CALCULS DU REIN

celles qui se développent dans cette dernière; ils sont aussi moins réyulicrs que les calculs de la vessie. Les graviers sont oblongs, oviformes; leur surface est rugueuse. J'en ai enlevé qui ressemblaient à de vraies dragées. Lorsqu'ils sont

multiples, ils se correspondent quelquefois par des facettes, mais avec moins de netteté que les calculs de la vésicule biliaire. Les calculs volumineux sont l'ormés d'une partie irrégulièrement arrondie, d'où parlent des brandiements rameux donnant un moule assez exact du bassinet et des calices ; leur aspect macroscopique leur a valu de la part de Leroy d'EtiolIes (') le nom de coraliformes (fig. 05). Entre ces deux extrêmes, on peut imaginer toutes les formes les plus bizarres, qui ont permis aux auteurs anciens de les comparer à des animaux fantastiques. Plus rarement le calcul est formé par un ovoïde qui envoie un prolongement dans l'uretère. De ces conformations différentes, nous devons retenir au point de vue pratique: 1° la difficulté d'extirper le calcul d'un seul tenant, à cause de ses branches qui s'en- FiG. 63. — Calcul du rein cxirait grèucut dans les cavités du rein; 2" leur multiplicité

par néphroliUioloniie. Le bec ^. ^ , , . , •, i i • ,■ ^

inférieur pénétraiidansiureière, SI trequcnte qui ncccssite le soudagc minutieux des lexirémité supérieure ei les anfractuosités de la glande. Cette recherche s'impose

branches situées a droite de ° i i i i •

surtout quand on trouve sur le calcul enlevé, soit des surfaces articulaires plus ou moins nettes, indices de leur contact avec des facettes symétriques de calculs adjacents, soit des arêtes vives et rugueuses qui témoignent d'une fracture. Il ne faut pas confondre ces faceltcs articulaires avec la surface lisse correspondant souvent aux parois du bassinet.

La coloration des calculs est extrèmeme4it variable : Civiale l'a longuement décrite. Fréquemment ils sont jaune-rouge. J'en ai vu souvent d'un noir brillant vineux : ce sont des calculs uriques. Quand ils sont formés de phosphates et de carbonates ils sont grisâtres. Excep'ioiinellement on trouve des concrétions vertes, roses ou bleues. Souvent le noyau jaune est enrobé d'une couche blanchâtre; plus rarement le centre est formé par un caillot fibrineux {^) une matière organique amorphe, enfin des fragments d'os(^) ou de corps étrangers (^). Beaucoup plus denses quand ils sont jaunes, ils sont, au contraire, friables lorsqu'ils sont blancs. Leur disposition concentrique, leurs changements de teinte, montrent la complexité de leur composition. Quand ils sont de forme cristalline et d'aspect uniforme, la substance qui les constitue est habituellement à l'état de pureté. A la coupe, la majorité des calculs est

la figure sont les moules des calices dans lesquels ils s'enfonçaient. (Tuffler).

FiG. (jl. — Coupe d'un calcul creux du rein ; l'ensemble représentant exactement un œuf fermé de toutes parts, son contenu était uro-purulent. Le pointillé représente la cavité. (Tuflier.)

(') Leroy d'Étiolles, Traité pratique de la gravelle, 1803.

{-) \'oy. Trauinatisnies du rein, p. 4Si.

(*) CULLINGWOKTH, Lunret, 1880, t. I, p. \'t.

(*) Franks, Drilisk mcd. Journal, 1889, l. II, p. 1537.

formée d'une écorce et d'un noyau. Uécorce (phosphate ou carbonate) est généralement phis pâle et plus friable que le noyau (acide urique), dont elle se détache parfois facilement. Dans certains cas, on peut suivre sur le calcul môme l'histoire pathologique du malade; les couches alternatives de phosphates et d'urales correspondent à autant de poussées inflammatoires ayant déterminé des stratifications phosphatiques à la surface du calcul. J'ai présenté à la Société de chirurgie ('), au nom de M. Bégouin, deux très curieux calculs secondaires. Ces calculs, du volume d'un œuf de poule parfaitement fermé, étaient creux (fig. 64) et, contenaient un liquide uro-purulent ; leur paroi épaisse de 3 à 4 milli- '(nér)iir^iinfo'tomie" Tnfmèlres était stratifiée. La coque était formée des phos- ''er). La païUe noire est

, , , ■ , , I 1 £•/-• ■• 1 formée de pigment san-

phates terreux emprisonnant dans des stratifications parai- guin. lapaïUe ceniraiect lèles des bacilles semblables à ceux fini furent trouvés dans la couche godionnéc péri-

, ., r ' ■,, . pherique sont uratiques.

le pus. Le noyau du calcuf peut être forme par un caillot

>^anguin. J'en ai vu deux exemples indiscutables et dont la pathogénie s'expliquait facilement ; dans l'un des cas le volume du caillot par rapport au calcul était celui de l'amande d'une dragée par rapport à son enveloppe ; ce calcul avait une année de date. Le second que j'ai opéré (fig. 65) était plus curieux encore (-): il était noir et rugueux, arrondi, du volume d'une petite noix: à la coupe il présentait un noyau urique central gros comme un noyau de cerise entouré dune couche de substance noire de 1/2 centimètre d'épaisseur, le tout enveloppé d'une pelhcule urique. La substance intermédiaire qui formait la plus grande partie du calcul était du pigment sanguin aggloméré emprisonné par un dépôt urique.

Composition chimique. — Tout calcul comprend dans sa constitution : 1" Une matière organique; 'i" des sels minéraux. — La matière organique albuminoïde constante reconnaît une origine que nous discuterons plus loin (voy. p. 200 et '201). Je dirai seulement ici qu'Ebstein (") a toujours trouvé, outre les substances cristallines, une matière amorphe, translucide, et Ord a été jusqu'à dire qu'il n'y a pas un calcul qui ne contienne de l'albumine. On n'a jamais rencontré dans les calculs rénaux les concrétions graisseuses que Neubauer et Vogel (*) ont signalées dans les pierres vésicales.

Quant aux sels minéraux, leur variété a permis jadis à Magendie de distinguer sept formes de gravelle. On peut aujourd'hui, avec Leroy d'Étiolles (^), les réduire à deux: la gravelle avec urine acide (urique et oxalique) et la gravelle avec urine alcaline (phosphate et carbonate de chaux). Nous admettons avec JNIM. Bouchard (•=) et Guyon(') : la gravelle urique, fréquente, et la gravelle oxalique, rare, dues toutes deux à un état morbide général, enfin la gravelle pliof^phatiqui' ou terreuse, liée le plus souvent à une infection des voies urinaires, exceptionnellement à un trouble nutritif général.

Les pierres iniques, calculs primitifs, sont généralement rouges ou fauves, très dures, lisses ou grenues. Les ralruls pho.^phatiques sont blanc-gris, gris-

(') Begouin, Soc. de chirurgie, 1808. Rapport île Tuffier.

(-) Tur-FiER. Soc. de chirurgie. 18U8.

(5) Ebstein, Natur uiid Behandhoif/ des Jlani.'^teines. Wiesbaden, i88i.

(*) Neubauer et Vogel, Analyse des Harnes, 18(37.

{;'} Leuoy d'Étiolles, loc. cit.

('■) Bouchard, Levons clinùjues.

C) GuYON, Leçons cliniques.

ITUFFIER j

cendré, exceplionnellemcnt mêlés de brun, 1res friables, très légers après dessiccation. Les calculs cVoxalate ont plutôt une teinte brune. Toutefois ces caractères ne sont bien nets que quand le calcul est desséché et débarrassé d'une couche noirâtre de pigment sanguin qui peut induire en erreur sur sa compo- .silion. A titre exceptionnel, nous signalerons: la xanUiine, la cysline, V indigo; enfin, le sang et la /<6r/;?e pourraient dans certains cas (Dickinson) acquérir une consistance telle que l'analyse chimique seule permettrait de reconnaître leur nature exacte. Dickinson ('), d'après l'examen de tous les calculs du London Muséum, a trouvé, sur 95 analyses, 52 calculs simples et o9 composés : de ces derniers, 22 étaient formés de 2 substances, 10 en contenaient o, et 7 en contenaient i. Les substances qui entrent toujours, soit seules, soit combinées, dans la composition des calculs sont : l'acide urique et les urates, les oxalales, les phosphates et carbonates de chaux, exceptionnellement la cystine, la xanthine, l'indigo.

Les composés chimiques des calculs secondaires qui se déposent consécutivement à une infection du rein, sont les phosphates, l'ammoniaque et la magnésie. Les calculs composés ont toujours un noyau urique ou oxalique (5 fois sur 0, d'acide urique). Ils contiennent, comme les calculs uriques, une substance organique et souA^ent les microbes de l'infection rénale concomitante. Les calculs de cystine sont en général d'un jaune foncé; la xanthine a une teinte brune ou jaunâtre. Dans le fait de Bloxam le calcul d'indigo, examiné par Ord, était formé d'indigo pur à la périphérie, le reste était composé de phosphate de chaux.

Siège et rapports des calculs avec le parenchyme rénal — Calcul primitif. — Les calculs siègent en général dans les calices et le bassinet. Cependant les infarctus uriques des nouveau-nés, qui peuvent devenir de vrais calculs, se rencontrent dans la substance médullaire, d'où l'explication de ces faits de calculs intra-parenchymateux dont un bel exemple a été présenté par Dupré à la Société anatomique ('^). Quand le rein n'est pas distendu, le calcul, siégeant dans le bassinet ou dans les calices, peut occuper les deux régions. Dans le bassinet, il est souvent mobile quand il est petit; j'ai trouvé plusieurs fois deux ou trois calculs qui « grelottaient » dans la cavité. Ils sont alors lisses et arrondis, et le bassinet est distendu par suite de l'obstacle que le calcul oppose au libre cours de l'urine. Sa mobilité lui fait oblitérer temporairement l'uretère, et distendre ainsi progressivement la cavité rénale. Lorsqu'ils sont volumineux, ils se moulent sur la surface du bassinet et envoient un prolongement en bec dans l'uretère. Dans les calices, ils sont immobiles ; le contenant est distendu par le contenu; souvent ils émettent un appendice vers le bassinet : « ils mettent le nez à la fenêtre ». — Dans le parenchyme, ils sont étroitement enserrés par le tissu du rein et sont irréguliers. — Quand ils sont anciens, ils occupent généralement les trois régions et représentent assez exactement le moule des cavités rénales (fig. 65), c'est-à-dire un corps volumineux formé par le bassinet et des prolongements rameux constitués par le moule des calices ; ordinairement ces prolongements présentent un étranglement à leur insertion sur la masse centrale, étranglement qui répond au collet des calices. Cette disposition a son importance : c'est à ce niveau que les calculs se brisent quand nous voulons les extraire par la taille (fig. 66).

(') Dickinson, loc. cit., t. III.

(2j Dui'RÉ, Bull, delà Soc. anal., 1888, p. ii2.

LITHIASE RENALE. - CALCULS DU REIN.

l'.tl

Calrul secondaire. — Ouand le rein est suppuré^ la lithiase est primitive ou secondaire, les rapports du calcul et de l'organe n'ont plus aucune valeur. On trouve au milieu d'une poche anfractueuse des concrétions calcaires blanchâtres et friables, de véritables plâtras au centre desquels siège un noyau plus ou moins dur. Si la pierre est rarement moulée sur les cavités rénales, elle est en revanche très adhérente au parenchyme; la paroi de la poche est dans certains cas incrustée de sels calcaires. Le fait est fréquent dans les pyélonéphrites chroniques. C'est dans ces infections secondaires que se rangent les calculs creux dont j'ai parlé.

La lithiase frappe également les deux reins, mais s'ils sont égaux devant les calculs, ils peuvent être altérés simultanément (17 pour 100, Dickinson; 11 pour 100, Melchior Torrès); notre statistique, qui porte sur les calculs opérés et non sur des autopsies, nous donne la proportion de 15 pour 100 de lésions bilatérales mais non calculeuses.

La bilatéralilé des lésions lithiasiques, relevée sur les tableaux d'autopsi(\ donne la proportion énorme de 50 pour 100, et cette constatation n"a pas lieu de nous étonner; la même tendance lithogène frappe les deux glandes, si l'une est en état de souffrance, l'autre travaille seule et a d'autant plus de chance de produire un calcul. Mais cette bilatéralité me paraît tardive et successive, car sur mes opérés je ne l'ai jamais rencontrée — en dehors des cas d'anurie — et les faits d'opération bilatérale restent très rares.

Je ne citerai que pour mémoire l'opinion de Galippe qui veut que les calculs aient toujours une origine microbienne.

Ebstein, Chantemesse et Vidal ont vainement cherché ces agents lithogènes.

Lésions du rein calculeux. — Depuis les doctrines microbiennes, des classifications bien nettes ont pu être établies.

Aussi envisagerons-nous : \° le rein calculeux dont le parenchyme est aseptique. 2" les pyélonéphrites calculeuses, dans lesquelles le calcul est jn-imitif ou secondaire.

\° Rein aseptique. — La présence d'un calcul dans le rein ne modifie ni son volume ni sa configuration ; c'est un corps étranger aseptique, et nous savons quelle est la tolérance de la glande à cet égard ('j. Une série d'expériences nous a démontré que les corps étrangers aseptiques sont parfaitement

(«) TuFFiER, Études expérimentales sur la chirurgie du rein. Paris, 1880. p. 117. et Bull de la Soc. anat., 1888, p. 702.

FiG.GG. —Rein calculeux aseptique ouvert sur le bord convexe; les deux valves sont écartées. Calculs du bassinet. Commencement de dilatation aseptique du rein. 1» au centre les deux calculs; 2° en blanc (autour) le bassinet et les calices distendus; ô" à la périphérie le parenchyme divisé. (Musée Dupuytren.)

[rUFFIEfl]

et indéfiniment tolérés sans aucune altération notable du parenchyme. Dans plusieurs opérations j'ai pu voir et faire constater que la glande présentait sa configuration, sa couleur et son volume normal, même quand le calcul du parenchvme faisait une sorte de hernie à la surface de l'organe. Ce n'est donc pas le fait seul de la préi^ence des calculs, mais leur situatioii qui détermine dans la substance noble du rein les lésions spéciales, caractérisées soit par Votropliie, soit par la distension (fig. 00).

a. L'atrophie ne se rencontre guère que dans les autopsies. Cette atrophie porte-t-elle sur tout le rein ou sur une partie seulement de l'organe? C'est ce (lu'il est difficile d'établir. Pour Cornil et Brault ('), l'atrophie excentrique du rein est la lésion dominante, et les altérations sont en tous points comparal)les à celles qui suivent la rétro-dilatation dans les glandes dont le canal excréteur est oblitéré. Le volume de l'organe est diminué de moitié ou des deux tiers, et le rein est transformé en une véritable membrane kystique engainant le calcul. Torrès, Roberts en ont signalé des exemples, mais ce sont plutôt des formes anatomo-pathologiques; seul le cas de Moty (-) a trait à une constatation opératoire. II est probable que cette atrophie est consécutive à une dilatation kystique do l'organe par obstruction de l'uretère, comme dans les expériences de Strauss et Germont(''). M. Le Dentu a trouvé au contraire dans un cas une liypertrophie vraie du parenchyme rénal.

h. Distension aseptique du rein. — Elle est caractérisée par la distension progressive du bassinet, des calices, du parenchyme et aboutit à des lésions semblables à celles qu'ont données les ligatures partielles de l'uretère. La distension primitive peut évoluer soit vers l'atrophie consécutive, soit au con traire vers une augmentation de volume aboutissant au type clinique de fhydronéphrose (p. oI8). Cette dernière terminaison (^) a été souvent confondue avec les pyéliles et surtout les pyonéphroses, et c'est ce qui explique pourquoi Roberts trouve II hydronéphroses calculeuses sur 2!2 cas, tandis qu'Arnould (") n'en signale que deux faits vraiment authentiques. Cette dernière proportion est trop faible ; les sérosités troubles qu'il fait rentrer dans la catégorie des pyonéphroses peuvent tenir à des épanchements sanguins aseptiques; en outre, de nombreux cas de pyonéphroses ne sont peut-être que des hydronéphroses infectées par le cathétérisme. A la 2^ session de l'Association française d'urologie (®), Bernard a communiqué plusieurs cas d'hydronéphrose calculeuse de l'enfance trouvés à l'autopsie. Ces hydronéphroses qui ne s'étaient manifestées par aucun symptôme élémentaire étaient plus ou moins accentuées, mais dans aucun cas, l'examen Je l'urine, celui de la substance rénale, à l'œil nu comme au microscope, et le résultat négatif des colorations bactériologiques, ne permettaient de les confondre avec des pyonéphroses. Dans toutes ces observations se retrouvait le même élément causal, à savoir des cristaux uraliqucs, à l'exclusion de tout autre. Ces cristaux ne formaient pas de concrétion calculeuse, dont il n'y avait trace nulle part, mais une simple bouillie rendant l'urine plus ou moins trouble ou épaisse et suffisante toutefois, d'après l'auteur, pour avoir pu former au niveau des points rétrécis

(') Braclt, Traité de médecine, t. \, p. 875.

