CHAPITRE V DES INFECTIONS VÉSICALES (BACTÉRIURIE. CYSTITES

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[TUFFIfiR]

5,-4 DES INFECTIONS VÉSICALES (BACTÉRIURIE. - CYSTITES).

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Ce chapitre comprend rensemlile des maladies de la vessie dénommées ci/stites. L'histoire de ces cystites est depuis longtemps bien établie, au point de vue clinique: leur thérapeutique même est très avancée: mais l'anatomie pathologique, et surtout l'étiologie, la pathogénie, le rôle des micro-organismes dans leur formation, présentent encore des obscurités contre lesquelles depuis dix ans d'innombrables recherches ont été dirigées. Sans avoir complètement élucidé cette question, elles l'ont cependant éclairé sur certains points. Je vais m'efTorcer de rendre ces notions compréhensibles, je chercherai à les adapter à la clinique, ce qui n'est pas toujours facile au milieu de tant d'études souvent contradictoires.

La vessie et l'urine qu'elle contient sont normalement amicrobiennes, mais elles sont sous la menace continuelle d'un envahissement par les organismes normalement contenus dans l'urèthre, par ceux que charrie l'urine provenant de reins malades. La situation même de la vessie qui est adjacente à l'intestin la rendrait accessible aux produits infectieux; ses parois, en effet, ne seraient pas imperméables de dehors en dedans et pourraient permettre la lîltration des microbes du rectum ou des annexes utérines enflammées et suppurées. Lorsque l'urine seule est infectée par les microbes qui y cultivent, on dit qu'il y a bactériurie; quand la paroi vésicale est envahie, pénétrée par les agents infectieux, il y a cystite superficielle (épilhéliale) ou profonde (interstitielle). Sur ces points, l'accord est unanime; il ne cesse que lorsqu'il s'agit de spécifier les microbes rencontrés dans ces infections ainsi que l'action plus ou moins efficace de chacun desdits microbes.

Voici l'aride nomenclature botanique de la flore vésicale dans les cystites : je suis certain qu'elle est incomplète, car je n'y vois figurer aucun des organismes anaérobies qui jouent certainement un rôle dans les accidents gangreneux. De plus toute la question de Vinfiuence des toxines est encore à élucider; sur ce point, la bactériologie urinaire retarde sur l'évolution scientifique générale. Cette lacune est d'autant plus regrettable, que nous savons quel rôle considérable les toxines végétales ou animales (cantharidine, etc.) jouent dans les accidents infectieux. — Les microbes pathogènes, agents des cystites, sont, par ordre de fréquence : le bacterium coli, les staphylocoques pyogènes, le proteus de Hauser, le streptocoque pyogène, le gonocoque de Neisser, le bacille typhique, le diplocoque de Frânkel, le diplocoque de Friedlander; on a trouvé enfin exceptionnellement, dans les urines de cystites, certains bacilles {bacillus longus ineœ, bacillus crassus de Rovsing) et de nombreuses variétés de microcoques

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{'Uplococcus ureœ liquefaciens, .^(apliijlococcus irrex). Nous avons à dessein laissé (le côté dans cette énumération un des agents les plus actifs de Tinfection vésicale, le bacille de Koch, dont nous parlerons à la place qui lui convient.

Voici maintenant le groupement habituel, presque sympathique, de ces espèces microbiennes, car Tinfection vésicale est le plus souvent polymicrobienne. La cystite monomicrobienne est assez rare. Presque toujours on retrouve dans les urines trois à quatre espèces microbiennes ditïérentes; parfois aussi on n'en trouve que deux. Le bacterium coli, le proteus, les staphylocoques pyogènes, le gonocoque, sont ceux qui s'associent le plus souvent; quelquefois à côté d'eux on découvre le bacille de Koch ou des espèces plus rares. La seule conclusion à tirer de ces faits, c'est qu'il n'existe aucun agent spécifique de l'infection vésicale. Il y a plus, l'injection dans la vessie d'un microbe quelconque, ta part l'exceptionnel proteus, ne peut provoquer à lui seul une cystite. Il lui faut des causes adjuvantes, mais indispensables, qui sont la rétention de l'urine dans la vessie, ou le traumatisme de ses parois, ou cette congestion vésicale que j'ai étudiée dans ma thèse inaugurale. La bactériologie à elle seule est donc impuissante à expliquer les infections vésicales, et c'est la question de terrain, de vitalité des tissus, de résistance organique qui, là comme partout, joue le rôle principal.

Étiologie. — Ce que nous avons dit des infections vésicales domine tout ce chapitre. Il faut, pour créer une cystite, un agent de virulence spéciale ou une toxine, et surtout une vessie prédisposée par des altérations organiques. Pour rester dans le domaine de la clinique et ne pas nous perdre dans des théories très séduisantes, mais encore à démontrer, je diviserai donc les causes de ces cystites en prédisposantes et déterminantes.

Causes prédisposantes. — Elles peuvent tenir à l'état général du sujet ou à un état local particulier.

\°) Causes prédisposantes générales — On rencontre les cystites avec une fréquence infiniment plus grande chez Vliomme que chez la femme. Les rhumatisants, les goutteux, dont les urines sont saturées de principes salins constituent des terrains favorables au développement des cystites, et, ces tares organiques étant héréditaires, on comprend l'hypothèse ancienne des cystites familiales. C'est dans la période de vingt à quarante ans que vous verrez les cystites aiguës; c'est après cinquante ans que se développent surtout les cystites chroniques. Chez la femme, la grossesse et Y accouchement sont les causes principales des inflammations vésicales; mais depuis l'antisepsie, la cystite des nouvelles accouchées a presque disparu, puisque, sur un total de 15 000 accouchements elTeclués dans les services de M. Pinard ('), à Lariboisière ou à la clinique Baudelocque, depuis 1885, il n'y a pas eu un seul cas de cystite. Cette affection préparée par la congestion vésicale, qui accompagne la grossesse, se développe soit au début, soit vers le troisième mois, soit dans les derniers jours qui précèdent laccouchement, ou enfin après la délivrance. E. Monod(-), en 1879, a étudié la question, et, de ses recherches et de celles de Chenet (•■^), il résulte que ces inflammations sont plus fréquentes chez les multipares; Hervieux (*) ne voit dans ces accidents

(') Communication orale.

(-) E. MoNOD, Annales de gynécolor/ie, 1880, t. XIII. p. 107.

(^) Chenet, Thèse de Paris, 1877.

(') Hervieux, Maladies puerpérales, 1890, p. 020

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que raclion du poisou puerpéral, et Bumm (') a démontré que le plus souvent il s'agissait d'infections microbiennes pénétrant grâce à un cathétérisme septique. Dans les cas de rétroversion de Viitérus gravide, la cystite qui éclate alors malgré toutes les précautions antiseptiques paraît due, d'après M. Pinard, à des lésions de la muqueuse ou de la paroi vésicale. Enfin, il existe chez la femme des cystites dont il est impossible de préciser les causes : les recherches cliniques et bactériologiques n'ont conduit à aucune conclusion étiologique, peut-être s'agit-il alors d'?yne ascension microbienne d'origine vaginale (Guyon).

2") Causes prédisposantes locales. — Les causes prédisjiosantes locales peuvent se grouper autour de deux phénomènes physiologiques : tous les états capables de provoquer une congestion vésicale {^) ou une rétention complète ou incomplète de l'urine favorisent le développement d'une cystite. Par le premier mécanisme agissent la nmsturbation, les excès de coït, la menstruation, les poussées hémorroïdaires, le tout amenant une congestion active des plexus vésicaux. Les lésions de la moelle, plaies, myélites, fractures de la colonne vertébrale, provoquent une vaso-dilatation de l'appareil urinaire inférieur, créent un état morbide favorable à l'invasion microbienne. De même V évacuation rapide d'une vessie longtemps distendue amène une congestion si intense de la vessie, qu'elle peut provoquer une hémorragie intravésicale. Les calculs ("') ou les corps étrangers aseptiques, agissant par contact sur la muqueuse et amenant sa congestion, favorisent le développement des cystites, ^lais, en dehors de ces actions congestives, les rétentions d'urine ont une influence plus manifeste encore; c'est chez les rétrécis avec distension vésicale, c'est plus encore chez les prostatiques artério-scléreux avec rétention chronique d'urine, que les phénomènes d'infection se manifestent avec une intensité, une fréquence, une rapidité d'évolution qui en font une des complications les plus graves de cet état pathologique.

La composition de Vurine peut, dans certains cas, prédisposer au développement d'une cystite. Les urines des goutteux provoquent à leur passage à travers la vessie des symptômes douloureux qui indiquent bien une action, au moins congestionnante, sur la muqueuse vésicale. Certains produits éliminés par les urines, à la suite de l'application de sinapismes, et surtout après l'ingestion de cantharidine, ont une influence bien plus nette encore. C'est pour la cantharidine surtout que la question est intéressante, car ce produit serait susceptible de provoquer à lui seul l'apparition d'une cystite. Il y a là une question encore en litige; il est certain que cette toxine détermine des lésions vésicales, des phénomènes de fréquence, de douleur dans la miction, mais nous ne savons pas si ces phénomènes s'accompagnent d'élimination microbienne pour constituer réellement une cystite. Ce qui est certain, c'est son influence néfaste dans les cas de cystite déjà développée. Je rapprocherais de cet alcaloïde toutes les toxines et tous les produits d'élimination provoqués par l'ingestion des épices, de la bière, des viandes faisandées, de la rhubarbe, du bicarbonate de soude à haute dose.

Causes déterminantes. — Toutes les causes que nous venons d'énumérer sont impuissantes à provoquer à elles seules une infection. Elles ne peuvent que préparer la vessie à la culture des organismes inoculés par voie urélhralc, rénale, pariétale.

(') BuMM, loc. cil.

(-) TuFFiER, De la coiujeslion dans les malucUes des voies uriiuiires. Thèse de Paris, 188').

('') Guyon, De la cystite calculeuse. Progrès médical, 15 avril 1892.

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1" La voie urélhrale esl de beaucoup la plus fréquente. L'infection peut avoir lieu à travers un urèthre en apparence normal. Chez la femme, la brièveté du canal qui baigne continuellement dans les sécrétions vaginales riches en microorganismes, la fréquence des déviations ou des prolapsus utérins qui modifient le calibre, la direction, la tonicité du sphincter, permettent celte ascension; on comprend que l'incontinence d'urine et les malformations uréthrales aient le môme résultat. — Chez ïhomme les deux grandes causes déterminantes sont les uréthriles et le cathétérisme. La blennorragie aiguë provoque la cystite par continuité de tissu; généralement c'est dans les dernières semaines de l'affection qu'elle se manifeste spontanément, du moins quand il s'agit d'une première blennorragie. Le plus souvent, cette infection s'effectue sous l'influence d'une injection uréthrale qui refoule de l'urèthre postérieur dans la vessie les produits infectieux du canal. Certains états diathésiques, les traumatismes, les fatigues, le coït, l'équitation, les excès de tout genre, favorisent également cette ascension microbienne. Les cystites consécutives à une uréthrite postérieure blennorragique chronique ou invétérée sont extrêmement fréquentes. Regardées autrefois comme presque toujours dues à des infections secondaires, on sait maintenant, depuis Krogius, Melchior, Barlow, Bastianelli,Wertheim et Lindol, que le gonocoque peut être l'agent unique de ces cystites. Sous l'influence d'une des nombreuses causes prédisposantes que nous avons énumérées, les malades, qui n'ont jusque-là que des phénomènes d'urélhrite postérieure, sont subitement pris d'accidents de cystite, en général passagers, quelquefois éphémères, survenant toujours après une même cause et disparaissant spontanément; il se fait là de véritables incursions de colonies microbiennes de l'urèthre dans la vessie, puis bientôt tout s'apaise et il ne reste plus que de l'uréthrite postérieure. Dans ces cas où il n'y a eu ni cathétérisme, ni injection, on doit souvent admettre l'ascension directe de ces microbes dans la vessie. L n grand nombre de cystites des vieillards n'ont pas d'autre origine; c'est là un fait dont il faut tenir le plus grand compte, pour ne pas étiqueter cystite sans cause, c'est-à-dire cystite tuberculeuse, des infections dues à ce reliquat d'une vieille gonorrhée.

Le cathétérisme avec un instrument septiqiie est une cause fréquente de la cystite; mais l'inoculation n'est pas fatale, et c'est ici que la question de terrain s'affirme avec la plus grande netteté. Nombre de malades se sondent sans précaution, qui ne s'infectent pas pour cela. D'autre part le cathétérisme aseptique peut être, dans certains cas, l'agent de l'infection vésicale. L'urèthre normal, en effet, contient des germes pathogènes pour la vessie. Lutzgarten, Mannaberg, Rovsing, Wassermann et Petit, Melchior ont décrit cette flore uréthrale. Lorsque l'urèthre est malade, tous les germes pathogènes peuvent s'y rencontrer, et si nous ajoutons que leur localisation se fait dans l'épaisseur de la muqueuse ou des glandes, on comprend combien le cathétérisme vraiment aseptique est illusoire dans ces cas. C'est encore le coli-bacille et les streptocoques pyogènes que Rovsing et Melchior ont le plus souvent rencontrés.

