CHAPITRE IV PYÉLO-NÉPHRITES

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On pourrait décrire séparément Vurétérite, la pyélite et la néphrite, mais ces lésions sont en général associées, et la clinique commande leur groupement en un même chainive pyélo-néphrite. Les phlegmasies limitées au rein sont surtout d'ordre médical : les néphrites interstitielles ou parenchymateuses, et toutes les variétés secondaires frappent la glande à l'exclusion de l'uretère. Au contraire, les lésions qui sont du ressort de l'intervention chirurgicale, aussi bien par leur origine que par leur thérapeutique, atteignent, en général, simultanément le canal excréteur et le pareyiclty me glandulaire. Souvent même les altérations de l'uretère provoquent, entretiennent ou aggravent par elles seules les altérations

(') Krogius, Ann. gén.-urin., 1898.

PYÉLO-NÉPHRITES. 225

rénales. Dans le rein, comme dans le foie, les maladies des voies d'excrétion peuvent dominer l'état pathologique du parenchyme sécréteur; et l'analogie peut se poursuivre plus loin, car les altérations portent dans les deux organes sur l'ensemble de l'appareil : elles sont généralisées. Toutefois, dans l'un comme dans l'autre, il existe exceptionnellement des phlegmasics indépendantes, absolument localisées, constituant Vabcès du foie et Vabcès du rein. Ces abcès sont la conséquence d'états morbides variables, ce ne sont que des complications d'un état pathologique quelconque; aussi Vabcès du rein, envisagé comme entité morbide, voit-il son champ diminuer chaque jour, et fmira-t-il par disparaître peu à peu du cadre nosologique.

Nous étudierons donc longuement les lésions généralisées sous le nom durétéro-pyélo-néphriles ou plus simplement de pyélo-néphrites renvoyant au chapitre des « Maladies de l'uretère » les particularités spéciales à ce conduit, puis nous consacrerons quelques lignes à Vabcès du rein proprement dit.

Bien que ces affections aient été connues de tout temps, c'est à Rayer qu'il faut arriver pour en trouver une étude parfaite, dans laquelle il a nettement précisé les détails cliniques, l'éliologie et la patliogénie. Il ne manquait à cette description que le complément histologique et microbiologique. C'est ce que lécole de Necker. avec les leçons de M. Guyon et les travaux de Launois, Clado, Albarran, Halle, Guiard, précédés par Klebs, Bouchard, Cornil et Babès, a essayé. Krogius, Melchior et Rovsing dans de très remarqualjles mémoires ont complété ces documents.

Division. — Ces lésions infectieuses peuvent être provoquées : 1" par une phlegmasie qui remonte de lappareil urinaire inférieur vers le rein : c'est la pyélo-néplirite ascendante, variété la plus commune; 2° l'infection peut arriver directement au rein par la voie circulatoire, et c'est la glande qui inocule de proche en proche l'appareil excréteur : c'est la pyélo-néjjJirite descendante. variété plus rare. Au point de vue pathogénique cette distinction est parfaite; mais au point de vue clinique, il en est une autre beaucoup plus importante, car elle domine la symptomatologie et la thérapeutique de Taffeclion : Les infections rénales peuvent se drainer par l'uretère et alors le rein se vide, la maladie n'est pas du ressort opératoire, la pyélo-néphrite est dite simple, sans distension : si les lésions ne se drainent pas, elles se collectent dans le bassinet et le rein, il y a.pyélo-népJLrite avec distension, et, si l'uretère s'oblitère, la cavité suppurante est fermée et dite pyonéphrose ; le chirurgien doit intervenir.

Étiologie. — L'infection rénale est l'aboutissant presque fatal des maladies de la vessie et de l'urèthre, et c'est de beaucoup la cause de mort la plus fréquente chez les urinaires. Son cadre s'est agrandi encore depuis que les études microbiologiques lui ont adjoint certaines néphrites qui à l'œil nu pouvaient passer inaperçues et dont l'origine infectieuse était méconnue. Toutefois les affections de la vessie ne constituent pas le facteur unique des pyélo-néphrites.

L Les CAUSES prédisposantes sont d'ordre local ou dordre général.

\° Toute rétention de liquide dans les voies urinaires supérieures facilite l'infection. Aussi l'homme est-il plus souvent atteint de pyélo-néphrite parce que la rétention d'urine est beaucoup plus fréquente chez lui : les prostatiques, les malades porteurs de rétrécissement de l'urèthre, voire de phimosis {^) peu-

(') Pauzat, Soc. de chir., avril 1800.

TRAITÉ DE CHIRCRGIE, 2" édit. — VII. 15

ITurriBR-i

220 PYÉLO-XÉPHRITES.

,ent finir par une infection rénale. Chez la femme, la grossesse, qui comprime les urelères('), les prolapsus utérins ou la néphroplose qui les coudent, sont autant de causes prédisposantes. 2" La congestion rénale provoquée par le froid produit les mêmes eiï'ets. Les brûlures, les fractures de la colonne vertébrale avec une paralysie motrice et vaso-motrice, la lithiase rénale agissent de même par l'état congestif quelles déterminent. Toutes les substances éliminées par le rein, telles que les épices, les toxines, élaborées normalement ou après une maladie infectieuse, congestionnent le rein et le prédisposent à une lésion plus grave. Resterait à déterminer. Vinftuence des balsamiques et des substances ayant une action élective sur les phlcgmasies rénales, telles que la cantharide. Les auteurs anciens, Civiale, Chopart, Rayer, n'hésitent pas à admettre cette cause. Nous avons lu toutes les observations qu'ils citent, et nous en sommes encore à trouver un cas démonstratif. Tous les malades dont parlent ces auteurs avaient une affection de la vessie, le plus souvent une cystite. L'ingestion des balsamiques a pu provoquer une congestion rénale et favoriser l'explosion des accidents, mais elle ne nous paraît pas capable de fabriquer de toutes pièces cette inflammation. Quant à la cantharide {-), son action est aujourd'hui beaucoup mieux connue. Toutes les études sur cette question tendent à prouver que cette substance provoque des altérations épithéliales, véritables néphrites médicales, sans tendance à la suppuration. De même les lésions constatées dans Voxalurie et nos expériences sur Voxaniide, concordent avec les résultats d'Ebstein et Nicolaier pour prouver que leur excrétion détermine de véritables lésions traumatiques de Tépithélium rénal, mais là encore il ne s'agit pas de pyélo-néphrites chirurgicales. Toutes ces causes de congestion, causes prédisposantes, se trouvent associées chez les artério-scléreiix prostatiques. Chez eux la néphrite interstitielle aseptique est un terrain éminemment favorable à l'infection; chez eux toute inoculation microbienne fructifiera et provoquera une pyélo-néphrite : c'est là un nouvel exemple de cette grande loi de pathologie générale : savoir qu'un organisme altéré clans sa nutrition se défend mal contre les agents infectieux. — Je signale enfin, comme cause prédisposante, une altération médicale ancienne du rein, tel ce cas de Weir (^) qui fit une néphrectomie pour abcès miliaires du rein consécutifs à une cystite blennorragique chez un malade atteint antérieurement de néphrite scarlatineuse.

IL Causes déterminantes. — Je les diviserai en causes générales et en causes locales. Tous les états pathologiques signalés plus haut sont incapables à eux seuls de provoquer une infection ; il faut, pour la constituer, l'apport d'un agent pathogène. Les maladies générales infectieuses aiguës peuvent toutes inoculer le rein, mais si l'on songe à la fréquence de ces maladies, il faut bien admettre que cette inoculation est relativement rare : les microbes traversent le rein sans y séjourner ou bien la néphrite cju'ils provoquent guérit spontanément. Les différentes variétés microbiennes peuvent provoquer une pyélo-néphrite. Ainsi les infections intestinales colibacillaires, surtout chez les enfants (gastroentérite des nourrissons ou des enfants, ou même des adultes) provoquent des colipyélites dont la source nous échappait autrefois. Rovsing(*) explique

(') Reblaub, 6"= Gong, franc, de chir., 1892. — Bonneau, Tlièse de Paris, 1803. (*) CORML el Brault. Elude sur la patholoçjie du rein. Paris, 1884.

(5) 5= Congres des méd. et chir. américains. Wasliington, 29 mai 1895, ei Scm. mcd., 1894, p. 291.

(*) ROVSING. toc. cil.

PYÉLO-NÉPHRITES. 227

CCS infections par le passage des microbes du côlon dans le rein ; les travaux de Hutinel ('), en montrant la fréquence des ojstiles colibacillaires dans ces cas, rendent plus probable Thypothèse d'une néphrite ascendante (voy. Microbiologie, p. 2-40).

Les infections staphylococciques, anthrax, furonculose, ostéomyélite des adolescents, 7 fois sur 10 cas (Lannelongue) déterminent de même les infections rénales. Dclpeuch (^) et Netter ont signalé un fait de néphrite à staphylocoques où la porte d'entrée manquait. Les maladies à streptocoques, érysipèle, lymphangite, fièvres puerpérales, infections opératoires aiguës et toutes les fièvres graves médicales, y compris la grippe, sont dans le môme cas. L'infection tiiphiqiie provoque des pyélo-néphrites éber 11 tiennes (Melchior, Rovsing). Troisier en a cité une remarquable observation, où l'abcès contenait le bacille d'Eberth. En dehors de ces infections dues à un bacille spécifique, on peut voir se développer dans cette maladie des infections dues à des microbes associés; souvent aussi cette pyélo-néphrite est due à un cathétérisme et à une inoculation venue de la vessie (•■^).

