Ecker) (') ou infundibulum coccygien (Heurtaux) (*). Longtemps elle a été regardée comme très exceptionnelle, bien que Roser(^) eût attiré l'attention sur elle dès 1855 et que Luschka(*) l'eût décrite, sous le nom de fossette rétro-anale, comme susceptible d'atteindre, aussi bien chez le nouveau-né que chez l'adulte, une étendue de plusieurs millimètres. On s'accordait à la considérer comme le vestige de la cavité anale, signalée par Remak (') chez les batraciens. Ces notions anatomiques passèrent inaperçues, jusqu'au jour où Kuhn (de Gaillon) C^), croyant l'avoir découverte, adressa à la Société de chirurgie une courte note, relative aux

(') A. Ecker, Der Steissliaarwirbel (verlex coccygeiis). die Steissbeinglaze [glabetla coccygea) imd das Sleissbeingriibchen (foveola coccygea), ivahrscheinlich Ueberbteibsel embryonaler Formen in der Steissbeingegend beim ungeborenen, neugeborenen und erwachsenen Meuschen. Arch. fiir Antlirop., 1879, t. XI, p. 281, et 1880, t. XII, p. 120. — Les premiers travaux d'Ecker sur cette question remontent à Tannée I85'J. Icônes pfiysiologicae. Leipzig, 1859.

(-) Heurtaux, Infundibulum coccygien; fistule para-coccygienne. Bull, de la Soc. de chir., 15 mars 1882, p. 19 i.

(') RosER, cité par Tourneux et Ilcrmann. Sur la persistance des vestiges médidlaires coccygiens et leur rôle dans la production des tumeurs sacro-coccygiennes congénitales. Journal de Vanat. et de la physioL, 1887, p. 498.

(*) LuscHKA, Die Anatomie des menschlichen Beckens, 1864, p. 57.

(^) Remak, Untersuchungen iiber die Entwickelung der Wirbelthierc. Berlin, 1855, p. Ii2.

f) Kuhn (de Gaillon, Eure), Lettres à lAcadémic et à la Société de chirurgie. Bull, de la Soc. impér. de cliir., 1867, p. 319 et 554.

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cicatrices infundibiiliformes de la région sacro-coccygienne. Depuis les observations et les recherches se sont multipliées (').

Étiologie. — Longtemps, ai-je dit, ces dépressions ont été considérées comme des curiosités (Molk)(^). Il est certain, au contraire, qu'elles sont extrêmement communes. Desprès ('■) les croyait même constantes chez le nouveau-né. Le fait est sans doute exagéré et j'admettrais plus volontiers l'opinion de Lannelongue, qui les a rencontrées 115 fois sur loO enfants. On dit souvent qu'elles s'atténuent avec l'âge et que, chez l'adulte, on ne les trouve plus qu'une fois sur 50. On répète aussi qu'elles sont plus fréquentes chez les femmes {*) et, particulièrement, chez les femmes jeunes. Enfin elles seraient plus communes chez les enfants atteints de pieds bots (Kirmisson) (^) ou naissant avec des difformités musculaires des membres inférieurs (Kuhn), avec un bec-dedièvre, des malformations du pavillon de l'oreille, etc. (Wendelstadt). Ces assertions me paraissent insuffisamment justifiées. De même, il faudrait des recherches complémentaires pour établir s'il est vrai de dire, avec Heurtaux, que les dépressions s'effacent quelques semaines après la naissance ou, avec Lannelonguc, qu'elles sont beaucoup plus nombreuses chez les sujets à partir de la quatrième année. Ce que je puis affirmer, d'après l'examen d'une grande quantité de sujets vivants ou morts, c'est que les dépressions sus- ou sous-coccygiennes sont communes (45 à 50 pour 100), qu'elles manquent un peu moins souvent chez l'enfant que chez l'adulte, mais que leurs caractères ne se modifient guère avec l'âge.

Quant aux infundibula et, à plus forte raison, aux trajets fistuleux, qui sont des fossettes exagérées ou modifiées, ils sont infiniment plus rares et Heurtaux, ayant examiné 960 personnes, n'a trouvé, que sur 42 d'entre elles, des infundibula para-coccygiens. Sont-ils plus communs chez les jeunes enfants, comme le prétend Féré C^)? La chose n'est nullement démontrée. Il n'est, pas mieux que pour les simples dépressions, établi que ces vices de conformation s'observent, avec une prédominance marquée, dans le sexe féminin.

