S URETÈRE

est /écen/e, les doux bouts de lurelère sont sulTisammenl perméables et laeiles à trouver, ou la lislule est ancienne, le calibre de luretère est notablement rétréci, les deux bouts sont éloignés, le bout inférieur est la plupart du temps inti'ouvable.

Dans le premier cas, il iaudra d'abord tenter la suture immédiate des deux extrémités de l'uretère; si elle est impossible ou si elle ne réussit pas, ou pourra imiter la conduite de SeilTartC). Cet auteur, au cours de l'extirpation d'une umeur volumineuse du ligament large du côté droit, ayant réséqué par mégarde l'uretère sur une largeur de 4 centimètres et ayant ensuite, après s'être aperçu de sa méprise, suturé aussi près que possible l'un de l'autre les deux bouts de l'uretère dans la plaie abdominale, obtint ainsi une fistule urétéro-cutanée qu'il avait l'intention de ménager jusqu'à ce que la malade fût assez forte pour subir une néphrectomie. Dans ce but et pour empêcher tout rétrécissement du Ijout supérieur de l'uretère, on le cathétérisa plusieurs fois par jour; on fit de même pour le bout inférieur qui servait à pratiquer des lavages vésicaux; or, au bout de quelque temps, on remarqua qu'au fur et à mesure que la plaie abdominale se cicatrisait, les deux orifices urétéraux se rapprochaicMit ; si bien qu'au bout de deux mois, la fistule se ferma spontanément et la totalité de l'urine reprit le chemin de la vessie. Le cathétérisme des deux bouts de l'uretère avait été naturellement continué tous les jours. La malade, revue six mois après l'opération, était en excellent état de santé.

Si cette manière de faire échoue — je crois que ce sera le cas le plus fréquent surtout si on se trouve en présence d'une fistule ancienne, qui fera soupçonner un rétrécissement des bouts urétéraux, — je conseille de recourir <le suite au cothétérisnie perma)ient de rurelère par rori/îce vésical.

Ce procédé exige que le bout vésical de l'uretère soit resté perméable. Lorsque ce bout est complètement obturé, atrophié et rétracté, il ne reste plus qu'à chercher à obtenir la dérivation du cours de l'urine dans une cavité naturelle capable de la tolérer et de la retenir.

1° h'aboKch.ement de Vuretère dans la vessie en un point autre que son point d'implantation normale constitue ce que l'on a appelé V tn'éléro-cysto-néosloinie ; nous indiquons plus loin (p. -ifj'i) son manuel opératoire. Elle doit être tentée toutes les fois que le bout supérieur est assez long et peut être amené au contact de son déversoir naturel; malheureusement, ce cas se rencontrera rarement dans les fistules urétéro-cutanées, qui sont toujours situées assez haut.

2" L'abouchement de l'uretère dans le gros intestin sera plus souvent possible, soit quon le pratique au niveau du rectum, de iN iliaque ou même dans la partie terminale du côlon descendant. Le gros intestin est, en effet, très tolérant pour le liquide urinaire: il a, en outre, cet avantage de présentera sa surface terminale un sphincter capable de parer, dans une certaine mesure, à l'incontinence d'urine. Par contre, le gros inconvénient de celte méthode, en dehoi's même des difficultés opératoires c'est, comme nous le verrons plus loin (urétérorolostornie, p. 4<j4), d'amener tôt ou tard l'infection ascenilante de l'uretère.

r>" h'aboîichernent de Vuretère dans Vuretère oppose pratiqué pour la première fois par Wissinger (-) en 1896, est une opération idéale qui semble bien indiquée lorsque, le bout supérieur de l'uretère étant trop court ou la vessie trop petite, il est impossible de songer à une urétéro-cystostomie. Malheureuse-

(') Seiffart, Cenli-alhl. f. Gynuk., 1.S97, n° 21, p. fil".

(-) Wissinger, Berl. kliu. Wcch.. Ki novembre isoii, p. Kt.T).

FISTULES DE L'URETERE. m

menl cette opération n a pas encore, que je sache, été employée en dehors du seul cas publié par son auteur.

