PONCTION

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le côlon descendant nn peu plus élevé croise, à sa jonction avec le côlon transverse, la moitié inférieure de l'organe; ce sont là les deux régions de l'intestin qui gênent le plus l'opérateur. Enfin le rein droit est recouvert par le foie et en rapport en dedans avec la veine cave; le rein gauche répond à la rate et à la queue du pancréas. Le pédicule du rein droit n'a (juc o centimètres, de la veine cave au parenchyme rénal , et la distance est la même de l'aorte au bord interne du rein gauche (fig. <)<)).

Ces notions anatomiques tout à fait élémentaires nous permettent d'aborder l'étude des opérations pratiquées sur le rein.

Nous étudierons successivement : la ponction, la néphrolomie et ses variétés, la ncphrectomie, la néphrorraphie.

FiG. 115. — Rapports des reins vus par transparence à travers la paroi lombaire. — Les deux parties foncées indiquent !e foie à droite, la rate à gauche; au devant de la colonne vertébrale la teinte noire représente la veine cave. La ii° côte est longue. (Planche d'après un dessin de M. le professeur Farabeuf, in Thèse de Récamier, 1888.)

PONCTÎON

Elle peut être exploratrice ou curatrice. En général elle a pour but de s'assurer qu'une tuméfaction du rein est liquide et elle permet de constater la nature de ce liquide. Elle a servi dans quelques cas à diagnostiquer un calcul (') ; le chirurgien fut assez heureux pour heurter de la pointe du trocart la pierre contenue dans le bassinet ; ce mode d'exploration est vraiment trop aveugle pour méi^ter d'être recommandé.

Le siège choisi pour la ponction variera suivant les cas. ^L Le Dentu conseille avec raison de choisir la voie extra-péritonéale. On doit passer à l'endroit où la tumeur se rapproche le plus de la peau. Après s'être bien assuré de la malité de la région pour éviter l'intestin, on fait coucher le malade sur le flanc du coté sain, en ayant soin de placer un coussin sous ce flanc pour faire bomber la région opposée, puis on fait repousser par un aide la tumeur vers le point où elle doit êti^e attaquée; de cette façon elle ne peut plus fuir devant le trocart, ni laisser un organe s'interposer entre elle et la paroi. Une grosse aiguille des

(•) Barker, Lancet, 1880, t. II, p. 150. — Jones, Bidl. mécL, juin 188.", t. I, p. lOGO. — Dahlow et GoDLEE, Clinical Soc. of London, t. XV, p. 154.

[rurrirn.]

séries Potain est enfoncée perpendiculairement à la tumeur et donne issue au liquide. Simon conseille dans les casTdifficiles d'introduire par la canule une bougie en gomme capable d'indiquer les limites de la tumeur et sa direction par en haut (tumeur rénale) et par en bas (kyste ovarien) ; ce procédé est peu

employé. Enfin les débris ramenés par le

trocart simple ou le trocart emporte-pièce

l peuvent être examinés et pourront aider au

\ ■ diagnostic ; en tous cas, cette ponction est

aussi simple que le moyen proposé par Bloch et ne nécessite pas d'incision lombaire (Congrès de Moscou, 1897).

La ponction a été curatrice dans quelques cas d'hydronéphroses; pour ma part j'ai vu guérir ainsi trois malades.

NÉPHROTOMIE

FiG. 114 . — Homme vu de trois quaiLs. Les trois incisions pour aborder le rein partent de la 11° côte. La supérieure s'applique à un rein déplacé, c'est mon incision de la néphro-

G'est l'incision du rein. Elle comprend plusieurs variétés : l'incision superficielle, débridement de la capsule propre du rein; l'incision d'un rein calculeux non dilaté ou néphrolitJiotomie; l'incision d'un rein malade ou néphrotomie; l'établissement d'une fistule rénale chirurgicale, créée de propos délibéré, ou néphrostomie ; il faut y ajouter enfin l'incision du bassinet ou jjyélotoniie qui se fait par les mômes procédés.

Je laisse de côté l'histoire de cette opération si binllamment racontée dans le mémoire de Hévin, les discussions sur la pretomie pour calcul; la moyenne est applicable mièrc uéphrotomie et la légende de l'archer

au rein facilement perceptible, l'inférieure ,-r. iit-iii/>i iii ip-i-

est l'incision pour la néphrorraphie.(Tufrier.) de Bagnolct. Elle fut probablement faite a Elles peuvent être prolongées suivant le pjnsu même de l'opératcur, qui ouvrit une

volume de la tumeur à aborder. . i i i i n

collection purulente des lombes. En tous cas, on ne s'attaqua pendant bien longtemps qu'aux vastes foyers de suppuration qui venaient d'eux-mêmes vers la peau, ou aux hydronéphroscs de grand volume. En vain Rayer et Miguel conseillaient-ils l'intervention hâtive; ce n'est que depuis Smith (1869), Bryant et Callender (1870), que les faits se sont multipliés. Il faut arriver h 1880 pour voir Morris attaquer de parti pris un calcul rénal dans un rein non dilaté, non suppuré; opération qu'avait pressentie Rousset un siècle avant lui, mais que Hévin avait rejetée. Depuis celte époque, c'est par centaines que se comptent ces opérations.

Deux voies conduisent sur le rein : la voie lombaire et la voie abdominale; la première est universellement reconnue comme la voie d'élection dans la néphrotomie.

NÉPHROTOMIE. 393

■ I. DÉCOUVERTE DU REIN. — Manuel opératoire. — 1" Vole lombaire. — Le malade est placé dans le dccubitus latéral sur le côté sain, il repose sur un coussin arrondi enfoncé dans le flanc pour tendre la région opposée, la cuisse du côté malade étant légèrement fléchie. Après antisepsie de la région, le chirurgien, placé du côlé du dos du sujet, reconnaît la 12*' côte, longue ou courte, la crête iliaque et la dépression presque toujours perceptible du bord externe de la masse sacro-lombaire. Il pratique une incision à 8 centimètres des apophyses épineuses. Cette incision part de la 11*^ côte et s'étend oblique en bas et en dehors, si le rein est descendu, presque parallèle à la 12'= côte, si le rein est normalement situé('). La peau, les fdjres inférieures du grand dorsal, puis les muscles de la paroi abdominale, en dehors de la gaine des muscles delà masse commune, sont sectionnés; on arrive alors sur l'atmosphère graisseuse du rein ou plus souvent sur une masse sclérosée ou lipomateuse, conséquence d'une périnéphrite adhésive.

2" Voie abdominale. — Dans le cas où l'on suit la voie abdominale, la laparotomie médiane, ou latérale en dehors du muscle grand droit, conduit sur la tumeur. Le péritoine pariétal postérieur est incisé en dehors du côlon et suturé de suite au péritoine pariétal antérieur si la tumeur est septique. A partir de ce moment la marche à suivre sera différente suivant qu'il s'agira de pratiquer une néphrotomie ou une néphrolithotomie.

II. DÉBRiDEMEAT DE LA CAPSULE PROPRE (Lc Dcutu). — Gcttc Opération, proposée et exécutée dans certains cas de douleurs violentes siégeant dans un rein non altéré, n'est qu'une néphrotomie superficielle, consistant à inciser la capsule pi-opre sur le bord convexe du rein dans toute sa hauteur. Elle a été défendue de nouveau par Klemperer et Newmann (-) pour remédier à certaines congestions du rein de cause mécanique (par exemple, à la suite de la torsion des vaisseaux du hile du rein) qui s'accompagnent de douleurs lombaires rappelant les coliques néphrétiques, d'hématuries et aussi d'albuminurie avec ou sans élimination de cylindres urinaires. Dans ces cas, l'incision de la capsule graisseuse suivie : I" de la décortication du rein sur une étendue de qu'elques centimètres tout autour de l'incision, et 2'^ de la néphropexie, a fait cesser tous les symptômes. Mais, en outre des congestions du rein de cause mécanique, il existe aussi, comme l'a démontré R. Ilarrison ('•), des hyperémies rénales d'origine inflammatoire qui provoquent de l'albuminurie avec néphralgies et qui se dissipent sous l'influence de l'incision de la capsule rénale.

III. NÉPUROLiTHOTOMiE. — L'inclsiou pratiquée sur les parties molles, comme je viens de l'indiquer, conduit sur un rein 7ion suppuré et non dilaté^ mais contenant un calcul qu'il faut extraire. Le premier temps de cette opération, consiste à amener le rein dans le champ opératoire. Pour cela, il faut Visoler progressivement de sa couche graisseuse et l'abaisser lentement au-dessous de la I2«= côte.

(') Les discussions si nomljreuses au sujet de la direction à donner à l'incision paraissent trouver leur explication dans ce fait que les chirurgiens se sont adressés à des reins diversement situés. Pour ma part, je crois que toutes les incisions sont bonnes sans exclusion, mais qu'il faut savoir les ai)pli(]ucr suivant les cas, l'incision devant se rapprocher d'autant plus de la direction de la l'2' côte que l'organe est situé plus haut, qu'il est moins mobile et moins distendu.

(-) Newmann (de Glascow). Soc. clin., 11 décembre 189G.

(•■■) Hariusox, Soc. de méd. de Londres, Vî octobre 189G.