III. Les INFECTIONS LOCALES pcuvcut èlrc péri-rénalcs ou péri-urétérales et gagner par continuité la glande rénale, mais le fait est exceptionnel. J'ai insisté ailleurs sur l'importance de la capsule jiroprc du rein, sur son rôle de protection de la glande dans les inflammations circum-rénales, et sur son rôle d'isolatrice dans les processus intra-rénaux. Uuretère moins bien défendu laisse plus facilement altérer ou envahir ses parois. Si bien que les infections rénales ont le plus souvent lieu par l'intermédiaire d'une cystite : ainsi, dans les pyélonéphrites par traumatisme du rein, c'est en général une infection vésicale qui est l'intermédiaire (^). Très rares aussi sont les faits analogues à l'observation intéressante de Chaput, qui nous montre une rupture traumatic/ue simultanée de l'uretère et du côlon, la néphrcctomie praticjuée quelques semaines après, montre une pyélo-néphrite, l'infection microbienne ascendante était née au niveau de la plaie du côlon pour monter par l'uretère, dans le rein.

La grande cause des infections rénales réside dans Vinfection vésicale.

Les affections vésicales susceptibles de se compliquer, à un moment donné, de lésions infectieuses du rein, sont si fréquentes, que l'on pourrait regarder la pyélo-néphrite comme Vaboutissant de toutes les maladies de la vessie. INIais il faut faire à cet égard des distinctions importantes pour chacune d'elles. Au premier rang se placent toutes les infections compliquées de rétention complète ou incomplète. Uhypertroplàe de la prostate, surtout à la seconde et à la troisième période, la sclérose de la vessie, bien plus souvent que les rétrécissements de Vurèthre, retentissent sur le rein. Cette difTérence s'explique par la sclérose rénale concomitante dans le premier cas, tandis qu'il y a Seulement dilatation de tissus normaux dans le second. Ces altérations préparent le terrain, mais il faut une infection surajoutée, pour amener la pyélo-néphrite proprement dite. Cependant la prédisposition des prostatiques est telle qu'il suffit de la moindre infection vésicale pour provoquer une explosion d'accidents de la plus haute gravité. Une étincelle, et tout l'appareil urinaire va être incendié.

(') Hutinel, Presse méd., 18 novembre 1897.

(-) Delpeuch, Soc. méd. des hôp., 22 juillet 1892.

{') Famechon, Thèse de Paris, 1893, obs.VIII, p. 65.

(*) Voy. Traumatismes du Rein. p. 175. Symptômes consécutifs el complications.

{TVFTIER.'i

-ns PYÉLO-NÉPHRITES.

Celle infcclion a lieu par rinlermédiairc d'une cystite, el de fait, les lésions vésicales qui se compliquent le plus souvent d'infection de la vessie, sont celles qui déterminent le plus fréquemment des pyélo-néphrites. Les prostatiques présentent presque fatalement cette complication; alors qu'elle est relativement rare el très tardive chez les rétrécis et les calculeux (Guyon); d'où la plus o-rande fréquence de la pyélo-néphrite chez les vieillards. Il serait intéressant de relever l'histoire complète des malades pour pouvoir représenter par des chiiïres ce que la pratique démontre. Ce n'est pas seulement l'origine de la cystite, mais c'est encore sa forme qui peut faire craindre rinfection rénale. Les cystites particulièrement douloureuses, s'accompagnant de contractions énergiques et incessantes du réservoir urinaire, y prédisposent tout particulièrement, en dilatant l'uretère ou le bassinet et en faisant refluer l'urine infectée dans ces conduits déjà dilatés.

C'est encore au catJiêtérisme et à la cystite, que sont dues les infections ascendantes, qui éclatent dans les cas de paraplégie d'origine traumatiquc ou pathologique, et dans un grand nombre de maladies générales, telles que la fièvre typhoïde, la variole.

La blennorragie, maladie infectieuse locale si commune et dont les manifeslations générales sont à l'ordre du jour, est assez souvent l'origine de pyélonéphrites. Sur 496 malades, Fischer en a vu 12 exemples. Sigmund (de Vienne), sur 568 blennorragiques a trouvé 9 pyélites. Dans tous ces cas, l'ascension a été très nette : une cystite blennorragique a été l'intermédiaire entre l'urèthre et l'appareil urétéro-rénal. Malheureusement les examens bactériologiques man- ({uent; il est impossible de savoir s'il s'agit d'une infection spéciale, gonoccocique, ou s'il se passe là ce que nous trouvons dans maintes manifestations dites blennorragiques, c'est-à-dire une infection combinée ou surajoutée. Nous ne savons pas davantage pourquoi les cystites gonococciques si infectieuses et si fréquentes, localisées au bas-fond de la vessie et au voisinage de l'uretère, envahissent ces conduits chez certains sujets plutôt que chez d'autres. A côté de cette forme ascendante de la pyélo-néphrite blennorragique, maladie véritablement locale, existe-t-il une infection de môme ordre provoquée par la blennorragie envisagée comme infection générale? Celte néphrite blennorragique est possible (Rendu) ; mais dans toutes les observations bien prises, on relève des signes fugitifs, mais non douteux, d'infection vésicale.

L'origine génitale des pyélo-néphrites est mise en évidence par un grand nombre de faits cliniques. Rayer, en France, p signalé ces inflammations qui surviennent après Vaccoucliement. Chamberlain (*), en Amérique, a montré que la lésion était préparée par la compression de l'uretère, amenant sa dilatation facile, et par le terrain tout spécial constitué par l'état puerpéral : Toutefois les faits ne sont pas assez nombreux pour nous permettre de distinguer la fréquence relative des pyélo-néphrites d'ordre général, et les infections ascendantes consécutives à une cystite post-puerpérale. Ce dernier mécanisme nous paraît le plus fréquent, et un cathétérisme si facilement impur chez les femmes en couches en est probablement l'origine (Ronneau). Les inflammations pelviennes {^) sont également l'origine d'infections urétéro-rénales (métrites, péri-mélriles simples ou suppurées, annexites et leurs différentes formes) ; là encore, nous ne connaissons

(') Chambeulvin, Amer. Journal of Obstclric, 1877.

(*) Pierre Delbet, Des sup}>urations pelviennes citez la femme. Paris, 1891.

PYÉLO-NÉPIÎRITES. 229

aucun fait dcmontranl la possibilité d'une infection par propagation à travers les parois urétérales. Les cas où ces suppurations se sont fait jour dans l'uretère, ne sont pas toujours accompagnés de pyélo-néphrite (Dickinson, 2 cas; Tufficr, I cas), et les observations nouvelles devront tenir le plus grand compte de l'élat bactériologique de la vessie qui nous paraît l'intermédiaire presque obligé entre les lésions annexielles et l'infection rénale.

Pathogénie. — Une infection peut pénétrer jusqu'au rein par trois portes : Viiretère, les vaisseaux sanguins et par la voie transcapulaire.

I. Pyélo-néphrites ascendantes. — Le mécanisme des lésions ascendantes de l'uretère a été étudié, dès J.-L. Petit, et le reflux, par Torifice uréléral, des matières septiqucs contenues dans la vessie est l'explication la plus ancienne et la plus vraie qu'on ait donnée. Les théories modernes ne permettent plus de discuter la nature bactérienne de ces affections. La torulacée de Pasteur, dès 1859, le bacille en longs filaments articulés de Miquel en 1879, le bactcrimn coU y ont été successivement trouvés. Ce dernier organisme étudié par Bouchard, Clado, Albarran et Halle, Piodet, Renaut et Achard, Reblaub, peut à lui seul provoquer ces lésions, et son indentité avec celui qu'on trouve dans la vessie, sa localisation dans les tubes collecteurs les plus directement abouchés dans les calices, ainsi que les expériences anciennes de néphrites ascendantes septiques prouvent la réalité de ce mode d'infection. Quant à la façon dont il y pénètre, elle a été diversement interprétée suivant les résultats de l'expérience. Virchow admet que, sous l'influence des contractions vésicales, il y a reflux de l'urine vers le rein ; Klebs croit que les bactéries remontent par leur propre mouvement ; Guyon fds(') a repris la question expérimentale et a également constaté cette ascension par diffusion ; tandis que Zemblinoff pense qu'elles y sont aidées par les contractions antipéristaltiques. D'après ce que nous ont appris la physiologie expérimentale et l'analomie pathologique, le mécanisme nous paraît le suivant. Les lésions sont en général préparées par les phénomènes de rétention qui atténuent et annulent la contraction urétérale. Si l'orifice urétéral est forcé, s'il est sclérosé et incapable de se fermer, il y a stagnation et continuité d'une colonne liquide de la vessie jusqu'au rein. La vessie est seplique, le rein et l'uretère restent aseptiques; mais les conditions pour la propagtion de l'infection étant remplies, les micro-organismes cultivent dans toutes l'étendue du vase clos et envahissent ainsi l'uretère, le bassinet et le rein; la pyélo-néphrite est constituée. Si, dans ces mêmes conditions, un accès congestif rend l'urine albumineuse, le milieu de culture devient plus favorable, et l'infection plus certaine encore. C'est peut-être par ce mécanisme que toutes les causes de congestion rénale deviennent des causes d'infection du parenchyme. La propagation peut s'expliquer encore dans les cas de cystites douloureuses, où les contractions intenses et incessantes facilitent le reflux de l'urine. Je préfère de beaucoup celte interprétation à celle de Newmann qui admet que la propagation ascendante se fait par lintermédiaire des lymphatiques péri-urétéraux.

