DES FISTULES RÉNALES ET PÉRI-RÉNALES

siégeait près du rectum; clans les autres cas, il s'agit de diverticules lombaires qui présentent une disposition toute spéciale. J'ai vu un de ces cas : il s'agissait d'une jeune femme chez laquelle une pyonéphrose non traitée s'était ouverte dans le côlon ascendant; la disposition de la fistule était telle, que des accidents de septicémie m'obligèrent à pratiquer une néphrotomie qui évacua un pus horriblement fétide; il resta une fistule uro-purulente cutanée.

Fistules réno-pulmonaires. — Elles sont loin d'être rares; l'ouverture dans le poumon étant une terminaison possible d'un abcès périnéphrétique et même d'une pyélo-néphrite. Elles persistent en général pendant longtemps en donnant lieu à une évacuation incomplète, et elles sont l'origine d'abcès à répétition ; j'ai signalé plus haut ce cas de fistule faisant communiquer les lombes avec la bouche par l'intermédiaire d'un trajet périréno-pulmonaire. Le fait de ]\Iarcé(') est exceptionnel, la fistule s'ouvrait à la fois dans le poumon et le côlon; il s'agissait dans ce cas d'une pyélo-néphrite calculeuse.

Fistules réno-péritonéales. — Il en existe un cas observé par Dupuytren(*), et cité par Rayer. La lecture de ce fait m'a montré que ce n'était pas le rein, mais l'uretère qui communiquait avec le péritoine.

Enfin, il existe des fistules complexes, s'ouvrant h la fois à la peau et aux organes voisins (cas de Coupland)(^) (1 cas personnel).

Pathogénie. — Connaissant la disposition des organes qui constituent ces fistules, nous pouvons rechercher la cause de leur fréquence et de leur persistance. Dans les cas de fistules trauma tiques, la présence de corps étrangers scptiques joue le rôle que nous lui connaissons en général; c'est un foyer de culture microbienne indéfini. De même, les plaies urétérales présentent souvent cette complication contrairement aux plaies du rein ; le mode de cicatrisation, si différent, du parenchyme et de son conduit excréteur rend compte de cette opposition, comme je l'ai démontré (^).

La persistance du trajet à la suite de néphrotomie pour tuberculose rénale s'explique par la nature de la lésion et l'inoculation du trajet. L'existence de fistules consécutives à l'ouverture spontanée ou opératoire d'une pyélo-néplirite ou d'une périnéphrite est liée à plusieurs causes : tout d'abord l'existence d'une zone scléreuse péri-réna le, empêchant les parois de se juxtaposer; puis la nature même de la paroi, qui présente une vitalité si faible, une vascularisation si pauvre qu'elle n'a aucune tendance à végéter; enfin les diverticules multiples et profonds empêchent le facile écoulement de la suppuration. Ces causes sont communes à toutes les fistules. L'iniluence de ces états pathologiques est prouvée par leur guérison fréquente après l'extirpation du rein sclérosé, mais, à côté de ces faits, il en est d'autres où c'est la seule présence de Vinfection locale qui entrelient le trajet fistuleux. Dans ces cas, c'est la présence d'une suppuration urétérale et les lésions de l'urelère qui entretiennent la fistule; plusieurs faits le démontrent. La différence des résultats obtenus après la néphrotomie sur un rein sain ou infecté, sans distension, est remarquable. La fistule est l'exception dans le premier cas (0,0 pour 100); elle est très fréquente dans le

(') Marcé, Bull, de la Soc. miat., 1805, p. 50.

(-) DupuYTREN, in Rayer, t. III, p. 509.

(^) GoupLAND. in IMoRRis. loco cilalo.

(*) TuFFiER, Études expérimentales sur In chirurgie du rein, p. 80.

DES FISTULES RENALES ET PÉRI-RÉNALES.

second (43 pour 100) (pyélitcs calculeuses ou" non). Les opérations dans lesquelles la fistule persiste sont celles dans lesquelles l'uretère est infecté, difficilement perméable, ou oblitéré. La situation profonde de ce conduit, le trajet tortueux qu'il présente, expliquent la difficulté de sa désinfection et l'écoulement défectueux des produits qu'il sécrète. Les tentatives infructueuses de l'oblitération du trajet cutané prouvent l'importance de ces lésions, et la persistance du trajet fistuleux, même après la néphrectomie, a obligé certains chirurgiens à fixer le bout de l'uretère malade dans la plaie lombaire.

