DILATATION DU COL

Cette opération, originaire d'Amérique où elle a été conseillée par Sims et exécutée par Emmet et Bozemann chez la feimiie, s'est acclimatée en France sous l'influence de Guyon et a été ensuite étendue aux cystites douloureuses chez Vhoiiimo.

1" Dilatation du col chez la femme. — Elle est indiquée surtout pour certaines formes de cystites douloureuses, pour l'extraction de calculs et des l)etites tumeurs, pour le curetlage vésical, etc. Elle se pratique en une seule séance sous le chloroforme ; c'est une opération très facile qui est restée dans la pratique et qui donne d'excellents résultats, pourvu qu'elle ne soit pas exécutée par une main brutale. On s'est servi d'instruments très divers; mais les dilatateurs d'Hegar, la simple pince à trois branches suffisent dans un grand nombre de cas. L'instrument introduit dans l'urèthre, on dilate lentement, progressivement, par poussées douces, jusqu'à ce qu'on puisse remplacer l'instrument par le petit doigt qui, prudemment conduit, est remplacé par l'index; on a alors une dilatation suffisante. Si l'on veut agir plus méthodiquement, on se sert du dilatateur à mandrins de Guyon-Duplay, qui se compose de quatre lames métalliques, susceptibles de s'écarter, et dans l'intervalle desquelles on glisse une série de mandrins progressivement croissants. Des ruptures du canal, des déchirures, des hémorragies, des poussées de cystite, et surtout l'incontinence d'urine, sont les accidents à éviter par une action lente et progressive. En général, l'incontinence n'est que temporaire; 2 fois seulement, sur 75 cas, Meggerall l'a vue persister. Dans certains cas de petites tumeurs ou de petits calculs, de corps étrangers de faible volume, c'est une méthode commode et inofTensive.

2" Dilatation du col chez l'homme. — Chez l'homme, Thompson a surtout préconisé la dilatation du col au moyen de la boictonnière périnéale, mais cette opération est certainement inférieure aux divers procédés de taille; c'est donc à eux qu'on devra avoir recours (voy. p. CO'â). Pendant longtemps Guyon a donné la préférence exclusive à la cystotomie hypogastrique qui, outre son avantage d'amener le repos de la vessie, en présente un autre non moins important dans les cystites chroniques, à savoir le traitement topique par le raclage, la tonsure, la cautérisation potentielle ou ignée de la muqueuse enflammée; mais, dans ces derniers temps, il a conseillé d'avoir recours, dans les formes très douloureuses, à la taille périnéale avec dilatation du canal prostatique à l'aide des dilatateurs employés chez la femme et curettage du col, suivi d'un drainage prolongé au moyen d'une grosse somle de Pezzer. Legueu a obtenu de bons résultats de cette pratique. Pousson y a eu recours avec succès chez des malades qu'il avait déjà opérés sans bénéfice par l'incision hypogastrique. Je dois dire que j'ai été moins heureux et que mes malades, dabord très améliorés, ont plus tard souffert de nouveau.

ITUFFIER.}

1" Opérations contre l'exstrophie vésicale (voy. p. G'p9 et suiv.) '2'' Opérations contre les fistules vésicales

a. Fistules vésico-vaginales, t. VIII.

b. n'étales vésico-iitérines, t. VIII.

c. J'^istules vésico-intcstinales (voy. p. 577).

TAILLE PÉRINÉALE

La taille périnéale consiste à aborder la vessie à travers le périnée; pour y parvenir on a proposé et pratiqué les incisions les plus variées ; mais toutes, en somme, ont pour but de créer une voie aussi large que possible, en ménageant le bulbe de Turèthre en avant, et le rectum en arrière. Ces différents procédés portent le nom do taille médiane, taille latéralisée, taille prérectale, taille latérale.

