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rare. En un mol, ces pyélo-néphrites secondairement calculeuses se dislinguent (lifficilomenl des cas où il n'y a point de calculs : c'est le môme début, ce sont les mêmes symptômes, avec des douleurs ou des hématuries revêtant parfois un mode spécial. La tumeur est généralement volumineuse; peut-être même son volume esL-il plus considérable que dans la pyélo-néphrite simple. Cette complication sérail très fréquente dans les pyélo-néphriles consécutives aux lésions IraumatKiues de la moelle à tel point que ITentschel(') et Mûller (-) y voient une relation de cause à ellet.

Nous avons déjà signalé la sclérose de la région périréiiale. Il nous reste à y ajouter la périnéphrite graisseuse, qu'il est impossible de soupçonner cliniquement; enfin la périnéphrite suppurée, phlegmon périnéphrétique, qui a lieu soit par perforation du rein, soit par simple propagation lymphatique, et qui est susceptible de s'ouvrir vers les lombes ou vers les bronches. Cette complication aggrave notablement le pronostic. De même, V intermittence sans la purulence de l'urine peut faire place à un trouble permanent sans diminution de la tumeur rénale et indiquer une lésion bilatérale.

En somme les pyélonéphrites aiguës tuent par intoxication générale aiguë ; les pyélonéphrites chroniques simpAes peuvent guérir par évacuation simple ; elles peuvent persister pendant des années et faire succomber les malades à une intoxication chronique jointe à une infection: ou bien elles se transforment en pyonéphroses : ces dernières, ouvertes, peuvent également guérir par évacuation spontanée et transformation graisseuse, ou bien elles forment des pyonéphroses fermées qui intoxiquent le malade jusqu'à ce qu'elles s'ouvrent, soit dans l'atmosphère périrénale, soit dans l'intestin ou dans les bronches, laissant à leur suite une fistule intarissable. La première variété est la plus favorable.

Pronostic. — Quelle que soit la forme de la pyélo-néphrite, son pronostic est toujours sérieux, mais sa gravité dépend de sa cause, de son siège unilatéral el de son évolution. La gravité des symptômes généraux, surtout les symptômes digestifs, est un précieux élément d'appréciation. La pyélo-néphrite primitive, admise par A. Robin (^) et Le Dentu(^), qui se développerait sous l'influence du froid et qui serait caractérisée par une suppuration abondante, serait susceptible de guérison, au sens clinique du mol. Si la maladie relève d'une infection vésicale chronique, elle acquiert une gravité beaucoup plus grande, surtout lorsque cette cause ne peut être supprimée. La forme clinique de la maladie comporte également un pronostic dilïérent : c'est ainsi que le début par un état fébrile aigu très intense, accompagné de délire, et succédant à une manœuvre sur l'appareil urinaire, comporte un pronostic extrêmement grave s'il se prolonge, car il s'agit là d'une véritable septicémie urinaire pouvant amener la mort par loxi-iiifeclion. — La forme chronique sans distension est celle qui présente la période de tolérance la plus étendue : on peut voir pendant des mois et des années des malades rendre une quantité de pus vraiment énorme, sans présenter un élnt général grave. Dans ces cas, ce sont surtout les symptômes digestifs (pi'ii faut interroger; c'est l'état de la langue, les fonctions gastriques, la dépression plus ou moins grande du malade qui indiqueront que

(») Hentschel. Thèse de Hall, 1804.

(-) MuLLEB, Langenbecks Archiv. 1895. l. L.

(5) Albert Robin, Gazette méd. de Paris, 1885, p. 205, ^'iO, 2 il, 253.

(*) Le Dentc. Thèse d'Aiiislein. Paris, 1869.

