CHAPITRE PREMIER EXPLORATION VÉSICALE — SÉMÉIOLOGIE

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Contrairement aux maladies du rein, les alïections de la vessie sont rarement latentes. La contraction presque régulièrement rythmée du réservoir urinaire nécessite son intégrité anatomiquo et physiologique. — ^'exploration de la vessie est loin de consister exclusivement dans le calhétérisme. En général,

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cette manœuvre ne doit être que le complément de Vexamen, elle vient confirmer le diagnostic que l'ensemble des troubles fonctionnels a permis de poser. Aussi le j^'^^s^•t' urina ire des malades doit-il être sondé avec le plus grand soin, et les troubles fonctionnels doivent être analysés d'une façon précise. Ce sont eux qui attirent l'attention des malades, si bien que nous sommes le plus souvent consultés pour un trouble de la miction ou pour un trouble de l'urine. Cette partie du diagnostic a été remarquablement étudiée par M. le professeur Guyon.

Symptômes fonctionnels . — Ils sont tirés des troubles de la miction, et des douleurs locales.

Troubles de la miction. — Ce terme général, qui correspond à l'ancien mot di/su)-ic, comprend les mictions : fréquenles., impérieuses, dif/îciles, douloureuses.

Mictions fréquentes. — La pollakyurie est un des accidents les plus communs dans les affections de la vessie. Toutefois, il faut bien savoir qu'un certain nombre de sujets urinent souve7it sans pour cela présenter aucune affection vésicale. Celte fréquence est alors une simple habitude survenant fréquemment chez les hémorroïdaires, après le repas chez certains dyspeptiques, ou chez les hypocondriaques; chez les névropathes, avec ou sans lésions médullaires, elle constitue un des troubles psychopathiques de la miction. De même certaines lésions du rein, calculs, néphrites, s'accompagnent de pollakyurie. En dehors de ces cas, qui sont exceptionnels, la fréquence des mictions indique le plus souvent une lésion vésicale. Mais les conditions dans lesquelles cette fréquence se produit lui donnent toute sa valeur. C'est ainsi que son exagération pendant la nuit, et surtout pendant la seconde moitié de la nuit, est un excellent signe d'hypertrophie prostatique; au contraire, sa disparition noc^Mme opposée à la fréquence diurne peut faire croire à une névralgie vésicale ou à un calcul. Ce sont surtout les modifications apportées à celte fréquence par le repos et le mouvement du malade, qui sont significatives. Les fatigues, les secousses, un simple mouvement provoquent de fréquents besoins chez les calculeux; le repos et surtout le repos complet et prolongé atténue ou fait disparaître ces symptômes. Au contraire, cette fréquence, qui persiste en dépit du décubitus dorsal, qui dure pendant des mois, surtout chez un sujet jeune, doit faire penser à une lésion organique de la vessie. La tuberculose urinaire débute souvent par cette seule anomalie, et on peut voir alors la fréquence s'exagérer au point de laisser à peine un répit de quelques minutes au malade, aussi bien le jour que la nuit; le nombre des mictions dans les vingt-quatre heures se chiffre par 50, 40, 100.

Mictions impérieuses. ■ — A l'état normal, le besoin d'uriner s'annonce par une sensation de plénitude vésicale qui n'est qu'un avertissement auquel nous résistons sans peine. Au contraire, les besoins pressants, qui ne laissent pas au sujet le temps de prendre ses précautions pour uriner, sont presque toujours l'indice d'une lésion vésico-prostatique. Ce sont surlout les altérations siégeant dans l'urèthre profond et dans le voisinage du col qui provoquent ce symptôme. Ce dernier peut se rencontrer, comme les besoins fréquents, chez des névropathes et des dyspeptiques, mais c'est principalement dans les cas de cystite aiguë ou chez les prostatiques dont la vessie est chroniquement distendue que les mictions deviennent impérieuses. Si avec cela les besoins sont fréquents,

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le malade accuse une incontinence d'urine, une fausse incontinence, puisque sa vessie relient l'urine et que seule son excitabilité est exagérée (Guyon).

Mictions difficiles. —C'est un trouble de la sensation que donne une miction normale. Les e/jforts qu'elle nécessite, la diffiralté que le liquide rencontre pour être émis au dehors, la lenteur de cette émission sont des indices d'un obstacle au libre écoulement de l'urine. Mais l'obstacle tient soit à une insuffisance des contractions vésicales, soit à une diminution de calibre du canal excréteur. Ces troubles sont plus ou moins accentués, depuis la simple sensation de poussée, jusqu'à ces efTorts extrêmes dans lesquels les malades s'accroupissent ou s'arc-boutent, à ces luttes désespérées pendant des quarts d'heure, ctTorts qui vont jusqu'à déterminer des défécations involontaires, et dont les patients sortent congestionnés, couverts de sueur, épuisés. Des hémorroïdes, un prolapsus rectal ou des hernies peuvent être la conséquence de ces efforts répétés. Ce sont les rétrécissements de Vurèthre et Vhypertropliie de la prostate, avec sclérose de la vessie (pii provoquent en général cette variété de dysuric; mais de faux besoins d'uriner, caractérisés par une douleur vésicale, arrivent au même résultat, comme cela se rencontre dans certaines cystites et dans la pierre. Dans ces cas, c'est à la fin de la miction que se manifeste le besoin de pousser, et il a lieu satis résultat. Cette difficulté de miction est permanente ou passagère; le plus souvent elle s'aggrave sous certaines influences, parmi lesquelles les excès de régime, le décubitus, les refroidissements, la constipation sont signalés par tous les malades ; toutes causes qui provoquent une congestion vésico-prostatique et nous indiquent déjà l'importance de la thérapeutique décongestionnante pour remédier à ces accidents. Souvent on rencontre des sujets qui sont incapables d'uriner quand ils se sentent observés ou attendus; ces vessies pudiques appartiennent en général à de simples névropathes.

La diversité des affections qui provoquent une difficulté de la miction nous prouve que c'est un excellent signe de lésion uréthro-prostatique, mais qu'il nécessite une analyse des signes concomitants — âge, antécédents du malade, durée — pour permettre un diagnostic.

Mictions douloureuses. — Ici encore le symptôme douleur n'a par lui-même aucune valeur diagnostiipie, car il peut se rencontrer non seulement dans les maladies de l'appareil urinaire inférieur, mais encore dans les affections du rein, du rectum ou même du système nerveux cérébro-spinal. U intensité de ces douleurs est extrêmement variable; il est peu de maladies dans lesquelles elles puissent atteindre un degré aussi excessif; leur violence, leur continuité ont mené des malades au suicide. Elles occupent en général la région de la vessie ou le périnée; de là elles s'irradient sur le trajet du canal de l'urèthrc; souvent même elles se localisent au méat, plus rarement du côté du rectum et des membres inférieurs, exceptionnellement vers les lombes, la région thoracique et même le membre supérieur. L'intensité de la douleur, ses irradiations ne permettent pas un diagnostic précis ; cependant elles sont en général symptomatiques soit d'un corps étranger (d'ordinaire un calcul), soit d'une inflammation de la vessie. La constance de ces irradiations vers le gland avait fait regarder la douleur du méat comme l'apanage des calculs vésicaux; c'est malheureusement un symptôme commun au plus grand nombre des lésions vésico-prostatiques. Au point de vue diagnostique seul, la longue durée des accidents doit faire craindre des lésions graves, comme nous le verrons en étudiant des cystites douloureuses. Pour tirer une valeur de ces phénomènes

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douloureux, il laul les envisoger suivant leur mode trappantion et de disparition. C'est ainsi qu'une douleur vésicale dans Vintervalle des miclions, douleur calmée par le repos, surtout par le repos prolongé, augmentée par le mouvement, les secousses brusques, le transport en voiture, est en général pathognomonique" d'un calcul vcsical. Toutefois certaines rystites sont influencées par les mêmes agents, et ce n'est que par l'influence moins nette et moins rapide du mouvement qu'elles s'en distinguent. Enfin ïétat douloureux survenant sans causes, indépendant de la miction, sans aucun rapport avec le repos ou le mouvement, surtout s'il ne s'accompagne d'aucun autre trouble du côté des voies urinaires, doit nécessiter une exploration au point de vue du tabès à la période préataxique, ou faire songer à une névropathie vésicale.

La première question qui se pose en face du symptôme douleur, c'est de savoir le moment où se produisent les phénomènes douloureux : au commencement, au milieu ou à la fin de la miction.

La douleur du commencement de la miction est surtout marquée dans les rétentions d'urine, mais ce n'est que pendant la miction ou à la fin qu'elle offre vraiment une importance diagnostique. La douleur qui '^\\v\\QX\i pendant la miction acquiert son maximum dans les cas d'inflammation vésicale, prostatique ou uréthrale ; Vurine brûlante de la blennorragie en est le type. Elle acquiert son maximum d'intensité lorsque l'urine est riche en sels et très concentrée ; de là des indications thérapeutiques très nettes. Les douleurs dont le maximum est à la fin de la miction ont comme origine les dernières contractions de la vessie. On les trouve chez les calculeux; c'est alors la paroi muqueuse de la vessie revenue sur elle-même qui vient appuyer sur le corps étranger; on les rencontre également dans certaines cystites alors que l'expulsion des dernières gouttes d'urine nécessite la contraction des parties les plus voisines du col. Entre ces deux aflections, le diagnostic sera facilement posé par l'examen des autres symptômes. Dans les cas où elles coïncident (cystite calculeuse), ce symptôme acquiert une netteté toute particutière.

Modifications du jet. — Les auteurs anciens ont insisté beaucoup sur la valeur de ce symptôme, mais il est loin d'avoir une signification aussi nette qu'on l'a dit. Au point de vue du diagnostic, il faut envisager successivemeni sa forme, son volume, l'étendue de sa projection et enfin les modifications que subissent ses diflerents caractères suivant les influences extérieures. — Lg jet tortillé, bifide, a été regardé comme constant dans les rétrécissements de Turèthre. Il suffit d'un peu de gonflement de la muqueuse, surtout du côté du méat urinaire, pour amener ces dispositions. Mais si ces altérations sont permanentes, elles indiquent une modification dans l'élasticité ou la forme du canal. En général, cette diminution est en rapport avec une sténose du canal, mais n'est en aucune façon proportionnelle au diamètre du rétrécissement. La force de projection est diminuée chez les prostatiques et chez les rétrécis, mais beaucoup plus dans les cas d'hypertrophie de la prostate, et si l'on rapproche cette faible projection du volume normal du jet, on peut penser qu'il s'agit d'une lésion de la prostate. Ces variétés dans la forme et l'intensité du jet sont notablement influencées par toutes les causes qui peuvent congestionner ou enflammer l'urèthre ou la vessie, et c'est l'étude prolongée de ces symptômes qui permettra de séparer ce qui appartient à la lésion constante, au rétrécissement, de ce qui appartient à Vêlement accessoire, congestion ou inflammation. — U interruption du jet est un symptôme rare sur lequel on a encore édifié bien des théories; il a été regardé

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par certains autours comme caractérisli([ue d'un calcul. On ])eul le rencontrer dans les cas de spasme de la portion memln-aneuse chez les névropathes, chez les tuberculeux. Mais lorsqu'il se produit seulement dans la station debout et d'une façon constante dans certaines attitudes du malade, il est .symptomaticpie d'un calcul et d'un r<(lrul de petit cohnnc. Il a donc alors seulement une valeur diagnostique digne d'être relevée, et il paraît surtout important chez les enfants.

L'incontinence d'urine i)eut être vraie ou fausse, et résulter d'une lésion uréthrale, prostatique ou vésicale; enfin, elle existe chez les névropathes. Nous en ferons l'histoire plus loin (voy. Incontinence cVurine, p. 670).

La RÉTENTION trouvcra mieux sa place avec les afTeclions de l'urèthre et de la prostate.

L'urologie des aflections urinaires a été faite page 155. Je signale, comme spéciale à la vessie, la pneumaturie ou émission de gaz par l'urèthre. Elle est presque pathognomoniqiie cFune fistule vésico-intestinale (voy. p. 073); exceptionnellement on la rencontre dans les cystites gangreneuses ou dans les cystite.^ des diabétiques (voy. p. 574). — Quant à la pilimiction, caractérisée par l'évacuation de poils avec les urines, elle est symptomatique d'un kyste dermoïde paravésical ou rénal (voy. p. 616).

Signes physiques. — L'examen direct de la vessie ne doit être que le complément, mais le complément obligatoire du diagnostic : celui-ci comprend Vi)ispection, la palpation, la pcirussion, le cathétérisme, Vendoscopie et la radioscopie.

Inspection. — La profondeur à laquelle es! située la vessie rend ce mode d'investigation peu efficace, et c'est seulement dans les cas de rétention d'urine que Vinspection de la région hypogastrique montrera une tumeur globuleuse siégeant au-dessus du pubis. J'ai cependant vu un calcul, très volumineux et siégeant dans une vessie sclérosée, qui faisait saillie à ce niveau. On a voulu également attribuer une importance à la longueur de la verge au point de vue du diagnostic des calculs vésicaux, surtout chez les enfants; c'est une constatation dont il faut tenir compte, mais sous bénéfice d'inventaire. Le résultat négatif de Vinspection dans les cas où le malade a uriné du sang, permet de poser le diagnostic hématurie et non pas uréthrorragie. L'examen du périnée s'impose chez tous les urinaires ; il permet de constater un abcès urineux latent ou une infiltration uro-purulenle au début. Enfin le prépuce lui-même est souvent l'origine d'accidents réflexes vésicaux. Dans certains cas, Vexamen des linges du malade permettra de reconnaître de larges taches jaunâtres, très peu colorées, provenant des dernières gouttes d'urine, symptomatiques d'une sécrétion vésicale.

Vexamen du scrotum et des testicules, révélant des altérations anciennes des organes ou une tuberculose, ne doit jamais être négligé en pareil cas.

Palpation. — De tous les modes d'exploration de la vessie, la palpation est le plus inoffensif et le moins négligeable. Cette palpation comprend non seulement le palper hypogastrique, mais encore le toucher rectal, le toucher vaginal et même vésical (chez la femme), et aussi le cathétérisme qui n'est qu'une palpation médiate « avec un instrument destiné à allonger le doigt du chirurgien » (Guyo'n).

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Palper liijpoQa^^triquc. — Le palper liypogastrique doit être pratiqué lentement et profondément en appliquant le bord cubital et le plat de la main audessus du pubis; on fait faire au malade de larges inspirations et on déprime progressivement la paroi musculaire qui est le véritable obstacle à l'exploration. La manœuvre doit être lente, progressive et prolongée. Les résultats qu'elle donne sont de deux ordres : elle montre le volume de la vessie, elle indique sa sensibilité. Toutefois, pour que le globe vésical soit appréciable, il faut une distension déjà considérable. A elle seule cette exploration ne peut indiquer la quantité de liquide retenu à cause de l'existence du bas-fond vésical qui ne peut être ainsi exploré; elle ne renseigne pas davantage sur le siège de la lésion, qui peut être anté-ou rétro-vésical, comme une tumeur de la cavité de Retzius ou un kyste hydatique rétro-vésical. Dans certains cas de tumeurs vésicales, cette manœuvre provoque des hématuries qui mettent sur la voie du diagnostic. — Les phénomènes douloureux peuvent être appréciés même en dehors de toute distension du réservoir. Les doigts, profondément enfoncés derrière le pubis et ébranlant un peu vivement la région profonde, déterminent une douleur que le malade localise neltement dans sa vessie et qui entrera en ligne de compte pour rétablissement du diagnostic de cystite. — Après le palper hypogastrique il ne faut pas négliger Yexamen des régions iliaques; elles sont généralement libres, mais peuvent être le siège d'un engorgement ganglionnaire qui permettra d'emblée le diagnostic de carcinose prostato-pelvienne.

Toucher rectal. — Il doit être pratiqué isolément ou combiné à la palpation hvpogastrique et il donne alors des renseignements de première importance.

Le malade étant dans le décubitus dorsal, les cuisses légèrement fléchies, les épaules un peu relevées de façon à mettre la paroi abdominale dans le relâchement, un coussin placé sous le siège lorsque le malade est gros, l'index, fortement enduit d'un corps gras, est enfoncé lentement et profondément, la pulpe tournée vers la vessie . Lorsque la douleur déterminée par l'introduction du doigt est calmée, on explore méthodiquement la région antérieure du rectum, et l'on trouve successivement :sur la partie médiane, une portion plus dure, arrondie, c'est le point de repère indispensable ; la prostate, immédiatement au-dessus, une sorte de dépression médiane constituée par la base de la vessie, de chaque côté enfin deux cylindres mous, dépressibles : ce sont les vésicules séminales et les canaux déférents. Telles sont les sensations ([ue l'expérience seule rend précises et qui peuvent servir de point de départ aux examens pathologiques. Chez un adulte d'une quarantaine d'années pris comme tvpe, on ne détermine aucune douleur du côté de la vessie. Chez le vieillard, le doigt tombe sur une masse lisse, dure, dont il n'atteint pas quelquefois la limite supérieure : c'est la prostate hypertrophiée; chez l'enfant, il rencontre une surface molle : c'est le bas-fond vésical.

