II. — l'APlLLOML'S

Historique. — Lancereaux(-) a décrit des papillomes du bassinet sous forme de végétations papilliformes, véritables petits polypes qui se rapprochent de l'urétérite et de la pyélite kystiques ou polypeuses dont nous avons parlé et qui ont été également étudiées par Litten (^). Cornil et Rousseau (^) ont rapporté un fait analogue. Ce qui fait le mérite de Lancereaux, c'est qu'il a bien vu que ces végétations papilliformes pouvaient amener d'énormes hydronéphroses s'accompagnant d'hématuries. Il cite des observations de Roberts et Morgan (") et de .Murchison ("), auxquels nous pouvons ajouter celles de Xeelsen ('). Baltle (■^) et Kohlhardt ("). Plus récemment Halle, Tuffier ont insisté sur diffé-

(') ToiPET et GcÉMOT, Bull, de la Soc. anat., nov. 1<S98.

(-) Lancereaux, art. Rein du Dicl. encycl. des scioice.'i inédir. Paris. ISTt) ">■ série, t III p. '247-248.

(5) Litten, Virchniv's Arcli.. Bd. LXVI, p. l.'VI.

('') CoRML et Rousseau, .Jiniranl de Vanal., 18G8, p. Ô70.

(=) Roberts et Morgan, Affeetion villeuse du rein. Tmn<;. of tlie palh. Soc. of Londnn, 1870 XXI, p. •2:)9-24L

('■■) Murchison, Transact. of the pathol. Sor. of London, 1870, X.XI. j). '241-244.

(') Neelsen, Ziegler'^ Beilracje zur palh. Anat. iind Phys., IHHH, III, p. '279-28i (fi<>.).

(**) Battue, 7'ca;i.s\ clin. Soc. London, 1895, XXVIII, p. 235-239.

(•J) KoiiLHAnDT. Arcli. filv pathol. Anat. und Phys. und fur klin. Med. Berlin, 1897, (;XL\'ni. p. 505-572.

[TVFFIER]

URETÈRE.

renls faits analomo-palhologiciues et cliniques que Pantaloni(') a repris sans tenir compte de leurs travaux sur ruro-hématonéphrose et la leucoplasie.

Anatomie pathologique. — Ces tumeurs afl'ectent soit la forme de tumeurs vUlease!<, soit la forme de papillomes, véritables épilhéliomas végétants. Elles

sont unilatérales ; elles peuvent être bilatérales, tel le cas de Murcliison, où les tumeurs occupaient Fextrémité inférieure des deux uretères, les deux ])assinets et les deux calices.

Dans le cas curieux de Neelsen la tumeur se compliquait d'une anomalie du rein qui était double avec un double uretère ; dans le cas de Battle, elle coïncidait avec un calcul.

Tantôt le néoplasme est libre au milieu du bassinet ; dans d'autres cas il se propage dans les calices et jusqu'à la périphérie du rein. Les noyaux peuvent être alors multiples, disséminés et aller des calices au tiers supérieur de l'uretère (cas de Kohlhardt).

La nature intime de ces tumeurs, il faut l'avouer, nous est encore totalement inconnue à l'heure actuelle. Kohlhardt (-), dans le cas qui lui est personnel et qui offrait cependant toutes les apparences du cancer, n'a trouvé en aucun point de véritables nodules épithéliaux ; « nulle part il n'existait d'indices d'une invagination vers la profondeur; nulle part les portions de tissu conjonctif, adjacentes aux soi-disant nodules épithéliaux, ne présentaient de prolifération cellulaire réactionnelle : de même l'épit hélium de ces nodules ne présentait aucune modification dans sa constitution morphologique, modifications que Hauser a réunies sous le terme d'induration cancéreuse propre ». Kohlhardt en conclut que, dans son cas au moins, il ne s'agissait pas de carcinome villeux, mais d'une prolifération papillomateitse de la muqueuse. Ce sont les conclusions auxquelles s'arrêtent d'ailleurs la majorité des auteurs qui estiment que. presque toujours, histologiquement parlant, on a affaire à des tumeurs bénignes. Cependant il en existe manifestement de malignes (Pantaloni). En réalité, il est probable qu'il doit y avoir des papillomes des deux ordres, que les uns sont nuilins (épithélioma, etc.) et les autres bénins (fibromes diffus, etc.); cju'en outre la tumeur bénigne peut à un moment donné, sous des influences que nous ignorons, devenir maligne.

Pathogénie et étiologie. — Comment se forment ces tumeurs? Ilenle pense

FiG. ITiO. — Tumeur villcusc du bassinet el de l'urctcre (Dickinson.)

(') I^ANTALON!, Arcli. prov. de CInr.. janv. WM^, ]>. 1. (-) IvOIILlIARDT, loc. rit.