PYÉLO-NÉPIIRITES. 247

la période des accidents est menaçante. — La pi/élo-néphrite avec distension est plus grave. Tant que Turelère permet une décharge des produits retenus (pyonéphrose ouverte), Taftection peut persister pendant longtemps, surtout si les intermittences de pyurie sont franches et indiquent Tunilatéralité des lésions; elle peut même guérir pour longtemps après l'évacuation complète de la pyonéphrose. Elle s'aggrave dès que la rétention est complète (pyonéphrose fermée) et que le pus tend à se faire jour à l'extérieur. Par ordre de gravité croissante, nous placerons, à cet égard, l'évacuation lombaire, bronchique, intestinale, pleurale et péritonéale. Dans ces cas, la fistule est presque inévitable; il en est malheureusement de même quand on intervient tardivement. En résumé, l'affection est toujours sérieuse puisque la moitié des urinaires, d'après le relevé de Goodhart à Guy's Hospilal, succombent à une pyélo-néphrite, et ce chiffre est certainement au-dessous de la vérité, si l'on tient compte de ce fait que cette statistique a été établie il y a déjà nombre d'années, alors que les causes et les formes de l'infection urinaire étaient encore peu connues.

Diagnostic. — La présence du pus dans l'urine, les douleurs rénales, quelquefois une tumeur, telles sont les bases du diagnostic. Ces symptômes sont communs à un grand nombre d'affections et cependant, non seulement il faut reconnaître la maladie, mais encore il faut savoir: si un seul rein est pris; le roté atteint; la variété d^infection; sa cause et ses complications. Deux cas peuvent se présenter : ou bien il y a pyélo-néphrite sans distension, ou bien il y a tuméfaction rénale.

I. Pyélo-néphrite sans distension. — La présence du pus dans les urines, la constatation d'un état général plus ou moins grave, voilà les seuls symptômes. Ils se rencontrent dans deux affections, la cystite clironique et la tuberculose urinaire.

Dans certains cas bénins cependant, la simple bactériurie pourrait également donner le change. On la reconnaîtra presque toujours au tableau si net qu'en a tracé Rovsing('). Après un sondage, ou aussi souvent sans cause appréciable, et cela sans qu'il existe cliniquement des symptômes suggestifs d'inflammation des voies urinaires, l'urine prend une apparence trouble, ditTuse et opalescente et une odeur particulièrement désagréable et acre. En reposant, l'urine ne séclaircit pas et il se forme seulement un léger précipité blanchâtre. L'examen microscopique de ce précipité ne montre que peu ou point de globules de pus, mais une énorme quantité de microbes. Ces derniers se montrent comme de petits bâtonnets qui offrent tous les caractères du bactérium coli quant à la culture et à la coloration. L'urine est toujours acide et ne donne pas la réaction de l'albumine, à moins d'une néphrite préexistante. En règle générale, l'état infectieux de l'urine ne provoque aucun accident morbide, local ou général, chez les malades ; mais, dans des cas isolés, Runeberg et Krogius ont vu de la fièvre continue accompagnée de troubles gastriques et de malaises. Steinbuck et Krogius ont constaté dans deux cas, par l'autopsie, qu'en réalité le microscope ne décèle aucune inflammation de la muqueuse des voies urmaires.

Voyons maintenant le diagnostic différentiel de la pyélo-néphrito avec la cystite chronique et la tuberculose rénale.

(') Tu. RovsiNG, Ann. des mal. des org. gcn.-iirin., 1897, j). Ï)1'2.

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2i8 PYKLO-NÉPHRITES.

Dans la cystite sans rélenlion, il n'y a pas de pohjurie considérable; par le repos, les urines se séparent en deux couches dont la supérieure est généralement claire. Au moment de la miction, le premier jet d'urine de même que la lin de la miction sont toujours plus troubles. Le nombre des mictions est augmenté: il existe généralement des douleurs plus ou moins vives, mais nous savons que dans certains cas le rein malade détermine des douleurs réflexes du côté de la vessie. L'état douloureux vésical peut également provoquer une polyurie. Enfin la sensibilité vésicale au contact et à la distension démontre bien que la vessie est douloureuse et qu'il y a cystite, mais elle ne nous renseigne pas sur l'état de la glande. Il faut alors une analyse très serrée des diti'érents accidents pour arriver au diagnostic, et la longue durée de l'infection vésicale doit y entrer pour une part. La présence d'accidents fébriles dans le cours de cette atïection plaide dans le sens d'une propagation au rein. Nous trouvons heureusement dans l'état général un élément de diagnostic beaucoup plus fidèle : Toutes les fois que, dans le cours dune ajfection vésicale, on voit Vétat général du malade faiblir, on doit soupçonner une lésion rénale.