Au point de vue spécial de l'exploration de la vessie, les renseignements fournis par le palper simple sont les suivants. Au lieu delà surface molle, dépressible dont nous parlons, on peut tomber sur une masse plus ou moins fluctuante et dépressible, faisant saillie dans le rectum : c'est le bas-fond vésical qui remplit quelquefois toute l'excavation ; on peut alors conclure à la réplétion de la vessie. Dans certains cas rares, on apprécie par ce simple toucher des modifications d'épaisseur et de consistance, modifications qui sont symptomatiques d'une tumeur infiltrée de la vessie, c'est-à-dire d'une lésion toujours grave. Exceptionnellement, on sent une surface dure, irrégulière, formée par un

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calcul; il faut pour cela un cul-de-sac vésical abaissé. Parfois, en repoussant brusquement ce calcul, on a la sensation du choc en retour analogue à celui du ballottement fœtal. Enfin ce toucher indique nettement la sensibilité au contact du bas- fond vésical, de; la prostate et de la région membraneuse de l'urèthre. — Tous ces renseignements sont beaucoup plus précis quand on combine le toucher rectal avec la palpation hypogastrique. On prend alors la vessie entre deux plans résistants et on en apprécie avec une rigueur remarquable le volume, l'épaisseur, par conséquent le contenu. C'est- ainsi qu'on arrive à évaluer d'une façon approximative la quantité de liquide d'une rétention d'urine, plus difficilement, mais encore d'une façon assez nette, la présence d'un corps étranger, l'épaississement dû à un néoplasme volumineux, et au niveau même du col, la présence d'un calcul, d'un fragment de sonde. Par cette manœuvre encore, la sensibilité vésicale sera plus facilement reconnue.

Le toucher vaginal s'impose dans tous les cas de troubles urinaires chez la femme; on explore avec la plus grande facilité la sensibilité et le contenu du réservoir, et on peut préciser beaucoup plus facilement que chez l'homme l'étendue des lésions. Pour les calculs et les corps étrangers par exemple, le diagnostic est souvent ainsi complètement éclairé.

Toucher vésical. — L'exploration digitale de la vessie par les voies naturelles, constitue, chez la femme, un très simple et très bon moyen de diagnostic. Il n'a d'autre inconvénient que de laisser parfois à sa suite une légère incontinence d'urine à laquelle on remédie par l'emploi temporaire d'une sonde à demeure. Il comprend deux temps : I" la dilatation du canal de l'urèthre; 2° l'exploration digitale. Après anesthésie par la cocaïne ou, dans des cas exceptionnels, après anesthésie générale (car l'anesthésie locale est vraiment parfaite si l'on a soin d'injecter la solution de cocaïne dans l'épaisseur même des parois de l'urèthre), on passe dans le canal des cathéters de calibre progressivement croissant (bougies d'Hégar). On arrive ainsi à une dilatation qui permet le passage du petit doigt et cela sans aucune espèce d'instrumentation spéciale. Comprimant alors la région hypogasti'ique avec la main gauche, on amène successivement toutes les parois de la vessie au contact de la pulpe du petit doigt et, à moins qu'il ne s'agisse d'une érosion vraiment très superficielle, on a des sensations très suffisantes pour établir un diagnostic.

Cathétérisme. -— Devant me borner ici à l'exploration de la vessie, j'indiquerai simplement le choix des instruments et les manœuvres qui peuvent éclairer le diagnostic, ainsi que les sensations perçues lorsque l'instrument a pénétré dans le réservoir vésical.

Pour explorer la vessie, on se sert (ï instruments s<niples et d'instruments rigides. Je ne puis entrer dans le détail de ces instruments. Au point de vue pratique, Vexplorateur à boule olivaire et, dans des cas exceptionnels, Vexplorateur métallique, suffisent pour nous donner des renseignements très précis. Mais on doit toujours débuter par l'emploi de la bougie olivaire qui, dans le plus grand nombre des cas, conduira au diagnostic. Le cathétérisme renseigne sur Vétat de la sensibilité vésicale au contact, sur la présence des corps étrangers, et quelquefois même sur Vétat des parois vésicules.

Etudions les résultats de cette exploration : I" dans une vessie saine; 2'^ dans une vessie malade. — 1° Dans une vessie saine, la boule de l'explorateur ayant franchi le col, le sujet n'accuse pas de sensation douloureuse; l'instrument peut

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être poussé jusqu'au l'oud de la vessie sans déterminer aucune douleur. Dans tout ce trajet la main qui lient l'explorateur n'a aucune sensation derrottemenf. ■ — 2" Dans les cas pat/iologiqiies les résultats sont ditïérents. Le contact de la boule et de la paroi vésicale et surtout son choc saccadé, brusque, sur la paroi profonde de la vessie, provoquent une sensation douloureuse; on peut alors affirmer l'existence d'une inflammation de la vessie. Dans les cas de calculs ou de corps étrangers, linstrument frotte sur une surface dure, rugueuse et donne à une main même peu expérimentée une sensation vraiment spéciale.

Exploration métallique. — Cette manœuvre, beaucoup plus difficile et plus dangereuse, nécessite des précautions spéciales. Le malade étant dans le décubitus dorsal, le siège relevé par un coussin, le chirurgien placé à droite, distend la vessie, la lave, ou se contente de faire une exploration une ou deux heures api'ès la dernière miction. Toutes ces précautions sont nécessaires pour opérer dans un milieu aseptique et dans une vessie suffisamment spacieuse pour permettre les manœuvres, sans cependant être trop distendue (100 à InO grammes de liquide suffisent), sinon l'introduction du cathéter est suivie d'un besoin irrésistible d'uriner. L'instrument stérilisé, introduit suivant les pré-

FiG. l."8. — E.xploivTteur métallique de M. Guyon.

ceples classiques, arrive au niveau de la vessie. Le premier soin de l'opérateur est de s'assurer que l'instrument est bien dans la vessie. Pour cela il suffit de faire tourner sur place le manche du cathéter: son extrémité doit évoluer librement. L'instrument est alors poussé jusqu'à la rencontre de la paroi postérieure qui s'accuse par la sensation d'une faible résistance, puis il est ramené, le bec en l'air, jusqu'au voisinage du col. Dans cette simple manœuvre, on a pu apprécier la profondeur de la vessie, sa sensibilité au contact au niveau de la partie postérieure et au niveau du col. S'étant bien assuré, par une traction douce, que l'instrument est accroché sur le col, le bec de la sonde est alternativement conduit de gauche à droite et de droite à gauche, du col jusqu'à la face postérieure; il explore ainsi les deux faces latérales de la vessie. Enfin, abaissant le manche de l'instrument, le bec viendra explorer toute la partie supérieure de la vessie, et ainsi seront parcourues toutes les régions chirurgicales du réservoir, c'est-à-dire le bas-fond et la paroi postérieure, les parois latérales, la paroi supérieure et la région du col. Les sensations recueillies pendant cette exploration doivent être envisagées : {"pour une vessie normale; 2° pour une vessie patJiologique. — 1° Dans le premier cas, le sujet accuse pendant ces manœuvres un besoin d'uriner, mais aucune douleur au contact. Sauf au niveau du col, le chirurgien a la sensation du frottement d'une « étoffe souple et veloutée, lisse, égale, partout homogène, se laissant facilement déplisser (Guyon) » ; ramené au voisinage du col, l'instrument pourra, en général, facilement en faire tout le tour. — 2" Les résultats de l'exploration d'une vessie pathologique sont de deux ordres. Le malade accuse une sensation de doulew\ bien nette dès que l'instrument vient frapper une des parties de la vessie, surtout au niveau du trigone, et l'on peut ainsi localiser dans une certaine mesure le siège de l'inflammation. Le chirurgien perçoit des sensations

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(lifTérenles qui portent sur Vétcnduc et la forme du réservoir, la consistance et la irgidarllé de ses parois, enfin sur la présence des corps étrdnyers. — h' étendue de la vessie est facile à délimiter par la sensation de résistance que donnent ses parois. C'est celte même résistance qui peut indiquer la forme de la vessie. En inclinant l'instrument successivement à droite et à gauche du col, on peut mesurer son relief et sentir que l'un des côtés est plus épais que l'autre. Lorsque l'instrument, ramené du fond au niveau du col, tourne facilement sur lui-même, il indique qu'au-dessous du niveau de ce col existe une dépression qui lui permet de se retourner bec en bas; celle dépression n'est autre chose que le bas-fond rétro-prostatique. Entre le col et le point où l'on exécute celle manœuvre, on sent un relief qui indique la saillie de la prostate dans la vessie. La consistance et la régularité des parois se reconnaissent de même en battant et percutant la vessie avec le bec de l'instrument. On éprouvera alors la sensation d'un plan résistant, fibreux, bien ditïerent de la souplesse d'une vessie normale.

L'exploration métallique dans les cas de néoplasmes est loin de donner des résultats constants et positifs. C'est en raclant le bas-fond et la région avoisinant le col qu'on éprouvera sur l'un des côtés de la vessie une sensation de résistance ou d'irrégularité qui plaidera en faveur d'un néoplasme à ce niveau. Malheureusement, dans ces cas, il s'agit de tumeurs largement implantées et le pronostic devient grave. Au contraire, l'absence de toute espèce de sensation dans cette manœuvre n'implique en aucune façon l'absence d'une tumeur, mais, au point de vue pronostique, elle acquiert une certaine valeur, car la tumeur est le plus souvent alors, ou petite, ou au moins pédiculée. Souvent même sa consistance ligneuse donne un son mat qui rappelle de très loin la sensation d'un corps étranger. Dans les cas où la vessie est irrégulière, présente des colonnes et des diverlicules, c'est en glissant le bec de l'instrument au contact de la paroi qu'on éprouve une série de ressauts dans un sens, à'accrochement^ dans l'autre, qui indiquent bien l'étal pathologique de l'organe. Ce n'est que dans des circonstances exceptionnelles qu'une main tout à fait expérimentée pourra apprécier la touffe chevelue d'un fongus villeux. Heureusement en pareil cas les symptômes fonctionnels permettent le diagnostic.

La recherche des corps étrangers et des calculs s'etrectue par la manœuvre de la percussion. Le chirurgien éprouve alors une double sensation : sensation de contact sur une surface plus ou moins dure, et un bruit tantôt sec, métallique, tantôt plus voilé, dû à la percussion du calcul. C'est surtout dans la région du col et du bas-fond cjue cette percussion méthodique d'arrière en avant et d'avant en arrière doit être faite avec le plus grand soin. Le corps étranger reconnu, la percussion méthodique de toute sa surface permettra d'apprécier son volume, sa forme, ses dimensions, sa mobilité ; en percutant alternativement à droite et à gauche, on pourra même reconnaître la multiplicité des calculs par un bruit tout particulier de grelots. L'exploration peut cependant être mise en défaut dans quelques cas rares. Ainsi lorsqu'une vessie très spacieuse et anfractueuse (loges, colonnes) contient un calcul peu volumineux, l'exploration est quelquefois négative; on doit alors répéter les examens en variant les conditions de distension de la vessie : le cathéter sera remplacé par le lithrotrileur, ou même on fera la distension et l'aspiration sous le chloroforme. Quant aux calculs enchalonnés, on ne peut vraiment comi)ter les rencontrer que très exceptionnellement. Chez la femme, les difficultés sont toutes particulières, à cause de la dépressibilité extrême de la vessie.

\TVrFIER.'[

EXPLORATION VÉSICALE.

Telles sont les sensations fournies par le cathétérisme. En somme, ce sont surtout les corps étrangers qui bénéficient de ce mode d'exploration, mais comme leur symptomalologie est heureusement riche en signes fonclionnels, nous pouvons dire que le cathétérisme est le juge en dernier ressort de l'affection : dans l'immense majorité des cas le diagnostic devra être fait avant l'emploi de la sonde.

Endoscopie ('). — L'endoscopie vésicale est devenue une pratique courante de l'exploration de la vessie, elle rend des services considérables et qu'aucun

procédé ne pourrait donner, sur l'état de la paroi vésicale et du col, sur les saillies prostatiques, sur les néoformations que ces organes peuvent présenter, sur les calculs et corps étrangers qu'ils peuvent l'enfermer, sur l'état des orifices uréléraux, la nature de leurs jets, enfin elle permet de faire le cathétérisme des uretères, de pratiquer certaines opérations, et même de faire des photographies intravésicales.

Le cystoscope actuellement adopté par la plupart des chirurgiens est le cystoscope de Nitze, modifié par le docteur Albarran pour le cathétérisme des uretères.

Le cystoscope de Nitze (fig. 159) se compose d'une longue sonde métallique, coudée en béquille à son extrémité; l'autre extrémité de l'appareil s'élargit en entonnoir; au point où cet entonnoir se joint au tube principal existe une double gorge où se fixe une pince qui sert de prise de courant. Cette pince permet des mouvements faciles du cystoscope autour de son axe sans enroulement des fils. Le bec de la sonde porte ime petite lampe Edison destinée à éclairer une large surface de la muqueuse vésicale. A l'angle même formé par ce bec se trouve sur la tige de l'instrument une petite fenêtre occupée par un prisme qui reçoit l'image de la surface éclairée par la lampe et renvoie cette image à l'œil de l'observateur, grâce à une combinaison optique de trois petites lentilles plan-convexes et d'un oculaire. Cet instrument a reçu le nom de cystoscrjpe simple. Le docteur Nitze a fait construire d'après le même type un cystoscope à irrigation qui permet, par un premier canal, de laver le prisme et la lampe salis pendant la traversée de l'urèthre, et, par un second, de changer le liquide contenu dans la vessie. Il a fait faire également un cystoscope plioto graphique qui n'est autre qu'un cystoscope simple, à l'oculaire duquel est adapté une petite chambre noire plate contenant une plaque impressionnable qui permet de recueillir successivement plusieurs vues de la même image. On lui doit également un évacuateur cysloscopiquc qui permet de se rendre

Fig. 1511. — Cystoscope n° 1 de Nitze.

(*) Je tiens à remorciei- ici ^I. le D'^ Janet des renseignements qu'il m'a donnés pour la l'édaction de ce chapitre.

EXPLORATION VÉSICALE. 477

compte après la lilholapaxie s'il reste encore des fragments importants dans la vessie. Enfin il a fait construire un appareil plus compliqué, qu'il appelle cystoscope opérateur qui porte une anse métaliicjue froide ou galvano-caustique pour l'ablation des tumeurs vésicales, un boulon galvano caustique pour la cautérisation de leur implantation et une pince destinée à morceler les tumeurs ou les corps étrangers friables. Albarran a proposé un cystoscope que l'on peut utiliser comme cystoscope simple, comme cystoscope à irrigation, et enfin comme cystoscope pour le cathétérisme de l'uretère.

Le manuel opératoire de l'endoscopie vésicale est le suivant. — La vessie du malade est soigneusement lavée avec une solution boriquée et remplie de 1^)0 grammes de cette solution. L'urèthre est cocaïne à 1 pour 100. Gela fait, on introduit le cystoscope stérilisé au formol et enduit d'un corps gras soluble pour éviter l'obscurcissement de la lampe et du prisme. On peut utiliser pour cet usage soit la glycérine, soit la pommade du docteur Kraus (de Carlsbad).

Gomme adragante 2 ',50

Glycérine 10 grammes

Eau i)héniquée à ô pour 100 00

Cette pommade est du reste excellente pour tous les usages, cathétérisme et loucher rectal.

Dès que le bec de l'instrument a franchi le col vésical, on établit le courant et l'on s'assure du bon fonctionnement de l'appareil en jetant un coup d'oeil sur la surface vésicale qui se présente. Si cette première vue n'est pas nette, on peut en conclure que la glace a été

souillée pendant la tra- ■^^ W^^JIF^i^S^W) /

versée de l'urèthre et on la nettoie grâce au canal irrigateur destiné à cet ^ effet. Cela fait, on entreprend une exploration méthodique de tous les ©.^ioMroi. i,i points accessibles de la

surface vésicale. Par une ^'"^" '^"- — Cysloscoiie w l de Nitze, moulrant la paroi antérieure ... de la vessie. (Nitze.)

série de mouvements successifs d'avant en arrière en abaissant l'oculaire à l'approche du col, en l'élevant, au contraire, à l'approche du fond, et en tournant le cystoscope autour de son axe, d'un cercle complet, on obtient une vue complète de la surface vésicale. Il peut être utile, en terminant cet examen, de faire le tour du col, en tournant le prisme au contact même de cet organe. La surface de muqueuse observée est circulaire; ses détails sont grossis si l'on s'approche de la muqueuse; ils se rapetissent si l'on s'en éloigne. En maintenant le prisme au milieu même de la vessie, c'est-à-dire à peu près à ô centimètres i/'i de la paroi, les détails de cette paroi sont vus en grandeur naturelle. On y voit très clairement les cellules vésicales, des vaisseaux: on se rend compte de la coloration de la

\TvrriEi{:\

EXPLORATION VESICALE.

paroi et de ses desquamations. Trois, points de repère nous permellenl de nous guider dans cette exploration : inw bulle d'air qui se rencontre toujours au sommet de la vessie (fig. 140) et les deux urelèrcs. Si, au cours de l'examen, le contenu vésical se trouble, on éteint la lampe, on laisse échapper le liquide par le conduit destiné à cet usage et on le remplace par du liquide clair. L'examen terminé, on ferme le courant pour laisser refroidir la lampe et l'on retire l'instrument.

