PONCTION

C'est un procédé d'évacuation de la vessie qui est à la portée de tous et qui peut rendre les plus grands services. Il consiste à enfoncer une aiguille de Potain au-dessus du pubis dans la vessie. Placez le malade bien à plat sur le dos, supprimez ses oreillers; après avoir rasé, savonné, fortement aseptisé le malade et vous-même, prenez l'aiguille moyenne aseptique ou même un petit trocart et accrochez avec la pulpe de l'index gauche le milieu de la symphyse pubienne. Tenez l'aiguille débordant votre index droit par sa pointe de 4 à 7 centimètres suivant l'embonpoint du malade, dirigez sa pointe au-dessous du promontoire et enfoncez hardiment jusqu'à l'arrêt formé par votre index. Assurez-vous que la pointe de l'instrument est libre et évacuez le liquide.

Les accidents à éviter pondant celle opération sont peu nombreux. La ponction peut être « blanrlie »; c'est en général parce que Taiguille n'a pas pénétré assez profondément; il suffit de l'enfoncer de I ou "1 centimètres de plus. Au moment où Von relire Vaigiiille, l'aspiration pourrait amener, entre les tuniques vésicales, ou en dehors d'elles une certaine quantité de li(piide. Cet inconvénient, si redouté autrefois, n'a aucune gravité si l'urine est aseptique : nos expériences l'ont une fois de plus démontré ; mais, si la vessie est infectée, l'urine peut entraîner des germes pyogènes susceptibles de déterminer des phlegmons périvésicaux. ('et accident peut être évité si l'on a soin de laisser pénétrer l'air dans l'appareil, avant d'enlever l'aiguille.

La ponction capillaire ainsi pratiquée est absolument inoffensive, et l'on peut y avoir recours pendant très longtemps. Nombre d'observations témoignent de malades chez lesquels l'évacuation de la vessie a été ainsi faite pendant des semaines sans accidents; en tous cas, c'est une opération beaucoup moins grave qu'un cathétérisme imprudemment conduit. A côté de cette ponction avec aspiration, on pratique quelquefois la ponclion avec le gros trocart laissé à demeur(* pendant plusieurs jours, et auquel on substitue une sonde en caoutchouc : c'esl une méthode à laquelle je n'ai jamais trouvé d'indications, et que je ne fais que signaler. Elle me paraît en tout cas moins rationnelle qu'une boutonnière hypogastrique franchement établie.

La ponction vésicale est indiquée toutes les fois que révacualion de la vessie distendue ne peut être effectuée par un catltétérisme facile et doublé des soins médicaux habituels. Souvent le malade urine dès le jour qui a suivi l'évacuation par ponction, et ce fait s'explique par la décongestion prostatique qui suit la déplétion de la vessie. En tout cas, les ponctions peuvent être répétées jusqu'à ce que le cathétérisme devienne possible et, si les urines sont septiques, on peut y joindre de véritables lavages vésicaux.

C'est l'incision chirurgicale de la vessie, dans le but d'extraire un calcul, un corps étranger, une tumeur, ou de mettre un terme aux accidents douloureux ou hémorragiques des cystites. L'histoire de la taille a passionné de nombreux écrivains et soulevé bien des tempêtes, et si, dès 1798, Deschamps nous dit qu'il faut des in-folio pour décrire seulement les procédés et les instruments, que serait-ce aujourd'hui où les méthodes et les procédés classiques ont élé bouleversés par l'antisepsie? Aussi veux-je laisser de côté tout cet historique ([ui va depuis le Sucruta, publié en sanscrit, jusqu'aux temps actuels; je ferai seulement remarquer que les procédés de cystotomie périnéale, presque exclusivement adoptés autrefois, ont perdu en ces dix dernières années leur application classique, pour faire place à la méthode qui tend actuellement à se généraliser et qui consiste à i)ratiquer la cystotomie à travers la région suspubienne. On tiouvera cet hisloricpic très consciencieux dans le remarquable article de JM. Ghauvel('). J'avoue que c'est avec regret que je renonce à celle histoire si intéressante, si remplie d'épisodes, plus tentante encore pour un

(') CiiAUVEL, art. Cystotomie du Dict. Decliamhrc. \" ^oric. l. XXV, I' parlio, p. 8.

