RUPTURES SOUS-CUTANÉES

Elles succèdent à des contusions analogues à celles qui amènent les ruptures du rein. Ce sont des traumatismes violents, portant sur l'abdomen ou sur la région lombaire et s'accompagnant de déchirures viscérales multiples. Peut-être l'uretère vient-il s'écraser sur l'apophyse transverse de la première vertèbre lombaire, saillante au point où il se continue avec le bassinet! M. Le Dentu

TRAUMATISMES DE L'URETÈRE. 415

croit qu'il s'agil plutôt d'un véritable arrachement. Quel que soit le mécanisme invoqué, dans les observations de Poland ('), Stanley (*), Hilton (^), où l'on fît l'examen nccroscopiquc, la rupture siégeait à la jonction de ce canal et du bassinet. HavilandC') et Soller('') trouvèrent, plusieurs années après l'accident, le premier une oblitération, le deuxième une cicatrice de l'uretère lésé. Bardenheuer C), BarkerC'), Godlee (*), etc., ont publié des faits d'épanchement urineux collecté d'origine traumatique, qui ont été diversement interprétés : M. Le Dentu, nous-mème('), puis M. Monod les avons rangés dans les traumatismes de l'uretère; Arnould les place à tort dans la catégorie des hydronéphroses traumatiques.

Les symptômes sont très peu marqués au début : une vive douleur lombaire, exceptionnellement une hématurie légère, ou une oligurie, pourront faire soupçonner la lésion. Le symptôme constant, c'est l'apparition, quelques jours après l'accident, d'une luméfaciion lombaire douloureuse, progressivement croissante, suivie quelquefois d'accidents infectieux graves. Cette tuméfaction apparaît 7 jours (Allingham), 2 semaines (Chaput), 5 semaines (Goodlee, Page, Barker, Hicks), 39 jours (Crooft), 7 semaines (Stanley), plusieurs semaines après l'accident. Elle est due à la formation d'un kyste urinaire comme dans les ol)servations rapportées par Stanley, Poland, Hilton, pour ne citer que les faits où l'examen nécroscopique des lésions est venu confirmer le diagnostic, ou à une infiltration urineuse (Barker) si l'urine est aseptique. Zeller ('°) cite un fait intéressant d'hydronéphrose traumatiijue. L'extirpation de la tumeur pratiquée 5 mois après l'accident, par voie loml^aire, fut pénible à cause des adhérences. L'examen de la poche montra oOO centimètres cubes d'un li({uide jaune clair contenant quelques caillots gris. Cette poche était constituée par la capsule cellulo-adipeuse du rein et aux deux extrémités se trouvaient les deux fragments de la glande rénale séparés l'un de l'autre complètement. Si le foyer est infecté, un phlegmon uro-purulent en est la conséquence. Dans le cas de Chaput ("), la lésion concomitante de l'intestin explique les phénomènes d'infection qui nécessitèrent la néphrectomie. Mais ces ruptures simples peuvent guérir et l'uretère se cicatriser (Soller, Reclus). Il reste alors souvent une sténose urétérale capable de provoquer une hydronéphrose vraie.

Les plaies de l'uretère sont arddcntelles ou chirurgicales.

Les premières sont exceptionnelles; elles sont consécutives à un coup de

(•) Poland, Guy s lloap. Rep., 1868. p. ÔO.

P) Stanley, il/ed. rhir. Transact., ISiô, p. 1.

(^) Hilton, Guy's Hn$p. Rep., 18ij8, p. '.).". — Voy., plus récemment, Nicolich, Rupture de l'uretère par contusion de la région rénale. {Annales des maladies des organes génitaux-urinaires, 1898, p. l!2")2).

{*) Haviland, Palhol. Soc. of London, 1859, p. 207.

(«) Soller, Lijon méd., 1880, t. XXXV, p. .355.

n BxRDEmiKVER, Drainirung der Peritoiicalhôhle. 1881, p. 1755.

(') Barker, Lancet, 1885, t. I.

(*/ GoDLEE, Clinical Soc. of London, 1887, t. XX, p. 169.

(9) TuFFiER, Arch. gén. de méd., 1889, p. 617.

(*°) Zeller, Deut. Zeitschr. f. Chir., 1898, vol. XLIX.