L'examen cvsloscopique est souvent rendu difficile ou impossible par la grande irritabilité de la vessie qui ne peut supporter qu'une cinquantaine de grammes de liquide, par les hémorragies abondantes de la paroi, ou par le volume énorme des tumeurs qui remplissent toute la cavité vésicale; l'urèthre peut lui-même s'opposer au passage de l'instrument par l'élroitesse du méat, par ses rétrécissements ou par une mauvaise traversée prostatique. Ces obstacles

ne sont pas insurmontables : on peut calmer une vessie irritable par les lavages de nitrate d'argent, attendre une période exemple d'hémorragies, couper le méat, dilater l'urèthre, faciliter le cathétérisme par la sonde à demeure. Seules les énormes tumeurs vésicales sont un obstacle absolu à la cystoscopie. La cystoscopie ainsi pratiquée nous donne de précieux renseignements dans la plupart des affections vésicales : dans les cystites, elle montre la muqueuse uniformément rouge soit par places, soit dans toute l'étendue de la vessie, les vaisseaux ne sont plus distincts; des particules blanches, adhérentes à la muqueuse ou flottant à sa surface représentent les éléments épilliéliaux desquames agglomérés par des mucosités. Elle y montre {)arfois des ulcérations plus ou moins saignantes, et, dans la cystite tuberculeuse, des granulations ou des ulcérations fongueuses. Au point de vue des calculs vésicaux, elle peut nous donner des renseignements utiles sur leur nombre, leur nature, leur situation, leurs dimensions. Viertel (') a observé au cystoscope un calcul vésical appendu à un fil de catgut d'une taille précédente, au-dessus et en ai'rière de la symphyse. Il admet que, sans le cystoscope, on n'aurait pas pu faire le diagnostic de ce calcul. Le diagnostic des corps étrangers vésicaux incrustés ou non est également tributaire de la cystoscopie. Elle permet aussi d'examiner les malades après la lithotritie ou l'ablation des corps étrangers, et de vérifier si Vopération a été complète. Po\XY\e9> tumeurs (fig. 141) elle est encore plus indispensable; elle permet d'élucider d'une façon absolue le diagnostic souvent difficile de ces néoplasmes; elle nous renseigne en outre sur leur grosseur, leur nombre, leur implantation, leurs récidives après l'opération. C'est là où le cystoscope opérateur de Nitze(^) pourra peut-être rendre

(') ViERTEL (de Breslau), Diognoso fines lîlasenslcins liintcr und o!)erhall) dor Symphyse durch das Cystoscoi). Deutsche med. Woch., 1897), n" 14, p. 050. (-) NiTZE, Aiuiales des maladies des organes g^nilo-urinaircs, décembre 1891.

Fii;. 1 U. — Tiiiiieiir de la vessie vue au cystoscope

(Nilze.)

EXPLORATION VÉSICAI.E. 479

(le grands services, quand son usage se sera vulgarisé. Les résultats qu'il a obtenus sont jusqu'ici très encourageants. Son cyi^loficope photogmphiqw{^)^ (jui permet de photographier ces diverses lésions, n'a guère d'importance que [)Our la démonstration. Nitze le reconnaît lui-même.

La tliérupeuiique urétérale et rénale a singulièrement héiiéhcié dans ces dernières années des progrès de la cystoscopie. Cette opération permet <Yi'\i\minev les jets wêléraux, d'apprécier leur nombre, leur intensité, leur nature sanglante ou purulente. On peut même teinter le jet uréléral par une injection sous-cutanée préalable de bleu de métlujhhv. Kutner(-) admet que pour cet usage la dose à injecter est de 5 à 7 centigrammes deux à trois heures avant l'examen. Ge procédé peut être très utile pour vérifier la perméabilité des uretères dans les cas de fistules urétérales après les hyslérectomies.

A la cystoscopie il faut rattacher le cathétérisme des uretères qui en dérive. Le cathétérisme des uretères se fait facilement avec l'instrument de Nitze ou celui d'Albarran ('). La manœuvre est la suivante. L'instrument est introduit avec son mandrin; on cherche l'uretère que l'on veut cathétériser; on retire le mandrin et on le remplace par une sonde urétérale n" 7 ou 8, conique, olivaire ou mieux cylindriijue, à orifice latéral; on ne tarde pas à voir apparaître le l)Out de la sonde dans le champ cystoscopique, on la pousse jusqu'à ce qu'elle l'ait traversé et on tourne alors la vis qui fait mouvoir le bout de la sonde, jusqu'à ce que l'extrémité de cette sonde corresponde à l'orifice urétéral. Il suffit ensuite de quelques tâtonnements pour pénétrer dans l'uretère et pousser la sonde jusqu'au rein. On peut retirer alors le cystoscope en laissant la sonde à demeure. Si l'on introduit à la place de cette sonde un fin mandrin, on peut conduire dans l'uretère, grâce à ce mandrin, une sonde plus grosse, n"" 10 à 12, à bout coupé (voy. fig. 48, p. 150).

Le cathétérisme urétéral ainsi pratiqué est devenu un moyen diac/nosliqnc et thérapeutique d'une indiscutable utilité (') (voy. p. ioO).

1« Au POINT DE VUE DIAGNOSTIQUE il donuc souvcut la solutiou de problèmes que nos autres moyens d'investigation sont impuissants à résoudre.

a. Étant donnée une lésion unnaire, il permet, la plupart du temps, d'affirmer qu'elle siège dans les voies urinaires supérieures ou inférieures.

h. Lorsqu'il existe des signes manifestes d'une lé^iion rénale, non seulement il nous indique quel est le rein atteint, mais il nous renseigne encore sur l'élut de l'autre rein.

c. Souvent le cathétérisme des uretères nous fixe définitivement sur la nature de la lésion rénale : lithiase, tuberculose, pyélites et ]')i/élo-néphrites et même lujdronéphrosc par rei)i uiobUe {^) et lurneurs ('').

(') Nitze, La Cyslophotographie. Annales des maladies des organes r/énito-urinaires. 18'.).", p. 95, et Ki/stophotograpliisclicr Atlas, in-i" avec 60 photographies. Wiesbaden.

(-) KuTNER, L.e bleu de méthylène dans le diagnostic cystoscopique. Deutsche med. Wocli., 1892, p. 1086.

('') ALBARiiAN, Congrès d'urologie, 1897. Annales des mal. des org. génito-itrinaires, 1898.

(*) Lire à ce sujet : Pasteau, Étude su" 140 cas de cathétérisme cystoscopique des uretères. Technitpie opératoire. Indications. Comptes rendus du Congrès d'urologie, 1898, p. 405. — iMnsRT, CnUiclcrisme des uretères par les voies naturelles. Gaz. des hôp., 18 juin 1898.

(^) ScHWARTZ et I.MiîERT, Hijdrnné pkrose guérir par le ralluUrrisuie des nrclèi-es. Soc. de chir., 1897.

(") Casper, Monographie, Berlin, 1896, et Drul.'uwd. WurJi.. 1S75, n" 7. — Alrarran. elle par Imbert, Gaz. des If'ip.. 18 juin iWX.

ITUFFIER.

480 EXPLORATlOxX VËSICALE.

(/. Les lésions de Viirelère peuvent également être diagnostiquées ou précisées par le calhétérisme de ces conduits. C'est ainsi que, dans un cas, Casper (') a constaté une blessure de ruretère huit jours après une hystéreclomie vaginale. Mais ce sont les rétrécisse me ni s de Vuretèrc qui, surtout, sont justiciables de ce mode d'exploration. Chez un malade de Casper atteint d'anurie calculeuse et ayant présenté déjà, à diverses reprises, des crises de coliques néphrétiques suivies de l'expulsion de petits calculs, le cathétérisme de l'uretère permit de constater la présence d'un obstacle à 10 centimètres environ de son orifice vésical ; nous avons vu plus haut (voy. Calculs de Vuretère), que Kelly (^) avait proposé, à l'aide d'une sorte de capuchon de cire surmontant la sonde urétérale, de prendre l'empreinte des calculs de l'uretère ou du bassinet, et de s'assurer ainsi de leur présence.

Enfin, Achard et Caslaigne (") ont montré l'utilité du cathétérisme de ruretère combiné avec répreuve du bleu de méthylène pour apprécier séparément la perméabilité de chaque rein.

2° Valeur thérapeutique du cathétérisme des uretères. — La sonde urétérale n'est pas seulement un instrument de diagnostic; elle peut devenir aussi un auxiliaire utile dans le traitement des lésions rénales. Cependant ce nouveau rôle est plus restreint que le premier.

a. Le cathétérisme peut être employé comme rnanontvre préparatoire: a, pour éviter la blessure de V uretère au cours de l'hystérectomie abdominale (Kelly) (*) ; p, dans toute 7iéphrotomie pour pyonépJirose avec uretère infranchissable à la sonde, le cathétérisme cystoscopique permettra de noter le siège exact du rétrécissement et par conséquent de compléter l'intervention par une urétérolomic avec urétéro-pyélostomie (Albarran) {^).

b. Le cathétérisme des uretères peut amener la guérison de fistules rénales rebelles en assurant l'évacuation des sécrétions rénales par les voies naturelles. Bien plus, il peut constituer un traitement en quelque sorte préventif de ces fistules quand on le fait suivre par exemple d'une néphrotomie pour pyonéphrose.

c. Pawlick ("^), Sclîwartz (") ont pu obtenir la guérison complète d'une Injdronéphrose par rein mobile en cathétérisant à plusieurs reprises l'uretère.

d. Les rétrécissements de V uretère, qui se confondent souvent avec les fistules et les pyonéphroses, pourront être dilatés à la façon des rétrécissements de l'urèthre.

e. Quant aux pyélonéplirites et aux pyonéphroses, ce serait s'abuser que de trop compter sur leur guérison par le cathétérisme urétéral suivi ou non d'instillations de topiques modificateurs : Kelly et Casper en rapportent cependant ■2 cas bien nets. Les cas à' amélioration ximple, à la suite de lavages répétés, sont beaucoup plus fréquents et l'on ne peut nier que l'évacuation et les lavages du rein n'aient, dans bien des cas, une réelle importance. Par contre, on observe des cas dans lesquels le cathétérisme n'amène aucune amélioration.

(') Casper, loc. cit.

(-) Kelly, Woun. mcd. Xeivs, 30 novembre 189Ô.

(') Achard et Castaigne, Communications diverses à la Société médicale des liùiiitaux en i897-1898.

(*) Kelly, cité par Imbert, lor. cit.

(*) Albarran, cité par Imbert, lor. cit.

{^) Pawlick, Wicn. med. Pres.^e, octobre 188(). Congrès intern., Rome, 1801 ('') Schwartz et Imbert, Soc. de cliir., 180".

EXPLORATION VESICALE. 481

Toucher intra-vésical. — Incision exploratrice. — Lorsque tous les moyens précédents ont échoué et qu'il y aura intérêt majeur à faire le diagnostic, on peut être autorisé, dans des cas exceptionnels, à pratiquer cliez la femme le toucher intra-vésical (voy. plus haut) et chez Thomme V incision exploratrice. Ces dernières méthodes d'exploration ont été largement préconisées à l'étranger; en France, la symptomatologie si précise due à l'école de Necker permet le diagnostic dans la grande majorité des cas. Cependant pour le toucher intravésical, la manœuvre étant relativement facile, on pourra recourir à cette méthode sans trop d'hésitation. Quant à l'incision exploratrice, il est évident qu'on aura recours à la taille hypogastrique, qui pourra devenir en même temps curative.

Distension vésicale. — L'exploration de la vessie nécessite l'examen de sa sensibilité à la distension et par conséquent l'examen de sa capacité et de sa contractilité. Ces explorations se font en distendant la vessie au moyen d'une sonde souple à travers laquelle on pousse une injection boriquée. Cette manœuvre, bien faite, donne de précieux renseignements. Elle indique le moment où le besoin d'uriner se fait sentir, et par conséquent où la vessie arrive à la limite de sa capacité physiologique. En cas de cystite elle réveille chez le malade une sensibilité anormale de l'organe. Dès que la vessie renferme quelques grammes de liquide, une douleur se manifeste qui bientôt devient intolérable et se traduit par des contractions qui refoulent le liquide dans l'appareil à injection. Pour étudier la puissance de contractilité de la vessie, il suffit, après l'avoir distendue jusqu'à sa limite physiologique, d'adapter un appareil manométrique (Duchastelet) à l'extrémité de la sonde. Ces résultats importent au diagnostic, la distension vésicale étant nécessaire dans une certaine mesure pour l'intervention, cette même distension douloureuse étant symptomatique d'une cystite, et enfin la puissance de contractilité étant de première importance chez les prostatiques pour savoir quelle est la part qui revient à la faiblesse du muscle ou à l'obstacle prostatique dans ces cas. On comprend que si l'impotence musculaire est constatée, toute intervention chirurgicale du côté de l'obstacle sera de ce fait frappée de nullité. Les phénomènes qui suivent cette distension seront examinés avec gi^and soin et ils deviendront un puissant élément de diagnostic. Dans les cas où la présence (ïun néoplasme vésical est soupçonnée, la distension de la vessie est-elle suivie d'une hématurie, ou mieux d'un saignement vésical, nous aurons de fortes présomptions en faveur d'une tumeur.

Radioscopie. — La radioscopie appliquée aux corps étrangers métalliques ou osseux et aux calculs de la vessie a déjà donné des résultats remarquables. Le plus bel exemple, dans ce dernier ordre de faits, nous est fourni par Brun('). Toutefois l'emploi de la radioscopie pour la recherche des calculs vésicaux ne procure pas toujours des résultats aussi nets; parfois même ils sont nuls. Nous avons vu que, d'après Ringel (voy. Radioscopie dans la lithiase rénale, p. 207), cela tiendrait surtout à la nature des calculs qui, suivant leur composition chimique, se laisseraient plus ou moins traverser par les rayons X.

Difficile à pratiquer autrefois, la radioscopie est devenue un moyen de

(•) BruN; Presse médicale, 16 mars 1898.

TRAITÉ DE CIURURGIE, 2^ édit. — VII. 51

ITUFFIER.Ji

diagnostic très simple, puisqu'il suffît de quelques secondes de pose pour obtenir une épreuve parfaite. Braatz (de Konig-sberg) a même insisté tout récemment sur la nécessité de ne pas prolonger le temps de pose, attendu que les calculs sont mieux perceptibles sur une épreuve insuffisante au point de vue de la durée de la pose que sur une épreuve bien réussie en ce qui concerne la netteté des contours du squelette.

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Des différents organes contenus dans la cavité abdominale, la vessie est un de ceux qui est le moins souvent l'objet d'un traumatisme venu de l'extérieur. Ses rapports anatomiques la mettent à l'abri : symphyse pubienne d'une part, périnée et sacrum d'autre part. Ses lésions traumatiques ou spontanées sont surtout le résultat de sa continuité avec l'urèthre, et ses parois sont beaucoup plus souvent blessées de dedans en dehors que de dehors en dedans. La rare/é de ces accidents, jointe à ce fait qu'on les considérait autrefois comme

toujours inorlels, nous explique pourquoi il faut arriver à la période moderne pour trouver des chapitres consacrés spécialement à leur étude. Jules Larrey [Hiblii; le premier un travail sur les plaies et les corps étrangers de la vessie. Demarquay présente ensuite à la Société de chirurgie un mémoire intéressant sur les plaies par armes à l'eu, mémoire qui donna lieu à un rapport remarquable de II. Larrey. Puis la thèse d'agrégation de llouel, qui comprend en môme temps les plaies et les ruptures, le travail d'Otis, qui nous donne une statistique des blessures de la vessie pendant la guerre de Sécession, établissent nettement la gravité et la thérapeuli((ue de ces lésions. Bartels, en Allemagne, leur consacre un long travail, auquel Blum et Lesur ont ajouté l'ensemble des faits publiés depuis cette époque et la thérapeutique à leur opposer. La cure radicale dos hernies et les opérations sur le petit bassin de la femme ont augmenté considérablement le nombre des traumatismes chirurgicaux de cet organe. Enfin, dans ces dernières années, des données importantes nous ont été fournies par l'expérimentation sur les animaux et le cadavre, données précises concernant le mécanisme, l'anatomie, les conséquences et le traitement des traumatismes vésicaux. Nous verrons que, grâce aux moyens dont nous disposons actuellement, le pronostic de ces traumatismes, quoique toujours grave, l'est cependant beaucoup moins, et que nous sommes loin des 90 pour 100 de mortalité que donnaient les anciens. Quant aux indications thérapeutiques, les progrès de la chirurgie abdominale ont permis de les modifier complètement.

Les lésions traumatiques de la vessie peuvent se diviser en deux grandes classes : 1" les ^^laies: 2° les contusions et ruptures. Ces deux genres de traumatismes sont rares, puisque les statistiques de Bethanian Hospital n'en indiquent que 5 sur 10 807 affections ayant donné lieu à une intervention chirurgicale et les registres de Saint-Bartholomew's hospital 2 sur 16 711 ; Otis, enfin, sur les 408762 blessés de la guerre de Sécession, ne relève que 183 blessures du réservoir urinaire; et si Bartels a pu en réunir 504 observations, c'est que l'intérêt et la rareté des accidents fait qu'on en publie volontiers le compte rendu. Le pronostic comparé des traumatismes est à l'avantage des plaies, puisque les ruptures ont donné à Bartels 90 pour 100 de mortalité, alors que les plaies ne donnent que 22 à 25 pour 100.

Quoi qu'il en soit, ce qui domine toute l'histoire de ces traumatismes, ce sont les rapports de la vessie et du péritoine . Lorsque la vessie est à l'état de vacuité, ses deux parois accolées l'une à l'autre et retranchées derrière le pubis ne peuvent guère être atteintes sans que le péritoine soit lésé. A l'état de distension, elle présente une plus large surface d'attaque; sa face antérieure et toute sa base se développent en dehors de la séreuse et peuvent être intéressées sans elle. En tout cas, la présence du péritoine joue là un rôle capital, et les lésions traumatiques de la vessie peuvent être divisées en lésions extra ou intra-péritonéales.

ITVFFIER'i

48 i TRAUMATISMES DE LA VESSIE.

Nous devons suivre ici la division classique en plaies par instruments piqiiants, trandiants et contondants. Nous joindrons à cette dernière catégorie les plaies par armes à feu. — Pour pénétrer jusqu'à la vessie, l'instrument vulnérant peut suivre quatre voies, suivant qu'il traverse Vabdomen, le périnée, le Iroii obturateur ou le rectum. Soulié (') a môme rapporté un cas de plaie pénétrante de la vessie à travers la fesse.

