CARACTÈRES SPÉCIAUX A CHAQUE VARIÉTÉ DE TUMEURS DE LA VESSIE

Nous étudierons successivement : I. Les tumeurs épithéliales (épithéliomes et carcinomes. — II. Les ticmeici'S d' origine conjonctive (sarcomes, myxomes, fibromes). — III. Les tumeurs (Vorigine musculaire ou myomes. — IV. Les kystes de la vessie {^).

I. Tumeurs épithéliales. — Ces tumeurs, très fréquentes, ne difterent pas, par leur structure, du type de l'épithélioma en général : a. épitliélioma typiqiw, le plus souvent bénin; p. épithélioma atypique, toujours grave, et carcinome.

a. Épithélioma typique. — L'épithélioma typique est représenté par le papillome et V adénome.

Les papiUomes sont des tumeurs exclusivement composées de villosités. Ces productions souvent multiples forment des bouquets, des houppes molles qui s'étalent sur une surface plus ou moins étendue de la vessie; elles flottent dans le liquide sous l'aspect de touffes de chevelu plus ou moins long. Chaque arborisation est constituée par un capillaire à parois minces, analogue à l'anse vasculaire d'une villosité intestinale, un stroma fibreux ou musculaire plus ou moins épais, et une couche épithélialc composée de deux ou plusieurs assises de cellules cylindriques disposées en palissades.

La tumeur papillaire est plus rare. Elle peut être unique ou multiple. Sa forme est arrondie; elle a le volume d'un pois, d'une noisette; elle est plus souvent implantée que pédiculée. Sa surface est souvent granuleuse, mais sa consistance est assez ferme; elle ne présente pas la friabilité de l'épithéliome. Elle diffère de la variété villeuse par un stroma beaucoup plus épais, stroma composé de tissu fibreux ou de tissu musculaire lisse; quelquefois même au milieu de ce tissu, on trouve des éléments embryonnaires (Thompson), des cellules migratrices (Kuster). L'origine et la nature des papillomcs vésicaux ont fait jadis l'objet de nombreuses discussions; nous savons actuellement qu'il n'est pas besoin de surfaces pourvues normalement de papilles pour faire pousser des papillomes, et qu'il suffit de certaines conditions physiques pour donner lieu à cette variété. D'ailleurs la présence de papilles au niveau du trigone est admise par nombre d'auteurs. Le papillome n'est ni une tumeur conjonctive, ni une tumeur vasculaire, comme on le croyait autrefois, car le tissu fibreux qui entre dans sa composition, de même que les vaisseaux du néoplasme peuvent être réduits au point de passer à l'état de tissus accessoires, alors que l'épithélium persiste toujours à sa surface avec tous ses caractères de prolifération active. Enfin une autre preuve de la parenté du papillome et de l'épithélioma réside dans ce fait que la récidive après extirpation d'un papillome se fait généralement sous forme d'épithélioma. La vascularisation des papillomes et l'étranglement

(*) Clado, loc. cil.

de leurs vaisseaux par la couche musculaire de la vessie expliquent également les hémorragies profuses qu'elles provoquent. Ces tumeurs se développent lentement; quelques-unes de leurs végétations peuvent se rompre spontanément; elles s'incrustent alors quelquefois de sels calcaires et deviennent l'origine de calculs. Le papillome reste généralement localisé à la vessie. Exceptionnellement on le voit s'étendre dans l'urèthre, les uretères et même jusque dans les bassinets et les calices (Murchison) (')• Rasch (-) a cité un cas de papillome vésical compliqué de papillotnatose cutanée multiple et de papillomatose du rectum et de l'-S ihaque.

h'adénome se présente sous la forme d'une tumeur généralement unique , sessile ou pédiculée, pouvant atteindre jusqu'au volume d'une noix, de surface ordinairement lisse mais pouvant aussi être recouverte de végétations papillaires comme d'ailleurs la plupart des tumeurs vésicales.

Lorsque la tumeur est sessile, elle paraît comme encapsulée, puisqu'elle se laisse facilement énucléer

avec le doigt, sans saignement de la paroi vésicale (Wittzack). Siégeant ordinairement dans la région glandulaire de la vessie, mais pouvant également occuper le bas-fond (Wittzack), l'adénome vésical, est plus fréquent chez l'homme que <'hez la femme et apparaît vers l'âge moyen de la vie, entre 40 à 50 ans.

Sa nature épithéliale est démontrée par son siège de prédilection et par sa structure. Le stroma de la tumeur est en effet constitué par du tissu conjonctif à cellules embryonnaires renfermant, comme éléments caractéristiques, des tubes glandulaires, tapissés par un épithélium cylindrique. Le pédicule est formé de tissu conjonctif adulte, parcouru par les vaisseaux se rendant à la tumeur; celle-ci est très vasculaire. Le siège et la structure de l'adénome ne laissent aucun doute sur son origine : il se développe aux dépens des glandes préexistantes, normales ou anormales de la vessie. C'est un épithélioma cylindrique à végétation exogène (Clado). Comme le papillome, il peut, à un moment donné, envahir la paroi vésicale et produire la végétation endogène, c'est-à-dire de l'épithélioma cylindrique proprement dit ou adéno-épithéliome.

(') Murchison, Trans. Patli. Soc. of London, 1870, vol. XXI. (*) Rasch, Arcli. fur Dermat. und Syph., 1896, Heft l-'l.

FiG. 159. — Tumeurs papillaires. (Musée Dupuytien.

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p. Vépithélioma atypique représente la variété la plus fréquente des tumeurs, malignes de la vessie.

1" Étude microscopique. L'épithélioma atypique est caractérisé par un stroma, de nature variable, contenant des cellules, pavimenteuses ou cylindriques, disposées de façon à figurer des tubes pleins ou bien des lobules ou encore des apparences glandulaires (Glado). Suivant la forme des éléments épithéliaux: qui entrent dans sa constitution, cellules pavimenteuses et cellules cylindriques, on dislingue wnépiihélioma pavimenteux etirn épithélioma cylindrique.

L'épithélioma pavimenteux se présente lui-même sous deux aspects : épithélioma tubulé, épithélioma lobule. L'épithélioma tabulé, de beaucoup le plus fré-

Vio. lliO. — CaiciiioiiU'.

quent, est composé d'une série de colonnes épithéliales atïectant la forme de cordons plus ou moins irréguliers et anastomosés entre eux. Les cordons sont constitués par des cellules pavimenteuses, volumineuses, à un ou plusieurs noyaux entourés d'un stroma de tissu conjonctif fibrillaire ou condensé présentant souvent des infiltrations abondantes de cellules embryonnaires et, sur certains points, de cellules piriformes. — Les exemples (Vépithélioma lobule de la vessie sont rares. Dans cette forme les éléments épithéliaux, au lieu de se grouper en tubes ou colonnes, se groupent en amas plus ou moins considérables limités par des travées conjonctives. — A propos de l'épithélioma lobule je rappellerai qu'il doit parfois son origine à cette leucoplasie bien décrite par Halle et ([ui, comme nous l'avons vu plus haut (voy. Cystite chronique. Anatomie pathologique, p. 555, et Pyélo-néphrite, p. 258), peut se transformer en cancroïde. Ce cancroïde se présenterait sous l'aspect suivant : « Développé à l'intérieur de la paroi qui est infiltrée, le néoplasme se détruit par la surface en même temps qu'il ronge dans la profondeur; il forme un ulcère à centre creux déprimé dont le fond est déchiqueté, rendu irrégulier par des fragments flottants, à demi détachés; les bords sont plus ou moins surélevés. Au point de vue histologique, à la périphérie du néoplasme on retrouve la paroi muscu-

laire pénétrée et envahie; dans la profondeur on a l'aspect de cancer alvéolaire; les globes n'apparaissent que vers la surface. Sur une coupe de la masse épaissie centrale, on ne voit plus trace du tissu vésical; on voit de grandes alvéoles irrégulières, limitées par des travées conjonctives peu épaisses, où se distinguent de petits faisceaux de fdires musculaires lisses. Ces alvéoles renferment des cellules polymorphes, plates, rondes, polygonales, disposées sans ordre, peu cohérentes et séparées qk et là par des espaces libres, remplies d'un exsudât amorphe finement granuleux; chaque alvéole contient des formations

fiiS^Vcï.-,

FiG. 1(31. — Tumeur de la vessie à un failjle grossissement. (Préparation de Brault.) a, végétation épitliéliomaleuse. — h. charpente conjonctive.

en globes multiples. Tantôt ce sont des globes épidermiques simples avec leur structure concentrique ordinaire; tantôt des formations cellulaires singulières, sortes de globes composés et compliqués où les cellules plates se disposent concentriquement autour de plusieurs points centraux. A la périphérie des globes, quelques grandes cellules polygonales montrent des filaments d'union. Au centre des globes, il y a de grandes vacuoles remplies de détritus granuleux » ('). La friabilité du tissu dans ces épithéliomes pavimenteux lobules explique leur ulcération facile et profonde. Dans ces tumeurs, la prolifération épithéliale est énorme, excessive; les cellules, en amas serré, constituent à elles seules presque toute la masse du néoplasme. A l'intérieur, l'étude histologique montre de vastes alvéoles remplies d'énormes amas épithéliaux que ne

(') IIallé, Ann. des mal. des org. gcn.-urin., jmWol 1800, \^. 508.

TR.XITÉ DE CHIRURGIE, 2' édit. — VII. 59

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pénètre aucun vaisseau. Les cloisons conjonctives encore épaisses et vascnlaires dans la profondeur, au niveau des points récemment envahis, deviennent de plus en plus minces à mesure qu'on s'avance vers la surface du néoplasme. Aussi les amas épithéliaux formés de cellules plates kératinisées, caduques par leur nature épidermique môme, sont-ils, c£>mme les couches cornées de l'épiderme, dans un état de nutrition inférieure et voués à une destruction nécessaire.

L'ulcération à la surface est donc fatale et constante ; dès que ce travail de désagrégation a débuté, il marche vite vers la profondeur, entretenu et aggravé par l'infection fréquente du milieu vésical: des blocs épithéliaux nécrosés se détachent de la masse, se pédiculisent en fragments mobiles et tombent dans la cavité pour être expulsés avec les urines. Le caractère histologique essentiel de ces tumeurs est donc la kératinisation des cellules et leur disposition en globes épidermiques. Cependant toutes ces tumeurs n'ont pas toutes une structure histologique identique. Dans certaines tumeurs on voit très peu de globes épidermiques (Halle) ('). Au point de vue clinique, on trouve chez ces malades des antécédents de cystite, tenace, chronique. Les urines sont brunes, ammoniacales, lavure de chair et présentent l'horrible fétidité des macérations anatomiqnes. L'hématurie n'est ni abondante ni prévue, comme dans toutes les tumeurs infiltrées de la paroi de la vessie. L'expulsion de fragments néoplasiques est fréquente ; ce sont des grumeaux grisâtres caséeux qui doivent être dissociés et étudiés au microscope. L'engorgement ganglionnaire est la règle et le toucher rectal fait constater l'infiltration de la vessie.