H Moty, Thèse de Legueu. Paris, 1891, p. 135.

(/) Stral'ss el Gep.mont, Arch. de physiol., 1882, t. XIV, p. ."85.

(*) Vov. plus loin llydronéphroi^e acquise.

{^) Arnould, Thèse de Paris, 1891.

(") Compte rendu de V Association française d'urologie, 18'J7, p. 195.

(le rurclèrc (col de l'urelère eL livijcl inlrav('sical) une sorte de fillre, à travers lequel le passage ne peut s'effectuer qu'au prix d'une certaine pression, et dont la permanence est bientôt suivie d'un certain degré de dilatation en amont. Selon que l'étroitesse du conduit sera plus particulièrement accusée de bas en haut, on aura de la dilatation urétérale ou pyélilicpic qui, après un certain temps, deviendra totale, donnera la véritable hydronéphrose. Le mode de production de l'hydronéphrose est le même quand il s'agit de petits calculs; en amenant au niveau du col de l'uretère non pas une obstruction complète de" ce conduit, mais un obstacle plus ou moins grand à l'écoulement de Furine, ils provoquent peu à peu une distension du bassinet sus-jacent.

En résumé, il est proba])lc que la distension du rein ou son atrophie dépendent uniquement du volume, du siège du calcul et de son influence sur le cours de Furine. J'ai l'ait moi-même, il y a dix ans, maintes expériences démontrant que l'oblitération complète de l'uretère amène l'atrophie du rein, que son rétrécissement simple produit la distension progressive sous forme d'hydronéphrose, et nombre d'auteurs sont arrivés au même résultat. On vient de lire les faits observés par Bernard. Il est probable que nombre d'hydronéphroses ouvertes de l'adulte, étiquetées « j^ar rein mobile », reconnaissent la même pathogénie, c'est-à-dire qu'elles sont dues à une gêne de la sécrétion urinaire amenée par la présence d'une gravelle urique ou phosphatique plus ou moins accentuée, que cette gravelle existe d'ailleurs encore ou qu'elle ait déjà disparu depuis un certain temps.

Si maintenant nous examinons le processus histolof/ique, qui conduit le rein calculeux aseptique à l'atrophie ou à la dilatation, nous voyons que la clinique et l'expérimentation concordent pour démontrer la nature du processus. Le contact même du calcul avec le parenchyme peut ne déterminer que des lésions peu marquées; d'ordre général, c'est ainsi que nous avons vu un calcul du rein au milieu d'un parenchyme atteint de légère néphrite interstitielle. Mais, par ïobstacle qu'il met à Fissue de l'urine, il provoque des phénomènes de rétention incomplète, qui expliquent pourquoi tous les reins calculeux présentent des altérations plus ou moins accentuées. Jardet (') a étudié ces lésions microscopiques. Dans un prremier degré, le rein est augmenté de volume par distension du bassinet et des calices, et par œdème du parenchyme. L'examen histologique montre la muqueuse du bassinet épaissie, les cellules épithéliales volumineuses; la couche profonde est le siège d'une prolifération embryonnaire avec tendance à l'organisation fd^reuse, il y a dilatation et état flexueux de tout le système tubulaire; les artères sont atteintes d'endartérite et de périartérite; on trouve au niveau des papilles et sur le trajet des vaisseaux des fdjres musculaires lisses hypertrophiées et de nouvelle formation. Dans la deuxième période, les lésions de néphrite diffuse sont plus nettes. Dans la substance corticale, les glomérules s'atrophient; le tissu conjonctif prolifère autour des tubes et autour des vaisseaux, amenant Ihypertrophie de leur paroi et leur oblitération. De même, autour des vaisseaux, on trouve d'épais faisceaux de fdDres musculaires lisses de nouvelle formation. Cette prolifération conjonctive et musculaire qui se forme dans les parois du bassinet amène une augmentation d'épaisseur qui va jusqu'au double ou au triple de l'état normal. Le rein ainsi sclérosé peut se distendre; mais, si les phéno-

(') Jaudet, Thèse de Paris. IsS','.

ITUFFIERI

mènes de sclérose prédominent, il salrophie comme dans la néphrite interstitielle.

Nous avons reproduit expérimentalemenl la lithiase rénale chez des animaux par le procédé d'Ebstein et Nicolaier, c'est-à-dire en faisant ingérer à des chiens de Yoxamide. Or l'examen histologique des reins des animaux sacrifiés nous a permis de constater les lésions suivantes correspondant aux trois degrés d'altérations rénales de la lithiase :

1" Fragment du rein gauche oA jours après le début de V expérience. — Lésions surtout périgloniéinilaires. La capsule de Bowmann est légèrement épaissie. Quelques glomérules présentent un début de symphyse et d'atrophie. D'autres plus nombreux sont entourés de cellules embryonnaires s'infiUrant entre les tubes contournés. Cette infiltration est plus marquée dans certains lobules où elle s'étend jusqu'à la capsule qui. épaissie d'une façon générale, est rétractée en ces points. Quelques artères présentent un cercle très net de périarlérite fibreuse. L'épithéliura rénal n'est pas altéré, la lumière des tubes a ses dimensions normales.

2° Rein droit. — Fragment enlevé 52 jours après le début de V expérience — Lésions scléreuses plus marquées; il n'y a plus d'infiltration embryonnaire, mais du tissu fibreux. Il est extrêmement abondant autour des artères qui forment le centre de nodules fibreux ayant trois ou quatre fois leur diamètre ; il n'y a pas d'endartérite nette. Les glomérules présentent un épaississement fibreux de la capsule, dû, le plus souvent, à une adjonction à leur partie externe de fibres conjonctives et quelquefois aussi à une prolifération de l'endothélium se disposant en lamelles concentriques. A la périphérie de quelques lobules se trouvent des tubes considérablement dilatés ; leur lumière seule présente un diamètre double ou triple du diamètre total d'un tube normal; Vépithélium qui les tapisse, très aplati, est réduit à une mince lame protoplasmique moins épaisse que le noyau qui fait saillie dans le tube, ce qui lui donne l'aspect d'un revêtement endothélial. La plupart des tubes sécréteurs présentent aussi un agrandissement de leur lumière, non par dilatation, mais par abrasement de l'épithélium réduit à sa portion nucléaire. Ces tubes contiennent une sorte de poussière non cristalline, formée de grains jaunâtres, irréguliers, parfois anguleux et qui ne semblent être ni des débris cellulaires, ni des granulations organiques (oxamide).

5° Rein gauche. Ugdronéphrose. — o*^ période. — Dilatation généralisée des tubes du rein, plus marquée dans la substance corticale que dans la médullaire. La lumière des tubes contournés égale les deux tiers du diamètre total du tube ; l'épithélium est abrasé, réduit à sa partie nucléaire et aplati, l'intervalle séparant les noyaux étant plus considérable qu'à l'état normal. Dans presque tous les tubes se retrouve la poussière signalée sur le rein précédent. Presque tous les glomérules sont dilatés, le bouquet vasciilaire est rétracté et rejeté dans un coin de la cavité qui est remplie d'une poussière semblable à celle des tubes. La capsule est épaissie, entourée de tissu conjonctif s'insinuant entre les tubes contournés voisins. Les autres glomérules, peu nombreux, ont subi une transformation fibreuse presque totale. Sclérose énorme autour des artères. Le tissu conjunctif intertubulaire est manifestement épaissi à peu près partout; mais la sclérose périlubulaire est plus accentuée au niveau des glomérules fibreux et des artères, ces organes formant le centre de plaques scléreuses diffusées au loin.

En résumé, les lésions mécaniques d'hydronéphrose mises à pari, il s'agit d'une néphrite intcmlilicUe diffuse à point de départ glomérulavre et artériel.

2° Lésions inflammatoires et suppuratives. — Les altérations aseptiques que nous venons de constater peuvent devenir l'ol^jet d'infections qui les font passer à l'état de lésions septiques. Ces phénomènes inflammatoires peuvent évoluer avec ou sans distension du bassinet et du rein; on peut donc rencontrer les deux variétés : pijélo-népJn'itc simple et pyélo-néphrite avec distension (pyonéphrose).

Pyélo-népJrrite simple. — Dans ces cas, les allérations ne difïerent pas de la pyélo-néphrite simple inflammatoire et suppurative de la muqueuse du bassinet et des calices. Le rein est mamelonné, grisâtre, induré, à capsule adhérente à la coupe. Le bassinet contient du mucus et du pus, sa paroi est épaisse, rouge ou ardoisée, l'uretère est épaissi, le rein, dont la substance corticale surtout est atrophiée, grisâtre, est volumineux et peut contenir dans son parenchyme des collections purulentes situées sous la capsule fibreuse ('). Souvent aussi le calcul n'est plus alors qu'un élément étiologique et souvent accessoire. On trouve un rein distendu par un liquide séro-purulent, cloisonné et contenant quelques calculs. Mais la filiation anatomique des lésions devient alors particulièrement difficile et il est impossible de dire si le calcul est primitif ou secondaire. Pour distinguer les calculs primitifs des calculs secondaires, nous n'avons guère que leur aspiîct extérieur et leur composition chimique. Les premiers sont jaunes el uriques, les seconds sont gris blanc, phosphatiques; mais souvent la pierre est composée d'un noyau urique, enrobé de couches phosphatiques : le calcul est primitif et sa robe est secondaire.

Pyonéplirose (quatrième période de la pyélite; Rayer). — C'est une dilatation septique du rein, parallèle à l'hydronéphrose, distension aseptique ; aussi les auteurs se sont-ils élevés avec raison contre la dénomination de rein sacciforme sous laquelle Kuster(-) a voulu les réunir; cependant ces deux états pathologiques se relient l'un à l'autre. On trouve alors un rein volumineux, fluctuant, grisâtre, lobule; à la coupe, il est cloisonné et contient un liquide puriforme, au milieu duquel nagent des calculs irréguliers; souvent aussi des concrétions adhèrent aux cloisons. Mais que ces calculs soient primitifs ou secondaires, ils ne sont qu'un accessoire dans ces lésions infectieuses qui ne diffèrent en rien des pyélo-néphrites avec distension, que nous décrirons p. 255. L'uretère est cependant pins fréquemment indemne dans les pyonéphroses primitivement calculeuses que dans les mêmes infections simples. Exceptionnellement, la suppuration rénale peut être partielle et ne frapper que l'une des extrémités du rein. Voillemier et Braun en ont rapporté des observations; Kummel ("') est intervenu par une néphrectomie partielle dans une lésion de ce genre.

5" Lésions a distance. — Périnéphrite simple. — L'infection du rein peut gagner l'atmosphère périrénale qui présente alors des lésions de périnéphrite sclérense ou fibro-lipomateuse. Plus rarement, il s'agit d'un phlegmon périnéphriquc. Rayer a signalé des cas dans lesquels la simple sclérose du rein, due à un calcul, s'était accompagnée d'une périnéphrite et d'une lipomatose péri- et inlra-rénale. Dans les lésions aseptiques, on peut rencontrer cette substitution graisseuse; mais c'est, en général, dans les pyélo-néphrites qu'elle se présente.

(') ViGNARD, Annales génito-urinaircs, 1889. (-) KusTER, CenlraWha fiir Cliir., 1889, p. 527. (•^) KuMMEL, CentmUiUdt fiir Cltir., ISOO, p. 32).

Nous réludierons en délail à ce sujet (p. 254). La périnéphrite suppurée est une eomplicalion relativement rare (0,5 pour 100, statistique personnelle).

i" LÉSIONS coNCOMiT.\NTES. — Les lésions lilliiosiques du rein, comme celles du l'oie, peuvent se compliquer de cancer primitif ou spcondaire. J'en ai vu un cas où une pyonéphrose calculeuse se compliqua de imjxomc du rein (voy. Tumeurs malicnes du rein, p. 544). Nous avons également cité une coïncidence d'un autre genre : il s'agissait d'une tuberculose rénnle compliquée de calculs secondaires. J'ai opéré ce malade en 1889 dans le service de ^L Guyon. Signalons enfin l'hypertrophie compensatrice du rein opposé, nettement appréciée dans 4 cas sur 18 autopsies. Quant à Vlnipertrophie cardiaque dans ses relations avec la lithiase rénale, il est prol)able ([u'elle est sous la dépendance de l'artériosclérose coriComitante.

Étiologie. — La lithiase urinaire peut être lu'réditairc : c'est un point sur l(([uel lous les auteurs sont d'accord; néanmoins il faut, avec Civiale, faire certaines réserves. Les 101 cas rapportés par Debout d'Estrées prouvent bien l'hérédité lilhiasique, mais ne nous renseignent i)as sur la cause de la localisation rén'ile ou vésicale{^). — La lithiase est constituée par la précipitation des sels dissous dans l'urine. Cette précipitation tient à une sursaturatioji du liquide ou à sa décomposition par des ferments organisés : 1" la sursaturation tient elle-même à un excès d'ingestion ou à une production exagérée dans Vorganismc des produits excrémentitiels; 2" la décomposition des sels est liée à Vinfection des voies urinaires. Delà deux grandes divisions : la lithiase jj/"2//h7Ù'c ou aseptique et la lithiase secondaire, véritable complication des infections rénales.

La lithiase primitive, liée à la formation exagérée des sels urinaires dans l'organisme, sous une influence inconnue, est la plus fréquente : c'est de cette forme qu'il s'agit quand nous parlons de lithiase. Exceptionnellement, l'alimentation peut créer de toutes pièces une sursaturation de l'urine. Ainsi comprise, la lithiase est souvent héréditaire. Le fait est universellement admis : ce qui est encore à discuter, c'est de savoir si l'hérédité porte sur la formation exagérée des sels ou sur rensemble des circonstances qui favorise cette formation (Leroy <rÉtioIles). Un fait également indiscutable, c'est le rapport étroit qui existe entre le rlnimatis)ne, la goutte et la lithiase. Il est certain que l'état général, qualifié de « prédisposition ou de diathèse », qui engendre Tarthritisme, la goutte, le diabète, provoque fréquemment l'apparition de concrétions urinaires.