Étiologie. — Quelle que soit la nature du traumatisme qui atteint la vessie, son action est favorisée par la réplétion de l'organe, réplétion qui lui donne une plus large surface vulnérable, en le faisant sortir de son abri rétro-pubien.

Les instruments piquants doivent être divisés en deux catégories : ceux dont nous nous servons pour la ponction de la vessie, instruments pour ainsi dire capillaires, et les instruments plus larges, couteaux, épée, baïonnette, etc. Quant aux lésions provoquées par une corne ou un épieu, ce sont des plaies contuses dont le pronostic est bien différent. — Les piqûres capillaires ne déterminent aucun accident sous deux conditions expresses : l'asepsie de l'instrument et l'asepsie du liquide extrait de la vessie. En tout autre cas, une inoculation de l'atmosphère périvésicale est possible et une infection simple ou diffuse peut en être la conséquence, et la mort résulter des accidents consécutifs.

Les plaies par instruments tranchants intéressent la vessie dans deux circonstances : ou elles sont faites dans un but thérapeutique, ou elles sont dues à un agent extérieur aveugle, d'où leur division en plaies chirurgicales et plaies accidentelles. Les premières sont surtout fréquentes depuis l'avènement de la chirurgie du petit bassin. Pendant l'extirpation des kystes adhérents, dans le cours de l'hystérectomie par la voie abdominale ou par la voie vaginale, pendant l'ouverture d'une collection péri-utérine, la vessie a été souvent incisée ou déchirée. Son étalement à la surface de la tumeur pelvienne, son déplacement en hauteur, qui la fait se couder derrière le pubis et remonter plus ou moins haut vers l'ombilic, sont autant de dispositions qui placent le réservoir sous le couteau. Cet accident est loin d'être rare. Jackson en a réuni 67 cas. Plus récemment, Lourneau (-) a pu trouver 75 observations publiées de blessures chirurgicales de la vessie au cours de la laparotomie. Comme on pouvait le prévoir, ces blessures se produisent surtout dans les interventions sur les organes pelviens, ordinairement pendant l'ovariotomie et l'hystérectomie abdominale. Elles auraient été observées exclusivement chez la femme. La lésion affecte de préférence la portion libre du réservoir vésical et présente des dimensions variant de la plaie la plus étroite à la résection d'une grande partie de la paroi. La clinique et l'expérimentation s'accordent d'ailleurs à attacher un pronostic peu grave à ces blessures reconnues et réparées à temps. Le cathétérisme vésical ne peut à lui seul mettre à l'abri de ces blessures de la vessie ; cependant il faut admettre,

(') Soulié, Marseille médical, 1895.

(^) LouMEAU, Ann. de la Policl. de Bordeaux, 1893, p. 73.

comme règle générale, de ne jamais s'aventurer autour de cet organe sans faire saillir sa paroi au moyen d'un catliéler métallique, qui sert de point de repère constant. Mais ce sont là des faits qui trouveront mieux leur place à propos de la chirurgie pelvienne que dans l'instoire des traumatismes vésicaux proprement dits. Dans Vopéralion de la cure radicale des hernies, ces blessures de la vessie ne sont également pas rares. Elles tiennent à ce fait que le sac péritonéal, surtout dans les grosses hernies, attire vers le canal inguinal la paroi vésicale. Ostermayer (') en a réuni de nombreux cas. Pour ma. part, j'ai rencontré la vessie 7 fois dans le champ opératoire sur un total de plus de fiOO opérations de cure radicale et je ne l'ai ouverte qu'une seule fois. Sa coloration, ses fibres longitudinales, la consistance et la vascularisation des tissus graisseux qui l'entourent doivent la faire éviter. Les plaies accidentelles par instruments tranchants sont exceptionnelles. Bartels en nie l'existence et démontre que, même expérimentalement, il est difficile d'atteindre ainsi la vessie.

hes plaies par inst7'uments contondants sont au contraire fréquentes; c'est un pieu, un échalas, un coup de corne qui, la plupart du temps, est l'agent vulnérant. De même les plaies par halles ne sont pas rares dans les blessures de guerre. La voie suivie par l'instrument vulnérant est variable : le plancher périnéal, le rectum, le troïc obturateur, la paroi abdominale antérieure permettent généralement l'accès vers la vessie. Je fais exception pour les jjlaies par armes à feu qui, pénétrant à travers tin point quelconque de la ceinture pelvienne, la brisent et vont blesser le réservoir en entraînant avec elles des esquilles osseuses qui ajoutent leur action contondante à celle du projectile lui-môme. Fait assez curieux, la voie prise par le corps vulnérant varie avec sa nature. Dans le cas où la vessie est blessée à travers le périnée, il s'agit en général d'un malade tombant d'un lieu élevé sur un corps mousse ou pointu et venant ainsi s'empaler (Bartels (^) en a réuni 17 cas); le rectum est souvent alors intéressé. La voie obturatrice est plus rarement suivie : c'est le coup de lance du Cosaque dont parle Larrey(^), ou le coup de corne de taureau qui dénuda seulement la vessie. Dans le cas de Demarquay(*), une baguette de fusil pénétra par la même voie et s'implanta si solidement, qu'il fut impossible de la retirer. Malherbe (de Nantes) en a également cité un cas au Congrès de chirurgie de 1896. La paroi abdominale antérieure est la voie la plus rarement suivie, et de fait la vessie ne l'aborde guère que dans les cas de distension extrême. Je ne citerai que pour mémoire les plaies contuses de dedans en dehors provoquées par la manœuvre maladroite d'un cathéter métallique ou d'un lithotriteur(^).

Anatomie pathologique. — Ce chapitre comprend l'étude de la blessure en elle-même et celle des accidents consécutifs.

La plaie en elle-même peut être incomplète ou complète.

l. Plaies incomplètes. — Les plaies incomplètes externes sont constituées par les dénudations chirurgicales de l'organe dans l'extirpation des tumeurs adhérentes du petit bassin. Les plaies incomplètes internes comi)rennen[ les dissections et les résections de la muqueuse pendant l'extirpation des tumeurs de la

(*) Ostermayer, Deutsche Zeit. fiir Clùr., 1895, p. l-^.

(-) Bartels, Arcli. f. klin. Cliir., 1878, t. XXII.

(^) Larrey, CUu. chir., t. IV.

(*) Demarquay, Bull, de la Soc. de dur., 1850.

(^) Cas de Th. Bond el Tudeey, The Lancet, décembre 1890.

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vessie. Les projectiles de guerre, arrivés au terme de leur course, peuvent s'arrêter dans l'épaisseur même de la paroi vésicale. Bartels et Larrey en ont rapporté quatre exemples dans lesquels des balles vinrent ainsi s'enkyster et rester intra-pariétales pendant des années, gênant plus ou moins la miction. Le mode de réparation de ces plaies n'a pas été étudié. Nous avons recherché dans une série d'expériences (*) la résistance des parois vésicales dans ces dénudations et leur mode de réparation, nous avons toujours vu l'intégrité de la muqueuse suffire à la persistance du fonctionnement de la vessie et permettre aux tuniques adjacentes de se réparer par une cicatrice fibreuse et inextensible. De même la destruction et la résection d'une partie de la muqueuse se comble par bourgeonnement.

IL Plaies complètes. — Les plaies complètes doivent être divisées en plaies intra-péritonéales et plaies extra-péritonéales. Cette distinction est capitale au point de vue du pronostic et des complications. Mais, que la séreuse soit atteinte ou épargnée, Vorifice est généralement unique ; seules les plaies par balles peuvent perforer la cavité de part en part. Leur siège varie suivant le point d'entrée de l'instrument vulnérant. Leur étendue peut être considérable ; toutefois, l'évacuation immédiate du lic{uide contenu dans la vessie réduit considérablement les dimensions de la plaie. L'étude clinique et les expériences montrent bien la disposition des parties dans ces cas. Aussitôt que la vessie a été blessée, elle évacue son contenu et dès lors les i-apports de la plaie des parties molles et de la plaie vésicale changent, si bien que les orifices ne se correspondent plus. Les différentes tuniques de la vessie elle-même subissent des rétractions dilïérentes : les lèvres de la séreuse s'écartent, la plaie musculaire prend une forme irrégulière, tandis que la muqueuse tend à faire une légère hernie à traders l'orifice.

L'évolution de cette plaie, abandonnée à elle-même, varie suivant qu'elle est simple ou qu'elle s'accompagne d'une perte de substance. Voici, à cet égard, ce que nous avons vu : une plaie simple inlra-péritonéale se répare au moyen des adhérences de la séreuse, soit que celles-ci réunissent les deux lèvres de la plaie, soit que l'épiploon ou l'intestin vienne à ce niveau former bouchon permettant ainsi une reconstitution ultérieure de la muqueuse. Dans les expériences que j'ai faites, expériences confirmées depuis par celles de Cornil et Carnot, c'est par ce second processus que j'ai toujours vu les plaies se fermer. Vincent (^) a bien montré, dans les cas de suture vésicale, le processus réparateur unissant successivement la séreuse, la musculeuse et la muqueuse. — Les plaies simples extra-péritonéales se réparent plus difficilement par un processus analogue. Quant aux plaies avec perte de substance, plaies contuses, c'est encore le même processus de dehors en dedans qui en amène la guérison. Les faits expérimentaux me l'ont prouvé, et le cas de Morris (') démontre que, chez l'homme, ces plaies accidentelles sont susceptibles de cicatrisation.

Les lésions concomitantes sont très variables, suivant que le trajet de la blessure est large ou étroit, simple ou irrégulier, direct ou tortueux. Ces dispositions ont une importance capitale au point de vue de l'écoulement de l'urine par la plaie. De même un corps étranger, esquille ou projectile, peut rester dans le trajet ou tomber dans la cavité vésicale. L'épanchement urineux dans le tissu cellulaire ou dans le péritoine détermine des accidents que tous les auteurs

(») Voy. DiETz, Thèse de Paris, 1890.

(-) Vincent, Lyon méd., 1881, et Rcv. de chir., 1881.

(') Morris, cité par Lesur. Tlièscdc Paris, 1888.

attribuent à la seule présence de Turine. J'ai démontré ('j qu'il faut chercher ailleurs que dans le liquide urinaire l'origine d'une partie de ces accidents. En tous cas, l'enkystement du liquide est possible, nouel(-) avait vu, après les blessures par armes à feu, des foyers urineux enkystés au milieu d'adhérences, et Klein (^), dans une observation cependant discutée, aurait trouvé ainsi une poche sous-péritonéalc. Depuis on a multiplié les expériences destinées à étudier les conséquences de l'épanchement de l'urine dans la cavité péritonéale. W'illgeroth et Klink ('*), entre autres, ont confirmé mes conclusions en expérimentant sur des chiens et des lapins. Ils ont montré que cet épanchement (obtenu par section des uretères ou par injection d'urine humaine dans le péritoine des animaux) avait pour conséquences l'apparition : 1" d'une péritonite enkystée limitant répanchement ; 2" de tous les symptômes de l'urémie, symptômes cessant aussitôt que les adhérences péritonéales avaient réparé la lésion urétérale. En réalité, l'organisme est assez tolérant vis-à-vis des poisons urinaires. Cela tiendrait surtout : 1° à l'occlusion de la plaie urétérale au bout de quelques jours, c'est-à-dire à la suppression de la cause d'intoxication ; 2° à l'écoulement de l'urine en dehors de la cavité péritonéale, à la faveur des trajets fistuleux qu'on voit souvent s'établir à travers la paroi abdominale; o" à l'absence de micro-organismes. Néanmoins, ainsi que Klink le fait remarquer lui-même, en l'état actuel de la question, on risquerait de faire fausse route en s'appuyant sur les résultats de ces expériences pour conclure des animaux à l'homme. — Dans les plaies par armes à feu, les lésions concomitantes sont la règle, puisque, sur 285 observations, Bartels(=) trouve loi fractures, 98 plaies de l'intestin ou du péritoine, 18 blessures des gros troncs vasculaires, et 26 fois une déchirure d'un autre organe, c'est-à-dire 275 lésions compliquées.

Symptômes. — Marche. — Les plaies de la vessie s'accompagnent en général de tout le cortège symptomatique des plaies pénétrantes de l'abdomen : choc, dépression des forces, pâleur de la face, cyanose des lèvres, tendance à la lipothymie et à la syncope, petitesse du pouls, refroidissement des extrémités, abaissement de la température. Cet état de choc est surtout marqué dans les plaies par armes à feu ; toutefois, il peut manquer, et rien ne fait soupçonner une lésion vésicale. Les symptômes fonctionnels sont alors les premiers à se manifester. Douleur et fréquence des besoins d'uriner, avec expulsion de quelques gouttes d'urine sanglante, tels sont les premiers signes. Quelquefois l'écoulement de l'urine a lieu par la plaie et vient confirmer le diagnostic. Mais la douleur et la fréquence des mictions peuvent manquer, et l'on se trouve alors en présence d'un malade qui émet une petite quantité d'urine sanguinolente. L'issue de l'urine par la plaie est relativement rare; elle manque dans les cas de trajets étroits et anfractueux ; elle est continue si la solution de continuité est large et béante; elle peut devenir intenniltente si les lèvres de la plaie sagglutinent d'abord pour s'ouvrir ensuite sous l'influence de la pression vésicale.

Les phénomènes secondaires sont complètement différents suivant que la plaie est intra ou extra-péritonéale.

(') TuFFiER, Soc. (le biol., 1890.

(-) IIouEL, Thèse d'agrég., Paris, -1857. ('') Klein, Thèse de Paris, 1872.

(*) WiLLGEROTH et Klimv, MitllxeU. a. d. Grenzgeb. der Med. u Chir., 1897, L IL n° ô, p. 401 et 47-2.

(^) Bartels, loc. cit.

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Plaie inlra-péritonéale. — Après une période de choc en général très marquée, le malade peut avoir quelques heures ou même quelques jours de répit pendant lesquels la miction ou le cathétérisme évacuent une petite quantité d'urine sanguinolente (dans quelques cas de plaies par armes à feu, cette période de calme relatif a pu se prolonger quinze à vingt jours), puis tous les signes d'une infection péritonéale aiguë éclatent avec intensité. Une douleur périvésicale accentuée par la palpation, le ballonnement du ventre, des nausées, puis des vomissements, le tout accompagné d'un pouls rapide, petit, dépressible, et d'une élévation de la température avec agitation et délire, indiquent bien la nature de l'infection péritonéale. Dans quelques cas exceptionnels (nous avons vu plus haut que chez les animaux, d'après Klink et Willgeroth, ces cas seraient la généralité), après un certain degré de réaction péritonéale, les accidents se calment, l'épanchement s'est enkysté.

Les plaies exlra-péritonéales présentent un appareil syraptomatique moins grave et tout différent. Après une période de choc, les douleurs, la fréquence et l'intensité des besoins d'uriner font place à un calme relatif, et l'écoulement par la plaie d'un liquide uro-sanguinolent constitue l'unique symptôme ; la miction naturelle peut même être conservée. Plus souvent, surtout dans les plaies par armes à feu ou après les blessures à trajet long et sinueux, des caillots remplissent la vessie, amènent des accidents de rétention, puis on voit éclater tous les signes d'une infiltration uro-purulente . La longueur du trajet et la forme de la plaie ont sur le développement de cette complication une influence capitale. C'est ainsi que les trajets qui traversent le vagin ou le rectum sans intéresser le cul-de-sac péritonéal ne se compliquent pas d'infiltration uropurulente. Les plaies par balles donnent lieu à cet accident, surtout à partir du sixième jour, quand les escharcs tombent. Les plaies par armes blanches s'accompagnent le plus souvent de cette complication, et les relevés de Bartels prouvent bien que ce sont les plaies haut situées dans l'abdomen qui y sont le plus exposées. La lecture des observations montre que dans les premières heures de la pénétration du liquide dans les tissus, il n'existe aucune réaction : on peut même sentir à la face antérieure de la vessie une tumeur occupant la cavité de Retzius (Bouilly) ('), tumeur à peine douloureuse; mais bientôt des frissons, de la fièvre et tous les signes d'un phlegmon diffus, à marche plus ou moins envahissante, viennent témoigner de la gravité des lésions.

Telle était l'évolution des plaies de la vessie dans les observations de la période pré-aseptique de la chincrgie. Nous ne savons pas ce que deviendraient les lésions maintenues aseptiques; mais toutes les expériences que j'ai faites (^) sur l'infiltration de l'urine normale dans les tissus, ainsi que celles, citées plus haut, de Willgeroth et Klink (^) sur les animaux, prouvent son innocuité. Il est donc probable que les accidents infectieux consécutifs aux plaies de la vessie reconnaissent une autre origine : l'infection primitive du liquide épanché ou son infection secondaire par le trajet de la plaie ou par le cathétérisme.

Complications. — Lorsque les blessés échappent aux accidents d'hémorragie, de péritonite aiguë ou d'infiltration d'urine, le trajet de la plaie se ferme

(') Bouilly, Thèse d'agrégation, 1885.

(*) TuFFiER, Soc. de biologie, mai et juin 1800.

P) Willgeroth et Klink, loc. cit.

en un temps qui varie de trois semaines à trois mois. S'il persiste, on peut dire qu'il y a fistule.