'Uépithélioma cylindrique est formé de cellules cylindriques ou, moins souvent, cubiques, qui, disposées sur 2 couches, tapissent des cavités circulaires ou un peu ovales, entre lesquelles il existe un stroma composé de tissu conjonctif fibrillaire contenant également quelques fibres élastiques, et infiltré d'éléments jeunes du tissu conjonctif (éléments embryonnaires et cellules fusiformes). L'élément musculaire peut prendre la place du tissu conjonctif et constituer le stroma dans sa presque totalité {épithélioma à stroma muscidaire). L'épithélioma cylindrique est très vasculaire. Il a une structure très analogue à celle de l'adénome, d'où le nom à'adénoépilhélloma, à'adénome malin qu'on lui a donné. L'adénome et l'adéno-épithélioma représentent deux formes d'une même tumeur évoluant, pour le premier dans le sens de la formation exogène (à la surface de la muqueuse sans infiltrer les parois vésicales), pour le second dans l'ordre de la formation endogène (c'est-à-dire dans l'épaisseur des parois vésicales) (Clado). Quant à Vépilhélioma

FiG. 162. — Épilliélioma de la vessie ; préparation de la ligure précédente vue à un plus fort grossissement.

a, végétation épithéliomateuse. — b, charpente conjonctive. — c, espace libre séparant les végétations épithéliomateuses. (Préparation de Brault.)

(') H.\LLÉ, loc. cit.

réliculé, cette tumeur, très rare, est formée par un très fin réticulum dans les mailles duquel se trouvent contenues des cellules épitheliales. Les mailles du réticulum, très étroites, ne contiennent souvent (ju'une seule ou deux cellules. Quant aux trabéculcs elles-mêmes, elles sont toutes très fines et de nature conjonctive. Les cellules sont polymorphes et plus ou moins épithélioïdes comme dans le carcinome (Albarran) (').

î" Aspect macroscopique. VépitJiélioma aitjpirjue dont nous venons d'étudier les difTérentes variétés histologiques est beaucoup plus fréquent chez Vlionime que chez la femme. Il est exceptionnel chez l'enfant et se rencontre surtout dans Vâge mûr et dans Vâge avancé. Il peut se développer sur tous les points de la paroi vésicale ; néanmoins, il est assez rare qu'on le trouve au niveau de la base.

Il affecte deux formes : la forme végétante et la forme infiltrée, celle-ci plus fréquente.

Uaspect macroscopique de l'épithélioma varie suivant chacune de ces dispositions.

a. Forme végétante. — Les tumeurs épithéliomateuses sont d'ordinaire petites ou de volume moyen, allant des dimensions d'une noisette à celles d'une mandarine. Elles sont généralement saillantes, irrégulièrement arrondies et présentent une tendance à la pédiculisation ; le pédicule peut atteindre plusieurs centimètres de long. La surface de ces tumeurs a presque toujours un aspect mùriforme dû à unelobulisation plus ou moins marquée de cette surface. Quelquefois elle est chargée de villosités d'aspect variable {cancers villeux de certains auteurs). La coloration du néoplasme varie du gris rosé au rouge intense; dans les cas d'infiltrations sanguines elle devient noirâtre. Les tumeurs sont d'une très grande friabilité en général, mais leur base infiltrée offre une induration qui contraste avec la souplesse des parois vésicales. Elles sont presque toujours multiples et du même volume; rarement il n'y a qu'une seule tumeur.

b. Forme infiltrée. Elle se caractérise par un épaississement des parois vésicales occupant ordinairement une bonne partie de la vessie (trigone, base ou l'une des parois). La face interne de la vessie est habituellement garnie de mamelons légèrement saillants qui, par leur ensemble, donnent à la muqueuse vésicale un aspect verruqueux. Ici encore on peut constater un état villeux de la muqueuse, mais ces villosités sont beaucoup plus fines et plus délicates que dans le carcinome (Clado). L'infiltration néoplasique se traduit par un épaississement des parois tel (5, 4, 5 centimètres) que la palpation hypogastrique jointe au toucher rectal suffit parfois seule à poser le diagnostic. A la coupe, la forme infiltrée présente, comme la forme végétante, une coloration grisâtre ou rosée.

L'épithélioma vésical s'effrite facilement, mais s'ulcère rarement. L'ulcération peut détruire tout ou partie seulement du néoplasme; elle présente toujours un fossé et des bords végétants reposant sur une base indurée. Quelquefois l'ulcération siège à une certaine distance de la tumeur sur des parties de la vessie simplement infiltrées par le néoplasme. Son évolution est en général assez lente; il amène souvent la mort avant d'avoir atteint un volume considérable ou de se généraliser. Toutefois, cette généralisation est plus fréquente qu'on ne l'a cru au début. La vessie présente des lymphatiques qui expliquent cette propagation.

;'j .\ld.vrran, Tumeur.'i de ta vessie, Paris, 1895.

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Barling- a fait à cet égard un- rélevé intéressant. Sur 27 cas iVépilliélioma dont l'autopsie complète a été pratiquée, il a trouvé 20 faits de propagation ou d'infection extra-vésicale, se réparlissant ainsi: 11 fois engorgements ganglionnaires iliaques ou abdominaux: 6 fois généralisation au rein, au poumon ou au foie. Dans tous ces faits, TalTcclion remontait à deux et trois ans.

Y. Tout ce que nous venons de dire au point de vue macroscopique del'épithélioma de la vessie peut s'appliquer au carcinome de cet organe. Ces deux néoplasies se ressemblent en eiîet tellement au point de vue de la configuration extérieure qu'il est souvent difficile de les distinguer entre eux à l'œil nu. Si nous ajoutons qu'au point de vue histogénique la ressemblance est également grande, puisqu'il est à peu près universellement admis aujourd'hui que le carcinome est d'origine épithéliale, on comprendra pourquoi nous le rangeons à la suite de l'épithélioma dans la série des épitliélionias alypiques.

Le carcinome de la vessie se présente sous trois formes : l'encéphaloïde, le squirrhe et le cancer colloïde, cette dernière est exceptionnelle. Les deux premiers offrent à peu près les mêmes caractères macroscopiques; aussi ce qui va suivre s'applique-t-il à l'un et à l'autre. — Le carcinome de la vessie, plus fréquent chez l'homme que chez la femme, siège le plus souvent à la base de la vessie (bas-fond et trigone), contrairement à ce qui a lieu pour l'épithélioma proprement dit, qui, comme nous l'avons vu, occupe surtout les autres parois de l'organe. Il se présente tantôt sous l'aspect de plaques ou de tumeurs saillantes dans la cavité vésicale, tantôt sous celui d'une infiltration étendue de la paroi. Les tumeurs carcinomateuses offrent des caractères tellement semblables aux tumeurs épithéliomateuses que nous renvoyons pour leur description à ce que nous avons dit plus haut de ces dernières. Leur nombre cependant et aussi leur volume est parfois plus considérable. — Dans le cancer en plaques, beaucoup plus rare que le précédent, le néoplasme affecte la forme de plaques plus ou moins dures, saillantes et irrégulières qui s'étalent sur la paroi vésicale dans une étendue plus ou moins longue (5, 4 centimètres et quelquefois la moitié de la vessie et plus). Ces plaques présentent à leur surface tantôt des fongosités, tantôt des villosités parfois très longues, tantôt des verrues, des tubérosités plus ou moins volumineuses : Ferré a vu de véritables tumeurs polypoïdes implantées sur les plaques cancéreuses. — Dans Vinfiltration cancéreuse il n'existe pas de tumeur évidente à la surface de la vessie. Les parois vésicales sont plus ou moins hypertrophiées et indurées dans leur totalité ovi sur une grande étendue, surtout au niveau de la base de l'organe. Le toucher et la palpation dans ces cas renseignent plus sur la nature de la lésion que la vue ellemême : il est en effet souvent très difficile de distinguer au cystoscope les végétations cancéreuses des villosités bénignes, simples lésions irritatives delà muqueuse vésicale, et du cancroïde consécutif à la leucoplasie urinale.

Les trois variétés de cancer que nous venons de décrire peuvent s'ulcérer. L'ulcération qui, ajoutons-le, est assez rare, peut se faire (Clado) : 1" par dégénérescence granulo-graisseuse; 2** par hémorragie interstitielle; 3" par gangrène. Nous laissons de côté, bien entendu, les cas où une lésion traumatique, telle que l'introduction d'une sonde ou la présence d'un calcul, a été la cause de la déchirure. L'ulcération se rencontre surtout dans la forme infiltrée; elle a une base plus ou moins indurée, un fond et des bords irréguliers, bourgeonnants. En marchant vers la profondeur elle peut amener la perforation de la vessie. Dans

les lignes qui précèdent nous avons confondu rencéplialoïde et le squirrhe dans la même description : néanmoins ils présentent des caractères différentiels qui permettent de les distinguer même à l'œil nu. L'encéphaloïde afTecte de préférence l'aspect d'une tumeur molle, souvent kystique, bourgeonnante, rarement ulcérée. Le squirrhe, au contraire, s'étale en plaque ou infiltre la paroi vésicale en profondeur; sa consistance est ferme et élastique; il s'ulcère facilement. — Le carcinome colloïde de la vessie, que nous avons laissé de côté jusqu'ici, est rare. Il forme des tumeurs parfois énormes (lèle d'enfant) dont le siège de prédilection est le bas-fond de la vessie, et qui ont un aspect et une consistance (jélalini formes. Ces tumeurs ont une marche rapide, envahissant de bonne heure les organes voisins.

L'étude de la structure liistologique du carcinome de la vessie montre qu'il est formé essentiellement par un stroma fibreux circonscrivant des alvéoles communiquant entre elles et contenant des cellules épithéliales atypiques ou épithélioïdes. Ceile structure étant en tous points analogue à celle du carcinome en général, ne mérite donc pas de nous retenir davantage.

II. Tumeurs d'origine conjonctive. — Ce sont les sarcomes, les myxomes, les fibromes. Les. sarcomes et les myxomes sont du type dit embryonnaire., les fibromes sont du type adulte.

1" Sarcomes. — Confondus autrefois avec les épithéliomas et les carcinomes sous le titre général de « cancer de la vessie », les sarcomes forment aujourd'hui une classe de tumeurs bien distincte dont nous allons rapidement énumérer les principaux caractères.

Ce sont des tumeurs assez rares : Fenwick (•) en a rassemblé 50 observations qui représentent à peine le vingtième du nombre total des néoplasies vésicales (Clado). Plus fréquent chez la femme que chez l'homme (dans la proportion de o femmes pour 5 hommes), le sarcome se rencontre de préférence chez les adultes et chez les enfants. Il est primitif ou secondaire; dans le premier cas, il semble avoir son point de départ dans le Stroma de la muqueuse vésicale, stroma qui contient à l'état normal une certaine quantité de cellules rondes embryonnaires ; dans le second cas, il est le résultat de la généralisation d'un sarcome primitivement développé en un autre point de l'organisme (cerveau, poumon, vagin surtout). Le sarcome secondaire est aussi frécpient que le sarcome primitif. Le néoplasme se présente habituellement sous la forme d'une tumeur sessile, de volume variable, allant de celui d'une noix à celui d'un œuf de poule, de surface lisse, de coloration rosée, de consistance assez ferme, implantée sur la région de la base de la vessie. Assez souvent il existe plusieurs tumeurs, l'une plus grosse, les autres plus petites, du volume d'une lentille, d'un haricot. Quelquefois le sarcome est pédicule : le pédicule est toujours assez court, mais il peut s'allonger au point de permettre au corps de la tumeur d'aller obturer le col vésical. Le volume du néoplasme peut exceptionnellement atteindre des dimensions assez considérables (tête de fœtus). Sa coloration de gris rosé peut devenir rouge violacé et même noirâtre (hémorragies interstitielles). Sa consistance peut être très molle ou au contraire très dure, d'une dureté cartilagineuse. Enfin sa surface, au lieu d'être lisse, peut présenter, comme toutes les tumeurs de la vessie, des villosités plus ou moins longues. L'implantation du sarcome vésical se fait particulièrement au voisinage des uretères ou dans leur intervalle.