ITUFFIER}

fiSO

littérateur que pour un chirurgien, mais les limites de celte publication m'obligent à entrer de plain-pied dans la description exclusive des méthodes actuellement appliquées.

Il existe trois sortes de tailles : 1'^ la taille Injpofjastrique ou sus-pubienne, praticable à la fois chez riiomme et chez la femme; !2° la iaiWe périnéale praticable exclusivement chez l'homme; 5° enfin la taille vaginale ou colpocystotomie chez la femme. Nous étudierons d'abord la taille hypogastrique ; nous retrouverons plus loin la description des deux autres méthodes.

Taille hypogastrique. — C'est Franco qui, en 1561, pratiqua la première taille hypogastrique. Il s'agissait d'un cas grave; le patient faillit mourir, et l'auteur lui-même « ne conseille oncque à homme d'ainsi faire ». Malgré cette malédiction paternelle, la méthode, après avoir subi bien des fluctuations, finit par faire son chemin, et elle est aujourd'hui presque universellement regardée comme le procédé de choix dans la majorité des interventions intravésicales. Je laisse de côté son histoire pour décrire l'opération, et je commence par dire que c'est une opération d'une simplicité, d'une facilité et d'une bénignité telles qu'avec un bistouri et quatre pinces, le premier médecin aseptique venu peut ouvrir une vessie sans difficultés.

La région sus-pubienne étant rasée et aseptisée, le malade endormi est placé dans le décubitus dorsal, le bassin relevé par un coussin ou mieux sur une table

à plan incliné (45°), les cuisses légèrement écartées. Si vous êtes un débutant, vous introduisez une sonde métallique dans la vessie; inclinez le malade à 45 degrés, distendez la vessie par une injection d'eau boriquée et vous verrez une tuméfaction qui bombe au-dessus de la symphyse et remonte plus ou moins haut vers l'ombilic. Mais c'est là une précaution dont je vous conseille de vous passer. Elle a de nombreux inconvénients et n'est excusable que pour un apprenti. Incisez alors sur la ligne médiane, dans l'étendue de 8 à J 1 centimètres, de façon que l'extrémité inférieure de l'incision tombe sur la symphyse pubienne jusqu'à la base de la verge, coupez la peau, le tissu cellulaire, l'aponévrose du grand oblique jusqu'à la symphyse ; vous reconnaissez alors les deux muscles pyramidaux à leurs fibres dirigées en convergeant en haut et en dedans, vous passez autant que possible dans leur intervalle, vous incisez encore une troisième aponévrose et vous arrivez sur la graisse périvésicale de couleur jaunâtre; c'est là un point de repère important et qui indique que vous vous trouvez sur la région péritonéo-vésicale. Faites alors largement écarter les lèvres de la plaie; abandonnez un instant le bistouri et, plongeant Vextrémité de l'index gauche au-dessus du pubis, repoussez de bas en haut la graisse sous-péritonéale, avec la pulpe du doigt, la surface de l'ongle appuyée sur la vessie, la face dorsale de l'index sur la symphyse. Par cette manœuvre, vous avez refoulé en haut le cul-de-sac péritonéal et découvert la face antérieure de la vessie; elle présente une couleur gris bleuâtre et l'on voit à sa surface courir de grosses veines. Sans vous préoccuper de l'hémorragie possible, ponctionnez franchement avec le bistouri la paroi vésicale dans la partie supérieure de la plaie en introduisant linstrument

Fin. 167.

Siège lies incisions.