Fistitles. Cette complication est exceptionnelle dans les plaies simples, si tant est qu'elle existe; elle est beaucoup plus fréquente dans les plaies par armes h feu. Houel(*) a divisé théoriquement les fistules vésicales en cinq classes et Bartels (') en huit variétés. En réalité, elles se réduisent à trois variétés : i° f. vésico-intestinales (surtout rectales)\ 2" f. vésico-vaginales; 5°/". vésico-riitanées, dont l'orifice à la peau peut être hypogastrique, inguinal, fessier, scrotal, périnéal ou crural. Cette localisation cutanée de la fistule n'est point commandée par l'orifice d'entrée de la plaie, mais bien par l'infiltration d'urine. Il est intéressant d'étudier à cet égard le rôle que jouent le siège et le nombre des 2Jlaies dans l'établissement d'un orifice fistuleux. Lorsqu'il existe une plaie double de la vessie, l'orifice postérieur se ferme toujours le premier, que le projectile ait pénétré d'avant en arrière ou d'arrière en avant. Et ce n'est pas toujours la plaie déclive qui devient fistuleuse : souvent une plaie traversant le périnée, la vessie et l'hypogastre, donne lieu à une fistule hypogastrique.

Les corps étrangers compliquent surtout les plaies par armes à feu. Ce sont des esquilles, des fragments de drap, des boutons d'uniforme, des pièces de monnaie, une balle morte, qui pénètrent dans la cavité vésicale et y restent. Leur séjovir n'aggrave pas les accidents immédiats. Quant aux troubles fonctionnels qu'ils provoquent ultérieurement, ils sont très variables et dépendent du volume, de la nature, de la forme des corps étrangers. Les balles volumineuses déterminent des sensations que les malades perçoivent; souvent même ils les sentent se déplacer et rouler dans les mouvements qui inclinent la vessie; elles pourraient même, d'après Larrey (^), provoquer une cystite et une ulcération vésicale. Au contraire, de petits fragments osseux, des corps métalliques passent inaperçus pendant très longtemps, ou ne révèlent leur présence qu'à propos d'une cystite. Cette appantion tardive des symptômes a fait croire que le corps étranger, d'abord extra-vésical, était devenu intra-vésical.Tout ce que M. Guyon a enseigné sur la tolérance de la vessie pour les calculs et sur son exquise sensibilité en cas d'inflammation, explique ces phénomènes en apparence bizarres. Le fait le plus curieux à cet égard est celui de ce cavalier indien dont parle Otis ('') et qui fit la guerre pendant cinq ans sans s'apercevoir qu'il portait une pointe de flèche dans la vessie ; ce n'est que sept ans après son accident qu'elle fut extraite par la taille latérale; elle était alors enrobée d'un calcul de 4oo grammes. Les symptômes déterminés par ces corps étrangers sont donc en grande partie sous la dépendance delà cystite concomitante et leur diagnostic est facile par l'exploration métallique, quand elle est possible, mais surtout par la radioscopie. Ils s'incrustent et s'enveloppent à la longue d'une couche de phosphates, à moins qu'ils ne soient expulsés (28 fois sur 87, Bartels) (").

Les blessures d'organes voisins sont toujours une complication sérieuse; cependant les lésions osseuses, spéciales aux plaies par armes à feu, en aggravent peu le pronostic. Au contraire, la lésion des gros vaisseaux du bassin peut donner lieu à des hémorragies mortelles. Les perforations du vagin et du

(') HouEL, lor. cit.

(*) Bartels, loc. rit.

(') Laruey. loc. cit.

{*) Otis, Amer, ivar Rébellion, 187G, l. II.

(*) Bartels, loc. cit.

rectum, si elles n'atteignent pas le péritoine, laissent fréquemment à leur suite une fistule rebelle. La blessure concomitante de l'urèthre peut empêcher le cathétérisme et créer ainsi une obligation à la dérivation des urines par une voie artificielle.

Pronostic. — La blessure de la vessie pendant une opération chirurgicale constitue un accident de peu de gravité si elle ne passe pas inaperçue, car la suture immédiate de la plaie est généralement suivie de guérison. Les plaies de la vessie sont à cet égard absolument différentes suivant qu'elles sont intra ou extra-péritonéales. La mort est la règle presque absolue quand le péritoine est atteint; les relevés de Bartels et les faits rassemblés plus récemment par Stein (') concordent sur ce point. Mais les progrès de la chirurgie moderne en ont appelé de ce pronostic fatal et nous verrons que les ruptures intra-péritonéales ont déjà bénéficié de l'intervention. — Pour les plaies extra-péritonéales nous pouvons les classer, suivant un degré ascendant de gravité, en plaies confuses, plaies par armes blanches, et plaies par armes à feu ; mais la mortalité ne diffère que de 5 à -4 pour 100 suivant l'agent vulnérant. A cet égard le lieu de pénétration a une importance : les plaies qui suivent le périnée ou l'Injpogastre sont plus graves que celles qui passent par le rectum ou le vagin ; les projectiles qui font un trajet en séton et donnent lieu à un orifice d'entrée et à un orifice de sortie, offrent un écoulement plus facile à l'urine que ceux qui traversent la vessie sans sortir à l'extérieur; de là une gravité moins grande des premières. La lésion concomitante des organes voisins aggrave le pronostic suivant l'organe atteint : les blessures de l'uretère, du rein, de l'articulation de la hanche sont en général mortelles. Enfin, de toutes les complications, c'est à coup sur Vinfiltration uro-purulente qui est le plus à craindre ; mais, avec les ressources dont nous disposons actuellement, son pronostic est moins sombre qu'autrefois.

Diagnostic. — Il est à faire dans deux circonstances absolument différentes. Ou bien l'urine s'écoule par la plaie, et la vessie a été certainement blessée, ou bien la plaie étroite et anfractueuse ne donne lieu qu'à un écoulement sanguin, et dans ce cas la lésion vésicale peut être méconnue ; mais la présence d'une urine sanguinolente, les épreintes, doivent lever tous les doutes. D'ailleurs les difficultés de diagnostic dont parlent les anciens auteurs tenaient à la crainte maintenant chimérique des dangers de l'exploration. Aujourd'hui il faut sans hésiter introduire tin stylet dans la plaie, ou placer un cathéter métallique dans la vessie et un doigt dans le rectum pour sentir l'extrémité de l'instrument dans la vessie. L'injection d'un liquide aseptique et coloré dans la plaie et que l'on retrouverait dans l'urine me paraît plus dangereuse.

La difficulté réelle consiste à savoir si la blessure est extra ou intra-péritonéale. L'orifice d'entrée de l'agent vulnérant, la direction de son trajet, sont des éléments précieux. L'apparition d'une tumeur hypogastrique médiane ou la présence d'un épanchement liquide dans le cul-de-sac de Douglas ont une grande valeur, mais ils ne sont pas constants. Sans doute, la réaction péritonéale qui se manifeste par des douleurs, du ballonnement, des vomissements, une élévation thermique, est un excellent signe, mais il n'est pas pathognomonique ; c'est un indice trop torrfi/* d'accidents qui vont évoluer avec une rapidité et une fatalité

(*) Stein, Med. Record. New-York, 1886, t. XXIX, p. 1 iO et IG-l.

défiant notre intervention. Il nous faut un diagnostic immédiat et permettant une intervention à très bref délai, la seule qui soit efficace. La lecture des faits ne permet malheureusement pas de compter sur un symptôme fonctionnel constant. C/est, je le répète, V élude anatomique du trajet qui nous fournit encore les meilleures bases du diagnostic, h' exploration par le cathéter métaUiipie, prudemment et judicieusement conduite, peut faire reconnaître la perforation pendant que le palper abdominal ou le toucher rectal combinés à cette manœuvre permettent de sentir l'extrémité de l'instrument à nu dans le cul-de-sac rectovésical, ou sous la peau de la région hypogastrique.

Il faut également rechercher la présence de corpjs étrangers, qui est fréquente dans les plaies par armes à feu. L'exploration de la plaie, n'ayant aucune gravité, ne doit pas être négligée pour s'assurer de leur présence. Mais c'est la radioscopie surtout, déjà si fertile en résultats, qui pourra nous donnera ce sujet les renseignements les plus précieux. \J 'infiltration d'urine est assez facilement reconnue pour que nous n'y insistions pas. En tout cas mieux vaut intervenir qu'attendre Féclosion des accidents péritonéaux.

Traitement. — Les plaies chirurgicales de la vessie sont généralement reconnues pendant l'opération. La suture de la vessie s'impose en pareils cas; de nombreuses observations en ont prouvé l'efficacité. Certains auteurs ont suturé la seule partie intra-péritonéale de l'organe et drainé la partie extrapéritonéale(') ; il me paraît plus simple de faire la suture complète, si la vessie est saine (-). Dans le cas où l'opérateur méconnaît tout d'abord la plaie faite à la vessie, et ne s'aperçoit de cette complication que par l'absence d'urine émise, il faut suivre le conseil donné par J. Bœckel, c'est-à-dire ouvrir de nouveau le ventre et suturer la plaie vésicale.

^Les plaies accidentelles sont loin d'être justiciables de formules aussi nettes, et l'indécision qui plane encore sur leur thérapeutique tient en réalité à l'absence de diagnostic ferme sur la lésion du péritoine. Il est certain qu'à l'heure actuelle, toutes les fois qu'une plaie de la vessie sera reconnue intrapéritonéale, le seul traitement à employer consistera dans une laparotomie précoce avec suture de la plaie : l'intervention d'urgence s'impose en pareil cas.

Pour les plaies qui n'intéressent pas le péritoine, la grande indication à remplir, c'est de prévenir V infiltration irro-piirulente par une asepsie rigoureuse. On a eu trop de tendance jusqu'à présent à négliger ce côté du traitement dans les traumatismes portant sur l'appareil urinaire; on a trop longtemps vécu siu^ l'erreur qui consiste à regarder l'urine comme un liquide septiquc : c'est un milieu de culture propice au développement bactérien, voilà tout. Aussi ne doit-on négliger aucun des principes généraux de l'asepsie chirurgicale dans ces cas. L'asepsie doit s'adresser à la plaie, à Turèthre, et accompagner toutes les manœuvres intra-vésicales. Quant à empêcher la pénétration du liquide urinaire dans les tissus, c'est en dérivant largement le cours de l'urine qu'on y parviendra. Une sonde à demeure, d'un gros calibre, n°' 17, 18, 20, et laissée ouverte, remplit cette indication ; mais, pour que cette dérivation soit efficace, il faut qu'elle soit régulière : le fonctionnement de la sonde doit donc être surveillé de très près. Si les caillots qui remplissent si souvent la vessie viennent à l'obstruer, une

(*) Sangeh, Congrès de la Société allemande de gynécologie, 23 mai 1888. (-) Leopold, Ibid.

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aspiration simple avec la seringue peut en avoir raison; sinon je crois qu'il y aurait grand avantage à faire d'emblée une large taille Jiypogastriqiœ, vaginale ou périnéale, suivant le siège de la plaie pénétrante, pour débarrasser la vessie des caillots et assurer un libre écoulement à l'urine. Cette intervention serait seule logique si une blessure ou une lésion antécédente de l'urèthre en condamnait l'entrée. Tels sont les principes généraux qui doivent nous guider dans la thérapeutique de ces plaies. — En pratique les choses se passent de la façon suivante : 1" Si le chirurgien est appelé alors qu'il ny a pas trace d'infiltration icro-purulente, deux cas peuvent se présenter : ou il s'agit d'une plaie large, ou il s'agit d'une plaie étroite. Si la plaie est large, il suffira d'assurer l'écoulement de l'urine par un gros drain qui sera fixé à l'une des lèvres de la plaie, le reste étant bourré de gaze aseptique. La vessie est trop profondément située pour permettre une suture de la plaie et la mise à demeure d'une sonde. Plus tard, quand la plaie sera en bonne voie de cicatrisation, le drain sera supprimé ; les chances d'infiltration n'existent plus alors, et l'application d'une grosse sonde vésicale à demeure permettra la cicatrisation du trajet. Si la plaie est étroite, cette seconde partie du traitement pourra suffire, mais une surveillance attentive et un large débridement à la première trace d'infiltration ou d'infection s'imposent. — .2° Si rinfiltration est constituée, l'indication sera d'abord d'assurer le libre écoulement de l'urine, c'est-à-dire mettre un terme à sa pénétration par une sonde vésicale à demeure, puis de pratiquer un large débridement de la région infiltrée au niveau de la plaie, en y laissant un drain. Qu'il s'agisse de cas graves, de cas moyens ou de cas légers, l'indication est la même, parce que les accidents qui menacent sont de même nature. Asepsie, dérivation complète de l'urine, débridement de l'infiltration, telles sont les indications thérapeutiques.

Traitement des complications. — Un certain nombre d'accidents peuvent modifier la conduite à tenir; ces complications sont immédiates, consécutives ou tardives.

Complications immédiates. — Les hémorragies et la présence des corps étrangers nécessitent un traitement spécial. En face d'un écoulement sanguin abondant, la ligature des vaisseaux est toujours la méthode de choix; elle n'est applicable qu'aux plaies larges, permettant de bien voir l'origine de l'hémorragie. Dans les plaies étroites, le tamponnement profond jusqu'au voisinage de la vessie au moyen de la gaze aseptique rend les plus grands services. Si ce tamponnement est insuffisant, le débridement et la ligature s'imposent; en tous cas, l'écoulement doit être tari. A cet égard il ne faut pas oublier qu'un tamponnement superficiel serait inutile, car les gros vaisseaux sont généralement profondément situés; bien plus il serait dangereux, parce qu'il permettrait au sang de refluer dans la vessie. Les caillots constituent, en effet, une cause de rétention grave, cette rétention vésicale nécessite le cathétérisme en maintenant l'œil de la sonde haut placé dans la vessie.

Les corps étrangers de petit volume peuvent être expulsés par l'urèthre; mais s'ils sont volumineux la question d'intervention se pose, et alors doit-elle être immédiate ou tardive? Dans tous les cas où cette extraction est facile et ne nécessite aucun dégât considérable, je crois qu'il faut abandonner tous les errements anciens : l'intervention immédiate doit être la règle. Demarquay(')

(') Demarquay, loc. cil.

a extrait ainsi 41 esquilles par une plaie qui intéressait le rectum. Si, au contraire, un projectile, un fragment osseux sont profondément situés, et qu'une taille soit nécessaire à leur ablation, la temporisation me paraît, comme le conseillent Voillemicr et Le Dentu (•), préférable à l'intervention immédiate. Elle a l'avantage de laisser au malade le temps de voir se dissiper les accidents de choc et de dépression dus à l'hémorragie, et elle le place dans de meilleures conditions. Mais tout est subordonné à la tolérance vésicale et aux douleurs qui peuvent survenir. La présence de ce corps étranger doit entrer en ligne de compte dans les cas où les indications de l'intervention sont discutables; elle peut même commander la voie par laquelle on interviendra, si l'on a des chances de rencontrer le corps du délit sur sa route.

Les complications consécutives, telles que Vinfiltration ou les fistules, nécessitent le traitement de ces accidents en général. Dans le premier cas, on fera le débridement principal au niveau de la plaie et des incisions secondaires dites à' évacuation. Les fistules sont justiciables de divers procédés opératoires, suivant leur siège et leur étendue; en tout cas l'écoulement facile de l'urine par les voies naturelles est la condition première de leur guérison. Les complications tardives, constituées surtout par des troubles fonctionnels persistants, de l'organe, quelquefois par des cystites, sont souvent rebelles à toute thérapeutique. Aussi devons-nous toujours être réservés dans l'établissement du pronostic définitif d'une plaie de la vessie, et surtout d'une plaie par arme à feu.

Les contusions de la vessie sont encore mal connues; les faits puldiés sont insuffisants pour en faire l'histoire, et les expériences auxquelles nous nous sommes livré ne peuvent éclairer qu'en partie la question. Chez les sujets qui succombent après de violents traumatismes, on trouve quelquefois du sang infiltré entre les différentes tuniques de la vessie : ce sont des ruptures interstitielles.

Les ruptures du réservoir vésical peuvent se produire dans deux circonstances absolument distinctes : ou bien c'est un choc violent qui vient frapper une vessie saine, ou c'est une vessie malade qui, sous l'influence d'une cause fortuite, vient à céder. De là deux grandes classes de ruptures : 1" ruptures traumatiqiies ; 2° ruptures pathologiques. Entre ces deux variétés existent des cas mixtes. Toutefois nous étudierons ici les vraies ruptures traumatiques et nous laisserons au second plan les ruptures pathologiques, dont l'évolution clinique et l'étiologie sont absolument distinctes.

Étiologie. — Causes prédisposantes. — Fréquentes surtout chez lliomme, (90 pour 100) et à la période active de la vie, les ruptures de la vessie se rencontrent plus souvent en Angleterre ou en xVmérique que chez nous; les auteurs invoquent l'alcoool et la boxe pour expliquer cette dilïerence. Il est certain que la distension de la vessie est une condition très favorable à cette rupture, elle

(») VoiLLEMiEn cl, Le Dentu, loc. cit., t. II.

ITUFFIER.I

l'ait (le la cavité vésicale un corps résistant saillant dans l'alxlomen, elle en amincit les parois et rend ainsi efficace le traumatisme. Les adhérences anciennes dues à des pelvi-péritonites, en immobilisant la vessie, empêchent l'organe de fuir devant le traumatisme et facilitent sa rupture.

Causes déterminantes. — Il est une cause de traumatisme fréquente (58 pour 100, Bartels), dont l'action est bien précise : c'est la fracture du bassin, qui agit ou par perforation ou par déchinire du réservoir urinaire. J'admets, avec Chaboureau ('), deux mécanismes de ces ruptures : 1° Dans une fracture du bassin par choc transversal, la ceinture pelvienne éclate au voisinage du pubis et le fragment projeté en dedans vient perforer la vessie ; 2° si au contraire le sujet tombe de telle sorte que la symphyse pubienne se disjoigne et s'ouvre, elle entraîne les ligaments antérieurs de la vessie et déchire l'organe (Dolbeau, Gosselin).