1° Taille médiane (taille de Jean des Romains, Marianus Sanctus, détenue plus tard par Gollot comme un privilège de famille). — Le malade étant dans la

situation classique, les cuisses fortement fléchies sur l'abdomen, un cathéter cannelé introduit dans la vessie, le chirurgien pratique au bistouri, sur le raphé médian, une incision commençant à 4 centimètres en avant de Tanus, pour finir à 1 centimètre de cet orifice. Il incise les parties g profondes en avant du bulbe qu'il relève, -3 et il sent, avec l'ongle de l'index gauche, la cannelure du cathéter; il ponctionne l'urèthre sur cette cannelure; puis, introduisant le lithotome, la concavité dirigée du côté du cathéter, il abaisse le FiG. m. - Siège de 1 incision. pavillou de l'instrument et pousse en

AB, boutonnière périnéale - CD, taille prércc- ^ iemps le lithotouie qui pénètre dans

taie (le Nelalon. r t r ^

la vessie. Le cathéter est enlevé et le lit holome est ouvert dans l'étendue de 15 à 120 millimètres; il est ensuite retiré de telle sorte que la section du col vésical et de la prostate soient dirigées suivant le diamètre postérieur.

2" Taille latéralisée (taille de frère Jacques). — Le cathéter cannelé étant tenu immobile, elle consiste à faire une incision oblique partant du raphé médian à o centimètres de l'anus, et s'étendant sur la partie latérale gauche

à 7 centimètres pour aboutir au milieu d'une ligne qui unit lanus à l'ischion. On incise couche par couche les parties profondes en évitant le bulbe, et l'on ponctionne l'urèthre sur le cathéter. Le lithotome est alors introduit jusque dans la vessie et il est ouvert de façon à sectionner la prostate, parallèlement à l'incision extérieure.

5" Taille bilatéralisée (de Dupuytren). — Appliquée à notre époque sous le nom de taille prérectale de Nélaton, son innovation consiste à guider le bistouri non plus sur le cathéter, mais sur un doigt introduit dans le rectum. Voici comment elle se pratique: Incision à convexité postérieure, dont le sommet passe à 1 centimètre 1/2 en avant de l'anus, dissection de la face antérieure du rectum, reconnaissance du cathéter cannelé au niveau de la prostate, ponction à ce niveau, introduction du lithotome double dans l'ouverture, incision de la prostate suivant ses deux grands diamètres obliques.

4° Taille latérale (taille de Gelse, ou taille « par le petit appareil », à cause du peu d'instruments nécessaires pour la pratique). — 1" Le malade étant couché dans la position classique, deux doigts sont introduits dans le rectum, et placés en crochets pour faire saillir la pierre au périnée; 2° incision cutanée semilunaire de 6 à 8 centimètres au devant de l'anus allant jusqu'à la vessie, puis section transversale de la vessie, dans une étendue correspondante au calcul. Perfectionnée par Foubert et Thomas, elle n'a plus qu'un intérêt historique.

5° Boutonnière périnéale. — Le malade étant dans la situation de la taille, un cathéter cannelé introduit dans la vessie et maintenu exactement sur la ligne médiane, on incise la peau sur le raphé médian, dans une étendue de 5 centimètres; on peut y joindre deux petits débridements latéraux (Guyon) et l'on s'arrête à 1 centimètre en avant de l'anus. Les parties profondes sont incisées, en évitant le bulbe en avant ; l'ongle de l'index gauche est placé sur la cannelure du cathéter, et l'urèthre est ponctionné sur cette cannelure. On introduit alors le dilatateur Guyon-Duplay, jusqu'à ce qu'on arrive au mandrin de 12 centimètres de diamètre ; on explore la vessie avec le doigt ; on peut alors v introduire un instrument pour curetter (Thompson) ou un brise-pierre pour pratiquer la lithotritie périnéale (Dolbeau-Harrison).