(•"l Voy- Lannelongue, Mémoire sur les fistules el les dépressions cutanées para-vertébrales inférieures. Observation cVun ki/sle dermoide de la région sacro-coccygienne. Bull, de la Soc. de chir., 15 mars 1882, p. 185. — Peyramaure-Duverdier, i)es dépressions et fslules congénitales cutanées de la région sacro-coccygienne. Thèse de Paris, 1882. n° 150. — Couraud, Contribution à Vétude des dépressions, fistules congénitcdes cutanées et kystes dermoïdes de la région sacro-coccygienne. Thèse de Paris, 1883, n° 262. — Reclus, Fistules congénitcdes de la région ano-coccygienne. Clin, et Crit. chir., 1884, p. 459. — Madelung, Ueber die Fovea coccygea. Centralblatt fiir Chir., 1885, n° 44, p. 761. — Wendelstadt, Ueber angeborene Hauteinstiilpungen und haarhallige Fistein in der Sacro-coccygealgegend. Inaug. Dissert. Ronn, 1885. — Tapu:. Fistule congénitale de la région sacro-coccygienne. Revue méd. de Toulouse, 1890, n" 5. — Mallory, Sacro-coccygeal dimples, sinuses and cysls. Americ. Journal of nied. scienc., 1892. vol. 103, p. 205. — Hansen, Kystes dermoïdes et fistules congénitales de la région sacro-coccygienne. Thèse de Paris, 8 fév. 1893, n° 103. — Nicaise, Des kystes dermoïdes et des fistules congénitales de la région sacro-coccygienne. Tribune méd., 1895, p. 327. — Wette, Ueber Fistein und Gesckwiilsle in der Sacro-coccygealgegend. Dennoïd am Sacralende. Arrli. fur klin. Chir.. 1894, t. XLVII, 2" partie, p. 545. — Procunow. Zur Aetiologie der Hohlgange in der Steissaftergegend. Oesterr. medic chir Presse, 1897, LII.

(*) Molk, Tumeurs congénitales de l'extrémité inférieure du tronc. Thèse de Strasbourg. 23 juillet 1868.

(') Després, Kyste de la région ano-coccygienne. Bull, de la Soc. anat., 1874. p. 502; et Kystes dermif/ues el fistules de la rainure coccygienne. Bull, de la Soc. de Chir., 1889, |). 614.

(*) 8 fois sur 10, suivant Terrillon (Bull, de la Soc. de r/u>.,1889, p. 614), opinion combattui' par Schwartz. — Voy. aussi les statistiques de Heurtaux et de Couraud.

(^) KiRMissox, Traité des maladies chirurgicales d'origine congénitale, 1898, p. 47.

('■•) Féré, Cloisonnement de la cavité jjelvienne. Utérus et vagin doubles; infundibulum cutané de la région sacro-coccygienne. Bull, de la Soc. anat., 1878, p. 509 et 532.

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D'après Lawson Tait, Ecker, Madelung-, rhcrcdité jouerait un certain rôle; ces auteurs insistent particulièrement sur ce fait que les fossettes ou les fistules sont souvent très accusées sur les membres d'une même famille.

Anatomie pathologique. — A. Les dépressions présentent plusieurs caractères intéressants, relatifs à leur siège, à leur nombre, à leur aspect, à leurs connexions avec les parties profondes. Si quelques-unes d'entre elles peuvent occuper les côtés de la ligne médiane, la plupart cependant se rencontrent exactement sur cette ligne, depuis l'extrémité inférieure du sacrum jusqu'au voisinage de l'anus et se trouvent, en général, en regard de l'articulation sacrococcygienne, de la pointe du coccyx ou de l'échancrure inférieure du canal sacré. Dans des cas plus rares, elles remontent davantage dans la rainure interfessière ou se rapprochent de l'anus. — D'habitude, il n'y en a qu'une. Mais elles peuvent aussi être multiples (10 fois sur 100. Peyramaure-Duverdier), au nombre de 2, 3, 4, 6; elles sont alors soit superposées (Wctte), soit à la fois médianes et paramédianes. — Simple méplat, cupule semblable à celle que creuse le doigt sur un membre œdématié, véritable fossette circulaire ou, plus souvent, allongée dans le sens antéro-postérieur : tels sont les aspects variables des dépressions coccygiennes, auxquelles on peut donner, lorsque leur profondeur atteint et dépasse 5, A millimètres, le nom (.Vinfnndibida , Ceux-ci ressemblent parfois bien réellement à un entonnoir assez évasé (Heurtaux); mais, dans d'autres cas, ils sont plutôt canaliculés et leur orifice d'entrée (la base de l'entonnoir), se réduit à un trou, limité par un rebord net ou froncé. Quû s'agisse d'une simple dépression ou d'un véritable infundibulum, la peau qui les tapisse est une peau normale dans ses propriétés et dans sa structure. Cependant, pour Tourneux et Herrmann, le revêtement cutané des fossettes coccygiennes « ne renferme pas de follicules pileux, mais possède des glandes sudoripares assez nombreuses (*) ». Dans quelques cas, on a trouvé la peau moins mobile (P. Duverdier), ou rattachée par des tractus fibreux, plus ou moins résistants, plus ou moins développés, aux parties profondes (Féré) et même à l'extrémité inférieure du canal sacré (Kuhn). Par suite de ces adhérences médianes, la graisse, comme à l'ombilic, semble former un bourrelet, qui entoure circulairement la dépression ou l'infundibulum (^).