IL Pyélo-xépurites descendantes. — L'infection rénale descendante ou d'origine circulatoire est aussi facile à expliquer. Les microbes charriés par le sangdans les glomérules s'y arrêtent et y pullulent; c'est le mécanisme de l'embolie

(') Guyon fils, Soc. de biol., 18U7. — Klebs, ibid. — Zemblinoff, ibid

iTUFFIERJ

'2Ô0 PYÉLO-XÉPIIRITES.

bactérienne. Celle infeclion est préparée par l'altération des éléments glandulaires, altération due au passage incessant des toxines qui presque toutes provoquent une congesiion rénale. Dans le décours d'une fièvre typhoïde chez un malade qui n'a jamais été sondé, dans les septicémies chirurgicales, dans les hrùhires, il n'v a pas d'autre explication plausible, et pour certaines infections, comme la tuberculose, nous verrons qu'on a pris sur le fait le mode d'inoculation du rein. La disposition même des abcès de la glande démontrent bien dans certains cas le mode d'envahissement. Mais à côté de ces faits communs et d'interprétation facile, il en est d'autres pour lesquels le mécanisme de la propagation nous échappe.

III. Urétéro-pyélo-néphrites par prop.^gation. — Ici l'explication est très simple : Vuretère baigne dans une culture microbienne et s'inocule de proche en proche par voie lymphatique. La propagation se fait bien plus difficilement au rein pour lequel la capsule propre est un moyen de défense que j'ai longuement étudié et que certains auteurs ont, bien à tort, voulu nier (').

Anatomie pathologique. — Voici un des chapitres de la chirurgie rénale des plus difficiles à exposer, parce que les altérations de l'appareil rénal sont très variables et très disparates suivant les cas (fig. 70).

Voyons d'abord les lésions générales telles qu'on les voit à l'autopsie. A l'ouverture du cadavre, on trouve la région rénale augmentée de volume; la graisse périrénale est indurée, adhérente: la glande est grisâtre, irrégulière, souvent bosselée ; à la coupe elle est remplie d'un liquide filant muco-purulent se détachant difficilement. Le bassinet et les calices sont distendus, leur surface est villeuse, ecchymosée; le parenchyme est gris ou verdatre, aminci, sans distinction entre la substance médullaire et la substance corticale, quelquefois il contient des abcès isolés ; l'uretère est épais, tortueux, irrégulier, sa lumière est dilatée en certains points, rétrécie en d'autres. Telle est l'esquisse des lésions généralisées qu'on trouve journellement à l'autopsie d'un urinaire. Mais il ne faut pas croire qu'il en est toujours ainsi et on rencontrera des lésions bien différentes suivant qu'on aura affaire à une pyélo-néphrite simple, à une pyélonéphrite avec distension, à un abcès du rein. Dans le premier cas il y a seulement infection, dans le second il existe une rétention totale ou partielle, dans le dernier le pus s'est creusé une cavité dans l'intérieur du parenchyme. J'étudierai maintenant en détail chaque lésion : 1° le tissu périrénal; 2° le rein.

1° Périnéphrite. — Quand on examine l'appareil urétéro-rénal, on est souvent frappé de la quantité considérable de graisse qui l'entoure. Ce tissu adipeux présente une consistance plus ferme, plus dense : il est feutré; souvent, il acquiert plusieurs centimètres d'épaisseur, formant un xrai fibro-lipome diffus, au milieu duquel sont perdus le rein et son canal excréteur. Godard, Cruveilhier, Rayer en ont signalé de remarquables exemples (-) ; nous en avons nous-même recueilli plusieurs pièces. Il s'agit là d'une déviation de nutrition d'origine inflammatoire ; elle est intéressante, mais elle peut faire errer la clinique. Dans un cas, dont j'ai été témoin, un chirurgien opéra une de ces pyélo-néphrites, croyant se trouver en face d'une tumeur maligne du rein. J'ai

(') TuFFiER, Études expérimentales sur la chirurgie du rein. (-) Voj'. Périnéphrile, chap. p. 2r)i.

PYÉLO-NÉPIIRITES. 231

VU, pour ma part, une voluminouso tuméfaction rénale qui ne contenait à son

u 'mifôiAie^

halle

FiG. 70. — Urétéro-pyélo-néphrite doiil)le avec rétrécissement et dilalalion de l'uretère et du rein. Thèse do Halle ('J. — (Musée Guyon, pièces ii°' loS et loLt.l

I. Portion de la iwssie ouverte. — 1, parois vésicales hyperlropliiées. — 2, embouchure de l'uretère gauche, dilaté. — 3, embouchure de l'uretère droit ouverte.

II. Urctrre gauche ouvert dans sa partie supérieure et étalé: fendu danfi son tiers inférieur. — 1, calcul arrêté au tiers inférieur du canal. — 2, lumière du conduit dilaté, rétréci par deux plis valvulaires. — 5, 5, plis valvulaires.

III. Rein gauche ouvert par son bord convex:\ — 1, cavité du bassinet dilaté. — 2, embouchure des calices dilatés. — 5, coupe de la substance rénale. — t, dépôts fîbro-liponiatcu.\.

IV. Uretère droit ouvert dans sa moitié inférieure. — 1, cavité du conduit. — 2. plis valvulaires imbriqués. 3, partie supérieure étroite.

V. Rein droit ouvert par soti bord convexe. — 1, cavilé du bassinet. — 2, cavité des calices. — 3, cloison fibro-lipomateuse.

centime qu'un rein atrophié, renfermant lui-même un abcès du volume d'une

. (') Halle, Thèse de Paris , 1887

ITUFFIER.}

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mandarine. Celle dégénérescence graisseuse peut être généralisée, ou localisée à une des extrémités ou au hile du rein; elle peut gagner l'uretère jusqu'au niveau de la vessie, qui elle-même peut baigner dans une atmosphère adipeuse semblable.

A côté de cette variété de périnéphrite il en existe une autre dont l'aspect est tout différent. L'atmosphère graisseuse disparaît pour faire place à un tissu blanc, dur, friable, criant sous le scalpel, adhérent de tous côtés aux muscles et au péritoine. Dans ces cas, la suppuration a généralement détruit en grande partie la glande, si bien que des fausses membranes limitent la cavité suppurante et que dans les opérations de néphrotomie, on ouvre le rein presque par mégarde. La conséquence de ces lésions est grave au point de vue pratique. Cette sclérose des tissus ambiants, provoque des adhérences aux organes voisins : aorte, veine cave, péritoine, intestin ; ces adhérences sont souvent de véritables fusions qui rendent les organes inséparables, et il me suffira, pour montrer leur importance, de dire que dans ces circonstances, 4 fois la veine cave a été déchirée pendant la néphrectomie. Si, d'autre part, on considère que le parenchyme rénal adhère peu à sa capsule propre, on comprend quel immense service a rendu M. Ollier('), en conseillant la néphrectomie sous-capsulaire. Ces adhérences capsulo-rénaîes et capsulo-capsulaii^es (unissant la capsule fibreuse à la capsule propre) ont été bien étudiées par mon élève Ratynski(-), et m'ont conduit à étudier la néphrectomie par morcellement. Les vaisseaux du hile doivent traverser ces masses sclérosées, fibro-graisseuses, ils y sont étranglés, leur calibre est toujours diminué, et il est fort intéressant de comparer dans les opérations, le calibre de ces vaisseaux, dans les cas de tumeurs du rein, où ils sont dilatés et dans les cas de pyélo-néphrite, où ils sont atrophiés dans une proportion notable. Dans une observation de Trélat (^), le rein se trouva énucléé sans qu'une ligature fût nécessaire. Enfin il existe des pyélo-néphrites dans lesquelles l'atmosphère graisseuse est intacte : ce sont souvent les cas dans lesquels le rein a pris le plus grand développement.

Enfin cette périnéphrite peut être suppurée sous forme de petits abcès ou de suppuration difl'use. (Voy. p. "255, 256.)

2° Le rein. — L'appareil urétéro-rénal présente des altérations variables qui difl'èrent dans les formes aiguës et dans les formes chroniques.

l. Dans les pijélo-né pli rites simples aiguës, le processus infectieux peut être si rapide qu'il s'agit vraiment d'une lésion médicale et que le seul examen bactériologique permet de reconnaître la nature infectieuse du processus ; dans certains cas à marche foudroyante, le rein à l'autopsie ne présente d'autres lésions que celles de la congestion simple ou hémorragique, la mort étant survenue avant de donner aux lésions anatomiques le temps de se produire. Ces néphrites sont généralement des néphrites descendantes, produites par la voie sanguine, les microbes pathogènes partis de la vessie s'étant d'abord répandus dans le torrent circulatoire avant de gagner le parenchyme rénal. J'ai reproduit ces lésions de néphrites infectieuses, par voie ascendante, il y a une dizaine d'années, et les résultats en ont été publiés avec des pièces à l'appui

(•) Ollier, Comptes i^endus du Congrès fninr. de dur., ISSii, p. 4,SG. — Douillet, Thèse de Lyon, 1887.