Les ruptures sans fracture du bassin sont généralement dues à des chocs violents, soit que le malade tombe sur un corps saillant, soit qu'il reçoive un coup sur l'abdomen. Bartels(^) reconnaît trois modes de traumatismes : l" ruptures par choc de l'individu sur un corps résistant (groupe des ivrognes); 2" ruptures par choc d'un corps sur la région hypogastrique, un coup de bâton dans la plupart des cas (groupe des batailleurs); 5" ruptures par pression directe d'un corps très lourd (groupe des écrasés). — A la place de ces variétés peutêtre un peu humoristiques, je crois qu'il est préférable d'admettre : 1'^ les ruptures par cause directe (choc portant sur la vessie), 2" les ruptures par cause indirecte (eiïorts, chute sur les ischions), 5° la vessie peut aussi se rompre d'elle-même par contracture musculaire. Quant aux ruptures par distension naturelle ou artificielle de la vessie, ce sont des ruptures pathologiques (^). La vessie peut se rompre sous l'action de forces agissant de dedans en dehors c'est-à-dire sur sa face muqueuse : tel ce cas rapporté par Aubry. (^), de rupture extra-périlonéale de la vessie consécutive à l'emploi de grands lavages de l'urèthrc au cours d'une blennorragie.

Voyons par quel mécanisme la vessie éclate dans les violents traumatismes. Il nous faut à cet égard envisager trois facteurs : la puissance, le point d'appui, la résistance.

La puissance est représentée par le poids et la vitesse de chute du sujet, s'il tombe, le ventre en avant, sur un corps anguleux; quelquefois c'est la force vive d'un corps vulnérant (coup de bâton, coup de pied, coup de canon de fusil); plus rarement la pression lente d'un corps pesant qui vient écraser le patient. — Sous l'influence du choc, la vessie cherche à fuir, mais elle trouve un point d'appui naturel, elle vient se caler soit sur le promontoire en arrière, soit sur le plancher pelvien, soit sur la symphyse pubienne. Les conditions nécessaires à la rupture vésicale sont alors remplies : le réservoir est pris entre une force vive et un point d'appui. Quant à la résistance : elle est constituée par la sangle musculo-aponévrotique des parois abdominales, et par les parois de la vessie. La défense constituée jiar les muscles de l'abdomen peut être prise en défaut si ces muscles sont en état de relâchement, par exemple chez les ivrognes qui n'ont pas conscience de leur chute. Elle n'est efficace que si la vessie n'est pas très

(1) Chaboureau, Thèse de Paris, 1872.

(*) Bartels, loc. cit.

(') Stein, loc. cit.

(*) Aubry, Arch. prov. de chir., mars 1893.

distendue; dans le cas contraire, la collection liquide se met en rapport direct avec la paroi qui lui transmet intégralement toutes ses pressions ; cette paroi abdominale résiste et constitue un élément considérable de résistance. Les parois vésicales agissent dans le même sens, mais les auteurs ne sont pas d'accord sur la pression nécessaire pour faire éclater la vessie, et, sur ce point, de nouvelles recherches s'imposent. Les expériences cadavériques sont peu probantes, la fibre musculaire morte n'étant pas comparable à la fibre vivante, et d'autre part les pressions mesurées à travers l'urèthre sont sujettes à l'erreur à cause de l'élasticité uréthro-prostatique qui manque dans les faits' cliniques; aussi les résultats oscillent-ils entre une colonne d'eau de 1 mètre et une colonne de 10 mètres (Houcl, Anicet, Duchastelet).

Quoi qu'il en soit, voici par quel mécanisme a lieu une rupture de la vessie prise entre un corps vulnérant et une des parois de Vexcavation pelvienne. Supposons la force vive se dirigeant en bas et en arrière de la paroi abdominale vers le promontoire. Sous l'influence de cette pression, le liquide tend à fuir vers l'urèthre, mais avant que le sphincter puisse décharger la vessie de son contenu, et nous savons qu'il ne peut s'ouvrir instantanément, le liquide exerce une pression de dedans en dehors, et la fait céder au point faible. Laugier (') admettait que, dans ces cas, la vessie venait se rompre sur le promontoire sacro-vertélDral comme l'intestin se rompt sur la colonne vertébrale dans les traumatismes de cet organe; les résultats anatomo-pathologiques ne concordent pas avec cette façon de voir, du moins d'après Ferraton (^) et Anicet. Les ruptures indirectes ou ruptures par effort s'expliquent par le même mécanisme : compression brusque intra-abdominale, éclatement au point faible pendant l'anesthésie (Stein), l'accouchement (Rivington), pendant un effort chez les paral3tiques généraux (Herting). La même interprétation s'applique aux ruptures pathologiques et aux auto-ruptures : c'est une distension trop considérable du réservoir qui amincit la paroi et la fait éclater au point malade; et il n'est pas besoin pour cela d'une grande quantité de liquide ni d'une force considérable, puisque la capacité de la vessie est toujours diminuée dans ces cas de cystites douloureuses qui ont été le siège de ces auto-ruptures. Qu'il survienne alors un effort musculaire un peu énergique et l'augmentation brusque de pression suffira à produire la rupture.

Ces considérations sur le mécanisme des ruptures vésicales ont été reprises par Stubenrauch ("). D'après cet auteur : 1" la déchirure de la vessie ne se produit que lorsque l'organe est soumis à l'action d'une force suffisamment grande à laquelle il oppose son état de plénitude; 2° le plus souvent la déchirure se produit par surdistension de la vessie remplie d'urine; très rarement la déchirure est due à l'action d'une force traumatique portant directement sur les points de fixation de la vessie (ligaments pubio-prostatiques) ou au voisinage immédiat de ces derniers; 5" la déchirure se produit toujours aux points les plus faibles de l'organe; et l'expérience a montré que c'est principalement au niveau de la paroi postérieure; ¥ la déchirure, au lieu d'être unique, peut frapper plusieurs points de la vessie à la fois, la forme et la direction des déchirures dépendant de la disposition des fibres musculaires, mais nullement de la locaisation de la force traumatique; 5" la fréquence des déchirures incomplètes est

(') Laugier, loe. cit.

(■-) Ferraton, Thèse de Paris, 1885.

("') Stubenrauch, Langcnbcck's Archiv, 1895, l. LI, p. 38G.

[TUF FIE RI

une preuve que la vessie se déchire de dedans en dehors, c'est-à-dire, que la déchirure commence par \a muqueuse, gagne la couche musculaire et finit par rompre la séreuse.

La classification suivante, empruntée au travail de Hache ('), résumera les causes pathogéniques que nous venons d'énumérer :

„ ,. (fie dedans en dehors.

\ 1^^'" Pe'-foralion j^ ^^^^^^^^ ^^ ^^^^^^^

Dechiruresi j ^

f par arrachemenl (luxation du pubis).

groupe des ivrognes, groupe des batailleurs.

[■ directes. . <! groupe des écrasés.

par traumatisme exté- \ f par choc contre le pro-

l rieur j \ montoire.

Iraumaliques. indirectes, par eflbrt.

i [ effort général.

\ ce , ; anesthésie.

' 1'^^" ^ff"''^ ) accouchement.

Ruptures { ^ rétention.

i par ulcération, pathologiques • par gangrène.

( par amincissement et formation de cellules (ruptures mixtes).

par contraction de ses propres parois.

Anatomie pathologique. — Dupuytren admettait des ruptures complètes et des ruplKi'es incomplètes-^ cette division manque de constatations nécroscopiques.

Le siège doit être distingué, comme pour les plaies, en i)itra-périlonéalei extrapéritonéal, les premières étant de beaucoup les plus fréquentes. Rivington (-), qui a réuni 522 observations, est arrivé aux résultats suivants :

Ruptures en arrière et en bas 4i pour 100.

— en arrière et en haut 22 —

— au sommet 22 —

— en avant et en haut 5 —

— en avant 9 —

Fenwick (^) a trouvé une proportion de 88 pour 100 de ruptures intra-péritonéales. Bartels (^) donne le chiffre de 59 pour 100 et Ullmann (^) celui de 85 pour 100. Jusqu'à un certain point, le siège de la rupture coïncide avec une cause déterminée. Les ruptures en haut et en arrière sont dues à des traumatismes directs; les déchirures en arrière et en bas se rencontrent surtout dans les ruptures spontanées qui sont le plus souvent extra-péritonéales (8 sur 9, Ullmann); enfin, dans les cas de fracture du bassin, la rupture est le plus souvent extra-péritonéale (76 pour 100).

Vétendue de la rupture est très variable (de 1 à 5 jusqu'à 12 centimètres); elle est en général verticale ou oblique, rarement transversale ; d'ordinaire unique, exceptionnellement on peut rencontrer deux orifices symétriques. Des trois tuniques de la vessie, c'est la séreuse qui se rompt sur la plus grande étendue. A l'autopsie des malades, on rencontre, comme l'avait déjà constaté Ferraton, peu de réaction inflammatoire. jNIass, Ullmann et nous-même en avons donné

(•) Hache, Article Vessie du Dictionnaire de Dechambre.

(-) Rivington, toc. cit.

(^) Fenwick, Brilish med. Journal, 1887, t. I, p. 280.

(*) B.\HTELS, toc. cit.

(^) Ullmann, toc. cit.

rexplication en montrant l'innocuité du liquide urinaire aseptique pour le péritoine et son absorption rapide par cette séreuse. Uenkystemeni de Vunne est cependant possible. Bryant, Maubrac en ont cité des cas avec autopsie, Morris en rapporte un fait à longue échéance. Ferraton a bien montré qu'il fallait un certain temps pour que l'épanchement fût constitué : jusqu'au troisième jour il n'est guère que de 100 à 200 grammes; à partir de cette époque, sa quantité augmente rapidement et peut aller jusqu'à 15 litres. Les auteurs qui suivirent discutèrent longuement sur ces faits, que l'expérimentation devait éclairer. Celle-ci a montré, en effet, qu'une petite quantité de liquide urinaire injectée dans le péritoine est inoifensive, que la répétition de ces mêmes injections ne présente môme aucun inconvénient, mais que la persistance de l'épanchement amène une péritonite. Nos expériences ne nous permettent pas de partager lopinion d'Ullmann, qui admet que l'urine normale contient des bactéries colonisées, à l'état physiologique, sur la muqueuse vésicale.

Symptômes. — • Marche. — Terminaison. — Immédiatement après l'accident, le sujet, renversé par le traumatisme, présente tous les symptômes du choc; il est pâle, les yeux excavés, les lèvres violacées, le pouls petit, mou, dépressible; les extrémités sont froides, le corps couvert de sueur: la température est au-dessous de la normale. En même temps, de fréquents besoins ll'uriner, suivis de l'expulsion pénible de quelques gouttes d'urine sanguinolente, quelquefois même sans effet, accompagnent ces symptômes. Cet état grave s'amende peu à peu, pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures; les accidents peuvent même faire place à un calme relatif, bien qu'il y ait toujours anurie ou oligurie, puis brusquement éclatent tous les symptômes d'une péritonite aiguë qui emporte le malade. Au milieu de ces troubles, nous pouvons envisager deux groupes de symptômes : les symptômes immédiats et les symptômes consécutifs.

Symptômes immédiats. — Le choc n'est que la conséquence de la contusion abdominale; il peut manquer, et des malades ont pu faire plusieurs kilomètres à pied avec une rupture de la vessie; quelquefois même c'est à propos d'un traumatisme secondaire qu'éclatent les accidents. Bartels admet, dans ces cas, une rupture en deux temps; il s'agit plutôt là, à notre avis, d'une rupture d'adhérences préservatrices. La rétention d'urine et le ténesme manquent rarement; ils imposent le cathétérisme, et la sonde ramène alors une petite quantité d'urine sanguinolente. L'exploration métallique permettrait de trouver la perforation et, combinée au toucher rectal ou à la palpation hypogastrique méthodique, en indiquerait le siège exact. \S exploration de la région hypogastrique fait sentir, dans ces cas, une tuméfaction simulant la vessie mais siégeant en avant d'elle et, en général, asymétrique si la rupture est extra-péritonéale, symétrique, au contraire, si elle est intra-péritonéale (Bartels); cependant des adhérences péritonéales ont pu, au bout de vingt-quatre heures, former une tumeur hypogastrique qui fut {)rise pour la vessie distendue.

Les accidents consécutifs sont de deux ordres, suivant que la rupture est intra ou exlra-péritonéale. Si elle est intra-péritonéale, le cathétérisme répété peut donner issue à un jet d'urine qui s'écoule sous une très faible pression et dont la force varie avec les mouvements d'inspiration ou d'expiration. Après avoir évacué l'urine, on constate que la matilé prévésicale diminue, que le ventre est plus souple. A cela peuvent se borner les accidents consécutifs

■ TRAITÉ DE CniRUW.IE, 2« édil. — VII. 5-2

ITVFFIER.-i

4;r8 TRAUMATISME DE LA VESSIE.

pendant quatre ou cinq jours; puis éclatent les symptômes d'une péritonite généralement aiguë. Cette péritonite, d'après la lecture des observations, ne débute guère avant le troisième jour, quelquefois même beaucoup plus tard: elle s'annonce par une douleur vive siégeant à l'hypogaslre, rapidement accompagnée de vomissements, de ballonnement du ventre, en un mot de tous les signes de la péritonite aiguë. Sur 107 cas, Rivington a vu 82 malades succomjjer dans les cinq premiers jours, 25 ont eu de cinq à seize jours de survie. La péritonite paraît bien due à l'inoculation du péritoine à la suite du calhétérisme.

Dans les ruptures extra-pcritonéales, les accidents sont moins rapides. On a dans certains cas senti une tumeur prévésicale, ou le toucher rectal a permis de constater un empâtement dans les tissus situés autour de la vessie. Grâce au cathétérisme ou à des mictions spontanées, cet état peut persister pendant jdusieurs jours; mais bientôt les signes d'une infection diffuse sous-péritonéale se manifestent par des douleurs siégeant au niveau des aines et dans les cuisses, des vomissements, des signes de dépression, puis une élévation de température. Sur 52 malades, 2i succombèrent ainsi dans un délai de cinq jours à un mois ou six semaines. La guérison spontanée est possible dans les ruptures exlrapéritonéales avec ou sans infiltration; Morris a môme cité un cas de rupture intra-péritonéale suivi de guérison : l'autopsie pratiquée longtemps après rend ce fait indiscutable. Dans les cas de ruptures pathologie] ues, pendant une opération ou chez un urinaire, les symptômes sont trop nets pour qu'il soit nécessaire d'insister sur ce sujet.

Diagnostic. — Les symptômes immédiats que nous avons rapportés sont communs aux traumatismes de l'abdomen et n'ont rien de pathognomonique : d'une part les phénomènes de cJioc se rencontrent après toute contusion abdominale, et d'autre part les symplomes vésicaiix sont très fréquents à la suite d'un traumatisme du rein ou du péritoine. Dans ces cas où la localisation de la lésion est particulièrement difficile, le cathétérisme s'impose, et, l'on ne saurait trop y insister, le cathétérisme aseptique. Si la vessie est vide, ou si elle ne contient qu'une petite quantité de liquide sanguinolent, on peut aussi bien être en présence d'une contusion rénale que d'une rupture de la vessie; ce sont alors les circonstances mêmes dans lesquelles s'est produit l'accident, de même qu'une douleur localisée au niveau de la vessie, qui guideront le diagnostic. En tout cas, V expia ration métallique est alors de rigueur. Prudemment conduite, aidée du toucher rectal et du palper abdominal, elle peut très facilement faire reconnaître une perforation de la vessie, et nous avons pu, par la lecture des observations, nous convaincre que souvent elle avait permis de faire le diagnostic. Nous considérons ce moyen comme supérieur à l'établissement d'une boutonnière périnéale, qui, dans un cas, amena la mort par hémorragie (Teale), ou à des injections d'air stérilisé (Keen) ou de liquide, injections qui me paraissent absolument dangereuses et, de plus, ne donnent souvent aucun résultat; c'est ainsi que, dans l'observation de Bryant('), le liquide ressortait entièrement par la sonde, et cependant il existait une rupture intra-péritonéale. Quant au siège intra- ou extra-péritonéal de la rupture, c'est encore le cathétérisme métallique qui, avec les symptômes concomitants, me paraît devoir juger la question en montrant le siège de la perforation. En dehors de ces cas

(') Bryant, Médical Record. New-York, 1880, t. XXXVII, p. 229-250.

classiques, certains faits de rupture de Furèthre ou d'imperméabilité patholoo-iquc du canal peuvent rendre tout particulièrement difficile le diagnostic des déchirures vésicales. L'endoscopie pourrait alors présenter de réels avantages.

Pronostic. — Bien qu'il faille en rappeler do l'ancien adage hipponalique qui condamnait à mort tous ces blessés, le pronostic est très sérieux, puisque, à l'heure actuelle, la mortalité est encore de 87 pour \00. Cependant il faudra, à cet égard, faire la sélection entre les observations de la période non antiseptique et celles de la chirurgie moderne. Dans les faits que nous avons rassemblés à ce sujet, la thérapeutique a déjà fait ses preuves puisque, sur \A interventions pour plaies intra-péritonéales, nous avons relevé 6 guérisons et 8 morts, ce qui abaisse la mortalité à 58 pour 100 : c'est donc avec des observations nouvelles qu'il faudra étajjlir le pronostic. 11 faudra surtout tenir compte du temps écoulé et des manœuvres uréthro-vésicales faites depuis l'accident : les ruptures vierges de tentatives répétées de cathétérismes, les ru})tures traitées par l'incision dès le début devront le plus souvent guérir.

hes fractures de la ceinture pelvienne aggravent considérablement le pronostic : d'après Bartels, les luxations de la symphyse pubienne ou les luxations sacro-iliaques constitueraient des complications presque toujours mortelles; nous ferons remarquer que, dans ces cas, le traumatisme est toujours extrêmement violent, et entre pour une large part dans l'issue fatale.