Lorsque tous ces procédés échouent ou sont impraticables, il ne reste plus qu'à pratiquer la néphrectomie; nous avons vu plus haut ce qu'il fallait en penser. Quant à la liyalure de Ciiretère, dont on a beaucoup parlé jadis et qui doit avoir pour résultat d'amener l'atrophie du rein correspondant, je ne crois pas qu'elle ait été employée souvent, et, si j'en juge par mon expérience personnelle dans un cas de fistule uréléro-vaginale ('). elle ne me semble pas être appelée à donner des résultats positifs.

II. Fistules urétéro-vaginales. — Voyons maintenant les différents procédés à employer en présence d'une fistule urétéro-voginale bien constituée et qui ne semble pas devoir se fermer spontanément avec le temps : je les ai longue ment étudiés à propos de plusieurs opérations personnelles.

Ces procédés peuvent être divisés, comme le fait Pozzi, en :

A. Procédés directs.

B. Procédés indirects.

Parmi les premiers nous devons étudier :

1*^ Les diverses opérations plastiques faites en vue de déplacer le cours de l'urine du vagin dans la vessie; 2° les différentes variétés d'abouchement •

a. Vésical : exlra-péritonéal et intra-péritonéal(*) :

b. Intestinal:

c. Cutanés;

d. Vésico-cutanés.

Les procédés indirects comprennent :

1" Le colpocleisis: 2" la néphrectomie: o" la ligature de l'uretère.

A. Procédés directs. — 1° Les opéralioiis jilastiques. — Nous signalerons d'abord les caïUérlsolion.'^ (Alquié, Panas) auxquelles nous devons un succès. — Mais les véritables opérations plastiques se font par l'un des procédés suivants :

Simon (^) faisait d'abord une fistule vésico-vaginale, puis, par là, passait une sonde dans l'uretère qu'il débridait de manière à transformer en gouttière sa portion vésicale. Chaque jour il écartait les bords de l'incision avec une sonde cannelée pour empêcher leur agglutination. Puis il fermait la fistule vésico-vaginale. Landau (''), pour éviter la compression de l'uretère et permettre l'écoulement continu de l'urine, a conseillé le procédé suivant. Il fait le cathétérisme du bout inférieur de l'uretère, va chercher la sonde dans la vessie pour la faire passer par furèthre, pratique ensuite le cathélérisme du bout supérieur, avive latéralement les bords de la fistule et les réunit perpendiculairement à son grand axe. Si on ne peut pas cathétériser le bout inférieur, on l'incise dans toute son étendue et on transforme ainsi la fistule urétéro-vaginale en fistule vésico-vaginale, à l'extrémité supérieure de laquelle s'ouvre l'uretère. Puis l'avivement et la sulure se font plus haut. Lannelongue (de Bordeaux) a fait une opération analogue (Thèse de Biar). Bandl (') employait une combinaison des méthodes de Simon et de Landau. Schede(') cachait l'ouverture urélérale dans la

(') TuFFiKU. Aiiii. de ijyiici'. et d'obat., juin 1895, \>. 'i'i.

(-) Simon, Wiener med. Worh., n* iS, 187().

(•') Lande.\u, Arch. f. Gyn., Bd. IX, j). '226.

(*) B.vNDL, Wiener ined. Woch., 1877, n°' 50 el 32.

(^) ScHEDE, Cenlralhl. f. Gynak, 1877, et n" 25, 1881.

ITUFFIER]

440 URETERE.

vessie, au milieu d'une zone de tissu muqueux voisin, pour prévenir la slénose cicatricielle. Trélat s'est servi d'un procédé semblable. Pozzi (*) a employé avec succès le procédé de dédoublement analogue à celui de Gerdy pour les fistules vésico-^aj^inales. Il fait au niveau de la fistule une incision en H renversé; puis il suture les deux lambeaux transversaux en avant de l'orifice fistulaire. C'est aussi ce qvi'a fait Herrgolt ('^), de Nancy.

Ces opérations plastiques sont, comme le dit Fenger, d'ordinaire difficiles en pratique ; on est souvent obligé de faire des essais répétés de fermeture de la fistule et, dans quelques cas, l'inflammation des uretères et des reins en a été la conséquence. Cependant, en général, ces opérations sont les moins dangereuses et doivent être mises à l'épreuve avant les autres méthodes d'oblitération.