ITUFFIER.'i

TM

Ayant ainsi Torgane m plein champ opératoire, il reste à Finciser. Dcnx cas peuvent se présenter : ou le rein est aminci en un point et sa coloration plus blanche, sa fluctuation indiquent (pae la pierre siège en ce point, ou le rein paraît normal sur toute sa surface. Dans le premier cas, il faut suivre la voie indiquée par le calcul qui a déjà fait une partie du chemin, et inciser suivant le o-rand axe de la tumeur en s'éloignanl autant que possible du hile de Torgane. Cette incision doit être faite au bistouri, elle donne lieu à un écoulement sanouin peu considérable que la compression immédiate suffît à tarir; on écarte alors les deux lèvres de la plaie et l'on extrait le calcul comme nous l'avons indiqué. Si au contraire le rein ne présente aucune trace d'amincissement, si d'autre part l'acupuncture a révélé la présence d'un calcul, que faut-il faire, faut-il inciser le bassinet ou le rein, et, dans ce cas, quelle partie du rein faut-il attaquer? Cette question a été très discutée. Il en a été de même de la conduite à tenir lorsque

tous ces modes d'exploration sont négatifs. J'ai toujours, en pareil cas, ouvert le rein sur le bord convexe et trouvé ainsi le calcul (').

Jai défendu ailleurs expérimentalement et cliniquement Yinci.'^ion sur le bord convexe de l'organe, jus- ^j (ju'au bassinet (-). Depuis j cette époque, les pyélotoj mies pratiquées en pareils i cas, les propositions d'inci- ^1 sions doubles en haut et en bas du rein (^) n'ont pas ébranlé mes conclusions.

L'incision du bord convexe a l'avantage d'éviter les gros vaisseaux, d'ouvrir la voie la plus large, de fendre

FiG. 115. — Coupe médiane du rein passant par le l)ord convexe le pluS grand nombre de et montrant son peu de vasculari té en opposition avec la figure IKJ. ,. ,, ,

(Tuffier et Lejars.) caliccs, en compromettant

au minimum la vitalité des

éléments du rein. Elle permet une exploration plus complète de l'organe,

la réunion par première intention ; la fistule n'est pas à redouter. Elle est

actuellement universellement adoptée. Cette section faite au bistouri donne

lieu à une hémorragie abondante qui a pu emporter quelques malades alors

que nous connaissions mal les allures des hémorragies rénales ('). On s'en rend

(*) PiEDVACHE, Des petits calculs du rein. Thèse de Paris. 1895.

(*) Études expérimentales, 1889, p. 71.

p) Legueu, Annales génito-urinaires, 1891, p. 563.

(*) GoDLEE, Volumineux calculs extraits des deux reins; hémorragie morlelle après la deuxième opération. Med.-chir. Transact., 1894, t. LXXIV, p. 141. — Syms, Incision du rein droit dans un cas de pyélo-néphrite ascendante; l'hémorragie fut telle qu'il dut faire d'emblée la néphrectomie. I\'ew-York med. Journal, 1894, t. XXXIX, p. 184. — Verhoogen {Atin. de la Soc. belge de chir., 15 juillet 1895. Discussion) a perdu un de ses malades d'hémorragie secondaire huit jours après une néphrotomie.

NÉPHROTOMIE

maître facilement par la compression prolongée soit -avec un tampon aseptique, soit en appliquant Tune sur l'autre les deux valves formées par le rein incisé, soit enfin, dans le cas où la mobilité de l'organe le permet, par la compression digitale du pédicule effecluée par un aide. Ce dernier moyen, que j'ai toujours défendu, m'a rendu les plus grands services, et, chez un malade dont j'ai présenté l'histoire à la Société de chirurgie, cette compression pendant l'incision, jointe à la réunion des deux valves du rein, m'onl permis d'exécuter presque à blanc une néphrolilhotomie. Toute autre tentative d'hémostase est inefficace et dangereuse. — Cette incision du bord convexe est même indiquée dans les cas où le calcul mobile est senti dans le bassinet ou dans Vuretère, ou dans un point déterminé du rein, et quand le reste de l'organe est reconnu indemne après une exploration minutieuse. J'ai pu ainsi faire remonter un calcul siégeant dans l'uretère, à 10 centimètres au-dessous du rein, jusque dans le bassinet et l'extraire en ce point par p,^. m;. Artères du rein suivant ses faces

l'incision du bord convexe du rein. Ouel superriciellement. (Préparation de Tuflier ., , ,, .,, -1 f I ~ ^'^ Lejars.)

que soit le cas d ailleurs, il laut, pour

retirer tous les bénéfices d'une pareille incision, que le chirurgien explore minutieusement les deux extrémités du rein; les calculs seront saisis à mesure qu'on

les reconnaîtra ; s'ils sont rameux, on débridera largement le rein pour enlever les ^prolongements sans les casser; on pratiquera ensuite le cathétérisme de l'uretère pour s'assurer de sa perméabilité. Quelle que soit l'incision pratiquée, elle doit être suivie d'une réunion par première intention. Pour cela, quatre points de gros catgut sont passés en plein parenchyme, les deux valves rénales sont rapprochées, sans être trop serrées pour éviter Fatrophie du rein (Tuffier), et l'hémostase est en général parfaite. On réunit ensuite par étages successifs les divers plans musculaires au catgut, et la peau au crin de Florence, sans drainage, si le malade et l'opérateur sont aseptiques. En cas de tumeur du bassinet, l'exploration du bassinet peut être suivie de l'ablation du néoplasme ou du grattage de la tumeur.

FiG. 117. — Passage des sutures superliciellcs et profondes. (Tuffier.) (Fig. schématique).

XJVFFIER.'i

396 OPÉRATIOx\S QUI SE PRATIQUENT SUR LE REIN.

Dans les jours qui suivent ropéralion, Turine est sanguinolente, sa quantité est diminuée, puis tout rentre dans l'ordre vers le cinquième jour. Les variations dans la sécrétion urinaire dépendent de Télat du rein opéré et de la quantité d'urine qui s'écoule par la plaie. Les accidents ultérieurs tiennent ou bien à des défauts d'antisepsie, à des fautes opératoires : ce sont des suppurations ou des fistules; ou bien à des altérations du rein du côté opposé amenant l'annrie ou l'urémie.

La néphrolitlîotomie est une opération bénujne. Je n'ai jamais perdu un malade sur les \'n que j'ai opérés jusqu'à ce jour; les résultats de celte opération sont vraiment remarquables : je la considère comme la plus belle des opérations que nous pratiquons sur le rein.

IV. Néphroto:^iie pour lésions suppurées du rein. — Après décortication, le rein est reconnu à sa consistance, à sa coloration. Son bord convexe ou sa face postérieure étant bien explorés pour s'assurer de l'absence de gros vaisseaux venant du hile, on plonge hardiment le hutouri (le thermocautère ne présente ici aucun avantage) dans le parenchyme rénal, et on l'incise verticalement sur une hauteur de o à 4 centimètres. Si la poche est très volumineuse, on peut la ponctionner avec un trocart simple, ou un trocart cannelé, et amener la poche vidée dans l'incision lombaire, comme on le fait pour les collections tubaires dans les laparotomies; on a ainsi l'avantage de ne pas infecter les bords de la plaie. L'hémorragie qui suit cette section est peu abondante; elle cède à une simple compression. L'incision faite, le liquide s'écoule; on prend chaque lèvre de la plaie rénale dans une anse de fil ou dans une pince à griffes. Il faut alors, avec l'index, explorer la cavité. On doit reconnaître ses dimensions, sa forme, son étendue en haut et en bas. S'il s'agit d'une collection simple non calcideuse, par la palpation abdominale combinée au toucher, on sent que la poche est bien vide et qu'il ne reste pas une autre collection indépendante en quelque point de l'organe. Cette exploration permet également de reconnaître les cloisons incomplètes qui font saillie dans la poche, et l'absence de battements artériels à leur niveau. Si le doigt ne suffit pas, on peut introduire un cathéter métallique ou une bougie pour rechercher l'orifice urétéral ; mais le plus souvent ce sera sans résultat. On sectionne alors les éperons qui paraissent minces et saillants, de façon à ti-ansformer autant que possible la poche en une plaie régulière; exceptionnellement, on rencontre là de gros vaisseaux qui nécessitent une certaine prudence dans ces résections profondes. En tout cas, il faut nettoyer, avec des tampons montés, toutes les anfractuosités du foyer; la chose n'est pas toujours aisée, car le pus filant, gélatineux, qui remplit souvent ces cavités s'agglutine sur les parois et se détache difficilement ('). Ce nettoyage effectué, on fixe les bords de la plaie rénale y compris la capsule (Tuffier) à la peau de la région lombaire (si une périnéphrite adhésive n"a pas déjà réuni tous les tissus), et on

(*) J'ai insisté au dernier Congrès français de chirurgie (1898, p. 04) sur la néccssilc, après avoir ouvert les poches les plus larges, d'explorer minutieusement les cloisons qui les séparent, afin de rechercher si elles ne renferment pas de petits abcès qui, méconnus et non ouverts, seraient un o])stacle à la guérison. J'ai rencontré 5 fois de ces abcès latents dont le volume varie de celui d'une tète d'épingle à celui d'une noix. Chez 2 de mes o malades, la néjjhrolomie avait été pratiquée quekiues semaines auparavant, les grosses collections avaient été ouvertes et drainées et l'état général de ces malades s'était remonté; mais des accidents de septicémie chronique étaient apparu de nouveau qui n'avaient cédé qu'à l'ablation du rein contenant tous les petits abcès méconnus lors de la première intei'vention.

NÉPHKOTOMIE. 597

draine très largement, puis on referme les parties molles, peau et muscles, dans tout le reste de la plaie.