{") Chaput, Soc. de Chir., 15 mars 1889.

ITUFFIER.}

416 URETÈRE.

couteau (Le Forl('), Démons) (-), de stylet (Nepveu) ('•). Quant aux plaies par armes à feu, les seuls exemples que nous connaissons sont ceux de l'archevêque de Paris, blessé aux journées de juin 18i8 ('') et un autre rapporté par Rayer (").

Plaies cumuRGiCALES. — Depuis l'avènement de la chirurgie du petit bassin, ces blessures sont fréquentes. L'ablation de poches pelviennes suppurées, l'extirpation de kystes de l'ovaire, de fibromes, l'hystérectomie vaginale, fournissent un contingent respectable de rupiures et de sections de ce conduit. J'ai pu en réunir 40 cas.

1" Les ruptures chirurgicales ne méritent guère de nous arrêter celles ne sont intéressantes que par les fistules qu'elles laissent à leur suite. Nous n'étudierons que leur pathogénie.

Ces ruptures peuvent survenir par deux processus difCérents : 1° dans le cours d'une ovariotomie ou pendant l'extirpation d'une tumeur du petit bassin, l'uretère pris au milieu des adhérences est déchiré par le chirurgien; 2» ou bien la perforation est secondaire; c'est ainsi que pendant l'accouchement la compression trop prolongée du conduit entre la ceinture pelvienne et la tète fœtale peut amener le sphacèle de la vessie ou de l'uretère, créant une fistule urétéro-vaginalc ou urétéro-utérine; c'est par le même mécanisme que l'uretère peut être pris dans les mors de la pince appliquée sur le ligament large pendant l'hystérectomie vaginale.

M. PozziC^) admet trois variétés de déchirures :

a. Simple déchirure latérale sans solution totale de continuité;

b. Déchirure complète, mais sans déplacement des extrémités sectionnées;

c. Rupture complète avec arrachement d'une des extrémités.

2" Les plaies chirurgicales par section de Vuretère sont ou accidentelles ou faites dans un but thérapeittique. Les premières peuvent se produire au premier temps de l'hystérectomie vaginale; mais cet accident survient bien plus souvent au cours de l'extirpation, par voie abdominale, d'un fibrome utérin ou d'un kyste de l'ovaire plus ou moins adhérent. Le danger couru par l'uretère est surtout très grand quand la tumeur ovarienne (kyste) ou utérine (fibrome, cancer) s'est développée entre les deux feuillets du ligament large. L'uretère refoulé ou, au contraire, englobé par la tumeur n'échappe alors que par hasard au bistouri du chirurgien incapable d'en connaître la situation : c'est, le plus souvent, en liant l'artère utérine, ou l'une de ses branches, ou encore le faisceau veineux péri-urétéral, que l'opérateur sectionne, malgré la plus grande attention, le conduit qu'il voudrait éviter. C'est ce qui a fait conseiller, dans ces cas, le calhétérisme préventif du conduit.

Les plaies chirurgicales pratiquées dans un but tliérapeutique sont des fistulisations destinées à faire connaître l'état du rein du côté opposé (Agnew) (■■), ou à établir une fistule définitive pour permettre l'excrétion d'une urine retenue dans le rein par la compression pelvienne d'un uretère (Le Dentu) (^).

(*) Le Fort, Arad. de méd., 1880.

(-) Démons, in Thèse de Biar. Bordeaux, 188i.

p) Nepveu, Arch. gén. de méd., 1887, t. II, p. 270.

(4) Gaz. des hop., 1848.

(») Rayer, loc. cit.

(") Pozzi, Annales cjénilo-urin., 1891, p. 550.

C) Agxew, Philadelphia med. Times, février 1881.

(*) Le Dentu, Revue de chirurgie, 1889, p. 952.