(*) Ratvnski, Thèse de Paris, 1890.

(») Trélat, Thèse de Brodeur. Paris, 1885, p. 2(39, ohs. I ôo.

PYELO-NEPHRITES. 2Ô5

dans le cours du professeur Clianlemesse. Prenant des cultures pures de staphylocoques blancs ou dorés, des cultures de streptocoques, je les injectais dans l'uretère que je liais ensuite. Mes chiens succombaient dans les trois jours à une infection généralisée et l'autopsie montrait une infiltration grisâtre et œdémateuse du rein avec des foyers hémorragiques. Si l'injection n'était pas suivie d'une ligature aucun accident ne se manifestait. Si l'intoxication générale est moins rapide, pour peu que l'élimination des organismes par le rein ait une durée de deux à trois jours, on observe des lésions ditTuses dorit il existe trois variétés bien distinctes suivant la prédominance de tel ou tel phénomène (*).

a. Forme à prédominance hémorragique. — Elle ne se traduit souvent, dans les cas à marche rapide, que par quelques ecchymoses sous-capsulaires légères et par une forte congestion du parenchyme rénal. Plus souvent on observe des hémorragies interstitielles plus ou moins abondantes, siégeant surtout dans la substance corticale, entre les tubes et autour des glomérules.

b. Forme à prédominance épithéliale. — Dans cette forme les vaisseaux sont gorgés de sang. L'épithélium des tubes co)itournés est trouble ; quelques-uns sont remplis de cellules desquamées et de cylindres. Les glomérules sont irrités, le paquet vasculaire est gonflé ; entre lui et la capsule il y a parfois de petits épanchements sanguins : les cellules de l'endothélium capsulaire prolifèrent et desquament. Le tissu conjonctif intertubulaire est sain ; les lésions, limitées d'ordinaire à la substance corticale, peuvent dans certains cas s'étendre à la substance médullaire, ce qui paraît bien indiquer la marche descendante des lésions.

c. Forme avec prédominance de diapédèse. — Gomme les précédentes cette forme peut se voir sur des reins sains jusqu'alors, mais plus souvent elle existe dans les reins atteints antérieurement de néphrite scléreuse (d'origine ascendante), c'est-à-dire dans les cas où l'infection par voie circulatoire a été précédée d'une infection ascendante directe par l'uretère. Dans cette forme, il se fait dans le voisinage des glomérules, c'est-à-dire là où l'oblitération des vaisseaux par les bactéries a amené une pression intra-vasculaire plus forte, une diapédèse plus ou moins considérable de globules blancs. De la diapédèse à la suppuration il n'y a qu'un pas; si donc Vinfection se prolonge, la destruclion des leucocytes et des éléments du tissu et le pus se trouvent constitués (\h ioni peptoniscs parles produits de sécrétion des microbes). Ces foyers de suppuration se font autour des embolies microbiennes, ainsi qu'il est facile de le constater au microscope après emploi des procédés de coloration appropriés. C'est ainsi que se forment les abcès miliaires emboliques. Toutefois il est un ensemble de lésions périrénales qui sont communes à toutes ces variétés de pyélo-néphrites.

IL Dans les formes chroniques, tantôt le rein et les uretères sont considérablement augmentés de volume, tantôt ils sont atrophiés. Ouelquefois j'ai trouvé d'un côté une dilatation, alors que de l'autre, il existait une atrophie. Ces différences sont souvent commandées par l'état de ïuretère. Aussi étudierons-nous successivement : les lésions de Vurctère, du bassinet et du rein. Quelle que soit l'altération de l'uretère, l'embouchure du canal dans la vessie est rarement altérée. L'intricalion des fibres musculaires de l'uretère et de la vessie à ce niveau,

(') ALBAr.RvN. Thèse de Paris, 1-S88.

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PYÉLO-NEPHRITES.

explique cette disposition. Mais de cette apparence anatomiquc, de son aspect maci'bscopique normal, il ne faudrait pas conclure à son intégrité physiologique. Les examens microscopiques pratiqués par M. Toupet dans plusieurs cas de sclérose prostatique ont montré un orifice scléreux, incapable de jouer le rôle de sphincter défenseur de l'entrée des uretères et des portes du rein. En tous cas des lésions de deux ordres absolument différents peuvent être constatées : ce sont : 1- des pyélo-néphrites sans distension; 2" des ■^ pyélo-nêphritcs avec distension.

.4 A. PvÉLO-NÉPHRITES SANS DISTENSION. — 1* L'iO'eière CSt

.3 réduit à un cordon épais, presque rectilig-ne, induré; il est enfoui dans une gangue de tissu fibro-graisseux. A la coupe on constate que l'épaississement de ses parois est dû à une péri-urétérite. La lumière du canal n'est élargie qu'en quelques points. Elle présente des parties rétrécies, mais à leur niveau la muqueuse est lisse, d'aspect fibreux et cicatriciel. Ces rétrécissements peuvent aller jusqu'à l'oblitération complète (fig. 71.) .5 2° Pyélite sans distension. — Si la pyélite est aiguë.,

on trouve la muqueuse rouge, épaisse, tomenteuse, con- .2 tenant de fines arborisations. Elle peut être recouverte d'une couche purulente glaireuse ou de fausses membranes adhérentes, qui se rencontreraient plus souvent j^ \ 2 dans les pyélo-néphrites blennorragiques. Souvent aussi

JL \~\ la muqueuse est incrustée de petits grains phosphali-

Y^"'^^ ^ ques, formant une couche presque continue. ]\L Guyon

regarde ces dépôts comme plus fréquents dans les pyélites aiguës.

Dans la forme chronique, les parois du bassinet sont

épaissies, sclérosées. L'ouverture de sa cavité montre

une muqueuse couverte de détritus purulents, quelque-

..6 fois granuleux, et souvent de vraies concrétions calcu-

..,.,^ leuscs phosphatiques. Le muqueuse elle-même est gris-

^;/S.a)*?«ine ardoisée, avec des reflets verdâtres, présentant des la-

FiG. 71.— Uretère ouveii et ches ccchymotiqucs ; fréquemment sa surface est exul-

ciL"ï3uS.es''Hanéo'"'" ^érée. Cet aspect se continue en haut dans les calices,

, , . , „ .. ,. dont les lésions paraissent moins accentuées. ]\L Rovsina:

1, bassinet. — 2, uretère di- . . . * . ~

laté. — 3, conclure en S du indique uue différence entre les pyélites à coli-bacilles, ci'iemLnt'^'ï^ser^ï^ - ^1^^"^ lesquelles la muqueuse des bassinets serait à peine 4, sonde traversant le point altérée, et les pyélites ducs aux microbes décomposant

coudé et rétréci. — 5, iilis i, ■ . " • , i i r ■ i

vaivulaires. —6, vessie. ^ urine, qui pi'ovoqueraicnt des lésions graves des parois

du bassinet.

5° Néphrites sans distension. — Le rein n'a pas changé de forme, mais il peut être plus volumineux et de coloration grisâtre. Dans les cas chroniques, il est plus mou, plus charnu, pour ainsi dire gorgé de liquide ; sa capsule se décortique facilement; la surface du rein est légèrement bosselée. A la coupe les deux substances, corticale et médullaire, se confondent en un tissu grisâtre; souvent il renferme quelques kystes ou de petites accumulations de graisse qui par leur

PYÉLO-NÉPHRITES. 23:.

développemenl donneront les substitutions lipomateuses intra-rénales. Il y a alors simplement sclérose. Mais on peut trouver des abcès miliaires, sous la capsule ou dans le tissu rénal, qui est alors rouge sombre, noir. Ces petits abcès ou suivent les stries des pyramides, donnant lieu à une néphrite rayonnante, sous formes de raies grisâtres, ou sont disséminés dans l'épaisseur du parenchyme, occasionnant une né pi ni te diffuse, quand Tinfection rénale est primitive. Les formes aiguës peuvent être, mais rarement, indépendantes de lésions de l'uretère; en général, elles sont accompagnées de lésions urélérales. Dans ces deux variétés on rencontre fréquemment de petits détritus gangreneux détachés du sommet des pyramides : il s'agit là de véritables gangrènes microbiennes ; ce sont des néphrites emboliques d'ordre circulatoire. Toutes ces altérations sont parfois peu marquées ; elles peuvent même faire défaut à l'œil nu, et les gros reins congestionnés, qu'on rencontre dans les autopsies des urinaires, sont infectés au plus haut chef, car l'examen micrographique y révèle tous les caractères d'une néphrite microbienne.