Pyélo-néphrite tuberculeuse. — Cette affection se caractérise également par de la pyurie et une douleur lombaire avec ou sans tuméfaction du rein. Le diagnostic est toujours très difficile, puisque nous verrons qu'il s'agit souvent là d'une pyélo-néphrite qui n'a de spécial que son origine; non seulement il y a identité clinique, mais, avec les pièces en main, pendant une opération, il est souvent impossible de reconnaître la nature de l'affection; ce sont des nuances dans l'évolution de la maladie, des signes concomitants de tuberculose frappant un autre organe qui permettent le diagnostic. Seule la présence du bacille de Koch est palhognomonique, mais sa recherche est souvent négative. En général, cependant, la tuberculose rénale présente des hématuries précoces, répétées; l'infection est survenue sans causes; on trouve dans la prostate, les vésicules séminales, des noyaux significatifs; les accès fébriles sont peut-être un peu moins fréquents. Mais, à côté de ces diflërences, combien de faits complexes prêtent à l'erreur ! La transformation d'une pyélo-néphrite simple en pyélo-néphrite tuberculeuse, le début par une cystite blennorragique qui n'est que le prélude d'une infection bacillaire, enfin ces états mixtes dans lesquels une infection secondaire par cathétérisme vient se greffer sur une tuberculose primitive, sont autant de circonstances qui viennent obscurcir le tableau clinique normal et rendre presque inextricable les difficultés du diagnostic. Larecherche répétée du bacille dans l'urine est alors la seule façon de lever tous les doutes.

IL Pyonéphrose. — H y a une tumeur rénale (voy. p. 266); deux cas peuvent alors se présenter : cette tumeur s'accompagne de pyurie ou d'urines claires. Dans le premier cas c'est une pyonéphrose ouverte; si même la tumeur n'est accompagnée que de décharges purulentes intermittentes, le diagnostic est encore facile. Mais si la tumeur ne s'accompagne actuellement d\iucun trouble de Vurine, le diagnostic pyonéphrose fermée s'établira sur le passé pyurique du malade, sur les symptômes d'infection générale : fièvre, frisson, amaigrissement, sur la présence d'une cystite ancienne. Cependant je viens d'être mis en défaut dans un cas de ce genre. Bien que le malade n'eût jamais présenté ni douleur spéciale ni aucun accident urinaire, bien que ses urines ne continssent pas le moindre produit anormal, je trouvai une pyonéphrose énorme.

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Nombre d'observations de ce genre existent. On éliminera les néoplasmes du rein qui ne s'accompagnent pas de pyurie mais, au contraire, présentent des hémorragies abondantes. Le diagnostic diflerentiel porte principalement sur deux points : tuberculose rénale et Jujdronéphrosc. Je n'ai rien à ajouter à ce que je viens de dire de la tuberculose urinaire. Quant à Vhydronéphrose, c'est la dilatation aseptique du rein ; par conséquent, c'est une tumeur rénale développée sans suppuration et sans infection des voies urinaires inférieures. Mais cette définition doit être prise dans son sens le plus strict, et dès qu'il existe une infection vésicale, si légère qu'elle soit, il faut tenir pour suspect le diagnostic d'iiydronéphrose et penser à une pyonéphrose.

III. Bilatéralité. — De quel coté siège la lésion? Est-elle bilatérale? — C'est là à coup sur la pierre d'achoppement du diagnostic de toutes les affections chirurgicales du rein. Son importance est considérable, puisque nous savons : 1° que les causes qui engendrent les pyélo-néphrites agissent également sur les deux reins, et 2" que la mortalité opératoire est presque tout entière subordonnée à cette complication. Sur 61 relations d'autopsies à la suite d'intervention pour pyélites calculeuses ou non, le rein du côté opposé était malade dans 56,4 pour 100 des cas: chose remarquable. 20 fois il y avait néphrite de ce rein, et 14 fois seulement pyélite simple ou calculeuse.