Si la collection renferme des calculs, leur recherclie et leur extraclion nécessitent des manœuvres spéciales. Ils sont souvent méconnus (9,2 pour 100 sur 114 interventions) ou incomplètement enlevés (11,5 pour 100); les cloisons multiples, l'étendue considérable et les anfractuosités de la poche expliquent la fréquence des opérations incomplètes. Si le doigt est insuffisant, il faut se servir d'un explorateur vésical métallique et lui donner séance tenante les courbures nécessaires. Lorsque le calcul est tombé du côté du bile, il est en général facile à sentir; mais, s'il occupe une des extrémités du rein (Guyon), surtout l'extrémité supérieure ou son bord convexe, on le trouve difficilement ; dans un cas, j'ai reconnu secondairement un volumineux calcul ainsi placé derrière la 1 1'' côte. Cette difficulté que j'ai plusieurs fois constatée tient à ce que le corps étranger est enfermé dans un ancien calice, si bien qu'on ne peut l'aborder que par le goulot étroit de cette cavité et sentir là une pointe qui n'est que la petite extrémité d'un calcul volumineux renfermé dans un des débris du parenchyme rénal. En tout cas, cette recherche doit être poursuivie patiemment, surtout si la poche est très étendue. Uexlraclion des calculs est souvent difficile à cause de leur irrégularité, de leur volume, des anfractuosités dans lesquelles ils sont renfermés, des colonnes charnues qui les enlacent. Des instruments de formes très diverses ont été proposés et figurés par Lange, Le Dentu. On peut se servir aussi de pinces coudées en divers sens. En général, il faut s'efforcer d'enlever le calcul en entier et d'un seul coup; pour cela, on débride une cloison gênante, ou l'on incise franchement le parenchyme rénal par sa partie externe, ce qui permet généralement d'arriver plus facilement sur la pierre. Dans les cas où le calcul est friable et son enchevêtrement tel qu'on ne peut songer à une extraction en masse, on le fragmente. J'ai été obligé ainsi de faire une vraie lithotritie grossière pour enlever un gros calcul de l'extrémité supérieure du rein ; la fragmentation me paraît préférable à la résection d'une côte pour agrandir le champ opératoire. En tout cas, je le répète, on ne saurait trop mulliplier les recherches.

Traitement post-opératoire. — La cavité ainsi vidée, régularisée, fixée à la peau, la plaie des parties molles est réunie partiellement, tamponnée à la gaze aseptique pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures pour assurer le maintien de cette régularisation, puis on place deux gros drains aux deux extrémités de l'organe, ou un plus grand nombre si des anfractuosités volumineuses persistent encore ; on les fixe par un point de suture à la paroi lombaire, puis on applique une épaisse couche d'ouate hydrophile aseptique doublée d'une seconde couche d'ouate ordinaire, et on met un bandage de corps. Dès le lendemain, le pansement est la plupart du temps traversé par l'urine ou les liquides qui s'écoulent de la plaie. Il est en effet fort curieux de voir la quantité considérable de liquide excrétée par un rein qui paraît complètement détruit. Les accidents fébriles tombent aussitôt après l'opération, et, au point de vue général, le malade reprend rapidement ses forces, souvent même d'une façon inespérée. Quant à la marche des lésions locales, nous devons dire que la sécrétion uro-purulente s'éternise souvent pendant des semaines, des mois, souvent même une fistule persistante s'établit pour des années. Panser à plat, raccourcir les drains, aseptiser le foyer par des injections de sublimé, de nitrate d'argent, de chlorure de zinc, chercher à rétablir le cours de l'urine par le bassinet à l'aide d'injections,

lTUFFIER.-\

Ici doit cire le traitement préventif de celte fistule que nous avons étudiée précédemment (p. 269). Nous verrons plus loin son traitement opératoire. J'ai vainement cherché toutefois à éviter cette fistule par le cathétérisme permanent de l'uretère.

Résultats opératoires. — Nous avons vu, à propos de la pyélo-néphrite, des hydronéphroses, des kystes cl des c:ilculs du rein, les indications et les contreindications de la néphrolomie et ses résultats. Son champ s'étend chaque jour; c'est une opération peu meurtrière, puisque dès 1892 elle donnait une mortalité de 22,6 pour 100 sur 259 cas. Nous ajouterons que dans les opérations pour lésions septiques (pyélites calculeuses, pyélites non calculeuses), la mortalité est habituellement plus considérable (220 observations avec 25,5 pour 100 de mortalité) que dans les cas de collections aseptiques (kystes ou hydronéphroses) dans lesquelles la mortalité ne s'élève qu'à 18,8 pour 100. Quant à la néphrolomie pour pyélo-néphrite tuberculeuse, elle est plus grave (47,8 pour 100). Sa seule infériorité est la persistance d'une fistule dans la proportion de 49 pour 100 (45 pour 100 à la suite des interventions pour lésions infectieuses, pyélites simples et calculeuses, et 06 pour 100 dans l'hydronéphrose et les kystes). Le rein opéré, quelles qu'en soient les lésions, continue à fonctionner; il ne faut cependant pas croire que sa sécrétion aqueuse abondante correspond à une excrétion

urinaire. J'ai fait à cet égard bien des recherches dont voici les conclusions : Le rein néphrotomisé excrète une quantité de matières extractives toujours très inférieure à son congénère; les matières tinctoriales de l'urine présentent une diminution notable. Une injection de bleu de méthylène suivant la méthode de Castaigne, montre une perméabilité rénale très relative et souvent une imperméabilité complète de ce rein. Les fistules purulentes peuvent guérir spontanément après des mois ou des années, mais le fait est rare ; elles nécessitent le plus souvent une néphrectomie secondaire, ou une opération sur l'uretère pour rétablir le cours normal de l'urine.

FiG. 118. - Néphroslomie pour anurie dans un cas de cancer r nénhrolomie nhdomhiaJp

de ruLérus. (La Pitié, 1897.) -Les fils sont coupés. Pendant ^^ nepnrOLOmiC aoaoïilUiaïC

l'opération on peut se servir des mêmes fils pour suturer est bcaUCOUp pIuS dangereuse le rein à la paroi lombaire et assurer sa fi.xilé (fig. demi-sché- ,^,-. 1 1\,\\ i i m-i

matique). (Tuffier.) (^0 pour 1 00) dans Ics pychtes ;

pour les collections aseptiques elle donne presque les mêmes résultats que la néphrolomie lombaire (20 pour 100). J'y ai eu recours dans plusieurs cas avec succès, mais il faut avoir grand soin, en arrivant sur le rein, de suturer exactement le feuillet pariétal du ptéritoinc au feuillet prérénal ^ de façon à clore la grande séreuse avant l'ouverture du rein.

NÉPHREGTOMIE. 599

V. Népiirostomie. — On doit enlcndre sous ce nom l'ouverture du bassinet à travers le tissu rénal, lorsque la plaie du rein est maintenue ouverte et qu'on crée ainsi, dans un but thérapcuti(|ue et de propos délibéré, une fistule chirurgicale.

La néphrostomic a pour but soit d'évacuer une rétention rénale septique ou aseptique, soit encore de rétablir le fonctionnement du rein dans les cas d'anurie. Cette opération peut se pratiquer par la voie transpéritonéale ou par la voie lombaire. Avec la majorité des auteurs, je donne la préférence à la voie lombaire. Les principales raisons de ce choix sont : la facilité opératoire plus grande, la gravité moindre de l'opération, enfin les conditions très supérieures au point de vue du traitement consécutif des fistules, quelle que soit l'opération secondaire qu'on se propose de pratiquer. Voici comment je conseille de mener cette opération : le rein dénudé, pratiquer une incision de o centimètres sur son bord convexe, diriger une sonde cannelée dans la plaie, vers le bassinet, introduire ensuite l'index à la place de la sonde, s'assurer qu'il est bien dans le bassinet, en le palpant avec l'autre index placé à l'extérieur de cet organe, le remplacer par une sonde 24 de Malecot, suturer le parenchyme dans le reste de l'incision et fixer le rein à la plaie lombaire avec les mêmes fils. Prati- <[uée pour anurie, cette opération ne demande que quelques minutes et rend des services signalés. J'ai gardé pendant dix mois des malades ainsi opérés pour des anuries par compression urétérale cancéreuse. Celte opération avec suture complète s'applique à l'exploration du bassinet.

J'ai substitué, en cas d'oblitération de l'un des uretères par un cancer utérin, la transplantation de l'uretère sur un autre point de la vessie {urétéro-cyslo-néosiumie), à la néphrostomic qui crée, en somme, une abominable infirmité.

NÊPHRECTOMIE

C'est l'ablation du rein. Elle peut être totale ou pcr/'/Zc/Ze, suivant qu'elle enlève partie ou totalité de l'organe; elle est primitive, ousecondaire à une néphrotomie préalable; elle est sus- ou sous-capsulaire; enfin le rein est enlevé d'un seul tenant ou bien la néphrectomie est pratiquée par morcellement; elle est simple ou rompli(p(ée d'uretérectomie partielle ou totale.

La suppression d'un rein fut d'abord étudiée au point de vue expérimental sur les animaux par Zambeccarius, qui démontra que ceux-ci pouvaient survivre à celte opération (voy. Historique in Le Dentu, Traité des maladies des reins). Son application à la chirurgie humaine fut bien discutée dès le xvn'^ siècle, mais ce ne fut qu'avec les erreurs de diagnostic de la chirurgie abdominale que les premiers néphrectomistes « sans le savoir <> enlevèrent une tumeur rénale prise pour un néoplasme ovarien (Volcott de Philadelphie, en 18G1, puis Spiegelberg de Breslau, en 18G7). Gustave Simon (de Heidelberg), le premier, en 1807, pratiqua la néphrectomie sur un rein normal et démontra que l'équilibre physiologique pouvait persister malgré cette ablation. Cette opération fut faite par la voie lombaire, mais les erreurs de diagnostic des premiers opérateurs

avaient montré la possibilité dépasser à travers le péritoine, et en 1876, Kocher suivit de parti pris cette voie pour enlever une grosse tumeur du rein saillante dans l'abdomen. Ainsi furent indiquées les deux routes qui nous sont otïertes pour aborder le rein, dont la plus large est évidemment la seconde, et dont la plus directe et la moins dangereuse est la voie lombaire; cependant certains auteurs ont voulu prendre un chemin de traverse, la voie parapéritonéalc. C'est surtout à propos de la néphrectomie que différents procédés ont été proposés pour aborder la glande. Nous étudierons successivement la voie lombaire, la voie abdominale, et nous dirons quelques mots de la voie parapéritonéale(*).