Si maintenant nous recherchons les causes de la localisation de cette litliiase dans le rein, et si nous nous demandons pourquoi le calcul reste dans la glande, les faits nous montrent que : chez les nouveau-nés et chez les adultes, cette localisation est due à l'intensité de précipitation des sels, au volume des premiers sables, à leur siège, peut-être à leur adhérence pariétale, à leur agglutination. J'ai vu des malades qui rendaient, en vingt-quatre ou quarante-huit heures, des quantités de sables dont l'ensemble aurait formé un volumineux calcul. Il est certain que le séjour prolongé et l'agglutination jouent le principal rôle dans la retenue du gravier dans le rein. Dès que les dimensions ont dépassé le calibre de l'uretère, l'incarcération est définitive, le gravier deviendra calcul. Mais il y a à cet égard des diiïérences individuelles considérables : nous avons tous vu des graviers du volume d'une tète d'épingle n'être éliminés par l'uretère

(') Leroy d'Étiolles mpiiorte lliisloire de <S frères, tous lilliiasiques, vivant dans différents points de l'Euroiie et dans i!os coiidilions de lempéraUire et d'iiygiène très différentes.

(ju'aprc'S (les soufTrancos cruelles et prolongées, alors (jue de i)elits calculs du volume d'un gros pois étaient expulsés sans eneoml)re. En somme, les causes qui font que la lithiase urinaire provoque un calcul primitif du rein nous sont inconnues.

Pour les formations lilhiasifjiœs Inlrarénalea secondaires, les anfracluosités de la pyélo-néphrite, le séjour prolongé, la stagnation de l'urine fermentescihie dans les cavités rénales, les sténoses de l'uretère sont autant de facteurs qui expliquent facilement la formation des pierres à ce niveau.

Age. Sexe. — C'est, en général, aux detcx extrêmes de hi vie, dans la première enfance et dans la deuxième période de l'âge adulte, que la lithiase acquiert son maximum de fréquence. Dans l'enfance, la lithiase rénale n'est souvent constatée qu'aux autopsies; aussi, en s'en tenant aux constatations cliniques seules, a-t-on pu dire que cette affection était rare à cet âge de la vie. Ducamp d'Orgas ('), au contraire, sur MO autopsies d'enfants a pu constater la lithiase 40 fois, soit d'une façon globale 1 fois sur 5; il s'agissait de garçons, o fois sur 4 (28 pour 12). L'âge le plus favorable oscillerait entre 4 et 8 mois (âO cas sur 40 entre ces deux époques). Il n'existerait que 4 cas au-dessous de 1 an. La gravelle se voit donc assez communément chez l'enfant et il faut en tenir bon compte au point de vue du développement ultérieur d'un calcul qui ne se manifestera que très tardivement chez l'adulte. Assez souvent, en effet, la lithiase peut passer inaperçue chez l'enfant. Durand-Fardel(-) et Civiale(^) avaient déjà signalé la rareté de la colique néphrétique chez les enfants. Budin(*) a cependant trouvé un cas de lithiase chez un fœtus à terme, et Ducamp d'Orgas trouve dans la première enfance 7) fois plus de garçons que de filles ; il établit une relation entre la lithiase et la gastro-entérite. De môme, la constatation nécroscopique des calculs ne prouve pas qu'ils se soient dévelopi)és à un âge relativement très avancé du malade; ils peuvent habiter le rein depuis fort longtemps. Chez les adolescents, on peut attribuer au calcul une origine congénitale; chez les adultes, c'est vers 40 à 50 ans que vous les trouvez le plus souvent. Les statistiques de lithiase, de même que les opérations, montrent que les deux sexes sont également exposés; sur un relevé de 200 interventions, nous trouvons 0 4 hommes et 109 femmes.

L'importance de Vhygiène défectueuse a été surtout mise en lumière par la pathologie médicale. La vie sédentaire ("), le défaut d'exercices physiques, certains aliments solides et liquides (viandes noires : gibier, salaisons, viandes fumées; oseille, tomates, alcools, thé, café), l'abus de certains médicaments, sont autant de causes qui favorisent la lithiase. L'importance des aliments azotés dans le régime est capitale, et nous verrons, à propos de la pathogénie, comment le défaut d'oxydation de ces éléments azotés peut conduire à la diathèse u ri que.

Les questions de température et de climat ont été invoquées à une certaine époque comme causes de première importance. En réalité, elles n'ont aucune

(') Ducamp d'Orgas, Tlicut' de l'uris, 1^^97.

(-) Durand-Fardel, Gaz. t/f.s liôp.. 18Ô8, p. lôO.

(^) CiviALE, Tvailé de raffurlion calcideuse.

(*) BuDiN, Proyrèa mcdind, 7} février 1870.

(^) Un grand nombre d'honinici? célèlires étaient atteints de calculs : Cromwell, Louis XI\', liacon, Hossuel, BulTon. Les médecins qui passent <- i)Oui' ne pas cire insensibles à la boinie chère ■■ (Leroy d'Éliolies) : Ilarvey, Mascagni, Scai-pa ; des chirurgiens : A. Dubois, Lislranc, en ont été des e.vemples.

ITUFFIER.]

1C8 LITHIASE RÉNALE. — CALCULS DU UEIN.

valeur. La nature du sol même, à laquelle est étroitement liée la qualité des eaux, est loin d'influencer la formation des calculs, d'après les observations de Civiale, Dobson. Denys va même jusqu'à accuser l'absence des sels terreux dans les eaux de la Hollande d'être la cause de la grande fréquence de la pierre dans ce pays. Or nous savons qu'il ne suffit pas qu'une eau soit riche en carbonate de chaux pour qu'elle laisse déposer des sels dans les voies urinaires ; il est seulement permis de supposer que les eaux calcaires et magnésiennes constituent des conditions prédisposantes. Ces réserves faites, voici rapidement résumée la répartition de l'affection calculeuse('). En Europe, les calculs paraissent rares en Allemagne (sauf en Bavière), en Autriche, en Danemark, en Espagne, en Irlande (où ils seraient presque inconnus dans certains comtés), en Italie, en Suède, en Norwège, dans les provinces méridionales et septentrionales de la Russie, en Suisse; par contre, ils seraient fréquents en Angleterre, particulièrement dans le territoire de Norwich et surtout en Ecosse, en Bavière, en Hollande, terre classique de l'affection calculeuse, en Macédoine, en Épire,' en Thessalie et dans les provinces orientales et centrales de la Russie. La France paie un lourd tribut à la lithiase urinaire. Celle-ci est d'ailleurs inégalement répartie sur notre territoire; très commune en Lorraine, dans les Vosges, dans la Champagne, dans le Berri, la Vendée, les Charentes et la Gironde, elle serait rare dans quelques départements du centre comme le Tarn, le Lot, la Lozère et serait pour ainsi dire inconnue dans la basse Normandie. En Asie^ l'Inde est la région du globe où la lithiase est le plus fréquente; viennent ensuite la Perse, l'Asie Mineure, l'Arabie; en Chine, à part Canton et Takou dans l'île Formose, on n'observerait pas de calculeux dans ce vaste empire. Dans les États-Unis à' Amérique, la maladie est rare, à l'exception des états du centre et de ceux du bassin du Mississipi. Il en est de même des Etats de l'Amérique du Sud, au Brésil, à la Plata. En Afrique, la pierre, exceptionnelle dans la Haute- Egypte, serait fréquente dans la région du Delta : Clot-Bey a pratiqué 900 tailles et cela uniquement chez des habitants du Delta, alors que leurs voisins, Abyssins et Éthiopiens, restaient indemnes. Sancarol (d'Alexandrie) a prétendu que ces différences tenaient à la présence des parasites contenus dans l'eau de certaines parties de l'Egypte; la lilaria de Bilharz qui aurait formé le centre de ces calculs serait l'hôte habituel des régions riches en lithiasiques .

Pathogénie. — L'éliologie des calculs basée sur la clinique est assez bien connue; leur pathogénie, qui relève de la physiologie et de la chimie, est plus discutée. Si nous savons à peu près quelles sont les causes qui amènent dans Turine une accumulation des matériaux qui vont former des calculs, nous ne savons ni coinment se jDvécipitent les malériaicx, ni comment s'agglomèrent les particules précipitées pour former des concrétions.

1" Comment se précipitent les matériaux contenus dans l'urine? — Plusieurs théories ont été émises pour répondre à cette question.

A. Théorie de la sursaturation. ■ — Voici comment Gandin (-) développe cette théorie. « L'acide urique n'est soluble que dçins une quantité très considérable d'eau ; s'il vient à être sécrété par les reins en trop grande quantité, la proportion nécessaire entre cet acide et l'eau de l'urine n'existant plus, il y aura précipitation et de là formation de la gravellc ou de calculs d'acide urique. D'un

(') Davagarian, Thèse de Par-ix, 180.3. (*) Gaudin, 77(èNe de Paris, 1829.

LITHIASE RENALE. — CALCULS DU REIN. 199

autre côté, les sels phosphatiques ne sont tenus en suspension que lorsque le liquide qui les contient renferme un excès d'acide ; si donc il vient à manquer, le même phénomène se manifestera, c'est-à-dire précipitation et formation des calculs phosphatiques. Enfin si l'urine contient de l'acide oxalique, par l'effet d'une altération quelconque dans l'action physiologique des reins, celui-ci, décomposant le phosphate de chaux de l'urine, formera un oxalate de chaux insoluble; précipitation, formation de la gravelle ou de calculs d'oxalate de chaux. »

B. Théorie nucléaire. — Jadis on croyait que l'introduction d'un corps étranger dans la vessie ou la descente d'un gravier dans ce réservoir suffisaient pour servir de point de départ d'un calcul par attraction moléculaire. Je crois avoir démontré jadis (*) qu'un corps étranger ne pouvait amena la production des calculs que quand il produit une irritation de la paroi du réservoir urinaire, soit par son contour irrégulier, soit parce qu'il est infecté.

C. Théorie de la fermentation. — D'après cette théorie, la genèse des calculs serait due au développement d'une fermentation acide ou alcaline dans l'intérieur môme des voies urinaires, fermentation qui amènerait la précipitation des éléments formateurs des calculs. Malheureusement, si la fermentation ammoniacale existe et explique la fermentation des phosphates dans un milieu alcalin, il n'en est pas de même de la fermentation acide,^ qui n'a pu encore être démontrée.

D. Théorie parasitaire. — Le 0 mars 1886, Galippe déclarait, à la Société de Biologie, que « tous les calculs examinés par lui jusqu'à ce jour renfermaient des parasites, que la présence de ces derniers ne saurait être accidentelle, qu'ils font partie intégrante des calculs et ont été les agents de sa formation en provoquant dans les liquides normaux ou pathologiques de l'économie des réactions chimiques spéciales ». Les observations de Klebs et Ebstein qui suivirent semblèrent confirmer les vues de Galippe. Mais je crois, en 1892 (*), avoir définitivement ruiné cette théorie en montrant qu'en introduisant des corps étrangers stérilisés dans les différentes parties de l'appareil urinaire des animaux recevant de l'oxamide avec leurs aliments et en examinant ensuite les concrétions oxamidiques ainsi formées, il n'existait aucun micro-organisme dans les calculs artificiels.

2" Comment s'agglomèrent les particules précipitées pour former des concrétions ?

A. Théorie du ciment. — Civiale(^) disait que « le mucus des voies urinaires, comme un mélange collant et agglutinant, rapproche, réunit et resserre les particules acides ou salines dont les parties concrétées des calculs sont principalement formées ». Plus récemment, Cantain (*) a renouvelé cette théorie et essayé de démontrer l'existence du ciment agglutinant.

B. Théorie de la juxtaposition (Robin). — Pour cet auteur, la matière organique n'est pas interposée comme ciment, niais intimement combinée molécule à molécule avec les éléments entrant dans la composition des calculs ; l'adhésion des cristaux se fait par juxtaposition immédiate, par contact réciproque.

C. Théorie inflammatoire. — D'après cette théorie, la précipitation des sels contenus dans l'urine dépendrait d'un état local, simulant l'inflammation de la

C) TuFFiER, Bull, de la Soc. auat., 1888.

(^) TuFFiEiî, Arch. de phys., 1893.

(^) CiviALE, Traité de Vafferlion calruleuse. Paris, 1858.

(*) Cantain, Pat. et Ter. del Rie. mat., vol. II. Milano, 1878.

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muqueuse que Meckel appelle catarrhe Hlltogène. Ce « calarrhe » serait lou jours lié à uue sécrétion spécifique de la surface. Cette mucosité produirait de petits globules d'une substance colloïde homogène qui, par suite de la présence dans l'urine de l'acide oxalique, se transformerait en calculs par l'union de celui-ci avec la chaux pour former de l'oxalate de chaux. Ces petits corps, s'affo-lutinant ensemble, formeraient des calculs plus gros par l'addition successive de couches périphériques; enfin certains de ces calculs oxaliques se transformeraient, par métamorphose, en acide urique, on urates ou en phosphates tribasiques: de là l'origine de ces calculs.

Combattue et condamnée, la théorie catarrhale a été renouvelée dans ces dernières années par les écoles anglaise et allemande sous les noms de Théorie de>> matières colloïdes et Théorie des matières albwminoïdes.

D. Théorie des matières colloïdes. — G. Rainez a démontré que les sels qui se précipitent au sein d'une solution gommeuse tendent à revêtir la forme de sphère, produite par la lente coalescence de fines molécules. Or, d'après W. Ord, les colloïdes contenus dans l'urine provoqueraient les mêmes effets. Certains de ces colloïdes se rencontrent en petite proportion dans le liquide urinaire normal : tels sont le mucus, les matières colorantes extractives; d'autres ne se trouvent qu'à l'état pathologique; tels sont l'albumine, le sang et le pus. Ces colloïdes de l'urine, agissant sur les corps en dissolution dans ce liquide, modifieraient leur forme cristalline et favoriseraient leur agglomération et la formation de sphérules et des calculs. La présence de la substance colloïde serait indispensable; lorsqu'elle manque, un individu, rendît-il des quantités d'acide urique et d'urates, n'aurait jamais de calculs ; lorsqu'elle existe, au contraire, la production des concrétions serait non seulement possible, mais probable.

E. Théorie des matières olbiirninoïdes. — Après Ebstein et ?sicolaier('), j'ai démontré (-) qu'on pouvait obtenir la production artificielle de calculs d'oxamide (corps voisin de l'acide urique, obtenu en chaulTant de l'oxalate d'ammoniaque), en faisant ingérer aux animaux ce composé. Ces calculs sont constitués par des couches successives et concentriques d'oxamide ayant au centre un noyau de substances organiques et une charpente de matière albuminoïde comme les autres calculs. Les reins présentent toujours des lésions épithéliales dans les canalicules ; les cellules sont infiltrées de petits cristaux d'oxamide. L'élimination de l'oxamide par les reins contribue à la formation des calculs par les lésions qu'elle provoque sur l'épithélium. L'oxamide agit sur l'épithélium comme un poison qui détermine une nécrose partielle dont les produits détachés formeront le noyau autour duquel la substance calcaire se dépose. Ainsi, la matière organique, produit d'irritation épithéliale, provenant du protoplasma des cellules de la muqueuse, forme la charpente de la construction lilhiasique; quand la production de la matière de la charpente cesse, l'accroissement des calculs cesse aussi.

F. T/téorie des corps organisés comme noyaux. — Nous avons vu plus haut que la constatation de micro-organismes au sein des calculs avait conduit (ialippc à admettre leur infiuence pathogénique.

Cette théorie parasitaire inadmissible a priori pour la genèse des calculs prenant naissance dans un appareil urinaire aseptique, a été définitivement

(') Ebstein" et NicoLAiKH, Congrès de médec. int. de Wiesbaden, 1889. C^] TUFFIER. Arrh. de Phys.. IX'JÔ.

ruinée du jour où Ebslein, puis Cliantemesse et Vidal y ont montré l'absence de tout microbe. Le seul rôle joué par les organismes inférieurs en lithogénie est un rôle détourné, résultant do leur action sur la composition de l'urine et sur la vitalité de la muqueuse urinaire, mais elle ne saurait être niée et je crois avoir montré qu'elle était nécessaire pour provoquer le dépôt des sels de l'urine autour des corps étrangers des voies urinaircs.