B. Pyélo-néphrite avec distension. — 1° Dans Vurétérite avec dilatation, le conduit est volumineux, bosselé, rappelant le volume de l'intestin grêle; sa circonférence peut aller jusqu'à 10 centimètres; son calibre est irrégulier, moniliforme, présentant des dilatations et des rétrécissements très serrés. Le tissu cellulaire de sa périphérie n'est pas altéré, le canal glisse facilement dans son atmosphère celluleuse. Ses parois, épaisses au niveau des rétrécissements, sont partout ailleurs amincies. L'ouverture du canal montre une muqueuse épaisse en certains points, tomenteuse, rouge, ecchymosée en d'autres ; plus rarement elle est exulcérée, quelquefois parsemée de petites saillies kystiques. Les parties rétrécies sont irrégulières ; on y voit des plicatures de la muqueuse laissant à peine pénétrer un stylet. Si, dans ce conduit, on veut faire passer un liquide, on voit qu'il franchit difficilement ces orifices valvulaires. Leur nombre est variable, mais leur siège de prédilection est au collet du bassinet, à son point de jonction avec l'uretère, et à 7 ou 8 centimètres en amont de la vessie. Ces replis sont formés par un épaississement de la tunique musculaire, doublée d'une muqueuse qui a perdu son épithélium (fig. 71).

2° Pyélile avec dilatation. — Les lésions du bassinet sont analogues à celles de l'uretère : la continuité de tissu pouvait le faire prévoir. Toutefois on trouve rarement la forme liyperplasique avec épaississement, que nous venons de signaler (fig. 70). La cavité de l'organe est dilatée dans des proportions variables, suivant l'obstacle urétéral, et en général le rein obéit au même processus; dans certains cas rares, le bassinet est seul dilaté et peut acquérir un volume considérable. Il est piriforme, à grosse extrémité supérieure; souvent la dilatation s'arrête net au niveau de l'origine de l'uretère, qui est au contraire rétréci. Cette dilatation peut être uniforme, mais souvent elle est irrégulière ; la surface de la tumeur est bosselée, les artères et les veines du bile rénal marquant leur empreinte à ce niveau. La. paroi est irrégulièrement amincie; sa face interne est recouverte d'une couche glaireuse ou puriforme que l'eau parvient à chasser ; fréquemment on y trouve des calculs blanc grisâtre, irréguliers, s'effritant sous le doigt. La muqueuse présente une couleur ardoisée ou noirâtre ; elle est tomenteuse, friable, ulcérée; elle se continue en bas avec la muqueuse urétérale, en un point rétréci. En haut, les grands calices irrégulièrement dilatés lui font suite sans limites bien nettes. Beaucoup plus rarement les lésions sont bien

ITUFFIER]

PYÉLO-NÉPIIRITES.

limitées au bassinet et les calices ne présentent que des altérations insuffisantes pour leur faire perdre leurs formes et leurs rapports.

5" Lcsio7is rénales. — Pyélo-néphrite avec distemion. — Pyonéplirose. — Elles varient ég-alement suivant Tétat de distension de l'organe (fig. 70 et fig. 7'2).

Le volume de la tumeur, toujours constituée par le bassinet et le rein distendu, peut devenir considérable ; il atteint souvent la grosseur d'une tète de fœtus ou môme d'une tète d adulte. Cette masse arrondie, bosselée, est diffici-

FiG. 7-2. — Pyélo-néplirite calculcuse (musée Guyon) B, ba&sinct. — G, G, calculs.

lement isolable des organes voisins : elle adhère aux gros vaisseaux (veine cave, aorte) au péritoine, à l'intestin. L'almosphère graisseuse qui l'entoure est plutôt sclérosée que lipomateuse. La tumeur a un aspect blanc grisâtre, surtout dans les parties fortement bosselées; la capsule propre adhère au parenchyme rénal, mais elle est épaissie, et il est en général possible de la décortiquer; Duret(') l'a vue fibro-cartilagineuse. A l'ouverture de la tumeur, on peut trouver 1 litre et plus de liquide séro-purulent, granuleux, tenant en suspension des débris gangreneux souvent infects. L'aspect de la tumeur ouverte est spécial : le parenchyme a disparu ; la paroi, épaisse de quelques millimètres,

(') Assoc. franc, d'urol., Paris. 18i)G.

PYÉLO-xNEPHRITES. 257

ne présente plus Taspecl du rein : c'est une memljrane d'apparence fibreuse. Les bosselures de la face externe de la tumeur se traduisent dans la cavité par des cloisons généralement incomplètes qui convergent vers le bassinet et limitent ainsi des loges plus ou moins anfractueuses, vestiges des calices distendus. M. Guyon insiste sur la forme recourbée des deux cornes du rein, qui rend leur accès difficile. Ces cloisons en partie fibreuses peuvent exceptionnellement renfermer des vaisseaux de gros calibre; les pièces que j'ai disséquées après injection prouvent leur faible vascularité. Toute cette cavité irrégulière est tapissée d'une muqueuse gris verdatre, à reflets gangreneux, souvent exulcérée. Cette muqueuse se continue en bas avec l'uretère rétréci à son collet. A la périphérie de la tumeur, elle est amincie et forme à elle seule la paroi limitante de la cavité. Il serait intéressant de connaître exactement les rapports de la tumeur avec l'uretère, d'y rechercher en dehors des oblitérations, les coudures qui peuvent transformer ces pyonépliroses ouvertes en pyonéphroses fermées; malheureusement dans la plupart des observations de pyonéphrose, cet examen fait défaut. Cependant les causes de celte rétention peuvent être intra-rénales sans former de valvule (voy. fig. 95 et 94) (Fenger), ou urétérales, par rétrécissement, par coudure, par oblitération ou même par simple insertion trop élevée de l'orifice urétéral sur la poche rénale (fig. 70).

En dehors de cette cavité formée par le rein et le bassinet distendus, on peut voir des collections intra-rénales absolument isolées, abcès du rein, sous-capsulaires ou interstitielles ; fait important, car leur présence peut tromper l'opérateur. J'ai insisté au Congrès de chirurgie de 1898 sur ces petits abcès latents contenus dans Cépaisseur des cloisons principales, et qui sont l'origine de nombreux accidents infectieux après la néphrotomie.

Complications. — La pyonéphrose simple peut se compliquer de la présence de calculs primitifs ou secondaires. Nous avons étudié au chapitre des calculs, la lithiase primitive. Les calculs secondaires sont généralement multiples, de volume peu considérable ; ils siègent souvent à la périphérie du rein, du côté du bord convexe ou dans l'une des cornes. Ils peuvent nager dans le liquide d'une des cavités, ou ils sont enchevêtrés dans ces brides irrégulières, dans ces cavités cloisonnées dont nous avons parlé. De couleur blanc-grisâtre, quelquefois couverts d'un détritus épais, muco-purulent qui montre leur mode de formation, leur surface est rugueuse ; ils sont légers, poreux, friables, formés de phosphates et de carbonates de chaux, de magnésie, d'ammoniaque. Dans deux cas de pyélo-néphrose, il y avait des gaz ('). Enfin la pyonéphrose peut compliquer une tumeur ou une maladie kystique du rein (Tuffier).

La bilatéralité des pyélo-néphrites est fréquente, surtout dans les accidents aigus. Cette bilatéralité se manifeste rarement sous forme de pyonéphrose bilatérale, mais fréquemment sous une des formes quelconques de néphrite infectieuse ou toxique. Il est malheureusement impossiljle d'établir la proportion exacte de la fréquence absolue et relative de ces lésions.

Étude histologique et microbiologique de la pyélo-néphrite. — Nous étudierons successivement l'uretère, le bassinet, le rein.

Urétérite. — Sur une coupe d'uretère enflammé, la muqueuse est altérée; on voit que l'épithélium a disparu ; le chorion est remplacé par une couche d'élé-

(') Le Dentu, Académie de médecine, 1891, el Bull, mcd., lS9i, p. 444

[TUFFIERri

PYÉLO-NÉPHRITES.

nionls embryonnaires creusés de vaisseaux très volumineux. Les saillies de la muqueuse, sortes de petits kystes, sont des ampoules à parois épithéliales minces, contenant une masse de cellules en dégénérescence granuleuse. Les lésions de la musculeuse varient suivant qu'il y a ou non dilatation. S'il y a dilatation, au niveau des plis il semble qu'il y ait simple duplicature de la

paroi ; mais l'examen micrograpbique prouve que l'anneau est constitué par des fibres musculaires lisses de nouvelle formation, ayant une direction transversale et simulant un sphincter. Dans la forme d'urétérite sans dilatation, la paroi urétérale au niveau des rétrécissements est constituée par un anneau scléro-lipomateux, les fdjres musculaires sont étouffées au milieu du tissu fdjrcux.

Pyélite. — Nous n'avons que peu de détails sur ces lésions. La muqueuse du bassinet a perdu son épithélium ; son chorion est remplacé par une couche plus ou moins épaisse de tissu embryonnaire.

La couche musculaire externe ou circulaire est épaissie.