(*) Fenwick, Path. Soc. of London, 18SS, p. 171.

[TVFFIER.}

Gli TUMEURS DE LA VESSIE.

Développé, comme nous l'avons dit, dans la muqueuse ou la sous muqueuse de la vessie, le néoplasme envoie des prolongements, des sortes de racines, qui s'enfoncent dans la couche musculeuse, de sorte qu'il y a là une véritable infiltration néoplasique.

Au voisinage de la tumeur la vessie présente presque toujours les caractères d'une cystite intense pouvant aller jusqu'à la formation d'abcès. Le sarcome de la vessie ne reste pas localisé à cet organe : il envahit les organes voisins (urèthre, parois pelviennes, prostate, intestin), souvent en perforant la vessie, ou les organes éloignés (poumons, foie, rate) en se servant de la voie sanguine.

Au point de vue histologique, le sarcome de la vessie se présente sous trois formes différentes : 1" le sarcome fuso- cellulaire; 2" le sarcome embryonnaire ; 5" le sarcome mélanique. Le sarcome fuso-cellulaire est essentiellement constitué par des cellules fusiformes, juxtaposées et intimement unies les unes aux autres par une substance granuleuse, jaunâtre ou amorphe. Le sarcome embryonnaire diffère simplement du précédent en ce que des cellules rondes, embryonnaires, remplacent les cellules fusiformes. Le sarcome mélanique enfin est constitué par la pigmentation des cellules fusiformes. Cette dernière variété est rare. Quant aux deux premières, elles se rencontrent à peu près avec une égale fréquence.

2" Myxomes. — Se développant de préférence dans le jeune âge, le myxome se présente généralement sous forme d'une tumeur pédiculée, plus rarement sessile, de volume variable, atteignant d'ordinaire celui d'un œuf de poule, mais pouvant également être bien plus considérable, de surface unie ou divisée en lobes ou recouverte de papilles, de coloration gris rosé, rouge foncé ou même noirâtre^ de consistance molle, mais parfois dure (quand la tumeur est dégénérée), ayant son point d'implantation le plus fréquent à la base de la vessie. La tumeur est ordinairement unique ; quand elle est pédiculée, le pédicule peut être très long et mince ou au contraire court et épais. Le myxome, d'ordinaire mou, demi-transparent, comme œdématié, presque tremblotant (Glado), peut devenir opaque, dense, très ferme (fibro-myxomes, myxomes dégénérés.) Les myxomes restent toujours localisés à la muqueuse vésicule. Leur ulcération est exceptionnelle.

Au point de vue histologique, les myxomes sont constitués essentiellement par une substance fondamentale jaunâtre, grenue, légèrement fibrillaire par places, ayant peu de ressemblance avec la gélatine de Warton et qui contient deux formes de cellules : des cellules rondes embryonnaires ou des cellules dites myxomateuses avec prolongements anastomosés.

Les myxomes de la vessie récidivent facilement après leur ablation.

5" Fibromes. — Assez fréquents, ces néoplasmes apparaissent à tous les âges de la vie, aussi bien dans la plus tendre enfance que dans l'extrême vieillesse. Les hommes en sont plus souvent atteints que les femmes. Le fibrome de la vessie est ordinairement solitaire; exceptionnellement il est multiple. Il se présente généralement sous forme d'une tumeur pédiculée, assez petite (noix, noisette), de surface lisse, occupant de préférence la base de la vessie (trigone et bas-fond). Extérieurement le néoplasme offre la coloration de la muqueuse qui le recouvre (gris rosé, rouge intense); à la coupe il est blanchâtre ou jaunâtre. Le pédicule de la tumeur peut être court et épais ou plus souvent très long et mince; rarement la tumeur est sessile. Sa surface, au lieu d'être lisse, peut être

lobiilcc OU recouverte de villosilés (fibro-papillomes). Dans ce dernier cas, la tumeur peut acquérir un volume assez considérable (orange, poing, etc.).

Les fd^romes de la vessie se développent aux dépens de la couche sousmuqueuse de, cet organe. Leur évolution se fait surtout du côté où ils rencontrent le moins de résistance, c'est-à-dire du côté de la cavité vésicale. Ils soulèvent donc peu à peu la muqueuse et s'en coiffent. Celte dernière ou bien conserve des caractères normaux et reste mobile sur le néoplasme (la tumeur est énucléable) ou bien s'enflamme, se recouvre de villosités et devient adhérente. Le tissu de la tumeur elle-même se compose ou bien de faisceaux de tissu fd^reux, entre lesquels se montrent des cellules plasmatiques {fibrome à substance amorphe), ou bien de bandes fibreuses concentriques s'entre-croisanl sous différentes incidences [fibrome fascicule) alternant avec les mêmes éléments cellulaires ; on aurait encore rencontré dans les fdDromes des fibres élastiques et même des fibres musculaires lisses. Les fdDromes sont peu vasculaires : c'est la muqueuse enveloppante qui est très vasculaire et qui nourrit le néoplasme.

III. Tumeurs d'origine musculaire. — Myomes. — Il en existe deux variétés : inijomes à fibres lisses, inyomes à fibres striées (rhabdomyomes). Ce sont des tumeurs assez rares : Terrier et Hartmann (*), après vérification minutieuse des cas cités, n'en retiennent que 16 observations authentiques. Aussi fréquents chez l'homme que chez la femme, ces myomes ont, tant au point de vue macroscopique qu'au point de vue microscopique, une grande analogie avec les fîbro-myomes utérins. Le myome de la vessie se développe aux dépens de la couche musculaire de cet organe; de là il évolue soit du côté de la cavité vésicale {myomes intra-vésicaux ou cavitaircs), soit dans le tissu cellulaire périvésical {myomes extra-vésicaux ou excentriques). Le myome cavitaire, le plus fréquent (10 sur IG), est ordinairement pédicule et atteint parfois un volume considérable (tête de fœtus et plus) ; les myomes sessiles restent plus petits .(noisette). — Rarement il existe plusieurs myomes à la fois (I cas sur 16). Leur couleur est d'ordinaire gris rosé, leur surface lisse, leur consistance assez ferme. Ils siègent particulièrement sur le trigone et le bas-fond, surtout au voisinage des orifices de la vessie. Ils sont encapsulés la plupart du temps dans une couche de tissu conjonctif, ce qui rend leur énucléation facile. Les myomes de la vessie sont toujours composés de fdDres musculaires lisses réunies en lobules, comme dans les myomes utérins ou irrégulièrement entrelacées. Ils sont riches en vaisseaux. Leur ulcération est exceptionnelle. Les myom^es extravésicaux sont rares : ils prennent naissance dans la couche musculaire externe de la vessie, se portent vers l'extérieur et tendent à se pédiculiser dans le tissu cellulaire péri-vésical. Ils peuvent prendre un développement considérable. II faut bien distinguer les myomes vésicaux excentriques des fibromyomes utérins paravésicaux ayant perdu contact avec l'utérus et dont j'ai opéré deux cas.

Il existe quelques cas connus de rhabdomyomes ou myomes à fibres musculaires striées : Michèle Pavone(*) en signale un cas. La tumeur était constituée par des fd^res musculaires striées disposées en faisceaux ou désagrégées au milieu du tissu conjonctif lâche discrètement vascularisé. A l'examen cystoscopique, cette tumeur avait la grosseur et la forme d'une amande, de couleur

(*) Terrier et Hartm.wn, Revue de chirurgie, 1895, p. 181, (-) Michèle P.vvoxe, Il Policliuo, 1898, vol. V.

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rouge sombre, en partie lisse et en partie recouverte d'excroissances villeuses : elle était munie d'un pédicule de -4 centimètres de long. Sur les côtés se trouvaient trois petites tumeurs de la grosseur d'une fève. Ce sont de véritables tératomes.

IV. Kystes de la vessie. — L'histoire des kystes de la vessie a été jusqu'ici très confuse. Gela tient à ce que l'on a fréquemment confondu, dans les observations, les kystes développés dans la vessie même, kystes vésicaiix proprement dits et les kystes développés au voisinage de la vessie et ayant contracté avec cette dernière les adhérences plus ou moins intimes, kystes paravésiccnix. Ceuxci, il faut bien le dire, sont de beaucoup les plus fréquents.

Nous envisagerons successivement: 1° les kystes simples, séreux, épithëliaux; '2" les kystes dermoïdes; 5° les kystes hydatiques.

l" Les kystes simples, presque toujours d'origine intlammatoire, se rencontrent à tous les âges et avec une fréquence égale dans les deux sexes. Ils sont d'ailleurs rares. Ils ont pour siège principal la base de l'organe et se développent aux dépens des glandes normales de la vessie ainsi que le démontre d'ailleurs leur constitution histologique. Ils sont, en effet, formés d'une membrane conjonctive tapissée à l'intérieur par un épilhélium comprenant tantôt des cellules plates, tantôt des cellules cubiques. Leur contenu est d'ordinaire clair, visqueux; mais il peut devenir jaunâtre et même tout à fait trouble. Ces kystes existent toujours en nombre assez grand à la surface de la vessie (10, 15 ou davantage); leur volume varie de celui d'un grain de plomb à celui d'une lentille. Ils sont sessiles; mais parfois ils se pédiculisent et alors ils peuvent atteindre des dimensions beaucoup plus considérables (noix). — Les kystes simples paravésicaux se développent soit aux dépens de l'utricule prostatique ou des vésicules séminales, soit aux dépens des débris du canal de Millier, etc. (voy. Tumeurs jjaravésicales, p. 6oi).

2° Kystes dermoïdes. — Il en existe de nombreuses observations : Clado a pu en réunir une quarantaine. Malheureusement ces observations ne sont pas tou- ' jours très claires, en sorte qu'il est impossible de savoir si le kyste observé était vraiment vésicnl ou paravésical.

L'existence de kystes dermoïdes vésicaux semble incontestable : Clado en cite au moins 6 cas certains. La tumeur dermoïde est en général peu volumineuse ; elle a ici une constitution identique à celle qu'elle affecte dans les autres régions de l'organisme, c'est-à-dire qu'elle renferme des poils, des cheveux, des fragments d'os plus ou moins informes, et même des dents, le tout englobé dans une matière grasse caractéristique. — Sur o2 cas de kystes dermoïdes paravésicaux, pour la plupart en communication avec la cavité vésicale, Clado en trouve 7 de provenance ovarique; dans 7 autres observations le kyste était vraiment paravésical, c'est-à-dire développé dans le tissu cellulaire péri-vésical (de préférence dans la cloison recto-vésicale, au-dessous du péritoine); 18 observations enfin sont relatives à des tumeurs non constatées anatoniiquement ou cliniquement, mais donnant lieu à la pilimiction et communiquant avec la vessie. Les kystes dermoïdes paravésicaux sont ordinairement assez volumineux (on en a cité de li livres). Personnellement j'ai eu l'occasion d'observer 2 cas de kystes hydatiques chez l'homme; d'autre part, chez une femme, j'ai pu arracher une dent de la vessie et enfin j'ai opéré un homme d'un kyste dermoïde avec pilimiction. Ce kyste était intimement confondu avec la paroi vésicale.

5" Les kystea hydatiijues de la. vessie sont excessivement rares, si tant est qu'ils existent. La plupart des observations de soi-disant kystes hydatiques vésicaux bien analysées, montrent, en efîef , qu'il s'agit toujours de kystes paravésicaux, c'est-à-dire développes dans le tissu cellulaire péri-vésical, soit en arrière, dans la cloison vésico-rectale, — ainsi que j'en ai observé un bel exemple en 1898 dans mon service de la Pitié ('), — soit vers le sommet de la vessie.