La présence d'œufs du Bilharzia hematobium au centre des calculs trouvés chez les Égyptiens (') ne reconnaît pas d'autre mécanisme. L'habitation ordinaire de cet entozoaire est le sang de la veine porte et les veines mésaraïques, vésicales et hémorroïdales. Les œufs s'accumulent dans les veines vésicales et se déposent dans les tissus de la muqueuse vésicale, en amas considérables, au point que la muqueuse cède en plusieurs endroits, d'où hématurie fréquente et rebelle ; ces infdtrations amènent des ulcérations et enfin une cystite chronique et des végétations fongueuses qui, dans un milieu si propice à la décomposition de l'urine, ne lardent pas à se recouvrir d'incrustations. Puis ces incrustations se détachent, s'agglutinent, s'agglomèrent et forment ainsi le noyau primitif d'un calcul qui s'accroît graduellement par dépôts successifs (-).

Étudions maintenant comment se forment les ditTérentos variétés de calculs.

1" Lithiase acide. ■ — Des cnlciils uriques. — Leur formation tient à l'état général du sujet. Une véritable prédisposition spéciale héréditaire, la diatlièse urique, est indéniable dans les cas d'infarctus des nouveau-nés, par exemple; l'alimentation et l'hygiène ne peuvent alors être invoquées. Je citerai cette curieuse observation de Clubbe, rapportée par Bokay('') concernant 5 frères, litlîotomisés respectivement à l'âge de 2, 3 et 8 ans. L'urine des parents formait toujours un précipité d'acide urique et contenait parfois des graviers. Le grand-père avait la pierre et la grand-mère avait expulsé 2 fois des calculs. Le frère du grand-père avait été oi)éré de la pierre. Il y avait dans cette famille <) oncles et 4 tantes qui tous avaient la gravelle. Un cousin, jeune enfant d'un oncle, avait expulsé plusieurs fois des calculs. — Chez l'adulte, les causes de la précipitation de l'acide urique ont été, au point de vue clinique, l)ien étudiées par LecorchéC') et plus tard par H. de Labaubie(^): nous renvoyons à ces consciencieux ouvrages pour ce qui a trait aux détails du processus. En général, on peut dire que la précipilalion de l'acide urique ou de son sel de soude est due soit à un excès absolu par production et excrétion de ces produits (régime trop riche en matières azotées, usage abusif de l'alcool qui diminue les oxydations cellulaires, insuffisance d'exercice entraînant une insuffisance de ces mômes oxydations, etc.), soit à Vinsuffisance quantitative de f excipient amenant une hyperacidité de l'urine et par suite la précipitation de l'acide urique, qui, comme on le sait, se laisse facilement déplacer par les acides même faibles comme l'acide carbonique (transpiration abondante, diarrhée, etc.), soit enfin à certaines conditions qualitatives de cet excipient, telles qu'elles s'opposent à la solubilité de l'acide urique lors môme que sa proportion serait au-dessous de la normale (introduction par l'alimentation, les boissons, de substances conte-

(•) Blaxch.\rd. Dirt. dcft Sr. rncd. de Dccliandirc. art. IIÉM.\TOZO.vinES.

(-) Voy. DAVAr,ARi.\x, 77(è.se de Paris, 1805.

(^) BoKAY, Traité des maladies de l'enfance, 1807.

(^) Lecorchk, Maladies des reins, p. iO(i.

(^) II. DE LAiiAiciE, Revue des mal. de la nvlr.. I80(i, p. 209 et suiv.

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nant des acides tout formés ou qui, par une série de métamorphoses normales ou plus ou moins déviées, constitueront des déchets acides que devra éliminer lexcrétion urinaire; troubles de la fonction digestive amenant la formation de produits de fermentation acides (acide butyrique, lactique ou acétique), qui intluencerait, dans le sens de Tacidité, la réaction urinaire, etc.). Dickinson invoque aussi l'influence de la scarlatine. Bouchard (') a écrit : « La gravelle qui est due à un élat morbide général, c'est la gravelle urique, puis avec un moindre degré de fréquence, la gravelle oxalique, qui peuvent se substituer l'une à l'autre ». Des expériences ont permis à Ebslein et Nicolaier(-), par l'ingestion d'oxamide chez les animaux, de retrouver dans l'arbre urinaire des concrétions fournies par cette oxamide disposée sur une charpente organique. J'ai reproduit avec succès toutes ces expériences et j'ai obtenu des calculs du rein, du bassinet et de la vessie, avec ou sans complication de distension rénale(''). Là encore, j'ai essayé, en introduisant des corps aseptiques dans le rein et en suralimentant de matières azotées des animaux, de reproduire ces phénomènes, mais je n'ai jamais trouvé la moindre couche d'acide urique à la surface des corps étrangers lisse's. Pour expliquer la présence de la matière organique, Ebstein admet que l'acide urique est un poison chimique qui, par son élimination en excès au niveau du rein, provoquerait une inflammation aseptique caractérisée par la présence d'une substance albuminoïde et de cellules épithéliales desquamées : le noyau serait ainsi formé et l'acide urique se déposerait autour.

Lithiase oxalique. — Elle est beaucoup plus rare (environ 14 pour 100 des cas); elle se présente en général sous forme de sable et de gravier. Ce serait, de toutes les lithiases, celle qui donnerait lieu le plus sûrement à la colique néphrétique et aux hématuries abondantes. Elle peut être produite artificiellement par l'ingestion de substances alimentaires (groseilles, tomates, rhubarbe fraîche). Claude Bernard, en injectant l'acide urique dans le sang, l'a fait naître expérimentalement. La chaux ingérée provoque une abondante excrétion d'acide oxalique ; lorsque l'urine est acide, il se produit de l'acide oxalique ; si elle est alcaline, il se forme des phosphates amorphes. Il y aurait là pour Bence Jones (^) un défaut de l'organisme, incapable d'oxyder les matières azotées, ce qui lui a fait créer le mot de diatJièse oxalique. Il n'est d'ailleurs pas prouvé que cet acide puisse naître spontanément et donner lieu à une véritable diatlièse, {|uoique certains auteurs (") aient décrit à cette affection des symptômes névropathiqucs et hypochondriaques, et retrouvé chez certains sujets l'acide oxalique dans le sang. Ce sont là des données incertaines; tout ce cju'on peut dire aujourd'hui, c'est que l'acide oxaliqae provient de la transformation de l'acide urique. Là encore la présence de substances organiques dans les calculs a fait croire à un catarrhe lithogène spécifique. Ebstein admet l'importance du catarrhe, mais ne lui reconnaît rien de spécificjue, et pour lui c'est le processus d'irritation épithéliale qui provoque la précipitation de l'oxalate de chaux, mais cette inflammation est superficielle et sans symptômes. Les calculs de xanthine et de cystino sont rares ; ces substances seraient encore des dérivés de

(') Bouchard, Leçons cliniques.

{^) Ebstein et Nicolaier, Huitième Congrès de Médecine interne. Wiesbaden, 1880. (') TuFFiER, Arch. de pliysiol., 1895, p. L — Voy. également : De Rouville, Xouvcau Mmitpellier mcd., t. III, 1894.

(*) Bence Jones, London, 18i."». — dnivcl, Gnul andStoneA. (^) Prout, Traité de la gravelte, 182 L

lacide urique. Les conditions de leur précipitation ne sont pas connues, elles existeraient toutes formées dans le sang; mais ce qui les rapproche surtout de Tacide urique, c'est leur alternance dans l'urine des malades avec ce même acide.

2" Lithiase alcaline. — Elle comprend la (jraveUc phosj/Jialique et les sédiments de carbonate de chaux.

Les calculs pliosphalujues tiennent soit à un état morbide local des voies urinaires, soit à l'influence de l'état général. — Les conditions locales sont de beaucoup les plus fréquentes; elles sont dues à cette propriété que présentent les phosphates de se combiner avec les matières organiques altérées ou transformées. — L'expérimentation entre les mains de Lilten avait déjà démontré cjue, par la ligature temporaire de l'artère rénale (cinq jours), l'épithélium dont la nutrition était altérée s'infiltrait de concrétions qui devenaient de véritables masses calcaires. Peut-être est-ce dans le même sens qu'agissent certaines maladies comme la scarlatine'^. — Mais la cause de beaucoup la plus fréquente des calcuh pjiospliatiques secondaires doit être recherchée dans les infections de Vuretère, du bassinet et du rein. Un fait personnel nous permettra même de dire qu'une infection spécifique caractérisée par le bacille tuberculeux pourrait agir de même. — Les lésions de la moelle aboutiraient au même résultat : peut-être le cathétérisme si souvent nécessaire dans ces cas provoque-t-il une infection ascendante dont les dépôts phosphatiques seront le résultat. — A côté de ces variétés secondaires, il existerait soit sous l'influence d'un état général mal connu, soit sous l'influence de l'absorption de boissons alcalines, une élimination en excès de pliospJtates, capable d'amener leur précipitation et de créer une phosphaturie persistante, accompagnée de gravelle phosphatique primitive ; mais ces faits sont rares.

Les calculs de carbonate de chaux sont exceptionnels. Ils pourraient se développer sous l'influence de certaines modifications de la nutrition, ou dans l'urine ammoniacale par fermentation due à certains parasites (Ebstein).

En résumé, un fait reste bien démontré : c'est qu'il y a des calculs primitifs et des calculs secondaires, indépendants ou associés. On tend actuellement à admettre la formation d'un calcul primitif par une altération, cliniquement non appréciable, de la muqueuse de l'arbre urinaire. Au point de vue chirurgical, nous pouvons envisager ainsi leur évolution telle qu'elle se présente le plus fréquemment avant notre intervention : Formation d'un calcul dans le rein, sans symptômes appréciables ; séjour plus ou moins prolongé de ce calcul dans le bassinet aseptique; infection ascendante, pyélo-néphrite, augmentation du calcul primitif par l'adjonction d'un véritable calcul secondaire, en même temps que des accidents nécessitent l'intervention.

Symptômes. — Ils diffèrent suivant qu'il s'agit de calculs primitifs ou secondaires. Ces derniers ofiVent souvent un tableau symptomalique dont les traits sont obscurcis par les accidents infectieux concomitants. Aussi donnerai-je la description clinique du calcul primitif.

Les calculs primitifs peuvent naître, s'accroître et demeurer indéfiniment dans le rein sans provoquer aucun symptôme. Les Bulletins de la Société anatoiniquc (') enregistrent un très grand nombre de ces calculs latents et Bruce Glarke (-), sur 2i pièces observées à Saint-Bartholomew's Hospital en onze ans,

(') Société anatoniique, 18.Ï5, 18r)G, 18".9. 1841, 1806. ISÔT, 1858. (*) Bruce Clarke, Surgenj of llie fiindncy. London, 1886.

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204 LITHIASE RÉiNALE. — CALCULS DU REIN.

en a trouvé 15 exemples. Il est d'autres cas dans lesquels le malade accuse quel(jues douleurs lombaires une ou deux fois dans sa vie, j3uis tout rentre dans Tordre : ce sont des formes frustes; mais leur bénignité n'est qu'apparente, puis(ju'ils peuvent se révéler de nouveau en provoquant une anurie calculeuse subite par oblitération de l'uretère (Duplay) ('). — En général, le tableau clinique est le suivant. C'est un homme arthritique ou goutteux qui a présenté des coliques néphrétiques plus ou moins nombreuses sans expulsion de calculs. Quand vous l'examinez, il accuse deux symptômes : une douleur continue et paroxystique dans l'une des fosses lombaires, et une Jtêmaturie dont la minutieuse analyse clinique doit vous conduire au diagnostic. Vous explorez la région rénale, vous ne rencontrez aucune tuméfaction, aucune augmentation de volume du rein, mais le palper bimanuel brusque provoque une douleur au niveau de l'angle costo-lombaire. Les seuls symptômes des calculs primitifs du rein, sans dilatation ni suppuration de la glande, sont donc la douleur et l'hématurie.

La douleur peut revêtir deux formes : l'une due à la présence du calcul dans le rein, l'autre h sa migration complète ou incomplète. Cette dernière, la colique néphrétique, a une telle importance que je la décrirai en dernier lieu.

1° Douleur rénale. — Elle est spontanée et lombaire, lombo-iliaque ou lomboabdominale; elle se distingue bien de la douleur hépatique qui est antérieure, xiphoïdienne ou costale. Elle est unilatérale et diffère aussi de ces endolorissements sacro-iliaques si fréquents dans les aflcctions utérines. Ne manquez jamais de demander à un malade s'il souffre des reins ou s'il se plaint d'un rein. Les douleurs bilatérales symétriques, d'égale intensité, ne sont guère le propre des calculs rénaux. Le siège de la douleur n'est pas toujours lombaire; il peut être abdominal, et son maximum peut se rencontrer dans la partie supérieure de la fosse iliaque. L'intensité des phénomènes douloureux est très variable : c'est un simple endolorissement, une pesanteur lombaire permanente, c'est plus rarement une sensation de déchirure, ou de morsure. Elle peut être assez violente pour que les malades se tiennent courbés comme dans certaines formes de scoliose (^). Cette douleur est rarement continue, elle se produit sous forme d'accès, qui simulent une colique néphrétique. Elle est accentuée par le mouvement, par la course, et surtout par l'équitation, ou par un trajet en voiture mal suspendue. Rien n'est plus variable que les causes de ces exacerba tions : chaque malade a la sienne. J'ai vu des femmes qui ne pouvaient pas faire dix mètres à pied sans soufl'rir; chez l'une d'elles le séjour au lit et 'lans le décul)itus dorsal pouvait seul calmer l'état douloureux; d'autre part, au contraire, j'ai opén; des malades qui ne souffraient qu'à propos d'exercices très violents, la chasse ou l'équitation. Cette intensité des <louleurs varie avec chaque malade et il n'y a aucun rapport à établir entre cette intensité, ces exacerbations et le volume des calculs; il me semble cependant que les petits calculs libres dans le bassinet sont plus souvent et plus rapidement douloureux au moindre mouvement que les pierres branchues incluses dans le rein. J'ai vu la douleur diminuer ainsi à mesure que le calcul grossissait. Deux fois j'ai pu ainsi faire le diagnostic du volume et du siège de la lésion. Jacobson ("') a insisté sur l'exacerbation nocturne de la douleur lombaire. Je n'ai jamais constaté ce fait, mais j'ai souvent rencontré des

(') DuPLAV, Archives yen. de méd., 1888, t. XXI, p. 79. (-) P.VULET, Bull, de la Sor. de cliir., 1877, )>. 7>lb. (^) Jacocson, Bvilisli med. Jnurual, 18t)0, t. I, p. 11".

malades qui soiiftVaieni malgré le repos. — A celle douleur lombaire se joig-nent des irradiations sponlanées ou provoquées. Les irradinlions se font vers deux points principaux : la région lombo-abdominale et la région inguinale. Le scrotum ou la grande lèvre, la cuisse, le pli inguino-crural, la région hypogastriquc en sont les principaux sièges. En somme, cette douleur n'est pas caractéristique; ce n'est que sa localisation et sa persistance, plus encore que son acuité et son accentuation par le mouvement, qui peuvent faire croire à un calcul rénal.

