CHAPITRE IV

CALCULS VÉSICAUX

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La présence de pierres dans la vessie est mentionnée dans les temps les plus reculés de la médecine, mais leur histoire ne présente de réel intérêt que depuis les études chimiques auxquelles elles ont donné lieu et surtout depuis les progrès accomplis dans la thérapeutique de cette affection. Néanmoins je ne décrirai pas ici l'histoire complète de la lithiase urinaire, et je renvoie à ce sujet au chapitre que j'ai écrit sur la Lithiase rénale (voy. p. 196).

Étiologie et pathogénie. — Les calculs vésicaux reconnaissent deux ordres de causes : d'une part des influences (jénérales qui déterminent un dépôt calcaire en un point quelconque des conduits urinaires, d'autre part des influences locales qui président à la localisation de ce dépôt dans la vessie. A propos des calculs du rein nous avons exposé l'influence des maladies dites « par ralentissement de la nutrition » sur la production de la lithiase urinaire; nous avons vu que ces maladies, et au premier chef la diathèse goutteuse, avaient des rapports étroits avec la gravelle urique, qu'il s'agissait d'une même dystrophie dont la résultante est la présence dans le sang d'acide urique ou d'urates en excès. Les calculs de cystine et même certaines formes de la gravelle oxalique auraient la môme origine. Cette même dystrophie peut exceptionnellement porter .sur l'élimination des phosphates. La tendance actuelle est de faire jouer dans la formation des calculs un grand rôle à l'infection : ce fait est à peu près démontré pour la formation des calculs phosphatiques qui relèveraient d'une infection vésicale. Aussi ne ferai-je que rappeler pour mémoire les causes générales sur lesquelles nos pères insistaient avec complaisance.

A côté de cette influence dyscrasique, je placerai celle de Yhérédité, des climats froids, le défaut d'exercice, V alimentation trop azotée, V ingestion de substances riches en acide oxalique, la présence dans l'eau d'alimentation des œufs du distomci-hématobium ; toutes ces causes ont été passées en revue précédemment (vov. p. 196 à 205) et je ne veux envisager ici que les causes de localisation vésicale.

Le sexe et Vàge ont une influence indéniable sur la localisation d'un calcul dans la vessie. On a remarqué l'extrême rareté des calculs vésicaux dans la vessie chez la femme, à tel point qu'un calcul de la vessie chez elle est considéré toujours comme consécutif à une cystite ou à la présence d'un corps étranger. Cette rareté tient, d'une part à la brièveté du canal de l'urèthre, qui permet l'expulsion des petits graviers, d'autre part au peu de fréquence de la gravelle et de la goutte chez la femme. Chez la femme, la cgstocèle est une cause de calculs; elle donne en effet à la vessie une forme en cul-de-sac, analogue au bas-fond des prostatiques. Si, en apparence, d'une façon absolue, les enfants au-dessous de 14 ans sont aussi fréquemment atteints que les vieillards, on s'aperçoit qu'en tenant compte de la progression de la mortalité depuis l'enfance jusqu'à la vieillesse, il existe une difterence notable en faveur des gens âgés (Voillemier et LeDentu). A cet égard encore, l'influence du milieu social est fort remarquable, puisque les enfants pauvres sont très sujets à la pierre,

[TUFFIER.'

CALCULS VÉSICAUX.

alors que les enfants riches en sont exceptionnellement atteints. Il en est tout autrement pour les vieillards, les calculeux vésicaux appartenant généralement aux classes « dirigeantes ».

Les causes locales ont une grande importance. A côté des calculs primitifs sans lésion apparente des voies urinaires se placent les calculs secondaires liés à un état infectieux de la vessie. Les premiers sont formés d'acide urique ou de ses congénères, la cystine, l'acide oxalique, les seconds sont composés de phosphate ou de carbonate de chaux, de magnésie ou d'ammoniaque. Toutes les causes de stagnation urinaire intra-vésicales favorisent la précipitation des sels. Si à cette stagnation se joint une cystite, la fermentation de l'urine amène une précipitation des phosphates ammoniaco-magnésiens, et la formation d'un calcul secondaire. Cet état inflammatoire, susceptible de déterminer spontanément la précipitation des phosphates, agira plus efficacement encore autour d'une concrétion descendue du rein, et c'est par ce processus que les calculs uriques s'enrobent d'une couche blanchâtre, plus ou moins épaisse, composée de phosphates. C'est par le même processus que les corps étrangers (fragments de tumeurs, caillots fibrineux, fragments osseux) contenus dans la vessie s'incrustent de sols calcaires déposés à leur surface, consécutivement

à la fermentation localisée à leur niveau. Ce qui démontre bien que c'est à l'état septique de ces corps étrangers qu'est due la production des calculs , c'est que des corps aseptiques peuvent séjourner indéliniment dans les voies urinaires sans provoquer cette production.