AB, pour rurélérolomie. — CD. taille hypogastrique. — CE, syniphyscotomie.

d'un bon cenlimèlre, cl pratiquez une incision verticale de 4, 5 ou 6 centimètres, suivant les cas; un Ilot de liquide sort de la vessie et prouve que vous êtes au port. L'hémorragie qui se produit au moment de cette ouverture s'arrête spontanément dès que la vessie est revenue sur elle-même; dans quelques cas rares, une petite artère vésicale doit être pincée et liée.

Dès que la vessie est ouverte, l'index gauche pénètre dans la cavité, l'accroche, et l'on passe immédiatement dans chaque lèvre un fil de soie aseptique, fil suspenseur de la vessie qui sera confié à des aides; l'orifice vésical est amené ainsi au niveau de la plaie cutanée. La vessie est ouverte, toutes ses régions sont accessibles au toucher et à la vue; oii place une série d'écarteurs ou d'instruments destinés à refouler le haut de la vessie de façon à présenter et à enlever les régions malades. Je mets une très petite lampe à fil perdu dans la cavité vésicale et je fais ainsi une endoscopie parfaite. La conduite est alors différente suivant l'affection qui a nécessité la taille. S'il s'agit d'un calcul, l'extraction est pratiquée et les dimensions de la plaie vésicale peuvent être agrandies presque indéfiniment pour lui livrer passage, car le péritoine de la face antérieure se laisse décoller sur une étendue considérable. S'agit-il d'un corps étranger, l'extraction s'exécute de même. Pour les néoplasmes, on pratique l'extirpation partielle ou totale, suivant les préceptes dont nous avons parlé à propos des tumeurs. Enfin, si une lésion tuberculeuse, une fistule vésicointestinale a été la cause de l'intervention, vous l'attaquerez par les procédés décrits précédemment.

Pour le second temps de la cystolomie, deux méthodes sont en présence, comme traitement consécutif : le drainage par les tubes Guyon-Perier et la suture totale de la vessie.

1" Drainage par les lubes Perier-Gugon. — Deux tubes en caoutchouc accolés l'un à l'autre et percés d'un œil latéral à leur extrémité vésicale sont placés dans le bas-fond, puis fixés à la paroi môme de la vessie par un point de suture qui assure leur immobilité ; la plaie vésicale est alors fermée au-dessus et au-dessous des tubes par des points de catgut séparés; de même les muscles et la peau sont suturés séparément, mais en laissant un léger espace autour des tubes qui font ainsi drainage. On s'assure de leur bon fonctionnement en injectant de l'eau boriquée dans l'un et dans l'autre alternativement, puis on i)lace un pansement aseptique et ouaté compressif. Le malade est couché dans son lit sur un coussin un peu relevé, l'extrémité des tubes plonge dans un urinai aseptique. Après un temps que l'expérience a permis de restoindre à 2, 4, 5, ou 6 jours, les tubes sont enlevés, une sonde à demeure est placée, et du lo"^ au 25« jour le malade est généralement guéri.

2o Fermeture complète de la vessie. — Toutes les fois qu'elle ne sera pas contre-indiquée par certaines altérations trop profondes de la vessie ou de l'urèthrc, toutes les fois que les difficultés opératoires ne seront pas trop grandes il faudra tenter la suture immédiate et complète de la vessie. Mes nombreuses recherches faites jadis sur ce sujet me permettent de conseiller le procédé suivant : suture de la vessie à double étage, un premier rang de sutures au catgut n° 0, placées à 5 millimètres les unes des autres et comprenant la musculeuse, une deuxième rangée pratiquée également au catgut et formant une suture de Lembert, puis fermeture complète en étage des plaies musculoaponévroliques, au moyen du catgut, et enfin suture de la peau au crin de Florence sans drainage, si l'asepsie (hi sujet et du chirurgien peut être assurée.