Accidents des tailles périnéales. — Dans tous les procédés que nous venons de décrire, on s'expose à un certain nombre d'accidents pendant l'opération : la blessure du bulbe, la perforation du rectum, la section des plexus prostatiques et des canaux éjaculateurs. De ces divers accidents, le plus grave et le plus redouté, c'est l'hémorragie provenant de la blessure d'un gros vaisseau, l'artère transverse du périnée. Ges hémorragies primitives étaient très redoutées des anciens qui ne disposaient pas des moyens hémostatiques puissants que nous donne la forcipressure. Mais, comme le fait très bien remarquer Rouxeau ('), ces hémorragies qui se produisaient dans 1/7 des cas, étaient le plus souvent des hémorragies secondaires, alors redoutables. Nous savons aujourd'hui quelle part importante, presque capitale, la septicémie prend dans cette complication. Aussi dans ces dernières années, les faits d'hémorragies secondaires sont-ils beaucoup moins nombreux; la forcipressure permanente y mettrait d'ailleurs un terme. Aussi croyons-nous qu'on a exagéré l'importance de cet accident pour en faire l'indication de la taille hypogastrique; c'est ailleurs qu'il faut chercher les inconvénients de la voie périnéale. La blessure des

(') Rouxeau, Thèse de Paris, 1881.

G9i OPÉRATIONS OUI SE PRATIQUENT SUR LA VESSIE.

canaux ('jaciilaleurs, l'impossibilité de se rendre un compte exact des lésions vésicales et d'avoir un champ suffisant d'observation, jointes aux difficultés considérables des manœuvres dans la vessie à une telle profondeur, sont des arguments beaucoup plus puissants et qui ont jeté sur ces procédés de taille le discrédit dans lequel ils sont tombés. C'est surtout pour atteindre les néoplasmes de la prostate et pour ouvrir les collections prostatiques que la taille prérectale ou la boutonnière périnéale sont encore pratiquées. Quant aux grandes indications de la cystotomie, calculs, corps étrangers, tumeurs intravésicales, la slatistic[ue et la pratique quotidienne plaident dans le même sens : Vincision par le pennée est insuffisante et ne peut être employée que dans les cas spéciaux oit, la distension vésicale n'est pas possible. Chez les enfants, dans certaines tumeurs absolument inopérables pour lesquelles la taille hypogastrique paraît un traumatisme trop considérable, vu l'état cachectique, on choisira la voie périnéale. Je "citerai encore, parmi les accidents consécutifs, l'incontinence, l'impuissance et la stérilité, les fistules rectales périnéales, enfin l'infiltration d'urine chez les enfanls. La mortalité opératoire de la taille jiéi-inéale pour calculs est actuellement de 8 pour 100 (nous n'avons colligés bien entendu que les faits les plus récents de la période antiseptique).

6" Taille recto-vésicale. — Préoccupés par les accidents d'hémorragies dans les tailles périnéales, les chirurgiens, dans le commencement de ce siècle, et surtout Sanson, crurent résoudre le problème, d'abord en incisant sur la ligne médiane le rectum et la partie postérieure du périnée jusqu'à la prostate, puis en pénétrant sur la cannelure du cathéter au niveau du rectum dans la région membraneuse de l'urèthre. Malgré les tentatives de Dupuytren et Chassaignac, cette méthode est abandonnée; elle ne donne pas plus de jour que les tailles périnéales, elle peut blesser le péritoine et les canaux éjaculalcurs, enfin elle laisse des fistules recto-vésicales, puisque Vacca eut 6 fistules sur '25 opérés, et que Sanson en cite 12 sur 99 observations qu'il a colligées, enfin surtout et avant tout la voie rectale est toujours septique.

OPÉRATIONS OUI SE PRATIQUENT CHEZ LA FEMME COLPOCYSTOTOMIE OU TAILLE VAGINALE

Elle consiste à aller inciser la vessie par le vagin. La malade étant dans la situation de la taille, ou légèrement inclinée dans la demi-position de Trendelenburg, on introduit dans la vessie un cathéter dont la cannelure déprime la paroi vésico-vaginale et se trouve exactement sur la ligne médiane. La paroi postérieure du vagin, écartée par une valve de Sims, on incise au bistouri la cloison vésico-vaginale d'avant en arrière, en commençant à o centimètres 1/2 du méat urinaire : on évite ainsi sûrement la blessure des uretères. La vessie ouverte, il ne reste plus qu'à introduire le doigt ou des instruments l)ar la fistule ainsi créée et à débarrasser la vessie.

