DÉPRESSIONS ET FISTULES CONGÉNITALES COCCYGIENNES

settes normales, modifiées dans leurs caractères (fossettes lombaires médiane et latérales inférieures) (').

Symptômes. — L'intérêt clinique des dépressions coccygiennes est nul. Les infundibula, les fistulettes n'entraînent souvent, chez les personnes soigneuses, aucun inconvénient. D'autres ne donnent lieu qu'à un léger suintement, exceptionnellement accompagné de douleur lombaire (Tillaux). Quand il se fait dans leur intérieur une accumulation de matière sébacée, de cristaux de cholestérine, de graisse, de squames épidermiques, on observe, en général, des démangeaisons, des brûlures, de petites éruptions cutanées. L'irritation et l'inflammation vont, dans les fistules de quelque profondeur, jusqu'à la suppuration; d'où, suivant les cas, écoulement continu ou intermittent de pus, abcès, ulcérations cutanées, formation de trajets secondaires, communiquant ou non les uns avec les autres et avec la fistule congénitale primitive, décollements, adénites inguinales, etc. (Pour les rapports des fistules et des kystes dermoïdes, voy. plus loin, page l'io).

Diagnostic. — On comprend que, dans ces conditions, l'aspect initial soit bien modifié et qu'on soit parfois embarrassé pour porter un diagnostic précis, quand les commémorât ifs font défaut. On a pu confondre ces fistules de naissance avec des fistules ostéopathiques, avec des fistules anales (-). Il faut se guider sur les résultats obtenus par l'examen physique, par le toucher rectal, par l'exploration au stylet, etc., par l'étude du pus, dans lequel on trouve des j)oils, des épithéliums cornés

etgraisseux(Gussenbauer)("). /

Quand il y a des orifices multiples, on reconnaît parfois que l'un d'eux est médian, entouré d'une peau souple et qu'il dilïère, par ses caractères objectifs, des ouvertures latérales inflammatoires.

Même lorsque la fistule est simple, sans complication d'abcès, on a pu commettre des erreurs. Dans nombre de cas, on a pris pour l'orifice anal une simple dépression coccygienne ou l'ouverture extérieure d'une large et profonde fistule. Lannelongue

parle d'une femme qui, chargée de prendre la température rectale de son mari, enfonçait le thermomètre dans une fistule coccygienne. Schatz (cité par Madelung) a vu parfois, dans des présentations du siège, des étudiants se tromper sur le sexe de l'enfant (fig. 24), diagnostiquer une fille à la place d'un garçon, en

(•) Voy. sur ce sujet : P. Richer, Anatomie artistique, 1890, p. 181, planche 78.

(*) Je mentionne, à titre de curiosité le fait suivant de Verneuil (Compt. Rend, du Conorês français de Chir., 1891, p. 145) : Fistule de la région sacrée, consécutive à un abcès et donnant issue au liquide céphalo-rachidien.

(^) GussENBAUER, Ueber Sacrale Darmoide. Prag. Mcd. Wochensch., 189Ô, n" 30, p. -iil.

V iG. 2t. — Fistule congénilale située entre l'anus et le coccy.v.

a, orifice vulvaire. — b, orifice anal. — c, orifice (Je la fistule. (D'après Lannelongue et Achard.)

TRAITK DE CHIRURGIE, 2" édit. — VII.

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prenant la dépression coccygienne pour l'anus et celui-ci pour l'orifice vulvaire. Il faut ajouter que les fistules et, à plus forte raison, les fossettes, passent presque toujours inaperçues jusqu'à ce qu'un incident, un traumatisme (Routier) (') par exemple, trahisse leur existence. Chez un g-arçon de onze ans (cité par Madelung), atteint d'ostéite du bassin, un infundibulum avait été considéré comme la cicatrice froncée d'une ancienne fistule osseuse. Parfois des sujets remarquent que leur linge est taché; d'autres se plaignent de prurit, d'eczéma, de furoncles, etc. En général, on se borne à examiner l'anus, alors que les accidents sont imputables à une fistule coccygienne, dissimulée au fond de la rainure interfessière.

Traitement. — Lorsque les infundibula et les fistules de la région coccygienne réclament un traitement actif, les soins antiseptiques, le grattage à la curette tranchante, les cautérisations au thermo- ou au galva no-cautère ont parfois réussi (-). Mais la véritable méthode thérapeutique, la seule qui mette à coup sûr à l'abri d'une récidive, c'est la cure radicale avec extirpation complète et minutieuse du trajet fistuleux. Cette exérèse est ordinairement facile. Il n'en est pas de même, lorsqu'il existe des ouvertures multiples. On peut alors être amené à faire d'assez grands délabrements, qui s'opposent à la réunion complète de la plaie. Sur une femme de trente-trois ans, opérée par Péan ("), les conduits fistuleux étaient entourés d'un tissu cicatriciel très dense; la cavité anfractueuse du foyer purulent adhérait intimement à la dure-mère, qui fut lésée. Il fallut, pour combler la brèche relativement large, exécuter une résection ostéoplastique et tailler deux grands lambeaux musculaires.