2'^ Le.s- procédés cV abouchement. — On y recourra lorsque les tentatives de fermeture de la fistule par l'une des opérations plastiques énumérées plus haut n'auront pas réussi.

a. Autant que possible, on essaiera de pratiquer ïaboiichemoit de Vurelère dans la vessie, soit par voie extra-péritonéale, soit par voie intra-péritonéale.

a. Ahoi(c}ie7nent extra-péritonéal. Ce procédé, que je conseillais déjà dans la première édition de ce Traité et que j'ai pratiqué depuis chez nombre d'animaux pour m'assurer de la perméabilité à longue échéance de ces sortes d'abouchement est peu dangereux. Il peut donner de très bons résultats; c'est ainsi que Baumm a employé ce moyen et n'a eu qu'à s'en féliciter. Je citerai encore le cas de Bozeman (^) et un autre cas que j'opérai en 1894('^). Dans tous ces cas on fit une « colpo-urétéro-cystostomie » ou abouchement de l'uretère dans la vessie par le vagin. La voie vaginale sera la voie d'élection si l'uretère et son orifice peuvent être mobilisés et abaissés de ce côté; au cas contraire, il faudra recourir à l'abouchement par voie extra ou intra-péritonéale, c'est-à-dire à l'urétéro-cystostomie, dont je décrirai plus loin la technique opératoire.

[i. U implantation intra-péritonéale de l'uretère dans la vessie (urétéro-cystostomie avait déjà, en 1888, été pratiquée sur des chiens par Paoli et Buscuhi ("). Novaro ('') a opéré une malade par leur méthode. Sa malade avait une fistule consécutive à une hystérectomie vaginale faite pour cancer propagé aux ligaments larges. Deux mois après, on fit la laparatomie dans la position de Trendelenburg. L'uretère fut séparé du vagin, incisé sur l'étendue de I centimètre et uni par des sutures à une incision vésicale de I centimètre J/'2 de long, située à 2 travers de doigt au-dessous du point normal d'insertion. Pendant quelques jours, la gaze fut imprégnée d'urine. Mais dix jours après l'opération, tout rentra dans l'ordre et la guérison se maintint. Bazy(') a présenté une malade opérée par ce procédé. Le 18 décembre de la même année, je pratiquai à mon tour la même opération (*•) avec un succès parfait pour une fistule urétéro-vaginale consécutive à une hystérectomie vaginale pour cancer utérin, d'après la méthode de Van Hook; fermeture de l'abdomen sans drainage; guérison. Peu après, Roulfart ["), de Bruxelles, en publiait un nouveau succès.

(•) Pozzi, Ann. de Gyn., p. 954.

{-) Hergott (de Nancy), Ann. de Gyn.. Juin 18S<S, f. XXIX, j». 40<S.

(5) BozEMAN, Congrès Washington, l. II, j). .M").

('*) Tl'ffier, Ann. de gynéc. et d'obft., juin IHU5, ]). II.

(•^) Paoli et Buscuni, Annales génilo-iirinaires, 1888.

(") Novaro, Centralbl. f. Chlr., février 1895, n" '27.

(") Bazy, Acad. med. 14 novembre 1895.

(■'*) Tui'KiER, Ann. de gyn. et d'ohslr., juin IS'.i", p. 5.

('■') RoiFFART, Acad. de Bcig., 1895.

FISTULES DE L'URETÈRE. 4il

Depuis celte époque, de nonibreux faits ont été pul)liés, qu'il nous serait trop long d'énumérer.

b. Abouchement iiiteslinnl. — L'abouchement de Turetère dans Tinteslin (intestin grêle, côlon, rectum) étudié d'abord expérimentalement sur les animaux, essayé depuis chez l'homme par un certain nombre d'auteurs, a donné plus d'échecs que de succès (voy. plus loin p. 404). Si, en effet, la présence de l'urine est bien tolérée par le gros intestin, par contre le contact permanent des matières contenues dans ce dernier avec l'orifice urétéral peut amener, par suite de l'absence de tout sphincter à ce niveau, l'infection de l'uretère et du rein correspondant et, par suite, quel({uefois la mort du malade (cas de Simon et de Smith). C'est donc un procédé dangereux et qui n'est point à recommander. Il peut cependant être nécessité par les circonstances, et, dans un cas de ce genre, j'ai été ])ien heureux, tout récemment, de pouvoir pratiquer l'urétérocolostomie lombaire gauche chez une femme chez laquelle l'urétéro-cystostomie était impossible, à cause de la grande distance qui séparait la vessie du bout supérieur de l'uretère. Cette femme se porte actuellement très bien et ne présente encore aucun signe d'infection rénale. (Pour le manuel opératoire de l'uréléro-coloslomie, voyez plus loin p. 464).