2'' L'infection vésicale par voie urétéro-rénale, reconnaît pour causes toutes les maladies infectieuses qui éliminent leurs micro-organismes primitifs ou secondaires par le rein normal ou altéré : c'est l'infection descendante. Sur ■21) cas, Rovsing l'a vue 5 fois et Melchior sur 55 faits, 6 fois. Les constatations positives ne sont indéniables que si elles ont le contrôle bactériologique. Il est certain que la constatation dans l'urine de staphylocoques dorés, de streptocoques pyogènes, du pneumocoque de Fraenkel, du bacille .typhique, au cours

[TurriER ]

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des angines, des furoncles, des plaies infectées, des abcès, des infections colibacillaires avec d3'senterie ou constipation prolongées, plaident en faveur de l'inoculation de la vessie par ces organismes incessamment déversés à sa surface. Malgré cela, nous savons la résistance de la paroi vésicale aux agents septiques introduits par cathélérisme dans la vessie; il faut donc être circonspect à cet égard et n'admettre qu'après critique sévère tous ces faits de cystite par infection descendante. Quant à la propagation directe, par continuité de tissu d'une infection de l'uretère à la vessie, elle me paraît exceptionnelle, en dehors de la tuberculose.

5° L'infection vésicale par effraction à travers ses parois ne se produit qu'exceptionnellement : 1" c'est l'ouverture d'un foyer péri-utérin, péri-rectal, péri-vésical. appendiculaire qui se fait dans la cavité vésicale. Ce sont là des faits exceptionnels : il faut une évacuation longtemps prolongée de microbes pathogènes pour provoquer une cystite et là encore le contact des agents virulents ne suffit pas à altérer les éléments de la muqueuse ; 2° c'est la pénétration lente des microbes de l'intestin ou de l'abcès à travers la vessie qui s'infecte par voie lymphatique. Ce processus admis par Reymond est rare (infection transpariétale de Bastianelli) ; o" c'est l'inoculation embolique par voie circulatoire de la paroi au cours d'une infection générale.

Le professeur Hutinel (') a particulièrement étudié les cystites coli-bacillaires des enfants. Il admet la fréquence des cystites ascendantes d'origine vulvovaginale, mais il a été frappé de la fréquence, dans ces cas, des entérites et des rectites opposées à la rareté des vulvo-vaginites : aussi croit-il, dans certains cas, à la voie transpariétale recto-vésicale comme Reymond et Wreden (-). Possner et Lewin (^) n'ont jamais pu expérimentalement, en liant le pénis et le rectum, provoquer ou surprendre le passage du coli-bacille ; aussi estiment-ils qu'il y a là une action par infection générale. Escherich et Trumpp (''), sur 15 cas de cystites primitives, admettent que l'infection a lieu par l'intermédiaire d'une vulvo-vaginite due à la diarrhée des enfants. Trumpp signale aussi 14 faits de bactériurie dans l'entérite des enfants, et Finkelstein {■') insiste sur la réceptivité toute spéciale de la vessie dans ces cas.

Reste à discuter par quel mécanisme les micro-organismes introduits dans la vessie agissent pour produire la cystite. Est-ce en vertu de leurs propriétés pathogènes propres qu'ils traversent l'épithélium normal pour envahir la muqueuse? Ou le contact de l'urine microbienne, modifiée dans sa constitution chimique, chargée de toxines par la culture, peut-il jouer ici un rôle et faciliter l'invasion microbienne? Il est logique de l'admettre. Sous l'influence de l'urine septique qui le baigne, l'épithélium vésical peut perdre sa vitalité et sa résistance normale et se laisser plus aisément pénétrer par les micro-organismes. En tout cas des recherches expérimentales seraient nécessaires pour confirmer ou infirmer cette hypothèse. Rovsing admettait que l'ammôniurie était l'intermédiaire obligé entre l'infection de l'urine et la cystite. Cet exclusivisme est exagéré. A côté de la question microbe devrait se poser ici la question toxine. Nous savons actuellement, en pathologie générale, combien les lésions toxi-infectieuses

(') HuTiXEL, Presse médicale, 18 novembre 1897.

(-) Reymond, Ann. des mal. des org. gén.-urin., 1893, p. 253. — Wreden, Centralbl. f. Chir., 1893.

(^) Possner et Lewin, Berl. klin. Woch., 1894, n° 32, p. 742.

(*) Escherich et Trumpp, Mi'uich. medic. Woch., 1896, n° 42.

(5) Finkelstein, -Jalyb. f. KinderlieiL, 18t)C, p. 118.

BACTÉRIURIE. 5ô9

sont fréquentes, qu'il s'agisse d'ailleurs du rein, du foie ou de l'intestin. D'autre part la clinique nous apprend quel rôle considérable la teneur de l'urine en prinripes toxiques joue dans les états pathologiques de la vessie et dans ses lésions. Je reste donc convaincu qu'il est encore un voile à soulever de ce côté et que la prochaine édition de ce traité contiendra certainement un chapitre intitulé : « Du rôle des toxines dans la production et la symptontatoloQie des cystites ». J'ai entrepris sur cette question des recherches malheureusement trop peu avancées encore pour prendre place ici.

BACTÉRIURIE

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Nous avons vu que l'infection des voies urinaires ne naît pas nécessairement à la suite de la pénétration des agents pathogènes dans leur intérieur et noiis savons que deux éventualités peuvent se produire :

j" D'ahordV introductio)i accidentelle, \e passage des 'nncro-organismes peuvent n'être suivis d'aucun effet nuisible : Vinfection ne se produit pas ;

2" Dans d'autres circonstances, le microbe reste, cultive et s'installe : finfection s'établit. Tantôt elle reste limitée au contenu vésical, V urine seule s'infecte, la paroi restant indemne : il y a simple bactériurie. Tantôt, et le plus souvent, à l'infection de l'urine s'ajoute Vinfection de la paroi : il y a cystite.

La bactériurie (') est, en quelque sorte, le degré inférieur, le premier stade de l'infection vésicale. Elle est caractérisée par Vabsence de lésions pariétales et la composition du dépôt urinaire : celui-ci est exclusivement formé par les microorganismes auxquels s'ajoutent, en cas de fermentation, les sels précipités. Si à ce dépôt caractéristique se joignent quelques éléments histologiques, cellules épithéliales, hématies, leucocytes, c'est toujours en nombre très faible ; ils res tent en proportion insignifiante vis-à-vis des micro-organismes qui constituent la masse du sédiment. Krogius (^), Melchior (^), Rovsing (^) surtout ont contribué par leurs travaux à fixer les caractères de la bactériurie.

Dans quel cas et pourquoi rinfection vésicale s arrète-t-eUe à ce stadel II paraît bien étal)li aujourd'hui que les espèces pathogènes les mieux reconnues peuvent borner leur action à l'urine et causer la bactériurie simple. Il est logique d'ad-

(') Aldarran, IIallé et Legrain. .> Congrès français d'Urologie, Paris, 1898, p. 53.

(-) Krogius, Ann. des mal. des org. gén.-urin., mars 1894.

(^) Melchior, Cystite et infection urinaire, Paris, 1895.

(*) Rovsing, A)in. des mal. des org. gc}i.-uri)i., septembre 1807.

[TVFFIER'i

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mettre, dans ces circonstances, une atténuation de leur virulence ou d'invoquer les qualités variables du terrain.

La composition de l'urine, l'état antérieur des tissus ne peuvent-ils modifier Vaptitude à la réceptivilét Les causes adjacentes enfin jouent encore ici très probablement leur rôle. Telle infection se limite d'abord au stade bactériurie, qui, sous l'influence de la rétention ou du traumatisme, devient ultérieurement cystite. La cystite, inversement, peut guérir en laissant après elle une bactériurie durable.

Ces considérations, rapprochées de ce que nous avons dit plus haut sur la présence des éléments histologiques dans le sédiment, montrent suffisamment combien est incertaine la limite qui sépare la bactériurie des cystites légères. Des cas identiques sont classés par les auteurs, tantôt dans les bactériuries, tantôt dans les cystites, suivant leurs préférences ou les besoins de leur cause : la fréquence avec laquelle la bactériurie est signalée dans les divers travaux est extrêmement variable.

Parmi les agents des infections vésicales, il n'en est pas d'exclusifs à la bactériurie, d'exclusifs à la cystite. La même espèce microbienne peut, dans des cas différents, produire l'une ou l'autre. Une espèce microbienne, cependant, a été rencontrée presque constamment dans la bactériurie. C'est le bactérium coli, dont on sait les extrêmes variations de virulence. C'est ici l'agent prédominant, et de beaucoup, comme l'ont établi Krogius, Rovsing, Melchior ('). Dans la bactériurie coli-bacillaire, l'urine reste acide. D'autres espèces microbiennes, microcoques, streptocoques, staphylocoques ont été rencontrés comme agents exceptionnels de bactériurie par Roberts, Hogge et Halle (^).

Symptômes ("). — Le tableau que donnent presque tous les auteurs de la bactériurie est à peu près celui-ci : Après un sondage ou aussi souvent sans cause appréciable et cela sans qu'il existe cliniquement des symptômes suggestifs d'inflammation des voies urinaires, l'urine prend une apparence trouble, diffuse et opalescente et une odeur particulièrement désagréable et acre. En reposant, l'urine ne s'éclaircit pas et il se forme seulement un léger précipité blanchâtre. Nous avons donné plus haut la composition de ce dépôt, formé surtout d'une énorme quantité de microbes qui, la plupart du temps, se montrent être des coli-bacilles. L'urine est toujours acide et ne donne pas la réaction de l'albumine, à moins d'une néphrite préexistante. En règle générale, l'état infectieux de l'urine ne provoque aucun accident morbide local ou général chez les malades, Steinbuk et Krogius ont constaté dans 2 cas, par l'autopsie, qu'en réalité le microscope ne décèle aucune inflammation de la muqueuse des voies urinaires.

Le tableau clinique de la bactériurie peut cependant subir certaines variantes. Ainsi, la mauvaise odeur des urines n'est pas un phénomène constant : dans 5 cas de Rovsing, Vurine était tout à fait dépourvue d'odeur et la bactériurie n'a été découverte que parce que d'autres affections des voies urinaires ont conduit à un examen de l'urine.

Nous venons de dire qu'en général la bactériurie ne s'accompagne d'aucun

(•) Krogius, Rovsing, Melchior, loc. cil.

(*) Albarran, Halle et Legrain, 5"= Congrès français d'Urologie, Paris, 1898, p. 5i. (^) L'histoire clinique de la bactériui-ie a été très bien résumée par Th. Rosving, Ann. des mal. des org. (jéa.-urin. septembre 1897, à qui nous empruntons les lignes qui suivent.

BACTKRIURIE. 541

symptôme de souffrance générale de l'organisme. Cependant, dans des cas isolés, Runeberget Krogius ont vu de \a fièvre continue accompagnée de troubles gastriques et de malaises, et Rovsing a rencontré chez 5 de ses malades des frissons, des élévations de température allant jusqu'à 59", des malaises qui, dans 2 cas, allaient jusqu'aux vomissements et plusieurs fois des mictions fréquentes. Rovsing considère ces accidents aigus, non pas comme résultant de la bactériurie elle-même, mais comme l'expression de l'invasion du snng par les bactéries intestinales et leurs toxines et de leur excrétion par les reins.

Diagnostic. — Le diagnostic de la bactériurie oflre certaines difficultés. La bactériurie simple, pure et sans complications, échappe certainement dans beaucoup de cas, parce qu'ici le seul symptôme de l'existence de la maladie consiste, le plus souvent, dans le changement de caractère de l'urine, c'està-dire son aspect trouble et son odeur désagréable. Il n'y a que quand cette odeur gène fortement les malades qu'ils vont, la plupart du temps, consulter leur médecin. Celui-ci, s'il connaît l'existence et la nature de cette affection, posera facilement le diagnostic par un examen microscopique de l'urine fraîche recueillie aseptiqucment.

Là où le diagnostic devient difficile, c'est quand la bactériurie complique une autre affection. Ce fait est assez fréquent et on a rencontré la bactériurie tantôt avec des affections de Vintestin, tantôt avec des hématuries causées par la lithiase rénale, des tumeurs du rein ou de la vessie, le purpura et la néphrite, tantôt avec des hyper trop] des de la prostate, avec des rétrécissements de Vurèthre et avec des paralysies de la vessie. Dans ce cas, il est de la plus grande importance de découvrir l'affection qui se cache derrière la bactériurie, afin de ne pas considérer les symptômes de cette dernière comme ceux d'une infection plus grave des voies urinaires. On y arrivera le plus sûrement, d'après Rovsing, en ayant recours aux deux moyens d'exploration suivants : la cystoscopie et Vexamen micruscopique du dépôt urinaire. La cystoscopie montrera, s'il s'agit simplement de bactériurie, que la muqueuse vésicale est saine, et le microscope fera constater dans Turine recueillie aseptiqucment la rareté ou l'absence complète des cellules épithéliales et des globules du pus par rapport à l'énorme quantité des microbes. — Prenons un exemple, et supposons un malade qui a des mictions fréquentes accompagnées de ténesme plus ou moins douloureux et qui, d'autre part, émet des urines troubles, remplies de bactéries, ayant une odeur forte; pour la plupart des médecins, ce malade sera jugé atteint de cystite. Or il peut n'en être rien : l'examen minutieux de l'urine et de la vessie nous montrera l'absence de pus dans l'une, l'intégrité de l'autre et que les mictions fréquentes et pénibles proviennent, par exemple, d'un calcul de la vessie ou du bassinet, d'une hypertrophie de la prostate, ou d'un rétrécissement de l'urèthre qui a provoqué une rétention partielle de l'urine, une prostatite, une uréthrite postérieure. Comme le fait très bien remarquer Rovsing, en pareil cas, si l'urine avait été claire et exempte de bactéries, personne n'aurait pensé à la cystite, mais on aurait très naturellement ramené les troubles urinaires à l'affection principale.