Néphrectomie lombaire. — C'est la méthode de choix dans tous les cas de tumeurs peu volumineuses ou réductibles à un petit volume après ponctions toutes les statistiques le prouvent- La direction et la forme de Fincision ont été discutées. Le Dentu(*) les a longuement étudiées, critiquées et divisées en deux variétés : incisions simples; incisions combinées. Les premières sont verticales, obliques ou transversales, et elles peuvent être situées plus ou moins près du bord externe de la masse sacro-lombaire. — 1" Incision verticale. Simon ouvre la loge de la masse musculaire commune; Bruns se porte un peu plus en dehors et l'évite; Trélat passait en dehors du muscle droit. 2° Incision oblicpie et transversale; parallèle au bord externe du carré lombaire, parallèle à la ligne semicirculaire (Thornton, Melchior Torrès, Guyon, Tuffier): parallèle à la 12« côte et au-dessous d'elle (Kuster); franchement transversale (Péan, Maragon, Willems)(^). 5° Incision curviligne, à convexité interne et supérieure, dont les deux extrémités correspondent en haut à la pointe de la 12'' côte, en bas à la partie inférieure de la masse sacro-lombaire (Klinenberger, cité par Clément Lucas et Le Dentu); incision en dehors et parallèlement à la ligne demi-circulaire (Thornton). — Les incisions combinées comprennent une section verticale en dehors de la masse commune et une section transversale partant de la première et s'étendant parallèlement à la 12« côte dans une étendue variable. Clément Lucas fait sa seconde incision à un travers de doigt au-dessous de la 12'-' côte. Morris agit de même, mais en commençant par l'incision transversale. Le Dentu la place en bas de l'incision verticale et la prolonge plus ou moins loin en dehors suivant le volume de la tumeur. — Enfin la difficulté d'aborder la partie supérieure du rein a fait proposer la résection sous-pénostée de la 12^ ou des deux dernières côtes. Ce procédé, qui expose à l'ouverture de la plèvre, a été généralement

(*) Deschamps, Néphrectomie rétro-péritonéale.Bit^/. de VAcad. roy. de la Soc. de méd. belge, 1891, p. (569. — Review, Traitement des cancers du rein par la néphrectomie para-péritonéale. Lyon médical, 12 mars 189Ô. — Favre, Une nouvelle méthode de néphrectomie avec diminution de la mortalité. Arch. fur path. Anat., t. CXXV, H. ii.

(^) Le Dentu, Revue de cliirurgie, 1886, p. 1 et 104.

p) PÉAN, De la néphrectomie par incision transversale. Congrès de Rome, 1894. et Semaine médicale, p. 176. — Staxkievicz {Idem) a opéré 2 fois par ce procédé un rein calculeux et un rein cancéreux. Cette incision part du bord externe du muscle droit à la hauteur de Tombilic et se termine à la masse sacro-lombaire. — M.\r.vgon, De la néphrectomie par incision transversale. Thèse de Paris, 1894. — Willems, De la néphrectomie transversale. Soc. belge de chir., 24 nov. 1894, et Ann. de la Soc. belge de chir., 15 déc. 1894. Cet auteur la considère comme la meilleure de toutes, car avec elle on peut faire aussi bien une néphrectomie lombaire para-péritonéale, extra-péritonéale. — Verhoogen {Idem) fait une incision verticale le long du bord externe du droit (c'est en somme l'incision de Langenbuch) sur laquelle on abaisse une incision perpendiculaire qui va jusqu'à la masse sacro-lombaire : incision en T.

NEPIIRECTOMIE. 401

abandonné, malgré le plaidoyer de d'Antona à Moscou (en 1897). Les données que nous possédons sur Télendue du cul-de-sac pleural (IIoll) autorisent seulement la résection du tiers antérieur de cette côte pour les cas où la tumeur est particulièrement difficile à aborder. L'incision légèrement oblique partant de la 1 !•= côte s'étendant plus ou moins loin vers la ligne médiane est en général suffisante.

Le malade est dans le déeubitus latéral sur le côté sain, un fort coussin arrondi est placé sous le flanc; en inclinant un peu le sujet sur te ventre on manœuvre plus facilement dans la région profonde; la cuisse du côté malade est fléchie. Uinrisio)i de siège, d'étendue et de forme variable, suivant le volume

Ifi

FiG. 119. — Incision delà néphrolilholomie. FiG. 12i). — Incisions. — JS'éphrorraphie à gauche

(Tuffier.) Néphrotomie ou néphrectomie à droite. (Tuffler.)

de la tumeur, se rapproche toujours plus ou moins dune incision oblique parallèle à la 12'= côte. Elle rencontre successivement la peau, qu'il faut couper bien perpendiculairement à cause de sa mobilité, le tissu cellulaire sous-cutané, les fibres supérieures du grand dorsal, les muscles grand oblique, petit oblique et l'aponévrose du trans verse, puis la graisse péri-rénale souvent mobile sous la mince lame du fascia propria que Von prendrait facilement pour le péritoine. Dans ce trajet, on trouve à pincer les vaisseaux qui accompagnent le grand nerf abdomino-génital, une branche de Tintercostale dans la partie supérieure de l'incision et des veines situées au-dessus de la crête iliaque. On aborde alors le rein; à ce moment deux procédés s'offrent au chirurgien : la néphrectomie sus-capsulaire ou la néphrectomie sous-capsulaire (fig. 119-120).

Néphrectomie sus-capsulaire. — Le rein est isolé peu à peu de ses adhérences périphériques et cela avec les plus grandes précautions, caria masse du parenchyme empêche de voir ce qui se passe dans la partie profonde. Cette décortication se fait assez facilement en arrière et en bas; c'est en avant et surtout en dedans qu'elle est périlleuse. Tout le danger réside dans les adhérences de la

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2'^ Cllil. — VII. 26

[TVFFIER.-i

liimeur au péritoine, à l'intestin et aux gros vaisseaux, veine cave, aorte. Dans les cas où la tumeur est volumineuse, le morcellement avec les longues pinces rend les plus grands services; on arrive par ce procédé de proche en proche jusqu'au hjle, en se faisant un champ opératoire d'autant plus large que l'on approche plus près des gros vaisseaux, c'est-à-dire du danger. L'uretère et les vaisseaux sont liés séparément. La muqueuse urétérale est détruite au thermocautère.

La néphrectomie sous-capsulaire de >L Ollier(') a le grand avantage d'éviter les dangers dus aux adhérences. Cette opération est excellente, quand la décorlication se fait facilement. Plusieurs fois j'ai été frappé de la facilité de son exécution. Pour ce faire, quand on arrive sur le rein, on incise sa capsule propre, dans toute sa hauteur, puis, saisissant cette capsule dans une série de pinces, on chemine par voie de décollement avec le bout des doigts comme on le fait pour enlever la paroi des salpingites adhérentes; rarement on laisse sur la capsule quelques fragments du parenchyme. On arrive ainsi jusqu'au hile de l'organe, sur lequel on jette une ligature en masse, ou mieux que l'on perfore en son milieu avec une aiguille mousse et courbe, doucement conduite et qu'on lie en deux faisceaux, le faisceau supérieur comprenant les vaisseaux, l'inférieur l'uretère. On peut aussi placer une de ces pinces fortement courbées, dont les modèles variés sont maintenant dans tous les arsenaux de chirurgie, et on enlève d'abord le rein pour lier plus facilement le pédicule. Il faut alors bien savoir que ce pédicule est quelquefois friable et qu'une conslriction trop forte peut le rompre. La soie plate aseptique est à coup sûr le meilleur lien sauf dans les cas oîi on opère pour lésions septiques. Dans certains cas d'adhérences toutes spéciales et d'énucléation sous-capsulaire impraticable, on peut réséquer une partie des masses morbides du tissu altéré, faisant ainsi la néphrectomie partielle (hémi-néphrectomie postérieure de Le Dentu). Quel que soit le procédé employé, le moignon restant doit être rendu aseptique. S'il s'agit d'un néoplasme, l'asepsie est naturelle; mais pour une lésion infectieuse, il est nécessaire de cautériser la partie de Vuretère siégeant auprès de la ligature pour ne point infecter la plaie. Certains auteurs, comme Thornton, ont même conseillé de fixer Vuretère aux lèvres de la plaie: c'est une précaution très logique, mais souvent impossible à réaliser. L'opération terminée, on a une large cavité dont la toilette est minutieusement faite et qui se comble très rapidement. Si le champ opératoire a été infecté pendant l'opération, on pourra drainer, sinon la réunion sans drainage sera toujours la méthode de choix.

La néphrectomie sus-capsulaire et la néphrectomie sous-capsulaire peuvent être impraticables dans le cas de suppurations rénales ayant envahi et sclérosé la capsule et l'atmosphère péri-rénale. C'est pour ces cas spéciaux d'adhérences capsulo-paonétales et capsulo-rénales que j'ai pratiqué et préconisé la néphrecomie par morcellement {^). C'est la seule méthode praticable, elle m'a donné toute satisfaction dans des cas où vraiment tout autre procédé aurait échoué en compromettant la vie de l'opéré.

Accidents de Vopération. — Ce sont d'abord les blessures des organes voisins et les hémorragies. La plèvre (5 fois), le péritoine (fréquemment), le côlon (0 fois)

(') Ollier, Congrès de chirurgie, 1886, p. 148; Thèse de Dauillet. Lyon. 1887, et Lyon méd., 1'.) mars 1895.

('-) Ratynski, Thèse de Paris, 189.