Traitement. — « En présence d'un malade atteint d'une rupture de la vessie, le premier soin est de parer aux phénomènes de choc, de relever la température par tous les moyens usités en pareil cas. Cette première indication remplie, le diagnostic étant porté au moyen du cathétérisme, si la ruptwe est intra-péritonéale, le seul traitement est la laparotomie immédiate avec suture complète de la vessie; tous les faits plaident en faveur de cette conduite qui, jusqu'ici, a donné 42 pour 100 de guérisons. Quant à la méthode de Vincent ('). qui a longuement étudié cette question et qui conclut à la fermeture de la seule portion intrapéritonéale de la vessie, elle me paraît aujourd'hui inférieure à la suture complète, suivant les principes que mon élève Dietz(-) a décrits dans sa thèse. Avant la laparotomie, les plaies pénétrantes donnaient à peu près 100 pour 100 de mortalité, comme le prouvent les relevés de Rivington, Bartels, Ullman et Lesur. L'analyse des faits nous montre la nécessité d'intervenir rapidement. Si nous classons ces faits suivant le moment de l'intervention, nous voyons que les malades qui ont succombé après l'opération ont été opérés presque toujours pjlus de vingt-quatre Jœures après l'accident et qu'à ce moment l'intestin présentait déjà des signes d'une réaction inflammatoire. Je crois que tous les procédés anciens, cathétérisme simple, cathétérisme et boutonnière périnéale, ponction rectale ou hypogastrique, incision périnéale, doivent être laissés de côté. La laparotomie sera pratiquée le plus rapidement possible: la toilette simple ou le lavage du péritoine sont indiqués suivant que les lésions seront localisées ou ditîuses; le tamponnement à la jMickulicz pourra être appliqué si les collections ]iérivésicales sont déjà septiques. Quant à la suture de la vessie, toutes les expériences prouvent bien que c'est à la suture à points séparés au catgut, comprenant successivement les deux plans musculaire et séreux, qu'il faudra avoir

(') Vincent, loc. cit.

(■-) DiETz, Thèse de Paris, 1800.

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recours. La mturc en coulisse de Bronner('), qui douue uue cicatrice remarquablement épaisse, pourra être employée. Une sonde à demeure assurera le libre écoulement de l'urine.

« Dans les ruptures exlra-périlonéales, on appliquera une sonde à demeure, en surveillant minutieusement son fonctionnement et en observant les règles de la plus rigoureuse antisepsie. Si des accidents surviennent, il faudra de suite ouvrir la vessie à l'hypogastre pour en assurer le drainage : ce sera la méthode de choix. Dans les cas où un empâtement indiquera une infiltration vers le périnée, on incisera de ce côté, mais ce sera une voie de nécessité. Après avoir ouvert la vessie, on recherchera la perforation, qui sera suturée, enfin, on assurera la siccité parfaite du réservoir par une sonde à demeure laissée quarante-huit heures. D'ailleurs le pronostic est beaucoup moins grave dans les ruptures extra-péritonéales, puisque les statistiques des auteurs cités précédemment accusent 20 et 27 pour 100 de guérisons. Dans les cas douteux où les symptômes sont graves, l'intervention immédiate paraît encore être la méthode de choix. »

Ces lignes, qui datent de huit ans, ont été confirmées de tous points depuis par tous les chirurgiens qui ont eu l'occasion de traiter des cas de ruptures de la vessie. De la lecture de leurs communications ou de leurs mémoires, il résulte à peu près unanimement que tout cas de rupture traumatique de la vessie est justiciable de l'intervention chirurgicale, que cette intervention devra être aussi hâtive que possible, que le but idéal à chercher c'est la suture de la plaie vésicale avec drainage de la vessie par l'urèthre (sonde à demeure) et qu'enfin le meilleur moyen de découvrir la vessie et sa déchirure c'est de recourir à la laparotomie.

M.\RTEL, Corps élranger de la vessie. VIL Congrès l'ranç. de chir. Paris, 1805. — Gros- GLicK, Corps étrangers de la vessie et de l'urèthre. Centr. fiir Chir., 1895, p. 575. — Condamin, Branche de pessaire incrustée dans la vessie. Lyon méd., i"' oct. 1895. — Guterbock, Calculs et corps étrangers de la vessie et de l'urèthre, in-8'. Vienne. 1894. — Prochnow, Corps étrangers de la vessie et de l'urèthre. Deutsche mcd. Woch., 1895, n"' 48 et 49. — Legueu, Corps étranger de la vessie. Ann. gén.-urin., 1804, p. 599. — Pousson, Bougie incrustée dans la vessie; taille sus-pubienne. -Journal méd. de Bordeaux, L'' avril 1894. — Bakbier, Taille périnéale pour corps étranger de la vessie. Bourgogne médicale, oct. 1894. — ViERTEL, Morceau de sonde dans la vessie. Deutsche med. Woch., 1894, n" 21. — Borchert, Calcul vésical ayant pour noyau des cheveux. Berl. klin. Woch., 5 mars 1894. — Mercier, Corps étranger de la vessie (sonde). Arch. de méd. nav., mars 1894. — Samter, 5 cas de calculs vésicaux développés autour des fils d'hystéropexie vaginale. Berl. klin. Woch., 2 avril \^()i, — Frank, Fragment de sonde retirée de la vessie par la taille hypogastrique. Ibid., 20 nov. 1894. — Hochmann, Des corps étrangers de la vessie. Deutsche med. Woch., 7)0 mai 1895. — Gayet, Des migrations dans la vessie et dans l'urèthre des séquestres inflammatoires d'origine pelvienjie. Arch. prov. de chir., oct. 1895. ~ Adénot, Corps élranger de la vessie. Soc. des sciences méd. de Lyon, avril 1895. — Malherbe, Deux cas de sondes molles tombées dans la vessie; ablation à l'aide du brise-pierre. Ann. gén.-urin., 1895, p. 141. — GuYON, Considérations sur l'extraction des corps étrangers de l'urèthre et de la vessie. Ann. gén.-urin., 1895, p. 97. — Haffter, Épingle à cheveux dans la vessie d'une femme.

(M Brenner, loc. cit.

(-] Je remercie encore ici M. Janet de son concours pour la rédaction de ce chapitre.

Corresp.-DI. fiir scliw. Aerz-te, lo avril lK9ô, p. 257. — Cubasch, Ihid. — Sexge.nsse, Ibid. Ann. policlin. de Bordeaux, l" sept. 1895. — Loison, Corps étrangers de Turèthre et de la vessie. Soc. des sciences méd. de Lyon, mars 1896. — Nicolich, Corps étranger de la vessie. Anu. gén.-urin., 1890, p. 58. — Pletzer, Corps étrangers de la vessie chez la femme. CcnlralblaU fur Gyndk., 22 août 189(3. — Boppe, Corps étranger de la vessie; taille hypogastrique. Bull, de la Soc. de citir., 1890, t. XXIII, p. 449. — PicQuÉ, Corps étranger de la vessie. Société de chirurgie, mai 1898.

On réserve le nom de corps étrangers de la vessie aux corps solides venus de l'extérieur, qui ont pénétré dans cet organe. Les calculs venus des reins, ou développés de toutes pièces dans la cavité vésicale, ne sont pas compris parmi les corps étrangers vésicaux.

Les voies d'introduction des corps étrangers dans la vessie sont le canal uréthral et les ouvertures anormales ilu réservoir iirinaire. Dans le premier cas, ils sont introduits, soit tlans un but thérapeutique, soit dans le cours des manœuvres d'onanisme. Dans le second cas, ils ont pénétré, soit par effraction à la suite d'un traumatisme, soit grâce à Vlnflarnrnalion d'un organe voisin qui s'est mis en communication avec la vessie par l'intermédiaire d'une perforation ou d'un trajet fistuleux. Au point de vue du mécanisme de la pénétration, on peut donc classer ces corps étrangers en 4 grandes catégories :

L Les corps étrangers introduits par les voies naturelles, dans un but thérapeutique; — II. Les corps étrangers introduits dans un but d'onanisme; — III. Les corps étrangers venus du dehors par effraction, à la suite d'un traumatisme. — IV. Les corps étrangers venus des organes voisins, par l'intermédiaire d'une perforation ou d'un trajet fistuleux.

I. Corps étrangers introduits clans la vessie dans un but tfiérapeutique ou à Poccasion d'une manœuvre thérapeutique. — Ces corps étrangers sont, en général, des instruments chirurgicaux, sondes, bougies entières ou fragmentées, laminaires, morceaux de lithotriteurs, ou d'autres instruments métalliques rompus dans le cours des manœuvres intra-vésicales, mais souvent aussi ce sont des objets allongés quelconques dont nous ferons l'énumération plus loin, que le malade introduit lui-même dans le but de faciliter une miction difficile ou de dilater un rétrécissement réel ou imaginaire. Tel est le cas de cet homme de soixante ans qui s'était introduit dans l'urèthre une feuille de lierre — qu'il affirmait d'ailleurs être une feuille de tabac — dans le but de calmer des démangeaisons qu'il ressentait dans la verge (Guelliot) ('). Ce dernier cas se présente réellement, mais moins souvent qu'on ne serait tenté de le croire, si on avait une entière confiance dans les malades qui préfèrent évidemment appartenir à cette première catégorie qu'à la seconde.

Les sondes ou bougies de petit calibre peuvent, si on les abandonne, disparaître dans la fosse naviculaire sous l'influence d'un mouvement intempestif du malade ou d'un début d'érection. Le plus souvent, dans ce cas, si elles pénètrent dans la vessie, c'est à la suite de tentatives d'extraction maladroites. Les bougies conductrices armées ont une fâcheuse tendance à se séparer de leur armature, pour peu qu'elles ne soient pas en très bon état, par suite des courbures qu'elles subissent et des ruptures qui se produisent au niveau du bord de l'armature. Les sondes ou bougies de gomme peuvent se rompre dans l'urèthre si leur tissu n'est pas suffisamment résistant. Les principales causes qui amènent cette friabilité des sondes sont leur ancienneté, les ébullitions répétées

{') Guelliot, Un. médic. du N.-E., 1898, n" 4.

ITVFFIERI

qu'on leur lait subir, leur immersion prolongée dans des liquides antiseptiques, ou même leur séjour dans une atmosphère humide, ce qui arrive quand on les conserve dans des tubes en verre, enfin leur séjour à demeure dans Turèthre pendant une durée qui excède quatre à cinq jours. Sous rinfluence de ces diflérentes causes elles deviennent très cassantes et peuvent se briser dans l'urèthre.

Parmi les instruments rigides qui se rompent dans la vessie, citons les litho-

triteiirs, les explorateurs mélalliqves, les sondes de veri-p, les sondes de trousse vissées, les dilatateurs à branches. Outre les sondes il faut citer, comme corps étrangers introduits dans la vessie dans un but thérapeutique, les restes de suppositoires uréthraux, les axes de bougies fondantes, et les fils à suture ou ligature des opérations vésicales.

II. La deuxième catégorie comprend les corps étrangers introduits diras Vurètlire, sous rinfluence dune aberration du sens génital. — Leur variété est à peu près infinie : chez Fhomrae, ce sont ordinairement des objets rigides, allongés ou arrondis : pailles, branches, porte-plume, crayons, tuyaux de pipe, bâtons de cire à cacheter, tubes et bâtons de verre, verge de porc, etc. ; chez les femmes, ce sont surtout des épingles à cheveux que, par une bizarrerie connue, elles choisissent généralement comme objet de masturbation, des épingles, des étuis à aiguilles, des pelotons de fil. Lidée de masturbation n'est pas la seule qui puisse conduire ces malades à s'introduire des corps étrangers dans la vessie. Guterbock (') cite le cas d'un fou qui s'était introduit dans l'urèthre un long tube de verre chargé de poudre et qui y mit le feu. Les idiots, les mélancoliques s'introduisent fréquemment des corps étrangers dans la vessie dans le but de se nuire.

III. Corps étrangers venus du dehors par effraction à la suite d'un traumatisme. — Ce sont, dans ces cas, des projectiles, des boutons de vêtement, et, plus fréquemment encore, des morceaux d'étoffes entraînés par les projectiles. Des esquilles osseuses, qui pénètrent dans la vessie à la suite d'une fracture du bassin, par chute ou écrasement, appartiennent à la môme catégorie (nous avons signalé le cas si connu de ce malade qui rendit par l'urèthre des fragments de sa tunique qui avait été entraînés par un projectile dans le rein). Ces corps viennent soit de la région hypogastrique (plaies par armes à feu), soit de la région périnéale, à la suite de chutes à califourchon (fragment de bois ou de fer).

IV. Corps étrangers ve7ius des organes voisins par V intermédiaire d'une perforation ou d'un trajet fistuleux. — Du vagin viennent les pessaires, des tampons qui peuvent. perforer la cloison vésico-vaginale et pénétrer dans la vessie; du rectum, des matières fécales, des débris alimentaires, des vers intestinaux, des aiguilles ou autres corps piquants précédemment avalés ou introduits dans le rectum; du bassin, des fragments fœtaux, des débris des kystes dermoïdes (cheveux, dents), des hydatides et des séquestres osseux consécutifs à un abcès de l'os iliaque (Tuffier). A la suite d'une intervention abdominale, les fils de soie abandonnés dans le ventre peuvent suppurer, se créer un trajet vers la vessie et tomber dans ce réservoir où ils s'incrustent bientôt de sels calcaires (-).

(') GuTERDOCK, Sleine und Fremdkorper der HarnlAai<c vud dcr Harurulire. Ecipzig, ISOi,

(*) Voy Tuffier et Dljarikr, Elimination par la vessie d'une soie posée vingt-sept mois auparavant sur un i)édicule annexiel. Soc.anat., 28 janvier 1898. —Voy. aussi Brown, Lanret, 22 février 181)0 : Calcul vésical autour d'un fil de soie de suture après la taille.

CORPS ÉTRANGERS DE LA VESSIE. 50r.

Je crois qu'il faut égaleuient rappeler ici que les tumeurs vésicales pcdiculées, celles au moins qui se désag-règent facilement, peuvent former, par rupture (le leur pédicule, des corps étrangers libres dans la vessie et qui ne Uirdent pas à s'enrober de calculs phosphatiques (Fibrome vésical libre dans la cavité et incrusté de sels calcaires). Sans perforation vésicale, des corps étrangers peuvent venir de l'appareil urinaire supérieur; ce sont les écliinocoques du rein el le diMorna hœmalobimn.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Mode de progre><sion des corp^ étraaycrs <jui pcuèlreni par F Kri-llirc. — Bien des opinions diverses ont été émises sur ce sujet. Civiale disait que les corps qui viennent du méat se dirigent vers la vessie et que ceux qui viennent de la vessie se dirigent vers le méat. Ségalas et Bron (') admettent (jue les corps allongés ont une tendance à pénétrer et que les corps ronds ont au contraire une tendance à sortir. Pitha croit à une vertu aspiratrice de l'urèthre. Toutes ces théories sont bien insuffisantes: celle de Ivautfman ('^), au contraire, est très logique. Il remarque que les corps étrangers sont inlroduits dans l'urèthre par leur extrémité mousse, lis^e, arrondir, l'autre extrémité étant en général pointue ou rugueuse. Si le corps, par suite de maladresse, disparaît en entier dans l'urèthre, son extrémité rugueuse s'arc-boute sur la paroi uréthrale, tandis que l'extrémité lisse progresse facilement ; les mouvements alternatifs d'érection et de rétraction de la verge font ainsi peu à peu progresser le corps étranger vers les profondeurs. Dès que son extrémité a pénétré dans la vessie, elle n'y éprouve plus aucune résistance, et les musculatures péri-uréthrale et prostatique le précipitent dans la cavité Vésicale. Kautfmann ajoute enfin, avec beaucoup de raison, que le plus souvent les tentatives maladroites d'extraction du corps étranger le repoussent de plus en plus en arrière.

Situation (pCoccupje le corps étranger dans la vessie. — Des travaux de M. Guyon {') et de Ilenriet ('), il ressort que le diamètre transversal de la vessie, situé au milieu de la distance qui sépare le sommet de la vessie de son col, mais un peu plus près de ce dernier, est le plus constant des diamètres vésicaux. Il est le plus grand quand la vessie est vide, et le plus petit quand elle est pleine; c'est le seul diamètre qui permette le séjour des corps étrangers dans la vessie vide, pourvu qu'ils ne dépassent pas une longueur de 10 centimètres. Les corps de 12 centimètres occupent un diamètre vertical, oblique, si bien qu'une de leurs extrémités vient s'arc-bouter dans le voisinage du col. Les corps plus petits, de 6 à 8 centimètres, peuvent occuper la même situation ou une position encore plus indéterminée quand la vessie est distendue; c'est dans la vessie vide ou peu remplie qu'ils se placent le plus volontiers dans le sens du diamètre transversal. Les corps légers peuvent flotter dans la vessie si leur poids spécifique et la distension vésicale le permettent. Les corps creux, comme les boules de sonde, occupent généralement le bas-fond vésical.

Evolution des corpjs étrangers dans la vessie. — Certains corps étrangers très friables se dissolvent en partie dans l'urine, et se réduisent en très petits frag-

(') BuoN, Des injections limitées et «le la migration des corps solides et liquides dans rnrèllu-e. Lyon médical, -21 avril 18S4. (-) Kaufm.vxn, Verletzungen uud Krankheilen der mannlichen Ilarnrolu-e. Deutsche C7u'r.,5!). {') GcYON, Cliniques, 1885, p. ISh.

(*) IIenhikt, Aiinitlcs c/ex mal. (jcnito-urin., avril 188i.

