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TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2= édil. — VII.

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CALCULS VÉSICAUX.

Pendant ce premier temps de l'opération un certain nombre d'incidents peuvent se présenter; je n'en puis signaler ici que les principaux. La recherche de la pierre est plus ou moins longue. Quelquefois on est obligé d'ouvrir le lithotriteur dans le bas-fond, et de percuter brusquement le bassin du malade pour faire tomber la pierre entre les mors. Le volume du calcul peut être si considérable et sa dureté si grande, qu'il est nécessaire de frapper au marteau la branche mâle pour le faire éclater. S'il résiste il faut abandonner l'opération et recourir à la taille. Cette même manœuvre du marteau est quelquefois nécessaire pour fermer le lithotriteur dont les mors sont incrustés à la fin du broiement. La recherche des fragments broyés doit être minutieuse, car souvent la fragmentation ne porte que sur une des extrémités de la pierre, et l'on est fort étonné de trouver à la fin de l'opération un fragment plus gros qu'à la première prise. Ces fragments se réunissent souvent autour du col ou dans le bas-fond ; il faut aller les y rechercher, et ce n'est qu'après avoir bien fouillé tous les coins de la vessie que l'on retire l'instrument. Pour cela il faut se servir d'un lithotriteur à mors plats.

2° Évacuation. ■ — Lorsque la pierre a été bien broyée, ce temps s'exécute facilement, ce qui a fait dire à ^L Guyon : « l'évacuation, c'est le broiement ». Pour l'évacuation, on se sert d'une sonde métallique à mandrin de gros calibre et à grand œil qui est introduite suivant les préceptes classiques. On enlève le mandrin, puis on fait passer dans la vessie, par petites doses de 60 à 100 grammes suivant la tolérance vésicale, plusieurs litres d'eau boriquée en laissant chaque fois revenir le liquide qui entraîne d'abord quelques caillots et la poussière du calcul; l'aspirateur (fig. 152) va faire le reste. Pour cela, la vessie est distendue au moyen d'une solution de nitrate d'argent à 1/1000, jusqu'à tolérance, indiquée par la pression du piston de la seringue; on adapte alors à la sonde l'orifice de l'aspirateur bien rempli de la même solution, puis il ne reste plus qu'à appuyer brusquement sur la poche de caoutchouc de cet appareil et la laisser revenir sur elle-même : on voit les fragments pénétrer pour tomber au fond du réservoir. Une nouvelle aspiration en amène de même une nouvelle quantité, et en promenant la sonde dans toutes les régions de la vessie, on évacue successivement son contenu. Pendant tout ce temps il faut écouter avec le plus grand soin s'il ne se produit pas un bruit de cliquetis au niveau d'un des orifices de la sonde, cfiquetis persistant et indiquant la présence d'un fragment trop volumineux pour être évacué. Ce temps opératoire dure de quatre à cinq minutes. L'aspirateur est ensuite séparé de la sonde, le mandrin est remis en place et la sonde retirée. Dans les cas où l'on soupçonne qu'il est resté un fragment de calcul, on introduit de nouveau le lithotriteur à mors plats, on fait le broiement de ce fragment et une nouvelle aspiration. Il n'y a plus qu'à mettre en place une sonde à demeure qui restera vingt-quatre heures.

Fig. 152. — Aspirateur de Thompson modifié par M. Guyon.

CALCULS VÉSICAUX. 551

Un incident se produit fréquemment dans le cours de celte évacuation. En pressant la poche de caoutchouc entre les doigts, le liquide est bien lancé dans la vessie, mais la poche ne revient pas sur elle-même et l'aspiration ne se fait pas; c'est qu'alors la paroi de la vessie est venue se coller sur l'œil de la sonde. Il suffit d'incliner à droite et à gauche le bec de l'instrument pour que tout rentre dans l'ordre. Dans certains cas, l'évacuation n'est pas possible à cause de la sensibilité de la vessie ([ui se révolte et saigne dès qu'elle est distendue : c'est au lavage seul qu'il faut alors recourir. Il est bon, après une lithotritie, de pratiquer un examen cystoscopique pour s'assurer qu'il ne reste aucun fragment du calcul. Nous avons vu que néanmoins, malgré cette précaution, la récidive des calculs vésicaux est fréquente. Il ne faut donc pas s'empresser de déclarer le malade débarrassé définitivement de son afTection.