NÉPHREGTOMIE. 403

peuvent èlre alleinls. Les incisions de la séreuse pleurale ne sont pas graves, si elles sont aseptiques et fermées de suite; nous avons vu la façon de les éviter. La déchirure sera aveug-lée par une compression aseptique, puis réunie avec un fin catgut. Les déchirures du péritoine sont de deux ordres; tantôt elles sont accidentelles et ne compliquent guère l'opération, ou bien ce sont de larges déchirures avec perte de substance, il faut alors tenter une réunion, mais si elle n'est pas possible, on se contente de bourrer la plaie avec la gaze iodoformée. Dans le cas de blessure du colon, la suture à ■ deux étages s'impose.

Les hémorragies sont fréquentes, elles sont dues aune déchirure du parenchyme rénal ou à une rupture d'un des gros vaisseaux du hile ou d'un vaisseau avoisinant (veine cave 4 fois, veine rénale 1 fois). Lorsque l'hémorragie se fait en nappe au niveau même du parenchyme, le seul traitement est la compression suffisamment prolongée; elle tarit tout écoulement sanguin. Si cependant elle persiste, une compression sur le pédicule constitue un excellent moyen d'hémostase, sauf au niveau des grosses branches artérielles extra-rénales. — L'hémorragie par les vaisseaux du Idlc a lieu au moment où l'on arrive sur le pédicule. Elle est due surtout à une simple déchirure, souvent au glissement d'une des pinces mises à ce niveau ; dans ces cas, on devra recourir à la compression rapide au niveau du vaisseau, puis à l'extirpation de tout le parenchyme rénal, de façon à créer une large voie vers le hile de l'organe. Quant aux déchirures de la veine cave, elles provoquent une hémorragie rapidement mortelle contre laquelle le tamponnement aseptique serait seul de mise; cependant j'ai trouvé signalé un fait de suture longitudinale de ce vaisseau (•), il ne faudrait pas confondre avec une de ces hémorragies l'écoulement sanguin énorme de l'uro-hématonéphrose dont j'ai signalé 2 cas.

NÉPHREGTOMIE SECONDAIRE. — Elle cousistc à cnlcvcr le moignon du rein, reliquat d'une néphrotomic antérieure ; suivant l'âge du moignon nous la dénommerons précoce ou tardive. Ce sont les adhérences au tissu cicatriciel et la fistule qui sont causes des difficultés inhérentes à cette opération. C'est toujours la voie lombaire qui a été suivie dans ces cas. Pour éviter le tissu cicatriciel, je conseillerai volontiers le manuel opératoire suivant : Incision lombaire parallèle à l'incision primitive, couche par couche, jusqu'au niveau du rein, puis dissection de l'orifice fistuleux et néphrectomie sous-capsulaire ou par morcellement; le foyer étant alors toujours infecté, le drainage s'impose. J'ai conseillé de faire la nouvelle incision cutanée en se tenant éloigné de l'incision primitive, pour éviter la sclérose cicatricielle et gênante de la région.

La NÉPHREGTOMIE PARTIELLE (") cst applicable soit à des déchirures traumatiques du rein, soit à des lésions infectieuses, soit enfin à des néoplasmes bénins. Dans les deux premiers cas, l'incision lombaire mène sur un foyer infecté; les parties malades sont réséquées, les parois du foyer sont curettées et la plaie ainsi faite est tamponnée et drainée. Dans les cas de néphrectomie

(•) SciiEDE, Xéj>livectomie pour cancer du rein droit. Langenbeck's Archiv, 1892, t. XLIII. — La veine rénale droite avait été coupée au ras de la veine cave : suture longitudinale. Guél'ison. A Tautopsic, un mois et demi après, la suture linéaire était parfaite et la veine perméable.

(-) Thèse de Rouville, 189o. — Tuffier, Congrès de chir., 1895. — KuiMMel (de Hambourg), Résection du rein. XXII" Congrès; de la Soc. allem. de cliir., 1895. Semaine méd., 1892, p. 188. — De Paoli, Étude expérimentale sur la résection du rein. Alla dell Accad. med.-chir. do

ITVFFIER.]

40i OPÉRATIONS OUI SE PRATIQUENT SUR LE REIN.

partielle pour lumcur du rciu, ropératiou que j'ai faite (') est basée sur la propriété plastique du tissu réual : incision lombaire oblique en bas et en dehors; isolement tlu rein; dissection de la tumeur dans l'épaisseur du parenchyme rénal ; compression du moignon pour parfaire l'hémostase et suture de la plaie rénale par des fils de catgut passant en plein parenchyme comme après la néphrolithotomie ; suture des parois lombaires en étages et sans drainage. Chez mes malades la guérison était complète au septième jour, et plus tard, j'ai pu constater la cicatrisation parfaite du tissu rénal pour l'un d'eux.

Néphrectomie transpéritonéale. Manuel opératoire. — Incision de la paroi abdominale sur la ligne blanche, comme dans la laparotomie, ou sur le bord externe du muscle droit (Langenbuch). Cette dernière conduit plus directement sur le rein, et rend plus facile l'énucléation de la tumeur dans la partie externe; elle permet également la palpation des deux reins suivant la méthode de Thornton. Ouverture du péritoine, refoulement de l'intestin, comme dans toute laparotomie; on palpe alors facilement le rein, on ouvre le feuillet profond du péritoine en dehors du côlon, à moins de disposition spéciale de cette partie de l'intestin ; on lie chemin faisant les vaisseaux. La tumeur est alors énucléée plus ou moins facilement, suivant le nombre et la consistance des adhérences ; on dégage successivement la face antérieure du rein, et on va reconnaître son pédicule, puis son bord externe, son extrémité supérieure, son extrémité inférieure, sa face postérieure, enfin on fait la ligature des vaisseaux du bile. Poncet, de Lyon, a conseillé récemment de pratiquer l'exclusion du péritoine, avant d'enlever le rein. A cet effet il suture le péritoine pariétal antérieur au péritoine péri-rénal dans tonte sa hauteur, puis à travers la boutonnière il enlève le rein. C'est une méthode cjui ne sera applicable qvi'à un nombre très restreint de cas. Elle est beaucoup plus recommandable dans la néphrotoraie (voy. ch. de la Néphrolomie, p. 592).

Les accidents qui peuvent survenir pendant l'extirpation des lésions du rein par la voie transpéritonéale sont les mêmes que dans la néphrectomie lombaire. Les deux seuls points spéciaux à considérer après la néphrectomie sont : 1° /e traitement à appliquer à Vuretère; 2° la suture du péritoine. Ou bien on a affaire à une lésion septique, ou bien il s'agit d'une lésion aseptique. Dans le premier cas, les dangers d'inoculation du péritoine exigent la fixation de l'uretère à la plaie abdominale suivant la méthode de Thornton, plutôt que son abouchement à l'extérieur à travers une contre-ouverture lombaire, comme Morris le propose.

Dans ces mêmes cas, la suture de Vincision du péritoine prérénal au péritoine de l'incision pariétale pour isoler le foyer après l'opération (Terrier) peut être indiquée; enfin, le drainage lombaire à travers une boutonnière faite en dehors de la masse sacro-lombaire, drainage recommandé par Barwell, Rushton, Parker, est quelquefois nécessaire. Si, au contraire, le foyer est aseptique, on peut suturer la plaie péritonéale profonde et refermer le ventre comme

Penicjia, 1891, t. III, et A. G. U., 1892, p. 540. — Bardenheuer, Résection transversale des reins. Deulsche raedicin. Woch., 1891, n" 45; Berl. klin. Woch., 18 mai 1891, (^\ Langenbeck's Archiv, 1891, t. XLII, p. 2. — Vaitz, Pyélo-néphrite. Résection partielle du rein. Deutsche med. Woch., 1891, p. 498. — Gomer, Résection transverse du rein. Deutsche Zeit. fur Chir. — SiENGER, Deutsche Zeit. fur. Chir., t. XXXIV, p. 560. (1) TuFFiER, Arch. de méd., 1891, t. XXVIII, p. 5.

NEPHRECTOMIE. AOb

après une laparotomie, après cautérisation ignée de la lumière de l'uretère. C'est là une méthode que les progrès de la chirurgie ahflominale tendent à généraliser.

Suites immédiates et éloignées de la néphrectomie. — CJioc. — L'ablation totale d'un roiii csl loiijours suivie d'un élal de dépression assez accentuée, et cet état de choc est capable d'emporter l'opéré : dans les observations que j'ai relevées, le choc était souvent en rapport avec une lésion de l'autre rein. Des troubles nerveux réflexes, la paralysie tempoiaire du plexus brachial du côté opéré (Ollier), des troubles de la sensibilité, une fréquence exagérée du pouls (Le Dcntu) ont été observés Ylans des cas encore très peu nombreux; leur cause nous échappe.

Sécrétion iirinaire. — J'ai étudié, au point de vue expérimental, les quantités d'urine et d'urée excrétées après la néphrectomie. Il y a pendant les deux premiers jours une oligurie très accentuée, puis la reprise est progressive (t complète au sixième jour. J'ai observé un cas d'anufie complète j codant vingtquatre heures, suivie d'une oligurie de 10 grammes L^ second jour, 10 grammes le troisième, 500 grammes le quatrième; néanmoins le malade a guéri. La quantité cVurée que contiennent ces urines varie avec leur propre quantité, et le taux des matériaux extractifs suit le même chiffre. Au point de vue clinique, le rétablissement des quantités physiologiques d'urine se fait en un temps variable, suivant que le rein du côté opposé fonctionnait déjà seul (olditération de l'uretère du rein malade ou destruction de son parenchyme) avant l'opération ou que cet organe était encore largement aidé par son congénère. Ce rétablissement de la sécrétion physiologique est parallèle à une évolution anatomique qui se passe dans le rein du côté opposé après la néphrectomie.