ITUFFIER.i

On mol une sonde à demeure n" 16 à 18 qui assure révacuation constante de la vessie. Au 7" jour, les points de suture sont enlevés, la plaie est fermée. Bien d'autres procédés de suture vésicale ont été proi)Osés depuis quelques années : il serait trop long de les rapporter ici. Ce qu'il faut retenir c'est que le succès dépend et de Fimperméabilité de la suture, impcntiéabilité qui est très difficile à obtenir, et de Vétat de dtstension dans lequel devra se trouver ultérieurement la vessie. Ce qu'il importe, en effet, c'est que la vessie ne soit jamais distendue |)ar l'urine au point de faire bâiller les espaces intersuturés et de laisser filtrer Turine dans la région prévésicale : la sonde à demeure bien surveillée évitera à coup sûr cet accident. Le drainage paravésical devra donc toujours être inutile avec une suture vésicale bien faite et un drainage uréthral bien ordonné.

Procédés d'exception. — Dans certains cas spéciaux, on a chercbé à modifier un peu le procédé classique. La position de Trendelenburg permet presque toujours de se passer du ballonnement rectal et d'atteindre plus facilement le col toujours caché par la symphyse; on a également modifié la direction de l'incision et, toujours pour atteindre facilement le col, on a pratiqué des résections osseuses. Ces dilTérents procédés sont :

Le procédé de Trendelenhurq. ) , . . , . ( sans réseclion du pubis.

ir ir • I [ Incision sus-itu jienne ] , „„.. , , ' ,, • .

— Hclfench. . . . ) ' ( avec résection du pubis.

Le procédé de Lannenbuch ..),.. , . l sans résection.

' ,,, "'„ , Incision sous-pubienne , ,.

— W. Kocli. . ■ ■ ) ' ( avec resection.

La syinphijséotomte.

i^ Procédé de Trendelenburg {*). - Incision transversale des téguments immédiatement au-dessus du pubis, sur une longueur de 6 à 8 centimètres et en forme de croissant à concavité supérieure pour éviter la blessure du cordon. Section des muscles en rasant la symphyse. Arrivé sur la graisse prévésicale, on opère comme dans une taille liypogastrique ordinaire, mais la vessie est incisée transversalement. Ce procédé, déjà fré(iuemment employé, donne une mortalité de 18 pour 100; son seul inconvénient est de faciliter la production de hernies ou d'éventration.

^'^ Procédé d'HelferirJi(^). — Après avoir pratiqué la même incision cutanée (jue Trendelenburg, on détache le périoste des parties latérales de la sympiiyse et, avec le ciseau et le maillet, on mobilise, par deux sections verticales et une section horizontale, un rectangle osseux qui est attiré en haut.

o" Procédé de Langenbuc/t {^). — Taille sous-pubienne (c'est une variété de l'ancienne taille vestibulaire de Lisfranc). On fait une incision en \ dont la branche remonte à mi-hauteur de la symphyse pubienne, et dont les branches descendantes sont parallèles à l'arcade du pubis. On détache alors avec précaution le ligament supérieur du pénis, et les attaches du corps caverneux. L'ouverture ainsi faite est dilatée et l'on écarte avec les doigts les plexus de Santorini. La vessie est incisée au-dessous du col.

'i" Procédé de Kor II [''). — ■ Le siège de l'incision estle même, et pour obtenirplus de jour, on résèque un fragment osseux de i à 5 centimètres, dans l'arcade pubienne. C'est d'ailleurs un procédé qui n'a été jusqu'ici exécuté que sur le cadavre.

.")'' Hgiuphyséotoniie. — Depuis que Morisani et Spinelli (^) ont démontré l'effi-

(') Trendelenburg (W. Meyer), Langenbeck's Arch., 1884, t. XXXI.

(') Helferich, Langenbeck's Arch., 1887, t. XXXVII, p. 6'i5.

('') Langenbucu, Berlin, 1890.

(») W. Kocii, Berlinerklin. Woch., 1888, p. 40.i.

{^) Morisani et Spinelli, Ann. de gynéc., 1892, p. 2.