TRAUMATISMES DE L'URETÈRE. 417

Anatomie pathologique. — Les plaies de l'uretère peuvent être transversales, perpendiculaires à l'axe du canal, ou longitudinales, parallèles à cet axe. — Les plaies transversales ?,oni partielles ou totales. Dans le premier cas, une partie de la circonférence du canal est sectionnée, mais il reste un pont entre les deux orifices ; dans le second, les deux extrémités sont complètement séparées. Les plaies et les déchirures partielles que j'ai étudiées expérimentalement sont rares en clinique. Cependant Gallet et Lavisé, Hochsteller, Zweifel, Schatz, Tuffîer, Reclus en ont signalé des exemples. Le fait clinique le plus remarcpiable de leur histoire, c'est leur guérison spontanée. Ce fait toutefois n'a pas lieu de nous étonner particulièrement : le bout inférieur de l'uretère étant perméable, l'urine s'écoule facilement et la guérison se fait aisément ainsi que nous le montrent les belles recherches de Gornil et Carnot. Dans les plaies totales sectionnant complètement le canal, il en est autrement. Expérimentalement, j'ai vu un écartement des deux bouts dont l'intervalle variait de quelques millimètres à 2 ou o centimètres; en même temps la muqueuse faisait hernie à travers l'incision, comme dans les plaies de l'intestin.

Le mode de réparation varie donc suivant que la plaie est transversale ou lonrjitudinale. Dans le premier cas, l'urine s'écoulant par le bout supérieur forme un kyste, le bout inférieur s'atrophie. Il n'y a aucune tendance à l'affrontement des deux surfaces sectionnées; j'ai montré, au contraire, avec quelle difficulté considérable dans ces cas se faisait la réparation, même après suture des deux surfaces sectionnées. — Les plaies longitudinales, par contre, ne s'accompagnent que d'un léger écartement des deux lèvres de la plaie et se cicatrisent beaucoup plus facilement. Dans les deux cas, la gravité ultérieure des accidents tient à ce que, au niveau de la plaie, l'uretère sectionné se rétrécit et nous savons que toute sténose de l'uretère conduit fatalement à la destruction physiologique du rein.

Symptômes et diagnostic. — Les traumatismes de l'uretère peuvent passer inaperçus lorsque l'infiltration d'urine est peu étendue et s'enkyste. Dans les tilaies accidentelles, la direction suivie par l'instrument vulnérant, et surtout l'écoulement d'urine à travers la plaie, permettront de porter un diagnostic. Quant aux plaies chirurgicales, elles siègent presque toujours dans la partie pelvienne de l'uretère et donnent lieu, au bout de quelques jours, à une fistule dont il est impossible de méconnaître la cause, mais dont il est quelquefois délicat de préciser le siège à droite ou à gauche. Ces plaies se différencient de celles de la glande rénale par l'écoulement de l'urine qui est constant et l'absence d'hématome. Un seul accident pourrait prêter à l'erreur : c'est une blessure du canal rachidien, comme cela eut lieu dans le cas de Holmes('); mais, indépendamment de la rareté d'une telle lésion, l'analyse du liquide lèverait tous les doutes.

Traitement. — La thérapeutique des plaies chirurgicales variera suivant l'importance de la lésion, suivant son siège, suivant la cause et les complications. Si l'uretère est déchiré latéralement, on pourra tenter la suture qui, d'après nos expériences, est facile et susceptible d'amener une guérison complète. Dans les autres cas, une sonde à demeure introduite dans les deux bouts du canal et sortant par l'orifice vésical et la suture de la plaie par le procédé

(«) Holmes, Med. chiv. Transact., l. XLV, p. 155.

TRAITÉ DE GHIHURGIE 'l'- édil. — VII. -"

ITUFFIEB.-}

418 URETÈRE.

que nous indiquerons sont la méthode de choix. Quant aux épanchements urineux consécutifs, s'ils sont aseptiques, ils peuvent guérir à la suite d'une simple ponction; si, au contraire, ils sont infectés, ils donnent lieu à une infdtrafion uro-purulente justiciable de lincision précoce et large. En ce qui concerne les incisions chirurgicales de l'uretère, j'ai montré que leur direction doit être parallèle au conduit, la suture exacte dans cette direction étant susceptible d'amener une oblitération parfaite de la plaie sans rétrécissement appréciable.

Dans un cas, en etVel, Schopf('), ayant pratiqué la suture immédiate des deux bouts de l'uretère, l'autopsie pratiquée 7 semaines après l'opération montra qu'il existait un rétrécissement de l'uretère, d'où la nécessité de pratiquer cette opération comme van Hook le propose et comme Kelly l'a exécutée. (Anastomose termino-latérale. Voy. p. iOU et suiv.)

