CHAPITRE VI DES FISTULES RÉNALES ET PÉRI-RÉNALES

Ce sont les complications fréquentes des suppurations du rein et de son atmosphère adipeuse. Signalées de tous temps, comme terminaison de la pyélite calculeuse, remarquablement étudiées par Rayer, elles sont devenues communes depuis que la chirurgie s'attaque au rein suppuré. Anatomiqiœnient, on peut les diviser en deux groupes, les fistules rénales et les fistules péri-rénales, suivant leur point de départ; mais nous verrons qu'elles coïncident le plus souvent. Suivcoit la nature du liquide excrété, on peut les diviser en fistules uri- NAmES et FISTULES PURULENTES, souvcut associécs sous la forme uro-puridente. Si, au contraire, on prend leur siège comme base de classification, on aura : 1" les fistules ré no-cutanées; 2" les fistules réno-viscérales, comprenant les ouvertures réno-intestinales, réno-gastriques, réno-piilmonaires ou réno-péritonéales.

Bureau, Thèse de Paris, 1890. — Marquezy, Thèse de Paris, 1856. — Marge, Bull, de la Soc. anat., 1855, p. 56. — Monard Pascal, Thèse de Paris, 1818. — Rayer, loco citato, t. III, p. 509. — RoLLiN, Thèse de Paris, 1888. — T VF^iEn, Semaine inédicale, 1889, p. 461. — Debaizieux, Aitn. de la Soc. belge de chir., 15 juillet 1895. — Tuffier, Congres de Moscou, 1897.

Étiologie. — Lorsqu'un foyer de suppuration rénale ou périnéphrétique qui s'est fait jour au dehors soit par la région des lombes, soit par les bronches ou par l'intestin, ne présente aucune tendance à la cicatrisation et continue à suppurer, on dit qu'il y a fistule. La durée que nécessite la guérison d'un de ces foyers est très variable, si bien qu'il existe là une limite indécise entre les phénomènes normaux et lé développement de la complication; toutefois, à dater du jour où le foyer ne se rétracte plus, la fistule est établie. Toutes les affections rénales que nous avons étudiées, certains traumatismes dont le rein est l'objet, peuvent donner lieu à cet accident, mais avec une fréquence très variable. Ce sont les pyélo-néphrites suppurées et surtout les pyélo-iiépJirltes opérées qui en fournissent le plus large contingent. — ■ Les plaies accidentelles du rein ne se compliquent que dans des cas exceptionnels d'une fistule (Debaisieux). C'est un fait que nous avons démontré par l'élude des statistiques et dont nos recherches sur la cicatrisation rénale donnent l'explication; au contraire les fistules opératoires après la néphrotomie pour rein suppuré sont la règle. Cette différence trouvera plus loin sa raison. Nous verrons que les plaies de r uretère (p. 417) ou du bassinet restent bien souvent fistuleuses, à tel point qu'une plaie simple de la région lombaire, suivie d'un écoulement persistant de l'urine, peut être considérée comme ayant atteint le bassinet ou son conduit sousjacent. C'est assez dire que les lésions urétérales doivent jouer un rôle dans la genèse de ces fistules après lésion septique. Les corps étrangers peuvent de même entretenir une suppuration, surtout s'il s'agit de corps organiques, car les balles sont susceptibles de s'enkyster dans le rein (Socin) alors que des fragments de vêtements (Demme, Hennen), un drain ('), ou môme des strongles

(*) Eyselein, Dcii. Idin. Woch., 1881, p. 476.

ITUFFIER.^

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ont occasionné des fistules. Les calculs aseptiques ne donnent pas lieu à cet accident; au contraire ceux qui accompagnent la pyélo-néphrite contribuent pour leur part à entretenir la suppuration.

Les fistules opératoires peuvent succéder à la népiirolilhotomie ou à la néphrotomie. Les opérations de taille rénale pratiquées sur un rein non dilaté et non suppuré sont exceptionnellement suivies de fistules {5,53 pour 100). Si, au contraire, elles s'adressent à une cavité septique, que les calculs soient secondaires ou primitifs, la plaie restera le plus souvent fistuleuse (5i,2 pour 100 dans la pyélite calculeuse, 57 pour 100 pour la pyélite non calculeuse), si bien que cette complication est la pierre d'achoppement de la néphrotomie. L'ouverture spontanée du rein septique. qu'elle ait lieu vers les bronches ou l'intestin, est presque toujours suivie de cet accident; dans les cas de volumineuses pyonéphroses il est presque inévitable. Toutes ces considérations s'adressent également à la pi/élo-néphritc tuberculeuse : que son ouverture soit spontanée ou le fait de la chirurgie, elle provoque à coup sûr l'apparition d'une fistule.

Quant aux périnéphrites suppiirées (phlegmons périnéphrétiques), elles donnent lieu à une suppuration persistante dans les cas où le rein est le siège d'une lésion infectieuse, et. plus rarement, dans certaines formes de phlegmons chroniques sur lesquels nous avons insisté. Mais une suppuration péri-rénale secondaire pourrait aussi se former après une incision rénale pour pyonéphrose et c'est pour éviter cette auto-inoculation que Morris et M. Guyon ont conseillé de suturer le rein à la peau. Il en est de même de la périnéphrite tuberculeuse suppurée qui n'est, en somme, qu'un abcès froid (p. 285).