On peut même suivre sur la coupe de certaines pierres l'histoire de leur formation : c'est ainsi qu'on trouve un noyau d'acide urique primitif descendu du rein à la suite d'une colique néphrétique, puis une couche plus ou moins épaisse de phosphates provoquée par l'apparition d'une cystite; ces phénomènes inflammatoires cessant, on peut voir une nouvelle couche d'acide urique se former. En somme, il existe deux grandes variétés de calculs : les calculs primitifs, regardés jusqu'ici comme d'origine diathésique, et les calculs secondaires d'origine locale, liés à une cystite (fîg. 1 46-147).

Reste à débattre la question de l'origine primitivement ou secondairement vésicale de la pierre. Ici encore on admet, sans preuves absolues, que les pierres formées d'acide urique ont le plus souvent pour origine un gravier venu du rein, tandis que les calculs secondaires naissent généralement sur place. La

FiG. liG. — Coupe d'un calcul présenLant à son centre un noyau d'acide urique entouré d'une couche de phosphate de chaux. Il a été titrait de la vessie par la taille sus-pubienne. Les parties foncées représentent les couches uriques. (Musée Dupuytren, n° 201.)

CALCULS VESICAUX.

clinique plaide en faveur de celte opinion. D'aulre part, mes études expérimentales montrant la production de dépôts d'oxamide sur la surface rugueuse des corps étrangers en dehors de l'arbre urinaire, on peut admettre qu'un calcul urique d'origine rénale augmentera dans la vessie par l'addition de couches successives d'acide urique. Toutefois, dans les cas oîi il y a infection de la vessie, de Turèthre et du bassinet, on peut voir des calculs phosphatiques intra-rénaux descendre et grossir dans la vessie. Je ne reviens pas sur la discussion de l'origine toujours secondaire des calculs (Ebstein) : le dépôt d'acide urique se formant autour d'un noyau fibrincux sécrété par les parois altérées du bassinet ou de la vessie (voy. Lithiase rénale : lithiase urinaire en fjénéral^ théories pathogéniques, étiologie, p. 196 à 205).

Anatomie pathologique. — Nous envisagerons successivement : le calcul en lui-même; ses caractères physiques et chimiques; ses orcpports avec la vessie; et enfin Vétat du réservoir urinaire.

Nombre. — Volume. — Chez les enfants, il n'y a généralement qu'un seul calcul. Chez les adultes, le nombre des calculs est souvent en raison inverse de leur volume; leur multiplicité peut alors devenir extraordinaire : la vessie de Buffon contenait r)5 pierres, et un malade de Maisonneuve en avait 507; Keen a retiré 490 calculs de la vessie d'un de ses opérés. — Leur volume est en général de 4 à 5 centimètres; on peut en voir de la grosseur d'une orange. Les musées Dupuytren et Giviale en possèdent des exemples réellement extraordinaires dépassant le volume du poing.

Poids. — Leur poids moyen est de 20 à 40 grammes après dessiccation. Un calcul déposé au musée Dupuytren et provenant de la vessie d'un ecclésiastique du diocèse de Bourges, qui mourut à la Charité en 1090, pèse 1596 grammes, mesure 17 centimètres de long et 52 de circonférence ; il avait mis 40 ans à acquérir ce volume. Sur le vivant

Milton a extrait avec succès un calcul de 978 grammes. En général plus denses que l'urine, ils lui surnagent quelquefois.

Forme. — Leur forme est sphérique ou ovoïde, assez régulière; exceptionnellement il existe un prolongement qui va se loger dans une cellule, ou dans le col de la vessie. Leur surface est lisse et légèrement rugueuse ou remarquablement mamelonnée, ce qui leur a valu le nom de calculs mûriformes : on regarde généralement cette dernière conformation comme propre aux calculs d'oxalate de chaux (fig. 147).

FiG.

HT. — Coupe d'un calcul vésical. Noyau urique central. Couches concentriques, puis dépôts madrcporiques de phosphates.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2« édit. — \l\.