Complications dues à ces tumeurs. — Nous n'étudierons ici que celles qui peuvent se manifester du coté de l'appareil urinaire, c'est-à-dire du côté de la i^essic, des uretères et des reins. Ces complications sont d'ordre mécanique, d'ordre inflammatoire ou dues à la propagation du néoplasme.

1" Les eompiications vésicales d'ordre mécanique sont surtout des symptômes de rétention d'urine avec ou sans dilatation consécutive de la vessie et attribuables soit au volume, soit à la situation, soit à la longue pédiculisalion de la tumeur, ce qui lui permet d'obstruer plus ou moins le col de l'organe.

Les complications vésicales injXarnmatoires sont très fréquentes et des plus variées. Il est rare qu'on n'ait pas à constater tôt ou tard, au cours de l'évolution d'une tumeur vésicale, des phénomènes de cystite. Celle-ci est liée à l'envahissement de la cavité vésicale par les microbes venus de l'extérieur (rétention d'urine, exploration septique, etc.). Tous les degrés de cystite, depuis la simple congestion de la muqueuse, jusqu'à la cystite pseudo-membraneuse ou ulcéreuse et jusqu'à la péricystite peuvent être observés. Parfois l'inflammation est tellement intense qu'elle peut provoquer la formation d'abcès. La cystite peut se traduire par l'apparition de végétation inflammatoire dans le voisinage ou à la surface même de la tumeur. Elle amène très fréquemment l'hypertrophie des parois vésicales. Enfin il n'est pas rare de voir la cystite s'accompagner de la formation de calculs. La présence de calculs dans la vessie néoplasique a été considérée par certains auteurs comme une simple coïncidence. Cependant la plupart admettent la nature inflammatoire de ces productions qui peuvent atteindre un volume considérable (noix).

2" Du coté de Vuretère, les lésions par propagation sont assez rares, les néoplasmes, sauf les papillomes, envahissant rarement la lumière de cet organe. Les phénomènes de compression de l'uretère sont au contraire fréquents, soit qu'il y ait simple obturation de son orifice vésical par une ou plusieurs tumeurs situées à ce niveau, soit qu'il y ait un véritable rétrécissement de cet orifice par une infiltration néoplasique ou unépaississement inflammatoire delà paroi vésicale au niveau de sa pénétration dans celte paroi. En tout cas, le résultat est toujours le même : c'est-à-dire la dilatation du conduit urétéral en amont du rétrécissement. En outre, l'inflammation de la vessie amène presque toujours celle de l'uretère; les lésions sont alors analogues à celles qu'on rencontre dans la vessie. Elles peuvent d'ailleurs être uni- ou bilatérales c'est-à-dire affecter l'un ou l'autre des 2 uretères ou les 2 à la fois.

o" Lésions rénales. — Elles sont très fréquentes dans les néoplasmes de la vessie : on les rencontrerait dans 76 pour 100 des cas (Glado). Les deux reins peuvent être atteints, mais le gauche surtout y semble prédisposé sans qu'on puisse en donner de raison. Les complications rénales succèdent plus souvent aux tumeurs malignes qu'aux tumeurs bénignes. Celles qu'on rencontre le plus communément sont des lésions inflammatoires : néphrite mixte, néphi-ite sup-

(') ^■oy. aussi mon ménioirc de 1891 {Congrès franr. de cliir., p. 569).

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purée avec abcès miliaires ou grandes cavités purulentes. La pyélo-néphrite consécutive à la présence d'un néoplasme vésical s'accompagne souvent d'une adipose péri-urélériquc et péri-néphré tique qui a été signalée pour la première fois par Clado('). Quant aux lésions mécaniques dues à l'obstruction ou au rétrécissement de l'uretère, elles se traduisent toujours par de Yhydronéphrose (souvent de la pyonéphrose) ou par une atrophie plus ou moins complète du i^ein atteint. L'anurie est également une complication redoutable, mais heureusement assez rare.

Étiologie. — Nous ne savons encore rien actuellement des causes qui président au développement de ces tumeurs. Cependant nous avons vu à propos des cystites chroniques (voy. p. 556 et 608) le rôle joué par l'inflammation prolongée de la muqueuse vésicale qui peut amener la formation de leucoplasies susceptibles de se transformer elles-mêmes en cancro'ides et par là en cpilhéliomas. lobules. En tout cas, ce sont des affections rares puisqu'elles ne représentent que 0,59 pour 100 des tumeurs en général (Galt) et qu'elles n'entrent que dans la proportion de 5,2 pour 100 des affections vésicales (Ultzmann).

Quant à la fréquence de ces tumeurs aux différents âges et dans les différents sexes, nous renvoyons à ce que nous avons dit au chapitre de l'anatomie pathologique pour chacune d'elles en particulier.

Symptômes. — Un certain nombre de tumeurs vésicales sont absolument latentes : on a trouvé dans les autopsies des néoplasmes que rien n'avait fait soupçonner. C'est un fait sur lequel j'insiste. Nombre d'autres tumeurs s'accusent par des signes complètement étrangers à ceux des néoplasmes, mais pour ces variétés les méthodes actuelles d'endoscopie ne permettront plus de les io-norer. En général, leur présence s'affirme par une symptoraatologie très nette et trop souvent effrayante pour qu'elles passent méconnues. C'est en effet par une hématurie sans cause apparente chez un homme ayant dépassé la cinquantaine que la néoplasie se manifeste ; l'hématurie est Vaccident révélateur bien plus souvent que la cystite ou la dysurie. Elle peut être le seul symptôme pendant toute la durée de la maladie, car l'hémorragie peut à elle seule entraîner la mort du malade; mais cet accident est commun à nombre d'affections urinaires; aussi est-ce la modalité et l'allure bien analysées de ces accidents qui acquièrent une valeur diagnostique. Exceptionnellement, chez la femme, l'incontinence d'urine ou le prolapsus de la tumeur à travers la vulve sont les premiers signes.

Symptômes fonctionnels. — Hématurie. — C'est en général le premier accident dont se plaignent les malades, celui qui nous les amène, et il peut être le seul symptôme. Il ne s'accompagne ni de douleurs spontanées, ni de douleurs pendant la miction, ni d'urines purulentes, et sa disparition fait place à une limpidité parfaite de l'urine. Cet isolement de l'hématurie, cette exclusion d'un trouble fonctionnel concomitant quelconque, a une importance telle qu'il permet presque d'affirmer la présence d'un néoplasme vésical. Son mode d'apparition, sa marche, son abondance deviennent plus caractéristiques encore. L'hématurie survient spontanément : le malade s'aperçoit par hasard le matin qu'il rend une urine rouge, alors que ni le mouvement, ni la fatigue ne

(') Clado, loc. cit., p. 203.

peuvent expliquer ce phénomène. La miction n'est d'ailleurs ni difficile, ni douloureuse; exceptionnellement un caillot amène une rétention d'urine. Si l'apparition de l'hématurie est en général spontanée, elle est également provoquée par un cathétérisme explorateur même très discret, par une distension ou un lavage de la vessie , mais ni le repos, ni même le décubitus ne l'arrêtent ou l'atténuent. Le malade continue à uriner du sang pendant plusieurs jours, plusieurs semaines, plusieurs mois même, puis l'urine redevient claire sans que rien puisse expliquer la disparition de l'accident. Pendant la durée de c.et accès, les mictions ne sont pas toutes égalernent colorées; sous ce rapport elles peuvent varier cV un jour à Vautre^ d'une heure à une autre même; quelquefois l'urine devient absolument claire entre deux mictions fortement teintées. L'analyse minutieuse permet une constatation plus importante : si l'on recueille dans deux verres le commencement et la fin d'une même miction, on peut trouver l'urine beaucoup plus colorée à la fin qu'au commencement. Quand il est bien net, ce phénomène indique à coup sûr une lésion vésicale. Le sang rendu est en quantité abondante. Au moment de l'émission, il est parfois absolument rouge, plus souvent il est noir. Des caillots peuvent se former dans la vessie : ils sont rouges, noirs ou décolorés ; rarement ils ont les dimensions que nous avons vues dans les hématuries rénales, donnant lieu à des moules fibrineux de l'uretère; mais ils peuvent amener une rétention grave,, résister à tous les moyens de traitement et devenir la source d'indications opératoires. S'ils se déposent au fond du vase, ils indiquent une hémorragie intense. Si la quantité de sang diminue, l'urine est seulement trouble, elle laisse déposer une fine poussière brune ou noire. Lorsqu'elle a été peu abondante, elle disparaît brusquement, ou, plus souvent, elle passe par des teintes dégradées pour arriver à la transparence.

L'accès d'hématurie terminé, le malade peut rester des semaines, des mois, des années, sans aucune hémorragie nouvelle. En général, les accès se rapprochent à mesure que les lésions s'aggravent, et la perte de sang est telle que les patients arrivent au dernier degré de la pâleur, de l'atïaiblissement et de la cachexie. Ils sont exsangues, leurs membres inférieurs sont œdématiés et ils succombent avec une teinte cireuse, spéciale aux anémies aiguës. Mais, fait curieux et bien spécial aux néoplasmes de la vessie, on peut trouver dans ces cas it7i néoplasme très peu volumineux et ne présentant aucun caractère des tumeurs malignes. J"ai opéré ainsi une malade qui, en quatre mois, avait été réduite au degré le plus grave de l'anémie par des pertes de sang si considérables, que ]\L Guyon me pria d'intervenir d'urgence; la tumeur était un papillome sans ulcération, du volume d'un petit haricot, et la malade est restée guérie depuis huit ans.

A côté de l'hématurie, il faut signaler la fibrinurie (Ultzmann, Stein et Kuster), caractérisée par l'émission d'urines rouge jaunâtre, se coagulant très vite après émission et formant un caillot adhérent au vase. Cette excrétion serait due à une filtration de l'albumine du sang au niveau de la tumeur, filtration due à la congestion du néoplasme sans transsudation complète du liquide sanguin. C'est un phénomène assez rare.

Les urines peuvent contenir exceptionnellement des fragments de tumeur ou des parties sphacélées dont Vexamen microscopique fera bénéficier la clinique. Mais Vexamen du dépôt, en dehors même de la constatation de parcelles du néoplasme, peut encore être d'une très grande utilité pour le diagnostic. Par exem-

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pie, la présence d'une très grande quantité de cellules épithéliales de formes variées est un signe de grande probabilité de l'existence d'une néoplasie vésicale ; celte signification est liée à l'abondance seule des cellules et non à leurs caractères, car rien ne les différencie de celles de l'épithélium de la vessie ou du bassinet. L'exanicn microscopique permet encore d'étudier les cristaux (urates, oxalates, phosphates) parfois fort nombreux contenus dans les urines néoplasiques. Ultzmann (') attache une signification pathognomonique à l'existence dans les urines de cristaux d'oxalates en forme de rosace. D'après lui, ces cristaux ne se rencontrent que dans les néoplasmes ulcérés. En résumé, l'hématurie des tumeurs vésicales manque rarement; elle est solilalre, spontanée, capricieuse, abondante, durable et répétée. (Voy. Urologie, p. 154.)