Douleur provoquée. — La palpation du rein suivant le procédé que nous avons indiqué (voy. p. LiO) et surtout la palpation bimanuelle avec les doigts en crochet au-dessous de la dernière côte, la percussion brusque dans la région lombaire, recommandée par Lloyd('), réveillent cette douleur, mais pour que cette constatation soit valable, il faut bien placer le malade dans le décubitus dorsal, la région lombaire doit être flasque, et l'exploration doit porter exactement sur la région de l'angle iléo-costal. Dans certains cas, la pression profonde antérieure au-dessous des fausses côtes, en un point correspondant au bassinet, provoque des douleurs plus vives encore que la palpation lombaire. Mais la valeur du symptôme est alors diminuée par la similitude avec les états douloureux symptomatiques des lésions de la vésicule biliaire; les néphralgies sont cependant bien plus profondes que les hépatalgies. Douleurs à distance. — Cet état douloureux du rein malade peut agir par réilexe, soit sur Vautre rein, soit sur hi vessie. Et la douleur peut se manifester du côté opposé au point de donner le change : c'est ainsi qu'on voit des malades qui, pendant une colique néphrétique, souffrent des deux côtés, et cependant les phénomènes cliniques nous démontrent l'intégrité d'un des reins ; si bien qu'au réflexe réno-rénal et réno-vésical, nous ajouterons le réflexe urétéro-urétéral. Toutefois ces accidents réflexes sont surtout fréquents pendant les accès, les périodes aiguës (^). Du coté de la vessie, Morgagni et Valsalva, un peu plus tard Brodie, ont indiqué des phénomènes névralgiques, fréquence de la miction, douleur pendant l'émission des urines, faisant croire à une affection vésicale. Tous les chirurgiens anglais, si experts dans la question de la lithiase rénale, ont diagnostiqué et opéré ainsi des pseudo-calculs vésicaux. Ces phénomènes réflexes vont parfois plus loin encore et provoquent des crises hystériformes <^t des accidents gastriques sous forme de vomissements alimentaires ou bilieux .avec ou sans météorisme.

2" L'hématurie est presque constante, elle est souvent abondante pendant ou ■après les crises douloureuses aiguës, et alors l'urine est noir foncé; mais en général elle colore l'urine en rouge : on n'y voit pas ce dépôt abondant de caillots -qui est l'apanage des grandes hématuries des tumeurs rénales. On y ren- ■contre ces cylindres hématiques formés de piles de globules rouges, véritables moules des tubes urinifères, caractéristiques de l'origine rénale de Ihémorragie (fig. 54). Ce qui est spécial à l'hématurie lithiasique, c'est son apparition et ■son exacerbation par la marche, le mouvement, les efforts, les manipulations jiécessitées par l'exploration du rein, comme nous en avons observé bien des cas. Rayer ajoute à ces causes occasionnelles l'influence de la digestian. Cette hématurie cesse par le repos, quoique dans certains cas elle puisse persister sous une simple influence congestive. Enfin, les crises douloureuses s'accom-

(') Lloyd, The Practitioner. Londori, 1887, t. XXXIX, p. 171.

{-) GuYON et TuFFiEH, Pliysiologic fhirui'iiicalc du rein. Ann. génito-iirin., 1888, p. 705.

ITUFFIER]

pagncnl souvent d'hémorragies avant, pendant et après l'accès (Guyon). Là encore les divcrg-ences individuelles sont considérables, certains calculeux n'urinani du sang qu'après un exercice forcé, alors que d'autres ne peuvent faire quatre pas sans voir leurs urines teintes en rouge. De ce que l'urine ne présente pas de variations apparentes de couleur, il ne faut pas en conclure qu'elle ne contient pas de sang. L'examen microscopique est nécessaire dans tous les cas où vous soupçonnez un calcul rénal, et j'ai vu ainsi un malade

dont l'urine contenait des hématies toutes les fois qu'il se soumettait à un exercice violent ou prolongé capable d'amener une hématurie. En dehors de ces circonstances, l'examen microscopique était négatif. Quand une pareille constatation se renouvelle indéliniment, elle acquiert une réelle valeur diagnostique. IMusser insiste sur la présence d'un peu d'albumine ou de quelques cylindres hyaliens comme moyens de diagnostic.

L'examen microscopique de l'urine montre, suivant les variétés, les cristaux carac-

Fu.. tw - uiaie de soude. téristiqucs (flg. 67, 08, 69).

Signes physiques. — La palpation du rein ne donne aucune sensation anormale dans la lithiase rénale aseptique et sans rétention, et on ne perçoit la glande que si elle est abaissée ; c'est alors presque toujours du côté droit. Cet abaissement est très précieux; il permet quelquefois de constater une cré-

FiG. t)8. — Cristaux d'acide urique.

FiG. (i'J. — Urate d'amuioniaque.

pitation sourde due au frottement réciproque des calculs. J'ai constaté une seule fois ce signe caractéristi([ue qui mérite le nom de collision crépitante. Au contiaire, dès que la glande est dilatée, dès qu'une complication inflammatoire a transformé l'affection en pyélo-néphrite, la palpation révèle l'existence d'une tumeur rénale que nous étudierons plus loin.

L'exploration métallique par le calhétérisme urétéral et la radiograpliie restent

des méthofles trcxception. La première, avec les intéressants travaux de Kelly (*) me paraît cependant devoir entrer dans la pratique pour certains cas difficiles (voy. fig-. 48, p. 150). Cet auteur place à l'extrémité de la bougie qui lui sert à faire le cathétérisme une gaine de cire qui prendrait l'empreinte du calcul urétéral ou rénal.

Quant à la radiographie, j'ai dit plus haut, au chapitre de l'exploration rénale, combien ses résultats étaient inconstants. La méthode de Rôntgen, en effet, appliquée au diagnostic des calculs rénaux et vésicaux, a étjé loin de donner les résultats qu'on en attendait. Dans la grande majorité des cas, ces résultats sont restés négatifs, bien que les symptômes cliniques, corroborés plus tard par l'opération ou l'autopsie, témoignassent manifestement de l'existence d'un ou de plusieurs calculs. Frappé de ce fait, et désireux d'en connaître la raison, Ringel (^) a entrepris à ce sujet une série d'expériences d'où il ressort que les résultats dilTérents fournis par la radiographie, dans les cas de calculs du rein ou de la vessie, dépendent de la composition chimique de ces calculs. — Lorsqu'on place sur une même plaque photographique des échantillons des types principaux des calculs rénaux, savoir un calcul oxalique, un calcul urique et un calcul phosphatique, et qu'on les expose pendant le même temps aux mêmes rayons cathodiques, on voit que le calcul oxalique fait sur l'écran une tache très nette; le calcul urique produit une ombre moins accentuée; quant au calcul phosphatique, il laisse passer les rayons presque entièrement, tout comme le font les calculs biliaires. Ces différences dans la manière dont les calculs rénaux se comportent vis à vis des rayons X apparaissent encore plus évidentes quand on radiographie ces calculs après les avoir placés dans le bassinet d'un cadavre qu'on a choisi de corpulence moyenne : les calculs oxîiliques se projettent avec la même netteté qu'une balle enfouie dans les parties molles; l'image des calculs uriques, bien que moins tranchée, est encore très apparente ; mais les calculs phosphatiques ne font pas la moindre tache sur l'écran. On comprend que sur le vivant ces différences s'accentuent encore : les mouvements respiratoires qui modifient sans cesse la position des reins, l'existence dans le bassinet, autour du calcul, de liquides divers, urine, sang, pus — toutes choses n'existant pas sur le cadavre — rendent les résultais de la rôntgenisation encore bien moins positifs. Les calculs oxaliques, à de rares exceptions près, restent toujours visibles; mais les calculs uriques n'apparaissent plus que dans les cas particulièrement favorables, par exemple, quand le sujet est très maigre: quant aux calculs phosphatiques, ils restent absolument invisibles. Si on veut bien se rappeler, d'autre part, que la fréquence de ces différents calculs est précisément en raison inverse de leur impénétrabilité par les rayons de Rontgen, c'est-à-dire que les calculs phosphatiques se rencontrent presque toujours et les calculs oxaliques presque jamais, on s'expliquera facilement pourquoi, les trois quarts du temps, la radiographie dans la lithiase rénale, même en présence de symptômes cliniques très affirmatifs, ne donne que des résultats négatifs. D'où cette conclusion très importante qu'il ne faudra accorder de valeur aux résultats radiographiques, en matière do lithiase rénale, que lorsque ces résultats seront positifs; en aucun cas, un résultat radiographique négatif ne pourra être

(•) Kelly, Mcd. Neivs, 30 nov. 1895. — Diagnostic des calculs du rein chez la femme. C) RiXGEL (Ilaml)ourg), Conlrilmtion an (liiKjnostir de hi lilliiase rénale par la radiugcoplc. Ccniralbl. fiir Chir., 10 décembre 18'J8, n' W, p. l'21T.

ITurriER.'i

Opposé aux conslalalions cliniques. Les considérations qui précèdent s'appliquent également et inlégralement aux calculs vésicaux. Cependant Macintyre et James Swains (de Clifton) auraient ainsi découvert des calculs rénaux ('). Le dernier Congrès de chirurgie allemand (189i) plaide dans le même sens.

Accidents et complications. — Les calculs du rein peuvent ne pas provoquer d'autres accidents que la douleur et l'hémorragie; ils grossissent sur place et arrivent ainsi à détruire le parenchyme rénal et à se substituer à lui. Mais dans le cours de leur évolution divers accidents se manifestent, accidents dus : 1" à leur migration^ 2° à l'infection urétérale. Le calcul en totalité ou en partie s'engage dans l'uretère, il le traverse à frottement, et provoque une colique néphrétique; s'il est arrêté dans son trajet, il détermine une hydronéphrose, et si la lésion est bilatérale, une anurie calculeuse.

1° Accidents de migration. — Colique néphrétique. — C'est l'ensemble des phénomènes douloureux dus au passage d'un corps étranger dans l'uretère. Dans l'immense majorité des cas, ce corps étranger est un calcul; mais on a vu quelquefois un caillot fibrineux, une hydatide, un fragment de vêtement, à la suite d'une plaie du rein, provoquer les mêmes symptômes. Le début des accidents est quelquefois précédé dès longtemps de douleurs lombaires vagues, suivies d'expulsion de sable rouge, véritable colique néphrétique atténuée. Quelquefois même la douleur peut débuter par le testicule qui est rétracté, gonflé et douloureux (■^). Mais le début peut être brusque, tantôt spontané, tantôt à la suite d'un choc, d'un heurt, d'un cahot de voiture, et le syndrome atteint d'emblée toute son intensité. C'est une douleur débutant dans la région lombaire, exceptionnellement dans la vessie et l'abdomen, s'irradiant vers le pli de l'aine, vers les grandes lèvres chez la femme, vers le testicule qui se rétracte à l'anneau, ou enfin vers le membre inférieur correspondant. Cette douleur est aiguë, entrecoupée de paroxysmes extrêmement douloureux ; les malades sont immobilisés par leurs soutïrances dans une attitude fixe. Plus souvent ils se tordent sur leur lit, et prennent les attitudes les plus variées pour atténuer leur douleur, qui est même quelquefois assez forte pour leur arracher des gémissements et des cris, et pour provoquer chez les enfants ou les névropathes des convulsions ou un délire qui n'a rien d'urémique. Les cuisses sont fléchies sur le ventre ; en même temps le corps est baigné de sueur, les extrémités sont violacées. Quelquefois la compression de l'abdomen amène un soulagement. Après quelques heures de durée, quelquefois après quelques minutes, le calme renaît; puis bientôt une nouvelle crise se manifeste, souvent plus violente encore que la première, et l'état persiste ainsi plusieurs jours et plusieurs nuits, sans autre trêve que quelques instants de repos relatif. Cette douleur s'accompagne de ténesme vésical et rectal, l'abdomen est distendu par les gaz, et cet état, joint à une constipation opiniâtre, peut faire croire à une obstruction intestinale-., le testicule peut être gonflé et douloureux, l'ovaire même pourrait être gros et sensible (Abraham). Au bout de quatre à six heures, quelquefois de un à six ou même huit jours, les accidents tombent brusquement et, dans les jours qui suivent, un calcul est expulsé. Exceptionnellement, la douleur va en s'atténuant, se localise en un point plus net, sous forme d'endolorissement général, qui

{') Poisson, Traité des maladies des voies icrinaires, p. 725.

(-) Abraham, New-York Med. Journ.,lS91, p. 549 (une hématurie iiréinoniloire et également fréquente).

indique l'arrêt du calcul dans l'uretère. Pendant ce temps, la quantité des urines est notablement diminuée, mais il n'y a pas de phénomènes fébriles tant que le malade n'est pas infecté. L'urine est trouble, boueuse, souvent sanguinolente pendant ou après l'accès. Si l'on vient à explorer le rein et l'uretère au milieu de cette période aiguë, on constate que la glande et son conduit sont douloureux et restent longtemps sensibles après la disparition des accidents. Par le toucher rectal on trouve la portion de l'uretère correspondant douloureux (Guyon). La colique néphrétique se présente quelquefois avec des intermittences parfaitement réglées, tantôt sur le type annuel, tantôt sur le type mensuel ou bi-annuel, plus souvent sous rintlucnce du retour d'une mauvaise hygiène. Après l'accès, les urines sont d'abord troubles et chargées de mucus pendant plusieurs jours, puis se manifeste une polyurie abondante.

Lorsque l'accès se présente avec ce syndrome complet, son siège lombaire, ses irradiations, le trouble de l'urine assurent le diagnostic. Ils le distinguent de la colique hépatique, des névralgies iléo-lombaires simples, des entéralgies, de la péritonite, de l'étranglement interne, et de certains accidents du rein mobile symptomatiques de l'hydronéphrose intermittente. La terminaison de cet accident est en général favorable; exceptionnellement il est suivi d'une anurie mortelle.

2° Anurie calculeuse. — Au premier rang des accidents d'obstruction, nous devons signaler Vanurie calculeuse. C'est la suppression de la sécrétion urinaire. Très bien étudiée dans la remarquable thèse de Merklen ('), elle a donné lieu à un certain nombre d'interventions qui la font rentrer dans le domaine chirurgical.

Elle peut débuter brusquement, au cours ou à la suite d'une colique néphré-. tique ou s'établir sans cause appréciable en pleine santé. L'anurie constituée évolue en deux périodes : une période de iolérance et une période uréutique. Dans la période de tolérance, la santé des malades semble parfaite. Quelquesuns cependant accusent certains troubles : faux besoins d'uriner, picotements au bout de la verge, douleurs dans l'hypogastre: d'autres, sans souffrir, paraissent inquiets, anxieux. Cette première phase a une durée variable suivant les sujets : chez les uns elle est très courte, chez d'autres elle peut se prolonger, pendant 5, 6 jours, parfois même jusqu'à 15 jours. Puis le malade présente des phénomènes toxiques, atténués mais non douteux : il se sent affaibli, manque d'entrain, se fatigue vite et cherche la tranquillité; ou, au contraire, il s'agite, sans se reposer ni dormir. Certains ont déjà de la céphalalgie, le plus grand nombre présentent des troubles digestifs : perte d'appétit, nausées, vomituritions, langue saburrale, constipation ou diarrhée. Tous ces symptômes vont bientôt s'accentuant : la deuxième période, période uréniique, est constituée. Elle est caractérisée par des troubles qui portent sur tous les appareils organiques. Avant tout il faut noter l'absence complète d'urine dans la vessie ; quelquefois un peu de liquide (i/2 verre) est émis, et encore est-il de faible densité. La durée des accidents est bien différente, suivant que l'anurie est absolue ou relative ; dans ce dernier cas, les accidents persistent plusieurs semaines. Du côté du tube digestif il se manifeste des vomissements incoercibles ; le malade est tourmenté par une soif horrible; la langue devient sèche et noirâtre: il existe une constipation opiniâtre; le ventre est ballonné. La peau qui est d'abord le siège de

(') Merklen, Thèse de Paris, 1881.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, '2'= édit. — VII. '4

ITUFFIER.I

sueurs abondantes devient à la fin d'une sécheresse extrême. On a signalé des éruptions cutanées diverses, de l'œdème généralisé ou localisé à certains points. La respiration, intacte pendant assez longtemps, devient Ijientùt de la dyspnée avec de véritables accès de suffocation. Le cœur, quand l'intoxication est profonde et ancienne, faiblit; le pouls devient irrégulier. La température, dans les derniers jours, s'abaisse au-dessous de la normale. Du côté du système nerveux on note, outre la céphalée, des sensations de paralysie, de froid, des crampes aux membres inférieurs (jambes). Les tiraillements musculaires du tronc, des membres ou de la face, signalés par Roberls, ont une valeur considérable, car ils sont un des premiers symptômes de l'urémie confirmée. Il en est de môme du rétrécissement pupillaire. Certains malades conservent toute leur intelligence jusqu'à la période ultime de l'intoxication, mais la plupart voient leurs facultés inlellectucUcs faiblir peu à peu ; ils deviennent indifférents à ce qui les entoure et sont plongés dans un état de demi-coma ou de délire tranquille dont il est facile de les tirer, mais dans lesquels ils retombent aussitôt après. Rarement ils sont pris de délire bruyant et de convulsions. La mort est la terminaison habituelle de cette période. Dans 28 pour 100 des cas d'anurie, la guérison a lieu spontanément; on l'a vue survenir au bout de vingt jours môme. Dans 71 pour 100 des cas la mort est survenue du cinquième au vingt-cinquième jour (Legueu).