Pronostic et Traitement. — La bactériurie, en général, semble heureusement exempte de dangers et dépourvue de symptômes gênants, mais il est extrêmement difficile de s'en débarrasser. Cela tient à ce que le bactérium coli,

ITUFFIER.'i

542 DES INFECTIONS VÉSICALES (BACTÉRIURIE. — CYSTITES.)

qui en est l'agent principal, inonde, à cause de sa grande mobilité, tout le canal urinaire: c'est pour cela qu'un traitement local de la vessie ne réussit ordinairement pas ici. Il est bien possible de tuer, par une injection de nitrate d'argent ou un autre antiseptique, tout ce que la vessie, à un moment donné, contient de bactéries, mais de nouvelles masses de ces germes affluent sans cesse du reste des voies uiùnaires et compromettent nos tentatives de traitement local. Peut-être le catliétérisme des uretères, en permettant le lavage au nitrate d'argent des uretères et des bassinets, pourrait-il amener la guérison de l'affection ; je ne saurais cependant me résoudre à cette pratique qu'avec bien des auteurs je ne crois pas inoffensive dans tous les cas, étant donnée surtout la bénignité de l'affection à traiter : le remède risquerait parfois d'ôtre pire que le mal.

En réalité, le plus simple et le mieux est encore de recourir au traitement interne préconisé par Rovsing. Ce traitement consiste à irriguer les voies urinaires de haut en bas avec une grande quantité de liquide impropre aux bactéries. La meilleure manière d'obtenir ce résultat est de faire boire aux malades de Veau distillée en très grande quantité (2 litres au moins par jour) et de leur administrer 2 à 3 grammes de salai par jour, ce dernier transformant l'urine en un liquide légèrement antiseptique. Grâce à ce traitement, Rovsing aurait, dans plusieurs cas, pu obtenir « une urine tout à fait claire et exempte d'odeur et une diminution considérable dans la quantité des bactéries ».

CYSTITE AIGUË

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CYSTITE AIGUË. 545

de la cyslile. Journal des praliciens, avril 1807. — [Voy. également la biblioQraphic des Infections vÉsicALES et de la Bactériurie.)

Étiologie. — Pathogénie {^). — Ouand, sous l'influence des micro-organismes pathogènes, la paroi vésicale réagit et présente les modifications cellulaires et vasculaires qui caractérisent l'intlammation, Tinfection vésicale est complète : il y a cystite. Nous avons énuméré plus haut les agents de l'infection vésicale et montré leur mode de pénétration dans la vessie : invasion flirerte pur Virrèt/rre, Vuretère,\es solutions de continuité anormales, congénitales ou accidentelles des parois vésicales (fistules vésico-cutanées, exstrophie, plaies de la vessie, mais surtout perforations pathologiques) ; invasion indirecte pjar ht voie circulatoire (auto-infection vasculaire ou embolique) ou par voisinage avec des foyers seplicpies. Par quel mécanisme intime les micro-organismes cultivant dans l'urine vésicale pénétrent-ils dans la paroi pour produire la cystite? Est-ce en vertu de leurs propriétés pathogènes propres? ou n'est-il pas plus logique d'admettre que, sous l'influence de l'urine septique qui le baigne, l'épithélium vésical perd de sa vitalité et de sa résistance normale et se laisse plus aisément pénétrer par les micro-organismes? Il est une urine au moins qui possède ce pouv^oir nocif, c'est Vurine ammoniacale, et il est à peu près universellement admis aujourd'hui que la fermentation ammoniacale de l'urine favorise et aggrave l'infection des parois vésicales.

Anatomie pathologique. — Quoi qu'il en soit de cette théorie pathogénique — et de nouvelles recherches expérimentales sont nécessaires pour la confirmer ou l'infirmer — la cystite est, avons-nous dit plus haut, essentiellement caractérisée par des lésions inflammatoires de la paroi, qui s'ajoutent à l'infection de l'urine vésicale. Ces lésions s'observent à des degrés très divers de profondeur et de gravité. Les lésions sont d'abord presque toutes superficielles et presque exclusivement épithéliales.

Les lésions macroscopiques sont très variables et dépendent avant tout du degré et de l'âge des lésions. Sur le vivant elles se caractérisent par une turgescence, un boursouflement avec épaississement et état granuleux de la muqueuse; souvent même ces granulations atteignent un volume plus considérable et forment de véritables bourgeons charnus saignant au moindre contact. Ces lésions ont leur maximum au niveau du trigone vésical. La paroi musculeuse est plus ou moins altérée suivant le degré des lésions : Bastianelli (^) a fait de ces altérations une bonne étude. Sur une coupe on voit que les lésions superficielles, épithéliales, catarrliales sont caractérisées par la tuméfaction et la désagrégation de l'épithélium vésical superficiel; l'épithélium profond est en prolifération karyokynétique, ses cellules sont séparées par des leucocytes; les microorganismes siègent en grand nombre à la surface et dans les couches superficielles de l'épithélium; on retrouvée les leucocytes et les cellules épithéliales altérées dans l'urine ; le derme est congestionné et montre un début de diapédèse. Les lésions pAus anciennes, plus profondes, celles qui sont les plus fréquentes, portent sur toute l'épaisseur du derme et sont surtout caractérisées par une diapédèse abondante qui a pour résultat la purulence du contenu vésical (leucocytes). Si l'infection gagne les parois profondes de la vessie,

(') Voy. Albariîan. Halle el Legrain, 3' Congrès d'Urologie, Paris, 1898, p. 5i et suiv. (-) Bastianelli, loc. cit.

[TUFFIER.'i

DES INFECTIONS VÉSICALES (BACTÉRIURIE. — CYSTITES)

l'exsudat inflammatoire, infiltration leucocytaire, exsudât plastique, s'élciul à la musculeuse épaissie, dans laquelle on peut rencontrer parfois de petits abcès isolés (cystite interstitielle) qui s'ouvrent dans la cavité vésicale en donnant lieu à de petites ulcérations. Exceptionnellement ces abcès, devenus confluents, forment une nappe purulente (cystite phlegmoneuse) . Les collections purulentes s'étendent parfois jusqu'au tissu sous-séreux, jusqu'au tissu péri-vésical [péricystites).

A côté de ces lésions fréquentes on peut trouver, dans les états aigus, la

muqueuse vésicale recouverte par places de membranes d'un gris jaunâtre,

^ parfois brunâtre, d'épais-

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variables. Ces membranes, tantôt intimement adhérentes à la paroi interne de la vessie, tantôt détachées complètemeut ou en partie et flottant dans les urines, sont toujours recouvertes de poussières ou de grains phospitatiques ou cal-

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caires et ofl'rent histolog"iquement, d'après de Gennes, toute l'apparence de fausses membranes fibrineuses analogues à celles de la diphtérie avec laquelle il ne faut cependant pas les confondre. La cystite diphtérique, due à l'infection par le bacille de Lœffler, a été signalée dans 2 cas par Venot. Enfin dans des conditions spéciales, toute la muqueuse, épilhélium el derme, infiltrée par les leucocytes peut se sphacéler et être éliminée tout entière, emportant avec elle les parties superficielles de la musculeuse, cystite gangreneuse si le sphacèle est en masse, cystite ulcéreuse si l'éliminalion est partielle. Ces deux formes sont rares : la première se rencontre surtout chez la femme et après l'accouchement.

Fritsch a publié un cas curieux de muguet de la vessie, le mycélium occupant la région de l'embouchure des uretères. — Enfin Kolischer a signalé chez la femme un œdème huileux de la vessie qui siégeait en un point correspondanl exactement à une adhérence due à des lésions pelviennes suppurées. Ces bulles étaient du volume d'un gi'ain de millet à celui d'un pois; le reste de la vessie était sain. C'est là une lésion bien rare, mais ce que j'ai rencontré bien plus souvent, ce sont de petits kystes, de petites vésicules saillantes analogues à des sudamina et que Cornil et Ranvier avaient déjà signalés.

Ce qu'il serait intéressant de déterminer ce sont les diverses lésions produites par chacune des variétés microbiennes. Des recherches entreprises dans ce sens.

FiG. loô. — Coupe loiigiludinale de la vessie d'un enfant i\ç cinq mois, destinée à permettre de suivre les lésions patliologiques.

a. épitliélium vésical. — b, choiion. — c, couche musculaire interne. — d, couche musculaire moyenne. — e, couche musculaire externe. — f, tunique séreuse. (Cazin.)

CYSTITE AIGUË.

il résulte déjà que le coli-bacille, par exemple, n'infecle la plupart du temps que l'urine en respectant les parois vésicalcs (bactériurie) : c'est l'agent des cystites légères et facilement curables (Bastianelli). Les staphylocoque^^ pyogènes, qui produisent la fermentation ammoniacale, provoquent souvent une cystite intense avec abondante suppuration. Le proteus de Hauser occasionne les cystites les plus graves. La cystite due au gonocoque de Neisser est des plus tenaces. Si l'on rapproche ces lésions de celle que produit la cantharidine, on voit qu'elles en diffèrent peu et je signalerai de nouveau ici la nécessité d'étudier l'action des toxines sur la muqueuse vésicale.

Symptômes. — Le début d'une cystite aiguë peut être franc ; c'est, par exemple, à la suite de l'absorption de cantharidine ou après une injection uréthrale dans le cours d'une blennorragie qu'on voit subitement éclater les accidents. Mais souvent les phénomènes aigus sont précédés soit des symptômes d'une uréthrite postérieure, soit d'une cystite chronique latente dont les accidents aigus ne sont qu'un épisode. Le type de la cystite aiguë est la cystite blennorragique. Dans le cours ou à la fin d'une blennorragie, à la suite d'une injection ou du passage d'un instrument, le malade est pris de besoins impérieux d'uriner, les besoins se répètent tous les quarts d'heure, toutes les demiheures pendant le jour, toutes les heures pendant la nuit. En même temps l'évacualion de l'urine provoque une violente douleur rétro-pubienne s'irradiant vers le canal. Les urines, dès leur émission, contiennent une quantité de pus notable, la cystite est constituée avec sa triade symptomatique : fréquence de la miction., douleurs., pyurie

Symptômes fonctionnels. — La fréquence des mictions est extrêmement variable. Les besoins peuvent se répéter à dis intervalles si rapprochés que l'évacuation est presque continue, et qu'avec juste raison on a appelé ces malades de faux incontinents; on voit ainsi des patients uriner 100 à l'iO fois: dans les vingt-quatre heures. Non seulement il y a fréquence, mais il y a besoin impérieux, irrésistible : le malade urinerait dans ses vêtements s'il ne pouvait satisfaire de suite ce besoin. Dans les cas plus légers, la fréquence est réduite à l!2, 15 mictions par jour.

La douleur marche quelquefois parallèlement à la fréquence. C'est au début de la miction qu'elle est le plus accentuée. Elle peut devenir atroce, s'accompagnant d'évacuations intestinales presque involontaires et de crises extrêmement douloureuses pendant lesquelles les malades se tordent et sont en proie à des sensations de brCdures vraiment effrayantes. Il est rare que cette douleur persiste; elle cède môme quelquefois après la fin de la miction. Mais on comprend que, si les besoins sont incessants, la douleur devienne presque continue ; c'est

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2° écHl. — VIT. ■^•'>

ITUFFIER2.

FiG. loi. — Sédiment dans la cyslile.

Le sédiment, très abondant, renferme : des cellules épilliéliales en abondance de toutes les couches de la vessie fsuivaiit la gravité du cas), des corpuscules de pus abondants, souvent en masses, des globules rouges du sang isolés, de nombreuses bactéries, des cristaux de phosphate ammoniacal en forme de couvercle de cercueil et des cristaux uri(|ues. (Jakob, Atlas manuel de diagnostic clinique. Trad. franc, de Létienne elCart. Paris, 189'J.)

546 DES INFECTIONS VÉSICALES (BACTÉRIURIE. — CYSTITES).

alors Télément dominant, d'où le nom de cystite douloureuse qui a été donné à cette forme. Son siège est en général la région sus et rétro-pubienne; elle s'irradie du côté de la verge, du pli de l'aine et du testicule, souvent vers les lombes. Les malades, pour l'atténuer, prennent les positions les plus bizarres : un grand nombre urinent accroupis, quelques-uns même ne peuvent uriner sans avoir en même temps des évacuations intestinales; les malheureux passent ainsi, courbés en deux, des jours et des nuits. Chez certains névî^opathes, les accidents douloureux deviennent excessifs, bien que les lésions soient fort peu accentuées ; aussi ne doit-on jamais négliger d'examiner Vétat général dans ces cas de cystites particulièrement douloureuses.