Les altérations inflammatoires de la muqueuse des uretères et des bassinets portent donc sur leur épithélium, qui s'altère ou disparaît, et sur le chorion. Ces altérations consistent non seulement dans une destruction, mais aussi dans une transformation. Il est de notoriété classique que Vépithélium de la vessie peut devenir pavimenteux dans certaines conditions, et il suffît d'avoir regardé une extrophie vésicale expérimentale ou spontanée, pour voir des plaques blanches d'épiderme remplaçant l'épithélium normal. Il s'agit là d'un processus double d'infection et d'irritation mécanique. Une infection peut provoquer la même transformation. Dès 1887, Marchand de Marburg (Conf. des naturalistes et médecins allemands, Wiesbaden) cite un casd'épidermisation totale de l'arbre urinaire, y compris les calices et les bassinets atteints de pyélo-néphrite ealculeuse. Rokitansky ('), Ebstein (^), Leber ('^), Ortie (''), Chiari (') en ont rapporté d'autres cas, et ont montré la tendance à la prolifération et à la desquamation de ces plaques épidermiques. Beselin {''') l'a même signalée dans la pyéJo-néplrrite tubercideuse. Halle C) a réuni ces faits, leur en a ajouté de nouveaux, leur a donné le nom de leucoplasie urinaire et a montré les transformations de cette leucoplasie en épithéliome, comme cela est la règle pour les leucoplasies buccales, linguales, vulvo-vaginales ou rectales. Il existe là comme ailleurs une transformation d'un processus infectieux en processus néoplasique. Les signes de cet état pathologique de l'uretère et du bassinet ne sont cliniquement décelés

FiG. 73. — Sédiment dans une pyélile calculouse. Cellules épithéliales caudées, pus, hématies cristaux d'acide urique (Atlas manuel de .lacob Létienne et Cart.)

(•) RoKiTENSKY, Lelirbuck des palhol. Anal. Vienne, 1861, p. 5r)5, 55i, 503. (-) Ebstein, Deut. Arch. fur klin. Med. {Ziemssen et Zenker, 1881.) (^) Leber, Ueber das Xerosîs der Bindehaul (Grcifes Arch. f. Opl.) (*) Ortle, Lehrliuch des spcc. palhol. Anat., l. II, p. 208.

(^) Chiari, Ueber sogen. Indigosteinbildung in Nierenkclclien und Berken. [Prager. Med Wochen. 1888, n" 50.) (0) Beselix, Virchoiv Archiv., 1858. OrcL, 99. S. 289. C) Halle, Annales des maladies des org. gén.-urin., juin et juillet 1890, p. 481 et 577.

PYÉLO-NÉPHRITES. 23<)

que par l'examen micrographique faisant constater de véritables plaques d'épi- Ihélium pavimenteux stratifié. Au point de vue anatomo-pathologique, la muqueuse est dure, blanche, irrégulière, plissée de plis longitudinaux; des squames blanches, mates, épaisses, friables, partiellement décollées, feuilletées, inégales, font saillie dans la lumière du tube ou à la surface du bassinet. Tel est l'aspect des dégénérescences totales. Plus souvent, la leucoplasie n'est que partielle ; ce sont alors de simples plaques ou môme de petits points blanchâtres, mats ; la muqueuse est épaissie à leur niveau. L'examen microscopique de ces Icucoplasies montre que : 1'' l'épithélium normal est remplacé par une couche épidermique régulière (couche basale cylindrique, malpighienne dentelée, straluni granulosum et liicidum, couche cornée) ; parfois cette épidermisation est irrégulière, et on y trouve tous les types de kératinisation régulière et irrégulière; l'épaisseur de l'épiderme est énorme et témoigne de la prolifération actuelle des cellules et de leur tendance à desquamer; 2" le derme est épaissi, fibreux, induré, papillaire, souvent aussi régulièrement que le derme papillaire (llallé); il est infiltré de cellules embryonnaires; la couche musculaire est sclérosée. Leber cite un fait curieux de coïncidence de xerosis conjonctivale et de leucoplasie du bassinet. Telle est une des complications analomo-pathologiques les plus intéressantes des lésions infectieuses urétérales et pyéliques. Au point de vue pronostique, ses transformations possibles en épithéliomes nécessiteront sa destruction ; toutefois, il faut bien savoir que toutes les Icucoplasies ne subissent pas fatalement cette évolution, et je crois que, là comme ailleurs, la suppression de la cause d'irritation ou d'infection suffira souvent à faire rétrocéder le mal.

Néphrites. — Quelle que soit la variété d'altération, ce qui domine dans leur histoire, c'est une in/lamniation interstitielle, diffuse, totale, plus ou moins avancée, avec atrophie des éléments nobles du rein. Mais ces lésions présentent des caractères différents, suivant que la néphrite est aiguë ou chronique, ascendante ou descendante. Dans les cas suraigiis, le microscope ne fait voir qu'une congestion excessive de l'organe avec hémorragies inter- et intra-tubulaires; seul l'examen bactériologique révèle les lésions. Le plus souvent les altérations cellulaires portent sur VépitJiélium des tubuli contorti, qui devient granulo-graisseux, et sur les glomérules, dont les cellules endothéliales de la capsule prolifèrent. L'espace qui sépare le bouquet vasculaire de sa capsule est rempli de noyaux; il peut s'y joindre une diapédèsc intra-tubulaire qui aboutit ou à la sclérose ou à la formation de petits foyers suppures, abcès rniliaires corticaux disséminés, ou abcès médullaires rayonnants. — Dans les cas chroniques, on rencontre deux ordres de lésions : 1° la sclérose; 2" la suppuration. Sur une coupe, on voit de larges bandes de tissu fibreux œdématié divisant irrégulièrement la région corticale. A leur niveau la lumière des tubes se dilate, l'épithélium des tubes .contournés dégénère, et le tube disparaît en partie ; les glomérules s'atrophient par sclérose péri- et intra-glomérulaire; les artères sont atteintes d'endartérite et de périartérite, alors que d'autres parties du rein présentent des glomérules atteints d'hypertrophie compensatrice. La suppuration est en foyer ou infiltrée. Dans le premier cas, on voit le foyer purulent entouré de cellules embryonnaires, et sur les petits abcès on peut se rendre compte des trois localisations : foyers canaliculaires, péri-glomérulaires et vasculaires (ces derniers plus rares). Dans la forme infiltrée, la leucocytose envahit d'emblée de larges surfaces.

ITUFFIER.i

240 PYÉLO-NÉPHRITES.

Microbiologie. — Nous avons cité, p. 22G, les agents principaux des pyélonéi)lniles: nous n'insisterons ici que sur lecoli-bacille. Nous savons aujourd'hui que l'intestin normalement habité par le coli-bacille peut être l'origine d'autoinfeclions coli-bacillaires générales. Wreden, Reblaub, Renaut, Schnitzler, Melchior ont cité des cas d'infection urinaire de cette nature. Carie, Possner et Levin ont établi expérimentalement avec quelle facilité la stase stercorale, dans l'occlusion intestinale, détermine le passage dans le sang du coli-bacille ou des microbes injectés dans l'intestin. Les recherches de Lesage et de Macaio-neC) ont révélé la notable exaltation de virulence que subit lecoli-bacille normal au cours des affections intestinales. D'autre part, l'étude des infections o-énérales coli-bacillaires expérimentales montre avec quelle prédilection cet organisme se localise dans les reins, avec quelle facilité il apparaît dans les urines. Ceci nous explique pourquoi on rencontre si fréquemment le coli-bacille dans les infections rénales, d'autant plus que ce micro-organisme peut parvenir au rein par la voie ascendante à la suite d'une infection vésicale. Ces cas ne sont pas rares et il y a presque toujours alors infection secondaire du rein par des microbes autres que le coli-bacille. Ainsi Rovsing(^), sur 21 cas de pyélite sans cystite, a trouvé 19 infections coli-bacillaires pures, 2 fois seulement le coli-bacille était associé à des microcoques; au contraire, dans 11 cas de pyélite compliquée de cystite, il y avait presque exclusivement dans l'urine des staphylocoques et des streptocoques, 2 fois des bacilles liquéfiants, 1 fois le coli associé; 5 cas de pyélite compliquée de cystite à urine acide ne contenaient que le bacille de Koch (2 fois) ou d'Eberth (1 fois). Cependant le dernier mémoire de Melchior, véritable revue du coli-bacille, le montre comme Fac-ent de beaucoup le plus fréquent de toutes les infections urinaires.

Symptômes. — Voici un chapitre si complexe, si difficile à présenter que je crois bon de tracer tout d'abord le tableau d'ensemble de ce processus toxiinfectieux.

Un malade vide mal sa vessie depuis longtemps : c'est le plus souvent un vieillard porteur d'une hypertrophie de la prostate. Sa santé, d'abord assez bonne, s'altère peu à peu : il maigrit, perd l'appétit; sa langue devient pâteuse, sèche, la peau chaude le soir; il se plaint d'un endolorissement de la région rénale. On constate, à la palpation lombaire, un peu de sensibilité du rein et une légère augmentation de volume de l'organe; les accidents s'accentuent pendant des semaines et des mois, l'amaigrissement devient de la cachexie, le malade ne s'alimente plus et finit par succomber. A l'autopsie on trouve la vessie distendue ; les uretères dilatés tortueux et suppures ; le bassinet large, aminci, contenant du pus ; le parenchyme rénal atrophié, grisâtre, scléreux, laissant suinter à la coupe un liquide muco-purulent. A^oilà le tableau de la pyélo-néphrite chronique. Chez ce même malade vous pratiquez un sondage, une lithotritie, et brusquement surviennent le soir même une fièvre, d'un type peu élevé, mais continue, et une douleur de rein assez vive. Les jours suivants cette hyperthermie s'accompagne d'une sécheresse de la langue et de la peau, d'inappétence, d'impossibilité d'avaler les aliments solides; un peu de subdelirium se manifeste et, en 8, 10, 15 jours, le malade succombe avec tous les signes d'une

(•) Arch. qcnér. de mcd., 1892.