L'anurie calculeuse complète est en général déterminée par une altération ancienne de l'un des reins, et une lésion récente aggravée du rein le moins altéré; et c'est alors une lésion mécanique, le déplacement d'un calcul qui provoque l'oblitération. Ce n'est que dans des cas absolument rares, dont nous n'avons relevé que deux exemples (Guyon et Tuffier), que l'un des reins est indemne. Il faut bien admettre alors qu'il y a là un réflexe inhibitoire amenant la suppression fonctionnelle du rein déjà malade. D'ailleurs les observations prouvent que l'oblitération uretérale n'est pas indispensable pour qu'il y ait anurie. En résumé : le plus souvent, la cause d'une anurie est une lésion calculeuse bilatérale, plus rarement l'absence du rein opposé, ou une altéralion déjà ancienne de ce rein. L'oblitération siège en général au niveau du bassinet et par conséquent l'incision lombaire et la néphrostomie sont indiquées en pareil cas aussi bien pour enlever le calcul que pour assurer l'écoulement de l'urine (voy. p. 595, 599).

5" Hydronéphrose. — L'hydronéphrose par oblitération calculeuse de l'uretère, plus fréquente que l'anurie, est cependant plus rare que ne le ferait supposer la fréquence relative des calculs du rein. Dans 142 cas d'hydronéphrose acquise que Morris a trouvés dans ses autopsies à Middiesex-Hospital, cette cause pathogénique n'est pas même indiquée. Roberts, au contraire, la signale 11 fois sur 22 cas d'hydronéphrose, et Simon 7 fois sur 18 ('). Dans ces derniers temps les faits d'hydronéphrose calculeuse se sont multipliés (-). J'en ai moi-même observé plusieurs dans lesquels le calcul occupait la région moyenne de l'uretère (^). Je renvoie d'ailleurs, en ce qui concerne cette complication de la lithiase rénale, au chapitre de V Hydronéphrose {Étioloyie, p. 514).

(') Legueu, Thèse de Paris, 1891, p. 15.

(*) Desfontaines, Soc. belrje de chir., 1894. — Delbet, Ann. des mal. des organes génilourinaires, 1894, p. ."555. — Mazzoni, Gazz. med. Lomharda, '20 Janvier 1894. — Legueu et Albak- RAN. \" Congrès de l'Assoc. franc. d'iiroL, 22 oct. 1896.

(') TuFFiEB, Soc. de chir., G avril 1892.

4" Complications in fec lieuses. — Pyélo-néphrile. — Nous venons de voir jusqu'à présent les accidents dus au seul calcul, lésion aseptique; celles que nous allons étudier maintenant, lésions sepliques, ont trait à des accidents inflammatoires antérieurs ou consécutifs à la présence du calcul : les lésions d'uretéropyélite dominent la situation. Lorsque, dans le cours d'une pyélo-néphrite, il se développe quelques concrétions, Vensemble symptoma tique ne varie guère. Au contraire, si le calcul est primitif, l'apparition du pus dans les urines, sa persistance, son abondance sont les premiers symptômes révélateurs de l'infection. En même temps une tumeur peut apparaître dans le flanc, tumeur douloureuse. l'ormée par le rein : c'est la pyélo-néphrite avec distension qui s'établit. Les douleurs deviennent alors plus vives, l'état général jusque-là indemne s'altère, le malade maigrit, la fièvre s'allume, affecte parfois le type rémittent, et on voit survenir ces faits curieux d'alternative de réplétion et de vacuité de la tumeur, la réplétion coïncidant avec les accès fébriles; ce sont des signes de pyonéphrose intermittente. Cette pyonéphrose peut s'ouvrir à la région lombaire, dans le côlon, dans l'estomac, dans le duodénum, voire même dans les bronches (Rayer). Les symptômes du calcul disparaissent alors au milieu de l'ensemble des symptômes de la pyélo-néphrite avec ou sans distension. Dans certains cas rares, on retrouve dans les signes de cette pyélo-néphrite l'accentuation des accidents par le mouvement, phénomène qui est symptomatique d'un calcul. En général tous les symptômes sont alors ceux d'une pyélonéphrite avec distension (voy. Pyélonéphrili's rolculcuses, p. 241).

Pronostic. — La gravité de la lithiase rénale primitive est subordonnée à V évacuation des graviers et à l'état A' asepsie du rein. Le passage incessant de l'acide urique en excès amène bien une altération progressive de l'organe, mais tant que les graviers ne sont pas retenus la maladie est bénigne.

Parmi les lésions aseptiques, les accidents de miy ration sont les moins sérieux : la colique néphrétique est beaucoup plus bruyante que grave. Lorsqu'elle est suivie de l'émission du calcul, elle assure la perméabilité de l'uretère, elle éveille l'attention du malade et du médecin de ce côté, et permet par conséquent un traitement préventif, qui peut être efficace. De même ces états douloureux continus que nous avons indiqués ne compromettent pas la vie du malade, et ce n'est que dans les formes particulièrement intenses qu'ils commandent une intervention. La présence du calcul dans le rein n'a de gravité que par la rétention de liquide qu'il provoque; ainsi les calculs situés dans un calice peuvent rester impunément pendant des années dans la glande. Mais s'ils siègent dans le bassinet, s'ils gênent le cours de l'urine, ils amènent lentement mais sûrement une atrophie rénale complète. Lorsque les symptômes de calculs sont bilatéraux., alternativement on simultanément, le pronostic est plus sérieux encore, car la menace d'une anurie calculeuse est constante. Lorsque la pierre siège dans l'uretère, le pronostic est des plus graves, le rein étant fatalement voué à la destruction : c'est dire que Vhydronéphrose ne doit sa gravité qu'à l'ancienneté des lésions.

Si les accidents d'obstruction sont sérieux, les accidents d'infection sont beaucoup plus graves, d'autant plus qu'ils se surajoutent souvent à l'obstruction pour créer des pyélo-néphrites avec distension. Ils peuvent heureusement se prolonger pendant longtemps sans menacer directement la vie du malade, mais

[ri/rriEfl.]

ils ne tendent guère à rétrocéder cl deviennent des indications opératoires qui, malheureusement, sont moins brillantes que celles dont la lithiase rénale primitive et aseptique est justiciable. Je laisse de côté ici les calculs secondaires dont le pronostic est intimement lié à la lésion infectieuse causale.

Vanw'ie calcideuse est de la plus haute gravité. Je regarde comme nayant aucune valeur les statistiques qui nous prouvent qu'elle peut guérir spontanément. Sans doute un gravier arrêté dans un uretère alors que l'autre rein est calculeux peut être expulsé, mais les chances de mort augmentent avec chaque jour de maladie, et l'intervention précoce me paraît ici le seul moyen capable d'alléger le pronostic. Là comme ailleurs, les antécédents, l'âge du malade et des lésions primitives, l'état probable des reins et surtout de la glande du côté opposé au siège des lésions actuelles sont des éléments dont il faut tenir le plus grand compte pour établir un bilan exact; mais tout ce que j'ai vu me porte à croire que c'est à la rapidité du diagnostic et de 1 intervention que ce pronostic est lié. Je ne suis pas le seul d'ailleurs à penser ainsi, et la discussion à laquelle a donné lieu la communication de Begouin à l'avant-dernier congrès de l'Association française d'urologie appuie cette opinion {Comptes rendus, 1897, p. 87 et suivantes).

Diagnostic. — Aucune des affections rénales n'a donné lieu à des erreurs aussi fréquentes que la lithiase. Qu'il me suffise de dire qu'on a incisé ou enlevé 27 fois des reins qui n'étaient coupables que de simulation calculeuse, et le fait est arrivé à des chirurgiens comme Morris (*), Mac Cornac (-), Lloyd (^), Clément Lucas ('*), Weir('), Israël C'), Bruce Clarke('). Je dois dire que ces erreurs, fréquentes à l'avènement de la chirurgie rénale, sont beaucoup plus rares depuis que nos moyens de diagnostic sont plus efficaces. Cependant il n'y a pas de signe pathognomonique des calculs du rein, et l'incision lombaire exploratrice elle-même est souvent insuffisante. J'ai vu maintes fois de petits calculs passer inaperçus à l'exploration la plus minutieuse du rein et n'être découverts qu'après incision du rein : ces cas difficiles ont été étudiés dans la thèse de mon élève Piedvache (*). Le diagnostic mérite donc qu'on s'y arrête.

Le chirurgien peut se trouver en présence de deux accidents bien ditïérents : la douleur et Vhématurie. C'est l'association et la dissociation de ces deux symptômes qui constituent les types cliniques qui portent à l'erreur. L'anurie calculeuse mérite un diagnostic spécial.

L 11 y a douleur. — La douleur peut faire croire à une névrahjle pariétale ou rénale, à une lithiase biliaire, à un mal de Pott, enfin à une lésio>i rénale autre qu'une affection calculeuse.

La névralgie pariétale présente des points douloureux bien déterminés : point lombo-iliaque, hypogastrique, et la percussion lombaire dans ces cas ne réveille pas la douleur qu'elle provoque dans le rein calculeux. Cette névralgie elle-

(') Morris, Mcd. chir. Transact., 1885, p. 09.

(*) M.\c CoRN.\c, A^ew-York med. Journal, 1SS8, p. 55.

(5) Lloyd, Lancet, 1885, t. I, p. 948.

(*) Cl. Lucas, in Newmann, Privât. Lelter, \). 991, t. III.

(^) Weu«, New-York med. Journal, 29 sept. 1880.

(') IsR.\EL, Derliner klin. Woch., 1891, p. 224.

(") Bruce Clarke, Lancet, 1891, t. II, p. 984.

(^) Piedvache, De la néphrolithotomie dans les petits calculs du rein. Tlicse de Paris, 1896.

LITHIASE RÉXALE. — CALCULS DU REIN. 2ir.

même peut être symptomatique d'une lésion vertébrale, utérine ou rectale: dans ces cas, l'examen de tous les viscères s'impose. — La névralgie louihaire peui être idiopathique, ou symptomatique d'un mal de Pott; elle amène alors une rigidité du tronc. C'est surtout la marche de la maladie qui permettra le diagnostic, car la déviation spéciale de la tuberculose vertéljrale finit par se manifester. — Les cystalgies iVorigine rénale se reconnaîtront par l'insensibilité vésicale aux diverses explorations. Il serait plus fréquent, d'après Morris, de croire à un calcul du rein, alors que ce calcul est dans la vessie, qu'inversement. L'exploration métallique, indispensable en pareil cas, lèvera tous les doutes. — Les calculs biliaires peux enl coïncider avec des calculs rénaux ; le fait est même fréquent, et si la colique hépatique n'est pas suivie d'ictère, on peut croire à une colique néphrétique. En général il se produit rapidement une tumeur de la vésicule biliaire qui vient éclairer le diagnostic. Wright rapporte un fait de coïncidence d'un calcul biliaire avec un calcul urétéral ; on fit la taille de la vésicule, mais l'autopsie montra en outre une pierre dans l'extrémité vésicale de l'uretère. Dans tous ces cas le cathétérisme de l'uretère permettrait d'éviter l'erreur.

Néphralgie. — Rayer a décrit sous ce nom une névralgie idiopathique du rein lui-même. Cet état douloureux paraît fréquent, si l'on en juge par le nombre des opérations auxquelles il a donné lieu. Mac Lane TitTany (') a publié une excellente monographie sur ce sujet, basée sur 21 observations, et Legueu (-) a pu reprendre cette question. Ce sont des accidents douloureux, simulant d'une façon absolue ceux de la lithiase et pouvant même s'accompagner d'hématuries (Sabatier) (^). Certains reins mobiles douloureux donnent lieu à des crises d'hydronéphrose intermittente, qui ressemblent à la colique néphrétique (') : il suffit d'avoir été prévenu pour éviter l'erreur, et d'appliquer au malade un bandage qui fait disparaître les douleurs s'il s'agit d'un rein mobile. Dans d'autres cas, le diagnostic est d'autant plus difficile que le rein ne semble plus en cause. Uataxie locomotrice peut provoquer des douleurs néphrétiques, que Maurice Raynaud {-') a décrites, et qui simulent absolument les douleurs du calcul rénal. 11 faut alors interroger les signes concomitants de l'ataxie, et étudier l'influence de la marche et du repos sur ces douleurs. Chez les hystériques, on peut voir ces mêmes états douloureux accompagnés d'hématuries (Sabatier). Morris (^) a écrit sur ce sujet un chapitre intéressant, dans lequel il reconnaît l'impossibilité du diagnostic, en dehors de l'incision exploratrice. Signalons encore certaines névralgies liées à Y infection paludéenne C). Enfin la simple acidité de Farine chez les goutteux (mais, dans ces derniers cas, la médication alcaline suffit à lever tous les doutes), et certaines névralgies rénales, sans aucune lésion locale ou générale capable de les expliquer, viennent encore ajouter aux difficultés du diagnostic des calculs.

Tous ces faits justifient l'importance du cathétérisme des uretères et de l'incision exploratrice. Cette incision est absolument inoffensive, tous les auteurs sont d'accord sur ce point et, dans les 25 observations que nous avons relevées, nous n'avons pas trouvé un accident mortel; enfin elle peut être curatrice si

{*) Mac Lane Tiffany, Annals of surgery, 1889, p. 104.

(*) Legueu, Annales génito-urinaires, 1891, p. 564-601 et 778.

p) Sabatier, Revue de chir., 1889, p. 02.

(*) Caillaud, Tuffier, Des pseudo-coliques néphrétiques. Sem. méd.

(^) Maurice Raynaud, ^rc/î. gén. de méd., 1876, p. ô^o, t. XXVIII.

(^) Morris, British med. Journal, 1885, p. ."511.

{') KiRKHAM, Med. Time.'i, 1885, t. I, p. 345.

ITVFFIER.}

214 LITHIASE RÉNALE. — CALCULS DU lŒIX.

le rein est malade. Lorsque les dirficullés de diagnostic el les dangers de noire incertitude le commandent, il faut y avoir recours.

II. Il V a liétnaturie. — Le malade se présente avec une simple hémaluric. Deux alTections principales peuvent alors simuler le calcul : une tuberculose du rein ou une tumeur maligne. Quant à ces hématuries rénales dites essentielles, je les ai traitées dans un chapitre spécial, j'en ai parlé plus haut el je n'y reviendrai pas.