Le pus apparaît constamment dans le cours de la cystite, mais il peut manquer au début, ce qui serait dû au peu de lésions épithéliales de la muqueuse à cette époque. Il peut être assez difficile à mettre en évidence et passer inaperçu. Il existe cependant dans la totalité des urines mais en proportion inégale. L'expérience classique des trois verres montre qu'il est surtout abondant au commencement et à la fin de la miction, et qu'il peut presque faire défaut dans la période intermédiaire. Cette constatation est importante, car si le premier jet d'urine est i'ortement chargé de suppuration, c'est que l'urèthre profond et la région du trigone sont les localisations principales de l'inflammation. La purulence des dernières gouttes, surtout dans une vessie jeune, correspond en général à des lésions du col. — A Vcxamen microscopique, le dépôt purulent est constitué par des cellules épithéliales irrégulières, agglutinées, et par des leucocytes. La présence de ces éléments donne lieu à la constatation de l'albuminurie en pareil cas (fig. 154).

Dans les formes aiguës, il est fréquent de voir du sang et du pus simultanément évacués. Certaines formes de cystites blennorragiques s'accompagnent àliématiiries relativement considérables; là encore l'expérience des trois verres permet de constater que la quantité de sang émise correspond aux dernières contractions de la vessie. Sur le linge des malades on trouve les traces de cet écoulement sanguin. Au contraire, chez certains prostatiques les urines sont sanguinolentes pendant toute la durée de l'émission, ce ([ui nous prouve que le corps de la vessie prend part à cette hémorragie. C'est la prédominance de ces produits anormaux, pus ou sang, qui a fait créer des formes de cystite purulente, cystite hémorragique. Lorsqu'on laisse déposer l'urine qui contient ainsi du pus et du sang, on voit un épais nuage ou un dépôt purulent verdàtre au fond du vase, alors que la partie supérieure reste relativement claire. La (piantité de pus peut devenir considérable dans certaines cystites ; on la voit parfois atteindre une hauteur égale à la moitié du liquide total dans un bocal contenant 1500 grammes d'urine, et cette purulence n'indique pas une gravité spéciale de la maladie. Souvent les caillots sont constitués par des lames minces, étalées ou roulées sur elles-mêmes. Enfin ces urines ont une réaction acide à l'émission. Dans les cystites gonococciques et dans un grand nombre de cystites coli-bacillaires simples ou combinées, elles peuvent être alcalines, sans que pour cela le pronostic de l'infection soit aggravé.

Signes physiques. — L'examen de la vessie se fait par le louclicr rectal ou vaginal, par le palper liypogaslrique, Y exploration intra-vésicale et Vendoscopie. On peut, dans certains cas, interroger la sensibilité de la vessie à la distension en injectant dans sa cavité un liquide aseptique.

CYSTITE AIGUË. 5i7

Par le toucher rectal ou vaginal on développe constamment une douleur au niveau du trigone ; cette douleur est accentiice encore par le palper hypogastriqur soit seul, soit surtout combiné au toucher. Cette sensation est variable suivant les cas, mais elle est rarement excessive; on parvient cependant quelquefois par ce procédé à localiser la région douloureuse. Uexploration intra-vésicale n'est de mise que quand le diagnostic est particulièrement difficile, si, par exemple,' on hésite entre un état névralgique et une cystite. On pratique, en pareil cas, l'exploration avec un instrument souple à boule olivaire; aussitôt que son extrémité a franchi le col, loin de ne donner lieu, comme à l'état normal, à aucune sensation, il provoque des réactions douloureuses plus ou moins pénibles. La distension ucs^m/e est indiquée dans ces mêmes cas. Pratiquée suivant toutes les règles de l'antisepsie la plus rigoureuse, au moyen d'une sonde molle, par laquelle on fait une injection d'eau boriquée, elle montre que l'injection d'une quantité variable de liquide, quelquefois de quelques centimètres cubes à peine, provoque des douleurs et des besoins impérieux d'uriner.

Quant à Vexamen endoscopique, il sert surtout à préciser l'étendue des lésions, leur nature fongueuse ou ulcéreuse et les complications néoplasiques ou calculeuses des cystites. Dans les cystites aiguës, la cystoscopie montre des plaques irrégulières d'un rouge sombre dans laquelle on ne peut plus distinguer les vaisseaux sanguins qui apparaissent au contraire à leur périphérie fortement dilatés. Ces plaques, qui tranchent nettement sur le fond blanc rosé des parties restées saines, peuvent s'étendre à toute la vessie ou, au contraire, rester localisées et alors de préférence autour du col et au niveau du bas-fond. Sur ces plaques on voit des grumeaux blanchâtres en partie adhérents à la muqueuse, en partie libres, et nageant dans le liquide; ce sont les produits de la suppuration et de la desquamation de la paroi.

Vétude des «rùies fournit moins de données que les moyens d'exploration dont nous venons de parler; cependant Vexamen Jdstologique du sédiment pourra donner d'utiles renseignements sur le degré et la profondeur des lésions (fig. ir.4).

L'analyse bactériologique de rurine infectée permettra de distinguer la bactériurie de la cystite et de caractériser chacune des formes de l'infection par son agent ou ses agents pathogènes. De même Vétwle des éléments histologiques du sédiment fournira d'utiles renseignements sur le degré et la profondeur des lésions. C'est ainsi que la présence dans une urine acide du coli-bacille seul permettra le diagnostic de simple bactériurie ; associé à (juelques cellules desquamées et à des leucocytes, il est d'ordinaire le témoin d'une cystite légère, superficielle. — Le stapJiylocoque, dans une urine alcaline, ne se rencontre d'ordinaire que dans les cystites intenses, profondes, avec abondante suppuration et desquamation épilhéliale allant jusqu'à l'ulcération. — La présence dn proteus de llauser est toujours l'indice d'une infection vésieale grave : jamais on ne l'a rencontré comme agent de la bactériurie simple. On le trouve au milieu dun dépôt formé de sang, de pus, de débris nécrotiques indiquant des lésions ulcéreuses graves de la paroi vésieale.

Le gonocoque a été constaté par Krogius au sein des leucocytes dans des urines recueillies avec toutes les garanties de stérilité chez des malades atteints de cystite blennorragique. jNIelchior a également fait les mêmes constatationss il pense qu'il y a « de véritables cystites blennorrogiques causées par l'agent spécifique morne, le gonocoque »; mais il les croil rares; dans la majorité des

[TVFFIER.'\

:.48 DES INFECTIONS VÉSICALES (BAGTÉRIURIE. — CYSTITES).

cas, la cystite chez les blennorragiques serait le résultat d'une infection mixte produite par les nombreux microbes pyogènes associés aux gonocoques. Halle partage la manière de voir de Melchior et déclare que, sur la grande quantité de cystites blennorragiques traitées chaque année à la clinique de Necker, on en trouve 4 à 5 exclusivement dues aux gonocoques.

Symptômes généraux. — Pendant longtemps les auteurs ont admis que ces inflammalions s'accompagnaient d'un état fébrile. Cependant, on peut voir les cystites aiguës les plus douloureuses sans la moindre élévation de température, et c'est là une notion de grosse importance, car, dès qu'on constate une hyperthermie chez un malade atteint de cystite, on doit penser qu'il se développe une complication du côté de la prostate, dans l'atmosphère périvésicale ou beaucoup plus souvent du côté de l'appareil urétéro-rénal. On peut cependant admettre que les produits septiques et toxiques contenus dans la vessie malade peuven être résorbés là comme ailleurs, quand l'épithélium est détruit. Mais les accidents généraux tieiment plutôt aux douleurs incessantes qui altèrent la santé des malades.

Marche. — Durée. — Terminaisons. — L'évolution des cystites aiguës varie avec leur cause et avec le terrain sur lequel elles se développent. Certains sujets sont réellement prédisposés à cet égard et l'on voit chez eux reparaître des phénomènes aigus de cystite sous l'influence du moindre excès.

Les cystites aiguës blennorragiques guérissent en général avec la plus grande facilité sous l'influence d'un traitement judicieux; en une semaine on peut voir disparaître tous les phénomènes aigus. Abandonnées à elles-mêmes, elles passent souvent à l'état chronique. Lorsque les causes de cystite persistent, comme chez les calculeux, chez les rétrécis., chez les néoplasiques, l'inflammation vésicale peut s'atténuer pour un certain temps; mais alors, chez ces malades, la cause devient une indication opératoire, et le débridement d'une sténose du canal, le broiement d'un calcul, l'ablation d'une tumeur, font cesser les accidents comme par enchantement. Il en est autrement chez les prostatiques avec sclérose de la vessie et chez les tuberculeux présentant une infection surajoutée; nos moyens d'action sur la lésion initiale sont limités, et si nous pouvons atténuer les phénomènes aigus, il est souvent très difficile d'amener à une asepsie parfaite une vessie infectée et le passage à la chronicité est la règle. C'est assez montrer que la durée des cystites aiguës dépend avant tout de leur facteur étiologique.

La clinique et l'anatomie pathologique nous permettent de ranger les cystites sous 5 types principaux : cystites légères, douloureuses, purulentes, hémorragiques, gangreneuses.

i° Cystite à forme légère. — Nous en avons parlé au commmencemenl de ce chapitre : elle est presque toujours d'origine blennorragique. Dans cette forme la triade symptomatique qui caractérise toute cystite, à savoir la fréquence des mictions, les douleurs fonctionnelles, les altérations de l'urine, se manifeste d'une façon modérée. Les besoins d'uriner ne se manifestent pas plus de 5 ou 4 fois par heure ; les douleurs mictionnelles sont tolérables ; dans l'intervalle des mictions les malades ne souffrent pas ou très peu; enfin la quantité de pus contenue dans les urines n'est pas très abondante. L'état général du sujet reste parfait.

CYSTITE AIGUK. 549

2° Forme douloureuse. — La prédominance des douleurs, leur acuité exlrème pendant la miction, leurs irradiations lombaires, crurales, péniennes, les paroxysmes qui accompagnent la miction ont valu à cette forme le nom de douloureuse, parce (\ne cette douleur est l'élément prédominant et qu'il conduit h une thérapeulique spéciale dont le but priiici|)al est analgésique.

S" Au contraire, la ïonnc, purulenle, bien (jue liée à la triade symptomatique, possètle comme caractéristi([ue l'abondance du pus, qui ferait croire à une lésion rénale. C'est à peine si la fréquence est augmentée et les mictions ne sont que très peu douloureuses. Cette forme est plutcM l'apanage des cystites chroniques que des formes aiguës.

4" Il n'est pas rare de voir des malades uriner du sang à chaque miction et surtout à la fin de la miction; cette forme liémorragique dans les cystites aiguës s'accompagne généralement de très vives douleurs. Je l'ai vue comme complication de la blennorragie.

5" Les cystites cjcingreneuses ont une allure particulière. Elles se développent en général pendant la puerpéralité.Les urines ont une odeur infecte de putréfaction gangreneuse bien différente de la simple odeur ammoniacale; l'état général est profondément altéré, les malades sont dans un état de torpeur, de dépression profonde qui contraste souvent avec la bénignité des symptômes locaux : fréquence et douleurs sont souvent très peu marciuées. L'examen microscopique des sédiments de l'urine fait souvent constater la présence de lambeaux, plus ou moins grands, plus ou moins reconnaissables de muqueuse vésicale et même des débris de la couche musculeuse.

La présence de calculs secondaires à la suite de certaines cystites n'est pas rare. Généralement celles-ci ne peuvent pas à elles seules provoquer la formation de concrétions urinaires; il faut, en outre, qu'intervienne un état général prédisposant spécial du sujet, état diathésique que nous avons décrit plus haut (voy. Calculs du rein, p. 196 et suiv.). Il n'en est pas moins vrai que l'inflammation de'la muqueuse vésicale a le double elfet de produire les colloïdes nécessaires, d'après Ord, à l'agglutination en masse des matières calculeuses et de rendre alcalines les urines, donnant ainsi aux phosphates, solubles seulement dans un milieu acide, la possibilité de se précipiter. C'est par le même processus que les corps étrangers se recouvrent de sels calcaires, car j'ai montré que des objets aseptiques, petits et arrondis, en particulier des projectiles, pouvaient séjourner des mois dans la vessie sans devenir le noyau d'un calcul.