c. L'abouchement dans l'uretère opposé (voy. p. 46.1).

d. Abouchememenl nrétéro-cutané. — L'abouchement cutané, tenté par Glïicke. Zeller, Trekaki, chez les animaux, par Le Dentu pour une anurie due à un cancer pelvien, pourrait être indiqué dans des cas de pertes de substances étendues, lorsque l'abouchement vésical est impossible. On le ferait à la région lombaire ou à la paroi abdominale. Mais ce procédé ne serait guère recommandable dans les fistules urétéro-vaginales.

e. Ahoiirhement vésico-cutané . — Rydygier(') a proposé de fixer les deux bouts de l'uretère à la paroi abdominale, et, par une opération plastique, de faire entre eux un 'canal cutané pour remédier à la perte de substance. Yan Hook propose également, par une opération plastique sur la vessie, de créer un diverticulum assez long pour rejoindre le bout supérieur de luretèrc. Dans ces deux méthodes on place les canaux de iiéoformation dans la paroi abdominale. Ces opérations n'ont pas encore été faites, que je sache, chez l'animal ni chez l'homme.

B. Procédés iNDinEcxs. — Les procédés indirects sont au noml)re de trois : le colpocleisis, la néphrectomie et la ligature de l'uretère.

1" Le col/jorleisiis.. — Cette opération, proposée par Vidal de Cassis et Simon. a été pratiquée pour la jiremière fois par Hahn (-) dans une fistule urétéroutérine. Elle consiste dans la fermeture du vagin. Chez sa malade, Hahn créa d'abord une fistule vésico-vaginale par laquelle l'urine, tombée dans le vagin, devait rentrer dans la vessie. Sur les instances du mari, il dut désunir les parois vaginales. Cette femme accoucha plus tard normalement et la fistule parut, pour un temps du moins, guérie. Kehrer(^) en a publié une observation. Il faut remarquer que, }»our assurer la communication entre la vessie et le vagin, il faut exciser un disque d'environ 12 centimètres de diamètre dans la cloison vésico-A'aginale et en ourler soigneusement les bords. Drucker(^) a également pu1)lié un cas, où on fit d'abord une fistule vésico-vaginale, puis le colpocleisis.

(') UvDYGiKR. Urelero-plaslv Est. Ungarisclter Centndlil. /'. mt'il. U'/x.-c//.. ISU'2.

C^) 1L\UN, llerl. klin. Worh.', n" 27, 1879.

(•') IvEHREn. Centr. /'. (iijn., ISHi), n° •"'2.

(^) Druckep.. ArrU. f. ()yn. ISO,". Bd., T., p. -JCÙ).

ITVFFIBR}

442 URETÈRE.

(jusscrow(') a l'ait connaîlre un cas où le colpocleisis fui suivi de guérison qui se maintint pendant un an ; mais survinrent une cyslite purulente et la formation de calculs qui nécessitèrent la néphrectomie. A côté du colpocleisis total, on a l'ait quelquefois un colpocleisis partiel (-), permettant le coït, et remédiant ainsi à un des inconvénients reprochés à ce procédé.

"1'' La néphrectomie. — La néphrectomie est, je l'ai déjà dit, l'opération en dernier ressort, iidlima ratio souvent nécessitée par des phénomènes infectieux, à la suite des abouchements intestinaux ou cutanés, ou des colpocleisis. Elle est toujours grave lorsqu'on ignore l'état anatomique et fonctionnel de l'autre côté. Elle traduit l'impuissance des moyens d'action directs sur la lésion que le chirurgien cherche alors à attaquer par une voie détournée. On ne saurait trop rappeler qu'il faut s'assurer avant l'opération de l'état du rein par tous les moyens indiqués dans ces cas, en cathétérisant l'uretère de ce côté et recueillant ainsi de l'urine pure de ce r ein.