TUMEURS DE L'URETÈRE ET DU BASSINET. 449

qu'elles se développent aux dépens de papilles préexistantes. Par contre Virchow estime que tout épitliélium peut donner naissance à des papilles, même en des endroits où il n'en existait pas auparavant, par conséquent aussi au niveau de la muqueuse du bassinet et de l'uretère dépourvue de papilles. D'après la théorie de Henle, le papillome ne serait que l'hypertrophie d'une papille et de ses parties constituantes, tissu conjonctif et vaisseaux. Klebs et Tschistowitsch, à cause de la vascularisation prodigieuse de la base de ces tumeurs, pensent qu'elles sont dues au développement primitif des capillaires. Souvent- cependant on trouve de petites formations papillaires qui sont dépourvues de vaisseaux : Virchow s'appuie sur ce fait pour affirmer, au contraire des auteurs précédents, qu'avant l'apparition des vaisseaux il existe une prolifération du tissu conjonctif et que les vaisseaux ne prennent qu'ensuite leur développement.

Quant aux causes qui produisent ces lésions de la muqueuse, du bassinet ou de l'uretère, il faut les comprendre pour la plupart dans une inflammation de cette muqueuse et considérer la prolifération papillomateuse comme l'expression de cette inflammation {pyélite villeuse); on peut aussi admettre une simple irritatio7i de la surface épithéliale; dans ce cas, on peut considérer la tumeur comme un fibrome papillairc di/fus (Kohlhardt).

Symptomatologie . — Au point de vue clinique, le papillome du bassinet et de l'uretère se présente sous deux aspects bien différents, suivant qu'il évolue rapidement ou lentement.

1° Quand la tumeur a une croissance rapide, elle offre un complexus symptomatique en tout point semblable à celui des tumeurs malignes du rein en général. Le symptôme capital est Vhématurie. Intermittente au début, elle devient ensuite presque continue; son abondance est variable : d'abord légère, elle ne tarde pas en général à prendre des proportions telles qu'elle met la vie du malade en danger et constitue ainsi la principale indication à l'intervention. Comme cette intervention est le plus souvent précoce, le chirurgien a rarement l'occasion de constater, dans ces cas de tumeurs à évolution rapide, des accidents d'obstruction. Dans quelques cas, on a bien trouvé (Roberts et Morgan ('), Lancereaux (^)) le bassinet très dilaté; mais Un était pas rempli d'urine : ce qui l'obstruait, c'était une matière crémeuse, constituée par des détritus (Roberts et ^lorgan), ou des végétations (Lancereaux) de la tumeur.

2° Quand la tumeur, débutant par l'uretère ou par l'extrémité inférieure du bassinet, s'accroît lentement, ce ne sont plus les caractères cliniques d'une tumeur maligne qu'on observe (hémorragies plus ou moins abondantes et persistantes, altération de l'état général, etc.), mais des accidents cV obstruction urétérale, c'est-à-dire des accès plus ou moins intenses, plus ou moins douloureux àliématonéplirose intermittente; à l'autopsie on constate une dilatation plus ou moins considérable du bassinet et des calices, dont le contenu est constitué par un mélange d'urine et de sang. (Neelsen (^), Battle (*), Kohlhardt (■^). Murchison C^), Pantaloni (")). L'hydronéphrose est intermittente « parce que, dit

(') RoBEiîTS et iMoRGAN, Trcms. of the path. Soc. of London, 1870, t. XXI, p. 259-241.

(-) Lancereaux, Dict. encyclop. des sciences méd. Paris, 5'^ série, 1870, t. III, p. 247-248.

(5) Neelsen, Ziegler's Beilr. zur pathol. Anat. und Phys., 1888, t. III, p. 279-284.

(*) Battle, Trans. clin. Soc. London, 1895, t. XXVIII, p. 255-259.

(^) Kohlhardt, Arch. fiir path. Anat. und Phys. und fiir klin. Med., 1897, p. 565-572.

C) MuRCHisoN, Trans. of the path. Soc. of London, 1870, t. XXI, p. 241-244.

C) Pantaloni, Arch. prov. de chir., 1899, t. VIII, p. 2-7.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2' édit. — VII. 20

ITUFFIER.f

450 URETÈRE.

Neelsen ('), les polypes papillomateux, avec leur slroma constitué par des capillaires dilatés, sont des tumeurs dont les dimensions dépendent absolument de la pression sanguine de leurs vaisseaux, tandis qu'à l'état d'anémie ils sont petits et aplatis sur la muqueuse, ils peuvent devenir, à l'état de congestion intense, des tumeurs volumineuses » ; l'uretère, libre dans le premier cas, est obstrué dans le second.