Anatomie pathologique. — Fistules réno-cutanées. spontanées ou post-opératoires. — Les fistules les mieux étudiées sont les tistules purulentes ou uropurulentes qui s'ouvrent à la région lombaire, consécutivement à une néphrotomie. L'orifice externe siège au niveau du triangle de J.-L. Petit. Son aspect varie suivant son origine : dans les cas où il succède à une lésion tuberculeuse, ses bords sont couverts de gros bourgeons blafards ; au contraire, s'il prend origine dans une lésion purement septique, il se rétrécit, la peau se fronce à son niveau et forme un entonnoir au fond duquel on trouve l'orifice. Son trajet est, en général, direct vers le rein'; il est étroit, plus ou moins long, suivant l'âge de la lésion et la rétraction du parenchyme rénal : ses parois sont épaisses,, entourées d'une plaque de sclérose dans laquelle il est difficile de manœuvrer. Ce trajet aboutit, après une longueur de3 à 7 ou 8 centimètres (et au delà quand il s'ouvre dans la région inguinale), dans un clapier plus ou moins large qui ne fait presque jamais défaut, sauf dans les cas où le trajet tombe sur un corps étranger.

Ce foyer profond est ou péri-rénal ou intra-rénal et quelquefois mixte. Quand il se développe autour du rein, il représente assez exactement la disposition de l'abcès périnéphrétique; sa cavité est en général assez large, aplatie d'avant en arrière, irrégulière, incomplètement cloisonnée, étendue quelquefois en haut jusqu'au diaphragme; dans un cas même, j'ai vu une fistule communiquer avec une cavité sous-pleurale très peu étendue; cette cavité communiquait elle-même avec les bronches, si bien que le liquide injecté par les lombes ressortait par la bouche. Dans un autre cas('), la fistule conduisait sur trois

(») Bureau, Thèse de Paris, 1890, p. 79.

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foyers principaux, un sus-rénal, l'autre sous-rénal, le troisième rétro-rénal; en somme, c'était la localisation des trois variétés principales des suppurations périnéphrétiques. Plus rarement, elles se dirigent vers un foyer pelvien. Les parois de ce foyer sont irrégulières, mais toujours sclérosées, extrêmement dures. Elles sont formées par le rein et les organes environnants, fusionnés en une gangue fibreuse, non rétractile, et incapable de revenir sur elle-même, pendant que la paroi lombaire modifiée par une périnéphrite scléreuse forme un j)lan rigide. Malgré ces diverticules, ce foyer est donc bien limité- par une paroi fibreuse dont la fixité rappelle de tous points celle de l'empijèmo et reconnaît les mêmes causes, à savoir la rigidité des parois et souvent leur adhérence en haut à la face interne de la cage thoracique. Ce premier foyer peut être en comiiiunication avec une seconde cavité intra-rénale formant ainsi un bissac.

Lorsque la fistule conduit dans le rein, son point d'abouchement est variable, de même que les dimensions de la cavité intra-rénale. Dans certains cas, le bassinet est légèrement distendu, mais souvent, surtout dans de grosses pyonéphroses, on trouve une large cavité. Sa face externe adhère à la paroi lombaire et aux vaisseaux ambiants (veine cave, aorte) ; en avant, elle est fusionnée avec le péritoine et l'intestin. Sa face interne est sillonnée de cloisons incomplètes qui lui donnent une forme multilobée; souvent ces diverticules profonds s'étendent jusqu'à la paroi abdominale. La coque, formée par du tissu rénal plus ou moins scléreux, est rigide, et j'ai vu plusieurs fois, après l'avoir fendue, la cavité conserver sa forme. Quant au contenu, c'est un mélange de pus glaireux et d'urine formant un magma filant, adhérent, qu'il faut enlever avec des éponges. Toutes ces fistules sont loin d'aboutir à des foyers volumineux et aussi inextricables; fréquemment le rein présente presque sa consistance et son volume normaux, ses cavités sont simplement tomcnteuses et suppurantes, et rien ne semble empêcher les parois de revenir sur elles-mêmes.

Uétat de Vuretère dans tous ces cas est de première importance. Il est toujours le siège de lésions variables, mais dont l'aboutissant est le rétrécissement ou l'oblitération de ce conduit.

Le li(ji(ide qui s'écoule de la fistule est urinaive, purulent, uro-purulent. Ce dernier de beaucoup le plus fréquent, est souvent glaireux, filant, vis({ueux et colorant; son abondance est variable; l'urine, excrétée par la fistule, peut être normale, mais des analyses que j'ai faites prouvent qu'elle est pauvre en matières excrémentitielles. Plusieurs fois j'ai vu que le bleu de méthylène ne la colorait pas.

Fistules réno-gastriques et réno-intestinales. — Les premières sont extrêmement rares. Rayer en a nié l'existenceC). Trois faits (-) démontrent cependant la possibilité de l'expulsion de graviers par la bouche.

Les fistules réno-intestinales sont nombreuses. Tantôt c'est l'abcès rénal droit lui-même qui s'ouvre dans le duodénum (Rayer), tantôt c'est par l'intermédiaire d'un phlegmon périnéphrétique (Thiriar) (^j que se produit la fistule. Les fistules réno-coliques sont de beaucoup les plus fréquentes, surtout à gauche; quant aux ouvertures dans le vagin, le rectum, ce sont de véritables trajets réno-viscéraux. Dans le cas de Cruveilhier, le rein, suppuré et ectopié,

(•) Rayer, Maladies des reins, t. III, p. 287.

(*) Marouezy, Thèse de Paris, 1856, n" 28. — Morris, loco rikito, p. IGi. — Chadwick, Obstet. (lai. Cincinnati, in Le Dentu, p. 281.

(') Thhuar, Bcvuc de chirurgie^ 1888, p. 22.

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