Il faut donc, pour bien comprendre cette pathogénie, suivre la division que j'ai proposée : fistules urinaires, fistules purulentes, fistules uro-pwulentes. Les fistules urinaires sont dues, dans l'immense majorité des cas, à une lésion rélrécissant ruretère, les fistules purulentes sont entretenues par des clapiers à parois rigides, les fistules uro-purulentes, plus communes et plus graves, sont le résultat d'une lésion infectieuse réno-urétérale, suppurante et rétrécissant l'uretère; c'est donc l'insuffisance du canal excréteur qui est presque toujours le facteur pathogène.

Symptômes. — Les fistules réno-lombaires sont les plus intéressantes. L'orifice, plus ou moins large, situé dans l'échancrure iléo-costale, se présente au fond d'un entonnoir cutané, ou bien sous forme d'un orifice arrondi, large, à bords fongueux; il s'agit alors de lésions tuberculeuses. Le liquide qui s'en écoule est plus ou moins abondant; il est constitué par de l'urine, du pus, ou un mélange uro-purulent. L'analyse chimique, la présence de l'urée, la constatation de substances introduites par ingestion dans l'économie (bleu de méthyle, iodure de potassium) et retrouvées dans l'urine de la fistule, permettent de faire le diagnostic. Le liquide céphalo-rachidien est le seul qui puisse être confondu avec l'urine; c'est ce qui eut lieu dans le cas célèbre de Holmes où l'analyse chimique vint seule révéler l'origine rachidienne de l'écoulement. Cet écoulement est continu. Lorsque le trajet est très étroit, on peut voir de temps en temps des phénomènes de rétention et de guérison apparente. Les fistules purulentes donnent passage à un liquide muco-purulent, glaireux, s'évacuant difficilement. Le liquide excrété est le plus souvent mixte, uro-purulent. Il irrite fréquemment les bords de la fistule, déterminant là un érythème spécial. Son odeur fade ou ammoniacale est tout à fait caractéristique, et la quantité émise est variable, souvent très abondante, au point de nécessiter de fréquents pansements. Cette excrétion est sous la dépendance de l'imperméabilité de l'uretère d'une part, de l'état du parenchyme de l'autre. L'exploration du trajet est toujours difficile, les instruments se perdent dans les clapiers profonds et l'on ne peut pénétrer dans le canal urétéral.

Fistules réno-intestinales. — Si elles s'ouvrent dans le duodénum, elles déterminent des vomissements dont l'odeur et la composition révèlent la présence de l'urine. Lorsqu'elles s'ouvrent dans l'intestin, elles sont précédées de phénomènes d'entérite, elles marquent leur début par des évacuations abondantes de pus suivies bientôt de diarrhée et de fièvre hectique qui emportent le malade.

Fistules réno-pulmonaires. — Elles peuvent guérir dans un certain nombre de cas. Elles s'annoncent généralement par une vomique initiale qui peut, par son abondance, oblitérer les bronches, tuer le sujet. Plus tard, sétabhssent les

TRAITÉ DE CHIRURGIE, '2' édit. — VIL 18

ITUFFIERI

-21i DES FISTULES RÉNALES ET PÉRI-RENALES.

symptômes dune évacuation purulente, exactement semblable à celle d'une pleurésie suppurée.

Symptômes généraux communs à toutes les fistules. — Ils sont subordonnés à lévacualion du pus. Dans les fistules réno-cutanées, non seulement l'état i^énéral nest pas altéré, mais le malade peut revenir à la santé. Elles peuvent ainsi persister pendant plusieurs années, sans compromettre la vie; dans ce cas, l'écoulement est peu abondant. Si, au contraire, il s'agit de fistules venant de reins tuberculeux, la suppuration est profuse et peut retentir sur l'état général, et donner lieu à des indications opératoires, surtout s'il s'agit de ces fistules donnant passage à un liquide uro-purulent très abondant. Le pronostic des fistules réno-cavitaires est toujours plus grave que celui des fistules rénocutanées.