T)" Quant à la ligature de Vurelère pour amener l'atrophie du rein correspondant, elle ne semble pas avoir donné le résultat désiré. Pour ma part, je ne l'ai pratiquée qu'une fois en 1895, sans succès, mais aussi sans accidents. C'est une opération qui n'est pas à recommander; mieux vaut la néphrectomie.

III. Les fistules urétèro-intestinales sont, la plupart du temps, des fistules rhirurgicales créées dans un but thérapeutique. J'ai dit plus haut quel danger elles constituaient pour le rein correspondant et que leur seul remède était souvent la néphrectomie. 11 en est de même des fistules acquisea, heureusement très rares; la plupart du temps elles sont suivies, à échéance plus ou moins longue, de pyélo-néphrite et nécessitent l'extirpation du rein malade. Néanmoins, avant de recourir à cette opération désespérée, il faudra toujours chercher à se renseigner sur la situation exacte de la fistule et la longueur préalable de la portion d'uretère sus-jacente; le mieux sera de pratiquer une laparatomie exploratrice, qui pourra de;venir curative si la longueur et l'état de l'uretère permettent d'en pratiquer l'abouchement dans la vessie ou dans l'uretère opposé.

IV. Quant aux variétés rares de listules urétérales, fistules le plus souvent congénitales, par anonailies cfabouc/tement de Vuretère, les unes sont incompatibles avec l'existence, les autres peuvent ne s'accompagner, au moins pendant longtemps, d'aucun trouble, ni local, ni général (fistules urétéro-uréthrales) et ne nécessitent par conséquent aucun traitement. Seules les fistules urétéroutérines peuvent commander l'intervention : presque toujours elles permettent l'urétéro-cvstostomie.

TUBERCULOSE DE L URETÈRE

l'isciiER, Thèse de P.uis, IXUi.

On ne connaît pas d'exemple de tuberculose priutitive de ^uretère. Dans toutes les observations publiées jusqu'à ce jour, il s'agit de tuberculose secondaire con-

(') GussEROW, CIl'irUc AitiKtIcii, 1."). Jahi'ii.. el CeiUniIbl. /'. Gyn.. l.S'.ll, n" 7, j). l."9. (*) K.XLTENBACH, ill IvClSCIl. Xordicli Mcdirinisk. Arili., 11' 22, 1892.

TUBERCULOSE DE L'URETERE. 4'f.-

sécutive à une tuberciilo>>e de la vessie, àxx rein ou do Vrttmijsjjlière péri-réiioh'. Le premier mode d'envahissement est commun : à l'autopsie de la plupart des malades ayant succombé à une cystite tuberculeuse, on trouve les uretères (Mivahis plus ou moins profondément par les tubercules. Ouant au second mo<l(' d envahissement, j'ai vu et signalé plusieurs faits où il était indiscutable. Enfin, j'ai publié (') un exemple d'envahissement de l'uretère par une tuberculose périuretérale (abcès par congestion) consécutive à une bacillose vertébrale: il en existe d'autres cas. Il serait intéressant de savoir dans quelle étendue el dans quelles proportions l'uretère est envahi par la tuberculose, suivant le mode de propagation ascendant ou descendant. Malheureusement, des faits manquent à cet égard; il n'existe que des constatations assez vagues et en tous cas insuffisantes pour tracer l'histoire de ces lésions, qui demandent de nouvelles études.