Douleur. — La douleur est un symptôme inconstant ; elle n'apparaît que tardivement et elle marche de pair avec le développement d'une cystite. Mais, quand elle se iTianifeste, elle acquiert bien vite une haute intensité qui peut devenir une indication d'intervention. Elle occupe l'hypogastre ou la région du col, elle s'irradie vers les organes génitaux externes ou même vers les membres inférieurs ; elle redouble au moment et principalement à la fin des mictions, surtout si la tumeur occupe le voisinage du col vésical. Elle peut devenir alors plus violente que dans aucune autre affection, et une cystite extrêmement douloureuse survenant chez un vieillard, non entretenue par une rétention incomplète d'urine ou par une tuberculose, surtout lorsqu'elle n'est pas calmée par le traitement approprié, doit être tenue pour suspecte. En dehors des accidents de cystite ou des phénomènes de rétention d'urine par caillots, les douleurs sont tardives et généralement symptomatiques de compressions nerveuses péri-vésicales, indiquant une tendance du néoplasme à la généralisation.

Rétention d'urine. — La rétention complète d'urine est rare dans les néoplasies vésicales : il faut pour cela que la tumeur bouche hermétiquement l'orifice de vessie, ou que celle-ci contienne une quantité de sang coagulé telle qu'elle en soit complètement remplie. Le plus souvent, la rétention est brusque et intermittente, due à l'obturation passagère du col par un caillot sanguin ou une tumeur à long pédicule, qui flotte pour ainsi dire dans la cavité vésicale. Cette rétention est presque toujours très douloureuse. Parfois, chez les vieillards et les individus affaiblis, la vessie, fatiguée de lutter contre des crises de rétention répétées, se laisse distendre, et la rétention fait place à V incontinence par regorgement. \J' incontinence vraie dernière ne se montre guère que quand le col a été envahi et détruit par la néoplasie.

Uodeur infecte des urines n'a pas, au point de vue du diagnostic, limportance considérable que lui accordaient les anciens; elle peut résulter du sphacèle du néoplasme; mais souvent elle n'est que la conséquence d'une cystite pseudo-membraneuse ou ulcéreuse concomitante. En tout cas, elle indique toujours un danger imminent et appelle mie intervention d'urgence ou au moins l'application de mesures de désinfection du réservoir urinaire.

Signes physiques. — En dehors de certains cas très rares où il existe un prolapsus de la tumeur (d'ordinaire pédiculée) à travers l'urèthre et où par conséquent elle est visible à l'œil nu, il faut généralement recourir à d'autres moyens d'exploration dont les principaux sont : le palper abdominal, le toucher rectal, vaginal et vésical chez la femme, le cathétérisme, la distension vésicale

(') Cité par Alb.\kr.a.n, lue. cil., p. 202.

TUMEURS DE LA VESSIE. (m

et Vendoscopie. Quand leurs résultats sont positifs, ils permettent de localiser les lésions, mais s'ils sont nég-atil's, il l'aut bien se garder d'en conclure à l'absence de néoplasme, et les signes physiques doivent, à cet égard, céder le pas aux symptômes fonctionnels.

Quelle que soit la manœuvre employée, il faut commencer par s'assurer do la vacuité de la vessie, puis bien placer le malade dans le décubitus dorsal, les reins à plat sur le lit, les épaules légèrement relevées, les cuisses mi-fléchies. — Le palper Jiypogastrique doit être pratiqué immédiatement au-dessus de la symphyse, en déprimant lentement, progressivement et profondément la région vers le petit bassin. Cette manœuvre seule ne donnera de sensations positives que dans les cas de tumeurs très volumineuses. — Le toucher rectal chez l'homme, le toucher vaginal et même vésical (après anesthésie et d'après la méthode de Simon) chez la femme, pratiqués dans cette même attitude, l'index enfoncé profondément, permettent de sentir les irrégularités, les indurations, ou les bosselures volumineuses du bas-fond vésical; mais pour avoir des résultats bien nets, il faut combiner le toucher rectal ou vaginal au palper hypogastrique. La vessie vide est prise entre la main et la pulpe de l'index, qui perçoit les changements de consistance, les irrégularités, les modifications même légères dans l'épaisseur des parois vésicales. Pour bien apprécier ces ditïérences entre l'étal normal et l'état pathologique, il faut bien avoir dans le doigt la sensation de souplesse que donne à l'état sain le bas-fond de la vessie : il faut, de plus, explorer la vessie malade en palpant symétriquement les deux côtés.

Les résultats obtenus sont positifs ou négatifs. Les néoplasmes, dans les cas positifs, donnent alors les résultats suivants : induration localisée, irrégularités ou bosselures de la paroi, augmentation cl épaisseur d'un des côtés de la vessie. L'une de ces constatations suffît au diagnostic de néoplasme; elle peut même renseigner sur sa disposition par rapport au réservoir. Une induration ou une bosselure indique un envahissement, une infiltration des tuniques vésicales: un épaississement est pathognomonique d'une tumeur volumineuse, en général implantée. La seule erreur possible consiste à prendre pour un néoplasme une péricystite fibreuse ou lipomateuse. J'ai vu plusieurs fois le diagnostic devenir assez difficile. — Au contraire, un résultat négatif permet de penser à une tumeur petite et limitée à la muqueuse. Ce mode d'exploration fournit donc et des éléments de diagnostic et des éléments de pronostic, car les tumeurs infiltrées sont généralement graves. On devra toujours soigneusement examiner la première miction c[ui suivra cette manœuvre : elle peut être suivie d'une légère hématurie qui indicfuera une friabilité toute spéciale du néoplasme.

Le cathétérisme donne des résultats moins précis. Il doit être pratiqué avec des précautions d'asepsie rigoureuse, car les vessies néoplasiques sont toujours dans des conditions de réceptivité parfaites, et nombre d'accidents graves ou mortels ont suivi les tentatives d'exploration. Le cathétérisme se fait au moyen de V explorateur métallique; mais il peut, avec les instruments en gomme, donner des sensations de frottement, significatives pour une main très expérimentée. — IJ instrument métallique introduit dans la vessie moyennement distendue par l'urine ou une solution boriquée suivant son état de septicité, le bec de la sonde est doucement promené sur les faces latérales et surtout au niveau du bas-fond. Le meilleur mode d'exploration consiste à introduire le cathéter jusqu'au fond de la vessie et à le ramener sur les parties latérales et la

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face inférieure en le maintenant doucement au contact de la paroi. On peut alors reconnaître une consistance de la vessie plus dure en un point, ou bien éprouver un ressaut sur une surface anormale, ou enfin, dans certains cas, trouver que le col, embrassé dans la concavité de Tinstrument, est plus épais d'un côté que de l'autre. Quelquefois ce toucher intra-vésical donne des sensations plus délicates, l'instrument frôle « une étoffe soyeuse » (Guyon). Quand cet examen est négatif (et le fait est fréquent), on combinera le toucher rectal ou le toucher vaginal à l'exploration métallique, on pourra reconnaître ainsi le moindre épaississement vésical. Mais bien souvent toutes ces manœuvres sont négatives, et la vessie contient cependant une tumeur molle, petite ou mobile, fuvant sous l'instrument. De même que pour le toucher rectal, les résultats positifs indiquent en général une tumeur d'un certain volume et d'un pronostic grave, les résultats négatifs plaident en faveur d'un néoplasme de petit volume plus ou moins pédicule. Les accidents qui siiivenl cette exploration ont également une importance de premier ordre : on voit parfois une hématurie considérable et inquiétante succéder à un cathétérisme conduit avec une prudence et une délicatesse c|ui assuraient son innocuité ; ce saignement est significatif dune hématurie vésicale en général néoplasique.

La distension vésicale est un mode d'exploration précieux dans les cas où les résultats du toucher et du cathétérisme sont négatifs. Pour en obtenir un résultat positif, on cathétérise le malade au moyen d'une sonde de Nélaton, et on laisse écouler l'urine contenue dans la vessie. Dès la pénétration de la sonde dans le col vésical, on peut obtenir un premier renseignement : si, en elîet, on voit sourdre quelques gouttes d'urine sanguinolente, rose ou rouge, suivies d'un liquide normal clair et limpide, on peut être à peu près certain que le col de la vessie est l'origine de l'hématurie. — La sonde introduite, la seconde manœuvre consiste à distendre lentement le globe vésical avec une solution boriquée à 4 pour 100, puis à laisser ce liquide s'écouler. On peut le voir ainsi devenir légèrement teinté en rose à la fin de l'évacuation, ou même c'est le liquide contenu dans la sonde retirée de la vessie qui présente une teinte sanguinolente. Cette manœuvre est surtout précieuse dans les cas où le malade est observé en plein accès d'hématurie et où le diagnostic est en suspens sur le siège rénal ou vésical de la lésion. A moins d'hématuries rénales profuses, qui peuvent donner le change, ces résultat positifs ont une valeur diagnosticjue considérable (Guyon).

Uendoscopie vésicale appliquée à la recherche des néoplasmes ne doit pas être indistinctement employée dans tous les cas (voy. fig. J40-l-il). Elle constitue un progrès considérable dans les moyens de diagnostic dont nous disposons. Nous avons décrit, à propos de l'exploration vésicale (p. -476), son manuel opératoire et ses conditions nécessaires d'asepsie; nous ajouterons ici que dans plusieurs cas difficiles elle a donné des résultats excellents entre les mains de Nitze, Fenwick, Antal, Grunfeld, etc. — La cystoscopie permet, en effet, dans bien des cas, de nous faire reconnaître le siège précis de la tumeur, son volume, sa configuration, ses rapports avec la paroi vésicale. Elle est nécessaire toutes les fois que les symptômes urinaires laissent le diagnostic hésitant entre une lésion rénale et une lésion vésicale, ou lorsque, la lésion vésicale étant admise, les signes fournis par les autres moyens d'exploration physique ne donnent pas de notions précises sur la nature de cette lésion. La cystoscopie donnerait des renseignements insuffisants et même pourrait être contre-indiquée quand

une hémorragie actuelle, tenace, empoche la clarification de la cavité vésicale quand celle-ci contient de nombreux caillots, ([u'il est impossible d'évacuer et qui, par suite, peuvent fausser les données fournies par le cystoscope, quand enfin il existe une cystite intense et très douloureuse, qui risquerait d'être encore aggravée. Son champ s'élargit cependant tous les jours et les résultats qu'elle fournit sont de première imporlance.

Marche. — Durée. — Terminaison. — Les tumeurs de la vessie, évoluent

en général avec une grande rapidité : la lecture des statistiques montre que

sauf pour quelques rares tumeurs bénignes — dans la très grande majorité des cas, la dz^rée de la maladie est inférieure à «n«n('); dans les meilleurs conditions elle ne dépasse pas une période de huit ans; quant aux tumeurs dont l'évolution dépasse huit ans, elles sont tout à fait exceptionnelles et en tout cas négligeables dans une étude sur la marche générale de ces tumeurs.

Les tumeurs qui évoluent le plus lentement — dans une moyenne de trois et quatre années — sont les tumeurs dites bénignes (fibromes, myomes, kvstes). Les tumeurs épithéliales typiques (à évolution exogène)., papillome et adénome ont également une marche relativement lente (moyenne de 5, 4 ans, bien que beaucoup de ces tumeurs, surtout les adénomes, évoluent en moins d'un an) et doivent, par conséquent, rentrer dans le cadre des tumeurs bénignes. Les tumeurs épithéliales atypiques (à évolution endogène), épithéliomas proprement dits, et les carcinomes, ont une marche rapide dans la vessie (moins d'un an, comme nous le disions plus haut) et méritent à juste titre le nom de tumeurs malignes. Sous ce titre, il faut également comprendre les tumeurs conjonctives embryonnaires (sarcomes et myxomes) dont la durée, quoique un peu plus longue, ne dépasse pas une moyenne d'un an et demi.