Le diagnostic est facile quand il y a une tuméfaction bilatérale, mais si elle fait défaut, tous les moyens indiqués plus haut doivent être appelés à notre secours : 1» les antécédents douloureux bilatéraux, 2" le trouble constant et parfait de l'urine, 3° la polyurie trouble continue, 4" la faible densité ou la faible teneur en produits excrémentitiels de l'urine, 5" le cathétérisme séparé des deux uretères avec analyse de l'urine de chaque rein et l'étude de la ijennéabilité rénale sont les meilleurs moyens de diagnostic.

L'urologie, en effet, ne donnant pas de résultats bien nets dans les cas de néphrites chirurgicales, MM. Achard et Castaigne (') ont proposé d'appliquer à ce diagnostic l'épreuve de la perméabilité rénale par le bleu de méthylène. Ils injectent sous la peau 1 centimètre cube d'une solution de bleu à 1/20 et ils en surveillent l'élimination par l'urine : si le bleu passe dans l'urine dès la première heure, s'il subit une évolution cyclique, si le chromogène est éliminé parallèlelemcnt, on en conclut que le filtre rénal est intact; si, au contraire, il y a retard dans l'élimination, c'est qu'il existe une lésion rénale.

1° Les néphrites ascendantes pourront être dépistées par ce procédé : d'où l'utilité de rechercher la perméabilité rénale chez tous les malades qui, ayant du pus dans leur urine, peuvent redouter une infection ascendante.

2" La notion d' unilatéralité ou de bilatéralité des lésions qui a une importance si grande en chirurgie rénale pourra être établie par la recherche de la perméabilité des reins. Lorsque l'exploration clinique a bien établi qu'un des deux reins est détruit fonctionnellement (cancer, hydronéphrose, pyonéphrose), si, après injection sous-cutanée, le bleu s'élimine par l'urine au bout d'une heure, on en concluera que l'autre rein est sain; au contraire, s'il y a un retard marqué dans l'élimination du bleu on devra penser que les deux reins sont lésés et être réservé au point de vue de l'intervention. Si l'on y joint le cathétérisme de l'uretère, on peut recueillir l'urine sécrétée par chaque rein pendant l'élimination du

(') Achard et Castaigne, De la perméabililé rénale. Société médicale des liùpitaux, 1897.

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'2r.O PYÉLO-NÉPnRITES.

bleu, et se reiuhc un compte exact de sa perméabilité. J'ai pu voir ainsi que certaines pyonéphroses étaient absolument imperméables au bleu bien que le pus s'écoulàl en abondance du rein.

IV. Complications. — Le début de l'affection par des signes de calculs du rein, coliques néphrétiques, douleurs, indiquent un calcul primitif; l'apparition si caractéristique de douleurs et d'hématuries pendant la marche, l'expulsion de graviers phosphatiques, avec ou sans coliques néphrétiques, au cours d'une l)yélo-néphrite, nous feront penser à un calcul secondaire et commanderont l'intervention précoce.

Traitement. — La thérapeutique des urétéro-pyélites varie suivant chacune de ses variétés aiguë ou clironique, simple ou avec distension, et alors la pyonéphrose, suivant qu'elle est ouverte, fermée ou calculeuse, donne lieu à des indications ditïérentes.

Quelle que soit la variété d'urétéro-pyélite qu'on ait à combattre, il faut d'abord lui opposer un traitement médical. Malheureusement, si les notions bactériologiques ont expliqué bien des faits, elles ont bien peu avancé la question du traitement. La cause première des lésions étant une affection microbienne, on devait s'attaquer tout d'abord aux organismes pathogènes; c'est dans ce but qu'on a administré : le biborate de soude (Terrier) ('), l'acide borique (Gaucher) (-), le salol (Dreyfous) (^), l'iodoforme. Ces médicaments n'ont donné que des résultats incomplets, car je ne connais pas d'observation dans laquelle une infection bactériologiquement constatée ait été suivie d'une guérison, c'est-à-dire d'une asepsie scientifiquement reconnue. C'est donc là une méthode palliative, mais qui ne doit pas être négligée.