Marche. — Durée. — Terminaison. — Les fistules réno-cutanées peuvent guérir spontanément après de longs mois (14 pour 100), surtout si elles sont consécutives à des pyélo-néphrites simples. Au contraire, la présence de calculs ou d'une lésion tuberculeuse les rend presque toujours permanentes. Le temps après lequel cette fistule se tarit est variable; la guérison étant survenue au bout d'un an, dix-huit mois, il ne faut pas trop se hâter d'intervenir. Dans certains cas, les évacuations sont intermittentes; pendant les périodes de rétention, le pus fuse plus ou moins loin, provoquant des décollements qui deviennent à leur tour la cause de la persistance du trajet. Mais, dans certains cas, l'écoulement est abondant, persistant, sans aucune modification; le malade peut alors tomber sous le coup de lésions graves dues aux suppurations prolongées. En résumé, on peut dire qu'il y a persistance des accidents, et rarement altération de l'état général, sauf dans les cas de tuberculose, cas qui nécessitent une intervention rapid.e [néphrectomic secondaire précoce).

Diagnostic. — Il comprend trois points : 1° La fistule est-elle urinaire ou purulente, rénale ou péri-rénale? 2° Quel est Vétat de l'uretère? o° Quel est l'état de rautre rein? Ces trois points sont indispensables à l'établissement d'une thérapeutique efficace,

1" Lorsque le liquide présente les caractères de rurine, il est indispensable de savoir exactement quelle est la quantité de liquide sécrété pour connaître l'état du rein intéressé. Le diagnostic se fait par l'examen complet du liquide. Un cas semblable à celui de Desault, et dont j'ai vu un exemple, dans lequel la fistule lombaire était consécutive à un rétrécissement de Vurèthre et à une infiltration d'urine, sera reconnu par les antécédents du malade. Je ne cite que pour mémoire l'écoulement du liquide rachidien, dont l'analyse révéla l'origine.

Quand le liquide est jmrulent, on peut hésiter sur l'origine de la suppuration: le rein, l'atmosphère péri-rénale, une lésion osseuse, peuvent en être le point de départ. Dans les cas où le début et les antécédents du malade ne permettent pas le diagnostic, s'il n'y a pas de déformation de la colonne vertébrale, s'il n'existe pas d'écoulement uro-purulent, on est autorisé à dilater le trajet ou à le débrider et à en faire l'exploration digitale ou instrumentale pour en élal^lir le point de départ et les limites exactes.

2° État de Furetère. — L'uretère est-il perméable? Le cathétérisme ne donnera pas les renseignements auxquels on peut s'attendre ; les instruments se perdent en général dans les divcrticules. Le cathétérisme rétrograde par la vessie est

DES FISTULES RÉNALES ET PÉRI-RÉNALES. 275

alors indiqué. Le moyen le plus simple consiste à injecter des liquides sous pression dans le trajet fistuleux et à en déceler la présence dans la vessie. La teinture d'iode, Fiodure de potassium, le nitrate d'argent seront employés et surtout le bleu de méthylène. La rapidité et la facilité du passage de l'injection indiquent d'une façon approximative l'état du conduit excréteur.

5° État de Vautre rein. — Les moyens de diagnostic sont ceux que nous avons décrits dans la séméiologie ('). Mais lorsque l'uretère est imperméable, on peut avoir la mesure exacte de la capacité fonctionnelle du rein opposé par l'examen du liquide de la vessie; de même par la quantité d'urine que rend la fistule, on sait quelle part prend le moignon sécrétant à la dépuration physiologique. Si l'uretère est perméable, la question devient plus difficile, et rentre dans le domaine commun; à moins qu'une oblitération artificielle ou temporaire du conduit excréteur ne nous ramène au cas d'uretère imperméable.

Traitement. — Ces accidents étant souvent rebelles à la thérapeutique, le premier soin doit être de chercher à les éviter; et pour cela la désinfection soignée de toute la cavité suppurante, le pansement à plat, favorisant la cicatrisation de la plaie lombaire, un drainage bien assuré et progressivement décroissant, sont des moyens qui s'imposent mais qui malheureusement sont loin d'être toujours efficaces. En réalité, c'est V intervention jn^écoce contre les suppurations rénales qui sera notre meilleure garantie contre cet accident.