Pendant cette opération, les accidents sont presque nuls, les hémorragies cèdent toujours facilement, et la section de l'uretère est exceptionnelle; le seul

CYSTOPEXIE. 695

inconvénienl est la persistanco possible d'une fistule vésico-vaginale. Cependant, il est fort curieux, à cet égard, de voir combien difTère l'opinion des auteurs : les uns, opérant pour un calcul ou une tumeur, redoutent cette fistule; les autres, opérant dans le but de créer une fistule permanente, se plaignent de ne pouvoir en maintenir béant l'orifice. La ditïérence s'explique facilement : quand nous opérons pour guérir une fistule vésico-vaginale, nous avons alTaire à des tissus cicatriciels dont la rétraction a déjà donné tout ce qu'elle pouvait; l'affrontement est donc difticile et la réunion peu vivace sur ces tissus fibreux. Sur ce point, la conduite à tenir après cette ou\erture de la vessie est variable suivant les cas. Si Ton opère pour un calcul ou une tumeur, on peut faire la suture immédiate de la plaie avec la plus grande chance de succès. Si, au contraire, on crée une fistulisation systématique, on peut, à l'exemple de Bozeman, exciser 1 centimètre de chaque côté de la fistule, ou, comme le fait Emmet, suturer les deux muqueuses, créant ainsi un orifice bi-muqueux qui n'aura aucune tendance à la cicatrisation définitive.

Taille vestibulaire. — Lisfranc avait imaginé de faire une incision transversale ou plutôt curviligne à concavité postérieure, entre le méat urinaire et le clitoris, semblable à celle que Celse pratiquait chez les enfants entre l'anus et les bourses. Voici l'opération qu'il conseillait. On commençait par introduire dans la vessie un cathéter courbe dont la rainure ou la convexité devait regarder en avant. Deux aides écartaient les lèvres de la vulve de chaque côté et un troisième maintenait solidement le manche du cathéter abaissé entre les cuisses de la malade. Le chirurgien, avec la main droite armée d'un bistouri, faisait une incision courbe au-dessus du méat urinaire, de façon à éviter les racines du clitoris, puis divisait les tissus couche par couche jusqu'à la vessie qu'il ouvrait en travers, près de son col, dans l'étendue de 5 à 4 centimètres. Ou bien, enfonçant la pointe de son bistouri dans la cannelure du cathéter, il ouvrait la vessie et la partie postérieure de l'urèthre par une double incision, l'une dirigée en haut et l'autre en bas.

Le procédé de Lisfranc n'a pas été adopté par les praticiens. Il a l'inconvénient d'ouvrir, dans le point le plus étroit de l'arcade pubienne, une voie nécessairement insuffisante pour laisser passer un calcul d'un certain volume. De plus, il expose les malades aux accidents redoutables d'une infiltration d'urine dans le tissu cellulaire lâche du bassin.

CYSTOPEXIE

Cette opéralion, que j'ai été le premier à préconiser et à pratiquer, a pour but de fixer la vessie prohibée ou inversée à la paroi abdominale antérieure. Sans discuter ici ses indications, qui trouveront place ailleurs (voy. Cysfocèle vayi- )iak\ t. VIII), je me contenterai d'en décrire le manuel opératoire tel que je l'ai donné jadis ('). Toutes les règles de l'antisepsie étant observées, on peut dilater

(*) Voy. Terrier, De la cijslupexie abdominale antérieure. — Rapport sur trois travaux présentés j\ la Société de cliirurgic de Paris par MM. de Vlaccoz (de Mélhelin), Dumoret et Tuffier (de Paris), 18 juin 1898."