Le régime doit être surveillé : le lait, les boissons diurétiques, les balsamiques légers, les eaux faiblement minéralisées, comme celles d'Evian ou de Contrexéville ou même l'eau distillée à la dose de 2 ou 5 litres par jour, facilitent le passage dans le rein des matières extractives. C'est dans ce même but qu'on proscrira l'usage des viandes noires, des légumes chargés d'acide oxalique. La congestion rénale sera localement combattue par la révulsion lombaire, sous forme de ventouses, de cataplasmes sinapisés. Les travaux de Renaut(^), et nos recherches anatomiques faites en commun avec mon ami et collègue Lejars(^) ont démontré les connexions vasculaires qui existent entre la peau de la région lombaire et la circulation rénale, et donnent un appui physiologique à cette méthode de traitement. II se ferait peut-être, dans ces cas, une saignée du rein, ou plus vraisemblablement un acte réflexe. C'est dans ce même but qu'on peut prescrire les climats chauds, et qu'il faudra éviter avec soin toute cause de refroidissement. Cette médication longtemps poursuivie pourra, dans certains cas d'urétéro-pyélite sans distension, amener la guérison. Le rein s'atrophie et il est quelquefois remplacé par une grosse masse fibro-graisseuse comme j'en ai vu plusieurs exemples (fig. 74).

Ces conditions générales remplies, les indications diffèrent suivant les cas.

(') Terrieh, Didl. de la Soc. de rhir.. 1886, p. 519.

(-) Gaucher, Bull, de la Soc. méd. des lulp., 1888, p. 55 et pastiim.

(^) Dreyfous, Bull, de la Soc. méd. des hnp., 1889, p. 480.

(*) Renaut, Bull, de l'Acad. de méd., 1890, p. 72.

(») TuFi-iEU et Le,jars, Arcli. de physiol., 1891, p. 55.

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La pyélo-néphrite aiyue esl ^l'abord justiciable du Iraltemcnl palhogénique : supprimer la cause de rinCeclion ascendante par le débridement du rétrécissement, par l'extinction de la cystite, faciliter l'élimination des poisons par des boissons abondantes et par le régime lacté, voire môme par les grandes injections de sérum artificiel (liminuer le travail excrémentitiel du rein par les sudations abondantes (boissons cbaudes, comme le thé, enveloppement dans des couvertures) ; enfin, agir sur la circulation générale au moyen des révulsifs lora- ])aires.

La pyélo-néphrite chrûni(juc, sans distension, relève également de la médecine : les balsamiques à faible dose, tisane de bourgeons de sapin, térébenthine, uvanrsi, sont alors indiqués; la réaction alcaline des urines donne lieu à l'indication de lui rendre son acidité par l'acide benzoïque, par les boissons abondantes qui lavent le rein. Il faut surveiller avec attention le régime des malades et leur défendre toute alimentation capable d'alcaliniser les urines, car nous savons que la précipitation des phosphates est trop souvent la conséquence de cette alcalinité. Là encore le régime lacté est seul facilement toléré, souvent même il est désiré par les malades dont les troubles digestifs écartent toute autre alimentation. Le traitement causal est ici très difficile à appliquer, et savoir deviner les cas où une lithotritie pour calcul s'impose, de ceux chez. lescjnels cette lithotritie est contre-indiquée par cette pyélo-néphrite, constitue un problème quelquefois délicat et que l'expérience seule permet de résoudre.

Pyonéphrose ouverte ou fermée. — Dès que le rein est distendu, la thérapeutique médicale n'est plus de mise, et si les soins méticuleux, dans certainesconditions sociales, peuvent amener une amélioration notable qui équivaut à une guérison il ne faut pas vouloir quand même poursuivre le traitement médicamenteux. A ce point de vue, l'état général du malade est un excellent critérium; dès qu'il faiblit, dès que la fièvre s'allume et persiste, il faut hardiment intervenir, d'autant plus que les résultats de l'intervention sont quelquefois merveilleux. L'évacuation du foyer s'impose : ponction, néphrotomie, néphreclomie, catliétérisme de Vuretère, tels sont nos principaux moyens. Le premier et les deux derniers sont exceptionnellement indiqués et Vincision du rein par voie lombaire est universellement reconnue comme la méthode applicable à la grande majorité des cas : la bilatéralité des lésions explique ce choix.

ha ponction par voie lombaire doit être faite avec un gros trocart pour avoir quelque chance d'évacuer le pus épais, grumeleux, filant. Elle est justifiée chez un malade cachectique, alors que son âge avancé et son état précaire paraîtraient rendre la mort inévitable. En dehors de ces cas spéciaux, même dans. les lésions bilatérales, la ponction est trop pour explorer, et trop peu pour guérir.