[TUFFIER-I

mcnts (jui jxnivonl rire oxjnilsôs sans que le malade s'en rende compte. Lorsque ces corps restent dans la vessie, deux cas peuvent se présenter : ou ils provoqueait des cystites simples, ou, par la compression prolongée qu'ils exercent sur la paroi vésicale, ils déterminent une ulcération qui aboutit à une perforation et consécutivement à une péricystite avec phlegmon péri-vésical à travers lequel le corps étranger est susceptible d'être éliminé. C'est ainsi que s'explique l'issue par la peau, le vagin, l'intestin de certains corps étrangers introduits dans la vessie. Les fistules vésico-intestinales consécutives à ces corps étrangers sont cependant très rares. Chez la femme, je ne connais que le cas rapporté par Pamard (') ; chez l'homme que celui de Caudmont(^).

Les corps qui séjournent un certain temps dans la vessie, souvent même un temps très court, ne tardent pas à s'incrusler de sels calcaires. Dans un cas, vingt-quatre heures après la rupture de l'extrémité d'une sonde dans la vessie, un malade se présentait à nous, et l'extraction par les voies naturelles faisait constater des incrustations de substance blanche, phosphalique, sur l'extrémité rompue. Ces incrustations suivent une évolution en général constante ; elles commencent sur la partie la plus large et la plus rugueuse du corps étranger et s'étendent de là vers ses deux extrémités; ces dernières restent incomplètement recouvertes et, lorsqu'elles sont fines et acérées, s'il s'agit de pointes d'aiguille, par exemple, les extrémités restent nues, alors même que le calcul est volumineux, et menacent la paroi vésicale. Nos expériences nous ont confirmé dans cette manière de voir : nous avons constaté à plusieurs reprises qu'un corps aseptique introduit dans la vessie, se recouvre d'abord de sels dans sa partie rngiieuse.

Symptômes. — Au point de vue clinique, les accidents déterminés par le séjour de ces corps étrangers sont très variables : en général, ils sont d'autant plus légers que le corps est plus souple. C'est ainsi que Chopart rapporte l'observation d'un malade qui avait une bougie rompue dans la vessie et qui n'en continua pas moins à monter à cheval pendant plusieurs mois. A cette période de tolérance font généralement suite des accidents qui rappellent ceux que nous avons décrits à propos des calculs de la vessie, à tel point qu'on rencontre des calculs au centre desquels on trouve une partie dure qui s'engrène dans les mors du lithotriteur et qui n'est autre que le corps étranger; c'est qu'en effet ces accidents coïncident avec la formation autour du corps souple de dépôts phosphatiques qui lenrobent plus ou moins et en forment, en somme, un calcul de la vessie. Dans le cas où le corps étranger est dur, acéré à ses extrémités' ou rugueux et de petit volume, il détermine d'emblée des symptômes non équivoques : douleurs spontanées, accentuées par le mouvement et devenant plus vives à la fin de la miction, quelquefois s'accompagnant dliématuries terminales. Les urines restent normales pendant un certain temps, puis elles deviennent purulentes en même temps que des phénomènes de cystite se manifestent par la triade symptomatique : fréquence, douleurs et pyurie. L'état douloureux peut devenir extrême, et c'est alors que nous voyons le malade réclamer une intervention. (Voy. Symptômes des calculs vésicaux, p. 517.)

{*) TuFFiERel DuMONT, Des fistules intestino-vésicales chez la femme. Revue de gyncr. et de rhir. abdom., 1898, l. Il, p. -fôO et i62.

(*) CuAVANNAZ, Des fistules vésico-intestinales acquises çhozYhoxnma. Anncdesdes maJadlcs des orfj. (jénito-uria., novembre et décembre 1897, janvier et février 1898.

Dans certains cas, les phénomènes du début peuvent n'amende}' avec la formation des calculs; il s'agit de ces corps étrangers acérés qui s'enrobent de phosphates et blessent alors moins facilement la paroi vésicale. Lorsque le corps étranger est devenu un véritable calcul, il peut séjourner des mois et des années dans cet état; si, au contraire, une de ses extrémités reste acérée, il provoque des accidents d'ulcération, de perforation de la vessie. L'histoire de la malade de Morgagni est intéressante à cet égard : Une jeune fdle se présente avec une fistule uro-purulentc de l'hypogastre ; on fait un débridement et l'on trouve une pointe d'aiguille. La malade nie toute espèce d'habitude d'onanisme et ce n'est que devant la constatation du corps du délit qu'elle finit par avouer qu'elle avait introduit cette aiguille dans le méat et qu'elle l'avait laissée fuir dans la vessie; l'aiguille s'était incrustée de phosphate et sortait par l'hypogastre sous forme d'une pointe acérée émergeant d'un gros calcul phosphatique.

FiG. 142. — Calcul, composé de phosphate de chaux et de phospliate ammoniaco-magncsien, développé autour d'une aiguille d'ivoire. Il a été e.xtrail de la vessie d'une jeune lillc. (Musée Dupuytren. n° 507.)

Lorsque ces corps étrangers s'engagent dans le col vésical et l'urèthre prostatique, ils peuvent déterminer des accidents curieux. J'ai vu, entre autres, un enfant qui se plaignait de douleurs très vives à la fin de la miction et chez lequel l'examen me fit découvrir un corps étranger au voisinage du col; la taille sus-pubienne me conduisit sur une énorme épingle incrustée de phosphates et dont la tète était engagée et logée dans la prostate, alors que la pointe faisait à travers l'orifice du col une saillie de 1 centimètre dans la vessie. Toutes les fois que la vessie se vidait complètement, la pointe blessait la face postérieure, d'où la douleur accusée par le malade à la fin de chaque miction.

Diagnostic. — Le diagnostic des corps étrangers vésicaux repose tout d'abord sur l'interrogatoire du malade. Cet interrogatoire est difficile et ses résultats sont souvent peu précis à cause de la tendance qu'ont les malades à cacher une partie de la vérité pour ne pas avouer le bizarre penchant auquel ils

[TVFFIEH}

ont obéi. Avanl tout, il importe de savoir : \" la nature et les dimensions du corps étranger; H" depuis quand il a été introduit dans la vessie. Deux cas peuvent se présenter : ou le malade indique lui-même le corps du délit, il vient de se briser une sonde dans la vessie; alors le diagnostic s'impose, il n'y a plus qu'à rechercher d'après la nature, la durée du séjour, le traitement à appliquer; ou bien le malade se présente avec des symptômes de cystite et de calcul et s(^ £>-arde bien de faire Thistoirc de sa maladie : c'est alors l'exploration seule qui permet le diagnostic. Cinq procédés d'exploration s'offrent dans ce but au chirurgien : J'' la palpalion de la vessie; 2" le toucher intra-vésical; o" l'exploration métallique; 4" l'examen cystoscopicjue; 5" la radiographie.

La palpntion vésicale donne surtout de bons résultats chez la femme; elle permet souvent de se rendre compte de la position qu'occupe le corps étranger; elle se fait à l'aide d'un doig^t introduit dans le vagin, pendant que l'autre main palpe la région sus-pubienne. Le toucher intra-vésical, sous le sommeil anesthésique et après dilatation préalable de l'urèthre peut, chez la femme, rendre de très grands services en amenant au contact direct du doigt le corps du délit.

U explora lion niélaUhjue est indiquée dans la recherche des corps durs ou incrustés; elle est moins précise lorsqu'elle s'adresse aux petits corps mous tels

que des morceaux d'épongé, les pelotons de fd, les morceaux de cire, les boules de sonde, dont le contact peut cire confondu avec celui de la paroi vésicale. Il faut alors une main exercée pour arriver au diagnostic; heureusement que, dans ces cas, les malades avouent d'emblée la présence du corps étranger, sa forme, ses dimensions. Lorsque le corps étranger est de consistance ligneuse, le contact du cathéter métallique donne une sensation spéciale qui se rapproche de celle que nous constatons dans le cas de calculs phosphatiques et l'on peut ainsi délimiter nettement le volume, la forme et la situation de l'objet, enfin, un bruit métallique tout spécial révèle la présence de corps étrangers de cette nature. Lorsqu'ils sont enrobés de phosphates, l'exploration métallique permet de constater tous les signes d'un calcul. L'exploration par le lithotriteur est surtout utile dans les cas d'objets de petit volume qui pourraient échapper au cathéter métallique ; la manœuvre que nous avons étudiée à propos des calculs et qui consiste à tenir le lithotriteur ouvert dans le bas-fond de la vessie, accompagnée de la percussion du bassin du malade, permet de retrouver des petits fragments de sonde contenus dans la cavité vésicale. Nous voyons donc qu'on peut ainsi arriver à trouver le volume, la forme, la situation, et même à reconnaître la couche de phosphate plus ou moins épaisse qui englobe la cause primitive des lésions.

Vexamen cystoscopique donne les résultats les plus remarquables; le corps étranger est reconnu, vu en position, ce qui rend faciles les tentatives ultérieures d'extraction. Les cas dans lesquels le cystoscope a rendu de pareils services dans la découverte des corps étrangers ne sont pas rares et ils le deviendront encore moins. Fillenbaum et Antal ont vu ainsi un cathéter de Nélaton, Nicoladini une épingle, Dittcl un morceau de cire à cacheter,

FiG. 115. — Épingle ii cheveux implantée dans la muqueuse vésicale, vue à l'endoscope. — Vaisseaux de la muqueuse. (Tufficr et Janet.)

urrkhardl une bougie et des fils de soie provenant de la suture d'une taille vésicale, enfin Janet et nous-même (') avons observé une épingle à cheveux incrustée de phosphates, implantée par ses pointes dans la paroi de la vessie d'une jeune fille. Cet examen nous a permis dVn faire l'extraction par les voies naturelles et sous le contrôle des yeux (fig. Uô).

Je ne connais pas de faits où la radiograpJtie ait déjà été appliquée à la recherche des corps étrangers de la vessie: je ne doute pas qu'elle ne puisse rendre de grands services pour les corps étrangers métalliques ou osseux, mais il me paraît peu probable qu'elle arrive à donner, dans ces cas, des résultats aussi précis que ceux fournis par le cystoscope.

Traitement. — Le chirurgien peut être en présence de deux cas différents ; ou bien le corps étranger vient d'être introduit, il a alors à tenir compte de sa nature, de sa forme, pour en tenter l'extirpation: ou bien il a affaire à un malade

FiG. lii.

Redresseur de CoUiii.

dont le corps étranger date d'un temps assez éloigné pour qu'on soit certain qu'il y a autour un dépôt phosphatique. Il doit alors tenir compte de deux facteurs : 1" du calcul proprement dit: '2" de la nature de son noyau. Après l'ablation du corps étranger il restera à soigner la vessie infectée ou blessée et à traiter les complications qui ont pu survenir : péricystite, infiltration urineuse, fistules, etc.

Chez la femme, la dilatation énorme que l'on peut faire subir au canal de l'urèthre permet toujours rexlraction d'un corps étranger récent par les voies naturelles. Il n'en est pas de même chez Ihomme et on peut être conduit chez lui à pratiquer la taille sus-pubienne pour enlever un corps étranger même récent qu'on n'aura pu extraire par la voieuréthrale. La forme du corps étranger, ses dimensions et sa consistance sont indispensables pour établir le choix du procédé d'extirpation. Les renseignements fournis par le malade, l'exploration vésicale par le palper et par la sonde, enfin l'examen endoscopique de la cavité vésicale, fournissent à cet égard toutes les notions désirables. Si le corps est relativement dur, mais friable comme la cire à cacheter, les pierres tendres, les graines, voire même les sondes très cassantes, il est indiqué de recourir au lithotriteur qui réduit ces corps en poussière et permet leur extraction complète

Cj TcFFn:R et Janet. Annales gcnito-uriu., 1880.

ITUFFlER/i

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par le canal uréthral et l'aspiration. Si le corps étranger nest pas cassant, s'il s'aplatit au lieu de se rompre, ce qui arrive pour les objets en bois et les morceaux de sonde, il nécessite la taille dans la plupart des cas ; le lithotriteur ne peut que difficilement en avoir raison, car, dans ce cas, les débris de bois peuvent obstruer les mors, les empêcher de se refermer et emprisonner le bec de l'instrument dans la vessie. Pour parer à cet inconvénient, Caudmont afait construire un lithotriteur spécial, dont la branche mâle porte un sécateur qui forme ciseau en se rencontrant avec une lame de même forme portée par la branche femelle. Cet instrument peut couper un objet de bois en plusieurs fragments et en faciliter ainsi l'extraction. Mais cette opération est toujours difficile et peu sûre; il est préférable, avant d'y avoir recours, de chercher à saisir le corps étranger par une de ses extrémités et à l'amener ainsi à l'extérieur. Cette intervention est toujours pénible; néanmoins, il est quelquefois possible de la mener à bien à l'aide d'un simple lithotriteur qui agit alors à la façon d'une pince. Comme les corps étrangers ont dans la vessie une position nettement définie, comme ils occupent presque toujours son diamètre transversal, il faut clicrchcr à saisir leur extrémité dans les régions latérale^ de la vessie, aux extrémités mêmes de ce diamètre transversal. Mais, dans bien des cas, le corps étranger saisi de cette façon, même très près de son extrémité terminale, a encore une tendance à se placer en croix avec l'axe du lithotriteur ce qui rend son extraction impossible. C'est pour lutter contre cet inconvénient, qu'ont été inventés les instruments dits redresseurs. Ces instruments ont pour principe de saisir le corps étranger en travers, puis de le faire pivoter de manière à le ramener dans une direction parallèle à l'axe de l'instrument. Citons, parmi les appareils, ceux de Leroy d'Étiolles, de Mathieu, de Robert et CoUin. La figure 144 suffit à rendre compte de la manœuvre de l'ingénieux redresseur à bascule de M. Collin.

Si le corps étranger est susceptible de se plier sans se rompre, il est indiqué de chercher à le saisir en un point quelconque de son étendue et de replier l'une sur l'autre les deux parties ainsi limitées. C'est le procédé de choix pour l'extraction des fines bougies et des épingles à cheveux.

Pour les bougies conductrices égarées dans la vessie, un simple crochet monté sur une tige flexible peut suffire (fig. lio). Ce crochet est introduit dans la vessie et promené dans tous les senv jusqu'à ce qu'il accroche la bougie; on le retire alors à soi en entraînant cette bougie qui se plie en deux pendant la trapoiir extraction verséc du col vésical et de l'urèthre. I\L Guyon a fait construire aers*^*^'^^ '^''"" ^^^^ instrument de ce genre qui lui a permis d'extraire facilement une bougie conductrice perdue dans la vessie d'un malade. Si l'on craint de forcer le col vésical en le contraignant à opérer la plication d'un objet trop rigide, il faut se sei^vir d'un instrument capable de plier cet objet à lui seul. C'est dans ce but qu'ont été construits les plicatcurs de Leroy d'Etiolles et de Mercier. La branche mâle de ces instruments saisit la sonde et la plie en

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FiG. 1 15. — Crochet

deux en la forçant à s'engager dans une large fente qui part de la branche femelle. Leroy d'Étiolles a fait également construire un appareil destiné à Tex- Iraction des épingles à cheveux dans la vessie des femmes. Cet appareil est basé sur les mômes principes que les précédents; il se compose d'une tige armée d'un crochet à son extrémité. Cette lige glisse dans un porte-gaine métallique. Le crochet saisit une des branches de l'épingle, et en rentrant dans sa gaine il force cette épingle à se replier sur elle-même, et il l'entraîne avec lui sous la cavité de l'instrument. M. Collin a fait faire dans le même but un appareil destiné à saisir l'épingle à cheveux et à la redresser pour présenter au col vésical sa partie arrondie. L'endoscopie peut offrir des ressources considérables pour faciliter l'extraction des corps étrangers de la vessie. Grâce à elle, on obtient des renseignements si précis de la position de ces corps, qu'il devient facile de les saisir ultérieurement comme on le désire, après avoir retiré l'endoscope et l'avoir remplacé par un instrument de forme appropriée. Bien plus, il peut même permettre de saisir le corps étranger dans la vessie parallèlement à son axe. C'est ce procédé que avons avons utilisé pour extraire une épingle à cheveux (fig. 143).

Ce genre d'opérations n'est guère possible que chez la femme, à cause de la difficulté qu'on éprouverait à introduire simultanément chez Ihomme un cystoscope et un autre instrument parallèle. Néanmoins le nouveau cystoscope à pince de Nitze (') pourra probablement, dans certains cas, permettre ce genre d'opération chez l'homme. Si le corps étranger, même récent, ne peut être extrait par aucun des procédés cités plus haut, il ne faut pas hésiter à pratiquer la lalllc sus-jncbienne, plutôt que de risquer de blesser la vessie par des manœuvres violentes et trop souvent répétées. Néanmoins, il nous semble que ce n'est que chez l'homme qu'on est autorisé à recourir à cette extrémité. Et dans ce cas, la suture totale de la vessie et une réunion complète de la plaie nous semblent le traitement consécutif qui s'impose.

Si le corps étranger est ancien, s'il est déjà incrusté d'une épaisse couche calcaire, il faut commencer par l'en débarrasser par un broiement de cette écorce à l'aide du lithotriteur. Ainsi ramené à sa forme première, il peut ensuite être extrait comme un corps étranger récemment introduit ; une séance d'aspiration suffit ensuite à expulser les débris de calcul auquel il servait de noyau. Dans ce cas, le broiement de l'écorce et l'isolement complet du corps étranger peuvent être pénibles ou même impossibles: aussi est-on plus fréquemment conduit à pratiquer la taille pour les corps étrangers anciens que pour les récents.

Le traitement de la vessie après l'extiaction du corps étranger ne présente rien de particulier : c'est le traitement déjà étudié delà cystite, des suppurations purulentes et des fistules vésico-rectales et vésico-vaginales.

(') ^'oy. Annales des maladies (/éniio-urin., décembre 1891.

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:,I0 CALCULS VÉSICAUX.