Tout ce qu'on sait de l'anatomie pathologique de ces lésions permet de les <livis<M- en deux groupes : urétérite luherculeuse avec dilatation et urétérite ohliléixDiti'. La première est caractérisée par : l°une dilatation générale de l'uretère avec ulcérations de la muqueuse, 2° çà et là, aux points où s'est formé du tissu cicatriciel, des rétrécissements plus ou moins serrés, mais limités, du conduit. La seconde forme, au contraire, qui comporte un épaississement des parois et une oblitération partielle ou totale de la lumière du canal, me paraît la plus fréquente. L'uretère est induré et augmenté de volume par suite de la sclérose périphérique dont il est le siège et qui, peu à peu, l'a enserré et s'y est substituée, tandis que le processus bacillaire détruisait la muqueuse et la musculaire, de sorte que son calibre, au lieu d'être dilaté, est, au contraire, resserré ; à ce degré, l'uretère n'est plus qu'un cordon volumineux, tendu du rein à la vessie, le plus souvent sans flexuosités et adhérent en arrière à l'aponévrose du psoas, en avant au péritoine et à l'intestin et, dans le petit bassin, avec les gros vaisseaux de la région. Cette périurétérite scléro-adipeuse est l'analogue de la périnépiu-ite de même nature que nous avons signalée plus plus haut (voy. p. !2oo). Dans le cas que j'ai rappelé tout à l'heure et où une tuberculose périuretérale, d'origine vertébrale, avait envahi le canal urétéral, il s'était fait une urétérite ascendante qui avait oblitéré complètement ce canal et s'était communiqué au rein: l'uretère était remplacé par un cordon induré, infiltré dans toute son épaisseur par une tuberculose massive obstruant complètement sa lumière. D'autre part, chez une même malade, j'ai vu(-), d'un côté une urétérite ol)litérante com plète dans toute la hauteur du canal — • le rein de ce côté était atteint d'hydronéphrose — ; de l'autre côté existait une urétérite avec dilatation, rétrécissements et exulcérations tuberculeuses au-dessus des points rétrécis ; le rein correspondant présentait une pyélo-néphrite tuberculeuse.

Il est probable que les deux variétés d'urétérite impriment aux lésions rénales une évolution différente et qu'elles jouent un rôle important dans la forme (piafTecte le processus tuberculeux dans la glande; mais ce ne sont là que des suppositions qu'aucun fait précis n'est encore venu démontrer. En tout cas, l'existence et surtout la constatation de l'une ou l'autre de ces formes d'urétérite a une influence capitale sur la thérapeutique à proposer en cas de tuberculose rénale : la néphrectomie ne suffit plus, en etTet, puisqu'elle laisse subsister un foyer de tuberculose; il faut enlever une partie ou la totalité de l'uretère, à l'exemple de Trendelenbourg, qui réséqua même son orifice vésical.

(') TuFKiER, in Thomas. Thèse do I\-iris. ISDL p. (3L (-) TuFFiER, yl/r/i. gén. de mcd., l8U'i,

ITUFFIER]

URETÈRE.

TUMEURS DE L'URETÈRE ET DU BASSINET

Nous les diviserons en : tumeurs malignes, très fréquentes, et tumeurs bémt/nes, rares.

Anatomie pathologique. — Les observation

FiG. 12(). — Tumeur de Turelere et du bassinet. (Musée Dupuytren, Toupet et Guéniot.) Le rein, ouvert sur son bord concave, est distendu par une homatonéphrosc. Les végétations occupent le bassinet et l'uretère.

Waldenstromni (') el Lillen ('"'). Les faits de Cal

O Gaucher, Bull, de la s,,,-. „/,„'.. 1881, p. 40.

(-) Israël, Virchoiv's Arrhiv, 1881, I. LX\X\T. p. .").')".

(^) Hartmann, Bull, de la Soc. anal.. 1X80, jj. ÔTO.

(*) WisiNG et Blin, Hijgisea. Stockholm, 1876, p. 468.

{^) Waldenstromm, Upsald Isek. forhandl.

(«) LiTTEN, Charité Annalen, 1879, p. 100.

(') C.\TTANi, Arrli. per le Se. medic. t. Vil. p. 188").

C*) RiBRERT. Arch. f. paih. Anal.. Bd. C.W. Holt 'J. 188(1.

S de cancer du bassinet ou de l'uretère consécutif à un cancer du rein ne sont pas rares; au conirmrele cancer primitif du bassinet et de l'uretère est exceptionneL Au point de vue anatomo -patholoyique, ces cancers, qu'ils soient limités au bassinet ou qu'ils aient envahi le rein, présentent une structure commune. Au point de vue cliniqite, l'épithélioma limité au bassinet et ci V uretère a, au contraire, une physionomie spéciale. Parmi lesobservations signalées, le plus g'rand nombre a trait à des cancers du rein avec généralisation plus ou moins étendue dans laquelle le bassinet et l'uretère sont plus ou moins envahis. C'est seulement par la slmicture de l'épithélioma dont les cellules sont des cellules proliférées de l'épithélium du bassinet que le diagnostic pourrait être fait. Dans cette catégorie rentrent les cas de Gaucher ('), Israël (-), Hartmann (^), Wising et Blin(*), tani (") et de Ribbert(*) sont