Diagnostic. — En général, il est facile de reconnaître une cystite aiguë par la triade symptomatique que nous avons indiquée, et par les signes qui l'accompagnent. Toutefois ce diagnostic comprend aussi la recherche de la cause de la cgstite. L'ensemble de ces signes est indispensable, et c'est en voulant juger d'après la constatation d'un seul symptôme qu'on est induit en erreur. C'est ainsi que : l" la. douleur pendant la miction est constante dans les n évitai g ies vésicales et chez les neurasthéniques, les diabétiques, les goutteux; 2'^ la fréquence ûen besoins d'uriner se rencontre souvent au début de la .sc/éro.se prostatovésicnle ou de la tuberculose vésicale, sans trace de cystite; 5" enfin Vexistence du pus dans Vurinc peut tenir soit à une urétJirite postérieure, soit à une lésion rénale. Mais l'association des trois symptômes est spéciale à la cystite aiguë. h'uréthrite postérieure serait caractérisée par des besoins impérieux et non par la fréquence des mictions, par la suppuration du premier jet et non par la

550 DES INFECTIONS VÉSICALES (BACTÉRIURIE. - CYSTITES).

pyurie du commencement et de la fin de la miction; de plus, la sensibilité vésicale ferait défaut. Quant aux pijélo-néphrifes aiguës, elles s'accompagnent d'un élat fébrile qui manque dans les cystites. Les urines sont alors uniformément troubles, avec un dépôt abondant. Nous avons insisté (p. 245) sur ces « urines rénales ». Nous avons vu également que, lorsqu'il y a simple bactériurie, c'està-dire lorsque l'infection vésicale en est encore à son premier stade, que l'urine seule est infectée et que les parois vésicales sont encore saines, les urines sont également et uniformément troubles, mais le sédiment obtenu par le repos est peu abondant et il ne contient pas de pus : il est exclusivement formé par les inicro-organismes auxquels s'ajoutent, en cas de fermentation ammoniacale, les >iels précipités.

La cystite aiguë reconnue, on peut aller plus loin et diagnostiquer sa forme, son siège, sa cause. Nous avons vu comment la prédominance du pus, du sang ou des phénomènes douloureux créaient des formes cliniques spéciales. Le siège des lésions a longtemps préoccupé les auteurs qui voulaient, sous le nom de cystite du corps et de cystite du col, admettre des variétés distinctes. A la vérité, le processus inflammatoire est surtout localisé au niveau du trigone. La quantité de pus elle-même, qui est émise à chaque miction, ne peut servir à distinguer le siège des lésions; c'est surtout la sensibilité au toucher rectal ou vaginal et le mode d'émission des urines purulentes au commencement et à la fin de la miction qui distinguent la cystite du col de la cystite du corps, car dans cette dernière l'urine est presque uniformément trouble.

Le diagnostic éiiologique est facile dans un grand nombre de cas : les rétrécissemoits, les calculs et les néoplasmes suffisent à établir l'étiologie. Quelquefois, celle-ci est plus difficile à déterminer. Cathélérisme antérieur, vieille gonorrhée, maladies générales infectieuses, lésions pelviennes sepliques et aseptiques, infection puerpérale atténuée chez la femme, colibacillose chez l'enfant, tels sont les facteurs à invoquer. Ils ont une grande importance, car, chez l'homme, une cystite sans cause apparente doit évoquer l'idée de lésions bacillaires. A la vérité, la difficulté (hi diagnostic difi'érentiel entre une cystite aiguë simple et une cystite aiguë tuberculeuse se pose souvent. Sans doute, quand l'atTection apparaît dans le déclin d'une gonorrhée, le diagnostic s'impose; mais s'il s'agit d'une uréthrite postérieure ancienne donnant lieu, sous l'influence d'un refroidissement, d'un excès de régime, à une poussée de cystite aiguë, le diagnostic devient difficile. L'évolution d'une ancienne blennorragie est un indice favorable, mais fréquemment on volt se surajouter à une uréthro-cystite blennorragique des pJiénomènes de tuberculose; il faut alors tenir compte des antécédents du malade, des hématuries prémonitoires, mais surtout et avant tout de l'examen minutieux des organes génito-urinaires (prostate, vésicules séminales, épididymes), qui sont généralement infiltrés dans les cas de tuberculose de la vessie. C'est, enfin, Vexamen bactériologicjue et surtout les inoculations qui devront être interrogés en pareil cas. On y ajoutait autrefois l'épreuve thérapeutique, mais nous savons maintenant que, grâce surtout aux instillations de sublimé et de nitrate d'argent, les deux formes peuvent être améliorées ('). Enfin les complications du côté de l'appareil digestif et surtout les symptômes fébriles qui sont toujours l'indice d'une complication rénale (urétérite, pyélite, pyélonéphrite), doivent être recherchées. Quant aux péricystites, c'est surtout à

(') GuYON, Annales génilo-urinaires, 1892.

CYSTITE AIGUF. :,:,1

rempâtemenl on à l'élal fébrile particulier qui les accompagnent qu'on peut, en général, les reconnaître; mais la chose est loin d'être toujours facile (voy. p. MHJ).

Pronostic. — II est impossible de formuler un pronostic général des infections vésicales aiguës; il dépend avant tout de la cause de l'affection, de sa durée, de sa forme clinique. A cet égard, les cystites de cause générale ou par cathétérisme, sans lésions du reste des organes urinaires, guérissent plus facilement; les inflammations consécutives aux rétrécissements et aux calculs, et surtout les cystites des prostatiques sont plus rebelles. Toutefois il faut distinguer ici la guéi'ison apparente de la guérison réelle, et tant que l'examen bactériologique n'a pas démontré la stérilité du contenu vésical, il faut bien savoir que le malade est sous le coup d'une récidive même à très longue échéance, la bactérinrie étant une cause d'inoculation nouvelle de la muqueuse. A la vérité, nous pouvons faire disparaître assez rapidement et assez complètement certains symptômes tels que pollakiurie, douleurs, pyuric, mais nous n'arrivons qu'avec les plus grandes difficultés à rendre à la vessie son asepsie normale. Il reste, le plus souvent, dans l'urine, quelques flocons témoins de l'infection atténuée persistante.

Traitement. — En présence d'une inflammation vésicale, dont la cause est soupçonnée, l'indication thérapeutique est formelle : il faut supprimer le facteur étiologique. C'est dire que s'il s'agit d'un calcul urique, la lithotritie s'impose; s'il s'agit d'un rétrécissement, la dilatation ou l'uréthrotomie devront être pratiquées : la cystite devient alors une indication opératoire.

Les causes de la cystite nous sont connues et commandent leur traitement préventif. L'asepsie rigoureuse dans le cathétérisme, l'antisepsie aussi complète que possible du canal avant le passage des instruments, la prudence dans les lavages urélhraux chez les blennorragiques, sont autant de vérités élémentaires dont la vulgarisation diminuera les chances d'infection vésicale et qui constituent le traitement prévenlif.

Le traitement curatif comprend avant tout la siipp'ression de la cause de l'infection, c'est-à-dire qu'elle nécessite, par exemple, la section des rétrécissements de l'urèthre, le broiement des calculs, l'ablation des néoplasmes, l'ouverture des foyers périvésicaux intra ou extra-pelviens.

Contre les symptômes de l'infection aiguë, fréquence de miction, douleur, pyurie, le traitement médical peut beaucoup. Il faut supprimerions les aliments é.oniV élimination parle rein conge.^tionne la vessie: alcool, liqueurs, boissons fermentées, mets épicés ou faisandés, oseille, tomates, asperges, etc. Une médication simple telle que l'usage des balsamiques à petites doses (bourgeons de sapin, térébenthine et tous leurs dérivés), des boissons tièdes abondantes, des eaux peu minéralisées, le salol, sont de précieux adjuvants qui doivent être prescrits avec discernement, chaque malade offrant, à leur égard, une réaction spéciale. Le repos, les bains tièdes prolongés, les lavements, l'application de fomentations chaudes à l'hypogastre et au périnée amènent un soulagement dans les formes particulièrement douloureuses. La médication par excellence contre la douleur est la morphine, en injections sous-cutanées ou en suppositoires, qui réussit dans les cas où échouent les autres dérivés de l'opium. Toutefois ce n'est là qu'im traitement si/)nptomatirjue : il faut faire plus et agir

ITUFFIER.'i

552 DES INFECTIONS VÉSICALES (BACTÉRIURIE. — CYSTITES).

directement sur rélémcnl morbide. — Bien des agents médicamenteux ont été employés dans ce but, mais c'est au nilrale iVargent et au sublimé que nous revenons tous après bien des essais. Cependant le protargol, préconisé tout récemment et employé comme le nitrate d'argent, aurait donné de bons résultats. Les instillations argentiques (10, 20, 50 gouttes d'une solution de nitrate d'argent de titre progressivement croissant de i à 4 pour 100) modifient généralement les cystites aiguës avec une étonnante rapidité. Le sublimé employé suivant la même méthode, depuis le titre de 1/8000 jusqu'à celui de 1/500 réussira dans les inflammations rebelles au nitrate d'argent. Ces moyens suffisent en général dans les cas aigus, à condition d'être longtemps employés, sous peine de voir se produire des récidives. Nous verrons, à propos de la cystite chronique, (jue les cas pour lesquels cette médication est insuffisante sont susceptibles du traitement chirurgical. Nous verrons également à ce propos les indications et les conlre-indications des lavages vésicaux. Toutefois, quand la médication simple reste insuffisante, il ne faut pas s'obstiner à sonder, instiller ou injecter; il faut savoir s'abstenir, et souvent alors on voit les lésions jusque-là rebelles s'amender peu à peu par un traitement médical.

CYSTITE CHRONIQUE

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Étiologie. — Toutes les causes de cystite aiguë peuvent devenir des causes de cystite chroni({ue, car toutes les variétés d'infections aiguës que nous venons de décrire sont susceptibles de se terminer par un passage à l'état chronique.

CYSTITE CHRONIQUE. 553

Nous n'avons à envisager ici que les cavfics de celle chronicité. Lorsque la cause qui a délerminé l'inleclion vésicale persiste, cette dernière durera nécessairement aussi longtemps que la première; c'est ainsi que les cystites calculeuses, les cystites des néoplasiques ou des tuberculeux, l'infection par cathétérisme affectent très souvent la forme chronicjue. Mais le terrain sur lequel se développe l'infection peut à lui seul faciliter cette chronicité: les vieillards artério-scléreux, les prostatiques dont la vessie est congestionnée, dont les urines stagnent et dont les tissus se défendent mal, sont toujours sous le coup d'infections lentes, torpides, persistantes. Les causes de la persistance d'une cystite doivent donc être recherchées bien plus dans l'état de réceptivité de l'organe que dans la virulence ou la nature de l'agent infectieux. Cette formule trouve une éclatante démonstration dans les accidents vésicaux qui suivent les fractures de la colonne vertébrale chez des sujets jeunes. Nous voyons alors la moindre infection vésicale devenir rebelle, chronique et sans cesse menaçante contre le rein; il est évident que c'est la seule nutrition vicieuse des tissus paralysés qui constitue dans ces cas le facteur pathogéni({ue de la chronicité de l'infection,

Anatomie pathologique. — A l'ouverture d'une vessie atteinte d'inflammation chronique, on trouve la muqueuse tapissée d'une couche de muco-pus adhérent, jaunâtre ou verdàtre. Un courant d'eau rapide finit par entraîner ce magma purulent et laisse à nu une muqueuse d'un gris ardoisé, verdàtre en certains points, marbrée de taches violacées, noirâtres, ecchymotiques, offrant quelquefois même des ulcérations siégeant surtout au niveau du col. Ces lésions, disséminées sur toute l'étendue de la vessie, présentent leur maximum au niveau du trigone, mais les lésions se prolongent plus ou moins loin de là. Au niveau du bas-fond, elles sont souvent réduites à leur minimum. La muqueuse est généralement ramollie ; à la coupe, on constate qu'elle est épaissie et boursouflée ; sa face profonde est facilement décollable des couches sousjacentes, et quelquefois de petits abcès se forment entre la muqueuse et ces derniers. Ces abcès ne dépassent guère le volume d'un pois et tendent généralement à s'ouvrir du côté de la muqueuse. La couche musculaire est épaissie chez les l'étrécis et dans les cystites douloureuses; elle peut même acquérir une épaisseur de 1 centimètre et plus chez les prostatiques; elle crie parfois sous le scalpel comme du tissu fibro-cartilagineux et présente à la coupe une coloration bleu-grisàtre; elle est rarement amincie. Le plus souvent cet épaississement est constitué par une sclérose portant principalement sur les couches plexiforme et moyenne ('). C'est principalement dans les cas de cystite douloureuse que l'on trouve de ces vessies à parois hypertrophiées. Vous en verrez souvent qui ont à peine le volume d'une orange ou d'une mandarine, qui sont ligneuses, arrondies, au point de ressembler véritablement à des tumeurs. A la coupe leur paroi est épaissie de 2, 5, jusqu'à 4 centimètres. Si vous essayez de les distendre par une injection vous n'arrivez pas à vaincre la contraction musculaire doublée d'une sclérose fibreuse. — Enfin, la périphérie générale de la vessie subit une dégénérescence graisseuse, véritable lipomatose périvésicale (voy. Péricystite, p. oOO). Tel est l'aspect général des lésions; mais celles-ci sont susceptibles de revêtir des aspects différents. On peut trouver de véritables fongosités, des fausses membranes ou des plaques de gangrène, des ulcéra-

(') Launois, Thèse de Paris, 1885, p. 35. — Bodhanovicz, Thèse de Paris, 1892.