CALCULS DE L'URETÈRE

Adler, Bcrl. klia. Woch., 21 mars 18115. — Tuffier, Ann. des mal. des org. rjéa.-Krin., sept. 18U5. — Lloyd, Bril. medie. Journ., 24 oct. 1896. — Israël, Berl. klin. Woch., 21 sept. 1807. — Tuffier, Ann. des mal. des org. gén.-iirin., 1898, p. 992.

Les calculs formés dans le rein peuvent pénétrer et s'arrêter dans l'uretère. Nous avons donné à propos des calculs du rein une grande partie de l'histoire clinique de cette localisation heureusement peu fréquente. Nous renvoyons à cette étude le lecteur désireux de compléter le chapitre qui suit.

La migration des calculs dans l'uretère a été décrite ainsi que ses accidents; je n'envisage donc ici que l'arrêt définitif d'une de ces concrétions dans le canal excréteur du rein. L'étude la plus intéressante qui ait été faite sur cette question est celle de Chopart (-); tous ses successeurs ont répété ce qu'il a écrit. Depuis, cette affection a donné lieu à des tentatives chirurgicales citées et étudiées dans les travaux de divers auteurs : Morris ('), Bergmann, Israël, Godlee(*), Tuffier(»), Legueu, Kelly, Nitze, Casper, Le Dentu.

Étiologie. — Nous ne savons que peu de chose sur ce sujet. La cause de larrèt d'un calcul tient soit à son volume, soit à ses rugosités. Le corps étranger descend en général tout formé du rein. Le calibre du conduit n"est pas indifférent à cette localisation. De même que nous avons vu, dans le rein, des concrétions primitives et des concrétions secondaires, de même l'uretère peut être oblitéré par un calcul priinitif, ou par un calcul secondaire. Dans le premier cas, le volume et la forme des graviers sont seuls la cause de l'arrêt; mais dans le second, l'état septique et les déformations du conduit entrent pour une large part : ses parois sont tomenteuses, inextensibles, il existe de nombreux

(») ScHOPF, Cenlralbl. f. Gynak., 1887, n" 50.

(*) Chop.\rt. Traité des maladies des voies ur inaires. Paris, 1791 et 1792, 3 volumes.

("') Morris, Amer. Journal of med. se. 1884, t. XXXVIII, p. 4.^8.

(*) GoDLEE, The Praclitionner. London, 1887, t. XXXIX, p. 251 el 329.

(^) Tuffier, Soc. de chir., 6 avril 1892.

CALCULS DE L'LRETÈRE.

rétrécissements et de véritables poches situées en anioiiL Les dépôls niucopnrulents, la stagnation des liquides qui ont lieu à ce niveau, expliquent la iormalion sur place de dépôls plios{)liatiques.

Anatomie pathologique. — Le siège d'élection des calculs est : I" l'embouchure de Turetère dans le bassinet; 2" la portion intra-vésicale de l'uretère; .")" le tiers moyen du conduit au niveau de l'inflexion sacrovertébrale. C'est dans le tiers moyen que j'ai trouvé le calcul iiguré ci-contre {fig. 125), et dans l'embouchure vésicale celui qui esl représenté plus bas (fig. 124).

Le calcul en lui-même difl'ère suivant qu'il est primitif ou secondaire. Primitif, il est arrondi, ou ovoïde, lisse, jaune rouge s'il esl formé d'acide urique ; sa coupe est en tout semblable à celle d'un calcul rénal. Secondaire, il est blanc grisâtre, irrégulier, rugueux, couvert d'aspérités, léger et poreux ; son siège n'a rien de fixe; il est commandé par celui des sténoses urétérales. L'inrlèrc, au niveau du calcul, présente les lésions de l'inflammation chronique, épaississement ou dilatation, parois tomenteuses, quelquefois exulcérées, ou même perforées. Quand le calcul siège dans la portion intra-vésicale de l'uretère, il donne lieu à cette variété rare mais indiscutable de calcul de la vessie, dite « calcul enkysté »

Fig. 1-2.'. — Calent primilif de l'uretère, extrait par la néphrolitholomie. (Tuffier.)