TUMEURS DE L'URETÈRE ET DU RASSINET. 445

• louteiix. Rayer a figuré dans son atlas, sous le nom de cancer du bassinet, une sorte de végétation adipeuse suspendue à la face interne de cet organe ; malheureusement cette pièce manque d'examen histologique. Enfin récemment Hecklœn (') a cité un cancer primitif de l'uretère pris pour un osléosarcorae de l'os iliaque : il s'agissait d'un carcinome médullaire typique de l'uretère droit avec hydronéphrose et atrophie du rein correspondant. — Pour ma part, j'ai vu trois cas de cancer du bassinet. Le premier a trait à un cancer primitif constaté pendant une opération : il s'agissait d'un malade atteint d'une hématonéphrose intermittente, chez lequel l'incision de la partie hydronéphrotique me fit tomber sur une surface

végétante et indurée occu- ...^^w-»

pant le bassinet et déjà adhé- C *\ ^^ ^''

rente aux gros vaisseaux, si ^^^V ;'

bien que je ne pus l'extirper. "^ ^^'^l^^ ï

Dans le second la tumeur '^'^^"^*' ^"Z "7 -s

paraissait être rénale; il s'a- ,^^^^'>*^v, . f^^'^

gissait encore d'une uro-hé- ;!^l*:'nAlv ^^C ^

matonéphrose avec épithéiioma inopérable : le malade succomba à une généralisation cancéreuse (Tuffier) (-).

Dans le troisième cas, à la suite d'une néphrotomie pour pyélo-néphrite calculeuse, il se développa un myxome »[ui, par l'examen direct, paraissait bien être né dans le ^.ZcuSa.. ,c ^ ^ -^ - Itassinet. Au point de vue -^ anatomo- pathologique, une ,. ,.- ^ •., -, ■ , . , ,

1 o 1 ' pjg ).2/. — Epitliehoma tlendntique de 1 uretère

pièce des plus probantes est (faible grossissement).

<'elle qui est dessinée figure i. Paroi de luretère. 2. Trame conjonctive de la végétation. I9«", • pllAi-nnntrp la fb^tpimion '">■ Couches épithéliales multiples recouvrant la végétation

1.^0, eiiemonue la aiSiensiOU conjonctive. - 4. Végétation coupée perpendiculairement à

produite par l'hémato-né- son axe. phrose, le point de départ de

la tumeur sur le bassinet et sa propagation dans le canal de l'uretère. Au cours de l'examen, on trouva une volumineuse poche à contenu sanguin qui n'était autre que le rein gauche distendu. L'uretère formait un gros cordon cylindrique, dur, du volume du petit doigt et rempli d'une masse blanchâtre cancéreuse qui l'oblitérait. Cette portion cancéreuse de l'uretère se terminait on haut par une région souple, au-dessus de laquelle on trouvait une végétation bourgeonnante en chou-fleur, saillante dans le bassinet et au centre de laquelle il y avait un infime pertuis représentant l'ouverture de l'uretère. Il n'existait aucune autre production cancéreuse ni dans le rein, ni dans la poche rénale, ni dans le reste de l'organisme. L'uretère était rempli par des cavités alvéolaires, dont la structure générale rappelait l'épithélioma mucoïde de l'ovaire ou i\i.\ la mamelle (fig. VU et r2S). Les cellules (jui tapissaient les végétations ainsi que les cavités alvéolaires étaient des cellules d'épithélium cylindrique.

{') Hecktcen, McA[i-\n. juin ISOCt, et fieo. des se. méd. de Hayem, 1(S9(5, p. tîoO (-) Tuffier, Société ito cliirurgic, 181)5.

iTUFFIER/i

URETÈRE.

^^I^^^i^^vl^-

Vu.. 1-18.

— Une des masses épilhéliales de la figure 127 à un plus fort grossissement.

disposées sur trois ou quatre couclies avec des noyaux allongés et fortement colorés. La surface externe de l'uretère était normale. Il s'agit donc bien d'un épithélioma des conduits excréteurs et non pas du rein. M. Letulle fit avec raison remarquer que le foyer cancéreux primitif devait être dans le bassinet et que les productions cancéreuses de l'uretère étaient des grefTes secondaires. Il en donna comme preuve l'absence de dilatation de l'uretère opposée à l'extrême distension du rein (fig-. 127, 128,129).