Les tumeurs malig-nes s'accompagnent de douleurs et d'hématuries, mais il est rare que le malade ait rendu antérieurement des sables et des graviers, et de plus la quantité de sang émise dans le cas de néoplasme est beaucoup plus considérable. L'hématurie lilhiasique est influencée par le mouvement; sa douleur est atténuée par le repos et est réveillée par la pression. — La tuberculose peut donner le change à son début par ses hémorragies sans cause apparente. Les troubles du côté de la vessie, de la prostate, la recherche (il est vrai assez rarement positive) des bacilles dans l'urine pourront alors, dans certains cas, éclairer le diagnostic. Malheureusement la tuberculose affecte des formes variables qui peuvent augmenter les difficultés; c'est ainsi que la douleur et l'hématurie peuvent être les deux seuls symptômes existants. Les douleurs peuvent alTecler la forme de pseudo-coliques néplirétiques simulant la lithiase. De même les hémorragies qui, dans la forme que j'ai appelée forme Iiématurique, peuvent être très abondantes et simuler une hémorragie d'origine néoplasique, lorsqu'elles sont peu aljondantes et répétées, peuvent aussi rappeler les allures des hémorragies lithiasiques. L'aggravation des accidents par le mouvement et les efforts indique bien la nature de la maladie. Mais le diagnostic est souvent de la plus haute difficulté; c'est alors que l'exploration du rein par le cathétérisme urétéral métallique peut être nécessaire et justifiée.

J'ai vu des cas plus embarrassants encore, et un entre autres avec mon collègue Ballet. Il s'agissait de ces cas dliémorragies congestives chez certains arthritiques dont les urines sont très riches en acide urique. L'hémorragie est alors précédée d'accès douloureux lombaires simulant la colique néphrétique. Mais cette hématurie n'est pas en relation directe avec les mouvements. D'ailleurs ces cas difficiles peuvent être plus obscurs encore (voy. Tuberculose rénale, p. 296) grâce à la présence simultanée d'un calcul et d'une tuberculose, ou d'un calcul et d'un néoplasme ; c'est alors que l'incision exploratrice est absolument justifiée.

III. Il y a tumeur. — L' i^ans infection : c'est une hydronépJirose calculeuse ; ^° avec infection : c'est une pyélo-néphrite. Nous n'avons ici qu'à chercher si celte tumeur est provoquée par un calcul. Les néoplasmes du rein sont facilement reconnus aux hématuries abondantes qui les accompagnent, et à leur volume considérable et fixe. A vrai dire, dans ces cas, le diagnostic se pose seulement entre une pyélo-néphrite simple et une pyélo-néphrite calculeuse. Les antécédents lithiasiques du malade, l'infiuence du mouvement sur les phénomènes douloureux, les douleurs plus vives, le développement rapide de la tumeur, les phénomènes aigus et subits que détermine une secousse imprimée au rein sont autant d'élémenls de diagnostic différentiel, qu'il s'agisse de gravelle urique ou phosphatique. Quant à l'hydronéphrose calculeuse, outre les signes classiques de l'hydronéphrose, ce sont les mêmes antécédents qui permettent de la reconnaître.

IV. Il y a anurie. — On doit d'abord distinguer Vaniirie de la rétention d'urine : le simple cathétérisme y suffit.

LITHIASE RÉNALE. — CALCULS DU REIN. 2ir)

Lorsque la suppression des urines survient eliez un individu convaincu de lithiase, qu'elle débute bruyamment à la suite d'une colique, ou qu'elle s'établisse insidieusement, on sera naturellement conduit à soupçonner l'obstruction urétérale par un calcul. Dans le cas où les anamnesliques font défaut, le diagnostic est des plus difliciles. Ne rappelant que pour mémoire les anuries toxiques, l'anurie traumalique, l'anurie des maladies générales (scarlatine, diphtérie, fièvre jaune, ictère grave, choléra) et l'anurie de certaines affections gastro-intestinales (dysenterie grave, cancer de l'estomac, péritonite, obstruction intestinale), nous insisterons seulement sur les signes qui permettent de distinguer l'anurie calculeuse de l'anurie des néphrites, de l'anurie par compression des uretères et de l'anurie hystérique.

Le cortège des symptômes du mal de Bright fera aisément reconnaître l'anurie terminale de la néphrite interstitielle, et la fièvre en même temps que les phénomènes généraux précoces (vomissements, diarrhée, etc.) mettront sur la voie de l'anurie de la néphrite pnrenchymateuse aiguë. Les tumeurs abdominales et pelviennes, et en particulier le cancer de Futérus, comprimant les uretères, déterminent bien plus souvent l'hydronéphrose que la suspension de la sécrétion rénale ; lorsque celle-ci se produit, elle s'établit lentement, progressivement, alors que depuis longtemps d'autres symptômes ont attiré l'attention sur la néoplasie. L'anurie hystérique, en raison des douleurs du côté de la vessie et des reins qui l'accompagnent le plus souvent, est véritablement difficile à reconnaître. Cependant, si l'on se rappelle qu'elle survient presque toujours à l'occasion d'une crise caractéristique de cette névrose, qu'elle n'est jamais absolue et ne dure guère plus de dix jours, on aura là des éléments précieux de diagnostic.

L'anurie calculeuse reconnue, il faut encore déterminer le côté blocjué et l'état dit rein du côté opposé. Les renseignements fournis par le malade et son entourage sur les phénomènes subjectifs de la crise actuelle et sur ceux des crises antérieures fournissent des indications précieuses lorsqu'ils sont positifs. Lorsque ces moyens rationnels de diagnostic font défaut, la recherche de signes objectifs du côté des uretères doit être mise à contribution. Les procédés d'exploration de ces organes sont nombreux, mais bien peu sont fidèles. On peut les diviser en trois catégories : ceux qui, par leur simplicité, sont à la portée de tous les praticiens et ne réclament aucune manœuvre particulière, aucun outillage spécial; ceux qui nécessitent, pour être mis en valeur, un tour de main et des instruments spéciaux ; ceux qui exigent une véritable opération préalable. Dans la première catégorie rentrent : 1" le palper abdominal de Vurelère; 2" le toucher rectal chez l'homme; o° le toucJier vaginal chez la femme. 'L'examen cystoscopique de Vemboicchure des uretères, le cathétérisme de ce conduit, et la radioscopie constituent la deuxième catégorie des moyens d'exploration. Au nombre des moyens exigeant une opération préalable se trouvent d'abord le toucher intra-vésical par l'urèthre dilaté cliez la femme (Simon) et le cathétérisme urétéral après la section de la cloison vésico-vaginale (kolpo-uretérocystotomie d'Emmet et Bozemann); viennent ensuite la laparotomie médiane et Vincision latérale dans le flanc, comme pour la -ligature de l'artère iliaque, la seconde étant bien préférable si l'on connaît le côté lésé; en dernier lieu se place Vincision lombaire qui, suivie de néphrotomie si le calcul n'est pas trouvé, fait cesser la contrepression et permet à la sécrétion rénale de se rétablir. De tous ces moyens je conseille les plus simples, l'examen clinique bien précisé

[TUFFIEfi]

suffisant dans la majorité des cas. Lincision lombaire est préférable aux manœuvres compliquées.

Le diagnostic de la bilatéralité importe ici moins que dans les autres affections rénales, parce que la néphrotomie est la seule opération à pratiquer. Le passé des malades nous indiquant des coliques néphrétiques du côté opposé au rein actuellement malade, les crises danurie, les douleurs permanentes alternatives dans les deux reins sont de fortes présomptions en faveur de lésions bilatérales, calculeuses ou non ; l'épreuve du bleu de méthylène et le cathétérisme des uretères lèveront tous les doutes dans les cas où ce renseignement serait indispensable à la thérapeutique.

Traitement. — La UtJiiasc rénale qui ne se traduit que par l'expulsion de sable urinaire est relativement bénigne, mais c'est alors qu'elle doit être l'objet de nos soins : car il y a un véritable traitement picventif des calculs rénaux. Les accidents de migration, la colifjiie néphrétique et Vanufie calculeuse nécessitent un traitement spécial. Quant au calcul, il est justiciable d'une intervention chirurgicale, dont la nature variera suivant qu'il s'agit d'un rein normal ou d'un rein suppuré.

Traitement préventif. — Les conditions mêmes de production de la lithiase indiquent le traitement à lui opposer. Il est différent, suivant qu'il s'agit d'une lithiase acide primitive ou d'une lithiase alcaline secondaire . Dans le premier cas, que la lithiase soit urique ou oxalique, c'est Vhygiène et le régime diététique qui forment la base de la thérapeutique. L'exercice en plein air, la gymnastique, les frictions sèches au gant de crin sur tout le corps, les bains alcalins de préférence aux bains sulfureux (Bouchard) seront utilement prescrits. Le régime alimentaire doit être surveillé de très près. Sans pousser la sévérité jusqu'à faire de ces malades des végétariens, on doit proscrire les viandes noires et fumées ou faisandées, le gibier, les mets épicés, les vins alcooliques de Bourgogne, d'Espagne, et même les vins mousseux de Champagne, les liqueurs alcooliques sous toutes leurs formes. Les légumes contenant de l'acide oxalique, l'oseille, les tomates, les haricots, les fruits verts contenant des acides, malique ou tartrique, seront également supprimés. Aux repas, l'eau pure ou additionnée de vin blanc léger est la meilleure boisson. Dans les cas particulièrement rebelles, le régime lacté s'impose. La rigueur de toutes ces prescriptions doit être proportionnée à la gravité ou à la ténacité des cas. Mais il en est une qui leur convient à tous : c'est la modération dans la quantité des aliments ingérés. Les lithiasiques sont souvent des goutteux, gros mangeurs, qui doivent subir un entraînement prolongé pour arriver à modérer leur appétit. Pour Klemperer, dans le traitement préventif, une diurèse de 5 à •4 litres par jour est très importante. Pour soutenir cette diurèse, il faut éviter les purgatifs et avoir recours seulement aux lavements ; il faut aussi éviter les transpirations. La précaution indispensable consiste à fabriquer le moins possil>le d'acide urique. Auti-efois on admettait que l'acide urique était un produit intermédiaire né dune oxydatfon insuffisante dont le dernier terme est l'urée. Les recherches modernes montrent l'inexactitude de cette idée. L'acide urique est le produit ultime de transformation de la nucléine phosphorée. Par conséquent il faut éviter l'alimentation par la nucléine, surtout les ris de veau, le foie, la rate, la cervelle, ainsi qu'une alimentation trop carnée. Il faut recom-

mander le lait et les végétaux. Il existe, d'ailleurs, des différences individuelles sous le rapport de la transformation de Talbumine, et certaines personnes peuvent transformer les substances nucléiques en urée. On trouve des conditions analogues chez les animaux. Le régime ne doit pas être trop rigoureux, car avec des doses notables d'albumine, raugmenlation dans la concentration de l'acide urique est faible. Le café, le thé, le cacao contribuent également à faire de l'acide urique, mais il ne faut pas les prohiber absolument parce qu'ils élèvent peu la quantité d'acide urique et que beaucoup d'organismes les transforment en urée.

Les agents médicamenteux sont de précieux auxiliaires. L'ingestion abondante d'une eau faiblement minéralisée, Évian, Vittel, Contrexéville, et même la simple eau distillée et aérée permet un lavage du sang et du rein qui entraîne les excès d'acide et les sables retenus dans les voies supérieures de l'urine. Quant à l'action des lithontriptiques, elle n'est rien moins que démontrée ; il ne faut guère compter sur les divers médicaments préconisés comme tels, et Mendelsohn insistait justement sur les différences entre les phénomènes cjui se passent in vitro et ceux qui sont régis par l'organisme. Lorsque la diathèse urique est très accentuée, les eaux alcalines bicarbonatées sodiques ont leur indication, et l'on peut choisir dans la gamme des eaux de Royat, Brides, Fougues, Vichy. Enfin les sels artificiels de soude et de lithine, par les composés solubles qu'ils forment, peuvent être joints aux eaux naturelles; mais leur action est encore discutée.

La grave/le alcaline, phosphatique, secondaire, nécessite une thérapeutique autre. C'est à l'élément inflammatoire qu'un traitement pathogénique doit s'adresser, et c'est en somme à la thérapeutique des pyélites qu'il faut recourir. Là encore, certaines eaux faiblement minéralisées et maniées avecla plus grande prudence peuvent faciliter l'expulsion des mucosités et des graviers ; mais la méthode décongestive du rein, le traitement de l'inflammation vésicale sont bien plus importants. Si la gravelle phosphatique est primitive, c'est par un régime alimentaire spécial, par le traitement de la dyspepsie alcaline qui en est l'origine, ([u'elle doit être attaquée.

Traitement des accidents de migration. — Colique néphrétique. — En présence de ces phénomènes si atrocement douloureux, le premier soin doit être de les calmer. Cette indication est d'autant plus importante qu'ils entretiennent un spasme de l'uretère dont la suppression permettrait l'issue du calcul. La belladone, la morphine en injections sous-cutanées, à petite dose à cause de l'état des reins, sont d'un précieux secoui's à cet égard. On y joindra les bains simples ou les bains de tilleul chauds et prolongés. Les inhalations d'éther ou de chloroforme sont surtout indiquées dans les formes graves accompagnées de spasmes respiratoires ou d'irrégularités cardiaques. Les auteurs anglais insistent sur les résultats que leur donnent les grands lavements chauds qui agissent presque directement sur les organes malades. L'intolérance gastrique sera combattue par la glace, la potion de Rivière, mais bien souvent sans succès. A côté de ce traitement symptomatique, il faut mettre en oeuvre une médication qui facilite l'expulsion du calcul. Les boissons chaudes et abondantes, si elles peuvent être tolérées, les liquides alcalins et les diurétiques, les révulsifs lombaires qui décongestionnent le rein sont indiqués. La térébenthine, si vantée par Richter, doit être maniée prudemment, car elle agit défavorablement sur le

iTVFFIER.'i

218 LITHIASE RÉNALE. — CALCULS DU REIX.

parencliyinc si-créleur. Enfin, on a proposé les exercices violents, la marche, les elîorls, le massage sous forme de malaxations urétéralesou la galvanisation. Ces moyens sont l)ien rarement applicables au milieu des accidents douloureux qu'éprouve le patient. En général une médication simple amènera la cessation des accidents. Dans le cas contraire, les symptômes perdront de leur acuité; la thérapeutique de rafïection sera alors dirigée contre un calcul retenu dans le rein.

Traitement des calculs du rein. — Tout ce que j'ai vu depuis 1888 et les 18 opérations que j'ai pratiquées confirment mon opinion sur la précocité nécessaire du traitement chirurgical. Tout calcul rénal est une menace directe contre le fonctionnement de la glande et aboutit à échéance variable à une destruction de l'organe. L'opération précoce est inoffensive et s'impose : c'est la vraie méthode conservatrice du min et c'est plus encore dans le but de sauver l'organe que dans celui de faire disparaître les accidents symptomatiques, que nous devons intervenir. Tous les calculs du rein ne sont pas justiciables de l'intervention chirurgicale. En dehors des cas latents, il en est qui ne donnent lieu qu'à une ou deux crises douloureuses dans la vie du patient; il en est d'autres que les moyens médicaux atténuent rapidement et pour longtemps; enfin, il en est que le seul repos calme : sur 24 calculeux autopsiés à Saint-Bartholomew's Hospital par Bruce Clarke(^), 15 malades avaient succombé à une affection étrangère. Dans tous ces cas, l'intervention est discutable, mais je suis convaincu que les succès obtenus dans l'extraction des calculs du rein augmenteront le champ des indications.

Bien que les opérations pratiquées dans le but d'extraire une concrétion aient été signalées dès le xvi«^ siècle, elles ne sont entrées dans la pratique courante que depuis 1870, avec Durham(-), et encore cette première néphrotomie fut-elle faite à blanc. D'abord elles ne s'adressèrent qu'à des calculs compliqués de pyonéphrose, et ce fut Morris qui, le M février 1880, enleva avec un plein succès une pierre d'un rein aseptique non dilaté. L'opération se généralisa: les calculs de l'uretère furent plus tard attaqués avec le même résultat. Si bien qu'aujourd'hui nous avons à notre disposition, pour traiter cliirurgicalement un calcul du rein ou de l'uretère, la néphrotomie, la pyélotomie ou Vuretérotoinie, suivant le siège du calcul. Il faut distinguer, au point de vue des indications, les circonstances dans lesquelles le malade peut se présenter. Le rein, en effet, peut être aseptique, non dilaté; il peut être le siège d'une hydronéphrose, fait exceptionnel: ou bien il s'agit cVune pyélo-népJtrite calculeuse, avec ou sans distension.