Le cathétérisme de l'uretère à travers la vessie peut être permanent ou intermittent; c'est un moyen de drainage. On lui joint les injections de liquidesmodificateurs, nitrate d'argent, acide borique, dans le bassinet. La perméabilitéfacile de l'orifice et du canal urétéral est la première condition nécessaire à sa réussite. Il faut de plus que les anfractuosités rénales ne soient pas trop multipliées et surtout que l'embouchure de l'uretère dans le bassinet se fasse au point déclive. Si cette dernière condition n'est pas remplie, il faut, pendant que la sonde est dans le bassinet, vider le rein par expression. Enfin le liquide

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muco-pui'uloiiL à évacuer doit cMre assez fluide pour passer par la lumière toujours étroite du cathéter urétéral('). Les résultats de ce traitement récemment publiés ne sont nullement démonstratifs, mais je suis convaincu qu'ils le deviendront pour quelques cas peu nombreux.

Dans un cas de pyonéphrose intermittente, j'ai fait la n(''pJnyjrraphlc{'^) avec succès; l'uretère était coudé et il est probable qu'il s'agissait d'une hydroncphrose suppurée.

Néphrotomie. — Les statistiques démontrent que la méthode de choix dans le traitement des pyélo-néphrites est la néphrotomie par la voie lombaire : ce résultat se comprend facilement. L'opération est rapide, le choc est insignifiant, le parenchyme sécrétant est respecté, il peut donc contribuer au maintien de l'état physiologique du patient. Cette incision est suivie, dans un grand nombre de cas, d'une amélioration considérable, qui peut aller jusqu'à la guérison et c'est ainsi que des malades, arrivés vraiment au dernier terme de la cachexie, ont pu bénéficier d'une santé relative pendant plusieurs années. Ces succès tiennent, non seulement à la suppression du foyer infectieux qui intoxiquait le malade (la chute de la température en est la preuve), mais aussi à des actions physiologiques fort curieuses. L'incision permet au parenchyme restant de sécréter et de déverser à l'extérieur ses produits; c'est ainsi que chez nombre de nos malades atteints de pyélo-néphrite avec rétention complète, la néphrotomie fut suivie d'une excrétion notable d'urine par la plaie. Le rein du côté opposé n'ayant plus à subir de congestion complémentaire peut améliorer ses lésions ou fonctionner normalement.

L'opération comprend : l'incision du rein, le débridement des cloisons, l'exploration exacte des extrémités du rein, l'ablation des calculs, et la suture du parenchyme, y compris la capsule propre à la plaie lombaire, afin d'éviter l'inoculation secondaire de l'atmosphère périrénale; tamponnement pendant vingt-quatre heures, puis drainage. J'ai insisté au dernier Congrès de Chirurgie (1898) sur la nécessité de bien examiner pendant ces opérations les cloisons qui séparent les grosses collections purulentes ; on rencontre souvent, en effet, dans leur épaisseur de petits abcès latents qui sont l'origine de la persistance des accidents septicémiques après l'opération, et qui dans A cas m'ont conduit à la néphrectomie. Après quelques semaines, la suppuration persiste, et malheureusement il reste une fistule dans 45,6 pour 100 des cas (pyélites calculeuses, 54,2 pour 100; pyélites simples, 57,1 pour 100). C'est là l'infériorité de la néphrotomie. J'ai montré (^) cjue cette fistule si fréquente était peut-être due à l'opération tardive. En tous cas, elle tient non seulement à la dégénérescence fibreuse des parois du foyer suppurant, aux calculs laissés dans le rein dans 16 pour 100 des cas, mais sm^ioul aux lésions (Pure téri te. Nous verrons au chapitre des fistules (p. 270) la cause, les variétés, la durée de cet accident et les moyens d'y remédier. S'il s'agit d'une fistule purulente, l'ablation des parois fibreuses, la section des difi'érentes brides, l'ouverture large, en fossé, permettront la cicatrisation. Si le rein est devenu aseptique, on rendra l'uretère perméable, on tentera la suture rénale que nous avo^is employée avec

(M Congrès uroloi/., Paris, 1898, p. 405 à 438. — Caspkiî, Soc. de nicd. de Berlin, 1898. (*) TuFKiER, Iluilièmc Congrès de chir., Paris, 1894.