Les soins consécutifs ne consistent que dans l'application d'une sonde à demeure pendant douze ou vingt-quatre heures.

Lithotritie chez la femme. — Chez la femme, la lithotritie est plus difficile à cause de l'absence de la prostate. Elle est rarement indiquée d'ailleurs, car le calcul peut en général être extrait par les voies naturelles.

Taille. — Dans l'histoire du traitement des calculs, la taille précède la lithotritie ; nous verrons, dans un chapitre spécial, la description de chacune de ses variétés, successivement pratiquées par le périnée, à travers le rectum ou à travers l'hypogastre. Pour les calculs, on ne pratique aujourd'hui qu'exceptionnellement la taille périnéale latérale, « respectueuse des canaux éjaculateurs et largement débridante » (Forgue et Reclus). La méthode de choix, cîtez Vliom/nic., est la taille hypogastrique\ elle est presque universellement admise à l'heure actuelle. Je ne ferai que signaler la méthode mixte de Dolbeau, reprise récemment par Harrison, lithotritie 'périnéale. Elle consiste à ouvrir la vessie par une boutonnière périnéale et à introduire à travers celte plaie im puissant brisepierre pour fragmenter le calcul. Cette méthode, qui était un réel progrès sur les anciens procédés, n'est plus guère employée depuis que la taille hypogaslrique est devenue facile et a créé une large voie d'extraction des calculs entiers et un vaste champ d'exploration, qui ne permet pas de méconnaître le moindre fragment caché dans la vessie. Chez la femme, on pratique la dilatation de l'urèlhre ou la taille vésico-vaginale. Les avantages qu'on reconnaissait à cette méthode étaient l'évacuation parfaite du contenu de la vessie et l'asepsie opératoire complète. Les procédés actuels de litholapaxie remplissent les mêmes indications. Il reste donc à faire le parallèle de ces deux méthodes au point de vue de la mortalité et des suites opératoires. Quels que soient les chiffres que la statistique nous fournit, nous avons à tenir compte de ce fait qu'on applique la taille à des cas particulièrement graves,

Résultats opératoires. — Indications. — La mortalité opératoire envisagée en bloc ne comporte aucun enseignement, car il faut tenir compte des causes pe la mort d'une part, et d'autre part de l'habileté opératoire du chirurgien qui a opéré. Je préfère donner les résultats de la litholapaxie avec ses perfectionnements et de la taille parfaitement aseptique.

Dittel, en 1890, a publié les résultats de ses 100 dernières opérations pour calculs vésicaux : la litholapaxie lui a donné i morts sur 70 et la taille 5 morts sur 25. Il résulte donc que cette dernière est plus meurtrière que la lithotritie. mais, fait

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intéressant et qui montre bien le peu de valeur des chilTrcs, en dépouillant soig-neusement ces observations, on trouve que les malades qui ont succombé, sauf deux, étaient fatalement voués à une mort certaine, quelle que fût l'opération pratiquée. Dans la statistique de lithotrities de Guyon, la mortalité n'atteint pas la proportion de 2 pour 100. Freyer, en 1890, citait à la Société médicale de Londres la série de ses 106 dernières litholapaxies avec une seule mort.

11 résulte de l'ensemble de ces cbifïres et peut-être même en tenant compte de la gravité particulière des cas réservés à la taille, que la méthode de dioix dans le traitement des calculs vésicaux est la lilliolapaxie. Ce n'est pas à dire que la taille doive être bannie ; elle reste la seide méthode applicable à un certain nombre de cas. Les contre-indications de la lithotritie sont le volume de la pierre (n'est pas justiciable facilement de la lithotritie une pierre phosphatique qui dépasse 6 centimètres, ou une pierre d'acide urique qui dépasse 5 centimètres), la dureté du calcul qui résiste aux mors du lithotriteur, Vétat douloureux de la vessie qui ne permet pas une distension suffisante, la contraction de la vessie sur un calcul volumineux, Venchatonnement du calcul, enfin un rétrécissement non dilatable de Turèthre.