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Fig. 12i. — Calcul de l'uretère (graudeui' iialurelle) e.\lrait ])ar urétérotomie transvésicale (Tuffier). Ce calcul était secondaire à une urétéropyélile et formé de phosphates séparés par des bandes d'urales comme le montre la fisure 1"23.

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Fig. 125. — Coupe du calcul précédent montrant sa formation irréguliére; la robe en collerette fait défaut en bas, au niveau du talon, qui adhérait à la paroi" urétérale; la plus grande partie affecte la forme rayonnante.

(Aghisi, Czerny, Sànger). Au-dessous du calcul, le canal paraît rétréci; on Irouve une sorte de collet, qu'il ne faut pas considérer comme une valvule normale de l'uretère, mais qui est due à son inflammation chronique. Au-dessus de la concrétion, tout l'appareil urinaire se dilate. Cette disposition facilite la manœuvre que j'ai conseillée pour l'extraction de ces calculs, car elle permet de les faire remonter de l'uretère dans le bassinet et dans le rein. Il paraît certain ({ue l'oblitéivilion. d'abord incomplète, de l'uretère par un calcul doit provoquer une dilatation des voies supérieures de l'urine, dilatation aseptique si le calcul est primitif et la vessie stérile, dilatation au contraire septique, c'est-à-dire pyélo-néphrite avec dilatation, s'il existe une cystite. Ce n'est toutefois qu'une hypothèse, car il est bien difficile de démêler dans les observations comment

TUFFIER.J

420 URETÈRE.

les lésions ont évolué. En tous cas, les faits de concrétions de l'uretère compliquées de pyonéphrose sont plus fréquents que ceux où il n'existe qu'une dilatation aseptique. Nous admettrons qu'un calcul descendu dans l'uretère peut augmenter de volume in situ; on ne peut d'ailleurs comprendre autrement l'existence de calculs volumineux, incapables de retourner dans le bassinet (fig-. 12-4).

Ce calcul, représenté plus haut, que j'ai enlevé de l'embouchure de l'uretère immédiatement au-dessus de la vessie, avait le volume d'une grosse noix. Sa partie inférieure adhérait intimement à la muqueuse urétérale infectée, tomenleuse, et j'eus quelque peine à l'extraire. Sa composition uro-phosphatique indiquait son origine infectieuse et sa nature secondaire. Son architecture intérieure était tout à fait différente de celle des calculs uriques, il n'existait pas de stratifications régulières, mais bien plutôt de vrais dépôts madréporiques. Les symptômes qu'il provoquait remontaient à plusieurs années (fig. 125).

Symptômes. — Les accidents de la migration des calculs dans l'uretère sont les douleurs., la colique néphrétique ; les accidents dus à son arrêt, Vanurie calculeuse et Vhydronéphrose simple ou intermittente (Tuffier). Nous avons étudié ces difïerents états pathologiques dans leur modalité clinique et nous avoQS indiqué le traitement dont ils sont justiciables. On les retrouvera, sous une forme plus ou moins nette, dans le passé des malades atteints de concrétions urétérales (voy. p. 196 et suiv., Lithiase rénale).

Lorsque le corps étranger est fixé à demeure dans le canal excréteur du rein, il donne lieu à un ensemble de phénomènes souvent insidieux et assez mal déterminés, ce qui explique la fréquence des erreurs de diagnostic à leur sujet. Les phénomènes aigus, la colique néphrétique, indiquant la migration du gravier, tombent peu à peu ; ils peuvent même disparaître complètement bien que l'expulsion n'ait pas eu lieu : le calcul livre un passage à l'urine entre lui et la paroi du conduit.

La tuméfaction urétérale a été rarement constatée. C'est seulement dans les cas où le calcul siège à l'embouchure de l'uretère dans la vessie, que le toucher rectal ou vaginal permet de reconnaître cette tuméfaction, surtout si l'on y joint l'exploration métallique de la vessie, qui fait percevoir un son voilé donnant bien la sensation d'un corps dur recouvert d'une membrane molle, et dont les dimensions peuvent être ainsi soupçonnées. C'était le cas chez ce médecin dont le calcul est figuré plus haut. Dans le tiers moyen de l'uretère, le calcul n'a donné lieu à une tuméfaction que dans le cas de Kirkham (').