Complications. — J'en retiendrai trois : 1° la périphlébite de la veine cave inférieure (cas de Pantaloni). » Elle a reconnu sans doute pour cause une légère infection des parois du bassinet, pyélite probablement d'origine ascendante, mais dont il est impossible de dire le véritable mécanisme » ;

'2° U lire mie, lorsque les deux bassinets sont frappés à la fois (cas de Murchison);

5" La coexistence d'un calcul du bassinet (cas de Battle) ; mais il s'agit là d'une coïncidence, d'wne maladie surajoutée, plutôt que d'une complication réelle.

Diagnostic. — En général, il est difficile. Suivant que tel ou tel symptôme prédominera, c'est-à-dire suivant qu'on aura affaire à l'une ou à l'autre des deux formes cliniques que nous avons signalées, on pourra confondre le papillome du bassinet et de l'uretère avec des lésions très différentes :

1" Quand ce seront les /lémorra^i'es qui attireront surtout l'attention, on pourra croire ou à une tumeur maligne du rein ou à un calcul du bassinet ou même à un calcul ou à une tumeur villeuse de la vessie (cas de Murchison);

2'^ Quand, au contraire, le signe clinique principal sera l'existence d'une tumeur accompagnée de crises d'hydronéphrose intermittente, on pourra penser à une JiydronépJirose simple. Dans un cas (Lancereaux) on a cru à un kyste de Vovaire; le cathétérisme uréthral est indispensable dans ces cas.

5" Le diagnostic ne sera guère possible que lorsqu'il existera à la fois des Jiémorragies continues et abondantes et des crises d' hydronéphrose : la coexistence de ces deux symptômes permettant de songera une tumeur du bassinet, 'fui montré la valeur de luro-hématonéphrose intermittente comme signe de ces néoplasmes. Cependant, même dans ces cas, il ne serait pas impossible qu'on se trouvât en présence d'un calcul du bassinet; on a vu, en effet, quoique rarement, ces calculs s'accompagner à la fois d'hydronéphrose et d'un écoulement de sang persistant et notable.

Pronostic. — Si, histologiquement, les papillomes du bassinet et de l'uretère sont de nature bénigne, cliniquement, au contraire, ils doivent être rangés parmi les tumeurs malignes. En effet : 1° ils s'accompagnent (^hémorragies graves, qui ne tardent pas à épuiser le malade ; 2" ils sont l'origine à' accidents d'obstruction et (^infection dont les conséquences ne sont pas moins funestes.

Traitement. — Il faut donc intervenir, et le plus tôt possible. Comment fautil intervenir? Je ne m'arrêterai pas aux opérations palliatives du genre de celle que pratiqua Baltle dans son cas (piélotomie suivie de curettage), opérations forcément incomplètes et insufrisantes(Battle fut obligé d'intervenir une seconde fois et d'enlever le rein malade). Je dirai de suite que la seule opération rationnelle est la néphrectomie, qui supprime tous ces symptômes et assure la plupart du temps, quand elle a été pratiquée de bonne heure, une guérison définitive. Cependant le malade de Pantaloni est mort d'une récidive : l'examien histolo-

\^) Neelsen, loc. cil.

TUMEURS DE L'URETÈRE ET DU BASSINET

gique de la tumeur fait par Pilliet avait montré qu'il s'agissait d'un cpithéliotna à cellules cijluidriques.

KYSTES DE E URETÈRE

On n'est pas fixé sur la nature et l'étiologie de ces kystes. Dans les cas que j'ai ronconlrés, ils coïncidaient avec des infections rénales, mais ce peut n'être là qu'une simple coïncidence.

Fia. loi. — Pyélite kystique polypcuse. (Luiicereau.Y.)

Anatomie pathologique. — Les kystes se présentent sous forme de petites clevures transparentes, du volume d'un grain de millet, disséminées sur toute la hauteur du canal uréléral, principalement dans son tiers inférieur. En dehors des infections rénales, j'ai rencontré ces kystes chez un malade atteint d'une hématurie profuse et persistante. Morris les a vus coïncider avec une néphrite interstitielle et Eve a observé un cas semblable chez un malade également hématurique.

Les trois hypothèses émises sur leur pathogénie sont les suivantes : 1" ces kystes se développeraient aux dépens des cryptes et des glandes préformées de la muqueuse urétérale ; 2° ils dériveraient des « nids épithéliaux » de Bumm ; 5'^ ils seraient d'origine parasitaire.

1" J'écarterai de suite la première hypothèse; car l'existence des glandes urétérales est loin d'être démontrée, et me semble douteuse.