Historique. — L'histoire des tumeurs congénitales du siège est vieille à peine de quarante ans. S'il est vrai que IMeckel en parle à propos des monstruosités parasitaires, que von Ammon, Wernher, Véling les décrivent déjà avec une certaine précision, cependant elles ne commencent à être étudiées d'une façon complète qu'à partir de 1860. Des travaux se succèdent, qui fixent les principaux points de topographie, de clinique et de thérapeutique. Je me garderai de les énumérer tous; j'aurai, du reste, à y revenir chemin faisant. Mais une mention particulière doit être accordée à ceux de Lotzbeck, Braune, Molk, Ahlfeld, de Lannelongue et Achard, de Taruffi, aux revues critiques de C. Paul et Duplay. On trouvera de nombreux renseignements dans les thèses de Lachaud, de Calbet, de Pfaehler. De tout temps, mais dans ces dernières années surtout, d'importants mémoires ont été consacrés au mode de développement des tumeurs sacro-

(*) Routier (rapport de Delens). Fistule et kyste de la région sacro-coccyçjienne. Bull, de la Soc. de chir., 1888, p. 506.

n Jamais les injections de teinture d'iode ou d'une solution de nitrate d'argent n'ont donné de bons résultats.

(^) PÉAN, Fistule congénitale ; ablation de la fîstide et de la tumeur; ouverture du canal rachidien, excision de la dure-mère, fermeture par un lambeau osléoplastic/ue. Ga:ette des hôpitaux, 189i, p. 1580.

TUMEURS COiNGÉNITALES.SACRO-COCCYGIENNES. 99

coccygiennes. Ziegler, Virchow, Middeldorpf, Tourneux et Ilerrmann, Hildebrand, Perman, A. Broca et Gazin, Boist, Stolper, pour ne citer que les principaux auteurs, se sont attachés à élucider l'origine de ces tumeurs. Néanmoins, en dépit de ces louables efforts, le problème pathogénique reste tout entier à résoudre. Les divergences, qui séparent les observateurs, sont si profondes, que le chapitre des tumeurs congénitales du siège est encore l'un des plus obscurs de la pathologie et, j'ajouterai, Fun des plus difficiles à écrire, en raison du défaut de toute classification scientifiquement établie (*).

Étiologie. — Gomme celle de la plupart des autres affections de naissance, l'étiologie des tumeurs congénitales de l'extrémité inférieure du tronc est tout à fait inconnue. Les statistiques accusent seulement une grande prédominance du sexe féminin : 120 filles pour 60 garçons (Taruffi, Calbet). L'hérédité ne paraît guère entrer en ligne de compte. Le rôle que Beyer fait jouer aux traumatismes intra-utérins dans la production de ces tumeurs n'est nullement démontré. Souvent les enfants sont bien constitués et la seule malformation qu'ils portent est celle de la région sacro-coccygienne. Cependant, dans plusieurs observations, est consignée la coexistence d'un bec-de-lièvre, d'une division du palais, d'un spina-bifida cervical ou dorso-lombaire, d'un pied bot, d'une imperforation anale,