ITVFFIER.}

551 DES INFECTIOxNS VÉSICALES (BACTÉRIURIE. — CYSTITES).

lions larges. Suivant la localisation de l'infection on peut disting-uer une cystite muqueuse, une cystite inlersliiieUe ou parenchymateuse et une péricystite.

Les divers états de la muqueuse ont donné lieu à des descriptions spéciales, sous le nom de cystite fongo-vasculaire pseudo-membraneuse, gangreneuse, ulcéreuse. Il est bien entendu que là, comme dans toutes les cystites, le maximum des lésions est au niveau du trigone.

Cystite fongo-vasculaire. — Elle est caractérisée par des excroissances qui se forment à la surface de la muqueuse enflammée, sous l'aspect de villosilés très multipliées, occupant surtout le bas-fond de la vessie, ou bien sous forme de granulations agminées rappelant la peau de chagrin, pouvant même se réunir pour former de petites saillies du volume d'un grain de mil à celui d'une framboise; enfin, plus rarement, ce sont de véritables fongosités atteignant le volume d'une noisette. Quelquefois cette surface rouge, tachée de points hémorragiques, s'étend à tout le bas-fond de la vessie.

Cystite pseudo-membraneuse et cystite gangreneuse. — La première est caractérisée par un exsudai fibrineux plus ou moins épais, étendu sur une large surface de la cavité vésicale. Cette fausse membrane Q%i jaunâtre, constituée par des fragments de fibrine, quelquefois incrustée de dépôts calcaires. Fréquentes surtout après des poussées inllammatoires suraiguës, et chez la femme après l'accouchement, ces lésions sont susceptibles d'envahir l'uretère et le bassinet. Constituée par un exsudât fibrineux infiltré dans la couche épithéliale, la cystite pseudo-membraneuse était autrefois regardée comme une exfoliation de la muqueuse. A côté de cette variété dans laquelle il y a expulsion d'une véritable fausse membrane, existent des faits bien étudiés par Pinard et Varnier ('), qui sont de véritables cystites gangreneuses, avec exfoliation soit de la muqueuse seule, soit de cette membrane et de totalité ou partie de la couche musculaire. Dans certains cas même, la membrane détachée comprendrait toute l'épaisseur de la paroi vésicale, y compris le péritoine; mais c'est un fait exceptionnel, et en général il s'agit là de vessies de nouvelles accouchées sur lesquelles la compression, comme l'a montré M. Guyon, paraît jouer un rôle important. Ces accidents gangreneux étaient regardés autrefois comme inflammatoires; nous savons aujourd'hui qu'ils peuvent être dus aux propriétés spéciales de certains microbes (coli-bacille, microbes anaérobies).

Cystite ulcéreuse. — Il est rare que la muqueuse présente des ulcérations suffisantes pour mériter ce nom ; cependant on trouve souvent, au niveau du bas-fond, des pertes de substance irrégulières de plusieurs centimètres de diamètre et comprenant seulement la muqueuse, plus rarement la musculeuse. Dans le cas où un calcul a été l'occasion de la cystite, on peut trouver à ce niveau une ulcération plus ou moins profonde et plus ou moins étendue; le même fait peut se produire dans les cas de corps étranger : il s'agit alors d'une ulcération traumatique. Mais il peut exister de véritables ulcérations microbiennes ou trophiques. Nous avons signalé deux cas dans lesquels ces ulcérations occupaient le sommet de la vessie et avaient déterminé une péritonite par perforation (-). Dans les deux cas, les malades avaient été atteints de lésions médullaires, si bien que nous avons pensé que la perforation s'était développée d'autant plus rapidement, qu'il y avait incontestablement des troubles trophiques de ce côté. C'est probablement à des lésions de môme ordre qu'il faut

(*) Pinard el V.\rnier, Annales de gynécologie, 1880, t. XX\T. p. "t'^. (*) TuFFiER, Bull, de la Soc. nnat., 1891, p. 572 et 6?(l.

cystith: chronique.

rapporter ce que Mercier, Lawson, Ollivier ont décrit sous le nom d'ulcère perforant chronicjue, car, en dehors des ulcérations tuberculeuses, on ne rencontre qu'exceptionnellement des ulcérai ions sans cystite. Cette cystite ul-céreuse, localisée par Mercier à l'une de ces poches qu'on a appelées « cellules de la vessie », est toujours grave par sa résistance au traitement et le danger de perforation qui l'accompagne.

Histologie. — Les modifications principales portent sur la muqueuse.

L'épithélium est toujours altéré ; il disparaît en certains points et se trouve réduit à sa couche la plus profonde, qui conserve sa forme cylindrique ; on retrouve, dans les fausses membranes qui tapissent la vessie, les couches épithéliales superficielles. Le

FiG. loo. — Ulcères trophiqucs. (Tuflier.)

chorion muciueux est in- Cystite ulcéreuse chez un homme ayant une fracture de la colonne ' " " vertébrale. — Perforation spontanée de la vessie, mort par péri-

filtré de cellules embryon- tonite. naires en nappe, au milieu

du tissu conjonctif; les parties vasculaires de celte muqueuse sont hypertrophiées. Les fausses membranes sont exclusivement fibritieuses, contenant dans leur épaisseur quelques leucocytes et des cellules épithéliales et, en outre, les éléments constitutifs des parois vésicales plus ou moins dégénérés quand il s'agit d'exfoliations gangreneuses. M. Toupet a vu, sur ses préparations, l'épithélium disparaître au niveau des ulcérations et, de plus, le chorion muqueux et la couche musculaire en dégénérescence granuleuse, comme on l'observe dans la gangrène vulgaire. Au lieu de lésions destruclives, l'inflammation chronique de la vessie peut s'accompagner de végélalions inflammatoires embryovasculaires, qui naissent par prolifération du derme, infiltré et dénudé de son épithélium {cystite végétante) et aussi de ces modifications curieuses de l'épithélium au-dessus du derme chroniquement enflammé, les leucoplasies.

La muqueuse enflammée peut subir en effet un état leucoplasiqiic, c'est-à-dire que son épithélium peut revêtir la forme cornée pendant que son chorion subit répaississement avec sclérose. Rokilansky (') désignait cette métaplasie épidermoïdale sous le nom de cholesté atome. Tantôt elle a lieu en îlots circonscrits sous forme de plaques blanchâtres, indurées; tantôt elle se généralise à toute la muqueuse urinaire. Ces lamelles épidermiques stratifiées, brillantes, blanches, desquament et sont formées de cellules plates épidermiques. La

(') RoKiTANSKY, Lehrhuch dev palhol. Atiat. Wien, 1861, p. ôo5.

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556 DES INFECTIONS VÉSICALES (BACTÉRIURIE. — CYSTITES).

muqueuse sous-jacente, chroniquement enflammée, est papillaire. Marchand {') (de Marburg) a donné une observation d'épidermisation totale de la muqueuse des voies urinaires. Cabot (-) trouve, au cours d'une taille, la paroi postérieure de la vessie blanche, jaunâtre, dure au toucher; il en détache avec le doigt une membrane épaisse qui, examinée, représente absolument les cellules épithéliales de la peau avec une couche bien définie de cellules contenant de Véléidine. Il s'agissait d'une cystite chronique dont le sédiment urinaire contenait de nombreuses cellules épithéliales pavimenteuses isolées ou réunies. Halle (^) a rapporté 7 cas de ces leucoplasies dont plusieurs sont généralisées à tout l'arbre urinaire : le tout consécutif à des infections calculeuses ou non. Ce qui fait l'intérêt de cette leucoplasie, c'est qu'elle peut se transformer en cancroïde et par conséquent devenir l'origine d'un épithélioma pavimenteux lobidé de la vessie.

L'examen bactériologique décèle la présence des mêmes organismes que dans la cystite aiguë (voy. p. 554), c'est-à-dire le plus souvent le coli-bacille, puis, par ordre de fréquence, les différentes espèces de staphylocoques, «^«•e^^^, citreus, albus, urse liquefaciens, le streptocoque pyogène, le proteus de Hauser, enfin le gonocoque et les nombreux diplocoques et microcoques que nous avons signalés plus haut (Krogius, Wertheim et Lindolm). Le plus souvent ces variétés microbiennes sont associées les unes aux autres comme dans les cystites aiguës, mais ici les staphylocoques et streptocoques sont particulièrement fréquents. En dehors des cystites coli-bacillaires qui forment une espèce bien déterminée, il est impossible de faire une classification des infections vésicales suivant leur microbe pathogène. Cela est vrai même pour la cystite actinomycosique que les grains jaunes caractérisent, qui succède en général à une actinomycose rectale ou caecale, mais qui n'est pas séparable cliniquement des autres cystites fvoy. p. 598).

Symptômes. — Les cystites chroniques peuvent débuter par un état aigu qui, peu à peu, passe à la chronicité; c'est ce qu'on observe surtout dans les cystites blennorragiques. Souvent elles s'établissent lentement, insidieusement, comme chez les prostatiques avec rétention qui ont besoin d'un cathétérisme quotidien. Il est fréquent de voir, dans le cours d'une inflammation chronique, se manifester des poussées aiguës plus ou moins longues, plus ou moins ntenses et qui peuvent faire croire au développement d'une infection latente et ancienne. Souvent aussi, les symptômes sont si peu accentués que nous ne voyons les malades que bien longtemps après le début de leurs accidents.

Nous retrouvons dans la cystite chronique la triade symptomatique : fréquence, douleurs, pyurie. — Généralement la fréquence n'atteint pas le degré excessif des états aigus ; quelquefois même très peu accentuée, on peut la voir à peine augmentée chez les vieillards prostatiques. Au contraire, dans cette variété de cystites chroniques décrites sous le nom de cystites douloureuses, cette fréquence devient excessive, ne le cède en rien à celle des états aigus les plus violents et peut persister pendant des mois et des années. C'est par 20, 40, 100 fois que se chitTrent les mictions.

La douleur est en relation avec la fréquence. Elle est souvent fort peu mar-

(«) Marchand, Langcnbeck's Arrhiv., 1878. Bd 22, Heft t. III.

(*) Cabot, Amer. Journ. of medic. .<^., 1891.

(') Halle, Ann. des mal. des org. gén.-urin., juin 1896.

CYSTITE CHRONIOUE. 557

quée : c'est une simple sensation de chaleur ou de cuisson au commencement de la miction, disparaissant dès que l'urine s'écoule pour présenter une légère recrudescence à la fin; elle peut acquérir une intensité excessive dans les formes douloureuses. Les malades soullrent alors non seulement au moment des mictions, mais encore dans l'intervalle ; les accès douloureux deviennent atroces quand survient le besoin d'uriner, et si ces besoins sont fréquents, la douleur devient presque permanente. Non seulement elle occupe la région vésicale,mais elle s'irradie sur le trajet de l'urèthre, dans les membres inférieurs, du côté du rectum, provoquant des éprointos et du lénesme. Les malades prennent les positions les plus bizarres pour uriner, ils se mettent à genoux, ils s'accroupissent, et, si j'ajoute à ce tableau clini(iue que cet état résiste à toutes les médications, on en comprendra toute la gravité.

La pyurie est extrêmement variable comme abondance. Elle présente toujours ce caractère d'être plus accentuée au commencement et à la fin de la miction, ce qui indique en général des lésions prédominantes au col. On retrouve quelquefois du pus dans le verre contenant l'urine du milieu de la miction; ce fait indique une propagation plus étendue de l'inflammation ou une bactériurie concomitante. Le pus est tantôt verdàtre, phlegmoneux (presque l'ancien pus louable), tantôt glaireux, filant, adhérent au fond du vase sous formed'une véritable couenne plus ou moins opaque. L'urine présente une odeur forte; plus rarement elle est franchement ammoniacale, sans qu'on puisse tirer aucune conclusion pronostique ou diagnostique de ces caractères, car elle varie d'un jour à l'autre et même d'un instant à l'autre dans la même journée et ne témoigne en somme que de la variété des fermentations qui ont lieu dans la vessie. C'est à cette abondance de pus jointe à un faible degré de réaction de la vessie et au peu de fréquence des mictions, avec indolence presque complète, que les auteurs anciens ont donné le nom de catarrhe de la vessie. Il y a bien, en efi'et, là, une sécrétion catarrhale ; mais, en somme, il s'agit d'une sécrétion exagérée, symptomatique d'une infection. Cette pyurie persiste indéfiniment avec des alternatives dans sa quantité, et il faut bien savoir que certaines inflammations vésicales localisées autour du col produisent des quantités énormes de pus qui pourraient en imposer pour une pyélo-néphrite suppurée, d'autant plus qu'en pareil cas il y a souvent polyurie, si la lésion se complique d'une hypertrophie de la prostate. Nous savons lùen que, chez les néphrétiques, l'urine présente un dépôt purulent; mais, collectée dans un vase, on y voit une partie qui surnage et qui est également trouble.