2° La seconde hypothèse a été défendue tout récemment par ÎNIarkwald ('). Cet auteur, qui a pratiqué l'examen des uretères sur 700 cadavres et les a soumis à des milliers de coupes, arrive à ces conclusions que les kystes qui se présentent dans l'uretère se forment, dans l'immense majorité des cas, par dégénérescence des cellules composant ce que Bumm a appelé les « nids épithéliaux » ; ce sont donc des kystes par fonte cellulaire. Ces nids et les kystes auxquels ils donnent naissance sont congénitaux ; ils se développent pour la plupart pendant la vie extra-utérine; leur nombre, dans certains cas, est proportionnel, mais dans de larges limites, à l'ûge du malade. Les kystes acquerraient une valeur pathologique lorsque leur développement devient excessif. Les inflammations et les infections du canal ne joueraient aucun rôle dans la pathogénie et le développement de ces kystes, ainsi que le voulait Risenti.

o" Kahlden (^) a trouvé au centre d'un kyste un pigment jaune doré et des granulations se colorant au picro-carmin. Cet auteur regarde ces kystes comme des kystes parasitaires sporospermiques

FiG. 132. — Urétèrile kystique polypeuse.

(Lancereaux.)

(') Markwald, Munch. med. U'or/i., 18U8, n" 3.J, p. lOol. (-) IvAHLDEN, Soc. clc iTiéd. dc Fribourg, 1896.

452 URETÈRE.

ressemblant aux myosporidies qu'on trouve dans la vessie du brochet et qui contiennent le même pigment brun.

L'atïcclion est généralement bilatérale. Nous ne savons rien de la clinique de cette curieuse afïection qui est, jusqu'à présent, du domaine anatomopathologique.

Nattan-Larrier (') a vu, à l'autopsie d'une femme de soixante-dix-sept ans, une véritable généralisation de petits kystes à tout l'appareil urinaire : dans le rein droit qui présentait de la néphrite chronique, à la surface du bassinet, sur les uretères, au niveau de la muqueuse vésicale où l'on en comptait six à huit. L'examen de ces kystes montra quils étaient situés sous l'épithélium, qu'ils renfermaient un liquide clair, jaune citrin, et que la paroi de leur cavité était lisse. Exceptionnellement ils présentaient des ramifications microscopiques. Leur paroi externe était hyaline. — Dans un cas que j'ai vu, la structure étail tout à fait simple. La muqueuse urétérale présentait ses cellules normales; le kyste, au contraire, une seule couche de cellules aplaties (Brault).

ANOIV!ALIES DES URETERES

Nous avons dit plus haut que les anomalies des reins (voy. ce cliap. p. 58C) n'entraînaient pas forcément des anomalies des uretères. Inversement, les anomalies des uretères peuvent exister sans malformation aucune du côté des reins. Cependant les anomalies des uretères sont beaucoup plus liées à celles des reins que ces dernières à celles de l'uretère. C'est ainsi que l'absence de l'un ou des deux reins entraîne l'absence de l'un ou des deux uretères et que nous voyons des anomalies de l'uretère se produire lorsque les reins sont congénitalement déplacés ou soudés entre eux par une de leurs extrémités, ou simplement multilobés. Enfin ceux qui ont signalé l'existence de o reins ont trouvé en même temps trois uretères.

Les anomalies de l'uretère peuvent être divisées en 2 grandes classes : anomalies de nombre, et ariornalies d'aboudiement.

A. Absence des 2 uretères. — Ces cas ont été observés chez des nouveau-nés mal conformés. Cette absence est toujours liée à celle des reins et des vaisseaux rénaux. 7» cas ont été rapportés par Pigné, Mayer (de Bonn) et Debierre (de Lille) {^). Il suffit de les signaler sans plus de détails, car, étant incompatibles avec la vie, ils n'offrent aucun intérêt pour le chirurgien.

B. Absence d'un uretère. — Cette anomalie, comme la précédente, est liée à l'absence du resle de l'appareil rénal du même côté ; on le rencontre surtout du côté gauche. Elle a été constatée à tous les âges; elle est donc parfaitement com-

(*) Nattan-Larrier, Soc. anat., mai 4897. (-) Cités par Spaletta, Thèse de Paris, 1895.

ANOMALIES DES URETÈRES.

patible avec la vie. Bien que moins rare que la précédente, elle est cependant loin d'être fréquente, et nous n'avons pu en réunir qu'une vingtaine de cas recueillis en grande partie dans les Bulletins de la Société anatomique de ces 20 dernières années.

C. Duplicité de ruretère. — D'après M. Poirier (') cette anomalie se présenterait o fois sur 100, c'est-à-dire beaucoup plus fréquemment qu'on ne le croit communément. Nous avons pu en rassemlDler une quarantaine de cas; mais nous ne doutons pas que ce chiffre s'élèverait rapidement, si, dans les autopsies, on prenait soin d'examiner systématiquement à ce point de vue tous les uretères. La duplicité des uretères peut être incomplète ou complète c'est-à-dire que les 'i conduits qui partent du même rein peuvent ou non se réunir avant d'atteindre

Cor t.

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Sùn.U.G.

Suhst.

Med.

Uretère'