En dehors de l'influence exercée sur la durée des tumeurs par la constitution histologique, la marche de l'affection peut encore être influencée par quelques autres circonstances telles que la situation du néoplasme, des hémorragies abondantes ou continues, l'apparition d'une cystite. — La situation du néoplasme, et principalement son insertion au niveau du col de la vessie, a une importance très grande pour l'évolution des symptômes de la maladie; l'irritation du col vésical se traduit, en elïet, par des troubles fonctionnels souvent d'une grande intensité (polyurie, rétention, incontinence d'urine, douleurs pendant et surtout à la fin de la miction, épreintes, tensions) qui hâtent la fin du malade. Sans parler des hématuries qui sont encore plus graves que dans les autres localisations du néoplasme, cette localisation des tumeurs au niveau du col vésical est d'autant plus sérieuse que presque toutes, pour ne pas dire toutes, les tumeurs du col sont des tumeurs déjà malignes de par leur seule constitution histologique (cancers, sarcomes).

La prédominance et la continuité de l'hématurie, la tendance à la formation de caillots sont encore des complications de nature à abréger la durée de la maladie. L'abondance des hémorragies entraîne rapidement la cachexie. A cet égard, une tumeur bénigne, mais très vasculaire, aussi bien qu'une tumeur maligne, peut évoluer avec une effrayante rapidité. La coagulation du sang dans la cavité vésicale peut être grave, soit en déterminant des accidents répétés (le rétention d'urine, soit on amenant une anurie complète par la solidification en masse du sang à l'intérieur de la vessie.

(') Clado, Tumeurs de la vessie. Paris, 1895.

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Gt>i TUMEURS DE LA VESSIE.

Enfin la ryslite est une comjilicalion redoutable dont l'apparition constitue presque une phase inévitable de révolution des tumeurs de la vessie. Elle modifie considérablement la symptomatologie de ces tumeurs et en précipite la marche et la terminaison. En efïet, à partir du moment où l'altération des urines se produit et où éclatent les douleurs caractéristiques de la cystite, l'état général commence à s'altérer. La fièvre s'établit, les malades maigrissent, puis se cachectisent et enfin ne tardent pas à succomber. A la cystite viennent s'ajouter habituellement des accidents iVur^émie plus ou moins aiguë avec ou sans lésions rénales. L'urémie peut résulter d'un simple obstacle à l'acte physiologique de la miction (accumulation de caillots dans la vessie, obstruction du col par le néoplasme lui-même ou par un fragment détaché de sa surface, hydronéphrose, par occlusion de Torifice vésical de l'uretère). Mais elle peut résulter aussi d'une néplivite intense, arrivant à désorganiser le rein dans un court espace de temps. Et nous avons vu que les néphrites (aiguë, interstitielle, purulente) ne sont pas rares au cours des néoplasies vésicales.

La cachexie cancéreuse est exceptionnelle dans ces néoplasies pour cette raison bien simple que les accidents graves d'urémie ou de cystite infectieuse, en précipitant le dénoùment, ne lui donnent pas le temps d'entrer en scène. Le plus souvent, ce qu'on prend pour de la cachexie n'est autre que de Vanémie aiguë provenant àliémaluries plus ou moins abondantes et répétées. Ces hématuries hâtent au moins autant que la cystite le dénoùment de la maladie. Quant à la mort par extension du néoplasme aux parties voisines (uretères, urèthre) ou par généralisation, elle est rare, car elle n'a pas le temps de se produire, le malade étant généralement, comme nous l'avons vu, emporté par les complications causées par le néoplasme encore localisé.

Disons enfin que la guérison spontanée qui a été observée est exceptionnelle. On l'a notée dans certains cas de tumeurs bénignes (papillomes, fibromes, myomes) pédiculées qui se sont détachées d'elle-même et ont pu être expulsées par l'urèthre. Schuchardt (') rapporte même un cas de guérison spontanée d'une tumeur vésicale maligne inopérable. En tout cas, il ne faut jamais compter sur cette éventualité lorsque se pose la question du traitement à appliquer à ces tumeurs.

Diagnostic. — ■ Grâce à la précision donnée aux symptômes fonctionnels, le diagnostic des tumeurs de la vessie est devenu possible dans le plus grand nombre des cas. L'endoscopie vésicale a reculé encore les limites des cas latents, et enfin l'exploration par l'urèthre dilaté chez la femme et par le périnée chez l'homme peuvent être de bons moyens de reconnaître un néoplasme vésical. Toutefois, ces deux dernières manœuvres n'ont que des indications extrêmement rares (-).

En général, le malade atteint d'une tumeur vésicale se présente avec des symptômes cVhématurie, si bien que notre premier soin doit être de chercher le diagnostic dans les allures mêmes de ce symptôme. Nous ne pouvons passer ici en revue toutes les affections de la vessie qui peuvent donner lieu à des hématuries même prolongées et répétées. Nous plaçant au point de vue pra-

(') ScnuciiARDT, Deutsche med. Woch., 27 février 1<S0G.

(2j Fenwick a comparé les i-ésullals de la cystoscopie cl de la boutonnière périnéalc comme moyens de diagnostic. Sur 45 cas la cystoscopie n'a donné de résultats négatifs que deux fois, la boutonnière périnéale, au contraire, 14 sur 43.

tique la première question à nous poser en face d'un de ces cas, est de savoir si riiématurie est iVorigine réndle ou (Torigine vésicale : c'est là que réside toute la difficulté. Nous avons vu, à propos des tumeurs du rein, qu'elles saignent d'une façon précoce, abondante, répétée, que leurs héniorrag-ies ne sont influencées ni par le mouvement ni par le repos. On retrouve là tous les caractères que nous avons signalés de nouveau dans les tumeurs vésicales. CcsiaV explora lion directe de la vessie et du rein qu'il faudra tout d'abord recourir. Suivant que l'on trouvera une induration ou un épaississement du col ou du réservoir Vésicnl,ou, au contraire, une augmentation du volume du rein, le diagnostic de l'origine de l'hématurie s'imposera. Cependant j'ai publié un cas où malheureusement les deux signes coexistaient ('). Mais c'est là un fait exceptionnel. Le problème devient plus difficile encore si, en face de cette hématurie, l'exploration directe de la glande rénale et celle de la vessie restent négatives. L'étude des caillots et de leur mode d'évacuation pourra alors fournir des signes importants, parfois palliognomoniques au point de vue de la source de l'hémorragie. Lorsqu'il y a émission de caillots minces, très longs, « lombricoïdes », et que cette émission a été irrécédée de colique néphrétique, on peut affirmer à coup sûr que ce caillot a été formé dans l'uretère et par conséquent que l'hémorragie provient des voies urinaires supérieures. Cependant il faut bien savoir qu'il est souvent nécessaire de pratiquer des examens répétés des urines avant d'obtenir de ces caillots caractéristiques. Ce n'est que quand leur absence aura été constatée à plusieurs reprises qu'il faudra enfin recourir à la distension vésicale, qui provoquera une hémorragie et indiquera sa source dans la vessie, l^' endoscopie est un moyen précieux de diagnostic qui permet, dans les cas difficiles, de trouver le point de départ de l'hématurie, soit en examinant l'orifice des uretères, soit en explorant le champ vésical. Il donne vraiment la certitude diagnostique et j'avoue que depuis son emploi judicieux j'ai laissé de côté nombre des autres signes.

Il est rare qu'en mettant en oeuvre tous ces moyens d'exploration on n'arrive pas à faire le diagnostic d'hématurie vésicale. Reste à déterminer la nature de la lésion. Dans la grande majorité des cas, ce diagnostic est possible. Certaines formes de cystite, les calculs et la tuberculose sont, il est vrai, des affections vésicales hématuriques, mais la cystite aiguë, avec hémorragies, est surtout consécutive à la blennorragie; dans ces cas, l'étiologie même empêchera la confusion. S'il s'agit d'une cystite cJtronique avec péricystite, l'erreur est possible; mais dans les cystites, la douleur spontanée ou mictionnelle a précédé dès longtemps l'hémorragie, tandis que ce phénomène est l'accident primitif des néoplasmes. Les allures de l'hématurie diffèrent également dans les cystites; elles sont subcontinues, au lieu d'avoir lieu par crises. Enfin le traitement jugera la question dans la majorité des cas. — La tuberculose s'accompagnant, elle aussi, d'hémorragies et d'induration de la vessie pourrait donner le change. L'allure de la maladie est en général différente. La tuberculose frappe des sujets jeunes, s'accompagne pendant longtemps de fréquences de la miction avant l'apparition des hématuries, et, quand celles-ci se montrent, il est bien rare qu'elles soient abondantes; elles diminuent d'intensité à mesure que la maladie s'aggrave, et, presque toujours, au moment de leur apparition, on trouve d'autres signes de tuberculose. Enfin la recherche des bacilles, l'inoculation aux animaux constituent des moyens de diagnostic qui tendent à entrer dans la pratique courante.

(') TcFFiER, Académie de médecine, 1801. el Arr/i. Qcn. de mcd., 1801. t. XXVIII. p. 5.

TRAITÉ DE CHIRURGIE. 2' édit. — \U. 40

Ituffie:î.1

Les calculs donnent lieu à des hématuries si nettement influencées par le mouvement et le repos prolongés, les douleurs qui les accompagnent sont si spéciales, qu'il n'y a pas lieu d'y insister. — Mais la coïncidence d'un néoplasme et d'une pierre devient plus embarrassante. J'ai vu un de ces cas. L'ensemble des sio-nes fonctionnels et surtout l'hématurie étaient ceux d'une tumeur et le cathétérisme, à mon grand étonnement, me fit trouver un calcul mobile. La lithotritie fut pratiquée, mais, 8 mois après, les hématuries néoplasiques reparaissaient; le néoplasme devint évident au toucher; le cathétérisme explorateur me donna d'ailleurs des renseignements qui suffirent à lever tous les doutes. Mais il faut bien savoir qu'il n'en est pas toujours ainsi et qu'une incrustation des parois de la tumeur, par exemple, peut donner le change à l'instrument métallique : la sonorité faible, la fixité du calcul, la sensation de corps étranger mou à son voisinage sont autant de signes différentiels qui finiront par indiquer une tumeur au lieu d'un calcul. L'endoscopie lèvera les doutes.

Certaines formes (ï hypertrophie de la prostate s'accompagnent d'hématuries abondantes par congestion; ce n'est que la constatation de cette hypertrophie et l'influence du cathétérisme qui permettront le diagnostic. La confusion est possible, et dans un cas, jusqu'à l'intervention dans laquelle on enleva le lobe moyen de la prostate pour une tumeur de la vessie, l'erreur persista : il fallut l'examen microscopique pour éviter l'erreur.

Il est évident que tout ce que nous venons de dire est susceptible d'exceptions et qu'il existe des faits oii les difficultés du diagnostic deviennent extrêmes. Il est certain, par exemple, qu'il existe des hématuries dont nous ne connaissons pas les causes, qui peut-être se rattachent à des varices du col de la vessie : ce sont là cependant des cas exceptionnels dont la discussion ne peut trouver place ici. En tout cas nous possédons aujourd'hui un moyen très simple de nous renseigner, dans la très grande majorité des cas et alors que tous les autres procédés d'exploration sont restés inefficaces, sur l'existence — et souvent même sur la nature — d'une tumeur vésicale : je veux parler de la cystoscopie.