TAII.LE. (iSr,

cacité et rinnocuité de la disjonclion des symphyses chez la femme, l'appliration de celte donnée à la chirurgie vésicale chez l'homme s'imposait. J'ai expérimenté ce procédé sur le cadavre, j'ai eu l'occasion de l'exécuter sur le AivanI, à l'hôpital Beaujon, pour la première fois en France, et je crois qu'il est digne d'entrer dans la pratique, pour certains cas rares, il est vrai.

Voici à quel manuel opératoire je me suis arrêté : Le sujet étant dans la situation de la taille hypogastri(iue ou dans la position de Trendelenburg, les même précautions (pie pour une taille ordinaire étant prises, je fais une incision cutanée à 4 travers de doigt au-dessus du milieu exact de la région symi)hysienne, et descendant à 2 travers de doigt au-dessous sur le dos de la verge (voy. fig. 107), puis je prends la pince de Farabeuf et son écarleur et d'un seul coup la symphyse est fendue puis écartée de 5 centimètres. L'hémorragie veineuse peut être assez considérable : elle cède à une simple compression. Grâce à ce procédé, on peut atteindre la face antérieure du col, toute la région prostatique de l'urèlhre, et l'on se crée une large voie par laquelle on manœuvre très aisément, car l'accès vers le trigone vésical est ainsi singulièrement facilité. L'opération terminée, on pratique la suture osseuse à la soie. Le reste de l'opération se fait comme dans la taille hypogastrique, et il suffit d'un bandage de corps énergiquement serré et de la fixation des jambes du malade pour assurer l'immobilisation.

En trois semaines, les opérés sont guéris, sans aucun trouble de la marche.

Accidents de la taille hypogastrique. — Ils sont exceptionnels. Pendant la distension vésicale, le réservoir urinaire peut se rompre (Pousson) ; la déchirure sous-péritonéale étant suivie, dans presque tous les cas, de l'intervention immédiate, n'est qu'une complication sans gravité. Mais si la rupture est intrapérilonéale, la mort est la conséquence de cet accident. En général, il est dû à une intolérance vésicale qui ne permet pas la distension, la vessie se contracte brusquement sur son contenu et se rompt : de là une contre-indication absolue de la distension vésicale surtout dans certaines vessies douloureuses, qui ne peuvent supporter quelques grammes de liquide. Pour ma part, je ne distends jamais la vessie. Le péritoine peut être blessé; cet accident n'est, en général, suivi d'aucune complication, si l'on opère aseptiquement. Quant aux hémorragies, elles sont rares et peu inquiétantes. Parmi les accidents consécutifs, il n'y a guère à redouter que VinfiUralion d'urine et la persistance d'une fistule; on se mettra à l'abri de ces accidents en assurant le drainage parfait de la vessie et en ne laissant pas les tubes-drains trop longtemps en place.

Cystostomie sus-pubienne ou hypogastrique. — J'ai dit plus haut que toutes les fois que l'état de la vessie, de la prostate ou de l'urèlhre le permettait, il l'allait, après la taille hypogastrique, tenter la suture immédiate et complète de la vessie. Il est malheureusement des cas où il faut agir autrement et laisser la vessie ouverte pendant un temps plus ou moins long allant de plusieurs semaines à plusieurs mois, de façon à assurer à la fois le repos de l'organe et l'écoulement de l'urine. Il est même des cas (hypertrophies prostatiques exagérées, cancer de la prostate, du bas-fond vésical, tuberculoses avancées de la vessie, rétrécissements compliqués de l'urèthre) où l'écoulement de l'urine par l'incision hypogastrique devra être entretenu d'une façon définitive, où il faudra créer un véritable méat hypo(jastrique destiné à remplacer le méat urélhral disparu. Dans ces conditions, la sinii^le cyatotomie ne suffit plus. II faut recouru"