Hypertrophie compensatrice. — Après toute néphrectomie il se produit pour le rein restant une hypertrophie compensatrice, c'est-à-dire que ce rein subit une augmentation de volume en rapport av^ec le surcroît de travail auquel il est soumis. Rayer a signalé ce fait et en a cité des exemples tirés de la pathologie ; Simon a institué des expériences à ce sujet: j'ai moi-même étudié jour par jour ce processus, au moyen de néphrectomies partielles et successives, et les résultats auxquels je suis arrivé m'ont permis de poser les conclusions suivantes : L'hypertrophie compensatrice n'a lieu que dans les cas où le rein est normal en partie ou en totalité. S'il est atteint de néphrite parenchymateuse, l'hypertrophio compensatrice manque, et c'est peut-être là la cause de la mort après la néphrectomie. La quantité de parenchyme rénal nécessaire à la vie est égale environ au quart du poids du rein que nous possédons. Un moignon du rein sain égal à ce poids suffit à refaire une quantité de parenchyme égale au poids total d'un rein. (Tuffier.)

La nature même de cette hypertrophie est encore discutée. S'agit-il d'une simple augmentation de volume des éléments du rein, — tubuli et glomérules, — c'est-à-dire d'une hypertrophie'^. Y a-t-il une néoformation d'éléments nouveaux, une Ityperplosief Les premiers observateurs remarquèrent que l'absence congénitale d'un rein s'accompagnait d'une hypertrophie du rein unique. Rayer, le père de la pathologie rénale, a montré que le parenchyme restant était à peu près doublé de volume. A sa suite, Storck, Steiner et Neureutter, Hertz, ont rapporté des faits semblables. Les anatomo-pathologistes retrouvèrent la même hypertrophie dans les cas pathologiques. Valentin, Rosenstein, qui a beaucoup emprunté à Rayer et a commis des erreurs sur ce sujet, Rokitansky,

ITUFFIEFt.'i

Beckmann, Vogel et, plus près de nous, Lancereaux ont signalé des lésions unilatérales du rein avec hypertrophie de la glande saine. Le fait est donc bien acquis, aucune controverse ne s'élève à ce sujet, mais Taccord cesse aussitôt qu'il s'ao-it d'interpréter la cause de cette augmentation de volume. Valentin et Rokitansky pensent à une hypertrophie pure et simple de tous les éléments de la o-lande; Rosenstein, Vozel et Beckmann penchent plutôt vers une hyperplasie, sans pouvoir la démontrer; car tous leurs animaux en expérience ont succombé en quelques semaines, si bien que le premier de ces observateurs va jusqu'à nier la survie prolongée après la néphrectomie. Lancereaux admet l'hypertrophie des canaux contournés, de leur épithélium et même des corpuscules de Malpighi; il appuie ses conclusions d'un dessin démonstratif. Ces résultats ont été repris, analysés et admis dans la volumineuse Thèse de Melchior Torrès, qui conclut à l'hypertrophie vraie et simple de tous les éléments de la glande. — Toutefois une analyse plus fine et plus détaillée des perfectionnements dans la technique histologique remirent cette question en litige. Ribbert croit à une prolifération épithéliale des tubuli conlorti; Tizzoni et Pisenti admettent que les plaies des reins sont susceptibles de néoformations canaliculaires et glomérulaires, tandis que leur compatriote Golgi conclut à un bourgeonnement des canalicules anciens, dans lesquels il a vu des cellules en karyokinèse, et que Podwyssowki (léna, 1886) rejette l'opinion de Tizzoni; enfin, dans un travail publié dans les Archives de Virchow, Eckardt, f-e basant sur la numération des glomérules, accepte les deux hypothèses dans le cas d'absence congénitale d'an rein, tandis qu'il croit à une hypertrophie simple des éléments après la néphrectomie chez l'adulte (^). Tout récemment Sacerdotti(^) a publié un mémoire intéressant sur cette question. D'après cet auteur, la néphrectomie unilatérale est généralement bien supportée par les animaux. Le rein qui est laissé en place se charge immédiatement des fonctions du rein enlevé ; aussi n'observe-t-on pas, dans ces conditions, une accumulation de matières excrémentielles dans l'organisme. Au bout de quelque temps, la surcharge fonctionnelle du rein donne lieu à une hypertrophie compensatrice de l'organe laissé en place. Dans les cas d'inanition aiguë avec diminution considérable de la diurèse et, par conséquent, avec diminution de l'élimination des produits excrémentiels, l'ablation d'un rein ne provoque pas d'hypertrophie compensatrice du second rrin, bien que l'épithélium de ce dernier conserve son pouvoir de reproduction. Si Ton fait passer par les reins d'un animal le sang d'un animal de la même espèce, mais privé de ses deux reins, le premier animal fournit une urine qui contient le double des produits excrémentiels de l'urine normale; et, si l'expérience est répétée à plusieurs reprises ou est suffisamment prolongée, il se produit une hyperplasie de l'épithélium rénal analogue à celle qu'on observe après la néphrectomie

(') Rayer, Traité des maladies des reins, t. III, p. 457. Paris, 1S59. — Storck, Hospital Tidendc, 18CÔ, n" 17. — Steiner, Prag. Viertelj., t. CV, p. 79. — Hertz, cité in Arch. de méd., fév. 1875. — Valentin. De morbis nerv. cerebr. et nervi sympt. Bern, IS/IO. — Rosenstein, Ueber complcm. Hyp. der Niere. Arch. fiir patli. Anat. und Phys., 1871, t. LUI, p. 141. — Rokitansky, in Beckmann, Atrophie der Bucl^enniere. Arch. fur path. Anat., 1857, t. XI. p. 50. — Vogel, Anat. Stud. ueber Niercnhyp. Arch. fiir Anat. und Phys., t. X, p. 505. — Lancereaux, Atlas d'anat. path., p. 52 et 548, fig. 50 et 51. — Melchior Torrès, Thèse de Paris 1878. — RiLRERT, Hypertrophie compensatrice du rein. Arch. fiir path. Anat., t. LXXXVIII, p. 11. — Pisenti, Arch. ital. de bioL, 1885, p. 195. — Golgi, Arch. ital. de biol., 188'2, t. H, p. 265. — EcHARDT, Arch. de Virchoio, déc. 1888.

(2) Sacerdotti, Ueber die compensatorische Hypertrophie der Nieren. l'ùWfoiu's Archiv, vol. CXLVI, p. 207.

NÉPHRECTOMIE.

unilatérale. Tous ces faits permettent, d'après l'auteur, tle soutenir que l'hypertrophie compensatrice des reins est due, en totalité, ou, du moins, en très grande partie, à l'exagération de l'activité fonctionnelle de l'épithélium rénal.

Pour ma part, j'ai étudié macroscopiquement cette hypertrophie. De son côté, M. Toupet a fait des préparations microscopiques nombreuses. Or, sur des centaines de coupes nous n'avions trouvé qu'une hypertrophie des éléments quand, sur une préparation, nous avons découvert le processus que je figure ci-contre (fig. 12i) et qui fait penser à une hyperplasie vraie.

Au point de vue fonctionnel , les malades néphrectomisés sont vraiment dans un état de résistance très remarquable : c'est ainsi que j'ai vu des femmes opérées depuis deux ans mener à bien des grossesses et des allaitements. Brun, Israël, Schramm ont cité des faits semblables. Tredondani cite l'exemple d'une femme ayant eu trois grossesses normales après une néphrectomie {Arch. diobstetrica e Gyii., 18U7). Une de nos opérées a deux enfants bien portants ; une autre a traversé sans encombre une grippe avec pneumonie ; enfin, j'ai des opérées depuis sept et huit ans très bien portantes. Syms a vu une scarlatine guérir dix jours après une néphrectomie. Bonardi a étudié expérimentalement ces faits et a recherché l'influence de la néphrectomie sur la résistance des animaux aux infections et aux intoxications par le charbon, la pneumonie, le tétanos — l'ablation d'un rein diminuant cette résistance; mais j'avoue que ces expériences ne me paraissant pas conduites d'une façon démonstrative.

Résultats opératoires. — Sur un total de 571 (') néphrectomies primitives pour calculs, pyélites, hydronéphroses, kystes, tumeurs et tuberculose (-), la mortalité s'élève à 50,8 pour 100.

FiG. 121. — Hypertrophie compensalrice.

A, zone d'irritation. — B, bourgeon vasculaire pénétrant dans les tubes contournés. — C, bourgeon vasculaire ayant davantage l'apparence de glomérule. — D, tubes contournés. — E, glomérules annexés. — F, cavité de Bowmann vide. (Préparation de Toupet d'après les pièces de Tuilier.)

La néphrccloniic lombaire (200 03;^) donne. . La néphrccloniie Iranspéritonéale (161 cas).

28,; iiour 109.

(') Dans 10 observations, le siège de l'incision n'est pas indiqué.

(-) Les népbrectoniios pour rein mobile et fisUiles urélérales ne sont [las comprises dans cette statisti(ine.

ITUFFIER.i

Si nous élablissons les mêmes divisions que pour la néphrotomie, nous arrivons aux résultats suivants :

NÉPIir.ECTOMIES LOMEAUtES

m suppurations (51 pyéliles,

71 pyéliles non calculeuses). . 55.9 pour li.'O. âl collections aseptiques (1(5 hy-

dronépliroses, 5 kystes) 2">.9 —

•21 tumeurs 21,2 —

40 reins tuberculeux 28,2 —

NEPIIRECTOMIES TRAXSPERITONEALES

35 suppurations (16 pyéliles cal-

culeuses, 19 pyéli tes simples). iô.2 pour 1(X». 19 collections aseptiques (23 hy-

dronéphroses. 2 i kystes). . . . 52, i —

0() tumeurs 59 —

11 reins tuberculeu.x 50,5 —

La néphrectomie secondaire, pratiquée clans Ô6 cas, ne donne que 0,2 pour 100 de mortalité, dont voici le détail :

2.J suppurations (H pyéliles calculeuses, 17 pyéliles simples).. . 11,9 pour 190.