La tumeur de la vessie étant reconnue, on peut, dans certains cas, aller plus loin encore, affirmer la nature du néoplasme, son siège, ses connexions avec la vessie. Lorsque dans les symptômes fonctionnels on trouve une hématurie terminale, le néoplasme occupe généralement le voisinage du col. C'est par le toucher rectal ou vaginal que les connexions de la tumeur peuvent être reconnues. Toutes les fois que l'on sent une plaque indurée infiltrant la paroi vésicale, on peut affirmer la nature maligne de la tumeur. Au contraire, les cas où le toucher, la palpation et le cathétérisme sont le moins fertiles en renseignements correspondent à des tumeurs bénignes et en tout cas à des néoplasmes qu'il sera possible d'extirper en totalité. Mais c'est surtout, je le répète encore ici à la cystoscopie qu'il faudra recourir pour avoir les meilleurs renseignements sur la situation, le volume, la forme des tumeurs de la vessie. Quant à la valeur de cette méthode pour la détermination de la variété histologique d'un néoplasme vésical, « il faut bien avouer que dans la majorité des cas elle ne peut fournir que des données incertaines. — Il est pourtant des circonstances où cet instrument peut être utilisé avec avantage en vue du diagnostic de la nature de la tumeur. C'est ainsi que dans le cas de jietites tumeurs solitaires pédiculées, il permet de poser avec probabilité le diagnostic de polype bénin. Il est encore

possible, au moyen du cystoscope, de diagnostiquer le mijome lorsqu'il se présente sous la forme d'une tumeur amplement sessile à surface lisse ou longuement lobulée, recouverte d'une muqueuse vésicale d'apparence normale et existant seule dans la cavité de la vessie ('). »

On a même pu reconnaître par l'endoscopie des ktjfilea de la vessie, mais il faut avouer que ce diagnostic est entouré de difficultés, et ce n'est que dans des cas exceptionnels qu'il peut être établi.

Pronostic. — Les tumeurs de la vessie sont toujours graves, quelle que soit leur forme histologique : les tumeurs dites 6énir/ne.s entraînent aussi infailliblement la mort du malade — si on n'intervient pas — que les tumeurs malignes. Celles-ci, en l'espèce, méritent leur nom parce qu'elles évoluent avec beaucoup plus de rapidité et en s'accompagnant de symptômes beaucoup plus intenses.

Le pronostic, dans bien des cas, tire des indications précises du siège de la tumeur : une tumeur située vers le fond, le sommet ou l'une des parois latérales de la vessie évolue plus lentement et moins douloureusement qu'une néoplasie du col vésical. Mais F infiltration et Vadhérence sont les deux constatations les plus défavorables.

Ce sont surtout les complications qui assombrissent le pronostic : la plus grave est sans contredit la néphrite qui, sous quelque forme qu'elle se montre, entraîne à bref délai la mort du malade. La rétention (Vurine amène tôt ou tard Yurémie. La cystite, quoique redoutable, ne comporte pas un pronostic fatal. En résumé le pronostic doit être déduit de la coordination des symptômes et de leur gravité plutôt que de la nature même de la néoplasie vésicale (Clado).

Traitement. — Les néoplasmes de la vessie conduisent par leur évolution à une mort presque certaine ; ils ne se généralisent que tardivement et dans des cas exceptionnels ; c'est par hémorragie, par urémie, par infection qu'ils tuent les malades. Tels sont les facteurs qui doivent dominer toute l'histoire de leur thérapeutique. Les résultats définitifs de ce traitement sont encore à l'étude, et malgré les progrès accomplis, la chirurgie est bien loin d'avoir dit son dernier mot à leur endroit. Voyons d'abord quels sont les moyens dont nous disposons pour les combattre; nous en chercherons plus tard les indications et les contreindications. — L'incision et le drainage de la vessie constituent la meilleure méthode palliative, car la simple sonde à demeure est généralement insuffisante contre les accidents d'hématurie; elle ne met pas la vessie au repos. L'ablation du néoplasme est la seule méthode curative.

l. Traitement palliatif. — Le traitement palliatif a pour but de mettre un terme à certains accidents graves, tels que l'hématurie et la douleur. L'incision du corps de la vessie et le drainage consécutifs de la cavité vésicale s'effectuent chez Vhomme soit par le périnée, soit 'par l'hypogastre. Chez la femme, on a le choix entre la boutonnière vésico-vaginale ou la taille hypogastrique.

La boutonnière périnéale consiste dans l'incision de l'urèthre membraneux suivie de la dilatation à l'aide du doigt de la portion prostatique de l'urèthre et du col de la vessie. La taille hypogasti'ique sera décrite plus loin dans tous ses détails (voy. p. 680). La boutonnière vésico-vaginale consiste dans une incision médiane et antéro-postérieure comprenant la cloison vésico-vaginale préalablement tendue au moyen d'un cathéter ou distendue par une injection. L'incision

('1 Clado, lor. cit., p. 4G0.

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doit avoir i ou 5 centimètres de longueur, elle peut être suivie d'une suture réunissant la muqueuse vaginale à la muqueuse vésicale afin de border la plaie d'un épitlîélium qui assure la permanence de la fistule.

Le choix entre ces diverses méthodes, après avoir fait l'objet d'appréciations et de disf'ussions nombreuses, qui n'ont plus guère aujourd'hui d'intérèt,^ semble facile. Cliez riiomme, la boutonnière périnéale et la taiUc Jnjpogastrique ont donné à peu près la même mortalité opératoire, mais cette dernière présente l'immense avantage de laisser voir les lésions et de permettre toujours de transformer une opération palliative en opération curative; elle assure un drainage parfait. Sa seule infériorité consiste dans la diffieullé de porter un appareil collecteur de l'urine, mais c'est là une cHlTiculté de peu d'importance et qui disparaîtra devant les perfectionnements techniques apportés chaque jour à ce desideratum. Les seuls cas qui paraissent justiciables de la taille périnéale sont ceux dans lesquels le néoplasme occupe le segment supérieur de la vessie; cette indication est toute théorique, car deux fois en pareilles circonstances j'ai traversé sans encombre et avec un résultat très satisfaisant des néoplasmes ainsi localisés. Je considère donc chez l'homme la taille hypogastrique avec drainage permanent comme la méthode de choix. La boutonnière périnéale sera réservée aux cas où la débilité du malade ne permettra qu'un minimum de traumatisme, aux néoplasmes dont l'étendue et l'infiltration ne laisseront aucun doute sur l'impossibilité certaine d'une ablation, surtout si la paroi abdominale est très épaisse et nécessite par ce fait même une longue incision.

IL Traitement curatif. — De même que pour la chirurgie des tumeurs en général, la seule méthode de traitement capable d'arrêter l'évolution d'un néoplasme vésical, c'est l'extirpation. Cette opération comprend deux temps, l'un qui consiste k aborder la tumeur, l'autre à en faire Vextirpation.

1° Aborder la tumeur. — Les procédés opératoires qui permettent d'aborder la tumeur doivent être envisagés chez l'homme et chez la femme. Chez Vliomme, trois voies permettent darriver sur le néoplasme : la voie naturelle, voie uréthrale, la {?à\\e })énnéak, la taille hypogastrique.

Voie îiréthrale. — Attaquer une tumeur à travers le canal de l'urèthre est possible sans agir à l'aveugle. L'endoscopie vésicale a permis à nombre d'auteurs d'enlever ainsi de petites tumeurs. Il est certain que, pour de très petits néoplasmes pédicules, cette voie permet à un opérateur expérimenté de les aborder avec une pince spéciale si leur siège est bien déterminé. Malheureusement l'endoscopie ne permet que bien difficilement l'observation de larges tumeurs et l'on peut être exposé ainsi à enlever une simple végétation d'un néoplasme assez large. C'est donc à titre exceptionnel qu'une pareille méthode peut être admise. Le dernier cystoscope opérateur de Nitze est remarquable à cet égard.

La voie pénnéale a été défendu par Thompson; elle consiste en une boutonnière qui permet d'aborder le col vésical, puis le doigt, introduit dans la vessie, sent et explore la tumeur qui est enlevée au moyen d'appareils de formes et de courbures aussi ingénieuses que variées. Ce procédé perd chaque jour du terrain; il a contre lui la difficulté d'aborder la vessie profondément située, l'impossibilité de voir des lésions, l'étroitesse du champ opératoire. Si le sujet est gras ou la prostate hypertrophiée, l'épaisseur du périnée empêche l'abord même du col vésical, l'index enfoncé jusqu'à la garde dans la plaie ne touche le corps de la vessie que par son extrême pulpe, il est plus ou moins

serré dans la plaie, il sent diCficilement une tumeur molle de petit volume, et si les grosses masses peuvent être ainsi rencontrées, les petites tumeurs multiples passeront inaperçues; en tout cas il est impossible d'apprécier l'étendue des altérations. Peut-élre reviendra-l-on vers cette voie pour l'exérèse complète par résection de certains néoplasmes du col et du bas-fond, mais en ce moment elle est abandonnée; même dans les cas où la tumeur occuperait le plafond vésical, je lui préférerais la taille sus-pubienne.

La voie hypogaslrique est la voie d'élection. La taille simple ou- compliquée de résection du pubis, suivant le procédé d'Helferich, ou môme avec symphyséotomie telle que je l'ai conseillée et pratiquée le premier, suffit dans tous les cas à aborder une tumeur, quels que soient son siège et ses dimensions. Le manuel opératoire en sera exposé au chapitre Des opérations qui se jrrotiqiient sur la vessie (p. 680). Qu'il s'agisse de tumeur, de cystite ou de calcul, l'incision sus-pubienne est la même.

Chez la femme, la voie uréthrale semble plus souvent indiquée, étant donnée la dilatabilité considérable du canal. On peut en effet facilement porter lentement et progressivement cette dilatation jusqu'à 2 centimètres (Simon), 2 centimètres 1/2 (Spiegelberg),o centimètres (Pozzi), sans accident ultérieur. Il suffit pour cela d'introduire une série de mandrins ou de dilatateurs. On peut ainsi explorer les limites de la tumeur et en faire l'exérèse; toutefois, cette méthode n'est guère applicable qu'au curettage des larges tumeurs infiltrées — c'est alors un traitement palliatif — etaux petites tumeurs polypeuses à pédicule grêle, faciles à tordre ou à arracher. En dehors de ces exceptions, c'est à Vincision vaginale ou à la taille sus-pubienne qu'il faut recourir. — Dans le premier cas, on incise simplement la paroi vaginale et l'on cherche à attirer la muqueuse vésicale du côté du vagin. Cette opération est simple, facile à exécuter. La voie vaginale permet d'aborder le néoplasme, mais elle donne un champ opératoire trop resserré qui gène l'extirpation; aussi est-elle indiquée dans le traitement palliatif, bien plus souvent que dans le traitement curatif. Cependant, lorsqu'un examen précis aura permis de limiter exactement le siège et l'étendue du néoplasme, si l'opérateur est bien décidé à pratiquer la résection vésicale, l'attaque de la tumeur par la cloison vésico-vaginale et la dissection large de toute la région péri-néoplasique peuvent faire de cette méthode la méthode de choix. Mais il faut avoir à sa disposition un vagin large, à parois relâchées, et une tumeur manifestement unique et de moyen volume.

La taille hypogaslrique reste dans tous les autres cas le procédé d'élection : elle permet d'explorer toute la muqueuse vésicale, de faire facilement l'extirpation des néoplasmes et de combler par une suture les brèches faites à la muqueuse.