I. Le rein est aseptique et >ox distendu. — L'opération prend alors le nom de népJirolithotomie. J'ai insisté ailleurs sur le traitement préopératoire de l'opéré et snr son traitement postopératoire qui consistent à faire ingérer de grandes quantités d'eau, pour éviter une condensation de l'urine capable de provoquer une récidive ('').

Néphrolithotomie. — Pour arriver sur le rein, deux voies peuvent être prises (') : la voie abdominale, et la voie lombaire. — Si l'on suit la voie abdominale, on pratique la laparotomie, on va palper les deux reins à travers le péri-

(•) BiiLCE Clarke, Surfjery o( llte kidnei/. London. 1880.

(*) Dl-rham, Med. Times, 1870, t. I, p. m.

(^) TuFFiER, Congrès de Moscou, 1897.

(*) Discussion on nophrolithotoniy in Iho Clinical Soc. of London. Lancet, 1887, t. I, p. 570.

toine, et Ton opère celui des deux qui contient le corps étranger. Malheureusement, cette méthode n'a pas tenu ce qu'elle promettait, elle est infidèle, les erreurs de diagnostic se sont mulliphées; et j'en ai eu moi-même un exemple frappant.

La majorité des chiruigiens étrangers et presque la totalité des chirurgiens français considèrent la voie lombaire comme la méthode de choix. Les procédés opératoires sont nombreux. Voici celui que nous proposons pour l'avoir pratiqué souvent :

1" /?icis?'ou /o//;6faVe variable suivant la situation du rein, presque parallèle à la 12'' côte si le rein est haut placé, légèrement oblique en bas et en dehors si le rein est descendu dans l'espace iléo-lombaire, à quatre travers de doigt des apophyses épineuses et se prolongeant dans une étendue de 12 à 15 centimètres. (Voy. figure aux Opérations qui se pr((lique)U sur le rein, p. 5t)2.)

2° Exploration du rein mis à nu, dans sa totalité et sur ses deux faces et amené dans la plaie. Cette exploration est faite avec le doigt ou le pnlper bidiyital sur les deux faces, les deux extrémités et surtout au niveau du liile de l'organe ('). S'il existe un calcul, on sent une résistance toute spéciale et bien différente de la consistance habituelle du rein. Cette palpation est souvent insuffisante et ses erreurs ne se comptent plus. Même sur un rein enlevé, un tact délicat et expérimenté peut ne pas sentir le calcul. Nous avons alors recours à Vacupuncture. Elle consiste à enfoncer méthodiquement dans le rein une fine aiguille, tout le long du bord convexe et des deux faces de l'organe, et superficiellement, avec maintes précautions, au niveau du hile. L'aiguille viendra buter sur le calcul et donnera une sensation spéciale. Si cette exploration bien conduite est franchement négative, avec Morris, Bruce Clarke et Le Dentu, je fais sans hésiter l'incision du rein. J'y ai eu recours maintes fois avec plein succès (^).

5" Incision du rein. — Comprimez d'abord, si possible, entre vos doigts, le pédicule rénal pour arrêter la circulation rénale. Cette manœuvre n'est pas indispensable si vous pouvez opérer rapidement. Si le calcul est senti et bombe à la surface du rein, incisez à son niveau et dans une étendue proportionnelle à son volume; la section doit dépasser les limites de la pierre souvent adhérente, irrégulière, rugueuse, ou même rameuse. Si le calcul occupe le bassinet, s'il est central, et surtout si vous n'êtes pas parvenu à le sentir, incisez exactement sur le bord convexe dans l'étendue de 2 centimètres et à une profondeur de 1 centimètre; introduisez l'index dans la plaie et dissociez doucement le tissu glandulaire jusqu'à ce qu'il manque : vous êtes alors dans le bassinet que vous explorez de tous côtés et surtout en haut et en bas. S'il existe un calcul, vous le sentirez certainement. Pendant toute cette exploration, le volume de l'index suffit à obstruer l'orifice de la plaie rénale; il ne s'écoule aucun liquide, vous pouvez reconnaître la forme, le volume, les rapports, la mobilité du calcul et vous êtes bien renseigné sur le mode d'extraction à adopter.

4" Extraction du calcul. — La compression du p('Mlicule assurant à la fois l'hémostase et la fixation du rein, l'incision de ce dernier est agrandie suivant le volume et la forme du calcul; elle doit être large. Le calcul est libre, ou adhérent, ou rarneux. Dans le premier cas, une simple tenette suffit à l'extraire,

(') En enfonçant le doigt dans le sinus, on oLlienl des renseignements précieux. (■') RoBiNEAU DucLOs, thèsc de Paris, 1891. — Pikdvacue, Thèse de Paris, 18!»ii.

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mais la préhension est plus ou moins laborieuse. S"il est adhérent, il faut, avec une spatule mousse ou le doigt, le décoller de sa loge, lentement et prudemment. S'il est rameux, des incisions secondaires suivant chacune des ramifications peuvent être nécessaires pour le libérer.

5° Exploration après extraction. — Elle doit porter sur le rein, sur le calcul et sur l'uretère. L'index examine en tous sens la loge qui contenait la pierre et toutes les parties voisines du rein. La surface du calcul doit être régulière; une surface rugueuse indiquera une fracture récente et nécessitera une recherche attentive d'un fragment qui a peut-être été laissé dans le rein. La constatation d'une facette articulaire pourra faire croire à la présence d'un autre calcul, à moins que cette facette ne regarde du côté de l'uretère, car alors ce fragment a pu être expulsé antérieurement et spontanément. Le cathétérisme de l'uretère est nécessaire pour s'assurer de sa perméabilité et de l'absence de calcul à son intérieur.

Complications pendant Vextraclion. — La plus fréquente et la plus gênante est l'hémorragie, si la compression du pédicule n'est pas parfaite, si l'engagement d'une des branches du calcul dans l'uretère la rend particulièrement difiicile. Il faut alors se guider uniquement sur les sensations données par l'index explorateur et continuer l'opération sans trop s'inquiéter de l'écoulement sanguin veineux qui obstrue le champ opératoire. Aller prudemment et achever vite me paraît la meilleure formule, car dès l'enlèvement du calcul, un tampon compresseur introduit et maintenu dans la plaie arrête l'hémorragie ('). En cas d'échec, la fragmentation, véritable lithotritie grossière intra-rénale, serait préférable à des incisions trop multipliées. L'incision séparée des deux extrémités préconisée par Legueu (-) complique l'opération sans avantage. L'incision du bassinet préconisée par Bruce Clarke, Lloyd, Otis, Czerny nous paraît plus dangereuse, plus difficile, et nos expériences et la statistique nous ont prouvé sa réunion moins facile. De plus, elle passera plus volontiers à côté d'un calcul des calices. Uincision du bord convexe sectionne les parties les moins vasculaires du rein; elle donne un large accès dans les calices et le bassinet; l'hémorragie qui l'accompagne cède à une simple compression de la plaie par une éponge, mais surtout à une compression du pédicule telle que je l'ai préconisée; la réunion per primam est certaine et rapide. Les résultats que j'ai obtenus depuis mes premières recherches m'ont confirmé dans mon opinion à cet égard. Ce qu'il faut éviter à tout prix, c'est de chercher à faire l'hémostase au moyen de pinces de forme quelconque; on arrive ainsi à déchirer le parenchyme, à multiplier les chances d'hémorragie et on a ainsi laissé des opérés sur la table d'opération. La compression est le meilleur mode d'hémostase temporaire des opérations rénales.

La fracture du calcul pendant les tentatives d'extraction n'est pas rare. Lorsque le fragment isolé est intra-rénal, son extirpation ne présente guère de difficultés, mais s'il est engagé profondément dans l'uretère, son ablation peut être pénible, il faut essayer de le faire remonter dans le bassinet ou de l'accrocher avec une curette spéciale.

6» Suture. — Elle doit être faite après cessation du suintement sanguin et pendant la compression du pédicule. Quatre ou cinq points de catgut traversant

(*) TuFFiER, Études expérimentales sur la chirurgie du rein. Paris, 1885, p. G8. (*) Legueu, Annales génito-urinaires, 1891, p. 565 et passiin.

en plein parenchyme rénal les deux valves du rein et les coaptant bien exactement suffisent à assurer Ihémostase et permettent une réunion par première intention. J'ai montré que les fds doivent être modérément serrés pour ne pas provoquer une sclérose de l'org'ane. La suture terminée, la compression digitale du pédicule est abandonnée, la circulation se rétablit dans le rein qui devient turgescent, quelques gouttes de sang suintent entre les sutures, mais une simple compression les arrête, et on a alors au fond de la plaie lombaire le rein suturé et exsangue. Il ne reste plus qu'à fermer la plaie lombaire en étages et sans drain. L'urine est quelquefois teintée de sang pendant plusieurs jours.

En somme nous avons pour combattre les hémorragies opératoires du rein : l'' l'hémostase préventive par compression digitale du pédicule; 2*^ l'hémostase provisoire par compression de la plaie (quelques minutes suffisent) ; 5" l'hémostase définitive par suture et coaptation des lèvres de l'incision du parenchyme.

Je signale enfin les cas de néphrolithotomie double. Les deux reins calculeux sont successivement ouverts à intervalles éloignés (Delbet, Soc. de chir., juin 1878) ou même l'un des reins peut être ouvert pour une récidive (Tuffier, Congrès de Moscou, et Presse médicale, septembre 1897).

Néphrectomie. — L'extirpation du rein calculeux non suppuré peut être justifiée quand le parenchyme est réduit à une coque fibreuse. Nous devons rappeler l'importance qu'il y a à conserver même une faible quantité de parenchyme sécréteur, surtout quand il s'agit d'une lésion souvent bilatérale : aussi est-il toujours préférable de faire la néphrotomie, quitte à enlever plus tard le moignon rénal s'il donne lieu à une fistule.

IL Le rein est suppuré. — L'intervention dans ces cas s'impose, et nous avons à choisir entre Vincision ou Vablation de la tumeur.

La néphrotomie comprend les mêmes temps opératoires que la néphrolithotomie, mais elle en ditïère par l'incision du rein, la recherche et l'extraction des calculs. L'incision du parenchyme rénal se fait au point proéminent, bosselé et aminci. La recherche et l'extraction des pierres est toujours difficile, à cause de l'étendue de la poche, de sa profondeur, de sa forme en fer à cheval, de la multiplicité des corps étrangers et de leur siège dans des cellules distinctes. La lecture des faits nous a montré que dans 9 néphrotomies le calcul n'avait pu être trouvé quoique existant réellement, et que 11 fois il y eut extraction incomplète, ce qui nous donne un total de 16 pour 100 d'intervention incomplète sur 114 cas. Ces inconvénients, joints à la nécessité d'un drainage prolongé et à la persistance fréquente (5i,2 pour 100) d'une fistule nécessitant une opération secondaire, ont permis de discuter l'incision rénale et de lui opposer la néplirectomie primitive. Les avantages de l'ablation du rein sont : 1° la certitude de faire une opération complète; 2» l'absence de fistule consécutive. Les arguments donnés par Bergmann, ÎMorris reniant ses anciens principes, Bruce Clarke, Thornton, ne me paraissent pas résoudre la question capitale : l'état et le fonctionnement à longue échéance du rein du côté opposé. Avec la majorité des chirurgiens français, nous restons partisan de la néphrotomie comme méthode de choix. Nous lui ajouterons volontiers le curage et même l'extirpation des parties trop malades, suivant la méthode de Morris, Czerny, Kûmmel, qui ont ainsi pratiqué de véritables néphrectomies partielles. D'ailleurs, la mortalité après néphrotomie est inférieure à celle de l'ablation du rein, comme nous le verrons. Enfin le volume excessif de la poche, qui en fait une véritable tumeur de l'abdomen avec certitude du fonctionnement intégral du rein du côté opposé,

justifie la néphrcctomie, qui peut alors être transpéritonéale (Terrillon, Reclus).

Traitement de Vanurie calculeuse. — Cet accident est d'une haute gravité et nécessite une thérapeutique active. A son traitement autrefois purement médical fait place, depuis l'opération de Thelen en 1882, l'intervention chirurgicale qui étendra certainement encore son domaine de ce côté. Cette anurie est mortelle dans le plus grand nombre des cas. Si le malade bénéficie d'une première guérison, il est rare qu'il ne se produise pas une nouvelle poussée plus grave. De plus, c'est là un indice certain d'une lésion bilatérale. Les bains chauds prolongés, de grands lavements tièdes, des boissons abondantes ; la malaxation de l'uretère prudemment pratiquée, l'électrisation par les courants continus, la chloroformisalion profonde et prolongée (Israël) pourront provoquer l'expulsion du calcul. Mais si ces moyens rapidement mis en œuvre échouent, si le chirurgien est appelé alors que la période de tolérance date déjà de plusieurs jours, l'intervention s'impose, et ses résultais sont trop encourageants pour ne pas y avoir recours sans retard. Je souscris volontiers à l'opinion qui donne quarante-huit heures comme maximum. L'anurie calculeuse, abandonnée à elle-même, ne donne au malade que 28,5 pour 100 de chances de guérison, alors que l'opération élève le chiffre à 66,6 pour 100 et au delà (Legueu). Cette proportion autorise fortement à intervenir. La seule difficulté, c'est alors de faire un diagnostic précis. Ce sont les antécédents de colique néphrétique, le palper urétéral fait, à travers la paroi abdominale, par l'intermédiaire du toucher rectal ou vaginal, qui indiqueront quelquefois, par une douleur précise ou une tuméfaction sous forme d'un cordon dur, la présence et le siège du corps étranger. Cependant, là encore, il ne faut pas s'attendre à trouver des signes physiques bien nets, ni d'une grande valeur; aussi a-t-on eu recours, en pareil cas, à la cystotomie sus-pubienne ou vaginale. Nous leur préférons une incision faite sur celui des reins ou des uretères qui, par l'exarnen clinique, paraît le plus probablement atteint. D'abord cette incision est moins grave qu'une cystotomie; de plus, elle a en principe 50 pour 100 de chances de tomber juste sur le côté malade et de devenir curative. Quant au cathétérisme urétéral, il vient de donner dans les mains de Casper(') des résultais intéressants, puisque l'injection d'huile dans l'uretère fit descendre les calculs et cesser l'anurie. Ce cathélérisme est explorateur et curateur.

Les propositions précédentes, que je formulais en 1890, paraissaient un peu risquées; elles ont été cependant pleinement confirmées depuis par toutes les observations et tous les chirurgiens. La temporisation est actuellement jugée bien plus dangereuse que l'intervention et pour ma part j'opère les anuries d'urgence absolument comme une hernie étranglée ou une obstruction aiguë de l'intestin, auxquelles elles ne le cèdent en rien comme gravité. Les fausses données qui consistent à supputer les chances de guérison spontanée des malades ont coûté la vie à bien des anuriques opérés trop tardivement et je crois que ceux qui étaient le plus férus de la non-intervention ont dû faire amende honorable sur ce point de chirurgie rénale (^). La néphrostomie ou plutôt la boutonnière rénale peut être faite en quelques minutes; une grosse sonde de Malécol est mise dans le bassinet, la plaie du rein est fermée autour de la sonde; celle-ci enfin est fixée par deux points de suture qui servent en même

(«) Casper, Soc. de niéd. de Berlin. 1898.

(*) Voy. h ce' sujet : Bkgouin, Legueu, Loumeau, Boui'.sier, Compte rendu du 2" Congrès de l'Assoc. franr. d'urologie. Paris, 18U7.