." oollcctions aseptiques (hydronéphrose) 0.0 —

8 reins tuberculeux 2.") —

L'aMalion du rein est une opération qui mérite de rester dans la pratique chirurgicale. Elle est plus grave que la néphrotomie, même si Ton ajoute à cette dernière la mortalité due aux opérations nécessitées par la persistance d'une fistule rénale. Ce qui charge la statistique de celte opération, c'est en somme la bilatéralité des lésions. La conclusion s'impose : toutes les fois qu'il reste un doute sur l'état du rein du côté opposé, il est préférable de faire d'abord l'incision rénale. La néphreclomie lombaire, surtout par la méthode sous-capsulaire, est l'opération de choix; en lui adjoignant le morcellement, on arrivera à élargir le cadre de ses indications. La voie abdominale, la laparo-néphrectomie, mérite la préférence pour les grosses tumeurs, surtout si elles sont aseptiques. La néphrectomie secondaire est une excellente opération. Il en est de même des ablations partielles du rein.

Si nous voulons maintenant envisager plus largement cette question, nous pouvons opposer l'insuffisance de nos moyens de diagnostic à la puissance de nos moyens opératoires. C'est donc encore vers la clinique, vers la recherche patiente et mélhodique de l'état anatomique et physiologique des deux glandes rénales, qu'il faut diriger nos recherches.

Néphro-urétérectomie. — Pratiquée seulement dans une dizaine de cas, elle consiste à enlever partie ou totalité de l'uretère avec le rein. Elle a été employée par Kïister, Régnier, Poucet, Tuffier. On en trouvera plus loin le manuel opératoire (^ oy. Opérations sur Varctère, p. 461).

NÉPHRORRAPHIE

On désigne sous ce nom l'opération qui consiste à fixer un rein normal ou ne présentant d'autre altération que sa mobilité. Depuis l'appellation donnée à la fixation de l'utérus, hystéropexie, on appelle la fixation du rein népliropexie.

Cette opération, imaginée par Hahn en 1881, est entrée rapidement dans la pratique, et l'on en compte aujourd'hui plusieurs centaines de cas. De nombreux travaux ont été faits sur cette question (^).

(') \o\. pour la bibliographie le chapitre xi, Rein mobile, p. 070.

NÉPHRORRAPHIE. i09

Le manuel opératoire gcnéralemenl adopté consiste à ouvrir la région lombaire et à fixer le rein à la 12' côte et aux aponévroses profondes. Halin avait d'abord conseillé la simple fixation de la capsule graisseuse : les échecs successifs de ce procédé l'ont fait abandonner. Bassini fixe la capsule propre: Ceccherelli passe ses fils dans le rein; Durel les passe à la fois dans la couche graisseuse et dans le parenchyme ('); Jonnesco supprime les fils perdus. J'ai abandonné mon procédé de fixation du rein entre les plans mmculaires, réédité par plusieurs auteurs; c'est une mauvaise méthode qui, chez la femme, ne permet pas la constriction de la taille ou même le simple port de vêtements à ce niveau. Je ne crois pas plus utile l'opération complexe de Poullet et Vuilliet.

Voici la technique que j'ai suivie dans tous les cas. Situation du malade en décubitus latéral sur le côté sain, incision lombaire légèrement oblique de la il" côte à la crête iliaque, à 4 grands travers de doigt des apophyses épineuses: sections musculaires successives; dissociation lente et souvent pénible de la capsule graisseuse, le rein étant refoulé et fixé par un aide. L'organe mis h nu, dans toute l'étendue de son bord convexe et des deux faces adjacentes, on passe un fil de gros catgut en plein parenchyme, dans sa partie inférieure, de façon à fixer et à amener l'organe entre les lèvres écartées de la plaie. On agit de même à son extrémité supérieure, à environ 4 centimètres du sommet du rein; puis, sur la face postérieure et le bord convexe, on dissèque la cap suie propre de Malpighi, de façon à aviver ainsi le parenchyme cortical. Le léger suintement sanguin qui suit cette dissection est arrêté par la compression; on place alors un troisième fil au milieu du rein, en pleine substance rénale. Ces trois fils passés avec l'aiguille coudée de Reverdin sont simples ou doubles. Les substances employées sont le catgut ou les tendons de kanguroo, qui se résorbent moins vite. Ces fils sont fixés, les supérieurs au périoste de la face externe de la 12'^ côte, les moyens deux à deux à l'extrémité supérieure de l'incision aponévrotique profonde, les inférieurs à cette même aponévrose. Ils sont serrés modérément, de façon à ne pas couper le parenchyme et à affronter la partie avivée à la paroi musculaire. Le rein ainsi fixé est au-dessous de sa situation normale, qu'il est impossible de lui rendre sans perforer le diaphragme. Les différentes sections musculaires sont suturées en trois étages au catgut et la peau réunie au crin de Florence sans aucun drainage. Pansement classique, gaze aseptique et ouate stérilisée. (Voy. le Manuel opératoire et les Dessins dans Ti'FFiERj CIdr. expér. du rein.)

(') Wagner, loc. rit., p. (m. note '2. Statistique: 28.5 cas; G5,5 pour 100 de guérisons; 10,") pour 100, améliorations; -12 pour 100, échecs; 1,8 pour 100, morts. L'auteur n'avive pas le rein. — Czerny (Herczel). Deitr. zur kUn. Chir.. t. IX. i opérations personnelles, 4 succès. Avivement du rein. — Wasubourn. CUnical Soc. of London, 1891-189'2. t. XCV, p. '205. A Case of floaliniï kidney Ireated liy a new method of nephrorrhaphy. — Layergne, Contril)nlion à l'étude de la néphrorrapliie. Thèse de Paris, 1894-1805. — Penzo, Rif med., 2() avril 1895. T. P. Sulla fissazione del rené. — Jabovlav, Lyon médical, '29 sept. 1895. Méthode opératoire pour la néphropexie, et in Bréa\, Arcli. prov. de chir., nov. 1895. Travail expérimental qui tend à démontrer : 1° que la capsule propre du rein intacte, mais extériorisée et mise en contact avec un pansement antisepti([ue est capable de proliférer; 1" que celle prolifération, de concert avec le travail cicatriciel de la plaie tégumentaire permet d"obtenir une fixation solide du rein mobile. — Pavone, R. PoticUniro, 1" juillet 1895. Emploie le procédé de Tuffier, résèque la capsule. — Poullet, Néphropexie tendineuse. Lyon médirai. '26 mars 1895. — Vcilliet, Revue de la Suisse rom., 10 juin 1895, et Revue de thérap. méd.-chir., l^juillet 1895. Néphropexie à l'aide (fun faisceau tendineux du long dorsal arrêté à son extrémité supérieure et passé à travers le rein. Une seule opérée survécut di.xhuit jours. — H. Reed, Journal of med. Assoc, ±2 déc. I89i-. Nouvelle méthode de fixation du rein. — Jonnesco, Néphrorraphie sans fils perdus. Congrès international de Moscou, 1897.

tlO

Divers incidents peuvent se présenter dans le cours de cette opération. La mobilité extrême du rein peut rendre difficile son isolement, le côlon fait alors sans cesse hernie dans la plaie. Pour éviter ces inconvénients, il suffit de placer de larges écarteurs qui refoulent le gros intestin et de bien faire amener le rein par l'aide, qui enfonce un poing dans le flanc. Cette mobilité permet souvent de harponner et de faire sortir le rein à travers la brèche lombaire; on peut alors le dénuder sur le dos du malade et passer les fils à son aise. La nécessité de bien débrider la plaie jusqu'à la dS-^ côte a fait blesser la plèvre. Son occlusion par un tampon et une suture au catgut ont raison de cet accident. On peut l'éviter en refoulant avec l'ongle la graisse sous-pleurale quand on arrive dans le sinus périlleux. Vhémorragic qui suit le passage des fils s'arrête facilement par simple compression. La néphrorraphie est une opération aseptique qui doit être faite sans antiseptiques concentrés à cause des accidents d'absorption si faciles par la capsule graisseuse dissociée.

Après ropération, l'urine diminue de quantité : j'ai même vu un cas de rétention durant deux jours. Elle est à peine teintée de sang et il faut le microscope pour révéler la présence de globules sanguins dans le dépôt. Des chiffres relevés sur nos malades il résulte que pendant les trois ou quatre premiers jours la quantité d'urine reste au-dessous de 1000 grammes. Vers le septième jour seulement elle atteint 1500 grammes; du dixième au douzième, elle va jusqu'à 2500, et ce n'est guère que vers le treizième ou le quatorzième jour, que la moyenne physiologique de 1500 grammes se rétablit. Dans le même temps, les proportions d'urée suivent à peu près une marche parallèle, variant de 15 à 20 grammes par litres; par conséquent la quantité d'urine excrétée nous donne exactement la mesure de la fonction physiologique du rein. Les malades doivent rester dans le décubitus dorsal, et autant que possible Immobiles pendant vingt jours, le bassin relevé par un coussin. Lorsqu'ils se lèvent, ils peuvent porter un bandage pendant les premières semaines ; ils souffrent pendant quelques jours, puis tout disparaît. Dans un cas seulement, j'ai trouvé une anesthésie du pénis due à la section du grand abdomino-génital.

Les résultats actuels de cette opération sont les suivants : 175 observations avec une mortalité opératoire de 4,4 pour 100. Sur ces 177 faits nous trouvons :

Guérisons absolues. . . .

Améliorations persistai! to^ Résultats satisfaisants.. .