Les hématuries ne sont pas rares au cours des cystites chroniques; elles sont en général peu abondantes; elles sont terminales et surviennent quelquefois par crises coïncidant avec des accès de douleurs. Elles se manifestent fréquemment à la suite d'une rétention complète durine; elles teintent l'urine en brun ou en noir, rarement elles peuvent être assez abondantes pour remplir la vessie de caillots et constituer un accident très sérieux. Je signale à titre exceptionnel la pneumaturie ou excrétion de gaz par le canal de l'urèthre. C'est un symptôme sérieux : il indique une cystite avec fermentation de l'uriiu^. Il est surtout fréquent chez les diabétiques (Cuiard-Verneuil). 11 peut être symptomatique d'une communication anormale entre l'intestin et la vessie.

Les syrnptàiues physiques sont ceux que nous avons étudiés dans la cystite aiguë (p. ^iB), mais ici ils sont atténués : sensibilité au toucher rectal ou vaginal simple ou combiné au palper, et surtout sensibilité de la vessie au contact

ITUFFIEF.-]

558 DES INFECTIONS VÉSICALES (BACTÉRIURIE. - CYSTITES).

et à la distension, épaississement des parois vésicules, périr ijstiles. Je n ai pas à revenir sur la façon de constater ces symptômes (jiii peuvent être très atténués et passer inaperçus du malade et du chirurgien. A propos de ces signes physiques j'insiste sur la nécessité d'explorer soigneusement le rectum et l'anus dans les cas difficiles parce que V actinom]jcose frappe ces régions avant de gagner la vessie.

Uexameh microscopique de lurine montre les grandes cellules de la vessie (dans les cas de leucoplasie, on trouve de véritables plaques de cellules pavimenteuses), des leucocytes, des cristaux de phosphates ammoniaco-magnésiens, le coli-bacille associé à des microbes pyogènes variés (voy. fig. l")i). Cet examen ne permet pas de faire un diagnostic. Dans les cas de cystite pseudomembraneuse ou gangreneuse, les débris expulsés sont formés de fibrine et dhe cellules épithéliales dans le premier cas, des éléments normaux de la vessie dans le second. Dans les cystites aclinomycosiques, le microscope permet de reconnaître les grains de l'aclinomycose à leur forme et à leur coloration jaune caractéristique (voy. p. 600).

Symptômes généraux. — L'état général des malades atteints de cystite chronique se maintient indemne pendant très longtemps. Ce n'est guère que dans les états particulièrement douloureux qu'il peut survenir des troubles de la nutrition générale, et il est très intéressant devoir combien les malades peuvent résister à ces infections, alors môme que la quantité de pus émise chaque jour est considérable. C'est ainsi que nous voyons des malades vivre pendant des années sans se soucier de l'état purulent de leurs urines. Cependant il est rare qu'à une période avancée on ne voie l'état général faiblir. Les malades s'amaigrissent, leur teint devient pâle, terreux, la peau sèche, la langue saburrale; les digestions sont pénibles, la pyurie augmente, et peu à peu se développe le cortège symptomatique de la pyélo-néphrite chronique. Plus souvent cette tolérance vésicale fait place brusquement à un état aigu caractérisé par des frissons, de la fièvre et tous les signes d'une infection rénale aiguë. Cette infection peut même faire méconnaître son point de départ vésical quand celui-ci a été peu marqué.

Marche. — Formes. — Terminaison. — Les symptômes que nous venons de décrire peuvent évoluer d'une façon régulière, mais en général ils sont entrecoupés de poussées aiguës, caractérisées par une accentuation des douleurs, une fréquence plus grande des mictions. A la suite d'un excès de régime, d'une fatigue, ou après une intervention ou un cathélérisme, ces poussées aiguës se manifestent. L'infection chronique de la vessie est susceptible de s'amender et même de guérir sous l'influence du traitement, surtout si la cause peut être supprimée (rétrécissement ou calcul). Mais, avant de prononcer le mot de guérison, il faut s'assurer de l'état bactériologique de l'urine et observer le malade longtemps, pour être bien sur qu'il ne s'agit pas là d'un silence momentané des accidents : si rien n'est plus fréquent en etlct que la disparition des principaux symptômes, rien n'est plus rare que la guérison vraie au sens bactériologique du mot. La vessie peut rester muette pendant dix, quinze ou vingt ans sans cesser d'être infectée. Quant à la cystite chronique, vous la verrez persister pendant des années sans grands troubles de la santé générale.

Un certain nombre de complications peuvent se manifester pendant cette évolution et constituer des formes particulières. C'est ainsi qu'à la suite d'un

CYSTITE CHRONIQUE. 559

accès de rctculion, par exemple, des hémorragies plus ou moins abondantes se produisent, se répètent et donnent Heu à une véritable cystite hémorragique. De même certains malades ont une prédisposition toute spéciale à uriner du sang. Il suffit du moindre attouchement de la vessie, d'une instillation, d'un lavage, pour provoquer immédiatement une hémorragie, et chaque nouvelle tentative est suivie des mêmes accidents. C'est également pendant une poussée aiguë avec hématuries que se produisent généralement ces expulsions de fausses membranes qui constituent la cystite membraiicKse. Cette expulsion est toujours .plus ou moins difficile, elle peut amener une rétention d'urine, mais, quand elle s'est effectuée, les malades sont susceptibles de guérison. Dans le cas où ces fausses membranes sont constituées par les parois de la vessie gangrenée, l'odeur toute spéciale de macération anatomiquc que prennent les urines et leur purulence sont caractéristiques. La prédominance de chacun des symptômes a fait créer les variétés cystites douloureuses, cystites catarrhales; leurs causes les a fait diviser en cystites des calculeux, des rétrécis, des prostatiques, des néoplasiques, cystites de la femme, cysliles puerpérales, cystites de\a ménopause. Sans doute, certaines nuances, certaines évolutions de la maladie justifient ces divisions, mais il suffit d'avoir bien présents à l'esprit les symptômes de la cystite chronique pour comprendre qu'elle peut se modifier un peu dans ses allures, suivant ses causes, et que la suppression d'un calcul, d'un rétrécissement ou d'un néoplasme est un des éléments de succès qui fait défaut chez les prostatiques, surtout chez les rétentionnistes. Nous ne ferons que signaler les suppurations périvésicales qui sont rares, et la pé7'ilonite par perforatioji également exceptionnelle (voy. Péricystites, p. hGS).

Diagnostic. — En présence d'un malade qui se plaint de mictions douloureuses, le premier soin doit être de rechercher s'il existe en môme temps de la fréquence des besoins et de la pyurie, leur ensemble étant pathognomonique. La méconnaissance de ces trois symptômes réunis explique la fréquence des erreurs commises. A la vérité, les affections qui peuvent donner le change sont : la névralgie vésicale, la tuberculose de la vessie, la pyélo-néphrite, la baclériurie.

Les étais névropathiques de la vessie s'accompagnent de fréquence et de douleurs, mais l'urine n'est pas purulente. La fré(|uence fait souvent défaut pendant la nuit. La vessie n'est sensible ni au contact ni à la distension par une injection boriquée. Si elle présente une quantité même minime de pus, il faut penser à une névralgie symptomatique d'une cystite et rechercher dans l'état général du sujet la cause des phénomènes douloureux. — Si, au contraire, le malade accuse le seul symptôme de fréquence, à l'exclusion des douleurs, et de la suppuration, il s'agira le plus souvent d'une tuberculose au début. — Mais, lorsque les trois symptômes sont groupés, il peut très bien s'agir d'une pyélonéphrite. Disons cependant tout d'abord qu'il est rare que le rein et l'uretère soient envahis sans que la vessie ait été le point de départ de l'alTection, et que par conséquent il y a peut-être plus souvent concomitance que dissociation de ces deux états pathologiques. La pyélo-néphrite se dislingue de la cystite en ce que les urines sont uniformément troubles, et restent troubles même après le repos: la pyurie après lavage vésical reparaît tout de suite. L'état général des sujets est rarement indemne : il existe des accès fébriles intermittents, on trouve une sensibihté exagérée du rein et de l'uretère, alors que la vessie n'est sensible ni au contact, ni à la distension; l'examen microscopique de l'urine montre des

iTvrriER.'\

560 DES INFECTIONS VÉSICALES (BACTÉRIURIE. — CYSTITES).

cylindres rénaux avec les caractères qui leur donnent une valeur diagnostique (voy. fig. ^-4 et 55). Je renvoie pour le diagnostic bactériurie à la page 541.

Le diagnostic cystite chronique étant posé, restent à reconnaître la variété, la cause et les complications. Il est facile de retrouver la vaHété par Texamen des symptômes (voy. p. 55(5 à 558) ; il est plus difficile de juger du degré d'intensité des lésions. A cet égard, la douleur et la fréquence sont d'autant plus marquées que l'inflammation est plus aiguë. Mais il en est tout autrement de la purulence des urines; souvent elles sont à peine troubles dans les cystites suraiguës, et au contraire absolument opaques dans les cystites chroniques. L'épaississement des parois vésicales constaté par le loucher rectal acquiert alors une grande valeur.

Au point de vue étiologique, le passé uréthral du malade joue le plus grand rôle ; le début par une blennorragie, l'apparition après un cathétérisme, les symptômes antécédents de calcul, et les signes d'un rétrécissement permettent de préciser le facteur étiologique. Dans les cas où la cystite s'est développée spontanément, il faut penser de suite à une tuberculose vésicale surtout s'il s'agit d'un homme; car chez la femme, la porte d'entrée de ces inflammations vésicales, nous échappe souvent. Citez lliomme, tette absence de causes équivaut à une constatation positive, et acquiert une valeur diagnostique considérable. Dans certains cas, les deux processus se superposent, et une cystite qui a débuté à la suite d'une blennorragie a pu devenir tuberculeuse. Le résultat du traitement et l'examen bactériologique ou l'inoculation peuvent alors seuls lever tous les doutes. Si l'infection ascendante n'est pas confirmée, il faut rechercher du côté d'une cystite descendante ou d'une infection provoquée par une maladie générale. Au contraire, ce n'est qu'avec une extrême réserve qu'on acceptera l'étiquette de cystite rhumatismale, cystite a frigore, car souvent, en sondant le passé de ces malades, on trouvera quelque ancienne uréthrite latente qui a cultivé sur place les micro-organismes pendant des années avant leur pénétration dans la vessie.

Diagnostic bactériologique. — Il serait intéressant de pouvoir faire le diagnostic bactériologique d'une cystite et d'en induire un pronostic spécial. Malheureusement, il est bien difficile de superposer les symptômes à la variété d'infection. Les cystites coli-bacillaires semblent guérir plus facilement ; mais il faudrait établir la virulence du coli-bacille pour distinguer les cas légers des cas graves, et, comme Roger l'a bien montré, cette virulence chez l'homme peut être absolument différente de la virulence qu'on constate pour un animal donné. Il ressort cependant des travaux de Hutinel que la cystite coli-bacillaire infantile guérirait souvent même par un simple traitement médical.

La constatation du staphylocoq^ie pyogèiie, qui produit la fermentation ammoniacale, indiquerait un pronostic plus sérieux, puisqu'il serait la manifestation d'une cystite profonde, intense. Bastianelli a vu chez les animaux une véritable cystite interstitielle dans les cas où il avait injecté ces micro-organismes et lié la verge. Si l'examen décèle la présence du proteus de Hauser, tout porte à croire qu'il s'agira d'une infection vésicale particulièrement grave, souvent accompagnée d'accidents généraux. La présence du gonocoque de Neisser a été trop rarement constatée pour permettre un pronostic spécial. En somme, l'examen bactériologique peut, à la rigueur, éclairer le pronostic; mais on ne peut créer des espèces cliniques distinctes basées sur ces constatations.

Les formes se reconnaissent facilement puisqu'elles ne sont constituées que

CYSTITE CHROXIOUE. M\

par l'exagération de l'un des symptômes : catarrlie, doulenr>>, hématuries, ou par des lésions spéciales : pseudo-membranes, gangrènes; par leur cause : rélrécissement, calcul, néoplasme; parleur origine : cystite posl partum, cystite par cathétérisme, cystite par rétention.

Quant aux complications, les seules qui soient fréquentes et graves, sont les pgélo-néphrites ascendantes : nous avons vu que l'état féjjrile, les symplùmes gastriques ou intestinaux sont alors le meilleur critérium de leur existence. Une manœuvre spéciale peut rendre quelques services- dans ces cas, elle consiste à laver soigneusement la vessie avec une solution boriquée, et à examiner la transparence de l'urine qui sort de la sonde après ce lavage; si ce liquide est trouble, c'est en général qu'il existe une lésion urétéro-rénale. Les péricystites se reconnaissent par le toucher rectal combiné au palper abdominal. On trouve alors un épaississement énorme de la vessie préalablement vidée (voy. p. 5GG).

Pronostic. — Les cystites chroniques ne compromettent pas en elles-mêmes la vie du malade, mais elles sont une menace constante de pyélo-néphrite. C'est d'après leur évolution, la tolérance du sujet, et surtout d'après les causes de l'infection qu'on peut porter un pronostic exact. Il est certain que si le facteur étiologique peut être supprimé par le traitement, comme chez les rétrécis et les calculeux, le pronostic sera beaucoup moins sombre que chez les malades dont l'infection reconnaît une cause permanente. La cystite des rétrécis et des calculeux, en dehors de toutes altérations du côté des parties supérieures de l'appareil urinaire, cède en efïet rapidement, après que l'on a rendu au canal son calibre primitif et que l'on a débarrassé la vessie de la pierre.