(^) TuFFiEK, Semaine jncV/., 1889, p. 4(il, el Bull, de la Soc. de chir., 1890, p. il. Congrès de jyioscou, 1897, el Congrès franr. de cliir., 1898.

PYELO-NEPHRITES. '255

succès clans 2 cas. Si enfin elle résiste à tous ces moyens et si des accidents de septicémie persistent, on aura recours à la néphrcctomie secondaire, bien moins meurtrière que la néphrectomic primitive, puisque, sur 25 opérations (8 pour pyélites calculeuses, 17 pourpyélites non calculeuses), nous ne relevons que 2 morts, soit 5,9 pour 100 de mortalité. Cette bénignité nous engage à y recourir moins tardivement, et à pratiquer ce que j'appellerai volontiers la néphrectomie secondaire précoce, dès que le foyer de suppuration n'a aucune tendance à diminuer de volume. Enfin si ou ajoute ces 5,9 pour 100 de mortalité au 25,3 pour 100 de mortalité de la néphrotomie, on voit que le chitlVe total de 29,2 pour 100 est encore inférieur à celui de la néphrectomie primitive qui est de 57,5 pour 100.

La néphrectomie a le grand avantage de guérir rapidement le malade, mais elle donne une mortalité considérable (57,5 pour 100 pour les pyélites non calculeuses). Nous avons relevé avec soin les causes de la mort après cette opération et nous voyons que dans 40 pour 100 des cas de pyélite non calculeuse, elle est due à une lésion de l'autre rein; le plus souvent (8 fois sur 15), il s'agissait d'une néphrite parenchymateuse. Malheureusement ces chiffres ne paraissent pas pouvoir atténuer leur signification avec les progrès effectués par la chirurgie rénale, puisque, comme nous venons de le voir, la mortalité tient à la bilatéralité des lésions, contre laquelle nous sommes si peu armés au point de vue du diagnostic. Cependant dans les cas où tous les éléments de diagnostic mis en œuvre ont nettement démontré et la présence et l'intégrité du rein du côté opposé, si l'on trouve une tumeur très volumineuse, dont les parois soient représentées par une membrane fibreuse peu épaisse, si la néphrectomie sous-capsulaire se laisse facilement etïectuer, on peut éviter les causes de danger dues aux adhérences et faire l'extirpation du rein. On a le choix entre la voie lombaire, 61 cas (34,3 pour 100 de mortalité) et la voie abdominale, 19 cas (47,3 pour 100 de mortalité) (1892). Les statistiques démontrent la supériorité de la voie lombaire, qu'il y ait ou non présence de calculs (1899).

En résumé, nous voyons que les infections de l'uretère et du rein sont des maladies graves, rebelles au traitement médical, difficilement curables par les procédés chirurgicaux les plus énergiques. C'est assez dire que tous nos efforts thérapeutiques doivent se diriger vers le seul traitement efficace de ces affections, c'est-à-dire le traitement préventif qui consiste à supprimer l'infection de la vessie, à créer un large et facile écoulement aux liquides septiques qu'elle peut contenir, et à calmer les contractions incessantes et douloureuses qui entretiennent la congestion du rein. Lorsqu'il existe une infection rénale, nous pouvons encore venir au secours du rein en intervenant sur l'appareil urinaire inférieur, et l'incision des rétrécissements de l'urèthre, le cathétérisme chez les prostatiques, la taille dans les cystites douloureuses, deviennent de précieux et efficaces moyens préventifs et palliatifs des infections rénales.

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2oi PÉRINÉPHRITE ET PHLEGMON PÉRINÉPHRÉTIQUE.