Améliorations temporaires.. . 8

Insuceès 20

Morts S

Les résultats immédiats ont été toujours satisfaisants, et les deux opérées que j'ai perdues ont succombé l'une au tétanos au 7'' jour, l'autre à une bronchopneumonie grippale (survenue pendant l'épidémie de 1891). Quant aux résultats éloignés {^), ils doivent être envisagés par rapport à Yindication opératoire; le plus souvent, c'est la douleur rénale qui conduit à intervenir. Sur 20 malades revus indépendamment de tous ceux dont l'histoire à longue échéance est publiée dans les thèses de mes élèves, 2 souffraient encore après l'intervention. Une de mes malades a passé, depuis cette époque, dans six services des hôpitaux de Paris, se plaignant d'une récidive et de douleurs, mais fuyant dès qu'on lui parlait d'une nouvelle intervention. Je l'ai moi-même retrouvée cinq ans après

(') Clarke, Clinical Soc. of London, 1896. Dans les cas où cet auteur a dû secondairement faire la néphreclomie chez des malades opérées de népliropexies par le procédé de Tuffier, il signale la difficulté considérable de détacher le rein tant il était solidement fixé.

NÉPHRORRAPHIE. 411

dans mon service de la Pilié quand j'en ai pris possession. La disparition des accidents tient à la netteté de l'indication opératoire, si cette indication est essentiellement constituée par des nép/nxihjies; mais il faut examiner si le rein est bien alors l'origine des accidents douloureux, car dans ce cas le succès thérapeutique est certain, puisque la simple incision sans fixation suffit même pour les faire disparaître. Il s'agit dans ce cas de là suppression d'accidents congestifs et c'est probablement de la même façon qu'agit l'incision de la capsule dans la cure de certaines albuminuries.

En somme, il faut être réservé au sujet de la néphropexie, et je regarde comme bien proldématique les résultats définitifs à la suite de ces « pexies » multiples du foie et des autres viscères. Ces malades ne sont pas justiciables d'opéralions. L'utérus tombe ou fléchit, l'estomac se distend, la paroi abdominale se relâche, le périnée est insuffisant, le rectum est prolabé et, suivant les cas ou le chirurgien, il y a matière à opérations variées et multiples. C'est à la médecine qu'appartiennent ces cas, et je suis convaincu que la fixation sera de plus en plus l'opération destinée à faire disparaître une mobilité douloureuse du rein et à remédier à Vhydronéphrosc intermitlente, dont la coudure urétérale sera réductible. J'y ai trouvé mes résultats les plus certains et les plus concluants, et les 17 opérations que j'ai pratiquées dans ces conditions ont toutes été suivies de la disparition des accidents de rétention rénale.

Voici maintenant les résultats de ma statistique personnelle. Sur 75 néphropexies, 20 furent faites pour rein mobile avec hydronéphrose et 55 pour rein mobile. Je n'ai eu à constater que 2 morts (voy. Congrès de Moscou, 1897). Mes 17 malades atteintes d'hydronéphroses ont le plus complètement bénéficié de l'intervention au point de vue des troubles fonctionnels, les accidents douloureux ont complètement disparu. Mes 60 dernières opérées n'ont eu aucun accident.

ITUFFIERI

URETÈRE

EXPLORATION DE L'URETÈRE

Halle, Thèse de Paris, 1887. — Kelly. Amer. Journal of pbst., 1888, p. lOiJ'i. — Lusciika, Arch. fiir Gynàk., 1877, t. III. — S.'vnger, Arch. fur Gynuk., t. XXVIII, p. 54. — Tourneur, Thèse de Paris, 1880. — Meyer, Neiv-York med. Journ., 21 mars 1897. — Valentine, Ibid., 25 avril 1897. — Euderlen, Dcut. Zeitschr. f. Chir., XLIII,.p. 523. — Casper, Valeur diagnostique du cathétérisme de l'urelère, in-8°, 71 p. Berlin. — Kalischer, Wien. klin. Woch.. \" déc. 1897. — Delagémère, Arch. prov. de chir., 1897, p. '>'>!. — Holscher, Miinch. )ned. Woch., 14 déc. 1898. — Hôllender, Berl. klin. Woch., 23 aoùl 1898. - Casper, Ibid., 20 sept. 1898. — Imbert, Gazelle des hôpitaux, juin 1898.

Les affections urétérales sont rarement isolées; elles sont en général liées à des altérations du rein ou de la vessie; mais elles peuvent, par leur prédominance, jouer un rôle diagnostique et pronostique très important. Souvent l'avenir d'une lésion rénale est subordonné à l'état de ce canal qui permet ou empêche le drainage du rein. Le calibre très restreint de ce conduit et sa profondeur rendent son exploration indirecte difficile et nous ont fait chercher divers moyens de l'abordera travers les cavités naturelles, le vagin, le rectum et la vessie. Malheureusement, la seule partie terminale de l'uretère est accessible à ces derniers moyens d'exploration. On sait, en effet, que ce long conduit se divise en trois portions : lombaire, iliaque et pelvienne. Cette dernière seule peut être explorée facilement par le rectum ou par le vagin et la vessie chez la femme. Voici, d'ailleurs, une planche prise sur le vivant et qui montre le trajet de l'uretère (fig. l'2'2).

ha palpation nous donne des renseignements sur le volume et la sensibilité de ce canal. L'origine de l'uretère correspond assez exactement à une ligne parallèle à l'axe du corps et passant à la jonction du tiers interne de l'arcade crurale avec ses deux tiers externes. On peut considérer sa direction comme verticale jusqu'au détroit supérieur du bassin où il est le plus facilement accessible, parce qu'il repose sur un plan résistant; le point où il franchit ce détroit est à 4 centimètres et demi de la ligne médiane (Tourneur). II est à l'intersection de deux lignes, l'une bi-iliaque transversale passant parles deux épines iliaques antérieure et supérieure, l'autre verticale passant par l'épine pubienne. Cette exploration doit être faite de la façon suivante : le malade étant dans le décubitus dorsal, la région lombaire reposant à plat sur le lit, les jambes légèrement fléchies, on met le plat des doigts sur la paroi abdominale antérieure un peu en dedans du trajet présumé de l'uretère, puis on appuie progressivement et lentement jusqu'à ce que les doigts arrivent sur un plan profond résistant; il suffit alors de les promener de dedans en dehors pour sentir un cordon dur et irrégulier souvent douloureux. Toutefois, pour être positive, cette manœuvre

EXPLORATION DE L'URETÈllE.

nécessite une paroi abdominale complaisante (maigre et dépressiblc). Les causes d'erreur sont nombreuses : le cœcura et l'appendice peuvent être douloureux; l'excavation pelvienne, les lésions, les annexes de l'utérus, les inflammations du ligament larg-e peuvent donner le change,

La palpation par le rerlwn est nn simple lonchey. Le malade est placé dans

mas^BB^^si^isass:!:

FiG. 12-2. — Radioscoiiie du Irajet de l'uretère pris sur le vivuul après calhélérisme au moyen d'une sonde

munie d'un mandrin métallique. (Tuffier.) L'uretère est en noir, la ligne courbe foncée épaisse en bas et à gauche est le contour du droit supérieur.

le décubitus dorsal. L'index (droit pour palper à droite, gauche pour 1 uretère gauche) est enfoncé profondément sur la ligne médiane, puis la pulpe est retournée en dehors pour sentir un cordon plus ou moins dur, régulier, volumineux, entre elle et l'excavation osseuse pelvienne. Il ne faut pas confondre l'induration de ce cordon avec celle du canal déférent ou du bec de la vésicule

[TUFFIERI

41 i URETÈRE.

séminale. L'uretère est situé au-dessus de la prostate; il est oblique en dedans et en avant. Depuis Simon, on a pratiqué l'exploration manueUe par voie rectale; Grïibe la conseille encore, mais ce moyen est vraiment trop brutal.

La palpation par le vagin, dont les gynécologistes usent largement, est plus facile; le doigt trouve, sur le cul-de-sac antérieur et fuyant en arrière et en dehors dans le ligament large, un conduit plus ou moins dur (Halle). Lorsqu'on déprime l'hypogastre avec la main pour former un plan résistant, les sensations deviennent encore plus nettes. Le calhétérisme vésical permet aussi de savoir si l'embouchure de Tun des deux uretères est douloureuse. Il peut également révéler un calcul de l'extrémité de l'uretère.

Ces différentes explorations ne donnent des résultats positifs que si les lésions sont assez marquées et si, comme je l'ai déjà dit, elles ne siègent pas trop loin de l'orifice vésical; malheureusement, il est fréquent de trouver indemne cette portion du canal. Il existe, d'ailleurs, des causes d'erreur dues aux rapports de l'uretère, à droite, avec le côlon ascendant, le caecum, l'appendice; à gauche, avec le côlon descendant, l'S iliaque. En outre, dans le petit bassin, les annexes de l'utérus, le parametrium peuvent être indurés, douloureux. Toutes ces causes peuvent donc donner le change. C'est ainsi que j'ai vu, avec M. Cartier (de Lille), un cas très embarrassant de diagnostic différentiel entre une appendicite et une urétérite calculeuse.

Endoscopie et calhétérisme de Vuretère. — Tous les modes d'exploration que nous venons de signaler ont perdu de leur valeur depuis que nous pratiquons couramment le cathétérisme de l'uretère et l'endoscopie. Ces deux derniers moyens donnent vraiment de précieux renseignements, qui ne sont douteux que pour ceux qui ne savent pas les pratiquer (voy. fig. 48, p. 150 et p. 476).

TRAUMATISIVIES DE L'URETERE

Ce sont des accidents rares; cette rareté s'explique par la situation profonde de ce canal, situation qui le rend difficilement accessible, et par sa mobilité sous le péritoine, ce c|ui lui permet de fuir devant le traumatisme. Les observations authentiques sont trop peu détaillées pour nous permettre de faire une étude complète de ces accidents. Nous les diviserons en : 1° ruptures sous-cutanées; 2" plaies. Nous avons longuement étudié ailleurs (voy. p. 164) les traumatismes du rein et leurs conséquences; aussi croyons-nous pouvoir être brefs ici.