L Fistules réno-cutanées. — La fistule étant constituée, il faut tenir compte de sa nature urinaire, purulente, uro-purulente. Les fistules urinaires tiennent à un rétrécissement de l'uretère, c'est contre cette sténose qu'il faut agir, par la dilatation du trajet, l'extirpation des corps étrangers (calculs le plus souvent), le cathétérisme permanent. On rendra ainsi le libre cours à l'urine et la fistule pourra guérir seule : nos expériences le prouvent. Si elle persiste malgré la perméabilité du canal excréteur, l'opération de choix est Vextirpalion du trajet fistuleux et la réunion complète du parenchyme rénal. Cette opération comprend : incision lombaire en avant dans les tissus sains, libération du rein, extirpation des bords de la fistule rénale, suture du parenchyme, f'xtirpation du trajet fistuleux cutanéo-musculaire, mobilisation et réunion de la peau(-).

Les fistules purulentes sont d'origine périnéale ou d'origine rénale. Elles sont généralement peu graves. Si elles tiennent à une suppuration péri-néphré tique, le débridement et l'exploration du trajet s'imposent, les clapiers à parois indurées et épaisses seront extirpés, les foyers sous-costaux pourront même nécessiter une opération d'Estlander, les cloisons seront débridées, les foyers seront régularisés et pansés à plat, la cicatrisation sera soigneusement dirigée. Les fistules rénales sont bien plus difficiles à guérir, là encore le débridement, le curettage, les cautérisations, les résections partielles du rein suivis de pansements méthodiques pourront amener la guérison ou du moins atténuer la suppuration et la rendre inoffensive pour l'état ^général.

Les fistules icro-purulentes post-opératoires sont les plus fréquentes et les plus graves; nous avons vu quelles étaient leurs causes et par là même nous savons quelle doit être leur thérapeutique. Tout d'abord il ne faut pas se hâter d'intervenir, puisque la fistule bien drainée, bien cautérisée, peut guérir en un ou deux

(*) Voy. chapiU-c L

(*) TuFi-iER, Semaine médicale, 1889, p. iGl, el Bull, de la Suc. de cliir.. 1800, p. 4L

ITUFFIER/]

ans. Toutefois raboiidancc de récoulement peut nécessiter une intervention. 11 est évident que supprimer l'infection et rétablir le cours normal de l'urine serait ridéal, mais cet idéal est difficile à atteindre. Convaincu du rôle prépondérant que joue limperméabilité partielle de Turetère dans la permanence de la fistule, j'ai fait deux fois, en ISifi, à Beaujon, le cathétérisme permanent immédiat de furelère. Dans ce but, pendant plusieurs semaines après la néphrotomie, je plaçais une sonde dans furetère jusqu'à la vessie. La fistule n'en a pas moins persisté et une de mes malades la garde depuis plusieurs années; sa santé est d'ailleurs parfaite et elle se refuse à toute nouvelle intervention. J'ai dit que la fistule uro-purulente peut être entretenue par la simple adhérence de la coque librcuse du rein à la paroi thoracique et à la colonne vertébrale, telle la fistule de la pleurésie purulente. Le plus bel exemple que j'en aie observé est celui d'un jeune homme de seize ans que j'ai opéré l'an dernier à la Pitié. Après six semaines, il restait une cavité du volume du poing. Des phénomènes de septicémie chronique obligeant à intervenir, on pouvait hésiter entre un estlander ou une néphrectomie. Je me décidai pour cette dernière à cause de l'état du rein, et bien m'en prit, puisque le rein enlevé contenait plusieurs autres petits abcès. La néphrectomie secondaire trouve son indication lorsqu'on est en présence de fistules intarissables avec une suppuration abondante, ayant résisté à tous les autres moyens de traitement, tels que : injections de liquides modificateurs, curages, cautérisations, etc. Elle s'impose quand la septicémie apparaît. J'ai obtenu alors, grâce au morcellement, de très beaux succès. Mais là encore tout dépend de l'état du rein du côté opposé (').

IL Fistules réno-viscérales. — Il est tout à fait impossible de décrire ici la thérapeutique de chacune de ces fistules. Elles ne doivent être traitées que si récoulement urinaire provoque des accidents qui soient une cause de déperdition pour l'état général. La fermeture séparée des deux orifices rénal et viscéral est évidemment l'idéal, mais elle ne peut être tentée que si le rein est aseptique et l'uretère perméable, conditions bien exceptionnelles. Dans ces cas, la néphrotomie simple, en dérivant l'urine, peut permettre l'oblitération de la fistule, la néphrectomie peut même trouver son indication, qui est celle de toute ablation du rein (intégrité de la glande du côté opposé).