(2) Ann. des mal. desorg. fjcn.-nrin.. sept. 1897 à mars 1898.

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septicémie aiguë. L'aulopsie ne vous montre qu'une néphrite difTuse, quelquefois de petits abcès miliaires, plus rarement une grosse collection purulente intra-rénale. Telle est l'esquisse de la pyélo-népJirite aiguë. — Supposez maintenant que, chez un de ces deux malades, un des reins soit /ms volumineux, que la durée des accidents permette à de gros abcès de se former dans son parenchyme : nous aurons le temps d'intervenir contre cette pyélo-néphrite avec distension, cette pyonéphrose, cet abcès du rein, nous l'inciserons, nous le drainerons et nous aurons une chance de sauver le malade.

Ce qui fait qu'il est difficile de présenter clairement le complexus symptomalologique des pyélo-néphrites, c'est que le tableau clinicjue que je viens de décrire ne correspond pas à des lésions rénales univoques, et qu'il est impossible de superposer les symptômes à l'état du rein. Quoi qu'il en soit, toute pyélo-néphrite se caractérise par des symptômes généraux et des symptômes locaux. Les premiers dominent la scène dans les pyélo-néphriles simples, les seconds sont au premier plan dans les pyonéphroses.

I. Symptômes généraux. — Ils sont constants, mais ils demandent à être cherchés, car ils ne semblent pas relever directement de la lésion rénale. Ils peuvent être aigus ou chroniques.

a. La forme aiguë débute par un frisson intense ou par quelques frissons légers, souvent même par une simple sensation de froid. Puis la peau devient sèche, chaude, le malade s'agite, les yeux sont brillants, un stade de sueur peut s'établir, pour former le cycle complet, mais en général ce dernier stade manque. La température s'élève et se maintient à 59 ou 40 degrés, quelques vomissements ou un peu de délire avec tendance dépressive viennent assombrir le tableau, et la mort peut survenir dès ce premier accès, véritablement foudroyant, avec unehyperthermic de 41 à 41", 5.

Mais, en général, à cette première phase fait place un état fébrile continu. Habituellement la fièvre persiste, la peau reste chaude; en même temps la langue est couverte d'un enduit saburral, elle est rouge sur les bords, la soif est vive, l'appétit nul, la constipation opiniâtre. La température oscille entre 39 et 40 degrés ou bien elle présente de larges écarts du soir au matin affectant le type rémittent ; en quelques jours l'amaigrissement se manifeste. Si l'infection suit une évolution favorable, la température s'abaisse, la langue reprend son humidilc, — je ne saurais trop insister sur la valeur de ce symptôme, — la déglutition est moins pénible, l'abattement se dissipe, et les fonctions digestives reprennent lentement leur cours régulier, indice certain de la trêve des accidents. Si au contraire la langue devient sèche, racornie, le pharynx rouge, la déglutition difficile et douloureuse, le ventre ballonné, si les yeux s'excavent, si les insomnies sont entrecoupées de subdelirium passager tranquille et si la dépression générale s'accentue, le malade succombe. Dans quelques cas les accidents fébriles cessent, mais l'état général ne subit aucune modification, la maladie passe à la forme chronique. Il suffit de se rappeler les symptômes de l'urémie associés aux accidents d'une infection par résorption des produits septiques, c'est-à-dire d'une maladie toxi-infectieuse pour avoir le tableau clinique présenté par le malade.

6. Pyélo-néphrite cJn-onique. — Son début peut être absolument insidieux, surtout chez les vieillards atteints de cystite chronique et déjà polyuriques; plus souvent une légère hyperthermic, si minime qu'elle soit, 57'',o-58 degrés, TRAITÉ DE cmnuuGiE, 2° édit. — VII. 16

ITUFFIBR'^

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indique seule linvasion du rein. Mais celle forme chronique peut évoluer sans fièvre, ou avec une élévation de température à peine marquée; le thermomètre ne dénasse pas 58 degrés. Cette élévation thermique est toujours l'indice d'une infection urétéro-rénale, surlout si elle est persistante. Le terrain sur lequel évolue la symplomatologie, c'est le tube digestif : ce qui explique que nombre de ces malades sont regardés comme des dyspeptiques. La bouche est pâteuse, la langue sale, la salive est souvent acide, parfois elle fait défaut, le pharynx est rouge, luisant et sec (quelquefois il y a du muguet, qui, ici, n'implique pas de pronostic rapidement fatal) (Guyon). Ces troubles de sécrétion salivaire entraînent des désordres fonctionnels, la parole est embarrassée, la mastication et la déglutition sont difficiles, par défaut d'insalivation: aussi les malades refusentils toute alimentation solide, alors qu"ils absorbent pendant longtemps encore les liquides. L'estomac est flatulent, il y a quelquefois des vomissements, le ventre se ballonne par atonie intestinale, la constipation est la règle; quelquefois, surtout dans les périodes ultimes, elle l'ait place à une diarrhée abondante et fétide. C'est l'ensemble de ces accidents, leur aggravation ou leur atténuation qui permettent de juger de la gravité de la maladie. L'appareil digeslif est un baromètre souvent très précis de Vétat des reins. Ces malades sont en général très déprimés; la marche est difficile, souvent même impossible, sans que pour cela on constate de paraplégie vraie : il y a simple faiblesse musculaire. Le sommeil est agité, entrecoupé de cauchemars, souvent même il existe un subdelirium nocturne. La peau estsèclie, terreuse, couverte d'écaillés épidermiques ; elle est souvent le siège de démangeaisons et d'éruptions uricémiques. Les malades sont vivement impressionnés par le froid qu'ils redoutent. Le système circulatoire est indemne, \e pouls est régulier, un peu mou, il ne devient faible et irrégulier que dans les périodes ultimes de l'affection, alors que le cœur est influencé lui-même.

Tous ces symptômes peuvent être très atténués. Dans les formes légères ils sont susceptibles de s'amender au point de laisser le malade vaquer à ses occupations pendant des mois et des années, et cette durée très étendue de la pyélo-néphrite est une notion trop souvent méconnue : on se hâte trop de condamner à une mort prochaine tous les onalades atteints d'infection rénale. Cette forme chronique peut ne devenir menaçante que très tardivement; elle amène peu à peu un amaigrissement, une dépression progressive des forces, des congestions viscérales, surtout des congestions pulmonaires, qui aggravent encore l'état général ; c'est la véritable cachexie urinaire. Sous une influence extérieure, fatigue, refroidissement, des accès fébriles aigus peuvent se manifester; ou, progressivement, les voies digestives deviennent de plus en plus intolérantes. Le corps se couvre de sueurs froides, visqueuses, auxquelles les anciens auteurs trouvaient une odeur urineuse, odeur qui est due en réalité à l'odeur ammoniacale des urines du malade : celui-ci finit par succomber dans cet état de marasme, sans présenter les signes classiques de l'urémie médicale. Ces symptômes généraux sont communs à toutes les pyélo-néphrites aiguës ou chroniques; leur ensemble constitue le type clinique des infections rénales.

IL Symptômes locaux (physiques et fonctionnels). — a. Pvélo-néphrite sans DISTENSION. — Le début de l'affection peut être marqué par un accès fébrile plus ou moins prononcé. En général, c'est dans le cours d'une cystite chronique, à la suite d'un cathétérisme ou d'un refroidissement que ces accidents éclatent;

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mais souvent, c'est insidieusement que s'établit la suppuration uréléro-rénale, surtout chez les vieillards. Elle est alors précédée d'une polyurie limpide que sa fréquence avait fait ranger dans les symptômes du début de l'aflection, mais (pii n'est en réalité qu'un fait contingent. Toutefois, dans ces cas, l'examen des urines s'impose : une très faible quantité d'albumine d'une part, la présence de cylindres d'autre part, indiqueraient une pyélo-néphrite qui aurait pu passer inaperçue. Lorsque la suppuration est établie, elle se manifeste par deux symptômes principaux : les troubles de l'urine, qui sont constants, et une douleur au niveau du rein, qui, malheureusement pour le diagnostic, est loin d'ètn; fréquente.