Le calcul urétéral peut au contraire trahir sa présence par ces deux symptômes à la fois : tumeur et douleur. La douleur siège sur le trajet de l'uretère, c'est-à-dire sensiblement sur une ligne qui monte verticalement par le milieu de l'arcade crurale. Cette douleur est fixe, constante dans son siège. Elle provoque par intervalles des poussées lancinantes sur le trajet urétéral et vers la vessie, véritables pseudo-coliques néphrétiqices sans résultat. Ces crises douloureuses peuvent persister un temps variable, mais, après leur disparition, il reste au point initial la douleur caractéristique. lAI. Guyon a trouvé dans ces •cas une sensibilité anormale à l'embouchure de l'uretère par le toucher rectal. (Cet état douloureux s'accentue par la marche, les efforts et surtout par la

t(') KiniviiAM, Tlie Laacel, l. I, p. 525, 1889.

CALCULS DE L'URETÈRE. 421

flexion du tronc ; il est réveillé, et il acquiert alors une vive intensité, par la pression exercée en un point fixe suivant le mode de palpation de lurelère que nous avons indiqué {Exploration iirélémle, p. 41 1>). Sur un de mes malades la cause des douleurs était due à une hydronéphrose intermittente accusée par l'augmentation de volume du rein pendant les crises : le calcul arrondi faisait soupape dans l'uretère. iMais le lait le plus remarquable et le plus constant c'est l'existence d'une douleur fixe continue et rebelle à toute thérapeutique. Elle persistait avec ces caractères depuis plusieurs années chez un de mes opérés.

Marche et terminaison. — Les calculs de l'uretère peuvent rester indéfiniment silencieux. Ils peuvent être expulsés spontanément après un état douloureux qui date depuis plusieurs mois. Plus souvent c'est à l'occasion d'une infection ascendante que les symptômes s'accentuent ; on a alors le type clinique de la pyélo-néphrite calculeuse. Enfin la brusque apparition de l'anurie, dont ils sont une menace constante, constitue leur complication la plus grave. Cet accident est noté chez 50 pour 100 des opérés, et les observations prouvent bien que l'oblitération bilatérale des uretères peut se faire sourdement, insidieusement, sans que rien dans le passé du malade puisse en faire soupçonner l'origine. J'ai vu ainsi une femme qui ne présentait plus qu'un rein perméable sans que rien pût faire penser à une atrophie complète de son congénère (voy. Anurie calculeuse, p. 214).

Diagnostic. — Il doit être envisagé pendant les accidents de migration et d'obstruction, c'est-à-dire pendant la colique néphrétique et pendant Vanurie calcideuse. Mais la gravité de ces deux complications m'a engagé à les étudier précédemment (voy. p. 212-214). Je n'envisage donc ici que le diagnostic du calcul urétéral en dehors de tout accident aigu, et ce diagnostic différentiel varie suivant que le calcul est dans l'une des trois régions de l'uretère : abdominale, pelvienne et vésicale. Nous étudierons ensuife les différents modes d'exploration de ce conduit.

1" La douleur est le seul symptôme fonctionnel, mais ses caractères ne sont pas pathognomoniques. Si elle siège dans la région lombo-abdominale, elle est commune à certaines névralgies lombaires, à certains états douloureux du rein mobile, infecté ou lithiasique sans calcul. Dans les cholécystites calculeuses, la douleur est abdomino-vertébrale et sous-costale. C'est la persistance de cette douleur et le passé du malade qui sont les meilleurs gages de calcul de l'uretère abdominal.

Au niveau de la fosse iliaque le diagnostic avec une appendicite chronique peut devenir difficile. J'ai eu l'occasion de voir, avec mon collègue Carlier (de Lille), un cas fort embarrassant : c'est Vexamen microscopique de Vurine qui, en faisant constater la présence d'hématies pendant les crises douloureuses, permit le diagnostic. Dans un autre cas, chez un malade gros et goutteux, lithiasique urinaire avec nombreuses coliques néphrétiques antécédentes, auprès duquel je fus appelé pendant une crise aiguë avec oligurie et empâtement sur le trajet lombo-iliaque de l'uretère, je crus à une complication aiguë péri-urétérale : il s'agissait d'une appendicite suppurée à foyer haut placé (').

(') TuFFiER, Clin, de Laril)oisière. Sem. mrd., juillol 18'J9.

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