B. Quand les fistules ne sont que des infundil)ula d'une certaine profondeur, elles n'ont guère d'intérêt. Mais elles restent rarement à cet état de simplicité et se compliquent, en général, d'accidents inflammatoires, à la fois en raison de leur disposition et des sécrétions qui s'y accumulent. Ces fistules se dirigent plus ou moins vers le coccyx; elles sont borgnes externes et leur cul de-sac reste médian ou se dévie légèrement. Elles ont une longueur variable (cinq à dix millimètres) et Reclus (^) a même relaté un cas, où le trajet plongeait entre le rectum et le sacrum; mais l'origine congénitale de cette fistule est discutable,

(*) TouRNEUx, Précis d'eminjologic humaine. Paris, 1898, p. 558. — Dans un cas de Wenflelstadt, la peau, à l'enU-ée de l'infundibulum, offrait ses caractères normaux; puis elle perdait progressivement ses glandes et ses follicules pileux; enfin, dans le fond même, elle avait un caractère mucoïde.

(-) Pour ma part, javoue avoir inutilement cherché ces adhérences dans des dissections, faites sur des cadavres de tout âge, porteurs d'infundibula para-coccygiens.

(') Reclus, Fistule congénitale de la région ano-coccygienne. Bull, de la Soc. de citir., 8 mars 1882, p. 185. — Peut-être aussi ce cas, qui prête à discussion, rentre-t-il dans les kystes fistulcux présacrés. (Voy. plus loin, p. 122.)

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d'autant que le sujet qu'elle concerne était suspect de tuberculose. Il est habituel que le fond de la fistule soit plus large que l'orifice cutané; d'où facilité de séjour, dans son intérieur, des déchets épidermiques, des produits de sécrétion glandulaire. Toutes ces conditions, jointes, disent quelques auteurs, à l'irritation par les poils, prédisposent à l'infection du trajet, pouvant aller jusqu'à la suppuration. En raison de l'étroitesse ou, peut-être môme, de l'oblitération de l'orifice cutané, le pus s'évacue difficilement au dehors; il s'accumule dans le fond du cul-de-sac qu'il distend, provoque ainsi la formation d'abcès, qui s'ouvrent à l'extérieur et donnent naissance à des fistules consécutives ou même à des décollements assez étendus. « Ces fistules, qui se développent ainsi par inflammation et ulcération de la peau autour de l'orifice cutané primitif, diffèrent essentiellement des fistules congénitales; en effet,

leurs bords déchiquetés, couverts de bourgeons sanieux, contrastent singulièrement avec la netteté du contour de ces dernières » (Couraud). Il convient d'ajouter, d'une part, que ces fistules secondaires sont rarement médianes et, d'autre part, que toutes les ulcérations cutanées, qui compliquent les vices de conformation coccygiens, ne sont pas purement inflammatoires. Sur une enfant de vingt jours vue par Kirmisson (fig. 19), il exis- ^, , . '' tait, au-dessus et au-dessous d'un infun-

,,,.,, . . dibulum para-coccygien très prononcé,

Fig. 19. — Infunchbiilum para-coccvgien reposant ' -"^ ^ . ^

au centre dune ulcération cutanée. (Kirmisson.) « UUC aSSez large ulceratlOU de la peaU

qui, au dire de la mère, était déjà visible au moment de la naissance ». Kirmisson suppose « qu'on peut l'attribuer à des adhérences anormales, ayant existé entre le fœtus et ses enveloppes, et donné naissance à des ulcérations analogues à celles que l'on observe parfois à la surface du spina-bifida ».

Pathogénie. — L'extrémité postérieure du tronc offre chez l'embryon une grande complexité, ainsi que nous le verrons plus loin (voy. p. 109), et cette complexité est telle qu'elle rend difficile l'interprétation des vices de conformation, en apparence les plus simples. Certes, il n'est plus question de voir, avec Kuhn, dans les fossettes coccygiennes, les vestiges d'une hydrorachis embryonnaire, de les assimiler, avec Féré, à un ombilic postérieur par défaut de coalescence des lames dorsales, de les considérer, avec Mason Warren ('), comme le résultat du développement exagéré des poils se recourbant dans l'intérieur de leurs follicules. Ces théories sont d'une réfutation trop facile pour qu'il soit utile d'insister. Mais il en est d'autres qui méritent un examen plus approfondi. ^= Dans un remarquable rapport à la Société de chirurgie, en 1882, Lannelongue s'exprimait ainsi : « Ne sait-on pas que la gouttière médullaire résulte de la dépression du feuillet externe ou épidermique? mais l'existence de cette gouttière n'est que de courte durée, et elle est promptement transformée en canal, par la soudure des lames médullaires latérales. A ce moment, le feuillet épider-

(•) Mason Warren, Surfjiral observations with crises and opemlions. New-York, 1867, p. 192.