Quant au reproche qu'on a fait à la lithotritie de favoriser plus que la taille la récidive des calculs, j'ai déjà montré plus haut (voy. p. 524) ce qu'il fallait en penser. Sans doute, on nest jamais très sûr que la lithotritie soit très complète et, partant, qu'il ne reste dans la vessie quelques fragments qui puissent servir de noyaux pour de nouveaux calculs. Mais, outre que cette rétention des fragments calculeux est rare quand on sait se servir du lithotriteur et de l'aspirateur, elle ne doit jamais être considérée que comme une cause occasionnelle des récidives. La véritable raison de ces dernières réside, comme nous l'avons vu, dans la persistance des causes générales et locales de la litltiase. « En présence de cette récidive, la taille et la lithrotritie sont en posture bien inégale; la taille ne peut être répétée sur le même malade sans limites ; la lithotritie, au contraire, permet autant de fois que l'on veut d'attaquer les calculs nouveaux; elle permet par sa bénignité ici, de ne pas attendre que les pierres grossissent par l'adjonction de nouvelles couches, et les malades attentifs à surveiller les symptômes de leur lithiase sont vite débarrassés, jusqu'au retour possible d'une nouvelle récidive ('). »

h'état des reins, que certains chirurgiens regardent comme une contre-indication à la lithotritie, aggrave tout aussi bien le pronostic de la taille, puisque nous voyons la mortalité par lésion rénale atteindre 90 pour 100.

A côté de ces indications générales opératoires, il en est une autre importante qu'il faut bien avouer : la lithotritie demande certainement une habitude, une expérience, une éducation manuelle que tous les chirurgiens ne peuvent acquérir et je ne doute pas que je n'aie mieux pratiqué ma lOO*^ lithotritie que les premières que j'ai entreprises. La taille au contraire est une opération banale à la hauteur de tout chirurgien, de tout médecin, et c'est là sa plus grande sinon sa seule supériorité. S'il existe des lésions vésicales les indications deviennent particulièrement difficiles, et il faut tenir compte de la résistance du sujet, de l'état des voies digestives, du degré d'altération des reins, avant de se décider à l'une ou l'autre intervention. Quant aux calculs développés autour de corps étrangers, nous verrons dans le chapitre suivant la théiapeutique à leur opposer.

(•) Chevalier, 2' Congrès dL'rologic, Paris, 1897, p. W.

DES INFECTIONS VÉSICALES (BACTÉRIURIE. — CYSTITES). 5ÔÔ

Chez Venfant, c'est presque toujours à la taille sus-pubienne que l'on aura recours; cependant la lilhotritic est facile chez lui.

Chez la femme, les méthodes de traitement sont un peu difTérentes : la dilatation uréthrale, la taille vésico-vaginale, constituent les deux méthodes de choix, car la taille uréthrale et la taille vcstibulaire de Lisfranc sont abandonnées. Les indications de ces deux opérations paraissent simples : les petits calculs peuvent être extraits par Vurèthve (lilaté, les calculs de moyen volume sont justiciables de la taille vésico-vaginale ou de la lithotritie. La lithotritie chez la femme étant particulièrement difficile, la taille vésico-vaginale au contraire très facile, je conseillerais volontiers cette dernière opération à tous ceux qui ne sont pas expérimentés dans l'art des lithotrities. Dans les cas où la vessie est saine, on fera la suture immédiate de la plaie vésico-vaginale, qui a du reste une tendance naturelle à la cicatrisation. Si la vessie est infectée chroniquement, ses parois épaisses et dures, on pourrait à la rigueur abandonner quelque temps la plaie à elle-même, en appliquant à la vessie le traitement des cystites douloureuses.