•le crois utile de rappeler ici la pathogénie possible de certains néoplasmes do l'uretère et du bassinet. Jai dit plus haut (voy. Urétérite, p. i27) que l'inflammation chronique simple ou calculeuse peut provoquer, dans la muqueuse urinaire, des lésions de transformation ('pithéliale : le revêtement normal se transforme en un épithélium pavimenleux stratifié, à caractères épidermi- (|ues ; cette lésion est constamment accompagnée de sclérose dermique ; c'est la leucuplosic urhudre. Or, dans certains cas, la leucoplasie peut être le point de départ du développement d'un néoplasme — épithélioma pavimenleux lobule à caractères épiderraiques; c'est le cancroïde.... Nous avons vu que la leucoplasie des uretères et des bassinets n'est pas très rare, soit qu'elle complique des lésions semblables siégeant sur la vessie, soit qu'elle soit développée primitivemenl dans les voies urinaires supérieures. Au contraire, je viens de dire que les cas de cancer primitif du bassinet et de l'uretère sont rares. Le néoplasme, dans ces cas, succède-t-il toujours à la leucoplasie? Il est difficile de le dire. Notons cependant que dans les observations d'Israël (') et de Hartmann ('), il existait en même temps que le néoplasme une pyélite calculeuse : le cancer semblait s'être développé secondairement dans les bassinets chroniquement enflammés, suppures autour de calculs: les lésions de périnéphrite adipeuse étaient très marquées. Dans le cas de Hartmann, en particulier, il existait des lésions étendues, disséminées, de la muqueuse, du bassinet et de l'uretère : épaississement, nodules et plaques exulcérées, aspect réticulé, qui font penser à la leucoplasie; mais rien, dans la description histologique, n'autorise à ce rapprochement. Enfin, dans une importante communication à la Société des médecins de Vienne, Kundrat (^') rapporte 5 cas de cancers épidermiques ayant leur point de départ dans réj)ithélium du bassinet et des

Fig. 1-JS".

Cellules épilhéliales d'un des lobules isolés et très CTrossi.

[^) IsR-\iiL. rj/Wioi'j's Archic, 1<SS1, p. 7>bd.

(-) H.\RTM.\NX, Bull, de la Soc. anat., 1880, p. '.ûC).

{'A KuNDR.\T, Soc. dos méd. do Monne. Anal, in Semaiw incdiculc, '.• déc. 18'Jl.

TUMEURS L)H L'URETÈRE ET DU BASSINET. 447

calices. Dans run de ces cas, le rein, 1res volumineux, gros comme la tête, avait ses calices dilatés; à la partie inférieure existait un calcul, point de dépai't de Tirritation, et, à l'entour, un néoplasme blanc, dont on pouvait faire sortir par la })rcssion les bouchons épithéliaux caractéristiques des cancers épidermi(pies.

Symptômes et diagnostic . — Au point de vue clinique, il est bien difficile de tracer ici un tableau denscmble de ces tumeurs. Les deux cas que nous avons observés revêtaient les caractères d'une uro-hématonéphrose. Dans le premier cas, on trouvait une énorme tumeur du tlanc droit avec hématurie noire, intermittente; on voyait très nettement la tumeur diminuer quand l'hématurie apparaissait. Dans le deuxième cas, la tuméfaction du rein était encore une uro-hématonéphrose, mais l'hématurie était constante. L'oblitération rapide de 1 uretère peut, comme dans le cas de Toupet et Guéniot ('), donner l'aspect d'une tumeur rénale sans hématurie et faire porter le diagnostic dhydronéphrose. En somme, le symptôme sur lequel j'ai insisté, Vuro-liématonéphrose iiitennittentc resterait le meilleur signe du cancer de l'uretère. Le cathétérisme uréléral permettrait également de localiser les lésions à l'embouchure du bassinet.

Le pronostic de celle alïection est celui de tous les cancers; elle semble même marcher assez rapidement.

Traitement. — Les faits sont trop peu nombreux pour permettre de poser des règles thérapeutiques. L'ablation pure et simple de la tumeur après néphrotomie me paraît un i;léal qu'un diagnostic particulièrement précoce permettrait de réalisoi-. Dans tous les autres cas, la néphrectomie avec urélérectomie semble s'imposer.