TVFFIER-\

modérément la vessie par 250 à oOO grammes d'eau boriquée. On incise alors la région hypogastrique dans l'élendue de quatre travers de doigts, comme s'il s'agissait d'une taille. On tombe sur la cavité de Retzius et sur la vessie, facile à reconnaître vu la disjonction de ses veines; on décolle très facilement les parties latérales du péritoine; pour cela, un aide maintient un ou deux doigts dans le vagin et facilite ainsi le décollement. On peut ainsi se rendre compte de la région oij on se trouve. Le décollement est poussé prudemment jusqu'à ce qu'on arrive sur la paroi vaginale. Il faut alors se garder d'attaquer en ce point la vessie : on risquerait de blesser l'uretère; il faut remonter à 2 centimètres environ au-dessus, et là on est certain d'avoir seule la paroi latérale de la vessie. On vide alors facilement la vessie, ce qui permet de manœuvrer plus à l'aise. En exerçant sur cette partie latérale des tractions en haut, on entraîne le prolapsus vaginal, ainsi que le doigt de l'aide l'atteste, et l'on constate qu'en amenant de chaque côté la paroi vésicale au contact de la paroi abdominale on réduit complètement la cystocèle. Il ne reste plus qu'à faire la suture dans une l)onne position. Pour cela, je passe dans la paroi de la vessie quatre fils de soie formant un rectangle d'environ o centimètres de côté sur la région choisie; puis je les fixe à la paroi abdominale, si bien qu'ils forment ainsi un rectangle vésical collé sur le rectangle abdominal. Ils doivent être facilement amenés; la tension sur la paroi vésicale doit être modérée, mais suffisante pour réduire le prolapsus, ainsi que l'atteste l'aide dont le doigt est à demeure dans le vagin. La même suture est faite du côté opposé, sur une étendue égale. A cet égard, je conseille de commencer par le côté gauche de la malade, car on manœuvre plus difficilement de ce côté et il est préférable d'y pouvoir évoluer à l'aise.

Si ces moyens de fixation étaient insuffisants, on pourrait y ajouter le raccourcissement de l'ouraque (par résection); mais ceci n'est pas toujours possible, l'ouraque étant parfois introuvable.

L'opération se termine par la suture en étages de l'incision hypogastrique et par le tamponnement du vagin avec de la gaze iodoformée; ce tamponnement est maintenu pendant quinze jours. La malade est sondée pendant les sept premiers jours; elle se lève le quinzième jour.

J'ai pratiqué cette opération pour la première fois, le 15 mars 1889, chez une malade qui avait déjà subi auparavant une hystéropexie; les résultats furent excellents; je dois dire cependant qu'en octobre suivant i'urèthre et la partie voisine de la vessie ayant fait une petite saillie du volume d'une noisette dans le vagin, je fus obligé de pratiquer une petite élytrorraphie antérieure. Mais le corps de la vessie était resté fixé en bonne position.

A côté de mon procédé, qui consiste en réalité dans une cystopexie abdominale antérieure extrapéritonéale, il faut citer les opérations pratiquées par MM. de Vlaccoz et Dumoret {loc. cit.) constituant des cystopexies abdominales antérieures intrapéritonéales. Ces opérations consistent essentiellement, après incision hypogastrique, à suturer au péritoine pariétal le péritoine vésical seul (Dumoret) ou à la fois la musculeuse et la séreuse vésicale (de Vlaccoz).

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698 CAPSULES SURRÉNALES.

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La chirurgie de ces organes est encore à faire; Tanatomie normale, l'analomie pathologique et la physiologie sont encore à l'étude. Toutefois des recherches expérimentales nombreuses et importantes ont été faites dans ces derniers temps. Elles ont abouti à cette conclusion que l'ablation unilatérale d'une de ces capsules est parfaitement compatible avec l'existence : nous pouvons donc hardiment enlever un de ces organes sans craindre d'accidents ultérieurs. L'ablation bilatérale a donné des résultats variables; néanmoins il est très probable que la vie est incompatible avec l'ablation totale ; d'ailleurs l'hypertrophie •compensatrice qui se produit dans l'extirpation unilatérale est une preuve du rôle physiologique important de la capsule. Alezais et Arnaud ont observé une survie de courte durée chez des animaux privés de leurs capsules surrénales, et xVbelous et Langlois arrivent à cette conclusion que la destruction des deux capsules est fatalement mortelle, mais que la destruction dune seule capsule n'entraîne pas nécessairement la mort.