(') Je renvoie, pour la bibliographie de celte question, à la thèse de Calbet, Contribution à Vétude des tumeurs congénitales d'origine parasitaire de la région sacro-coccygienne. Thèse de Paris, 1893, n" 199. — Je me contente, parmi les travaux antérieurs, de mentionner les plus importants et de donner ou quelques indications oubliées par Calbet ou les mémoires postérieurs à la publication de sa monographie : Lotzbeck, Die angeborenen Geschwûlste der hinteren Kreuzbeingegend. Mûnchen, 1858. — Braune, Die Doppelbildungen und angeborenen Geschiviilste der hinteren Kreuzbeingegend. Leipzig, 180!2. — C. Paul, De l'inclusion fœtale située dans la région sacro-périnéale. Arch. gén. de méd., 1802, 5'^ série, t. XIX, p. 641, et t. XX, p. 45. — DuPLAY, Des tumeurs congénitales de la région sacro-coccygienne. Arch. gén. de méd., 1868, 6"= série, t. XII, p. 725. — Lachaud, Recherches sur les tumeurs congénitales de la région sacro-coccygienne. Thèse de Paris, 1885, n" 60. — Wolff, Ein Beitr. zur Kasuistik der Spina bifida. Inaug. Dissert. Heidelberg, 1884. — VifxCnow, Schtvanzbildung beim Menschen. Berl. klin. Woch., 1884, n° 47, p. 745. — Middeldorpf, Zur Kenntniss der angeborenen Sacralgeschtoiilste. Arch fur path. Anat., 1885, t. CI, p. 57. — Birkuolz, Ein Fall von congenitaler Sacralgeschtvulst. Inaug. Diss. Mùnchen, 1885. — Virchow, Ueber einen Fall von Hygroma cysticum glutaeale congénitale. Arch. fiir path. Anat., 1885, t. C, p. 571. — Fausto Buzzi, Bcitrâge zur Kenntniss der angeborenen Geschiviilste der Sacro-coccygealgegend. Arch. /'. path. Anat., 1887, t. CIX, p. 9. — ScHMiDT. Ueber die Beziehungen der sogenannten Steissdriise zu den Steisstumoren. Arch. fiir path. Anat., 1888, t. CXII, p. 372. — Schmidt et Martin, Zwei Fàlle von Geschwillsten in der Gegend des Schwanzbeins. Arbeit. ans der Universitdtspoliklinik zu Leipzig, 1891. — Wanner. Ueber congénitale Sacraltumoren, Inaug. Diss. Berlin, 1893. — Frank, Ueber einen Fall von Tumor sacralis congenitus mit maligner Degeneration und Metastasenbildung. Prag. med. Woch., 1894, n" 2, p. 16. — Hofmokl, Verlauf eines Faites von Steissteratom. Wiener klin. Woch., 1894, n" 21, p. .591. — Perman, Ein Fall von cgslôsem Sacrococcygealteratom nebst einigen Worten iiber die Genesis dieser Geschwûlste. Arch. fiir klin. Chir., 1895, t. XLIX, p. 657. — Broca et Cazin, Du râle des vestiges de Vintestin post-anal dans la production de certaines tumeurs congénitales de la région sacro-coccygienne. Revue d'orthop., 1895, t. \T, p. 437. — Hildebrand, Ueber angeborene cystische Geschwûlste der Steissgegend. Arch. fiir klin. Chir., 1895, t. XLIX, p. 192. — Kirmisson. Rapport sur une observation de A. Broca. Tumeur congénitale sacro-coccygienne. Bull, de la Soc. de chir., 1895, p. 509. — Feldmann, 5et7r. ;. Kenntniss der congenitalen Sacraltitmoren. Inaug. Diss. Berlin, 1895. — Piper, Ein Fall fœlaler Inclusion in einer Sacralgeschwulst. Inaug. Diss. Wurzburg, 1894-1895. — Ebkens, Zvjci Fdlle von Cystenhgromen. Inaug. Diss. Miinchen, 1895. — Meyer, Ueber Teratome der Kreuz und Steissbeingegend. Inaug. Diss. Greifswald, 1896. — Pkaehler, Die angeborenen Geschiviilsite der Kreuz-Steissbein gegend. Inaug. Diss. Bern, 1897. — Kirmisson, Op. cit., 1898, p. 56. — Zie- GLER, Lehrb. d. Allg. und Spec. path. Anat., 1898, 9= édit., t. I, p. 486 et 545. — Borst, Die angeborenen Geschwiilste der Sacralregion. Centralbl. f. Path. Anat., 1898. n" 11-12, p. 449. — Kirmisson et Kuss, Contribution à Cétude des tumeurs kystiques congénitales. Revue d'orthop., 1899, p. 144. — Stolper, Die angeborenen Geschwiilste der Kreuzbeingegend. Deutsche Zeitsch. f. Chir., 1899, t. L, p. 207.

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d'une communication recto-vaginale, d'une ectopie ou de labsence d'un rein, etc.

Quelle est la fréquence des tumeurs sacro-coccygiennes? Beaucoup d'auteurs les proclament exceptionnelles. Si l'on en connaît un nombre relativement élevé, cela tiendrait à ce qu'on les publie presque toutes, tant elles sont remarquables par leur singularité. Calbet ne trouve qu'un cas de tumeur congénitale du siège d'orio-ine parasitaire sur oi 582 accouchements. Cependant Slolper, en l'espace de deux ans, en a vu cinq exemples.

D'ailleurs Duplay les dit assez fréquentes. Il faut, en effet, établir des distinctions. Il est certain 'que quelques variétés sont de véritables curiosités. Mais d'autres, les kystes dermoïdes simples par exemple, sont d'observation assez commune et, pour ma part, en une année (1897), j'en ai vu et opéré trois. Il convient aussi de noter que, si les inclusions fœtales sont rares d'une manière générale, l'extrémité inférieure du tronc est cependant leur siège d'élection.

Anatomie pathologique et Pathogénie. — Les tumeurs sacro-coccygiennes entraînent souvent la mort du foetus ou ne permettent à l'enfant qu'une courte survie. Aussi intéressent-elles bien plus l'anatomo-pathologiste que le chirurgien et c'est ce chapitre de notre exposé, qui réclame les plus amples développements.

J'étudierai d'abord les caractères anatomiques les plus généraux de ces tumeurs, ceux que nous révèlent l'inspection et la dissection. Je parlerai ensuite de la complexité vraiment extraordinaire de ces productions morbides. J'essaierai de les classer, de les expliquer. Mais leur pathogénie resterait lettre morte pour celui qui ignore l'évolution normale de l'extrémité inférieure du tronc. Aussi, après avoir tracé les caractères généraux des tumeurs du siège, ne sera-t-il pas superflu de rappeler les principales notions embryologiques, avant d'aborder l'étude histologique et pathogénique.