[TvrriER.'i

à la cystostomie. La cystoslomic qui, comme son nom l'indique, est la création méthodique au-dessus du pul.)is d'un orifice contre nature, temporaire ou permanenl, destiné à assurer la miction irrémédiablement compromise, consiste essentiellement daus la suture des bords de la plaie vésicale avec ceux de la plaie abdorni)iale : celte suture, outre qu'elle rend plus facile et plus complète l'évacuation de l'urine, s'oppose à la rétraction toujours grande de la plaie vésicale, maintient le parallélisme des bords de l'entonnoir vésico-abdominal et s'oppose ainsi à la rétention, à l'infiltration d'urine, complication qui, avec la blessure redoutée du cul-de-sac péritonéal, avait fait abandonner, pendant si longtemps, la taille sus-pubienne.

Le manuel opératoire de la cystostomie, tel qu'il a été décrit pour la première fois par le professeur Poucet ('), de Lyon, comprend deux temps : ouverture de la vessie, suture des lèvres de la plaie vésicale aux lèvres de la plaie abdominale. Le premier temps est, à quelques détails près, le même que dans la taille hypogastrique ordinaire : l'incision cutanée, commençant au bord supérieur de la symphyse pubienne doit mesurer 6 à 8 centimètres dans le sens vertical, l'incision de la vessie 10 à 15 millimètres; dans tous les cas, celte dernière doit être telle que l'extrémité de l'index pénètre facilement dans la vessie plus ou moins vidée, par conséquent revenue sur elle-même. Lorsque cette évacuation de la vessie est complète, on fait une toilette parfaite de la plaie hypogastrique qui a été en contact avec l'urine, puis on procède au deuxième temps, à la suture.

Les sutures seront faites de préférence avec des fils de crin de moyenne grosseur ; elles seront habituellement au nombre de six. Chaque fil traversera de part en part la paroi de la vessie à 4 ou 5 millimètres du bord de l'incision; il sera ensuite mené à travers l'aponévrose, le bord interne de chaque droit abdominal, le tissu cellulaire de la peau, pour sortir à 5 ou 6 millimètres des bords. Souvent celte manoeuvre présente des difficultés, et lorsque l'épaisseur des parties molles abdominales ne permet pas d'amener facilement en contact les bords de la vessie avec ceux de la peau, il est préférable de ne comprendre que la peau dans les sutures. Les bords cutanés se mobilisent facilement; il leur appartient d'aller à la rencontre de ceux de la vessie, qui sont parfois friables, peu résistants aux tractions. Les fils seront modérément serrés et l'on attendra, pour les tordre, qu'ils soient tous en place. On aura soin, en outre, de faire un afïVontement direct delà peau avec la muqueuse vésicale. Enfin, on rétrécira, s'il y a lieu, par un ou plusieurs points, la plaie hypogastrique soit en haut, soit en bas.

Si les urines sont infectées, s'il existe des fausses routes uréthrales, il faut pratiquer une large irrigation uréthro-vésicale avec une solution boriquée stérilisée à 4 pour 100. Dans le cas de fausse route, on injecte ensuite dans le canal le contenu d'une petite seringue en verre remplie d'huile iodoformée.

Ne pas laisser de sonde, de drain dans l'urèthre, dans la vessie, dans la plaie. Quels sont les résultats obtenus grâce à ce niodus faciendi pour l'urèthre sus-pubien? Pendant un certain temps, variable suivant l'étendue et la dimension de la plaie, il y a incontinence complète, toutes les urines s'échappant par l'hypogastre, puis peu à peu le trajet se constitue, la fistule se rétrécit et la vessie reprend son rôle de réservoir; mais il n'en est pas toujours de même, et on peut avec M. Poucet diviser les malades en trois catégories :

1° Ceux qui ont une incontinence totale à laquelle on est obligé de remédier

(') PoNCET, Cysloslomie, l vol. Paris, 1899 (Masson).