L'intervention chirurgicale semblerait donc justifiée en présence de lésions unilatérales des capsules surrénales. iMalheureusement, à leur début, c'est-àdire lorsqu'il serait encore possible de leur opposer une thérapeutique efficace, ■€es lésions sont presque toujours latentes, ne se manifestant par aucun symptôme, addissonienou autre, qui puisse attirer l'attention de ce côté; et plus tard, lorsque le chirurgien est appelé à les constater, elles sont généralement trop étendues et, le plus souvent, compliquées de généralisation, en sorte que toute thérapeutique devient inutile. Aussi les chirurgiens se sont-ils peu intéressés jusqu'ici à la pathologie des capsules surrénales qui est restée dans le domaine de la médecine et de l'anatomo-pathologie : presque toutes les publications parues sur ce sujet — et elles sont nombreuses, comme on peut en juger par l'index bibliographique ci-contre — ont trait à des découvertes d'autopsie ou à des recherches expérimentales. Les seules études qui intéressent un peu plus directement le chirurgien sont celles de Le Dentu, Jeimke, Leconte et Robert.

Au point de vue chirurgical, la seule étude d'ensemble est celle de M. Le Dentu. Nombre d'auteurs qui ont publié des faits rares de tumeurs des capsules surrénales ont réuni à leurs propos les quelques observations éparses -dans la science.

TRAUMATISMES

Les traumatismes des capsules surrénales sont excessivement rares et l'on n'en connaît guère que o ou 4 cas (Leconte). L'un des plus caractéristiques est le fait de Hervey. Il s'agissait d'un enfant nouveau-né, tombé probablement sur la tète, puis sur la région des reins. Cet enfant mourut sans avoir présenté de .symptômes spéciaux et, à l'autopsie, on constata des épanchements sanguins

NÉOPLASMES. 699

dans les fosses cérébelleuses et dans les capsules surrénales. La capsule gauche était congestionnée dans sa partie centrale. La capsule droite avait le volume d'une grosse noix; sa substance médullaire était convertie en une cavité remplie d'un coagulum sanguin. Sur la surface péritonéale, on observait au-dessous du foie une déchirure d'environ 1 centimètre 1/2 se continuant avec le foyer .sanguin. L'abdomen était rempli par une sérosité sanguinolente.

Peut-être faut-il rapporter ce fait à une de ces hémorragies survenues chez les nouveau-nés au moment du travail (Droubaix). Mattel (*) pense que ces épanchements de sang se font à la suite de la compression périphérique des veines caves au moment de l'accouchement : il résulterait de celte compression une congestion des capsules surrénales qui pourrait aller dans certains cas jusqu'à l'hémorragie. Je serais plutôt porté à croire qu'il s'agit là d'hémorragies fœtales consécutives à une infection ou à une intoxication transmises soit par le père, soit parla mère.

Ces hémorragies des glandes surrénales qui sont très fréquentes, puisque Leconte les place, dans cet ordre, après la tuberculose de ces organes, sont loin d'être en effet, dans la très grande majorité des cas, le résultat d'une déchirure due à un traumatisme. Le plus souvent elles sont consécutives à des infections ou à des intoxications et résultent d'une suractivité fonctionnelle qui les hypertrophie et les congestionne, pour lutter contre ces infections ou ces intoxications; l'anatomie pathologique expérimentale et l'observation clinique sont d'accord pour confirmer cette opinion. Les hémorragies des capsules surrénales trouveraient ainsi plutôt leur place dans les maladies inflammatoires de ces organes; d'autre part, l'augmentation de volume qu'elles donnent à la glande, leur forme souvent enkystée, permettent également de les ranger parmi les tumeurs des capsules surrénales : c'est là que nous les retrouverons.