D'autres cystites ne sont graves que par \cur persistance \ chez les vieillards par exemple, cet état, que les anciens appelaient le catarrhe de la vessie, est plus rebelle, plus préoccupant pour le malade que menaçant pour sa vie. De même, les cystites qui évoluent cJiez les scrofuleux et chez les tuberculeux peuvent toujours à un moment donné se compliquer d'une lésion infectieuse spécifique et sont tout particulièrement graves. A cet égard, les divers symptômes observés ont également une signification bien différente. L'abondance du pus na- aucune signification pronostique ; la fréquence est plus sérieuse, parce qu'elle ne permet aucun repos au malade, et surtout parce qu'elle est tout particulièrement rebelle au traitement. Mais de toutes les formes de cystite, la plus grave est la cystite douloureuse cjironique, qui, par l'intensité de ses accidents, par leur persistance, leur résistance à tout traitement et la fréquence des complications qui l'accompagnent, constitue une des affections vésicales les plus redoutables.

Les cystites pseudo-membraneuses sont surtout graves par la rétention d'urine causée par les fausses membranes; en dehors de cet accident, elles guérissent par la thérapeutique commune. Il en est autrement des cystites gangreneuses dans lesquelles la mort est la terminaison fréquente; les symptômes généraux indiquent bien le pronostic, et c'est dans l'adynamie profonde, habituelle à toutes les septicémies gangreneuses, que succombent les malades.

Traitement. — I. De même que les cystites aiguës, les cystites chronii[ues demandent à être traitées préve7itivement. h'asepsie rigoureuse ne saurai! être trop recommandée dans toutes les explorations intra-vésicales ; l'extinction complète des infections aiguës de l'urèthre et de leurs complications est une autre recommandation aussi importante.

TIIAITÉ DE CIlIKUIiC.IE, 'i'' éllit. — VII. ■ "'6

ITUFFIERl

562 DES INFECTIONS VÉSICALES (BACTKIUURIE. - CYSTITES).

II. Une seconde loi générale a trait à la suppression de la cause dans tous les cas où le fait est possible (rétrécissement, calcul, rétention incomplète d'urine). Il est remarquable de voir avec quelle rapidité le rétablissement du calibre d'un canal rétréci, l'extraction d'un calcul de la vessie par la taille ou la lithotritie et surtout l'extirpation d'une tumeur vésicale sont suivis de la disparition de tous les phénomènes inflammatoires; mais, pour faire disparaître toute trace de l'infection, il faut après l'acte principal s'adresser à la cystite elle-même.

III. Ici comme pour -toute infection, c'est le Ivailemenl pjatJiogéniqiic, c'est-àdire la destruction des organismes contenus dans la vessie qui constitue le but à atteindre; malheureusement, autant il est facile iVatténuer les symptômes de cette cystite, autant il est difficile d'arriver à une guérison vraie et radicale dont la constatation bactériologique serait le seul critérium.

Pour bien comprendre l'action et le but de cette médication, il faut bien se pénétrer de ce qu'est une cystite au point de vue anatomo-pathologique : c'est une infection de l'urine et de la vessie. Il faut également savoir que les symptômes observés sont le résultat de cette double infection. Il est certain que la teneur de l'urine en toxine et en microbes joue un rôle dans les accidents cliniques; mais il est également certain que les altérations de la muqueuse ont une part importante. Il est bien difficile de faire le départ entre ces deux facteurs pathogènes. La neulralisation des poisons bactériens contenus dans l'urine et l'atténuation des symptômes par cette neutralisation forme la base du traitement par les antiseptiques ingérés (salol, acide borique) et par certains lavages. Peut-être même certains caustiques, tels que le nitrate d'argent, agissent-ils de même. Il est certain que la suppression de l'ammoniurie, par exemple, fait disparaître une cause puissante d'irritation vésicale. Mais les altérations de la muqueuse sont plus spécialement visées par le sublimé, par le nitrate d'argent à dose et à titre élevés, et il est certain que ces altérations, longtemps limitées à la muqueuse, peuvent être modifiées par certains agents chimiques, ainsi qu'en témoignent les examens cystoscopiques. Toutefois, lorsque l'infection a franchi les couches superficielles de la muqueuse, ou même quand elle a gagné la couche musculeuse ou quand elle débute de ce côté, ce cjui est heureusement rare, on comprend Tinefficacité du traitement local, ou du moins la lenteur de son action. Ces notions générales établies^ voyons comment les choses se présentent au point de vue pratique. L'antisepsie de l'urine peut être recherchée à l'aide de ditïérentes substances qui s'éliminent par le rein. L'acide borique et le benzoatede soude, le biborate de soude, le salol, à la dose de 2 à 6 ou 8 grammes, ont été préconisés successivement. L'action de ce dernier médicament s'expliquerait par son dédoublement, dont un des produits, l'acide phénique, viendrait neutraliser l'action pathogène des microbes de l'urine et diminuer ses fermentations. La tolérance gastrique des urinaires est en général très limitée, et il est difficile de faire supporter aux malades les doses considérables qui seraient nécessaires à une antisepsie réelle de l'urine: il ne faut donc pas accorder une efficacité trop grande à ces moyens tout en les considérant comme des adjuvants très souvent utiles. Les lavages à l'eau boriquée, au nitrate d'argent au millième, suivant les préceptes de l'école deXecker, faits à doses fractionnées et répétées, les instillations de 20 à 40 gouttes de nitrate d'argent dont le titre varie de I à 5 pour 100 et à vessie vide, ou de sublimé au l/5000*= à titre progressivement croissant jusqu'à 1/1000% constituent le meilleurmode d'antisepsie.

IV. Quel que soit le traitement employé, il bénéficiera largement dune

CYSTITE CHRONIQUE. 565

hygiène et d'une alimentation bien comprises. Toute cause de cong-eslion vésicale devra être écartée. Les refroidissements brusques, les fatigues, la station assise prolongée, la trop longue retenue de l'urine, la constipation «ont à redouter. Le flux menstruel, par la congestion concomitante de la vessie qu'il occasionne, provoque des recrudescences de cystite et gène le traitement; on le réduira à son minimum par le repos horizontal, par quelques irrigations chaudes intestinales ou Aaginales. — Le régime doit être également surveillé chez ces malades, et tout ce qui peut augmenter la teneur des urines en principes excrémentitiels irritants, ou condenser les produits normaux (bière, alcool, liqueurs, vins alcooliques, salaisons, épiées, viandes faisandées, crustacés), sera sévèrement proscrit. Au contraire, les eaux pures ou légèrement minéralisées (Evian, Conlrexéville, Vittel, Capvern), les eaux alcalines ou acides, suivant la constitution chimique de l'urine, de même que les balsamiques à doses faibles sous forme de tisanes de bourgeons de sapin ou de capsules de térébenthine seront d'excellents adjuvants. Toutefois, à côté de ce traitement pathogénique, je dois insister sur le traitement symptomatique auquel nous sommes obligés d'avoir recours dans un grand nombre de cas. Il s'adresse à la douleur, à la fréquence des mictions et à la pyurie, l'exagération de chacun de ces symptômes constituant une forme clinique spéciale.

Traitement symptomatique. — Les cystites douloureuses constituent un groupe bien distinct. Toutes les précautions hygiéniques et alimentaires signalées précédemment trouvent ici leur application. Ces cystites seront traitées avec avantage par les instillations argentiques à dose progressivement croissante et au titre de 1 à 4 pour 100; mais elles doivent être maniées avec la plus grande prudence, sous peine de ne pas être tolérées. Les lavages ne sont guère utiles dans ces cas. Le caractère et la cause de la douleur étant nettement précisés dans une contraction incessante et douloureuse de la vessie, le traitement méthodique des réflexes de la muqueuse ayant échoué, la mise au repos du corps vésical s'impose (Guyon). La sonde à demeure est alors un précieux moyen : laissée en place pendant plusieurs jours, plusieurs semaines, elle est très souvent efficace, à la condition que son contact ne devienne pas intolérable pour la vessie. Le médicament par excellence de ces états douloureux est la morphine en suppositoire et surtout en injections sous-cutanées.

Contre la fréquence des mictions, la médication symptomatique est réduite à une action bien restreinte. Il suffit de se rappeler que cette fréquence est duc à l'absence de distension de la vessie par suite de l'irritabilité pathologique de sa muqueuse et de sa musculeuse, pour comprendre que toutes les causes de dilatation mécanique progressive de la vessie n'aboutissent qu'à un échec ou à une aggravation des symptômes. A la vérité, le traitement de la fréquence est le même que celui de la douleur : tout ce qui atténue l'une atténuera le plus souvent l'autre. .le dois dire toutefois que cette fréquence est plus rebelle que la douleur.

La pyurie n'étant en somme qu'une conséquence de l'infection vésicale ou urinaire, c'est toujours en diminuant les causes d'infection qu'on arrivera à diminuer la suppuration. Sonder, laver, instiller la vessie, tels sont les trois principes qu'il faut savoir appliquer suivant chacun des cas. Dès qu'une rétention partielle est supprimée, soit par le cathétérisme, soit par l'uréthrotomie, on voit la suppuration s'atténuer considérablement; les lavages à l'eau boriquée tiède, ou au nitrate d'argent à I/IOOO- ou à l/500'\ sont surtout indiqués dans les

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vessies spacieuses qui suppurent sur une large surface, alors que la sensibilité n'est plus mise en éveil par une légère distension. Les liquides employés seront parfaitement aseptiques. Ce sont encore les instillations antiseptiques qui constituent le meilleur modificateur de la muqueuse dans ces cas. Mais l'abondance du pus, la résistance de l'infection à ces agents modificateurs ou antiseptiques, et surtout la formation incessante de graviers phosphatiques^ que les lavages sont impuissants à chasser et que la lithotritie ne peut venir constamment broyer, deviennent des indications de cystostomie. Souvent également la sécrétion glaireuse épaisse, agglutinante, n'est qu'imparfaitement évacuée par les lavages. Enfin certaines de ces vessies saignent facilement. Dans tous ces cas, les malades sont menacés d'une pyélo-néphrite ascendante, et la cystostomie devient alors un précieux moyen qui a sauvé de nombreux urinaires (voy. Poncet, loc. cit.).

Les formes pseudo-membraneuses et gangreneuses de la cystite donnent lieu à des indications spéciales. Les premières guérissent par le nitrate d'argent qui modifie la muqueuse et son contenu ; mais si les fausses membranes se reproduisent, si elles provoquent une rétention, il faudra en venir au traitement opératoire. — Bien que certains cas de cystites gangreneuses aient été suivis de guérison, la plupart du temps on sera obligé d'en venir à la cystotomie pour mettre un terme aux accidents septiques. — A côté de ce traitement local, il ne faut pas oublier Vétat diathésique du sujet, et c'est souvent en agissant sur l'élément strumeux par les médications sulfurées arsenicales, sur l'élément goutteux par les eaux minérales appropriées ou sur l'état neuropathique du sujet qu'on aura raison de cystites jusqu'alors rebelles à tout traitement.

Lorsque le traitement symptomatique que je viens de décrire échoue, il faut assurer à l'urine son évacuation sans contraction vésicale, sans contact de corps étranger; c'est alors que la cystotomie s'impose. On pratiquera, citez VJiomme, soit la boutonnière périnéale a\e.c dilatation forcée du col et drainage consécutif, soit la taille liypogastrique. Le drainage permanent par le périnée n'est guère compatible avec l'asepsie vésicale ; il oblige à maintenir le malade dans une position qu'il peut rarement conserver pendant des semaines; de plus, cette étroite boutonnière ne permet pas de se rendre un compte exact des altérations vésicales qui, fréquemment, dans les cystites douloureuses, sont de nature bacillaire. Je lui préfère la taille hypogastrique avec examen complet de la muqueuse vésicale et attaque directe des parties malades. Cliez la femme, la dilatation de VurètJire, la taille vésico-vaginale ou la taille hypogastrique ont été pratiquées. La colpo-cystotomie est plus simple, plus facile à exécuter, et assure le drainage permanent, mais elle ne permet pas l'attaque facile et directe des lésions intra-vésicales; l'écoulement continu de l'urine souille la malade et détermine une infection vaginale qui est loin de contribuer à l'asepsie recherchée de la vessie. Si, dans certains cas qui, par leur nature même, peuvent faire espérer une prompte guérison, la sonde à demeure est insuffisante, on pourra passer à travers la cloison vésico-vaginale; mais la voie sus-pubienne me paraît préférable. Quelle que soit la variété de cystotomie employée, l'ouverture anormale devra être maintenue longtemps béante; on voit ainsi les vessies petites, dures, épaisses, reprendre leur souplesse et leur épaisseur. Pendant tout ce temps, les lésions de la muqueuse pourront être traitées directement par les topiques appropriés. L'ouvertiu-e anormale sera surveillée et ne devra être supprimée qu'après maints tâtonnements, sous peine de récidive.

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