par le port d'un appareil spécial (voy. thèse de Delore). — 2" Ceux dont la continence est parlielte : après une à deux heures seulement, parfois davantage, la vessie se vide spontanément de son trop plein. — o" Ceux enfin où l'on peut dire que le résultat est parfait, la fistule hypogastrique fonctionnant comme un véritable urèthre contre nature. Les urines peuvent s'accumuler pendant quatre ou même cinq heures; puis se produit le besoin d'uriner : tantôt, spontanément, la vessie se vide d'elle-même, projetant l'urine à une certaine distance par sa propre contraction et par celle de la paroi abdominale, tantôt on l'évacué à l'aide d'une sonde introduite facilement dans l'ouverture hypogastrique.

Sur 5i prostatiques cystotomisés anciens dont l'opération remontait à six mois au moins (dans un cas elle datait de sept ans et demi) et qui avaient gardé leur méat hypogastrique perméable, M. X. Dclore(*), élève de Poncet, a trouvé : l'incontinence absolue lo fois, l'incontinence partielle 7 fois, la continence enfin 14 fois, c'est-à-dire dans les deux cinquièmes des cas.

Les autopsies qu'on a eu l'occasion de pratiquer, dans ces dernières années, chez ces cystostomisés ayant conservé un méat hypogastrique, ont permis de constater l'existence d'un véritable urèthre contre nature, au moins dans la majorité des faits. Ce canal possède deux orifices, l'un viscéral, l'autre cutané; il est entouré par un anneau fibro-élastique souvent fort épais et tapissé d'une muqueuse partout continue; sa longueur moyenne est de 5 à 4 centimètres et atteint quelquefois le chiffre de 5 à 6 centimètres; sa direction est ordinairement oblique de haut en bas et d'avant en arrière. La longueur de l'urèthre contre nature, son calibre, la présence d'un anneau fibreux canaliculaire, surtout au pourtour du nouveau méat, la résistance des muscles droits, la présence assez fréquente de valvules dans l'intérieur du canal, expliquent jusqu'à un certain point pourquoi les cystostomisés parviennent, dans la majorité des cas, à acquérir une continence plus ou moins parfaite.

La connaissance de ces particularités anatomiques a d'ailleurs poussé certains auteurs à provoquer des dispositions anatomiques nouvelles qui, dans leur esprit, devaient être capables d'assurer aux opérés une continence définitive et complète; c'est ainsi que sont nés les procédés de Macguire (-), Vassilief (^), Martin (^), Jaboulay (^), etc., que nous ne ferons que citer, d'autant plus qu'ils n'ont pas donné de résultats supérieurs à la méthode de Poncet, à laquelle il faudra se tenir jusqu'à nouvel ordre.

hhtrèthre artificiel sus-pubien se comporte d'une façon toute diilérente, suivant l'état de fonctionnement de Vurèthre normal. Lorsque celui-ci, pour une raison ou pour une autre, est définitivement et complètement obturé, l'urèthre sus-pubien reste perméable ; à la vérité, il se rétrécit toujours plus ou moins, mais on peut écarter toute crainte de le voir un jour s'oblitérer ; il est, en tous les cas, facile de le cathétériser de temps à autre pour entretenir sa perméabilité. Quand, au contraire, la miction par les voies naturelles redevient possible, le méat hypogastrique a une tendance à se fermer spontanément : il est alors, dans tous les cas, facile d'en obtenir l'occlusion. La nature se charge ainsi elle-même de déterminer le temps pendant lequel l'urèthre sus-pubien doit être entretenu.

(*) Delore, Thèse de Lyon, décembre 181)7. (*) Macguire, Med. Neivs, 17 mai 1890.

('; Wassilief, Gazette hebdom.. mai 18lU (*) Martin, Centr. fiir Chir., 25 nov. 18aj. (^) Jaboulay, Lyon médical, mai 1892.

iTurriER]

08j opérations oui SE PRATIQUENT SUR LA VESSIE.