Troubles de V urine. — La quantité d'urine est généralement augmentée; elle varie entre 2 et 4 litres, et l'on comprend que certains cas de diabète insipide n'aient pas d'autre cause. Lorsque cette quantité diminue, et qu'elle tombe à 500 ou 600 centimètres cubes, le pronostic devient grave à brève échéance. Sa coloration est généralement jaune pâle, son opalescence est toute spéciale, dès son émission. Par le repos, elle se sépare en deux couches : l'une formant un dépôt grisâtre nettement purulent, l'autre surnageant sous forme d'un liquide louche; ce sont les urines rénales (Guyon). Celle pijurie est constante, elle est abondante. Pendant toute l'émission de l'urine, elle ne varie que peu (quelquefois à la fin de l'émission l'urine est un peu plus trouble qu'au commencement). Ce sont là des caractères de première importance. Elle peut être acide au début de l'afl'ection, mais elle devient rapidement neutre puis alcaline, ce qui s'explique facilement par la fermentation urinaire qui accompagne la, lésion rénale. Mais il ne faut pas accorder une trop grande valeur diagnostique et pronostique à cette réaction. Ces urines présentent tantôt une simple odeur forte au moment de l'émission, tantôt la réaction ammoniacale; mais, à cet égard, il ne faut pas se fier à l'odeur des urines émises depuis un certain temps, car elles subissent en dehors de l'organisme une putréfaction rapide. Guiard (') a montré que si ces urines sont rarement ammoniacales, c'est que la pyélo-néphrite s'accompagnant d'une diminution considérable de l'urée; la matière fermentescible susceptible de donner l'ammoniaque est par ce fait même très diminuée. Cependant Ultzmann (-) regarde les urines acides comme symptomatiques de la pyélite primitive, alors qu'elles seraient alcalines dans la pyélite secondaire à une infection vésicale sauf dans les cas de lésions unilatérales. Leur densité est faible et diminuée. Leurs réactions chimiijues sont presque constantes; la quantité d'urée est abaissée; l'albumine indépendante du pus présente la rétractilité symptomatique des lésions rénales (Bouchard). \J examen micrograpJiique des dépôts montre : des cellules épithélialcs isolées, venant des canalicules ; des cylindres hyalins: enfin des cellules imbriquées soit agglomérées, soit isolées, qui viendraient du bassinet (fig. 75). La constatation, dans des examens répétés, de cellules épithélialcs plates pavimenteuses isolées, ou en couches stratifiées rappelant l'épiderme normal, infiltrées ou non de sels calcaires, permet de croire à la transformation leucoplasique de certaines régions de l'uretère ou du bassinet, surtout s'il s'y joint des hématuries. On y trouve quelquefois des fragments de tissu rénal ; enfin de nombreux cristaux de phosphates ammoniaco-magnésiens et, d'après Porralini, des cristaux de nitrate d'urée qui cristalliserait en tablettes sous l'influence de nitrate d'argent. Quant à l'exam.en bactériologique,

(') Guiard, Thèse de Paris, 188i.

(*) Ultzmann, De la pyurie et de son traitement. Progrès médical, 1884, p. 85 et passim.

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il révèle la présence des organismes communs à toutes les infections de l'arbre urinaire : streptocoques, coli-bacille, microcoques, qui n'ont d'ailleurs aucune valeur diagnostique sauf dans les cas spéciaux. Dans certains cas rares, on voit survenir des Jiématuries, en général peu abondantes, réduites à des stries de sano'. Elles peuvent exceptionnellement devenir considérables; le plus souvent, dans ces cas, l'affection est compliquée de calculs secondaires; l'hématurie revêt alors brusquement l'allure des hématuries calculeuses, influencées par les mouvements, les efforts.

Douleur spontanée. Elle est peu intense : c'est un simple endolorissement, une pesanteur dans la région lombaire ; elle est souvent bilatérale avec prédominance d'un côté ; elle devient plus vive au moment des accès congestifs. Elle peut s'irradier le long de l'uretère et même simuler des coliques néphrétiques : le fait est fréquent et ce sont les grumeaux purulents qui jouent alors le rôle de corps étrangers ; quelquefois ce sont des concrétions calculeuses secondaires phosphatiques. La douleur ijrovoquée est presque constante, mais il faut, pour la déterminer, enfoncer les doigts à la partie interne de l'échancrure iléo-costale et sous les fausses côtes. L'exploration rénale par palpation ne dénote aucune augmentation de volume de la glande, sauf dans les cas où le rein est mobile ou abaissé ; on le trouve alors douloureux.

La pyélo-néphrite sans distension, ainsi caractérisée, peut évoluer avec la réaction générale que nous avons indiquée, sans jamais s'accompagner de tuméfaction rénale, mais fréquemment elle passe à une seconde période qu'il nous reste à étudier.

b. Pyélo-néphrite avec distension ou pyonépiirose. — Cette forme, essentiellement chronique, succède à la forme précédente, ou se développe sur une hydronéphrose passée jusque-là inaperçue: c'est dans ces cas qu'on peut voir une grosse tumeur apparaître brusquement. Elle s'établit insidieusement et c'est souvent par hasard que le malade la constate ou que le chirurgien la trouve, mais il est des cas dans lesquels elle peut se développer rapidement en s'accompagnant d'accidents fébriles plus ou moins graves. Lorsque cette distension est constituée, la maladie ne diffère de la précédente que par deux symptômes : laprésence d'une tumeur rénale et Vabsence ou les intermittences de la pyurie.

Cette tuméfaction se présente avec les caractères des tumeurs du rein en général : saillie dans l'abdomen, contact lombaire, sonorité antérieure, ballottement rénal. Elle est en général arrondie, ferme, rénitente, très rarement fluctuante, douloureuse spontanément et à la pression. Quelquefois elle s'accompagne d'une infiltration périrénale, véritable périnéphrite scléreuse, qui forme un plastron rigide dans la région lombo-costale. Enfin son volume considérable ne répond pas toujours à une augmentation de volume du rein, il est dû quelquefois à une périnéphrite fibro-lipomateuse et j'ai opéré ainsi une tumeur rénale du volume d'une tête de fœtus qui contenait un abcès rénal gros comme un œuf. La tumeur peut manquer dans les cas où le rein est immobile, ou subit Vévolution thoracique ; la distension se fait alors à la partie supérieure de l'organe, vers le diaphragme, c'est la percussion à ce niveau qui la décèlera, et comme la pyurie peut faire défaut, on comprendra combien le diagnostic en est difficile. Cette tuméfaction est le seul signe physique des pyonéphroses fermées.

La pyonépjhrose ouverte se caractérise par une tumeur rénale avec purulence de l'urine; elle peut présenter une allure très importante : V intermittence de

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la tiiméraction rénale. Fréquemment elle disparaît, en partie ou en totalité; le malade éprouve un soulagement considérable et les accidents fébriles cessent. .Mais la Irôve est de peu do durée, la tumeur apparaît de nouveau, les douleurs redeviennent vives, et les accès fébriles renaissent. Si l'on examine, parallèlement à ces phénomènes, les modifications de l'urine, on a l'explication de ces intermittences : pendant que la tumeur est volumineuse, l'urine peut être absolument limpide, constatation inijjortante, puisqu'elle indique que le rein opposé est sain et suffisant; au moment où la tumeur s'atîaisse, le pus apparaît ou augmente considérablement dans l'urine. C'est à cet ensemble symptomatiquc qu'on donne le nom de pyonépJirose intenniilcnlc; sa constellation est patliognomoniqiie d'une lésion rénale; et, lorsqu'il y a intermittence vraie, elle implique la présence, l" intégrité physiologique, voire même V hyper trop! de compensatrice du reindu côté opposé. L'analyse de l'urine claire émise dans les périodes de calme peut indiquer la valeur physiologique du rein indemne.

III. Symptômes a distance. — En général, la fréquence des mictions est le résultat de la cystite concomitante; toutefois, pendant les accès fébriles, accompagnés de douleurs assez vives, on peut voir le nombre des mictions augmenter : il s'agit alors du réflexe réno-vésical que nous avons signalé à propos de la lithiase ('). Mais la réciproque est plus fréquente et plus importante. Les besoins incessants et impérieux d'uriner réagissent toujours défavorablement sur l'ensemble des accidents rénaux; il y a là une source d'indications thérapeutiques (Guyon).

U exploration de Vuretère, pratiquée suivant les règles que nous indiquerons plus loin ('-), révèle une tuméfaction, ou provoque une sensation douloureuse. Par le palper abdominal on sent, dans des conditions particulièrement favorables, un cordon bosselé, noueux, allongé (surtout dans la forme « péri-urétérile avec épaississement »), siégeant à l'intersection d'une ligne horizontale passant par l'épine iliaque antérieure et supérieure, et d'une verticale passant par l'épine du pubis. En tous cas on trouve fréquemment là une sensibilité anormale. Par le toucher rectal aidé du palper abdominal, on peut sentir un cordon douloureux, étendu des parties latérales du bassin à la base de la vessie. Cette exploration est souvent négative, sans que pour cela le diagnostic soit ébranlé. Il est rare que le cathétérisme de l'uretère soit alors nécessaire.

Marche et complications. — Lorsqu'il y a des phénomènes de distension, le pronostic de la pyélo-néphrite s'aggrave; malgré cela il peut exister une période de tolérance très longue, durant des mois et des années. La guérison peut s'observer par transformation fibro-lipomateuse du rein; plus souvent on voit survenir une des complications suivantes : calculs secondaires; périnéphrite.

La pré.^enre des calculs dans ces cas s'annonce par des douleurs plus vives, fréquemment par des hématuries ; souvent cette complication est absolument muette, et c'est une trouvaille d'opération ou d'autopsie. En général, la pyonéj)hrose secondairement calculcuse présente des douleurs avec recrudescence par le mouvement et diminution par le repos. L'hématurie offre les mêmes caractères. Un seul fait peut permettre de soupçonner un calcul dans une ]\vonéphrose : c'est l'apparition de coliques néphrétiques, plus ou moins nettement accusées, avec expulsion d'un gravier phosphatique ; mais le fait est assez

i') Voy. p. 'iO.'>.

(-) ^'oy. p. il '2.