2° Extirpation. — Reste à étudier maintenant le second temps de l'intervention : Vexérèse du néoplasme. Uarrachemoit, le curettage, la cautérisation, Vextirpation au bistouri ont été successivement employés. Quelle que soit l'incision vésicale qui ait permis d'aborder la tumeur et quelle que soit la nature de cette dernière, on peut se trouver en présence de deux formes diflerentes : la tumeur i^^{ pédiculée on qWq, ch[ implantée. Si elle est pédiculée, V arrachement par lorsion nous parait un procédé bien brutal, Vécrasonenl au moyen d'un serre-no3ud (^st un progrès, mais la méthode de choix nous paraît être Vincisioii cernant le pédicule et l'extirpation, comme nous la pratiquons pour un molluscum de la peau, avec suture consécutive de la nuujueusc et des dilTérentes tuni({ues exci-

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sées. J'ai étudié la physiologie de la réparation de la plaie intra-vésicale en pareils cas(') et j'ai pu montrer avec quelle rapidité elle s'effectuait et combien le passage des fds dans la muqueuse avait peu d'importance. Les succès opératoires et les résultats éloignés du traitement des tumeurs bénignes de la vessie sont tous en faveur de l'extirpation complète du néoplasme. — Si la tumeur est largement i-mplantée, ou si elle infiltre les tuniques vésicales, elle est en général de nature maligne. L'extirpation du néoplasme par l'écraseur ou par le curettage suivie de cautérisation détruit la plus grande étendue du tissu pathologique, mais elle ne peut prétendre qu'à un succès relatif; c'est un traitement palliatif. L'extirpation complète par dissection des tuniques vésicales autour du néoplasme est la méthode de choix : elle s'impose d'autant plus que la généralisation et l'envahissement ganglionnaire sont relativement tardifs dans ces tumeurs, et qu'une extirpation complète permettrait d'espérer une cure radicale. Malheureusement, le siège des néoplasmes défend souvent ce mode d'extirpation, et les résultats obtenus par les résections vésicales sont loin d'avoir encore donné ce qu'ils promettaient, sauf dans le cas de Pawlick {^). Toutefois la question est encore à l'étude, et il est probable que les perfectionnements progressifs de la technique opératoire permettront d'arriver à de meilleurs résultats.

Le siège des néoplasmes dans le trigone vésical, à l'embouchure des uretères., ne permet que difficilement de véséquer la vessie. Tout d'abord on manœuvre difficilement autour du col caché sous la symphyse, c'est pour cela que nous avions préconisé pour certains cas la symphyséotomie. Les lésions de l'orifice urétéral ou du col de la vessie peuvent avoir de sérieux inconvénients, et pour arriver à dépasser les limites de l'infiltration latente il est nécessaire de pratiquer de larges brèches. Il est vrai que les assertions de Novarro, de Rasidmonsky, les recherches que nous-mêmes avons publiées (^), sont encourageantes à cet égard, puisqu'elles démontrent l'innocuité de ces plaies, la rareté des rétrécissements de l'uretère après sa section et la suture difficile, mais possible, de ce conduit. L'infiltration de la plaie par l'urine normale n'a pas la gravité qu'on lui attribuait. Toutefois ces résections vésicales ajoutent notablement à la mortalité opératoire. Quant à la fréquence et à la rapidité des récidives après l'opération ainsi pratiquée, les faits sont encore trop peu étudiés pour être significatifs. Les malades de Antal, de Czerny et de Bardenheuer, opérés pour des cancers en nappe infiltrant une grande partie des parois vésicales, ont récidivé rapidement; au contraire, le malade dont j'ai publié il y a quelques années l'observation (') est resté sans récidive, car il s'agissait d'un papillome. Connaissant les moyens d'aborder et d'enlever les tumeurs vésicales ou d'atténuer leurs symptômes, voyons, au point de vue pratique, quand et comment nous agirons.

Indications opératoires. — Les indications du traitement de ces néoplasmes sont tirées des accidents mêmes qu'ils présentent. En général, l'hématurie est le symptôme dominant qui trahit la présence de la tumeur. Dès que le diagnostic est confirmé^ T intervention me pairitt s'imposer, et cette intervention est d'autant plus pressante que l'examen du malade permet de reconnaître un néoplasme de petit volume, et sans infdtration de la paroi. Les douleurs et l'apparition d'une

(*) TuFFiER, Société de biologie, 1890.

('^) Pawlick, Congrès international de Berlin, 1890, 8" séance.

(3) Voy. DiETz, Tiièsc de Paris, 1890.

(*) TuFFiER, Annales génilo-urinaires, 1892, p. 25.

cystite deviennent également des indications d'interventions actives, puisque l'incision vésicale est seule capable de mettre un terme à ces accidents et permet d'espérer l'ablation de leur cause. Les bénéfices de l'opération comparés aux chances infinies de mortalité, chez un sujet qui n'est pas encore débilité par des hémorragies répétées ou des douleurs intolérables, me paraissent indiscutables.

1° Les indications du traitement curatif et du traitement palliatif peuvent être ainsi posées : La tumeur reconnue, l'opérateur doit rechercher ses connexions; — si les parois vésicales ne sont pas envahies dans une très large étendue, si des lésions de l'appareil rénal ne sont pas menaçantes à bref délai, c'est le traitement curatif qii il faut poursuivre, quitte à se rabattre sur le traitement palliatif en cas d'impossibilité matérielle d'extirpation : pour cela, l'incision sus-pubienne chez l'homme, la taille vaginale chez la femme, si la tumeur est unique ou de petit volume, l'incision hypogastrique en cas contraire, permettront d'aborder la lésion; — si la tumeur est polypeuse, on pratiquera l'extirpation avec l'anse d'un serre-nœud, ou mieux par la dissection du point d'insertion avec réunion de la muqueuse par des points de catgut; — si le tissu pathologique est implanté, s'il fait corps avec les tuniques vésicales, la dissection péri-néoplasique loin de la base de la tumeur est encore la méthode de choix; — si sa situation près du col en rend l'abord difficile, on pourra recourir à la résection du pubis (Helferich, W. Koch) ou à la symphyséotomie(Tuffier), qui élargiront le champ opératoire.

La trop grande étendue des lésions autour de l'uretère, malgré leur cathétcrisme préalable, pourrait-elle faire craindre une lésion de ces conduits, on s'adressera à l'arrachement au moyen des pinces coupantes, à l'abrasion au moyen de l'anse galvanique, puis on cautérisera énergiquement le pédicule avec la boule du thermo-cautère ; on pourrait même injecter à ce niveau du chlorure de zinc ou de l'hydrate de chaux, dont l'action sclérogène est actuellement vantée. Ces différentes manœuvres donnent toujours un écoulement sanguin, assez faible il est vrai, mais dont certains sujets très anémiés ne peuvent faire impunément les frais. On se contentera alors du drainage par l'hypogastre, qui mettra un terme aux hémorragies.

La tumeur enlevée, on est en présence de deux plaies, l'une constituée par l'incision vésicale, l'autre par la perte de substance due à l'ablation du néoplasme. Pour cette dernière, la conduite à tenir paraît très simple : il faut suturer la plaie faite au bistouri toutes les fois que les lèvres se rapprochent facilement. Le catgut fin nous a donné expérimentalement et cliniquement de très bons résultats. Si au contraire cette perte de substance a été faite au fer rouge ou si elle n'est pas suturée, sa réparation se fait par seconde intention suivant un processus que nous avons étudié (Société de biologie, 1890). L'incision vésicale hypogastrique ou vaginale doit être fermée complètement ou partiellement, pour permettre alors le drainage de la vessie. Dans le traitement palliatif, elle n'est, bien entendu, pas suturée.

L'opération idéale serait de réunir la plaie vésicale par une double suture, puis de réunir les muscles et la peau de l'hypogastre sans drainage. Peut-être môme dans certains cas particulièrement favorables pourrait-on supprimer la sonde à demeure, qui s'impose dans toutes les autres circonstances. J'ai été assez heureux pour réussir dans un cas cette opération, et j'ai pu ainsi guérir mon malade en sept jours. Cette manière d'opérer n'est applicable qu'aux exérèses qui sont etïectuées sans grosses hémorragies et sans aucun accident.

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La cystite, regardée autrefois comme une conlre-indicalion, permet cependant d'obtenir des succès, ainsi que les observations de la remarquable thèse deDietz en font foi. Dans les cas où l'on craint un échec de la suture, on se servira des tubes Guyon-Perier et l'on suturera partiellement la vessie dans tout le reste de l'incision, ou l'on pratiquera la fermeture totale du réservoir et l'on placera une grosse sonde à demeure. Les perfectionnements de la technique amèneront peu à peu à la suture complète; quant à son manuel opératoire, il sera décrit au chapitre des opérations qui se pratiquent sur la vessie (p. 086 et suiv.).

'2" Ce n'est que chez les malades porteurs de néoplasmes volumineux largement infiltrés dans la paroi, ou chez des sujets dont les lésions rénales ^^eronl avancées que le traitement purement ptdUtitif sera tenté de prime abord. Les injections chaudes, la décongeslion des plexus rectaux, la sonde à demeure restant insuffisantes, on pratiquera l'incision vaginale chez la femme, la boutonnière périnéale chez l'homme à périnée mince et à prostate peu volumineuse, l'incision suspubienne dans les autres cas. Ces interventions assureront le drainage per" manent et le repos complet de la vessie et mettront ainsi le malade à l'abri des douleurs et de l'hématurie.

T)" Enfin Vabstenlion s'impose toutes les fois que la tumeur infiltrée ou adhérente et reconnue inopérable ne provoque aucun accident local grave. Mieux vaut alors laisser la maladie évoluer fatalement que d'ajouter à l'état si précaire de ces malades une nouvelle infirmité par la cystotomie.

Résultats opératoires. — Voici d'après la statistique de Clado {lue. c/ï.),qui résume toutes les statistiques antérieures à 1894, les résultats opératoires fournis par les diiférentes interventions pour néoplasmes de la vessie.

Cette statistique qui porte sur 207 cas comprend d'une part les opérations pratiquées sur le néoplasme soit par la taille soit par les voies naturelles^ d'autre part les résultats des résections partielles ou totales de la vessie.

Les cas de la première catégorie sont au nombre de 175 dont 111 concernant de^ tumeurs malignes et 62 des tumeurs bénignes. Ces 175 cas ont donné 55 morts dont 49 (44 pour lOU) pour les tumeurs malignes et 4 seulement (6,4 pour 100) pour les tumeurs bénignes. Celles-ci n'ont récidivé que 9 fois (14,6 pour 100); les premières, au contraire, ont fourni 54 récidives (50,7 pour 100). Naturellement les cas de guérison sont en proportion inverse : 49 cas pour les tumeurs bénignes, 28 cas pour les tumeurs malignes. — Ajoutons, en ce qui concerne particulièrement la taille — voie la plus fréquemment employée pour atteindre le néoplasme — que la taille haute, sus-pubienne , est beaucoup moins grave que la taille périnéale (27,5 pour 100 de morts pour la première, 55,5 pour 100 pour la seconde).

Clado a pu receuillir 29 cas de tumeurs traitées par la cijstectomie partielle. Cette opération a donné 20 guérisons opératoires (l'auteur n'a noté que 5 récidives) et 9 morts. Enfin la cystectomie totale sur 5 cas a donné 2 guérisons opératoires (femmes) et 3 morts (hommes). J'ai pratiqué l'ablation totale de la vessie, pour l'un de ces cas. Mon malade opéré en octobre ^896 a guéri, puis il a succombé en août 1897 à une généralisation ncoplasique.

TUMEURS PARAVÉSICALES. 0".